Bir kişinin özdeşimleri sorusuyla yakından ilişkili olan, sorunun başkalarına ilişkin tekrarlayıcı yollarıdır [repetitive way]. Özdeşim konusu, esas olarak hastanın modellerinin kimler [who] olduğunu ve onlarla ilgili benimsemek ya da reddetmek istediği özelliklerin neler [what] olduğunu ele alırken, ilişkisel örüntü [relational pattern] konusu, kişinin ana sevgi nesneleriyle [love object] olan bağlantılarının nasıl [how] ifade edildiğiyle ilgilidir. Bir anne sevgi dolu ve olumlu şekilde değer verilen bir figür olabilir ve kızı da pek çok açıdan ona benzemek isteyebilir; ancak kızın anneyle ilişki kurmayı öğrendiği temel yol uyumlu ya da isyankâr, içe çekilmiş ya da katılımcı, talepkâr ya da kendini feda eden bir biçimde olabilir ve bu olasılıklar neredeyse sınırsızdır. Bakımverenlerin kişilerarası stilleri [interpersonal style] ve ilişkiler hakkında ifade ettikleri temel temalar [theme], çocuklar tarafından içselleştirilir ve insanların genellikle “kişilik özellikleri [trait]” olarak adlandırdığı daha durağan niteliklerle birlikte özümsenir. Yedinci bölümde içselleştirilmiş nesnelerden [internalized object] bahsetmiştim; bu bölümde ise daha karmaşık bir konu olan içselleştirilmiş nesne ilişkilerini [internalized object relation] ele alıyorum.

İlişki örüntüleriyle [relationship pattern] ilgili belirli sorular, bir değerlendirme görüşmesinde [intake interview] genellikle gereksizdir. Tekrarlayan kişilerarası sorunlar [interpersonal problem], insanların psikoterapi arayışındaki başlıca nedenler arasında yer aldığından, danışanlar çoğunlukla seansa, kalıcı ve uyumsuz bir ilişki örüntüsünü tanımlayarak başlarlar. “Sürekli istismarcı erkeklere âşık oluyorum,” ya da “Biri hakkında heyecanlandığımda, onun kusurlarını bulup hayal kırıklığına uğruyorum,” veya “Otorite figürleriyle ilgili bir sorunum var,” gibi ifadeler, danışanın bir ruh sağlığı profesyoneline başvurma nedenini açıklaması için yapılan ilk davete verilen yaygın yanıtlardır. Eğer bir ilişki örüntüsü başlıca şikâyet olarak sunuluyorsa, bu konuda bir formülasyon geliştirmek nispeten daha basittir. Ancak, başvuru nedeni bir duygudurum bozukluğu, obsesif düşünceler, travma sonrası tepki ya da doğrudan kişilerarası bir tema içinde gömülü olmayan başka bir sorun olduğunda, terapistin temel ilişkisel çatışmaları [central relational conflict] aktarım verilerinden [transference data] ve tarihsel bilgilerden [historical information] çıkarması gerekir. Bazen, “En önemli ilişkilerinizi nasıl tanımlarsınız?” veya “Evliliğiniz nasıl?” ya da “Birine yakın hissediyor musunuz?” veya “İnsanlarda neye değer verirsiniz?” gibi sorular sormak da yardımcı olabilir. Ancak en güvenilir bilgiler genellikle danışanın terapiste verdiği tepkilerde kendiliğinden ortaya çıkar.

Tedavinin ilk görüşmesinde kendini gösterebilecek tekrarlayan ilişki örüntülerine birkaç örnekle başlamak istiyorum. Kısa bir süre önce terapi almak isteyen bir kadınla görüştüm. Bana, erkek otorite figürlerini idealize etmeye yönelik kalıcı bir eğilimi olduğunu ve mutlu bir evliliği olmasına rağmen belirli erkeklere karşı yoğun bir hayranlık duyduğunu anlattı. Onu dinledim, ona karşı sıcak bir yakınlık hissettim, muhtemelen bu sorununda ona yardımcı olabileceğimi düşündüm ve kendisiyle çalışmayı dört gözle beklediğimi fark ettim. Görüşmemizin sonlarına doğru, daha önceki terapi ve danışmanlık deneyimlerini anlatırken -tümü kadın terapistlerle gerçekleşmişti- tekrarlayan ilişki örüntülerinin böyle bir durumda hemen harekete geçebileceğini göz önünde bulundurarak, hiç erkek bir terapiste gitmeyi düşünüp düşünmediğini sordum. Yüzü bir anda düştü ve sorumu, onunla çalışmak istemediğim şeklinde yorumladığını anlayabildim.

Oldukça hızlı bir şekilde bir erkek terapist görmenin iyi bir fikir olabileceğini düşünmeye başladı. Bölgedeki erkek terapistler hakkında bana sorular sormaya başladı, ancak bu konuşmaya gerçekten gönülden katılmadığı açıktı. Onu durdurup sadece merakımdan sorduğumu, yalnızca neden sadece kadın terapistleri tercih ettiğini anlamak istediğimi açıkladığımda bile şüpheli görünmeye devam etti. Kendi ihtiyaçları ve kararları için durmak yerine, bana bakmak zorunda hissettiği izlenimini veriyordu; eğer onu reddetmek istiyorsam, bana zorluk çıkarmayacaktı. Bu durumu araştırdıkça, hem kadınlarla hem de erkeklerle ilişkilerini şekillendiren, reddedilme korkusuna ikincil olarak gelişmiş, boyun eğme ve bakım verme örüntüsünün tüm yönleriyle tekrarlayan bir dinamik olduğunu keşfettik.

Yakın zamanda görüştüğüm bir diğer kişi, benimle terapiye başlamak isteyen ancak takvimimde yeni bir hasta için yer olmadığı için kendisine bir yönlendirme yapmayı amaçladığım, derin bir distimi yaşayan bir kadındı. Depresyonunun kaynağının, aile geçmişinde son çocuk olması, plansız bir şekilde dünyaya gelmesi ve her zaman fazlalık gibi muamele gördüğünü hissetmesi olabileceğini düşündüğünü belirtti. Erken çocukluk yıllarında, ebeveynlerinin aşırı yük altında, maddi sıkıntı içinde ve meşgul olduklarını; bu nedenle kendisini dinlemeye ilgi gösterdiklerini hiçbir zaman hissetmediğini anlattı. Özel duygularını ebeveynlerinden büyük bir özenle saklamayı öğrendiğini söyledi. Daha önce birkaç kez terapi almıştı, ancak bu terapilerin yalnızca ne kadar az enerjisi olduğuna dair kendisini daha suçlu hissettirdiğini düşündüğünü ifade etti. Görüşmenin sonunda, onu anlama sürecimin rahatsız edici derecede eksik kaldığını hissettim.

Onun izniyle, değerlendirme için beni kendisine yönlendiren sosyal hizmet uzmanını arayarak, bu kadın için ne tür bir terapistin iyi bir eşleşme olabileceğine dair görüşlerini sordum. Beklenmedik bir şekilde, bana bu danışanın aslında hiçbir zaman gerçek bir psikoterapi almadığını düşündüğünü söyledi. Sırasıyla kendilerini Hristiyan danışmanlar olarak tanımlayan kişilere gitmişti ve bu kişiler esas olarak ikna yöntemleri ile İncil’in otoritesini kullanarak danışanlarına nasıl hissetmeleri ve nasıl davranmaları gerektiğini söylemişlerdi. Artık daha geleneksel bir eğitim almış bir terapiste gitmeye karar vermişti, ancak bununla ilgili kaygılıydı; çünkü derin bir dini inanca sahipti ve seküler bir terapistin inancını çürütmeye çalışacağını düşünüyordu. Annesinin kendisine duygusal olarak ulaşamaması karşısında hayatta kalmasını sağlayan gizlilik örüntüsüyle (muhtemelen benim onu düzenli bir danışan olarak alamayışımın da pekiştirdiği bir durum), bu konuların hiçbirini bana anlatmamış olması dikkat çekici bir paralellik taşıyordu.

Bir terapist, danışanın içsel dünyasına [internal world] aşina olmalıdır. Bu dünyanın sakinleri cömert mi yoksa cimri mi, kontrol edici mi yoksa izin verici mi, müdahaleci mi yoksa mesafeli mi, onaylayıcı mı yoksa zayıflatıcı mı, sömürücü mü yoksa destekleyici mi, otokratik mi yoksa uzlaşmacı mı, merhametli mi yoksa cezalandırıcı mı, eleştirel mi yoksa kabul edici mi, sıcak mı yoksa soğuk mu, aktif mi yoksa pasif mi, ketlenmiş mi yoksa dışavurumcu mu, tutkulu mu yoksa kayıtsız mı, ilgili mi yoksa ihmalkâr mı, öngörülebilir mi yoksa kaotik mi, çilekeş mi yoksa kendini şımartan biri mi? Danışanın, çocukluk dönemindeki duygusal ortamına tepkileri nelerdi? Hangi tekrarlayan çatışmalar yaşandı? Bir kişinin kişilerarası geçmişindeki incelikler, mevcut ilişkilerinde yaşamaya devam eder, terapötik bağı renklendirir ve terapistin herhangi bir terapötik etki yaratabilmesi için ele alması gereken bir alanı oluşturur.

Bu gözlem, vurgularında bazı farklılıklar olmakla birlikte, kavramsal çerçevenin olağanüstü bir ortaklık taşıdığı şekilde, oldukça geniş bir araştırmacı grubu tarafından ortaya konmuştur. Bazıları birbirlerini etkilemiş, bazıları ise izole pozisyonlardan ya da ana akım dışı teorik varsayımlardan yola çıkarak, verilerinin benzer ilişkisel fenomenlere işaret ettiğini keşfetmiştir. Aklıma gelen kavramlar arasında Malan’ın (1976) “çekirdek çatışma [nuclear conflict]”, Gill ve Hoffman’ın (1982) “hastanın terapistle ilişkisine dair deneyimi [patient’s experience of the relationship with the therapist]”, Bucci’nin (1985) “göndermeli set [referential set]” Stern’ün (1985) “Genelleştirilmiş Etkileşim Temsilleri [Representations of Interactions that have been Generalized]” (“RIGs”), Henry, Schacht ve Strupp’un (1986) “döngüsel uyumsuz örüntü [cyclical maladaptive pattern]” Tomkins’in “çekirdek sahne [nuclear scene]” (bkz. Carlson, 1986), Weiss, Sampson ve çalışma arkadaşlarının (1986) “yüksek zihinsel işlevsellik hipotezi [higher mental functioning hypothesis]”, Dahl’ın (1988) “temel tekrarlayan ve uyumsuz duygusal yapı [fundamental repetitive and maladaptive emotional structure]” ya da “çerçeveler [frames]”, Horowitz’in (1988) “kişisel şema [personal schema]” kavramı, Lachmann ve Lichtenberg’in (1992) “model sahneleri [“model scenes]” kavramı, Luborsky ve Crits-Christoph’un (1998) “çekirdek çatışmalı ilişki teması [core conflictual relationship theme]” ve Bretherton’un (1998) “temsiller [representations]” kavramları bulunmaktadır. Lorna Smith Benjamin’in (1993) ampirik olarak geliştirdiği Sosyal Davranışın Yapısal Analizi [Structural Analysis of Social Behavior] ilişkisel örüntülerin tanısal açıdan kritik olduğu yönündeki vurguyla tutarlı olan en kapsamlı ampirik araştırma projelerinden birini temsil etmektedir. Psikanalitik olmayan yazında da benzer bir tekrarlayan örüntüler vurgusu görmek mümkündür; örneğin, Klerman ve çalışma arkadaşlarının (Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron, 1984) “kişilerarası psikoterapi [interpersonal psychotherapy]” üzerine yaptığı çalışmalarda bu yaklaşım dikkati çekmektedir.

Araştırmacılar, tekrarlayan senaryoları (şablonlar, hikâye çizgileri, bilişsel haritalar, kişisel kayıtlar, öznel yapılar -hangi metaforu tercih ederseniz) bireysel psikoloji ve psikopatolojiyi anlamada merkezi bir unsur olarak tanımlamadan çok önce, terapistler danışanlarının içsel dünyalarında ve dışsal ilişkilerinde sınırlı sayıda temanın tekrar eden doğasından etkilenmişlerdi. İnsanlara saatler boyunca yardımcı olma çabasına sürekli olarak dâhil olmak, bir terapisti, her danışanın otorite, bağımlılık, yakınlık, cinsiyet, güç, duygu ve diğer ilişki boyutlarına dair kendine özgü varsayımlarını ortaya çıkaran bir rol içine tekrar tekrar sokar. Çağdaş psikodinamik klinik literatür, bu tekrarlayan kişilerarası yapılandırmaları genellikle “içselleştirilmiş nesne ilişkileri [internalized object relations]” olarak adlandırmaktadır (örneğin, Kernberg, 1976; Ogden, 1986; Bollas, 1987; Horner, 1991; Scharff & Scharff, 1987, 1992). Sandler ve Rosenblatt’ın (1962) bireyin öznel “temsili dünyası [representational world]” kavramı ve Atwood ve Stolorow’un (1984) “öznellik yapıları”na [structures of subjectivity] yaptığı vurgu, bireysel psikolojinin bu boyutunu kavrama çabasına yönelik ilgili kavramlardır. İlişkisel temaları anlamaya yönelik daha popüler ve oldukça basitleştirilmiş bir yaklaşım, 1970’lerde Eric Berne’ün (1974) belirli yaygın “oyunlar [games]” ya da “senaryolar”ı [scripts] betimleyen “transaksiyonel analiz”inde [transactional analysis] ortaya çıkmıştır.

Psikoterapide, hasta ile terapist arasında ve hastanın hayatındaki en önemli kişilerle tekrar tekrar ele alınan meseleler, bir süre sonra hem danışan hem de terapist için son derece tanıdık hale gelen tekrarlayan (derinlemesine çalışılan [working through]) dramatik örüntüler olma eğilimindedir. Oliver Wendell Holmes’un herkesin aslında tek bir konuşması olduğunu ve bunu hayatı boyunca farklı biçimlerde tekrar tekrar gerçekleştirdiğini söylemesi doğruysa, terapide de her bireyin, ne kadar farklı açılardan ele alınırsa alınsın, keşfetmesi ve genişletmesi gereken tek bir temel ilişkisel alanı olduğu söylenebilir. Hepimizin tekrarlayan örüntüleri vardır; bunların çoğu uyumsaldır ve zararsızdır. Ancak, merkezi temamız kalıcı ve çözümlenemeyen bir çatışmayı barındırdığında, bu durum sorun haline geldiğinde psikoterapiye başvururuz. Örneğin, yakınlık özlemi duyarız ancak insanları uzaklaştıran bir şekilde davranırız; ketlenmeden kurtulmak isteriz ancak dürtüselliğimizden korkarız; özerklik ararız ancak bir edimsellik (agency) pozisyonundan hareket ettiğimizde utanç ve şüphe hissederiz.

AKTARIMDAKİ İLİŞKİSEL TEMALAR

Aktarım fenomeni [phenomenon of transference] bazen, çocuklukta bakımverenlere yönelik tutumların doğrudan yer değiştirmesi olarak yanlış anlaşılmıştır. Oysa gerçekte çok daha karmaşıktır. Klinik duruma yalnızca belirli kişiler değil, bütünüyle atmosferler, duygusal yoğunluklar ve savunmacı konstelasyonlar da aktarılır. Terapist, Freud’un en önemli olarak tanımladığı “Ben bu kişi için kimim?” ve “Bu figür ağırlıklı olarak olumlu mu, olumsuz mu?” sorularıyla kendini sınırlayamaz; aynı zamanda aktarılanın nüanslarını ve anlamlarını da hissetmelidir. Bu değerlendirme sürecinde iki aşamalı bir yaklaşım gereklidir: (1) Sürekli olarak yeniden sahnelenen [reenacted] örüntü nasıl tanımlanabilir? ve (2) Bu kişi için bu örüntünün kökenleri, anlamları, güdüleri ve pekiştiricileri nelerdir?

Oldukça yaygın bir örüntü olan ilişkileri cinselleştirme eğilimini [sexualize relationships] ele alarak konuyu somutlaştırmak istiyorum. Bu eğilim, kimi zaman daha ilk görüşmede kendini gösterebilir; örneğin, heteroseksüel bir kadın danışanın erkek bir terapistle terapi sürecine başlaması durumunda. Bu noktada, parantez içinde bir yorum yapmak gerekirse, çoğu terapist, heteroseksüel bir erkeğin kadın bir terapistle terapiye başlaması durumunda ilişkileri cinselleştirme eğiliminin aynı derecede hızlı ve gözle görülür olmadığını kabul etmektedir. Bunun muhtemel nedeni, Batı kültürlerinde yüksek otorite konumundaki bir kadın ile daha düşük otorite konumundaki bir erkeğin bir araya gelişinin aynı erotik potansiyeli barındırmadığının algılanmasıdır. Aynı şekilde, danışan eşcinsel ya da lezbiyen olduğunda ve terapist ile aynı cinsiyeti paylaştığında, özellikle de terapistin heteroseksüel olduğu varsayılıyorsa, bu örüntünün aktarımda kendini göstermesi genellikle daha uzun sürmektedir. Bunun nedeni büyük olasılıkla, danışanın toplumsal olarak küçümsenen arzulardan kaynaklanan ketlenmeleridir.

Yaygın kanıların aksine, “analistine âşık olma (falling in love with
one’s analyst)” fenomeni ne kaçınılmazdır ne de kolayca anlaşılabilirdir. Freud, bu tür tepkileri anlamaya çalışan ilk kişiydi, ancak onları büyük ölçüde basitleştirdi. Freud, erotik aktarımı [erotic transference], infantil nesnelerden mevcut nesnelere doğru pozitif cinsel güdülerin yer değiştirmesi olarak yorumladı. Başka bir deyişle, Freud’a göre erkek terapistine karşı cinsel bir takıntı geliştiren heteroseksüel bir kadın, bir zamanlar babasına karşı bilinçli olarak hissettiği ve ödipal döneminin sonunda bastırdığı duyguları yeniden deneyimliyordu. Ancak analistler uzun zamandır erotik aktarımın bundan çok daha fazlasını temsil ettiğini bilmektedirler; terapötik ilişkinin cinselleştirilmesi [sexualization] ya da erotize edilmesi [erotization] hiçbir zaman basit bir süreç değildir. Buna karşın, psikoterapide bazı sevgi türleri oldukça doğrudan ve yüksek düzeyde çatışmalı olmayan deneyimler olabilir. Nitekim Bergmann’ın (1987) belirttiği gibi, terapiste yönelik sevgi geliştirme deneyimi, tedavi sürecinin beklenen ve terapötik açıdan temel bir unsurudur. Aslında, analitik psikoterapinin etkinliği tam da bu tür duygulardan kaynaklanır. Bir terapistin danışanı için duygusal açıdan ne kadar önemli olduğu, onun erken dönem bakımverenlerinden içselleştirdiği güçlü ve tutkulu olumsuz etkileri dengeleme gücünü de o kadar artırır.

Günümüz terapistleri, terapi ilişkisinin cinselleştirilmesini anlamada birçok alternatif olasılığa açıktır. Burada, tüm ilişkilerde -profesyonel olanlar da dâhil- zaman zaman ortaya çıkabilen geçici erotik duygulardan değil, terapistin sevgilisi olma fantezilerine kronik olarak gömülme durumundan bahsediyorum. Örneğin, danışanın terapistine yönelik sürekli cinsel çekimi, güçlü ve baştan çıkarıcı bir anneyle özdeşim kurduğunu gösterebilir. Ya da bunun tam tersi bir tutumdan kaynaklanabilir ve bilinçdışı düzeyde gücün erkeklere özgü olduğu inancını barındırarak, erkeklerin bu gücü paylaşmaya ikna edilmesi gerektiğini ifade edebilir. Bu durum, Weiss ve arkadaşlarının (1986) tanımladığı gibi, çocuklukta yaşanan cinsel istismarın yarattığı kaygıyı pasif-aktif dönüşümüyle [passive-into-active transformation] denetim altına alma girişimi de olabilir. Veya, nefret edilen bir ebeveyni yenme arzusunu barındırarak, terapisti profesyonel rolünden çıkmaya zorlamaya yönelik bilinçdışı bir çaba içerebilir. Bir kadın için bir erkekle cinselleştirilmiş bir ilişkiye girmek, çocuklukta duygusal olarak yoksun bırakılmış bir kız çocuğu olarak bakım ve sıcaklık ihtiyaçlarını karşılamayı öğrenmiş olmasının bir sonucu olabilir. Bunun yanı sıra, lezbiyen olmadığını kanıtlama gereksinimini yansıtan savunmacı bir tutum da olabilir. Erotizm konusundaki ketlenmelerin aşılmasına yönelik bilinçdışı bir zafer ifadesi de olabilir. Ya da yasak figürler dışında kimseye cinsel arzu duyamama örüntüsünün bir parçası olabilir. Bazı durumlarda ise, kişinin aksi takdirde yok edici ve ölü hissedeceği bir duruma canlılık ve duygu katmaya yönelik umutsuz bir girişimi temsil edebilir. Sürekli cinselleşmiş bir aktarım, bu dinamiklerden herhangi birinin ve daha pek çoğunun bir tezahürü olabilir ve genellikle, erotik bir durumu aşırı şekilde belirleyen [overdetermined] birkaç farklı bilinçdışı tutumun birleşimi olarak ortaya çıkar (bkz. Gabbard, 1994, 1996).

Danışanların terapistleri tarafından cinsel olarak istismar edilme sıklığına ilişkin ampirik literatür (Pope, 1989) ve sınır ihlallerine dair analitik literatür (Gabbard & Lester, 1995), oldukça ciddi bir soruna işaret etmektedir. Bu durum, danışanın terapi ilişkisini cinselleştirmesinin karmaşık anlamlarının birçok uygulayıcı tarafından yeterince anlaşılmadığını göstermektedir; zira bazı terapistler, danışanlarının kendilerine duyduğu çekimi, kendi doğuştan gelen çekiciliklerine verilen beklenen tepkiler olarak görmeyi tercih etmektedir. Ancak, terapistlerin narsisizmi tarafından körüklenen yıkıcı cinsel eylemleri bir kenara bıraksak bile, klinisyenlerin temel görevi, bireysel danışanlarını cinsel takıntılarından özgürleştirerek, terapi sürecini başvurma nedenleri olan sorunları çözmek için kullanmalarına yardımcı olmaktır. Terapötik ilişkinin cinselleştirilmesi, yalnızca etik bir netlik ve rutin bir diplomatik tutum gerektirmekle kalmaz; bu fenomenin yorumlama, yüzleştirme, sınır koyma ya da zamanla kendiliğinden sönümlenecek önemli bir güdünün sessizce tolere edilmesi yoluyla ele alınması, ancak belirli bir kişi için cinselleştirilmiş bir bağlanmanın temel ilişkisel anlamının doğru kavranmasına bağlıdır.

Danışanın başka biriyle bağ kurma eğilimi, ilk görüşmede kendini gösterecektir ve genel bir formülasyonun içine dahil edilmelidir. Bir vakayı doğru şekilde formüle etme süreci, kısmen, terapistin kendi öznelliğini kullanarak danışanın şekillendirdiği ilişkisel formun muhtemel anlamını kavrayabilme becerisine bağlıdır. Terapist, belirli bir ilişkisel eğilimin merkeziliğini açıklayabilecek, danışanın geçmişine dair bilgileri dikkate almanın yanı sıra, kendi içsel duygusal tepkilerini de tanısal bir araç olarak kullanır. Bunu nasıl yapacağını göstermek için, ilişkileri cinselleştirme eğilimi olan bir danışan örneği üzerinden devam edelim. Baştan çıkarıcı bir danışana yönelik öznel tepki, zevk, korku, rahatsızlık, cinsel uyarılma ya da narsistik yücelme gibi çeşitli duygular tarafından şekillenebilir. Her bir tepki, bu danışan için erotizasyonun ne anlama geldiğine dair farklı bir şey ifade eder.

Doğal olarak, görüşmecinin tepkileri, kendi ilişkisel eğilimleri ile danışandan gelen duygusal etkilerin birleşimi olacaktır; bu nedenle, iyi eğitilmiş terapistler, etkileşimde “kendilerine ait” olanı, danışanın getirdiğinden ayırt etmeye çalışırlar (Roland, 1981). Nitekim, birçok çağdaş psikanalist, aktarımın terapi sürecine katılan her iki tarafın öznellikleri tarafından “birlikte inşa edildiğini [co-construction]” vurgulamaktadır (örneğin, Orange, 1995). Psikanalitik eğitim enstitülerinin geleneksel olarak terapistin kişisel analizine büyük önem vermelerinin bir nedeni de budur: Kendi örüntülerine dair farkındalık geliştirmek, terapistin, danışanın tetiklediği duygular ile kendi kişilerarası deneyimlerinde hissetmeye eğilimli olduğu duygular arasındaki farkı ayırt edebilmesini sağlar.

Yıllar içinde, birçok analitik süpervizörün, bir danışan terapistte güçlü duygusal tepkiler uyandırdığında, yeni başlayan terapistlerin öncelikle “kendi meselelerini” tanımlamaları gerektiğini fazlasıyla vurguladıkları sonucuna vardım. Eğer danışanın bir duygulanımı harekete geçirdiği her durumda terapistin ana yönelimi bu olursa, kişi kendini sürekli bir öz-analiz döngüsünde kaybedebilir ve iki kişi arasındaki zorlayıcı bir duygusal durumun çözümünün esas olarak terapistin kendi çatışmalarını çalışmasına bağlı olduğu sonucuna varabilir. Bu, yanlış yönlendirilmiş bir görüştür; hem kusursuz bir kendini tanımanın [self-knowledg] ve otokontrolün [self-control] ulaşılamaz oluşu nedeniyle, hem de danışanların terapistlerinin çatışmalarını değil, kendi çatışmalarını çözmek için terapiye gelmeleri nedeniyle. Daha da önemlisi, böylesi bir odaklanma, terapistleri kendileri üzerinde etkili olan duygusal dinamikleri fark etmekten alıkoyarak, her iki tarafı da danışanın etkileşime ne getirdiğini daha derinlemesine anlamaktan mahrum bırakır. Terapötik ikilide [therapeutic dyad: terapist-danışan ikilisi] yaşananların şekillenmesinde terapistin duygusal katkısı ne kadar önemli olursa olsun, tanısal amaçlar açısından öncelikle danışanın herhangi bir etkileşime ne kattığını kavramak esastır.

Bu noktayı vurguladıktan sonra, önemli bir uyarı eklemeliyim: Bir danışanın yanında belirli bir duygu hissetmek, otomatik olarak bu duygunun danışan tarafından oraya “yerleştirildiği” anlamına gelmez. Karşıaktarım tepkilerinin tanısal değerine ilişkin farkındalık, bugün artık ana akımda rahatça kabul gören özgürleştirici bir bakış açısıdır; ancak ne yazık ki, bazı uygulayıcılarda, kendilerinde fark ettikleri rahatsız edici zihinsel durumları doğrudan danışana atfetme eğilimini de beraberinde getirmiştir (örneğin, “Şu an öfkeli hissediyorum, öyleyse beni öfkelendirmeye çalışıyorsun” ya da “Kafam karıştı, demek ki senin de gerçekte hissettiğin bu” gibi yorumlar). Terapistin öznelliğinin danışanın psikolojik dinamikleri hakkında çok şey söyleyebileceğini bilmek, yine de disiplinli bir yaklaşımı, iç gözlemi ve birden fazla açıklama olasılığını tartmayı gereksiz kılmaz.

Yıllar önce, ilk değerlendirme görüşmesini yaptığım bir erkek danışan, beni doğrudan “Nance” diye hitap ederek karşıladı, ofis kapısını benim için tuttu ve kıyafetim hakkında iltifat etti. Görünüşe göre, benimle tamamen flörtöz bir tarzda ilişki kurmaya ihtiyaç duyuyordu. Onun tavırlarından rahatsızlık duyduğumu fark ettim ve kendimi küçümseyici ve yargılayıcı bir tepki vermeye eğilimli hissederken buldum -sanki ona “Davranışın profesyonel bir ortamda son derece uygunsuz” demek istiyordum. Ancak, onun baştan çıkarıcı tavrına karşı kendi tepkimi tam olarak anlamadan bu duygularımı doğrudan dışa vurmak istemediğim için, hem sınırlarımı koruyarak hem de sıcak bir yaklaşımı sürdürebilerek görüşmeye devam ettim ve kişisel geçmişine dair bilgi toplamaya başladım. Sonunda, annesini son derece baskın ve hatta sadistik biri olarak deneyimlediğini öğrendim. Flörtöz tavrının, potansiyel olarak güçlü gördüğü kadınlar üzerinde üstünlük kurma çabası olabileceğini fark etmeye başladım. Benim rahatsızlığım ise, onun beni aşağı konuma yerleştirme girişimine karşı verdiğim savunmacı tepkiyi yansıtıyordu. İlginç bir şekilde, seansın ilerleyen dakikalarında, yargılayıcı bir ton kullanmadan onun bana flört etme eğilimi hakkında yorum yaptığımda, kendisini açığa çıkmış ve önemli bir “silahını” kaybetmiş gibi hissetti. Ardından, görüşmenin geri kalanına odaklanamayacak kadar uykulu hale geldi. İlgisini çeken kadınlarla -ki yalnızca görece güçlü kadınlara ilgi duyuyordu- tekrarlayan bir örüntüyü anlatmaya başladı: Önce onları etkilemeye çalışıyor, bu işe yaramazsa onların yanında katlanılmaz bir yorgunluk hissediyordu. Bu danışanı terapiye aldım, ancak kısa süre içinde ikimiz de bu dinamiğin terapötik ilişkimizi fazlasıyla baskılayıcı hale getirdiği sonucuna vardık -sürekli uykuya dalan biriyle terapi yapmak kolay değildir- ve sonunda onu, kadınlarla yaşadığı bu örüntüyü doğrudan seanslarını sabote etmeden konuşabileceği bir erkek terapiste yönlendirdim; burada daha iyi ilerleme kaydetti.

Uzun yıllar birlikte çalıştığım başka bir adam aramızdaki erotik duyguya daha incelikli ve yavaş bir şekilde katkıda bulundu. Onun saati sırasında kendimi cinsel fantezilerle meşgul bulduğumda, hem cinsel heyecan hem de korkunun rahatsız edici bir kombinasyonunu hissettim. Ayrıca bu duyguları görmezden gelmek, sanki ortamda erotik hiçbir şey yokmuş gibi davranmak ve kesinlikle beni tahrik eden hiçbir şey yokmuş gibi davranmak konusunda güçlü bir istek duydum. Bir süre sonra, hissettiğim “titreşimler [vibes]” hakkında yorum yapmadan onunla çalışırken o kadar samimiyetsiz hissettim ki, onunla birlikte kaçınmaya suç ortaklığı yaptığımız bazı cinsel materyaller olduğu hissini uyandırdım (bkz. Davies, 1994). Önce inkarla, sonra da korku ve utançla karşılık verdi. İlk görüşmede bana cinsel tacize uğradığını söylememiş olsa da, üç yaşından yedi yaşına kadar ritüelleştirilmiş, sadist ve erotik bir şekilde ona lavman yapan annesiyle yaşadığı tekrarlayan bir deneyime dair güçlü çağrışımları vardı. Annesinin ona düzenli olarak dayattığı bu özel, gizli aktiviteden hem travmatize olmuş hem de heyecanlanmış hissediyordu. Lavmanların dramının dışında, gizli ritüellerinden asla bahsetmemek konusunda zımni bir anlaşmaları vardı. Heyecanım, korkum ve cinsel atmosferi göz ardı etme isteğim, daha sonra ilişkilerinin çoğunda bir sorun olarak ortaya çıkan bu karmaşık kişilerarası dinamiği yansıtıyordu.

Ofisimde cinsel bir atmosfer yaratan bir başka danışan ise bende tamamen farklı bir duygusal tepki uyandırdı. Derin bir şekilde ketlenmiş, şizoid bir adamdı ve otuz altı yaşına geldiğinde, birçok kadınla ciddi ilişkiler geliştirme fırsatına sahip olmasına rağmen hâlâ bakir ve bakir olmasının bir sorun teşkil ettiğini hissetmeye başlamıştı. Psikolojisi, hiçbir suçluluk duymayan çapkın bir baba figürüyle kurduğu karşıt özdeşim [counteridentification] tarafından şekillendirilmişti; babası, ergenlik döneminin başlarından itibaren onu kendisiyle birlikte seks işçilerinin hizmetlerinden yararlanmaya teşvik ediyordu. Danışanımın zihninde cinsellik, babasının sapkın gündemine boyun eğmekle tamamen iç içeydi ve bu gündem, kadınları aşağılamaya yönelik ince örtülü bir zorlanımı da içeriyordu. Ancak danışanım annesini seviyordu ve bu oyunu oynamayı reddetmişti.

Görüşmenin sonlarına doğru, tepkisini yorumlaması için yaptığım davet üzerine, bu danışan beni çekici bulduğunu belirtti. Bu durumda benim öznel tepkim basitçe bir hoşnutluk duygusuydu -yalnızca iltifat edilmenin doğal bir sonucu olan narsistik yücelme değil, aynı zamanda onun, babasının zorlayıcı şekilde cinselleştirdiği yaklaşımdan farklı bir erotik eğilimi hissedebilme ve adlandırabilme kapasitesine sahip olabileceğine dair daha annesel bir beklenti de söz konusuydu. Çoğu erotik aktarımın aksine, onun terapi ilişkisini zihinsel olarak erotize etmesi öncelikli olarak bir direnç işlevi taşımıyordu (örneğin, güç meselelerine ya da istismar geçmişine dair anılara direnç olarak ortaya çıkan önceki iki örnekte olduğu gibi). Bunun yerine, bu süreç, yakınlığa yönelik bir gelişim potansiyelinin ortaya çıkışını temsil ediyordu ve nihayetinde, yıllardır beğendiği ve hayranlık duyduğu bir kadınla kurduğu cinsel ilişkiyle kendini gösterdi. Benim ilk karşı aktarım [countertransference] tepkim en azından kısmen olumlu bir nitelik taşıyordu; çünkü bu danışanda, daha çatışmalı ve dirençli bir süreçten ziyade, gelişimsel açıdan olumlu bir süreç işliyordu (bkz. Trop, 1988).

Bu bölümde ele almak istediğim fenomenleri açıklamak için cinselleştirilmiş etkileşimleri kullanmamın nedeni kısmen, terapistlerin başa çıkmakta en çok zorlandıkları konulardan biri olması, kısmen de günümüz terapi öğrencilerinin danışanlarına yönelik daha cinsel tepkilerini kabul etmekte ve keşfetmekte tereddüt ettiklerini gözlemlememdir. (Belki de eğitim programlarımız, terapötik sınırları ihlal eden cinsel eylemleri caydırmaya o kadar büyük bir vurgu yapmıştır ki, terapistler uyarılmaya dair en ufak bir belirtiyi fark etmekten bile korkar hale gelmişlerdir.) Ancak burada ele alınan ilkeler, aktarımda ortaya çıkan herhangi bir kişilerarası dinamik ve buna eşlik eden tüm duygusal unsurlar için geçerlidir. Bir terapist, danışanın kendisinde uyandırdığı duygulara -cinsel uyarılma, nefret, sadizm, utanç, sıkıntı, küçümseme ve kıskançlık gibi rahatsız edici olanlar da dâhil- tam anlamıyla açık olduğunda, terapi odasında bütün bir dramatik anlatının (Freud’un çarpıcı ifadesiyle bir “aile romansı [family romance]”) geliştiğini ve bu sürecin terapi yoluyla yeni olay örgüleri, karakterler ve çözümler için bir alan açtığını keşfedecektir.

Psikanaliz ve Psikoterapide Aktarım Temalarının Göreli Sonuçları

Klasik psikanalitik tedavide, analist [analyst] ile analizan [analysand] arasında temel çatışmalı ilişkinin aşamalı olarak yeniden yaratılması, aktarım nevrozu [transference neurosis] olarak adlandırılmıştır (Freud, 1920). “Psikanaliz bir hastalık yaratıp sonra onu tedavi etmeye çalışır” şeklindeki esprili yorumlar bütünüyle yanlış değildir; çünkü analitik durum, problematik ilişkisel örüntülerin olağanüstü ayrıntılı ve tam duygusal yoğunlukla ortaya çıkmasını teşvik eder. Bir aktarım nevrozunun karşılıklı olarak tanınması ve ardından derinlemesine çalışılması, aslında psikanalizi daha az iddialı tedavilerden niteliksel olarak ayıran unsurdur. Aktarım nevrozunun ortaya çıkmasını en üst düzeye çıkarmak için kullanılan teknik prosedürler -divanın kullanımı, serbest çağrışım, seans sıklığının yüksek olması, süre sınırlamasının olmaması-çoğunlukla psikanalizi psikanalitik yönelimli terapilerden ayıran belirleyici faktörler olarak kabul edilir. Ancak, gerçekte bunlar sadece tam bir analizin mümkün hale gelmesini sağlayan koşullardır. Bilindiği üzere, analitik çalışmaya motive olmuş daha sağlıklı bireyler arasında, bazıları haftada iki kez yapılan terapide bir aktarım nevrozunun gelişimini ve çözümünü deneyimlerken, haftada beş kez yapılan analizde bile temel ilişkisel örüntünün analitik ortaklık içinde tam olarak yeniden üretilemediği danışanlar da bulunmaktadır. Şimdiye kadar, “analiz edilebilirlik [analyzability]” sorusuna büyük önem verilmesine rağmen, tedaviye başlamadan önce hangi danışanın derin bir aktarım nevrozu geliştireceğini ve hangisinin geliştirmeyeceğini güvenilir bir şekilde belirlemenin yolu henüz bulunamamıştır (Greenson, 1967; Etchegoyen, 1991). Kısıtlı ancak regresif bir deneyim olarak erken dönem duygusal ilişkilerin yeniden yaşantılanması, terapist ile danışanın birlikte danışanın kişilerarası temalarının ve tekrar eden örüntülerinin gücünü fark etmelerini, bu örüntülerin neden bu kadar etkili olduğunu derinlemesine anlamalarını ve içerdiği çatışmaları çözmek için yeni yollar geliştirmelerini mümkün kılar.

Klasik analiz, genellikle yüksek ego gücüne [ego strength], yüksek motivasyona ve kişisel öznel dünyasına mümkün olduğunca derinlemesine inmeye yönelik mesleki ya da bireysel ilgiye sahip kişiler için tercih edilen tedavi olarak kabul edilir. Ancak, borderline ya da psikotik yapıdaki bireyler için veya belirli türde patolojilere sahip danışanlar için (örneğin, disosiyatif semptomlar, paranoyak eğilimler) en iyi tedavi yöntemi değildir -bu bireyler nevrotik spektrumda yer alsalar bile. Dahası, klasik analiz her ne kadar ideal bir yaklaşım olsa da, birçok durumda pratik açıdan uygulanabilir değildir. Daha az yoğun terapilerde, terapist ve danışan tam anlamıyla gelişmiş bir aktarım nevrozu yerine, aktarım tepkileri [transference reaction] ile çalışırlar. Ancak hedef aynıdır: Terapi sürecinde tekrar eden çatışmaları fark etmek ve bunlar için birlikte farklı çözüm yolları geliştirmek.

Psikodinamik terapi, klasik psikanalizden daha zor uygulanır. Analizde, ilişkisel örüntüler aşamalı ve doğal bir şekilde ortaya çıkar; terapistin, hangi kişilerarası meselelerin en önemli olduğunu düşündüğüne dair yönlendirici baskısı bu süreci nispeten bozmaz. Ancak, daha az sıklıkla yapılan, zaman sınırlı olan ya da analiz sürecinin kontrolsüz regresyonu fazla teşvik edeceği danışanlarla yürütülen terapilerde, terapistler dinamikleri onlar acı verici derecede belirgin hale gelmeden önce formüle etmeye daha fazla özen göstermek zorundadır. Bu terapistler, müdahalelerinde daha aktif olmalı ve keşfetmeye başladıkları örüntüler konusunda yanılma veya tamamen hatalı olma riskini almaya daha istekli olmalıdırlar. Analizin doğası gereği dinamik yönelimli terapilere kıyasla daha üstün olduğuna dair geçmişten gelen bazı önyargılar (bu önyargı psikanalistlerin narsisizmini beslemiş ancak klinik sonuçlarla yalnızca dolaylı olarak ilişkili görülmüştür [Wallerstein, 1986]) varlığını sürdürmekle birlikte, çağdaş klinisyenler daha sınırlı terapilerin -ifade edici (expressive) ve destekleyici (supportive) yaklaşımlar da dâhil- yürütülmesinin daha zor olduğunu, daha fazla yaratıcılık gerektirdiğini ve çoğu zaman danışanın ihtiyaçlarını analize kıyasla daha yeterli bir şekilde karşıladığını giderek daha fazla takdir etmektedirler.

Aktarımdan Belirgin Şekilde Eksik Olan İlişkisel Örüntüler

Duyarlı terapistler, terapötik ikilide tekrar eden ilişkisel örüntüleri fark etmekle kalmaz, aynı zamanda danışanın deneyiminde hangi ilişki biçimlerinin eksik olduğunu da sezmeye çalışırlar. Bu, tanısal süreç açısından var olan ilişkisel paradigmaları belirlemekten daha zor bir boyuttur; çünkü, doğası gereği, danışanın söze dökemediği boşluk ve yokluk alanlarına empatik bir sıçrama yapmayı gerektirir. Tamamen yetersiz beslenmiş, sadece lapa yiyerek büyümüş bir kişi, bir şeylerin yanlış olduğunu hissedebilir, ancak salatanın ne olduğunu bilemez. Bir vakanın formüle edilmesinde önemli bir boyut, bir kişinin deneyiminin hiç parçası olmamış ilişki türlerini değerlendirmek ve ardından bu kavramları danışanın duygusal olarak anlamlı bir şekilde deneyimleyebilmesini sağlamak için ona nasıl tanıtılabileceğini keşfetmektir. Böylece, kişi yoksun kaldığı şeyler için yas tutabilir ve daha önce hayal bile edemediği ilişki kurma kapasitelerini geliştirebilir. Mevcut ve problemli olanı anlamanın yanı sıra, eksik [deficit] olanı da sezebilme yetisi, genel klinik teorinin uzun bir süre temel bir özelliği olmamıştır. Ancak, kendilik psikolojisi [self psychology] ve öznelerarası [intersubjective] yaklaşımlar gibi eksiklik formülasyonlarının [deficit formulation] gelişmesiyle (örneğin, Kohut, 1977; Stolorow & Lachmann, 1980; Ornstein & Ornstein, 1985; Stolorow, Brandschaft & Atwood, 1987; Wolf, 1988), terapistler artık danışanlarının önceden göz ardı edilen duygusal ihtiyaçlarını ve çıkmazlarını anlamak için daha fazla modele sahiptir.

Uzun zamandır, 1950’ler ve 1960’larda birçok psikopatolojinin anne yetersizliklerine bağlanmasına yönelik etiyolojik spekülasyonların, o dönemin kültürel çocuk yetiştirme iklimini yansıtan klinik bir durumun ürünü olduğunu düşünüyorum: Çok fazla anne, ama yeterince baba yoktu. Başka bir deyişle, duygusal olarak belirgin bir şekilde olmayan babaları olan bireyler, içselleştirilmiş anne sorunlarını terapi odasına taşıma eğilimindeydi. Danışanlar anneleriyle ilgili sıkıntılar yaşadıklarını biliyorlardı; ancak çoğu zaman, hayatlarında daha fazla baba figürü olsaydı, annelerinin bu kadar baskın ve ezici görünmeyeceğini fark etmiyorlardı. Annesinin etkisinden kurtulmak için bu kadar çok enerji harcamaları gerekmeyebilirdi. Bir annenin fazla yaptıklarına üzülmek, bir babanın eksik bıraktıklarına üzülmekten daha somut ve daha az acı vericiydi. Terapistler açısından da, aktarımda bulunanla çalışmak, yani danışanlar tarafından tekrar tekrar anne olarak görülmek daha çekiciydi; çünkü terapistler orada ve aktif bir şekilde varlık gösteriyorlardı. Buna karşın, aktarımda eksik olanla -yani deneyimin babasal boyutuyla-çalışmak daha zordu.

Danışanın terapistle kurduğu bağlantıda mevcut olan ilişkisel örüntüleri tam olarak hissetmek kadar, mevcut olmayan ilişkisel örüntüleri değerlendirmek de aynı derecede önemlidir. Bir keresinde, depresyon nedeniyle terapiye gelen ve bu durumunu otuz dokuz yaşına girmiş olmasıyla ilişkilendiren bir erkek danışanla yaptığım erken seanslardan birinde, bana daha önce söylediği şeyleri tekrarlama eğiliminde olduğunu fark ettim. “O kadar da dikkatle dinlenmediğin hissine kapılıyorum,” diye yorum yaptım. “Ne demek ‘dinlenmek’?” diye sordu, ‘dinlenmek‘ kelimesine hafif bir alaycı ton yükleyerek. “Tam olarak bilmiyorum,” diye yanıtladım, “ama bana sanki söylediklerini yeterince dikkatle dinlemiyormuşum gibi tekrar ediyorsun. Belki de seni yetiştiren kişiler dikkatleri dağılmış ya da meşguldü ve sen de onlara daha önce söylediklerini hatırlatmaya alıştın diye düşündüm.” Bunun üzerine, “Yani çoğu ebeveyn çocuklarını dinler mi?” diye sordu. Bu onun için yeni bir kavramdı. Herkes, kendi aile ortamını norm olarak kabul eder ve genellikle ancak yetişkinlik döneminin ilerleyen aşamalarında, ailelerinde eksik olan ancak hiç bilinçli olarak özlenmemiş şeyleri fark edebilirler.

Günümüz travma ve dissosiyasyon araştırmacıları (örneğin, McFarlane & van der Kolk, 1996) da benzer bir noktayı vurgulamaktadır. Erken dönem travmatik yaşantıları olan bireylerde -örneğin cinsel istismar, fiziksel kötü muamele ya da acı verici tıbbi müdahaleler gibi deneyimler- genellikle dikkat çeken şey yaşanan travmanın kendisidir. Ancak, bu bireylerin psikolojisini anlamada ihmalin rolü en az yaşanan travma kadar önemlidir. Çocuklukta var olmayan şeyler, var olanlar kadar belirleyicidir. Aslında, bir çocukla yeterince vakit geçirilip yaşananları anlamasına ve duygusal olarak işlemesine yardımcı olunursa, neredeyse her deneyim travmatik olmaktan çıkabilir. Özellikle iki yaşından sonra, çocukların konuşabildiği bir dönemde, travmanın kendisinden çok, ailenin onu küçümseyerek ya da inkâr ederek ele alması psikopatoloji açısından belirleyici hale gelir. Bir istismar mağduruyla görüşme yapıldığında, kişinin yaşadığı korkunç olayları anlatışı büyüleyici ve etkileyici olabilir. Ancak, bir terapistin asıl dikkat etmesi gereken şey, anlatılan dramada eksik olan unsurlardır: Kimse çocuğun yaşadıklarını dinlemedi. Kimse ona teselli sunmadı. Kimse, olanları söze dökmesine yardımcı olmadı. Kimse, başa çıkmanın bir yolunu modellemedi. İşte, terapi sürecinde en iyileştirici unsurlar, danışanın geçmişte deneyimleyemediği ancak terapi ilişkisi içinde yeniden inşa edilebilecek olan bu unsurlar olacaktır.

TERAPİ ORTAMI DIŞINDAKİ İLİŞKİSEL TEMALAR

Her şey aktarımda -ne mevcut olarak ne de eksikliğiyle- görünür hale gelmez, özellikle de ilk değerlendirme görüşmesinde. Bir danışanın geçmişine detaylı şekilde bakmanın -aile, sosyal, cinsel, iş ve önceki terapi deneyimlerini değerlendirme- önemli nedenlerinden biri, yıllar boyunca ve farklı bağlamlarda farklı biçimlerde tekrar eden ilişkisel örüntüleri tespit etmektir. Tekrarlayan temalara dair farkındalık kazanmak, yalnızca danışan için terapötik olacak temel odak noktalarını belirlemeye yardımcı olmakla kalmaz, aynı zamanda terapötik ittifakı [working alliance] yeterince sağlamlaştırarak danışanın terapiye devam etmesini sağlamak açısından da önem taşır.

Bu alanda özellikle önemli olan, danışanın geçmişte aldığı terapilerin detaylı bir şekilde incelenmesidir. Bu, özellikle birden fazla başarısız terapi girişiminde bulunmuş danışanlar için kritik bir noktadır. Danışanın yalnızca şanssız bir şekilde birkaç kötü eğitim almış ya da yeteneksiz terapiste denk gelmiş olması elbette mümkündür. Ancak, bir terapistin ilk görüşmede benimseyebileceği en iyi ön hipotez, danışanın önceki terapistlerle yaşadığı sorunların büyük olasılıkla kendisiyle de yaşanacağıdır. Danışanın önceki tedavilere dair şikayetlerini dikkatle değerlendirmek iki nedenden ötürü kritiktir: 1) Önceki terapistlerin hatalarından kaçınma şansı yaratır. Önceki terapistlerin hangi noktalarda problemli sahnelemelere dahil olduğunu tespit etmek, terapistin benzer bir durumu önceden fark etmesini ve yönetmeye hazırlanmasını sağlar. 2) Daha da önemlisi, terapist ne kadar iyi hazırlanırsa hazırlansın, önceki profesyonellerin yaptığı hatalara -nesnel olarak olmasa bile danışanın algısı açısından- “yakalanma” olasılığı yüksektir. Dolayısıyla, önceki terapötik başarısızlıkların örüntüsünü titizlikle incelemek, terapiste danışana, benzer bir şeyin bu terapide de yaşanabileceğini önceden söyleme fırsatı sunar. Bu noktada kritik soru şudur: Danışan, bu kez terapiyi yarıda bırakmak yerine, öfkesini ve hayal kırıklığını söze dökerek çalışmayı sürdürebilir mi?

Bir danışanın bana, çok sayıda terapiste gittiğini, ancak daha önce hiç kimsenin onu gerçekten anlamadığını ve benim son umudu olduğumu söylediğinde, benlik saygım anında harekete geçer ve kendimi, bu danışana daha önce gördüğü profesyonellerden farklı olduğumu ve ona gerçekten yardımcı olabileceğimi garanti etmek isterken bulurum. Ancak, yıllar süren klinik deneyim, beni alçakgönüllü olmaya zorladı -bu içsel tepkimi tamamen değiştirmeye yetmese de, onu dışa vurmaktan kaçınmamı sağlayacak kadar. Şimdi danışanlarla açıkça şu pozisyonu alıyorum: Hatalar yapacağım, bu hatalar muhtemelen önceki terapistlerin yaptığı hatalara bir şekilde benzeyecek, ancak bu hataları danışanımla birlikte anlamaya çalışabilir ve onlara yapıcı bir şekilde nasıl tepki verebileceğimizi keşfedebiliriz. Bu yaklaşım, hem danışanı hem de beni gerçekçi olmayan beklentilerden korur ve şu mesajı iletir: “İnsanlar hayal kırıklığı yarattığında, bu deneyim yalnızca umutsuzluk yaratmak zorunda değildir; bundan başka bir şey de çıkabilir.”

Kariyerimin erken dönemlerinde, psikopatik eğilimleri olan bireylerle çalışmaya ilgi duymaya başladım. Bu tür danışanların gerektirdiği farklı terapi tarzını benimseyerek terapötik repertuarımı genişletmeyi seviyordum -yani, çoğu danışana dokunan daha yumuşak ve açıkça empatik yaklaşımdan çok farklı olarak, daha sert, doğrudan konuşan, gerçeği olduğu gibi söyleyen, yüzleştirici bir ton kullanmayı. Bu tür danışanlara yardımcı olamayan diğer terapistlerin safdilliğini eleştirel bir gözle değerlendiriyordum. Antisosyal bir danışanın terapisti “kandırmasına” izin vermemenin çok önemli olduğu öğretilmişti ve bir “hedef” olarak görülüp anında değersizleştirilmemek için bu danışanların denediği her türlü manipülasyonu açığa çıkarmaya çalışıyordum (bkz. Bursten, 1973). Bu yaklaşım belirli bir noktaya kadar işe yarasa da, kısa sürede ne kadar zeki olursam olayım, bir psikopatik danışanın beni bir şekilde manipüle etmenin yolunu bulabileceğini öğrendim. Bu nedenle, en önemli terapötik iletinin “Deneyebilirsin, ama beni kandıramayacaksın” değil, “Bak, eğer seans süresince beni kandırmak istiyorsan, bunu kesinlikle yapabilirsin -gerçek ile inandırıcı bir yalanı ayırt edebilecek büyülü bir yeteneğim yok- ama gerçekten burada geçireceğin zamanı bu şekilde harcamak istiyor musun?” olması gerektiği sonucuna vardım. Önceki terapistlerle ya da kişinin kendine özgü yeteneklere sahip olduğunu düşündüğü hayali diğer uygulayıcılarla rekabet etmek, içsel bir motivasyon kaynağı olarak işlev görebilir; ancak bu tür bir rekabeti dışa vurmak terapötik süreç açısından yıkıcı olabilir.

Sosyal, cinsel ve iş geçmişinin incelenmesiyle ortaya çıkan kişilerarası örüntüler, terapi sürecinde ortaya çıkabilecek sorunları öngörmeye ve önleyici müdahaleleri belirlemeye yardımcı olabilir. Buna uygun bir örnek, danışanın ilişkilerden (arkadaşlıklar, işler veya cinsel partnerler) her bunaltıcı hale geldiğinde, kendini açığa çıkmış hissettiğinde veya derin bir bağlılık ya da bağımlılık hissetmeye başladığında otomatik olarak ayrıldığını bildirmesidir. Bu tür bir örüntü, yalnızca danışanın ve geride bırakılan kişilerin yaşadığı derin yalnızlık hissiyle yüklü olmakla kalmaz, aynı zamanda analitik terapinin en derinlemesine iyileştirici etkilerinden birine sahip olabileceği sorunlardan biridir -tabii ki kişi terapi sürecinde kalabilirse. Bağ kurduğu anda aşırı, otomatik ve zorlayıcı bir şekilde ilişkiden çekilen bir danışanla karşılaşan bir terapistin, bu tepkinin bilinçsizce eyleme dökülmesini önlemek için danışanla hemen bir anlaşma yapması gerekir. Daha spesifik olarak, terapist ve danışan, bu kaçış örüntüsünün terapi sürecinde de ortaya çıkması durumunda -danışanın herhangi bir nedenle (genellikle maddi gerekçeler veya zaman kısıtlamaları öne sürülür) aniden terapiyi sonlandırmaya karar vermesi halinde- danışanın belirlenmiş sayıda ek seansa gelip yaşananları işlemeye çalışacağına dair bir sözleşme yapmalıdır. Bu önlem, şahsen bildiğim birden fazla terapötik sürecin kurtarılmasını sağlamıştır. Danışan yine de terapiyi bırakmaya karar verse bile, en azından yalnızca duygusal baskı altında hareket etmek yerine bu süreci konuşarak ele alma deneyimi kazanır ve muhtemelen kendisi hakkında önemli bir şey öğrenir. Şanslıysa, bir sonraki terapisti, danışanın genişleyen öz farkındalığından faydalanabilir.

Cinsel örüntüler, ilişkisel temaları son derece dolu ve yoğunlaştırılmış bir biçimde barındırır. Klinik deneyimler, tekrarlayan cinsel motiflerin, ya bireyin hayatındaki baskın kişilerarası örüntüleri ifade ettiğini ya da yalnızca cinsellikte ortaya çıkan, kısmen dissosiye olmuş ve bastırılmış bir ilişkisel temayı temsil ettiğini ve bunun kişinin daha geniş deneyim dünyasına entegre edilmesi gerektiğini göstermektedir. Görüşmeyi yürüten terapist, cinsellik hakkında rahatça konuşabiliyorsa, danışan çoğu zaman büyük bir rahatlama yaşar; çünkü özel ve muhtemelen utanç verici erotik hayatının, ifade edilemeyecek kadar gizemli ya da sapkın olmadığı hissine kapılır. Bir terapistin cinsellikle ilgili açık ve rahat bir üsluba sahip olması, danışanda daha dürüst bir açılmayı teşvik eder ve romantik yaşamlarındaki zorlukların iyileştirilebileceğine dair umut yaratır. Cinsellik hakkında doğrudan konuşmakta zorlanan terapistlerin, güvenilir arkadaşlarıyla cinsel eylemleri ve beden bölümlerini yüksek sesle adlandırma pratiği yapmaları faydalı olabilir. Süpervizyon gruplarımın bazıları, bir oturumu tamamen bu tür bir çalışmaya ayırdı; katılımcılar genellikle heyecan, rahatsızlık, utanç ve kahkahanın bir karışımını deneyimlediler, ancak bu egzersiz, terapistler için gerekli olan sözel disinhibisyona [verbal disinhibition] katkı sağladı.

Açık ve doğrudan bir yaklaşım sergileme gerekliliği, lezbiyen, gey, biseksüel ve trans bireylerle yapılan görüşmelerde ve ayrıca parafililer, kompulsif eylemler (“seks bağımlılığı” gibi son yıllarda popülerleşen terimlerle tanımlanan durumlar) gibi cinsel sorunlarla başvuran kişilerle yapılan görüşmelerde özel bir önem taşır. En azından, bu danışanlar bir ruh sağlığı profesyonelinin cinsel yönelimleri veya tercihleri karşısında şok olmayacağını bilmelidir; ideal olarak ise, görüşmeyi yürüten kişinin erotik çeşitliliğe gerçekten değer verdiğini ve saygı duyduğunu hissetmelidirler. Örneğin, gey danışanlarla yapılan görüşmelerde, “Cinsel tercihleriniz daha çok oral mı yoksa anal mı?” ve “Daha çok ‘pasif [bottom]’ mi ‘aktif [top]’ mi olma eğilimindesiniz?” gibi sorular, önemli ilişkisel dinamikleri aydınlatabilir. Biseksüel bireylerle yapılan görüşmelerde ise, kadınlarla ve erkeklerle yaşadıkları tatminin hangi açılardan farklılaştığını incelemek anlamlı olabilir. Terapistin tonu ne kadar samimi ve doğrudan olursa, süreç o kadar verimli ilerler; ancak, kişisel ve hassas alanlara girildiğinde, danışana kendisini rahatsız eden herhangi bir soruya yanıt vermek zorunda olmadığını bildirmek, saygılı bir yaklaşımın parçasıdır. Ayrıca, danışanın tercih ettiği cinsel terimleri yansıtmak önemlidir; örneğin, bir erkek danışan “gelme [coming]” ifadesini kullanıyorsa, görüşmeyi yürüten kişi bunun yerine “boşalma [ejaculating]” terimini kullanmamalıdır.

İnsan motivasyonlarının her türü cinselleştirilebileceğinden, bir bireyin belirli bir cinsel örüntüsünü bilmek, onun temel zihinsel meşguliyetleri hakkında önemli ipuçları sunar. Bazı kişiler bağımlılıklarını cinselleştirir (cinselliğin oral ve sarılmaya dayalı yönlerine diğer faktörleri dışlayacak şekilde değer verirler); bazıları saldırganlıklarını cinselleştirir (cinsellikte baskınlık ve boyun eğme dinamiklerini ön planda tutarlar); bazıları ise cinselliği esas olarak narsistik ihtiyaçlarına hizmet edecek şekilde kullanır (teşhircilik ve röntgencilik yönlerini ön plana çıkarır, arzularının büyüleyici bir biçimde bilinmesi ve söze dökülmeden tatmin edilmesi fantezisini yaşar ya da karşı tarafı yenilgiye uğratma ve küçük düşürme senaryoları kurar). Bazen, özellikle çocuklukta genital bölgeyle ilgili fiziksel acı yaşanmışsa (cinsel istismar, kazalar veya tıbbi müdahaleler nedeniyle), orgazmın gerçekleşmesi için acı vermek ya da acı çekmek gerekli hale gelebilir. Bu koşulların her birinde, bir ilişkisel tema, cinsellik alanında belirgin ve yoğun bir şekilde vücut bulur.

UZUN DÖNEM VE KISA DÖNEM TERAPİLER AÇISINDAN İLİŞKİSEL ÖRÜNTÜLERİN SONUÇLARI

Süresi belirsiz terapilerde, danışanın terapiden kaçma riski açık bir şekilde mevcut olmadıkça, temel ilişkisel temaların zaman içinde doğal olarak ortaya çıkması beklenebilir. İlk görüşmede terapistin önemli bir kişilerarası motifi gözden kaçırması genellikle büyük bir hata olarak değerlendirilmez, çünkü önem taşıyan herhangi bir tema er ya da geç açık bir şekilde kendini gösterecektir. Ancak, süre sınırlı terapilerde, terapistin danışanın en merkezi çatışmalı ilişkisel örüntüsüne odaklanma yeteneği, kısa süreyi verimli kullanabilmek açısından kritik öneme sahiptir. Kısa süreli dinamik terapi üzerine ampirik literatüre aşina olmayan okurlar için, Stanley Messer ve Seth Warren’ın (1995) çalışmalarını öneririm; bu yazarlar, zaman sınırlı analitik tedaviye yönelik günümüzdeki başlıca yaklaşımların çoğunda, danışanın temel ilişkisel dinamiklerini [central relational dynamic] anlamaya yapılan vurgunun tekrarlandığını belirtmektedir.

Daha uzun süreli terapilerde ve klasik psikanalizde, değişimi motive eden unsurlardan biri olarak analitik literatürde nadiren ele alınan bir gerçek, danışanların eninde sonunda kendilerini farkında, mahcup ve hatta sıkılmış hissetmeleri ve aynı etkileşimleri tekrar tekrar anlatmaktan yorulmalarıdır. Bir süre sonra, yeni bir şey denemek, terapiste geri dönüp yine aynı eski örüntüyü eyleme döktüğünü itiraf etmekten daha kolay hale gelir. Kendi merkezi “nevrozunu” defalarca tanımlayıp anlatmak, danışanın irrasyonelliğine tanıklık eden biriyle birlikte olması nedeniyle, hem danışan hem de terapist için bıkkınlık [ad nauseam] ve hayal kırıklığına yol açar; bu da, yeni bir davranış sergileme riskinin, sürekli tekrarın yol açtığı sıkıntıdan daha cazip hale gelmesini sağlar. Bu motivasyonel fayda muhtemelen psikoterapide değişimi sağlayan, ancak henüz araştırılmamış en önemli unsurlardan biridir. Ancak bu yalnızca şu koşullarda mümkün olabilir: 1) Terapist belirli bir örüntüyü fark etmiş ve adlandırmış olmalıdır. 2) Bu örüntünün tekrar tekrar ele alınabileceği güvenli bir ortam yaratılmış olmalıdır. Dolayısıyla, terapist bir ilişkisel dinamiği ne kadar erken söze dökebilirse, danışanın bunu daha sağlıklı bir kişilerarası başa çıkma biçimine dönüştürmesine o kadar hızlı yardımcı olabilir.

ÖZET

Bu bölümde, bireyin öznel dünyasını şekillendiren tekrarlayan kişilerarası temaları anlamaya yönelik çabanın nasıl ve neden gerekli olduğunu ele aldım. Bu örüntülerin, yalnızca içselleştirilmiş nesneler değil, aynı zamanda içselleştirilmiş nesne ilişkileri olarak kavranması gerektiğini, çünkü bunların temelinde dramatik etkileşimler ve çatışmalar bulunduğunu vurguladım. Tekrarlayan etkileşim örüntülerine dair ampirik ve klinik literatüre referans verdim ve bu örüntülerin hem terapötik ilişki içinde hem de terapi dışındaki yaşam alanlarında nasıl ortaya çıktığını inceledim. Ayrıca, psikanaliz ile psikoterapiyi ve uzun süreli ile kısa süreli dinamik terapileri karşılaştırarak, bu örüntülerin hem danışan hem de terapist tarafından nasıl fark edildiğini ve terapötik olarak nasıl ele alınabileceğini tartıştım.

Danışanın geçmişini iyi bir şekilde değerlendirme sürecinin, tedavinin merkezine oturacak temaları nasıl aydınlatabileceğini göstermeye çalıştım; bazı durumlarda, danışanın terapi ilişkisinden ayrılmasını önlemek için bu temaların hemen anlaşılması ve dile getirilmesi gerekmektedir. Terapötik ikilide ortaya çıkan ilişkisel örüntüler bağlamında, terapistin disiplinli öznelliğinin tanısal önemini vurguladım. Ayrıca, danışanın kişilerarası repertuarında belirgin şekilde eksik olan ilişki türlerini fark etmenin değerini öne çıkardım. Son olarak, merkezi bir dramatik örüntünün sürekli tekrar ettiğine dair derin bir farkındalığın, danışanın değişime yönelik motivasyonunu nasıl destekleyebileceğine kısaca değindim.

Öz-Değeri [Kendilik Değerini] Değerlendirme (9. Bölüm)

Bir kişinin psikolojisinin merkezi bir yönünün, hayatındaki önemli sevgi nesneleri [love object] ve modelleri [model] olduğunu anlamak için ruh sağlığı uzmanı olmak gerekmez. Ön görüşme [intake interview] sırasında, danışanlar genellikle kendilerini benzer hissettikleri, örnek almak istedikleri ya da her ne pahasına olursa olsun benzememeye çalıştıkları kişiler hakkında açıkça konuşurlar. Standart betimleyici tanı sisteminin en büyük sınırlılıklarından biri, herhangi bir davranışın psikolojik anlamının, bireyin bilinçli ya da bilinçdışı olarak kendisini özdeşleştirdiği kişiye bağlı olarak son derece farklı olabilmesidir.

Muhtemelen hiçbir davranış veya tutum, özdeşimlerden [identification] bağımsız değildir ve bu özdeşimlerin içeriği büyük ölçüde değişebilir. Örneğin, sürekli eleştiren ve şikâyet eden bir kadın, bilinçdışı düzeyde hem çok sevdiği ama aşırı kontrolcü büyükannesine benzemeye çalışıyor, hem de başkalarının onu ezmesine göz yuman pasif ve ihmalkâr annesine benzemediğini kendine kanıtlamak istiyor olabilir. Ya da her ikisi birden. Duygusal yoğunluğu yüksek durumlarda rahatsız edici derecede “rasyonel” davranan bir adam, bilinçdışı olarak hiper-entellektüelleşmiş bir babayla özdeşim kuruyor olabilir ya da küçük meseleler yüzünden öfkelenen babasına karşı bilinçli veya bilinçdışı olarak ilham verici bir karşı örnek oluşturan, zihinsel gücüyle öne çıkan lise öğretmeniyle özdeşim kuruyor olabilir. Ayrıca, duygusallıkları çocuksu olarak etiketlenen küçük kardeşleriyle özdeşleşmemek için belirgin bir karşıt özdeşim [counteridentification] geliştirmiş de olabilir. Eğer ailesinde duygusal olan kişi annesi idiyse, bilinçdışı düzeyde kadınsı olmamak için kendini bu özellikten uzaklaştırıyor olabilir. Terapinin en etkili şekilde ilerleyebilmesi için, terapistin danışanlarının tutum ve davranışlarının arkasındaki özdeşimsel anlamları anlaması gerekir.

Genellikle, ilk görüşmelerde danışana annesi, babası veya diğer birincil bakımverenleri hakkında sorular yöneltilir: Hayatta mı? Eğer değilse, ne zaman ve hangi sebeple vefat etti? Hayattaysa, kaç yaşında? Meslekleri nedir (veya neydi)? Kişilikleri nasıldı ve ebeveyn olarak nasıl davrandılar? Danışanın hangi ebeveyne benzediği ve hangi yönlerden benzerlik taşıdığı sorulduğunda, bazen oldukça fazla bilgi edinilebilir. Ayrıca, danışanın büyürken üzerinde etkili olan diğer önemli kişiler olup olmadığını sormak da önemlidir. Bazen, bir öğretmen, din adamı, kamp lideri, terapist veya arkadaş, danışanın o kişiyle özdeşim kurması nedeniyle güçlü bir etki bırakmış olabilir. İnsanlar, özdeşimlerinin birçok yönünün farkındadır; ancak bireyin içselleştirdiği unsurlara dair çok daha farklı ve derin bir bilgi düzeyi, daha az bilinçli ve daha az sözel yollarla da ortaya çıkabilir.

AKTARIM TEPKİLERİNİN İŞARET ETTİĞİ ÖZDEŞİMLER

Bir klinik görüşmede, bir kişinin temel özdeşimlerini en hızlı şekilde değerlendirmek, aktarımın [transference] genel tonunu hissetmekle mümkündür. Bazen aktarımın dışavurumu oldukça ince ve dolaylı olabilir. Örneğin, sevgi dolu ebeveynler tarafından yetiştirilmiş ve onların cömert ruhunu içselleştirmiş bir danışanın yaydığı iyi niyetli bağlılık hissi, ilk görüşme sürecine yansıyabilir. Benzer şekilde, daha az tatmin edici ama yine de ince bir aktarım tonu, terapistin kendini belirsiz bir şekilde değersizleştirilmiş hissetmesiyle ortaya çıkabilir. Örneğin, danışan, terapistin eğitim geçmişi hakkında ortalamadan fazla soru sorduğunda, bu durum şüpheci veya güvensiz bir figürle özdeşim kurmuş olabileceği yönünde bir ön hipotez geliştirmeye neden olabilir.

Bazen ilk aktarım daha çarpıcı ve keskin olabilir. Bir meslektaşım, yakın zamanda, öfkesini yönetme sorunuyla başa çıkmak için birçok terapist görmüş bir kadın danışanı değerlendirdiğini aktardı. Danışan, önceki terapistlerinin onu yeterince anlayamaması nedeniyle hata yaptıklarını ve bu yüzden hayal kırıklığına uğradığını anlatmıştı. Benzer bir hayal kırıklığı yaşamaktan endişeliydi ve meslektaşımın da onu anlamakta başarısız olacağından korkuyordu. Meslektaşım, danışanın anlaşılmamaya karşı hassasiyetini fark ederek, ilk görüşmede erken ve aceleci çıkarımlardan kaçınmaya özellikle özen gösterdi. Ancak, görüşmenin sonunda şunları söyledi: “Genellikle birini ön değerlendirmek için birkaç seansa ihtiyacım olur. Sizinle bu biraz daha uzun sürebilir, çünkü psikolojiniz oldukça karmaşık görünüyor.” Bunun üzerine danışan, “karmaşık” kelimesinin aslında dolaylı bir şekilde onu delilikle suçlamak anlamına geldiğini öne sürerek şiddetli bir öfke patlaması yaşadı. Burada tanıdık bir dinamik görüyoruz: Keskin bir algı ile (danışanın, terapistin onun sorunlarını ciddi gördüğünü fark etmesi) çarpıtılmış bir yorumun (terapistin eleştirel veya küçümseyici bir tutum içinde olduğu düşüncesi) birleşimi. Bu tepki, terapistin, danışanın en az bir otorite figürünü yoğun şekilde eleştirel ve yargılayıcı bir tutumla içselleştirmiş [internalized] olabileceği sonucuna varmasına yol açtı.

Bazen insanlar, erken dönem sevgi nesnelerine olan benzerliklerinin tamamen farkında olmayabilirler. Görüştüğüm bir kadın danışan, ilk seansın büyük bir bölümünü, annesinin müdahaleci, kontrolcü ve gereksiz yere titiz tutumundan şikâyet ederek geçirdi. Onu memnun etmenin ne kadar zor olduğu göz önüne alındığında, kendimi danışanın durumuna karşı oldukça empatik hissettim. Zor bir ebeveynin çocuğu olmanın güçlüklerine duyduğum anlayış, terapötik ilişkiye olumlu yansımış ve onunla iyi bir bağ kurduğumuzu düşünmeme neden olmuştu. Seans boyunca danışana yönelik karşı aktarımım [countertransference] sıcak ve olumlu bir tondaydı, ta ki odadan ayrılmadan hemen önce duvardaki tablolara bakana kadar. Yüzünde açık bir rahatsızlık ifadesiyle resimlerin düzgün asılmadığını fark etti ve hepsini düzeltti. Ardından şöyle dedi: “İşte, şimdi ofisinizin görünümü konusunda utanmak zorunda kalmayacaksınız.” Bu anlık davranış, onun aslında eleştirdiği ve rahatsızlık duyduğu titiz, müdahaleci ve kontrolcü tutumu kendisinin de bilinçdışı olarak sergilediğini gösteriyordu.

ÖZDEŞİM, İÇEALIM, İÇEATIM VE ÖZNELERARASI ETKİLEŞİM

Freud (1921), iki tür özdeşim süreci tanımlamıştır: Erken ve görece çatışmasız “anaklitik [anaclitic]” nesne sevgisi (Yunanca “lean on” – “dayanmak” kelimesinden türemiştir ve doğrudan bağımlılığı ima eder) ve daha sonraki bir süreç olan “saldırganla özdeşim [identification with the aggressor]”, ki bu terim daha sonra A. Freud (1936) tarafından detaylandırılmıştır. Anaklitik özdeşim, çocuğun (veya yetişkinin) sevdiği bakımverenin sahip olduğu, onu sevilebilir kılan özelliklere sahip olmayı istemesiyle gerçekleşen olumlu bir süreçtir. Bu tür bir özdeşim, çocuklukta kişilik oluşumu açısından daha belirgin ve etkili olmakla birlikte, yetişkinlerde de gözlemlenebilir. Örneğin, küçük bir çocuk “Annem gibi olmak istiyorum, çünkü o çok tatlı” dediğinde, anaklitik bir özdeşim ifade etmektedir. Buna karşılık, saldırganla özdeşim, travmatik veya rahatsız edici durumlarda bir savunma mekanizması olarak ortaya çıkar ve korku ve güçsüzlük hissine karşı bir koruma işlevi görür. Bu süreç daha otomatik olup, daha az bilinçli ve gönüllü bir şekilde gerçekleşir. Eğer bu sürecin bilinçli olarak ifade edilmesi mümkün olsaydı, şu şekilde özetlenebilirdi: “Annem beni korkutuyor. Bu korkuyu, kendimi korkmuş ve çaresiz bir çocuk olarak görmek yerine, annenin kendisi olduğumu hayal ederek yenebilirim. Bu sahneyi, korkuya neden olan değil, onu başlatan kişi olarak yeniden canlandırırsam, artık kurban olmayacağımı kendime kanıtlamış olurum.” Weiss ve Sampson ile meslektaşları (Weiss, Sampson & Mount Zion Psikoterapi Araştırma Grubu, 1986) bu süreci “pasifin aktife dönüşümü [passive-into-active transformation] olarak adlandırmaktadırlar.

Freud, saldırganla özdeşim süreci üzerine daha fazla yazmış ve bu konu hakkında ayrıntılı spekülasyonlarda bulunmuştur; bunun nedeni, bu tür özdeşimin daha yaygın olması değil, daha bilinçdışı, problematik ve sağduyuya, rasyonalist açıklamalara ve davranışçı yaklaşımlara aykırı olmasıdır. Freud’un ödipal durumdan kaynaklanan özdeşim sürecine ilişkin açıklaması, aslında saldırganla özdeşim modeliyle paralellik göstermektedir, ancak sağlıklı aile ortamlarında, bu süreçteki saldırganlık ebeveynde var olan bir özellikten çok, çocuğun ebeveyne yönelik projeksiyonu sonucu ortaya çıkar. Klasik ödipal üçgende, çocuk bir ebeveyne karşı arzu duyar (örneğin, anneye), diğer ebeveynle rekabet içinde hisseder (örneğin, babayla), henüz duygu ve eylemleri tam olarak ayıramadığı için, kendi saldırganlığının tehlikeli olabileceğinden endişe duyar, saldırganlık yönelttiği ebeveynden misilleme geleceğinden korkar ve bu kaygı yüklü durumu çözmek için korktuğu ebeveyn gibi olmaya karar verir (örneğin, “Babayı ortadan kaldırıp annemi elde edemem, ama babaya benzeyerek annem gibi bir kadına sahip olabilirim.”). Bu senaryo, edebiyatta sürekli tekrarlanan üçgen ilişkileri ve rekabet temaları, kişisel bir başarı elde ettiğinde insanların sıklıkla yaşadığı kaygı ve depresif tepkiler ve üç ila altı yaş arasındaki çocukların, kendi saldırgan hayal güçlerinden kaynaklanan canavarlar tarafından tehdit edildikleri kabuslar görme eğilimleri gibi çeşitli psikolojik fenomenleri anlamlandırmada önemli bir açıklama sunar.

Yirminci yüzyılın ortalarında, ödipal ve saldırganla özdeşim kuramları, özdeşimi anlamanın o kadar popüler bir yolu hâline geldi ki, araştırmacı psikologlar çatışmasız [nonconflictual] bir özdeşim türünün varlığını kanıtlamak için önemli ölçüde çaba harcamaya başladılar. Sears ve meslektaşları (örneğin, Sears, Rau & Alpert, 1965), otomatik ve duygusal olarak karmaşık olmayan bir özdeşim biçimini ortaya çıkaran bir dizi yaratıcı deney tasarladıktan sonra, bu süreci Freud’un kaygı dolu ve savunmaya dayalı ödipal senaryosuna bir karşıtlık oluşturacak şekilde tanımlamak için “modelleme [modeling]” terimini ortaya attılar. İlginç bir şekilde, modelleme kavramı, Freud’un anaklitik bağlanmalar [anaclitic attachment] hakkındaki gözlemleriyle kavramsal olarak büyük benzerlik taşımaktadır.

Okul öncesi çocuklarının oyunlarını izleyen herkes, onların bir ebeveynin ses tonunu ve jestlerini en ince ayrıntısına kadar taklit etmelerinin ne kadar çarpıcı olduğunu fark etmiştir. Bazı özdeşimler, özellikle küçük çocuklarda görülen tür, sanki özdeşim kurulan kişinin “bütünüyle yutulması [swallowing whole]” gibidir. Daha büyük bireylerde bile -örneğin, belirli bir öğretmene hayranlık duyan bir üniversite öğrencisinde ya da kutsal kabul edilen bir guruyu taklit eden bir tarikat üyesinde- bazen o kadar kapsamlı bir içealım/enkorporasyon [incorporation] görülür ki, özdeşim kuran kişinin bireyselliği kaybolmuş gibi görünür ve neredeyse hayran olduğu kişinin bir kopyasına dönüşür. İdealize eden bir hayran, birinin yürüme, konuşma, gülme, iç çekme biçimini ve hatta spagetti yeme tarzını bile benimseyebilir. Ancak bazı durumlarda, özdeşim daha ince ayrıntılara sahip, daha bilinçli ve seçici bir süreç gibi görünür; birey, nesnenin bazı özelliklerini benimserken bazılarını reddeder. Çoğumuz, çocukluk dönemimizde etkisinde kaldığımız bir figüre benzemek istememizi temsil eden yanlarımız ile o tür özdeşimlere direnç gösterdiğimiz yönlerimizi kolayca tanımlayabiliriz.

Freud sonrası psikanalitik yazında, terapistlerin danışanlarının uyumsuz özdeşimleriyle karşılaşırken yaşadıkları sıkıntıdan beslenen ve normal özdeşim süreçlerinin gelişimini anlamaya çalışan uzun bir akademik gelenek vardır. Roy Schafer (1968), çocukların bakımveren kişiyi bütünüyle yutan türde bir içselleştirmeden [swallowing-whole type of assimilation] başlayarak, giderek artan ayırt etme ve refleksiyon [reflection] aşamalarından geçerek nihayetinde daha olgun bir özdeşim [identification] sürecine ulaştıklarını tanımlamıştır (bkz. Jacobson, 1964). Bu son aşamada, çocuk, özdeşim kurduğu nesneyi daha karmaşık, farklılaşmış bir “Öteki [Other]” olarak kavrar ve bu kişinin özelliklerini, daha seçici ve gönüllü hissettiren bir şekilde içselleştirir. Örneğin, iki yaşındaki bir çocuk annesinin çantasını taşıyarak özdeşim kurarken, ödipal dönemdeki çocuklar, hangi ebeveynlerinin hangi özelliklerini benimsemek istediklerine dair daha bilinçli ve anlamlı yorumlar yapabilirler.

Bazı yazarlar “özdeşim” terimini oldukça geniş bir anlamda kullanırken, Schafer gibi bazıları ise erken dönem içealım ile daha sonraki dönemlerde başkalarının niteliklerini içselleştirme süreçleri arasındaki farkı vurgulamaya çalışmıştır. Günümüzdeki ampirik bulgular, bakımverenlere dair içsel temsillerin [internal representation] gelişiminin, kendiliğe dair içsel temsillerin gelişimiyle eş zamanlı olarak ilerlediğini (Bornstein, 1993) ve bu kendilik ve öteki temsillerinin [representations of self and other], hiyerarşik aşamalar boyunca evrildiğini, çocuğun algılarını, beklentilerini ve davranışlarını şekillendirdiğini göstermektedir (Horner, 1991; Schore, 1997; Wilson & Prillaman, 1997). Çağdaş psikanalitik yazında, daha olgun özdeşim süreçlerinden önce gerçekleşen içselleştirme türleri için “içeatım [introjection]” terimi daha yaygın olarak kullanılmaktadır; muhtemelen bu süreç, “yansıtma/projeksiyon” [projection] ile net bir karşıtlık içinde tanımlanabildiği için tercih edilmektedir. Gelişmekte olan çocuk için önemli kişilere dair içselleştirilmiş imgeler, bu bağlamda “içeatımlar [introject]” olarak adlandırılmaktadır. İçselleştirme süreci, bilinçsiz taklitten, belirli özellikleri seçerek ve daha bilinçli, gönüllü bir şekilde içselleştirmeye doğru ilerledikçe, süreç giderek daha az içeatımsal [introjective] ve daha çok bilinçli bir kimlik belirleyici [identificatory] gibi görünmeye başlar.

Özdeşim süreci [identification process], aileler ve kültürler arasında oldukça benzer bir biçimde ilerlemektedir. Ancak, özdeşim içeriği [content] hem olumlu hem de derinlemesine problematik olabilir. Erken dönemde içselleştirilen temsillerin uyumsuz olması, bunların ön-dilsel/sözcük öncesi [preverbal] ve otomatik doğası nedeniyle, daha sonraki terapötik süreçte ciddi zorluklar yaratmaktadır. Doktora araştırmasında, eski öğrencim Ann Rasmussen (1988), partnerleri ve eşleri tarafından sürekli ve acımasızca istismar edilen kadınlarla görüşmeler gerçekleştirdi. Çalışmasına katılan kadınlar, kadın sığınma evlerinde çalışan sosyal hizmet uzmanlarını ve destek ekiplerini en çok zorlayan gruba dahildi; çünkü tekrar tekrar istismarcı partnerlerine geri dönüyorlardı. Bu görüşmelerden birinde, danışanlardan birinin iki yaşındaki oğlu, oyun hamuruyla (Play-Doh) bir yara izi yaptı ve bunu büyük bir gururla yanağına yapıştırarak annesine ve araştırmacıya gösterdi. Çocuğun içeatım süreci olağan bir şekilde işliyordu; ancak, çabanın içeriği, geleceği açısından son derece olumsuz bir tablo çizmekteydi.

Bu konudaki klasik psikanalitik literatür, çocuğun ebeveyn özelliklerini edinmesi üzerine yoğunlaşmış ve bu süreci, çocuğun gelişiminin dinamik, ebeveynin etkisinin ise nispeten statik olduğu bir çerçevede ele almıştır. Ancak, daha güncel psikanalitik araştırmalar ve gelişim kuramları (örneğin, Brazelton, Koslowski & Main, 1974; Brazelton, Yogman, Als & Tronick, 1979; Trevarthan, 1980; Lichtenberg, 1983; Stern, 1985, 1995; Beebe & Lachmann, 1988; Greenspan, 1981, 1989, 1997), özdeşim süreçlerini daha öznelerarası [intersubjective] bir perspektiften ele almakta ve çocuk ile bakımverenin birbirleri üzerindeki karşılıklı etkilerini vurgulamaktadır. Aslında, bireyin bireysel kimliğini nasıl geliştirdiği konusunda bilgi arttıkça, özdeşim sürecinin de giderek daha fazla karşılıklı bir etkileşim olduğu anlaşılmaktadır: Bebek, annesinin belirli özelliklerini içselleştirir; anne, bebeğinin özel ihtiyaçlarına uyum sağlamak için değişir; bebek ise değişmiş olan bu anneyi yeniden içselleştirir ve süreç bu şekilde devam eder.

Bu öznelerarası “dansın” varlığı (bkz. Lerner, 1985, 1989), içselleştirilmiş bir nesnenin gerçek, yaşayan bir kişiyle eşdeğer olmadığını gösteren nedenlerden biridir. Özdeşim kurduğum baba, benim en erken idealleştirilmiş algılarımda her şeyi bilen ve her şeye kadir bir figürdü; ancak yetişkinliğe ulaştığımda, onun aslında özsaygısı kırılgan ve anlayışında zaman zaman belirsizlik yaşayan bir adam olduğunu fark ettim. Tarihsel rastlantılar da içselleştirme süreçlerinin doğasını etkileyebilir. Bir keresinde, yaygın bir duygusal mesafe sorunu olan genç bir adamı tedavi ettim. Tüm ilişkileri, benimle kurduğu bağ da dahil olmak üzere, soğuk ve reddedici bir etkileşimle karakterize ediliyordu. İnsanlardan uzak durma eğilimini açıklarken, annesinin “insan buzdolabı” gibi olduğunu, sıcaklık göstermekten aciz olduğunu öne sürüyordu. İlk görüşmelerimizde, karşılıklı etkileşim kurmaktan tamamen yoksun görünüyordu ve hatta kendi kişisel geçmişini bile anlatmaya isteksizdi, bu da onu çalışılması zor ve kafa karıştırıcı bir danışan hâline getiriyordu. Annesiyle görüşme yapma iznini istediğimde, mekanik, duygusuz bir insanla karşılaşmaya kendimi hazırladım. Ancak, beni şaşırtan bir şekilde, annesi sadece sıcak ve şefkatli değil, aynı zamanda oğlunu derinden seven ve onunla ilgili endişe duyan bir kadındı. Görüşme sırasında, çocuğun yaşamının ilk aylarında, annesinin ciddi ve bulaşıcı bir hastalık geçirdiği, bu yüzden ona dokunmasının veya onu kucağına almasının yasaklandığı ortaya çıktı. Bu süreçte, diğer aile üyeleri ona sadece minimal düzeyde bakım sağlamıştı. Danışanın içselleştirdiği “buz gibi anne” imgesi, aslında kanlı canlı, gözyaşları içinde oğlunun ona mesafeli tavrından ötürü üzülen annesiyle hiç benzerlik göstermiyordu.

Tanısal formülasyonun önemli bir bileşeni, danışanın özdeşim süreçlerinin ne kadar ilkel veya olgun olduğunu değerlendirmektir. Kernberg (1984), erken dönem nesneler hakkında danışana soru sormanın önemini kavrayan uzun bir terapist geleneğinin en yetkin tanı uzmanlarından biri olarak, danışanın ebeveynlerini ve diğer önemli figürleri nasıl tanımladığını sorgulamanın tanısal açıdan özel bir değeri olduğunu savunmuştur. Genel olarak, sınır ve psikotik düzeyde örgütlenmiş bireyler, başkalarını ya tamamen iyi ya da tamamen kötü olarak betimleyen, bütünsel [holistic] ve aşırı uçlarda değerlendiren anlatımlar sunma eğilimindedirler. Buna karşın, nevrotik ve sağlıklı düzeyde işleyen bireyler, insanları daha dengeli ve çok boyutlu bir perspektiften tanımlama eğilimindedirler (bkz. Bretherton, 1998). Bu tür bilgiler, terapistin tedaviyi nasıl bir model doğrultusunda -destekleyici mi [supportive], dışavurumcu mu [expressive] veya açığa çıkarıcı mı [uncovering]- sürdüreceğine karar vermesi açısından kritik bir rol oynar (Kernberg, 1984; Rockland, 1992a, 1992b; McWilliams, 1994; Pinsker, 1997).

Bahsedilen her iki danışan da -öfke sorunu yaşayan kadın ve mesafeli genç adam- ebeveynlerini tek boyutlu bir şekilde tasvir etmişlerdi. Bu tür anlatımları dinlerken, görüşmeci genellikle, anlatılan kişinin gerçekte nasıl biri olduğuna dair net bir fikir edinememe hissine kapılır. Danışanın sunduğu nesne, ya bir aziz ya da bir şeytan gibi görünür; ebeveyn olmanın getirdiği zorluklarla, kendi yaşam öyküsü ve mevcut koşulları içinde başa çıkmaya çalışan bir insan olarak tasvir edilmez. Her iki danışan da gelişimsel olarak borderline örgütlenme düzeyinde tanılanmaya uygundu. Tipolojik olarak, kadın ağırlıklı olarak paranoid bir örgütlenme sergilerken, adam daha çok şizoid özellikler taşıyordu. Kadının sergilediği paranoid ve sınır dinamiklerinin birleşimi, terapistin daha destekleyici bir yaklaşım benimsemesini gerektirirken, adam dışavurumcu terapiye iyi yanıt vermekteydi.

Ancak, psikolojik olarak oldukça olgun bireyler bile, bazı alanlarda belli nesneleri düşünmeden tamamen iyi [all-good] veya tamamen kötü [all-bad] kategorilerine yerleştirebilirler. Örneğin, histerik örgütlenmeye sahip danışanlar, genellikle insanlar hakkında oldukça izlenimci/kolay etkilenen [impressionistic] yargılara sahip olmalarıyla tanınırlar, hatta diğer açılardan keskin ve derin içgörüler geliştirme kapasitesine sahip olsalar bile (Shapiro, 1965). Benzer şekilde, yüksek işlevselliğe sahip depresif bireyler, daha ağır depresyon belirtileri gösteren kişiler gibi, özdeşimlerinde “ya hep ya hiç” yaklaşımı sergileyebilirler. Genellikle kendilerine yönelik tamamen olumsuz bir algıya sahipken, başkaları hakkında yalnızca olumlu şeyler söyleme eğiliminde olabilirler (Jacobson, 1971). Histerik ve histrionik danışanlarda, idealize etme veya değersizleştirme eğilimi, yoğun duygular karşısında bunalmaktan veya incinmekten korkmaya karşı bir savunma mekanizması olarak işlev görür; depresif bireylerde ise, iyi nesnelerle özdeşleşme yoluyla kendi içlerindeki kötülüğün telafi edilebileceğine dair umutlarını koruma işlevi taşır.

ÖZDEŞİMLERİ ANLAMANIN KLİNİK ÇIKARIMLARI

İçselleştirmelere dair veriler, özellikle tamamen iyi veya tamamen kötü temalar taşıyanlar, psikoterapi açısından destekleyici, dışavurumcu/ifade edici veya bilinçdışı süreçleri açığa çıkarıcı tedavi modelleri arasındaki seçimden çok daha derin etkiler taşır. Öncelikle, bu tür bilgiler, terapistin danışanla ilk bağlantıyı nasıl kurması gerektiğine dair önemli ipuçları sağlar. Genel olarak, terapistin, danışanın patojenik içselleştirilmiş nesnelerinden nasıl farklı olduğunu standart mesleki uygulamalar çerçevesinde ortaya koyması iyi bir ilk kuraldır. Örneğin, danışan ebeveyninin son derece bencil ve benmerkezci olduğunu bildirmişse, terapistin özgecil bir duyarlılık sergilemesi faydalıdır. Eğer içselleştirilmiş ebeveyn eleştirel bir figürse, terapötik ilişkinin kabul edici ve onaylayıcı yönleri özellikle vurgulanmalıdır. Eğer içselleştirilmiş nesne baştan çıkarıcı bir özellik taşıyorsa, terapistin mesleki sınırlarını özellikle titizlikle koruması gerekmektedir. Bu tür hassas tepkiler, danışanın terapisti içselleştirilmiş nesneleriyle özdeşleştirmesini (aktarım sürecinde terapisti geçmiş nesnelerle aynı konuma yerleştirmesini) tamamen önlemese de, danışanın, aktarımlar ortaya çıktığında terapistin gerçek özellikleri ile kendi projeksiyonları arasındaki farkı daha iyi fark etmesine olanak tanır.

İkinci olarak, önceki paragrafta ima edildiği gibi, bu veriler terapiste, tedavi sürecinde ortaya çıkacak başlıca aktarımlar hakkında önceden bilgi sağlar. Özdeşimler, güçlü ve yönlendirici psikolojik güçlerdir. Terapistin bilinçli ve kararlı bir şekilde nazik olması, çocuklukta istismara uğramış bir danışanın, terapist tarafından istismar edilmek üzere olduğu (veya zaten istismara uğradığı) hissini yaşamasını önleyemez. Benzer şekilde, danışanın içselleştirilmiş nesnesi reddedici bir figürse, terapistin ne kadar kabul edici bir tutum sergilediği, danışanın yaklaşmakta olan bir reddedilme beklentisini engellemeye yetmeyecektir. Ayrıca, terapistin içselleştirilmiş nesnelerden ayrışma çabalarının uzun vadede tam anlamıyla başarılı olması, çoğu danışan için avantajlı da olmayacaktır. Danışanlar, çocukluklarında şekillenen beklentilerini çürütmesi gereken deneyimlerin bunu başaramadığı için terapiye gelirler. Bu nedenle, terapiste, büyüme ve doyumlarını sürekli olarak sabote eden içselleştirilmiş figürleri yansıtmak ve ardından onlarla çocukluklarında geliştirdiklerinden farklı bir şekilde ilişki kurmayı öğrenmek zorundadırlar. Freud (örneğin, 1912), aktarımın terapötik potansiyeli üzerine düşünürken, düşmanla yokluğunda [in absentia] savaşmanın mümkün olmadığını sıkça vurgulamıştır.

Üçüncü olarak, danışanın zihninde yaşamış olan figürleri ve her birinin onun için ne anlama geldiğini anlamak, etkili bir terapi stratejisi geliştirmek açısından kritik öneme sahiptir. Bazen bu, terapistin danışan üzerinde etkili olabilmesi için ilerleyebileceği tek yol olabilir. Birkaç yıl önce, kronik ve durmaksızın intihara meyilli olan bir danışanla çalıştım. Bipolar hastalığı onu tamamen ele geçirmediği zamanlarda, büyüleyici, yaratıcı ve son derece başarılı bir din adamı, eş ve baba olarak işlev görüyordu. Ağır depresif olmadığı zamanlardaki seanslarımız, hem etkileyici hem de derinden dokunaklıydı. Aynı zamanda son derece verimliydi, çünkü kendisi hakkında öğrendiklerine değer veriyor ve davranışlarında birçok olumlu değişiklik yapabiliyordu.

Ancak, depresif duyguları onu ele geçirdiğinde, onu seven ve ona güvenen birçok insanın tüm yalvarışlarına rağmen yaşamak için hiçbir neden bulamıyordu. Evinde bir intihar kiti vardı -kendini öldürmek için fazlasıyla yeterli bir ilaç stoğu- ve bu kendini yok etme araçlarını ortadan kaldırması için onunla yaptığım tüm pazarlıklar, yalnızca şu yanıtı almama neden oldu: “Eğer bu konuda ısrar ederseniz, sizi memnun etmek için onları attığımı söylemekten mutluluk duyarım, ama bana nihai kontrol ve özerklik hissi veren bu imkândan vazgeçmeye hiç niyetim yok.” Tahmin edilebileceği gibi, bu danışan bana birçok uykusuz gece yaşattı ve birkaç kez, yaşama ilgisinin ölme arzusundan daha zayıf göründüğü anlarda onu hastaneye yatması için cesaretlendirdim.

Bu danışanın intihara yönelik eğilimleri son derece fazla belirleyici faktörle şekillenmişti [overdetermined]. Aile öyküsü, bipolar bozukluğa genetik bir yatkınlığı açıkça ortaya koyuyordu. Bunun yanı sıra, annesi tarafından sürekli eleştirilmiş, kontrol altında tutulmuş ve fiziksel olarak istismar edilmişti, bu da onda cezalandırılmayı hak ettiğine ve kendisinin doğuştan kötü olduğu için onu gerçekten tanıyan herkes tarafından eninde sonunda reddedileceğine dair bir içsel inanç oluşturmuştu. Çocukken, annesinin kötü muamelesinden kaçabilmesinin tek yolu, fiziksel olarak oradan uzaklaşmaktı ve bunu hareket edebildiği andan itibaren, büyük ya da küçük ölçekli kaçışlarla sürekli yapmıştı. Hayat katlanılmaz hale gelirse dünyadan çıkış yapabileceğini bilmek ona rahatlık veriyordu. Zihninde, intihar kiti, çocukken kullandığı kaçış yollarının eşdeğeriydi. Ayrıca, toplum tarafından katı bir şekilde öfkesini asla ifade etmemesi, hatta öfke duygusunun varlığını dahi kabul etmemesi gerektiği yönünde sosyalleştirilmişti. Bunun sonucunda, her türlü saldırgan duyguyu kendisindeki kötülüğün bir parçası olarak deneyimliyor ve en küçük bir farkında olmadan sergilenen düşmanca ya da bencilce davranış için bile kendini acımasızca eleştiriyordu. Öz-değeri [self-esteem], ailesinin, onun içsel olarak nasıl hissettiğinden çok, dışarıdan nasıl göründüğüne önem vermesiyle zarar görmüştü. Özerklik ve etki gücü hissi, annesinin öfkeli tiratlarına ya da babasının pasif-agresif ve alkolle şekillenen tepkilerine karşı hiçbir şekilde etki edememesi nedeniyle neredeyse tamamen yok olmuştu.

Onun inatçı intihar eğilimiyle yüzleşmesini sağlamak için -psikiyatristi, duygusal açıdan sezgisel bazı akrabaları ve arkadaşları gibi- ben de çeşitli yollar denemiştim. Öfkesini daha bilinçli hale getirmeye çalıştım, kendini kötü biri olarak görme konusundaki irrasyonel ama anlaşılabilir inancını analiz ettim, annesinden, yaşattığı istismarın intikamını almak için, onu intiharıyla perişan etmek isteme arzusuna dikkatini çektim, kendini öldürmesinin eşi ve üç çocuğu için ne anlama geleceğini gerçekçi bir şekilde değerlendirdik, ve Tom Sawyervari cenaze fantezilerini -insanların onun ölümü hakkında ne hissedeceği ve ne söyleyeceği üzerine kurduğu hayalleri- keşfetmeye çalıştım. Ayrıca, aktarımı fark etmesini sağlamaya çalıştım, ölümünün beni nasıl etkileyeceğini hayal etmesini istedim, bu senaryodaki düşmanca duygularını görmesini ve bunları kendini yok edici olmayan yollarla ifade etmesini teşvik ettim. Ancak bunların hiçbiri, üzerinde anlamlı bir etki yaratmadı.

Ancak, onunla gerçekten bağlantı kurmamı sağlayan şeylerden biri, babasıyla özdeşim sürecini keşfetmek oldu. Bu danışanın yaşam öyküsündeki kritik bir özellik, babası tarafından gerçekleştirilen intihardı; babası, eşinin özellikle incitici bir sözü sonrasında yaşamına son vermişti. Danışanım, annesinin saldırılarından korunmak ve yetişkinliğe dair alternatif bir model edinmek için çaresizce babasına yönelmişti. Terapide, babasının intiharını derinden hayranlıkla karşıladığı ortaya çıktı, çünkü bu, hayatı boyunca annesinin karşısında ilk ve tek kez birinin son sözü söylediği bir an olarak zihnine kazınmıştı. Babasının intiharını kusursuz, dramatik bir final hareketi olarak görüyor, onu annesine karşı geri alınamaz bir “Siktir git!” mesajı olarak algılıyordu. İntiharın en büyük cazibelerinden biri, onun gözünde eril bir direniş biçimi olarak, kadınsı tahakkümü reddetmenin en kesin yolu olmasıydı.

Bu bağlantıyı kurduktan sonra, babasının intiharının gerçekten bir cesaret eylemi olup olmadığını ya da onun bunu böyle görmek zorunda kalıp kalmadığını birlikte inceleyebildik. Gerçekle yüzleşmek yerine, babasını annesinin kötü muamelesine karşı koyamayacak kadar zayıf ve yılgın biri olarak görmekten kaçınmak için mi bu intiharı kahramanca bir hareket olarak idealize etmişti? Sonunda, danışan bir tür aydınlanma [epiphany] yaşadı ve babası tarafından terk edilmesine karşı aslında büyük bir öfke duyduğunu fark etti. Tam da bu noktada, kendi intiharının çocukları için ne anlama geleceğini yalnızca entelektüel düzeyde değil, duygusal olarak da kavramaya başladı. Bununla birlikte, annesinin davranışlarına karşı başka bir erkeğin nasıl tepki verebileceğini düşünmeye başladı ve erkekliğin çok daha az kendini yok edici, daha sağlıklı bir güç formu olabileceğini hayal edebildi. Babasına olan özdeşim bağı zayıfladı ve başka erkek figürlerinin olumlu niteliklerini içselleştirmeye yönelik duygusal açıklığı arttı.

Son olarak, terapistlerin ilkel ve tek boyutlu içsel temsilleri anlaması büyük önem taşır, çünkü ötekilerde ve kendilikte karmaşıklık ve çelişkileri takdir edebilmek, psikolojik olgunluğun ve içsel huzurun merkezî bir bileşenidir. Bu farkındalığın gelişimi, uzun süreli psikoterapinin temel hedeflerinden biridir. Bu doğrultuda, terapist, danışanın aşırı/tamamen iyi ve aşırı/tamamen kötü imgelerini dengeli hale getirmesine yardımcı olmaya çalışır. Nefret edilen bir nesnenin olumlu yönlerini ve yüceltilen bir figürün olumsuz taraflarını fark etmesini sağlar. Sadece nefret duyulan bir yerde sevgiyi, yalnızca sevgi hissedilen bir noktada ise nefreti keşfetmesine olanak tanır. Etkili bir terapi sürecinde, keskin ve tek boyutlu imgeler, insan doğasının güçlü ve zayıf yönlerini daha gerçekçi bir şekilde kavrayan algılarla yer değiştirir. Başkalarının duygusal ve ahlaki karmaşıklığını daha fazla kabul edebilen bireyler, kendi olumlu ve olumsuz yanlarını, çelişkilerini ve eksikliklerini de daha büyük bir kabulle karşılayabilir hale gelirler.

Bu aşırı kötü ve aşırı iyi içselleştirilmiş imgeleri değiştirme ilkesi, erken dönem otorite figürleri tarafından vahşice kötü muamele görmüş ve terapist tarafından neredeyse canavarca olarak algılanan kişiler için bile geçerlidir. İnsanlar, ne kadar kötü olursa olsun içselleştirilmiş nesnelerine tutunurlar, tıpkı istismara uğramış çocukların, kendilerine zarar veren bakımverenlerine sıkı sıkıya bağlanmaları gibi. Eğer terapist, danışanla birlikte ebeveynini tamamen “kötü” olarak sınıflandırırsa, danışanın o ebeveyni sevmiş olduğu gerçeği bilinç düzeyine çıkamaz ve kendiliğinin bir parçası olarak içselleştirilemez. Böyle bir durumda, terapist, danışanın kişiliğinin önemli bir yönünü inkâr etmesine istemeden de olsa ortak olmuş olur. İstismara uğramış danışanlar, kendilerine zarar verilmiş olmasına duydukları öfkeyi keşfetmeli, travmatik geçmişleri için yas tutabilmeli ve nihayetinde onlara zarar veren kişilerin de genellikle kendi korkunç geçmişleri olan, hasar görmüş insanlar olduğunu fark edebilmelidirler. İstismarcılarını hem sevmiş hem de onlardan nefret etmiş olduklarını hatırlamaları gerekir (Terr, 1992, 1993; Davies & Frawley, 1993).

KARŞIT ÖZDEŞİM BASKIN OLDUĞUNDA ORTAYA ÇIKAN KLİNİK OLASILIKLAR

Kendini yıkıcı bir ebeveynin veya bakımverenin tam zıttı olarak konumlandırmaya kararlı bir danışan, klinik ortamda sıkça karşılaşılan bir olgudur. Hem danışanlarım hem de arkadaşlarım ve meslektaşlarım arasında, karşıt özdeşim [counteridentification] geliştirme kapasitelerinin, zor bir geçmişin en kötü olası sonuçlarından korunmalarını sağladığını gözlemlediğim birçok insan tanıyorum. Çocukluk çağı istismarının etkileri üzerine yapılan araştırmalar (örneğin, Haugaard & Reppucci, 1989), istismarcı ebeveynlerin çoğunun kendilerinin de istismara uğramış olduğunu göstermesine rağmen, acımasız bir çocukluğun, bireyi zorunlu olarak bir zalime dönüştürmediğini ortaya koymuştur. Pek çok kötü muameleye maruz kalmış birey, ebeveynlerinin hatalarını tekrar etmeme konusundaki güçlü içsel kararlılıkları sayesinde, çocuklarını insanca yetiştirmeyi başarmıştır. Karşıt özdeşim, duygusal yıkımla, ailevi bir kendini sabote etme döngüsüne boyun eğmeme ve bunun getirdiği öz-değer arasındaki farkı belirleyebilir.

Karşıt özdeşimle ilgili temel sorunlardan biri, bunun genellikle katı ve ödünsüz bir biçimde gerçekleşmesidir. Örneğin, hipokondriyak annesine büyük bir küçümsemeyle bakan bir arkadaşım, hasta olduğunda bile tıbbi tedaviden kaçınmaktadır. Başka bir tanıdığım ise, alkolik babasına benzememek konusunda o kadar kararlıydı ki, aşırı ahlakçı bir yeşilaycıya/içki karşıtına [teetotaler] dönüştü; bu da çocuklarının, uyuşturucu madde kullanımıyla deneyler yaparak ona karşı isyan etmesine neden oldu. Terapistler sıklıkla, yalnızca karşıt özdeşim kurdukları kişi de bazen benzer şekilde davrandığı için, davranışlarını olumlu yönde değiştirmeyi reddeden danışanlarla karşılaşırlar. Örneğin, tanıdığım bir kadın, babasının ikinci eşini soğuk ve reddedici biri olarak deneyimlediği için, onun titizlik ve düzen tutkusuna karşı çıkarak sürekli bir dağınıklık ve düzensizlik içinde yaşamaktadır. Oldukça başarılı ve entelektüel biri olmasına rağmen, bu kadın kendini toparlamanın üvey annesine fazla benzeyeceğini düşündüğü için bunu yapamadığını açıklamaktadır. Onun için düzenli olmak, soğuk biri olmakla eşdeğerdir. Muhtemelen, bu tür danışanlar, psikoterapide bilişsel boyutun gelişimini teşvik eden davranışçı ekolün ortaya çıkmasına katkıda bulunmuştur. Çok sayıda insan, geçmişte nefret ettikleri biri gibi hissetmelerine neden olduğu için terapide kendilerine verilen ev ödevlerini yapmayı reddetmiştir -bu kişilere karşı besledikleri güçlü ama irrasyonel duygular, onların değişimi kabullenmelerini zorlaştırmıştır.

Bu dinamikleri anlamak, terapistin, değişim yollarını keşfetmeye çalışırken sürekli inatçı bir dirençle karşılaşıp hayal kırıklığı yaşamasını önlemek açısından kritiktir. Bazen görece hafif bir gözlem (örneğin, “Üvey anneniz hem düzenli hem de soğuktu, bu yüzden düzenli olmanın soğuk olmak anlamına geldiğini varsaymışsınız.”) danışanı, otomatikleşmiş karşıt özdeşim duruşundan özgürleştirebilir. Bazı durumlarda ise, daha güçlü yorumlar yapmak gerekebilir (örneğin, “Üvey annenize benzemekten o kadar korkuyorsunuz ki, onun iyi özelliklerini bile reddediyorsunuz.” veya “Açıkça kendinizi sabote eden bu düzensizliği, sadece artık hayatta bile olmayan üvey annenize en ufak bir şekilde benzememek için tercih ediyorsunuz!”). Genellikle, karşıt özdeşim tarafından belirlenen davranışlarla ilerleme kaydetmek, ancak bu eğilimler aktarımda ortaya çıktığında mümkün olur. Örneğin, “Sırf beni düzenli biri olarak deneyimliyor ve soğuk üvey anneniz gibi algılayarak, ona ne pahasına olursa olsun meydan okumanız gerektiğini hissediyorsunuz diye, seanslara geç geliyorsunuz ve parasını ödediğiniz zamanı kendinizden çalıyorsun.“ şeklindeki bir yorum, danışanın farkındalığını artırabilir.

Bazen, karşıt özdeşim eğiliminden faydalanarak danışanın istenen yönde değişmesine yardımcı olmak mümkündür. Uyumsuz bir davranışın güçlü bir panzehiri, bu davranışın, danışanın farklı olmaya büyük çaba harcadığı erken dönem bir nesneyle özdeşim kurduğunun fark edilmesi ve açığa çıkarılmasıdır. Örneğin, birlikte çalıştığım bir kadın danışan, babasıyla özdeşim kurmaktan bilinçli olarak kaçınan biri olarak terapiye gelmişti. Babasının büyüklük taslayan, manik ve kontrolcü tarzını dayanılmaz bulmuş, bu nedenle onun tam zıttı gibi davranmaya büyük özen göstermişti. Başkalarına karşı hassas olmaya, onların alanlarına saygı duymaya ve kendi isteklerinin yakın olduğu insanlara baskın gelmemesine dikkat etmeye özen gösteriyordu. Ancak, terapiye başvurma nedenlerinden biri, parayı yönetme konusunda ciddi zorluklar yaşamasıydı. Özellikle, partnerinin bütçelerini aşan harcamalar yapma taleplerine direnemiyor ve bunu genel olarak uyumlu bir insan olmasına, yani kontrolcü babasına karşıt bir kimlik geliştirmiş olmasına bağlıyordu. Ancak, terapide fark ettiğimiz şey, onun finansal alandaki davranışlarının ince ama önemli bir şekilde babasına çok benzediğiydi. Babası gücünü göstermek adına para saçmaktan hiçbir zaman vazgeçememişti ve danışanın, partnerinin harcama taleplerine direnememesi de benzer bir işlev görüyordu. Bu farkındalık, danışanın, babasına benzememe konusundaki güçlü kararlılığını ekonomik davranma yönünde kullanmasını sağladı ve böylece karşıt özdeşim mekanizması, ilk kez kendisini gerçekten koruyacak bir şekilde işlev görmeye başladı.

Özdeşim ve karşıt özdeşim konusuna değinirken, meslektaşım Kathryn Parkerton’ın (1987) doktora araştırmasını anmadan geçemeyeceğim. Parkerton, analistlerin analiz süreçleri sona erdiğinde ya da sonlanma aşamasında danışanları için yas tutup tutmadıklarını merak etmiş ve bu soruya yanıt aramak için kendi alanında on çok deneyimli uygulayıcıyla görüşmeler yapmıştır. Bu bağlamda, terapinin sonlanma süreciyle ilgili pek çok uygulama hakkında bilgi toplamıştır. Son haftalarda kendilerini daha fazla açıyorlar mıydı [self-disclosure]? Tedavi sürecinin sonunda danışanlardan hediye kabul ediyorlar mıydı? Danışanları, tedavi sonlandıktan sonra kendileriyle bir meslektaş ya da arkadaş olarak ilişki kurmaya teşvik ediyorlar mıydı, yoksa onları bundan caydırıyorlar mıydı? Eski analiz danışanlarıyla iletişimde kalıyorlar mıydı? Onlara Noel kartı gönderiyorlar mıydı? Gelecekte “küçük düzeltmeler [tune-ups]” için tekrar gelmelerini teşvik ediyorlar mıydı?

Bu on analistin, bir analiz sürecinin sona ermesiyle ilgili yas tutup tutmadıkları konusunda oldukça farklı görüşlere sahip oldukları ortaya çıktı. Bir kadın analist, herhangi bir üzüntü hissetmediğini belirterek, danışanına “Bon voyage [İyi yolculuklar]” diyerek onu uğurlamanın kendisine coşkulu bir mutluluk verdiğini ve yeni bir danışanla tanışmanın keyifli beklentisi içinde olduğunu açıkladı. Bir erkek analist ise, her “mezun olan [graduated]” danışanı için Kübler-Ross’un yas evrelerinin tamamını yaşadığını ve bu süreçten büyük acı çektiğini itiraf etti. Ayrıca, katılımcılar spesifik sorulara verdikleri yanıtlar açısından da büyük farklılıklar gösterdiler. Sadece çarpıcı biçimde farklı düşünmekle kalmıyorlardı, aynı zamanda -bana en ilginç gelen nokta- her biri kendi kurallarının ve uygulamalarının “klasik” veya “kabul görmüş” psikanalitik standartlar olduğunu düşünüyordu! Ancak gerçekte, bu inançlarının, kendi analistlerinin terapiyi sonlandırma biçimleriyle doğrudan ilişkili olduğu ortaya çıktı. Katılımcılar, ya kendi analistlerinin uygulamalarını birebir benimsemiş ya da tam tersini yaparak karşıt bir yol izlemişlerdi. Teknik seçimlerini destekleyen gerekçeler sunuyorlardı, ancak bu durumda, öncelikle özdeşim sürecinin gerçekleştiği ve açıklamaların sonradan üretildiği izlenimi uyandırıyordu.

ETNİK, DİNİ, IRKSAL, KÜLTÜREL ve ALT KÜLTÜREL ÖZDEŞİMLER

Günümüz kültürel ikliminde, çeşitlilik konularının, benim terapi eğitimi aldığım döneme kıyasla çok daha fazla gündeme getirildiği düşünüldüğünde, terapistlerin danışanlarının etnik, dini, ırksal, sınıfsal, kültürel ve alt kültürel özdeşimlerini anlamalarının gerekliliği vurgulanmaktan kaçınılmamalıdır. Böylesi bir anlayış çağrısı, terapistlerin danışanlarının geldikleri her arka plan hakkında önceden uzman olmaları gerektiği anlamına gelmez (elbette her konuda olduğu gibi, genel bilgiye sahip olmak her zaman faydalıdır); bunun yerine, kendi özdeşimlerimizden çok farklı olabilecek kimliklerin potansiyel etkilerine karşı duyarlı olmamız gerektiğini ifade eder (Sue & Sue, 1990; Comas-Diaz & Greene, 1994; Foster, Moskowitz & Javier, 1996). Hatta Batı’da bireyselleşmiş bir kendiliğin var olduğu fikri, bu kültürde yetişmiş olanlarımız için otomatik bir varsayım gibi görünse de, bu kavram insan psikolojisinin evrensel bir unsuru değildir (Roland, 1988). Bununla birlikte, özdeşim fenomeninin, gelişimsel açıdan kritik bir süreç olarak evrensel olduğu anlaşılmaktadır.

DSM’de, İrlandalı ailelerin bireyleri duygulanımlarını kontrol edecek şekilde sosyalleştirme eğiliminde olmalarının, buna karşın İtalyan ailelerinin duyguları dışa vurmayı teşvik etmelerinin veya insanların kendi kültürel kökenlerinden gelen mesajlara aykırı davrandıklarında hangi türde suçluluk veya utanç duygularına kapılabileceklerinin etkili bir terapötik bağ kurmada ne denli önemli olduğu hakkında hiçbir şey yer almamaktadır. Ethnicity and Family Therapy (McGoldrick, Giordano & Pearce, 1996) adlı kitapta ele alınan konular, aile sistemleri modeliyle çalışıp çalışmadıklarına bakılmaksızın, terapistler için paha biçilmez bir değere sahip olmuştur. Benzer şekilde, Lovinger’in (1984) Working with Religious Issues in Therapy adlı çalışması, terapistlerin, Protestanların kaçınılmaz olarak bencil duygularına göre hareket etmelerinden kaynaklanan suçluluk duygusu ile Katoliklerin bencil duygulara sahip olmaktan dolayı hissettikleri suçluluk arasındaki psikolojik farkları anlamalarını kolaylaştırmıştır. Grier ve Cobbs (1968), Black Rage adlı eserlerinde, bir nesil boyunca beyaz terapistleri Afrika kökenli Amerikalı olmanın psikolojik etkilerine karşı daha duyarlı hale getirmiştir. Daha yakın bir tarihte, Nancy Boyd-Franklin (1989), Black Families in Therapy adlı çalışmasında, siyah alt kültürler üzerine onlarca yıllık birikimi özetleyerek terapistlere önemli bir rehber sunmuştur.

Bazen bir kişinin Ukraynalı olduğunu bilmek, onun distimik bozukluktan muzdarip olduğunu bilmekten daha önemli olabilir. Psikoterapide sağlam bir çalışma ittifakı kurmak zorunlu bir koşuldur ve bu ittifakı mümkün kılan anlayışlar, belirli bir semptomun dinamikleri hakkında terapistin ne kadar yetkin olduğundan daha kritik bir rol oynar. Eğer kendi etnik kökeninden önemli ölçüde farklı bir nüfusun bulunduğu bir bölgede terapi yapılıyorsa, o gruptan bireylerle çalışmaya dair mevcut bilgileri araştırmak büyük önem taşır. Son yirmi yılda yapılan çalışmalar (örneğin, Acosta, 1984; Trevino & Rendon, 1994) göstermektedir ki, nispeten kısa süreli bir eğitimle bile, terapistler, azınlık gruplarına mensup danışanların kendilerini baskın kültüre ait terapistlere anlatma çabaları sırasında yaşadıkları hayal kırıklıklarını azaltabilir ve bunun sonucunda ortaya çıkan erken terapi sonlandırmalarını önleyebilirler.

Eğer bir terapist, danışanın belirli bir etnik, ırksal veya kültürel kökenden gelmesinin psikolojik etkileri hakkında yeterince bilgi sahibi değilse ve bu konuda iyi bir kaynak bulamıyorsa, en basit ve etkili yöntem, danışandan kendi grubunun değerleri ve varsayımları hakkında bilgi istemektir. Böylesi bir soru, yalnızca terapide hiçbir konunun konuşulamaz (tabu) olmadığını göstermekle kalmaz (çoğu sosyal ortamda, insanlar arasındaki ırksal, etnik ve cinsel yönelim farklılıkları özel olarak fark edilse de nadiren açıkça konuşulur), aynı zamanda danışanların, terapistin, miraslarına karşı gösterdiği samimi merakı memnuniyetle karşıladıklarını, bu ilgiyi takdir ettiklerini ve bilgilerini cömertçe paylaştıklarını kendi deneyimlerimden biliyorum. Hatta, danışanın terapistine bir şeyler öğretebilme deneyimi, yardım arayan kişinin, yalnızca bilgisiz olduğu ve terapistin ise uzman olduğu tek yönlü bir konumda bulunduğu hissini dengeleyerek, olumsuz bir alt pozisyonda olma algısına karşı etkili bir karşıt süreç yaratabilir.

Terapi sürecinde, farklı geçmişlerden gelen terapist ve danışan arasında kaçınılmaz olarak ortaya çıkabilecek yanlış anlamalar karşısında, terapistin ders kitaplarında yer alan genellemelere hemen başvurmaması, bunun yerine danışanın deneyimini, beklentilerini ve varsayımlarını açığa çıkarmaya çalışması oldukça önemlidir. Etnik farklılıkların, terapötik olan ile zarar verici olan arasındaki sınırı belirleyebildiği ve hata yapmamanın zor olduğu alanlardan biri, danışanın terapiste hediye getirdiği durumlardır. Kültürler, hediyelere karşı tutumları, hediye vermenin işlevleri ve hediyelerin nasıl karşılanması gerektiğine dair beklentileri açısından büyük farklılıklar gösterir. Standart psikanalitik uygulamada, terapistin hediyeleri reddetmesi -bunu sıcak ve nazik bir şekilde yapması, ancak psikoterapide her türlü etkileşimin eylemlerle değil, sözcüklerle gerçekleşmesi gerektiğini net bir şekilde iletmesi- her zaman temel bir ilke olmuştur. Genel olarak, bir danışan terapistine hediye getirme isteği duyduğunda, bu eylem yoluyla ifade edilen bir anlam olduğu ve bu anlamın söze dökülerek birlikte anlaşılması gerektiği varsayılır. “İncele, tatmin etme (Analyze, don’t gratify)” anlayışı -bu bağlamda, danışanın dışarıdan cömertçe görünen jestini doğrudan kabul etmek yerine, hediyenin neyi ifade ettiğini anlamaya çalışmak- dinamik yönelimli terapistlerin süperegosuna yerleşmiş temel bir prensip haline gelmiştir. Aslında, psikoterapi kuramına dair ateşli tartışmaların, klinisyenin herhangi bir açıklama yapmaksızın yalnızca “Teşekkür ederim” diyerek bir hediyeyi kabul edip edemeyeceği gibi basit bir mesele etrafında döndüğü bilinmektedir (örneğin, Langs & Stone, 1980).

Terapistin, kişisel ve iş ilişkilerinde hediye vermenin beklendiği bir alt kültürde bakımverenlerle güçlü bir özdeşim kurmuş bir danışandan gelen küçük bir hediyeyi -ne kadar nazik bir şekilde olursa olsun- reddetmesi, terapötik bir krize davetiye çıkarabilir. Danışan, cömertliği ile birlikte hediye verebilmenin getirdiği güç ve onuru da temsil eden saygın figürlerle özdeşim kurma çabasındayken, ne kadar incelikle açıklanırsa açıklansın, hediyesinin geri çevrilmesiyle yaralanmış hissetme olasılığı yüksektir. Geleneksel olarak, psikoterapide hediye kabul etmeme tabusunun nihai gerekçesi, danışanın duygu ve düşüncelerini eylemlerle dışavurmak yerine özgürce konuşmasını sağlamaktır. Ancak, terapistin, hediye kabul etmeme “kuralını” katı bir şekilde uygulaması, eğer hediyenin kabul edilmesi danışanın kendini daha rahat ifade etmesini sağlayacaksa ve reddedilmesi onu incinmiş bir şekilde içe çekilmeye itiyorsa, amacın ve aracın tehlikeli bir şekilde birbirine karıştırılması anlamına gelir (bkz. Whitson, 1996).

İnatçı bir dirençle varlığını sürdüren bir mit, yoksul, marjinal, baskın kültüre yabancılaşmış veya önemli bir şekilde alışılmışın dışında olan bireylerin analitik yönelimli terapi için uygun olmadığını öne sürer. Bu gruplara mensup bireylerin, terapi sürecinin ne olduğu konusunda belirli bir eğitim gerektirdiği ve terapistin, onların özel koşullarına duyarlılık ve esneklikle yaklaşmasının önemli olduğu doğrudur. Ancak, sözel ve içgörü odaklı terapilerin bu gruplara uyarlanamayacağına dair hiçbir kanıt bulunmamaktadır. Aslında, bir kültürün baskın kesimindeki bireylerin, azınlık mensuplarını işbirliğine dayalı, sözel ve derinlemesine terapiye “uygun değil” olarak nitelendirmesi, kibirli bir önyargının en uç biçimlerinden birini temsil edebilir (bkz. Singer, 1970; Javier, 1990; Altman, 1995; Thompson, 1996). Bununla birlikte, etnik köken, din, ırk, sınıf, kültür ve cinsel yönelim açısından kendilerinden önemli ölçüde farklı bireylerle çalışan terapistlerin, yalnızca danışanlarının özdeşimlerini değil, aynı zamanda kendi sessiz önyargılarını ve varsayımlarını da anlamak için ekstra çaba harcamaları gerektiği kesindir.

ÖZET

Bu bölümde, danışanın bireysel özdeşimlerinin [identification] önemini ve bunların terapi sürecine etkilerini inceledim. İçselleştirme [internalization] süreçlerinin gelişimsel yelpazesine -ilkel içeatım [introjection] fenomenlerinden, öznel olarak gönüllü ve daha incelikli özdeşimlere kadar-değindim ve bir bireyin içselleştirilmiş nesnelerinin [internalized object] doğasının ve gelişimsel tonunun, aktarım [transference] tepkilerinden nasıl çıkarılabileceğini açıkladım. Ayrıca, hem özdeşimlerin hem de karşıt özdeşimlerin [counteridentification] anlaşılmasının bazı klinik sonuçlarını ele aldım ve son olarak, etnisite, ırk, din, sınıf, kültür ve azınlık statüsünün bir bireyin psikolojisine olan katkılarının klinik açıdan önemine dair gözlemlerle bölümü tamamladım.

İlişkisel Örüntüleri Değerlendirme (8. Bölüm)

Psikanalitik gelenek, klinik uygulama ile teorinin görünürde dayandığı kuramın her zaman tamamen uyumlu olmadığı karmaşık bir teorik geçmişe sahiptir. Freud, çağdaşı olan davranışçılar Watson ve Hull gibi, psikolojik teorisini içgüdüsel dürtünün (instinctual drive) (trieb, Almanca’da güçlü bir davranışsal zorunluluğu ve organizmanın doğuştan gelen ihtiyaçlarına dayalı bir kavramı ima eder) hayal kırıklığına uğraması ya da tatmin edilmesinin sonuçlarına dayandırmaya çalıştı. Sulloway (1979), Freud’un kendini bir bilim insanı olarak görmesinin, onun nihai açıklayıcı birimler olarak içgüdüsel dürtüyü seçmesinde etkili olduğu yönünde ikna edici bir argüman sunmuştur. O dönemde, bugün olduğu gibi, bir kişilik teorisyeni, fizik ve nöroanatomi gibi “katı bilimler”deki meslektaşları tarafından yeterince titiz ve eleştirel görülmeme riskiyle karşı karşıyaydı. Belki de özellikle Freud’un mesleki geçmişi tıbbi araştırmalara dayandığı için, “psikanaliz biliminin” biyoloji bilimine dayanması onun için önemliydi ve 19. yüzyıl biyolojisi büyük ölçüde dürtülerle ilgileniyordu. Spezzano’nun (1993) Freud’un aslında bir duygu teorisine sahip olduğu görüşüne katılmama rağmen, bu teori esasen türetilmiş bir yapıdaydı ve içgüdüsel dürtülere ve bunların değişimlerine yaptığı vurguya dayanmaktaydı.

Freud’dan bu yana pek çok akademisyen, biyolojik dürtüye dayanan bir metapsikolojinin sonuçlarını çeşitli nedenlerle eleştirmiştir. İntersubjektif kuramcılar (ör., Stolorow & Atwood, 1992), ilişkisel analistler (ör., Greenberg & Mitchell, 1983), kendilik psikologları (ör., Kohut, 1971) ve feminist yazarlar (ör., Benjamin, 1988) gibi birçok isim, insanın biyolojik dürtü durumlarının bireysel psikolojileri anlamak ve bu anlayıştan terapötik ilkeler çıkarmak için en iyi başlangıç noktası olmadığını savunmuşlardır. Yine de, çoğumuzun “id” fikrine veya birbiriyle çelişen ihtiyaçların, arzuların ve dürtülerin yoğun bir durumu olarak betimlenen bir yapıya, ya da organik bir boşalmaya doğru içsel bir yönelim hissine dair bir şekilde rezonans kurduğu bir gerçek. Freud’un oral, anal ve genital ifadelerle evrilen cinsel ve saldırgan eğilimler kavramı, muhtemelen birkaç kuşak psikanalitik düşünür için oldukça cazipti; çünkü büyük ölçüde bilinçdışı güçlü kuvvetler tarafından yönlendirildiğimize dair hislerimizi ifade edebilecek bir dil sunuyordu. Eğer bu hissi bize veren dürtü değilse, o zaman bu nedir?

Silvan Tomkins (örn., 1962, 1963, 1991), duyguyu (emotion) araştıran yaratıcı düşünürler dizisinin ilk ismi olarak, belirleyici olanın duygulanımlar (affects) olduğunu savunmuştur. Pek çok post-Freudyen terapist ve akademisyen de (örn., Izard, 1971, 1979; Rosenblatt, 1985; Greenberg & Safran, 1987; Nathanson, 1990; Spezzano, 1993) aynı görüşü paylaşmış ve duygulanımı merkeze alarak kuramlar geliştirmiş ya da gözlemler sunmuşlardır. Bu yaklaşımlar, hem Freud’un dürtü modeline hem de duyguya ayrıcalıklı bir konum tanımayan, daha güncel biliş ve davranış odaklı kuramlara alternatif oluşturmuştur. Son on yıllarda çoğu terapist için açık hale gelmiştir ki, arzuyu ve korkuyu anlamaya yönelik çabalarında –ki herhangi bir insanı anlamanın büyük bir bölümü, o kişinin en derin özlemlerini ve bu özlemlerle bağlantılı kaygılarını anlamaktır– bir kişinin bebekliğinin hangi evresinde biyolojik bir dürtünün engellenmiş ya da aşırı doyurulmuş olduğunu araştırmaktan ziyade, onun duygulanımsal dünyasını değerlendirmek çok daha öğretici olmaktadır.

Tomkins ile çalışmış biri olarak, onun dokuz doğuştan gelen ya da “fiziksel bağlantılı (hard-wired)” duygulanımın varlığına ilişkin parlak ve ampirik olarak desteklenmiş savından derinden etkilenmişimdir (Nathanson, 1992): ilgi-heyecan (interest-excitement), heyecan-sevinç (excitement-joy), şaşırma-irkilme (surprise-startle), korku-dehşet (fear-terror), sıkıntı-ızdırap (distress-anguish), öfke-öfke patlaması/hiddet (anger-rage), hor görme (küçümseme) (dissmell (contempt)), iğrenme (disgust) ve utanç-aşağılanma (shame-humiliation). Bununla birlikte, bu bölümde “duygulanım” terimini biraz daha geniş bir anlamda kullanıyor ve onu ayrık (discrete) bir duygusal deneyim olarak tanımlamayı öğrendiğimiz her türlü zihinsel durum ve uyarılma hali için kullanıyorum. Dolayısıyla bu başlık altında, sevgi, nefret, kıskançlık, minnettarlık, sıkılma, kin, içerleme, suçluluk, gurur, pişmanlık, umut, umutsuzluk, bezginlik, şefkat, intikamcılık, acıma, hor görme, etkilenme ya da duygulanma hissi ve diğer duygusal durumlar gibi çok çeşitli olguları dahil ediyorum.

Psikanalitik bilgi birikimi ilerledikçe, katkıda bulunanlar hem normal gelişimde hem de psikoterapide duygulanımsal olarak neler yaşandığına dair önemli bir bilgi birikimini bir araya getirmiştir. Örneğin, duygulanım bütünleşmesi kapasitesi (capacity for affect integration) (Socarides & Stolorow, 1984-1985) olgunlaşmaya özgü bir başarı olarak açıklanmıştır: En uygun koşullar altında, bireyler giderek kendilerini çeşitli duygulanımlara erişimi olan tek bir kişi olarak deneyimlerler; bu duygulanımların hiçbiri kendiliğin bütünlüğünü tehdit etmez. Yoğun duygulanım “anları” (“moments” of heightened affect) kavramı (Stern, 1985; Pine, 1990), yetişkin psikopatolojisinden geriye dönük spekülatif akıl yürütmelere(post hoc) değil, gelişimsel araştırmalara dayandığından, büyük ölçüde dürtülerin engellenmesi ya da aşırı doyurulması nedeniyle ortaya çıkan kapsamlı psikoseksüel evreye “fiksasyon” (“fixation” at a psychosexual stage) kuramlarının yerini almıştır (bkz. Bölüm 4). Duygulanımı hissetme ve düzenleme kapasitesi, gelişim ve beyin fizyolojisine dair psikanalitik etkili ampirik araştırmaların merkezi bir konusu haline gelmiş ve duygulanım düzenlemesi ile psikoterapi üzerine çok sayıda güncel yazının ortaya çıkmasına yol açmıştır (örn., Pally, 1998; Silverman, 1998).

Herkesin bireysel, kendine özgü duygulanımsal uyarılma örüntüsü farklıdır. Tomkins, bir kişinin güncel olaylar ya da kişisel açımlamalardan oldukça uzak başka konular hakkında konuşmasını izleyerek, yüzündeki yinelenen duygulanım örüntülerini ve bunların ilişkili olduğu konuşma konularını not eder, böylece söz konusu kişinin benzersiz kişiliğinin temel özelliklerine dair şaşırtıcı bir doğrulukla çıkarımlarda bulunabilirdi. Sanırım çoğumuz bunu bilinçdışı bir şekilde sürekli yapıyoruzdur; elbette Tomkins’in genellikle sergileyebildiğinden daha az öngörü gücüyle, ama yine de birinin duygulanımlarını ve bunların belirli meselelerle bağlantısını haritalandırmanın o kişinin karakterini anlamanın anahtarı olduğuna dair bir hisle. (Tomkins, birinin siyasal görüşlerini körlemesine tahmin etmede bile iyiydi. Bir videoyu izleyerek, birinin yüzündeki olumsuz duygulanımların sıkıntı ve tiksinti mi, yoksa öfke ve küçümseme mi olduğunu not ederek, o kişinin liberal mi muhafazakâr mı olduğunu saptayabiliyordu. Bu korelasyonlara getirdiği açıklama gelişimsel açıdan anlamlıydı ve genellikle haklı çıkıyordu.) Bu doğrultuda Kernberg (1997), terapistlerin danışan iletişimlerini en az üç “kanaldan” işlediğini belirtmiştir: (1) sözel iletişim, (2) beden dili ve (3) çoğunlukla yüz ifadeleri ve ses tonuyla aktarılan duygulanımsal aktarım.

Spezzano (1993), karakteri düşünmenin en iyi yolunun, ‘”bir kişinin duygulanımlarının taşıyıcısı ve düzenleyicisi … kişinin duygulanımsal yaşamında olan ile olabilecek olan arasında kurduğu denge, en büyük iyilik hâlinin nasıl sürdürülebileceği ve duygulanımsal acının en iyi nasıl önlenebileceğine dair inancının bir ifadesi” (s. 183) olarak anlaşılması gerektiğini savunmuştur. Bu, insanların özellikle sıkıntı, öfke, korku, utanç, haset, suçluluk ve keder gibi rahatsız edici duygulanımlara karşı kişisel bir savunma kalkanı inşa etmelerinden başka bir şey değildir. Birini anlamak için, sadece onun savunmalarını değil, aynı zamanda bu savunmalar tarafından denetim altında tutulan duygulanımları ve bizzat savunmacı işlev gören duygulanımları da kavramamız gerekir. Hiçbir görüşme sorusu bir kişinin kendi duygulanım örüntüsüne dair doğrudan bir anlatımını ortaya çıkarmaz, ancak bu alanı değerlendirmek çok da zor değildir. Genellikle biz duygulanımı öznel olarak değerlendiririz; duygulanımların bulaşıcı olduğunu varsayarak, anlamak istediğimiz birinin yanında bulunduğumuzda kendi duygulanımsal tepkilerimizi not ederiz.

AKTARIM/KARŞIAKTARIM ALANINDA DUYGULANIMLAR

Terapistler için duygulanıma dikkat etmek hiçbir zaman bir tercih olmamıştır. Hastalar ofislerimizi kendi hisleriyle doldururlar; bize dokunurlar, bize ilham verirler, bizi hayal kırıklığına uğratırlar, cesaretimizi kırarlar, öfkelendirirler, sıkarlar, eğlendirirler, sevindirirler ve şaşırtırlar. Ağlarlar, gülerler, öfkelenirler ve anksiyeteyle titrerler. Onlardan, daha önce sahip olduğumuzu bilmediğimiz hisler hakkında öğreniriz; bu hisler, bizim kişisel psikolojik ekonomilerimizde [personal psychological economies] önemsiz olabilir ama bazı danışanlarımız için paha biçilemez derecede önemlidir. Psikanalitik literatürde karşıaktarıma ilişkin tutumda yaşanan yavaş devrim (rahatsız edici, analiz edilip uzaklaştırılması gereken bir dikkat dağınıklığından, birçok danışanı anlamanın birincil aracına doğru) aslında herhangi bir dönemde dürüst bir klinisyenin göz ardı etmesinin neredeyse imkânsız olduğu bir olgunun dile getirilişinden ibarettir. İnsanlar kendi hislerini terapistlerine enjekte ederler; en yumuşak huylu, en gönlü bol uygulayıcı bile klasik bir paranoid söyleve maruz bırakıldığında öfkeli bir yakınmacıya dönüşebilir. Hastalar, terapistlerinde (treater) tüm yaşamları boyunca mücadele ettikleri çatışmaların paralellerini yaratırlar ve ardından terapistin bunları çözmek için yeni bir yol örnekleyip örnekleyemeyeceğini gözlemlerler. Racker’ın (1968) karşıaktarım ayrımında yaptığı yararlı sınıflama -uyumlu (concordant) (“Çocukken hastanın hissettiğini ben hissediyorum”) ve tamamlayıcı (complementary) (“Hastanın çocukluk bakımverenlerinin hissettiklerini ben hissediyorum”)- terapistlerin, en bunaltıcı danışanların bile duygulanımsal deneyimlerine empatiyle nüfuz etmelerine olanak tanımıştır.

Çoğu zaman, kritik bir tanısal çıkarım yapmayı sağlayan şey, kişinin kendi duygulanımını değerlendirmesidir. Örneğin, özünde depresif (depressive) olan bir birey ile özünde kendini sabote eden (self-defeating) bir bireyi ayırt etmek -ki bu ayrımın tedavi açısından önemli sonuçları vardır (McWilliams, 1994)- terapistin, acı çeken birine karşı sempati hissetmek yerine, onu eleştirme yönünde sadistik bir eğilim hissettiğini fark etmesiyle mümkün olur. Psikopatik bir kişiyle karşı karşıya olunduğunun farkına ise, terapistin kendisini kandırılmış ya da küçümseyici bir şekilde alt edilmiş hissetmesiyle varılabilir. Terapist, görünürde depresif bir sunum altında paranoid bir çekirdeğin varlığını, hastanın kendisine karşı bir mesleki hata davası (malpractice suit) açacağına dair kaygı yüklü bir fantezisini gözlemleyerek fark edebilir. Artık biliyoruz ki, çocuklar konuşmaya başlamadan önce bile, bakımverenlerine duygulanımlarını iletmenin, son derece güvenilir ve son derece etkili, sözel olmayan yollarına sahiptirler (Stern, 1985; Beebe & Lachmann, 1988). Bu bebeklik yetilerinin kalıntıları yetişkinlerde her etkileşimde kendini gösterir. Bir kişi duygusal ıstırabını dil aracılığıyla ne kadar az etkili bir şekilde ifade edebiliyorsa, sözel olmayan mesajları o denli güçlü olma eğilimindedir. Karşıaktarım tepkilerine saygınlık kazandıran ve bunlardan önemli bilgiler çıkaran ilk terapistlerin (örneğin Searles, 1959), genellikle daha ciddi şekilde örselenmiş (disturbed), gündelik konuşmanın sık sık sorunlu olduğu insanlarla çalışıyor olmaları tesadüf değildir.

Bir keresinde, görüşmemizin büyük bir kısmında duygulanımdan ya da benimle canlı bir bağlantıdan tamamen yoksun bir duygusal aura sergileyen bir ergen erkekle görüşme yaptım. Entelektüel düzeyde, geri çekilme (withdrawal) ve tümgüçlü kontrol (omnipotent control) savunmalarına yaslandığını fark ettim. Sonunda, ailenin kedisine düzenli olarak uyguladığı işkenceleri, elle tutulur bir heyecanla ve ayrıntılı biçimde anlatmaya başladı. Benim özel duygusal tepkim neredeyse dayanılmaz bir dehşet ve korkuydu. Görüşmenin sonunda bana tedaviye ihtiyacı olup olmadığını sorduğunda, evet dedim. “Benim gibi orta sınıf, uslu bir çocuk mu?” diye alay etti. “Evet,” dedim ve ekledim: Tedavi olmadan kolayca bir katile dönüşebileceğini düşünüyorum. “Beni şimdiye kadar gerçekten anlamış tek kişi siz oldunuz,” diye yanıtladı, ölümcül bir içtenlikle. Onun sunumunda, benim içimde yarattığı rahatsız edici duygulanımsal yankı dışında, bu çocuğun ruhunun merkezindeki sadistik, antisosyal kaynaşmanın derecesini ele veren hiçbir şey yoktu.

Bu vaka örneği hakkında vurgulamak istediğim nokta -ki bu, terapistlerin bir danışanın savunmalarının altında yatan duygulanım durumunu başarıyla “yakaladıklarında” her defasında deneyimlediklerinin yalnızca özellikle dramatik bir versiyonudur- şudur: Bu çocuk hakkında “anladığım şey” duygusal iletişim yolları aracılığıyla oldu. Elimdeki nesnel verilerden onun tehlikeli biçimde antisosyal olduğu hipotezini türetebilirdim: Antisosyal davranış alanındaki kayda değer araştırmalar ve gözlemler, hayvanlara işkence etmenin yetişkinlikte insanlara yönelik sadistik davranışlarla ilişkili olduğuna işaret etmektedir. Fakat bu verilerin entelektüel olarak kavranışı, bu danışanı anlamamı ve onunla bağlantı kurmamı sağlayan şey değildi; bunu mümkün kılan, onun duygusal durumunun benim üzerimdeki etkisiydi.

Bu bölümü bir uyarıda bulunmadan yapmadan bitirmemeliyim. Temel duygulanımlarımızın evrenselliği (Ekman, 1971, 1980; Tomkins, 1982), disiplinli bir öznelliğe sahip ve aşırı savunmacı olmayan (kuramsal olarak, kendileri “iyi analiz edilmiş” olan) terapistlerin, bir hastanın sunduğu herhangi bir duygulanım durumuna kendi içsel duygusal yaşamlarında yankı bulabilmelerinin temellerini sağlayabileceğini öne sürse de, hepimizin sınırlılıkları vardır. Bir danışanla otururken bizde uyarılan hisler her zaman tamamlayıcı ya da uyumlu bir tepki oluşturmayabilir. Terapistler, yalnızca kendi öznel deneyimimizin dışında olduğu için bir şeyi yanlış anlamamızın da mümkün olabileceğini akılda tutmalıdır.

Klinik dışı ama konuyla ilgili bir örnek vermek gerekirse: Bir arkadaşım vardı; beni sürekli hayal kırıklığına uğratırdı, çünkü pazartesi günü arayacağına defalarca söz verir, ama bunu çarşamba ya da perşembeye kadar yapmazdı. Bununla da kalmaz, aradığında, benim öfkeli hâlime gerçekten şaşırmış görünür ve o kadar çok şeyle uğraştığını, bu yüzden söz verdiği arama zamanının aklından çıkıp gittiğini açıklardı. Ona güvenememek beni öfkelendirdiği ve kendi tepkisel öfkemi, davranışlarında bana ve arkadaşlığımıza dair düşmanca ya da kaçınmacı bir şeyin kanıtı olarak yaşadığım için, onun güvenilmezliğinin bana ve arkadaşlığımıza yönelik olumsuz hisleri ifade ettiğini varsayardım.

Yalnızca, yetişkinlerde dikkat eksikliği bozukluğu (DEB) üzerine verilen bir konferansı (Goldberg, 1998) dinledikten sonra, kendi anlayışımın hatalı olduğunu fark ettim. (Yerinde bir şekilde, konferansın başlığı ‘Geç Gelmek Her Zaman Direnç Olmayabilir’ idi.) Arkadaşımın, hayatındaki ayrıntıları hatırlama ve organize etme güçlükleri nedeniyle başvurduğu bir psikiyatrist tarafından kendisine bir keresinde bu tanının konulduğunu bana söylediğini hatırladım. Ben çok düzenli biriyim ve onun davranışlarını anlayabileceğim alternatif bir çerçeve olmadan, zihinsel dağınıklık ve önceliklendirememe deneyimim yeterli olmadığı için, onun psikolojisiyle empati kuramadım. Davranışının doğru ‘tanısı’yla birlikte, artık bana belirli bir tarihte telefon edeceğini söylediğinde, aramayı birkaç günlük bir aralık içinde bekleyebiliyorum. Eminim ki, artık ona arkadaşlığı gerçekten isteyip istemediğini sorgulamak yerine, öfkemi onun DEB’i hakkında yakınarak idare etmem, onu da rahatlatıyordur. Muhtemelen o da kendini daha iyi anlaşılmış hissediyordur.

Kişi, belirli duygulanımları yaşıyor olduğu için, bu duygulanımları uyandıran kişinin o tepkiyi yaratmayı amaçladığını (bilinçli ya da bilinçdışı olarak) varsaydığında, bu kötü huylu [malignant] bir yansıtma türü olabilir. Dördüncü Bölüm’de belirttiğim gibi, bu tür bir benmerkezcilik sık görülür: İşten çıkarıldığım için aşağılanmış hissederim ve patronun güdüsünün beni utandırmak olduğu sonucuna varırım. Cinsel olarak uyarılmış hissederim ve beni uyaran kişinin baştan çıkarıcı olmaya çalıştığı sonucuna varırım. Bir sevgilinin kaybıyla yıkılmış hissederim ve onun beni incitmek istediği sonucuna varırım. Güçlü bir otorite tarafından korkutulmuş hissederim ve onun beni sindirmeye çalıştığı sonucuna varırım. Bu tür atıflarla terapistlerin danışanın iletişimlerine verdikleri duygusal tepkileri düşünülmüş biçimde kullanmaları arasındaki temel fark, iletinin ne ölçüde kişisel alındığında yatar. Terapistlerin süpervizyon/konsültasyon gruplarının sürekli eğitimin yaygın bir biçimi olmasının bir nedeni, katılımcıların, bir terapistin aşırı derecede kişiselleştiriyor olabileceği duyguları yoklayabilmeleri ve bunlara dair bir perspektif kazanabilmeleridir. Örneğin, “Değersizleştirildiğimi hissediyorum” ifadesi kolaylıkla “Ben çok iyi bir terapist değilim” sonucuna dönüşebilir. Lider ve diğer üyeler ise, aktarım/karşıaktarım atmosferinin tam ortasında olmadıklarından, kendi daha incelikli duygusal tepkilerini, bunları kişiselleştirme tehlikesi çok daha az olacak şekilde gözlemleyip dile getirebilirler.

BAŞVURU ŞİKAYETLERİ OLARAK DUYGULANIM DURUMLARI

Bazı psikopatolojiler esas olarak bilişteki anormalliklerle tanımlanır (örneğin sanrılar, obsesyonlar, travma sonrası istemsiz intrusiv düşünceler); bazıları davranıştaki anormalliklerle (örneğin kompulsiyonlar, parafililer, patlayıcı davranışlar); bazıları duyum ve algıdaki anormalliklerle (örneğin psikojenik ağrı, anestezi, halüsinasyonlar, tünel görüşü [tunnel vision]); diğerleri ise duygulanımdaki anormalliklerle (depresyon ve mani, anksiyete ve panik bozuklukları, fobiler) tanımlanır. Bozulmuş duygulanımın kendisi başvurulan klinik sorun olduğunda, terapistin bunun kökenlerini ve anlamlarını kavraması gerekir.

Duygulanım bozukluklarını içeren bazı psikopatolojilerin -özellikle majör depresif ve manik durumların, şizofrenik tabloların ve obsesif-kompulsif bozuklukların- günümüzde çoğu araştırmacı tarafından genetik bir yatkınlıkla ilişkili olduğu düşünülmektedir. Ayrıca, belirli duygulanım durumlarının nörobiyolojik temellerini anlama ve beynin kimyasını değiştirerek bu hastalıklara sahip kişilerin duygusal acısını hafifleten ilaçlar geliştirme konusunda kayda değer ilerlemeler kaydedilmiştir. Bu verilerden hareketle -ve psikoterapiyi desteklememe yönünde finansal çıkarı bulunan sigorta şirketleri tarafından da bu tutum pekiştirilerek- duygulanımları sorunlu olan kişilerle yapılması gereken tek şeyin onları ilaçla tedavi etmek olduğu sonucuna varmak günümüzde sıradan hale gelmiştir. Böylece, depresyonun umutsuz çaresizliği, maninin dürtüsel coşkusu, şizofrenik sanrılardaki dehşet ve obsesyonlar ile kompulsiyonları besleyen anksiyete, epifenomenal, yalnızca semptomatik ve kendi başlarına incelenmeye değmez olarak görülmektedir.

Ancak “nedenler”den birinin genetik olması, tedavinin basitçe biyolojik olduğu anlamına gelmez. Genetik yatkınlık, yalnızca bir yatkınlıktır. Tıpkı doğuştan bir kalp rahatsızlığına yatkınlığı olan herkesin kalp hastalığı geliştirmemesi gibi, ağır depresyona yönelik olası doğuştan bir kırılganlığı olan herkes de ağır depresyon geliştirmez. Şizofreninin etiyolojisi yalnızca genetikle sınırlı olsaydı, şizofrenide yapısal [constitutional] bir katkının varlığına işaret eden ikiz çalışmaları (Rosenthal, 1971; Gottesman & Shields, 1982), tek yumurta ikizlerinden birinde bu psikoz saptandığında yüzde yüz eşhastalanma [concordance] bulurdu. Varsayılan genetik kırılganlık, kromozomlarda yatkınlık bulunan çoğu “fiziksel” patolojide olduğu gibi, belirli streslere maruz kalındığında hastalanma zeminini hazırlayabilir (bkz. Zubin & Spring, 1977; Meehl, 1990). Biz, sapkın genlerimiz aniden kendilerini ifade ettiği için depresyona girmeyiz; baş etme kapasitemizi aşan bir şey yaşadığımız için depresyona gireriz ve bu da distimiye yönelik herhangi bir yapısal potansiyelin etkinleşmesine karşı bizi kırılgan hale getirir. Genetik bir yatkınlık olmadan da yaşam bizi depresyona sürükleyebilir. Bu yatkınlıkla birlikte ise, belki daha ağır bir depresyon (ya da mani ya da obsesyonel bir tablo) yaşama olasılığımız artar ve sonraki duygusal zorluk ataklarına çok daha açık hale geliriz. Her iki durumda da, bizim bunalmaya yatkın potansiyelimizi neyin tetiklediğini anlamamız gerekir.

Nörokimyasal mekanizmaları bilinen psikolojik sorunlar nedeniyle ilaç kullanan kişiler yine de psikoterapiye ihtiyaç duyarlar. Bu ihtiyaç, kendileriyle ilgilenen birine yeterince bağlanabilmeleri ve ilaçlarını düzenli alma motivasyonunu sürdürebilmeleri için gereklidir (Frank, Kupfer, & Siegel, 1995). Ayrıca, psikopatolojileri daha iyi kontrol altına alındığında yaşamlarını daha etkili biçimde sürdürebilmek için de psikoterapiye ihtiyaç duyarlar. Reçeteli ilaçlara bağımlı olmaları nedeniyle “kusurlu” olduklarının açığa çıkacağına dair hislerini konuşmak için de buna ihtiyaç duyarlar. Yapısal kırılganlıklarını harekete geçiren ve onları belirli bir eşiğin ötesine iten meseleleri ele almak için de psikoterapi gereklidir. Bazen de “kimyasal dengesizlikler”i olduğu söylendiğinde, bu dengesizlik düzeltildiği halde neden hâlâ bu kadar acı çektiklerini anlamlandırabilmek için buna ihtiyaç duyarlar. İlaç kullanan hastalarla çalışan klinisyenler için, Henry Pinsker’ın destekleyici psikoterapi üzerine yazdığı (1997) kitabını özellikle öneririm. Pinsker, duygulanımları adlandırma ve anksiyeteyi azaltan, öz-değeri destekleyen, ego işlevlerini güçlendiren ve uyumsal becerileri geliştiren müdahaleler önerme konusunda olağanüstü bir kavrayışa sahiptir. Ayrıca, psikofarmakoloji hakkında daha fazla bilgi edinmek isteyen psikoterapistler için Michael J. Gitlin’in (1996) son derece iyi kaleme alınmış rehberinin klinik açıdan oldukça yararlı olduğunu da özellikle dikkat çekici buldum.

Bu alanda güçlü bir tutum sergileme konusunda kendimi yetkin hissetmiyorum ve klinik deneyimimin, psikotrop ilaçların sorunlu yönlerinden çok yararlılığına tanıklık ettiğini belirtmeliyim; ancak bu bağlamda şunu da ifade etmek gerekir ki, en azından psikotik olmayan depresyonu olan bazı kişiler için, ilaçsız psikoterapinin psikofarmakoloji kadar etkili olabildiğine dair artık bazı kanıtlar bulunmaktadır (bkz. Paul L. Wachtel & Stanley B. Messer, 1997). Muhtemelen terapi süreci, nörotransmiterleri premorbid düzeylerine geri getiren bir duygulanımsal tepkiyi harekete geçirir. Beyin kimyası duygusal deneyimi etkiler, ancak duygusal deneyim de beyin kimyasını etkiler. İlaçsız depresyon iyileşmeleri, büyük olasılıkla, Susan C. Vaughan’ın (1997) terapinin muhtemel nörokimyasal etkilerini son derece anlaşılır biçimde açıkladığı çalışmasında tartıştığı türden mekanizmalar aracılığıyla gerçekleşir. Duygulanımların nörobiyolojisini ve kimyasını keşfetmeye başlamış olmamız beni şaşırtmıyor. İlginçtir ki Sigmund Freud bunu en azından 1926 gibi erken bir tarihte öngörmüştü: “Fiziksel ve zihinsel olarak ayırt ettiğimiz şeyler arasındaki nihai bağlantı göz önünde bulundurulduğunda, bilgi yollarının ve -umarız- etki yollarının, organik biyolojiden ve kimyadan nörotik fenomenler alanına doğru açılacağı bir günü bekleyebiliriz” (s. 231). Yeni ilaçların, acılarını azaltmaya yardımcı oldukları her hasta için değerine minnettarım; ancak bu keşiflerin, son dönemde finansal çıkarları olan bazı çevreler tarafından “konuşma tedavisi”ni değersizleştirmek amacıyla kullanılmasından rahatsızlık duyuyorum.

DUYGULANIMIN TANISAL ANLAMININ DEĞERLENDİRİLMESİ

Duyarlı bir vaka formülasyonu, her zaman -formel ya da informel olarak- bir duygulanım envanteri içermiştir. Öfkeyi, ancak ahlaki öfke kılığına büründüğünde hissedebilen obsesif danışan; gerçek kişilere yönelik şefkatli yakınlık özlemlerinden korkan şizoid danışan; duygusal açıdan oynak histriyonik danışan; kasvetli paranoid; değişken borderline -gündelik tanısal gözlemlerimizin neredeyse tamamı, örtük duygulanım değerlendirmeleri içerir (bu durum, Kişilik Bozuklukları ölçütlerinin sıklıkla duygulanımsal öğeler içermesi bakımından DSM-IV için de geçerlidir). Geleneksel psikiyatrik muayenenin “mental durum” bölümünde, duygulanımlara ilişkin gözlemler için her zaman bir yer olmuştur: Duygulanımlar uygun mu, uygunsuz mu? Donuk mu? Yüzeysel mi? Kontrol altında mı? Hasta belirli duygularını söze dökebiliyor mu, yoksa duygularını bedensel sıkıntılar aracılığıyla mı ifade ediyor? Hasta duygularını hissedip sözel olarak ifade edebiliyor mu, yoksa bunları eyleme dökme yoluyla mı dışa vuruyor? Bu soruların yanıtları yalnızca birini doğru biçimde betimlememize yardımcı olmakla kalmaz; aynı zamanda nasıl yardım edebileceğimizi formüle etmemize de katkı sağlar. Aşağıda duygulanımın değerlendirilmesinde merkezi bazı sorular yer almaktadır.

Hasta Duygulanım ile Eylemi Ayırt Edebiliyor mu?

Duygulanımı eylemden ayırabilen biriyle çalışmak ile, bunu ayırt edemeyen biriyle çalışmak bütünüyle farklı olmalıdır. Bazı insanlar, düşmanca bir fanteziyi ifade ederek ya da öfkeli bir duyguya dair bir yorum yaparak, güçlü bir olumsuz tepkisinin yoğunluğunda bir rahatlama hissedebilir. Diğerleri ise öfkeden, onu söze dökerek değil, birine vurarak kurtulmaya çalışır. Bu ikinci tip kişilerde, duygular, çağrıştırdıkları eylemlerden iyi bir şekilde ayrışmamıştır.

Meslek yaşamımın erken dönemlerinde, annesi yeni bir bebek dünyaya getirmiş olan, beş yaşında çok öfkeli bir çocukla çalışmıştım. Yeni kardeşi hakkında düşmanca bir tonla konuştuğunda, öfkesinin yansıtılıp doğrulanmasının, duygusunun yoğunluğunu yakalayacak güçlü bir ifadeyle ona yarar sağlayacağını safça düşünmüştüm. “Bahse girerim bazen o bebeğe o kadar öfkeleniyorsun ki onu pencereden atmak istiyorsun!” diye söyledim. İki gün sonra annesi büyük bir panik içinde beni aradı. Büyük oğlunu, kardeşini ikinci kattaki balkona götürmüş, onu korkuluklardan aşağı atma niyetiyle bulmuştu. Güçlü duyguların, davranışın yerine geçen bir fantezi olarak ifade edilebileceğini anlayan bir çocuk için rahatlatıcı ve duygusal olarak destekleyici olabilecek bir iletişim, benim sözlerimi yalnızca en kötü dürtülerini eyleme dökme izni olarak deneyimleyebilen bir çocuk için tehlikeli bir ikame mesaja dönüşmüştü.

Roger Brooke (1994), açık bir patoloji olmasına rağmen DSM içinde uygun bir tanı kategorisine yerleştirilemeyen kişiler bağlamında, benzer derecede rahatsız edici bir örnek sunar.

Hasta Duygulanımsal Deneyimi Sözcüklerle Temsil Edebiliyor mu?

Duyguları yaşadığının farkında olmayan bazı kişiler, tıpkı yukarıda sözü edilen danışanlar gibi, bunları eyleme döker. Bazıları ise hastalanır. Duygulanımları hissedip adlandırabilen kişilerle, bunu yapamayan kişilerle farklı biçimde çalışmak gerekir. “Aleksitimik” [alexithymic] (“duygulanım için sözcüklerin yokluğu”) hasta, ilk olarak Peter E. Sifneos ve George E. Nemiah tarafından tanımlanmış (1970; Nemiah, 1978) ve daha sonra Joyce McDougall (1989) tarafından ayrıntılandırılmıştır. Bu tür hastalara “Nasıl hissediyorsun?” gibi sorularla ulaşmak mümkün değildir -bu şekilde bağlantı kurmaya çalışan her klinisyen bunu doğrulayabilir. Bunun yerine, bu tür bir danışanın yaşamadığı (ya da bilinç düzeyinde deneyimleyemediği) duyguların zayıflatıcı somatik ifadelerinden rahatlama bulmasına yardımcı olmaya çalışan bir terapistin, önce Joyce McDougall’ın “ifade edilemez acı ve psikotik nitelikte korkular -örneğin kişinin kimlik duygusunu yitirme tehlikesi, zihinsel olarak parçalanma, hatta delirme korkusu” (s. 25) olarak adlandırdığı durumu kavraması gerekir.

Genellikle, bu anlayışı danışana iletmenin ilk yolu, psikosomatik bir yakınmanın altında yattığı varsayılan duygulanımlara değil, bizzat bu yakınmanın yarattığı duygulanımlara odaklanmaktır (örneğin: “Zamanın çoğunda fiziksel ağrı içinde olmanın ne kadar depresif ve bunaltıcı olduğunu hayal bile edemiyorum”). Somatizasyon eğilimi olan bir hastayla yapılan ilk görüşmede, görüşmeci bedensel sıkıntının “altında” olabilecek duygulanımları çok hızlı aramaya yönelir ve danışanın fiziksel acısına yeterince şefkat göstermezse, bu kişi klinisyeni kolaylıkla kendisini numara yapmakla suçlayan biri olarak deneyimleyebilir. Danışan muhtemelen daha önce, hastasını “uyduruyor” diye nitelendiren ve çaresiz kalan birçok hekimden tam da bu mesajı almıştır. Bu nedenle, bir psikoterapistin, kişinin başkaları tarafından fiziksel acısının küçümsendiği yönündeki deneyimini pekiştirmemesi kritik önem taşır.

Geleneksel olarak obsesif-kompulsif kişilik olarak tanı alan birçok kişi, başkalarının “doğal” duygular olarak varsaydığı yaşantılardan o kadar kopuktur ki, duygularının “bastırılmış” olduğu yönündeki klasik Freudçu görüş muhtemelen hatalı bir ifade olur. Bu tür kişileri, belirli bir duygunun bilince ulaşmasını engelleyen içsel bir gücün (bazen “duygulanım blokajı” olarak adlandırılır) etkisi altında olarak kavramsallaştırmak yerine, deneyimlerini, duygulanımı temsil etmeyi ve geliştirmeyi hiç öğrenmemiş olmak şeklinde anlamak daha isabetli olabilir. Başka bir deyişle, bu kişiler “bir düzeyde” ne hissettiklerini bilip sonra o duyguya karşı kendilerini savunmazlar; aksine, ne hissettiklerini bilmezler. Dolayısıyla, bu tür hastalarla çalışırken terapistin görevi, savunmaları yararak bastırılmış duyguları ortaya çıkarmak değil; henüz formüle edilmemiş deneyimi yavaş yavaş sözcüklerle temsil etmeyi öğretmektir (bkz. Daniel N. Stern, 1997). Yine, belirli bir kişinin “bir düzeyde” ne hissettiğini bilip bunu anksiyete, utanç ya da diğer olumsuz duygulanımlar nedeniyle terapötik ilişkiden uzak tutup tutmadığını, yoksa kişinin içsel deneyimi temsil etmenin hiçbir yoluna sahip olup olmadığını ayırt etmede genellikle terapistin karşıaktarım tepkisi belirleyici olur. İlk durumda terapistte irritasyon ve sabırsızlık içeren bir karşıaktarım uyanır; ikinci durumda ise terapistte kafa karışıklığı ve dile getirememe duygusu ortaya çıkar. Başka bir deyişle, ilk durumda terapist boşaltım arayan belirli bir duygulanım (örneğin düşmanlık) hisseder; ikinci durumda ise adlandırılamayanın yayınımını [diffusivity] deneyimler.

Danışan Duygulanımları Savunma Amaçlı Nasıl Kullanır?

İlişkili bir mesele de, hangi duygulanımların kişiyi diğer duygusal durumları hissetmekten koruyacak şekilde işlev gördüğü sorusudur. Kişinin kendi duygulanım sürdürme örüntüsünü danışana yansıtması, ona benzer bir savunmacı duygulanım kullanımı atfetmesi ve kendisi için terapötik olanın başkaları için de terapötik olacağını varsayması oldukça kolaydır. Örneğin, çoğu terapistin kişiliğinde bir ölçüde depresif bir ton bulunur. Bu kişiler için üzüntü genellikle bilinçlidir; öfke ise bilinçdışıdır. Bu tür bireyler açısından terapötik olan, bilinçteki mutsuzluk duygusunun altında yatan düşmanlık ve öfkeye erişebilmektir. Saldırganlığa erişimi vurgulayan psikoterapi kuramları bu kişiler için oldukça çekici olabilir ve öfkeyi ortaya çıkaran ya da hatta kışkırtan tekniklere büyük güven duyabilirler. (Steven Stosny bunu açıkça söylemez; ancak ben, istismarcının sorununun öfke yönetimi olarak kurgulanmasının ruh sağlığı profesyonellerinin bir yansıtması olduğunu çıkarıyorum. Eğer biz bu şekilde davransaydık, bu, öfkemizi yeterince sıkı bir denetim altında tutamadığımız anlamına gelirdi. Bir terapistin açığa çıkarması ve denetim altına alması gereken “çekirdek/temel” bir duygulanım olmaktan ziyade, öfke, birçok tekrarlayıcı istismarcı için çok daha acı verici duyguları önlemeye ya da hafifletmeye yönelik hatalı bir çabadır. Şiddet uygulayan kişiler, dayanılmaz duygusal durumları partnerlerine yansıtarak ve eyleme dökerek acılarından kurtulmaya çalışır; bu durumlar için partnerlerini suçlar ve ardından onlara saldırırlar. Steven Stosny’nin çalışmaları, duygulanımı doğru kavramanın müdahale açısından ne denli önemli sonuçlar doğurabileceğini gösteren özellikle kritik bir örnek teşkil eder.

Duygulanım konusunda terapistlerin sıklıkla yanıldığı, muhtemelen yine yansıtma nedeniyle ortaya çıkan yakından ilişkili bir alan da, antisosyal bireylerin dürtüsel olduklarına dair yaygın inançtır. Oysa J. Reid Meloy (1995) başta olmak üzere çok sayıda kanıt, psikopatik bireylerin önemli bir alt grubunun hiç de dürtüsel olmadığını -aksine son derece planlı ve sömürücü biçimde hareket ettiğini- göstermektedir. Buna rağmen, birçoğumuz antisosyal saldırganlığın kasıtlı bir zarar verme stratejisinden ziyade bir kontrol kaybını temsil ettiğine inanmayı tercih ederiz. Yırtıcı, “sürüngenimsi” psikopatı motive eden duygulanım öfke olabilir; ancak bu, düşünülmeden eyleme dökülen ani bir öfke patlaması değil, kronik olarak ve bilinçte ön planda bulunan soğuk, hesaplayıcı bir öfkedir. Antisosyal bir kişiyi davranış değişikliğine yönlendirmek isteyen biri için bunu anlamak kritik önemdedir.

Hastanın Yaşadığı Acı Daha Çok Utançla mı Yoksa Suçlulukla mı İlişkili?

Utanç [shame] ve suçluluk [guilt] duygulanımlarının psikanalitik yazında ilginç bir geçmişi ve özel bir yeri vardır. Birlikte ele alındıklarında, uygulayıcıların yansıtma ve yanlış anlamalara özellikle yatkın olduğu bir alanı oluştururlar (suçluluk ağırlıklı bir psikolojiye sahip bir terapist, utanç dinamiklerini suçlulukla ilişkili olarak yanlış yorumlayabilir; utanç eğilimleri olan bir klinisyen ise suçluluğa işaret eden belirtileri utançın kanıtı olarak okuma eğilimindedir). Elbette hepimiz her iki duygulanıma da sahibiz; ancak hangisinin kişiliğimizde daha merkezi olduğu açısından farklılaşırız. Dahası, belirli bir sorunumuz ya suçluluğu ya da utancı temsil edebilir. Suçluluk, kişinin içsel olarak kendisini zarar verici, yıkıcı ve “kötü” hissetmesiyle, yani bir tür içsel kötücül güç duygusuyla ilişkilidir. Buna karşılık utanç, güçsüz bir kırılganlık hissini, başkalarının eleştirisi ve küçümsemesine maruz kalma riskinin sürekliliğini içerir. Helen Block Lewis çizgisindeki literatürde de vurgulandığı gibi, Possum ve Mason’ın (1986) özlü ifadesiyle: “Suçluluk, ahlaki kuralın ihlal edilmesinin içsel deneyimidir. Utanç ise sosyal grubun gözünde küçük düşürülmenin içsel deneyimidir” (s. vii). Bir hastanın yaşadığı sıkıntının şiddeti, bunun utanç mı yoksa suçluluk tepkisi mi olduğunu ayırt etmez; çünkü her iki duygulanım da eşit derecede toksik olabilir. Ancak niteliksel farkları, utanç ve suçluluğa yönelik etkili müdahalelerin önemli ölçüde farklılaşması gerektiği anlamına gelir.

Muhtemelen kendi suçlulukla ilişkili dinamikleri nedeniyle, Sigmund Freud utanç hakkında çok az şey söylemiş, buna karşılık suçluluk üzerine çok sayıda kuramsal varsayım geliştirmiştir. Yirminci yüzyılın ortalarına gelindiğinde, bazı analitik yazarlar bu dengesizliği gidermeye çalışmış; özellikle Helen Merrell Lynd (1958) ve Helen Block Lewis (1971), utanç ve onun değişken görünümleri üzerine kapsamlı çalışmalar kaleme almıştır. 1970’lerde ise Heinz Kohut ve Otto Kernberg, patolojik narsisizm üzerine yayımladıkları eserlerle, utançla ilişkili olgulara dair psikanalitik literatürde adeta bir patlamaya yol açmıştır. 1980’lere gelindiğinde (Tom Wolfe’un “Me Decade” ifadesinde olduğu gibi -narsisizmi ve onun utancı telafi eden işleyişlerini her yerde görenler yalnızca analistler değildi) belirli psikolojik durumları anlamamızda utancın yeri sağlam biçimde yerleşmişti (Lasch, 1984; Manfred F. R. Kets de Vries, 1989; Andrew P. Morrison, 1989; Donald L. Nathanson, 1992).

Utancın ya da suçluluğun her ikisinin de ifadesi olabilen bir davranış eğilimine yalnızca bir örnek vermek gerekirse -ve burada terapistin hangi duygulanımın işlediğini ayırt etmesi kritik önemdedir- patolojik mükemmeliyetçilik ele alınabilir. Pek çok insan mantıksız derecede mükemmeliyetçidir; öyle ki yaptıklarından asla tatmin olmaz ve işlerini hiçbir zaman tamamlayamaz. Bu eğilimin suçluluk güdümlü versiyonunda, her şeyi kusursuz yapma zorunluluğu, kişinin kendi yıkıcılığının kontrolden çıkacağına dair dehşeti ifade eder. Sigmund Freud’un obsesif-kompulsif sorunlara ilişkin okuması, bu tür mükemmeliyetçiliğe büyük vurgu yapar. Freudcu obsesyonel hastalar, saldırgan dürtülerinin patlak vereceğinden, zarar vereceğinden, ortalığı karıştıracağından kronik olarak korkarlar. Buna karşılık, mükemmeliyetçiliğin utanç güdümlü versiyonunda, bu zorlayıcı eğilim, başkalarının eleştirel incelemesine maruz kalma ve ahlaki olarak kötü değil ama yetersiz, boş, sahte biri olarak açığa çıkma dehşetini ifade eder. Arnold Rothstein’ın (1980) “mükemmelliğin narsisistik arayışı” olarak adlandırdığı şey, kişinin insani sınırlılıklarının açığa çıkmaması ve başkalarının küçümsemesinden kaçınmak için günahsız ve kusursuz görünmeye yönelik zorlayıcı bir kararlılığı ifade eder.

Doğal olarak, utançla daha fazla ilişkili eğilimleri olan hastalar, terapistlerin mükemmeliyetçiliklerinin suçluluk yüklü anlamına dair refleksif Freudcu varsayımlarından yarar görmezler. Bu yorumlar ciddi bir yanlış anlamayı temsil ettiğinden, danışanın saldırgan dürtülerinin kontrolden çıkacağına dair varsayılan korkularına odaklanan yorumlar tamamen etkisiz kalır. Benzer biçimde, suçluluğun baskın olduğu mükemmeliyetçiler de, özünde sahte oldukları ve bunun ortaya çıkacağına dair varsayılan kaygılarına empati göstermeye çalışan bir uzmandan en ufak bir rahatlama hissetmezler. Suçluluk ve utanç üzerine geniş literatürün burada ancak yüzeyine değinilebilmiştir; ancak klinik görüşmecilerin duygulanım değerlendirmesinde bu boyutun önemine dikkat çekmek açısından tanısal meseleleri yeterince ele aldığımı umuyorum. Şimdi, hastanın duygusal yaşamıyla çalışırken doğruluğun önemine dair genel yorumlara geçeyim.

DUYGULANIMI DOĞRU ANLAMANIN TERAPÖTİK SONUÇLARI

Psikoterapiye gelen birçok kişinin öyküsünde, ebeveynler ve diğer bakımverenler ya (1) kişinin duygularını ihmal etmiş, ya (2) duyguları olumsuz yargı içeren bir tonla adlandırmış (örneğin, “Sadece kendine acıyorsun”), ya (3) duygular nedeniyle çocuklarını cezalandırmış (örneğin, “Sana ağlayacak gerçek bir neden veririm!”), ya da (4) duygulara ilişkin hatalı atıflarda bulunmuştur (örneğin, “Kıskanmıyorsun -kız kardeşini seviyorsun!”). Terapistin duyguları basitçe karşılaması ve onlara ilgi göstermesi ilk hatayı telafi eder; duygulanımları yargısız biçimde adlandırmak ikinci hatanın etkilerini hafifletir; güvenli duygusal ifadeyi teşvik etmek üçüncüyü ele alır; duyguları doğru biçimde adlandırmak ise dördüncüye yardımcı olur. Bu düzeltici yaklaşımlar içinde belki de en zorlayıcı olan sonuncusudur. Doğru olmak her zaman kolay değildir. Bireysel psikolojilerimiz empati kapasitemize görünmez sınırlar koyar.

Bunu örneklendirmek için, birkaç yıl önce tedavi ettiğim bir danışandan kısaca söz edeyim. Kırk yaşındaki bu adam, bir kız çocuğu istemeyi o kadar arzulayan bir annenin üçüncü oğluydu ki, annesi ona neredeyse beş yaşına kadar elbiseler giydirmiş ve cinsiyetinin kendisini ne kadar derinden hayal kırıklığına uğrattığını defalarca dile getirmişti. Yetişkinlikte, psikolojik olarak heteroseksüel olmasına rağmen, kadınlardan uzak duruyor; onların yanında söze dökülemeyen bir rahatsızlık yaşıyordu. Kadınlara yaklaşabilmek ve acı verici yalnızlığını azaltmak umuduyla bana başvurdu. Bir süre, kadınlara yönelik ne kadar öfke taşıdığını birlikte keşfederek ilerleme kaydeder gibi olduk; bu öfke, beni onu onarılamaz biçimde kusurlu ve hayal kırıklığı yaratan biri olarak gören anne figürü olarak deneyimlediği yineleyici bir aktarımda ortaya çıkıyordu. Ancak bir noktadan sonra terapi tıkandı; onun öfkesini adlandırmam artık işe yarıyor gibi görünmüyordu. Tedavi süreci, ancak onun için daha itici güce sahip -ve daha zorlayıcı- duygunun haset [envy] olduğunu görebildiğimde yeniden canlandı. Annesi tarafından kabul edilebilir kılacak her ne ise, ona sahip oldukları için kadınlardan nefret ediyordu (bkz. Melanie Klein, 1957). Cinselliğinden haz alamıyordu; çünkü bu, sahip olmadığı cinsel organları takdir etmeyi gerektiriyordu -nefret etmeyi değil. Sanırım bu dinamiği bir erkekte fark etmesi zaman alan ilk kadın terapist ben değilim; zira çoğu kadın, kadınların erkek gücüne yönelik hasedine, bunun tersine kıyasla daha aşinadır. Bir erkeğin dişile yönelik hasedinin ne denli merkezi ve baskın olabileceğini kavrayabilmek için empatik bir sıçrama yapmak gerekir.

Sekizinci Bölüm’de, erotik aktarımın bir danışanın psikolojisi hakkında pek çok farklı anlama gelebileceğini tartışıyorum. Şimdilik şunu belirtmekle yetineyim ki, süpervizyon/konsültasyon gruplarımdan birinde yer alan bir erkek terapistin, terapistine karşı yoğun arzu duygularıyla bunaldığını hisseden ve onunla sevgili olmak için ısrar eden bir kadın hastanın vakasını sunması, benim için oldukça sık karşılaşılan bir durumdur. Kadına yönelik duyguları sevgi, şefkat ve cinsel çekim içermektedir; ancak aynı zamanda, onun kendisinin işini yapmasına -yani terapist olarak kalıp hastanın tedaviye getirdiği sorunlar üzerinde çalışmasına- zin vermemesi nedeniyle giderek bir bıkkınlık ve öfke de hissetmeye başlamaktadır. Meslektaşlarından ve benden bu vakayla ilgili yardım istemektedir; çünkü profesyonel sınırların önemine dair tekrarladığı açıklamalar hastada karşılık bulmamakta ve danışanı incitmeden başka nasıl “hayır” diyeceğini bilememektedir. Bir yandan, kendilik değeri ve cinselliği açısından yıkıcı bir reddedilme hissi yaşamaması için onu korumaya çalışmakta; diğer yandan ise, danışanın kendisini cinsel olarak uyarılmış hale getirmeyi başarmış olmasına rağmen, baştan çıkarıcı olmamaya çabalamaktadır.

Genellikle bu tür vaka sunumlarında, gruptaki diğer terapistler kendilerini hastaya karşı ne çekim ne de koruyuculuk hissederken, daha çok onunla (ve çoğu zaman sunumu yapan terapistle) ilgili irritasyon yaşarken bulurlar. Tedaviyi yürüten klinisyenin tarif ettiği şefkatli, ilgili duygular onların duygusal tepkilerinde belirgin biçimde yoktur. Grup üyelerinin, terapistin erişemediği bir şeyi hissettiği varsayımıyla, hastanın duygulanımlarının bütünüyle ya da ağırlıklı olarak sevgi temelli olmayabileceğini; bunun yerine, terapisti güçsüzleştirmeye yönelik örtük çabasında kendini ele veren önemli ölçüde düşmanlık da içerdiğini birlikte araştırırız (terapistin, onun kendisinin işini yapmasını engellediğine dair hissettiği bıkkınlık bunun bir ipucudur). Terapist bunu fark ettiğinde, genellikle danışanın sevgi ve özlemine eşlik eden olumsuz duygulanımları da keşfetmesine yardımcı olabilir. Hastanın, düşmanlığını ve kendi cinsel gücünü ortaya koyarak terapistin üzerindeki gücünü elinden alma arzusunu (Freudyen dilde, onu simgesel olarak hadım etme) kabul etmesi, kendisini daha dürüst ve görülmüş hissetmesini sağlar; düşmanlığını ve hırsını yapıcı biçimlerde kullanmasının önünü açar ve terapinin yeniden onu anlamaya ve yaşam sorunlarını gerçekçi biçimlerde çözmeye yönelmesini mümkün kılar.

Duyguların doğru biçimde adlandırılması konusundaki doğruluk, duygulanımsal ve sosyal olgunlaşmayı destekler. On yıllar önce Katherine M. Bridges (1931), bebeğin kendi duygulanımını ayırt etme ve ifade etme kapasitesinin normal gelişimine ilişkin ayrıntılı bir betimleme ortaya koymuştur. Bridges’ın gözlemine göre duygusal farkındalık, yenidoğanda başlangıçta genel bir hoşnutluk ya da genel bir sıkıntı durumunun bilinciyle başlar. Çocuk geliştikçe, genel sıkıntı durumundan öfke, korku ve üzüntü gibi duyguları ayırt edebilir hale gelir; ardından zamanla bu duyguların farklı derece ve tonlarının da farkına varır (örneğin, öfke, irritasyon, bıkkınlık, öfke patlaması, hiddet gibi alt türlere ayrılır; hoşnutluk ise ilgi, heyecan, neşe, şaşkınlık ve diğer olumlu durumlara ayrışır). İdeal olarak, duygulanım durumlarını ayırt etme ve adlandırma kapasitesinin bu şekilde dallanarak ve giderek incelik kazanarak gelişmesi yaşam boyu devam eder; böylece duygularımızı hem kendimize hem de başkalarına giderek daha hassas ve isabetli biçimde ifade edebilir hale geliriz. Kendimizi doğru biçimde ifade etmenin verdiği haz, söz konusu duygular acı verici olsa bile, öz değer ve yeterlik duygularını artırabilir. Bu olgu, meslektaşlarımdan birinin kendisini “duygulanım bağımlısı” olarak tanımlamasına ilham vermişti. Uyuşuk, kopuk, kafası karışık ya da entelektüelleşmiş hissetmek yerine, adlandırabildiği sürece her şeyi hissetmeyi tercih ettiğini söyledi. Stephen Sondheim’ın Company müzikalindeki “Being Alive” adlı şarkısı bu ruh halini mükemmel biçimde yakalar.

Birçok psikoterapi hastası, çocuklukta bakımverenlerden duygularını doğru biçimde adlandırma konusunda yeterli yardım almadığı için, duygulanımın dallanarak incelmesi sürecinde çoğumuzdan daha geride olabilir. Hatta bazıları, en temel duygu durumlarının bile adlandırılıp kabul edildiği bir deneyim yaşamamıştır. Carl Rogers (1951), Heinz Kohut (1971, 1977) ve Alice Miller (1975) gibi, hastanın duygusal durumunun aynalanmasının [mirroring] terapötik gücünü vurgulayan kuramcıların farklı dönemlerde büyük ilgi görmesi, duyguların tanınmasına, adlandırılmasına ve doğrulanmasına yönelik insani ihtiyacın ne kadar yaygın olduğunu gösterir. Her tür terapide iyileşme sürecinin önemli bir parçası, terapistin duygulanımları adlandırarak hastanın karmaşık ve zorlayıcı uyarılmışlık durumları üzerinde bir ustalık duygusu geliştirmesine yardımcı olmasıdır.

Terapistler duygulanımları adlandırdıklarında, sıklıkla Freudyen topografik model ile uyumlu biçimde, zaten var olan ve bir ya da daha fazla savunma katmanı tarafından bilinçten uzak tutulan duyguları “ortaya çıkardıklarını” varsayarlar. Oysa aynı derecede olasıdır -ve duygulanım ve onun iletimi üzerine güncel araştırmalar bunun daha doğru olabileceğini düşündürmektedir- ki, duygulanımları sözcüklere döktüğümüzde aslında örtük biçimde hastaya, mevcut hislerini bizim daha “doğal”, “olgun” ya da “uyumsal” gördüğümüz duygulara dönüştürmesini öneriyor oluruz. Örneğin, kötü muamele gören ya da yalnızca zor durumda bırakılan ve buna ilişkin bilinçli bir öfke duygusu olmayan bir kişiyle çalışmak klinikte oldukça yaygındır. Terapist, “Partneriniz sizi o şekilde eleştirdiğinde ne hissettiniz?” diye sorar ve hasta öfkeye dair bir şey söylemekten kaçındığında kuşkucu bir ifade takınır. Ya da terapist, “Ücreti artırdığımda en azından biraz rahatsız olmuş olmalısınız,” diye yorum yapar ve ardından gelen itirazları, artan mali yük karşısında “doğal” bir öfke tepkisine karşı bir savunma olarak yorumlar.

Bu etkileşimler genellikle terapist tarafından, hastanın zaten hissettiği ancak kabul edemediği ya da söze dökemediği duyguları bulmasına yardımcı olma çabası olarak yorumlanır. Ve kimi zaman -örneğin hastanın olumsuz duyguları inkâr ederken açıkça düşmanca davranışlar sergilediği durumlarda-bu tür bir kavramsallaştırma klinik veriyi en iyi şekilde anlamlandırır. Ancak diğer zamanlarda hasta, terapistin “doğal” olacağını düşündüğü duygusal tepkiye gerçekten sahip değildir. Bu gibi durumlarda, hastanın bildirdiği strese karşı bir tepki olarak belirli bir duygulanımı önermek, aslında kişinin deneyimini yeni bir yönde örgütlemesini etkiler. Bu durum özellikle aleksitimik hastalarda belirgindir; ancak belirli bir duruma karşı farklı bir şekilde hissetmenin hiç akıllarına gelmediği diğer kişilerde de ortaya çıkar.

Bir danışanım -kendisi de bir terapistti- süpervizörünün kendisine cinsel bir yakınlaşmada bulunmasının ardından yoğun bir suçluluk duygusuyla seansa gelmişti. Bilinçdışı biçimde baştan çıkarıcı davrandığını düşünüyordu ve muhtemelen bu değerlendirmesinde haklıydı. Ona, kendi baştan çıkarıcılığından bağımsız olarak, süpervizörünün duygusal güç konumunu cinsel amaçlarla kullanmış olmasına karşı herhangi bir öfke hissedip hissetmediğini sorduğumda, bu kişiye yönelik yeterli ölçüde düşmanlığa erişebildi (ya da bunu üretebildi?) ve bu, suçluluğunun felç edici etkilerini bir ölçüde dengelemesine yardımcı oldu. Artık düşmanlığın içerdiği enerjiyi, bu adamla nasıl bir ilişkinin -eğer mümkünse- sürdürülebileceğini anlamlandırma hizmetinde kullanabiliyordu. Onun öfkesini “ortaya çıkardığımı” düşünmüyorum. Daha ziyade, öfkenin makul bir duygusal tepki olabileceği fikrini zihnine yerleştirdiğimi düşünüyorum. Analitik terapistler kendilerini etkin biçimde yönlendiren ya da eğiten kişiler olarak görmeyi pek sevmezler; ancak duygulanım alanında, kabul ettiğimizden daha fazla bunu yapıyor olabiliriz.

Duygulanımlar motive edici unsurlardır. Bir deneyime bir duygu eşlik ettiğinde, daha önce çözümsüz görünen bir problemi ele almak için gerekli duygusal kaynakları çoğu zaman buluruz. Bu süreç yalnızca bireysel düzeyde değil, toplumsal düzeyde de gerçekleşebilir. Siyasal liderler genellikle acil durumları ya da olayları belirli duygusal tepkilerle (heyecan, gurur, korku, öfke) ilişkilendirmeye çalışırlar; çünkü bu duygulanımlar insanları belirli bir toplumsal hedef doğrultusunda harekete geçirir. 1970’lerin başındaki feminist hareket, Jane O’Reilly’nin (1972), daha önce şikâyet etmeyen bir ev kadınının zihinsel-duyusal alanında bir “klik” anının nasıl ortaya çıktığını betimlemesiyle önemli ölçüde ivme kazanmıştır; bu anda daha önce içselleştirilmiş bir hakaret, haklı bir öfkenin nedeni olarak yeniden anlamlandırılır.

Duygulanımlar, yeterince ifade edilip anlaşıldıklarında, gelişimsel amaçlara da hizmet eder. Bu işlevin en iyi örneklerinden biri yas sürecidir. Normal yas sürecinde, doğa sanki bize yaşamın kaçınılmaz hayal kırıklıklarıyla duygusal olarak uzlaşabilme kapasitesi vermiştir. Önceki rolümüze sembolik olarak veda ettiğimiz her yaşam evresinde, her kayıpta, her sınırlılığımızı ve her şeye sahip olamayacağımızı fark ettiğimiz durumda, gerileme ya da psikolojik katılık yaşamamak için bir miktar yas çalışması gerçekleştirmemiz gerekir (bu konuda psikanalitik düşüncelerin etkileyici bir popülerleştirmesi için bkz. Judith Viorst, 1986, Necessary Losses). İlginçtir ki, bu konuya ilişkin düşüncelerini daha sonra sistematik biçimde geliştirmemiş olmasına rağmen, bu işlevin önemini ilk dile getiren kişi Sigmund Freud olmuştur. Freud, 1917’de, Karl Abraham’ın (1911) depresyon üzerine öncü çalışmalarından hareketle kaleme aldığı “Yas ve Melankoli” başlıklı etkileyici makalesinde, diğer şeylerin yanı sıra, yas ve depresyonun bir anlamda karşıt olduğunu ileri sürer: Kayıp karşısında yas tutulduğunda, kaybedilen kişinin yokluğu nedeniyle dünya [world] daha boş görünür; buna karşılık depresyonla tepki verildiğinde, kendiliğin [self] kendisi küçülmüş hissedilir. Psikoterapi dediğimiz şeyin önemli bir kısmı, depresif tepkilerin yas sürecine dönüştürülmesinden ibarettir; böylece gelişimsel süreç yeniden akışa geçer ve danışan yas tutarak ilerleyebilir.

Anksiyete, üzüntüden ziyade, Freud’un örtük duygulanım kuramının merkezindeydi. Kendisinde belirgin bir depresif duyarlılık bulunmadığından, Freud doğal olarak kendi deneyiminde daha merkezi olan bir duyguyla meşgul olmuştur (bkz. Robert D. Stolorow & George E. Atwood, 1979, 1992). Freud’un “geleneksel” nevrozlara (histerik tablolar, obsesif-kompulsif bozukluklar ve fobik tepkiler) duyduğu ilgi de, bu bozukluklarda anksiyetenin daha merkezi olması nedeniyle, onun anksiyeteye ve onun sınırlandırılmasına ya da giderilmesine vurgu yapmasına yol açmıştır. Hem etiyolojik varsayımları hem de teknik önerileri, anksiyetenin temel patojenik duygulanım olduğu kabulüne dayanıyordu. Buna karşılık, çağdaş terapistler giderek artan biçimde diğer olumsuz duygulanımların -özellikle yas, suçluluk, utanç ve hasedin- hem semptom oluşumu hem de terapötik müdahaleler açısından önemine dikkat çekmektedir.

Yas açısından bakıldığında, örneğin Martha Stark (1994), birçok psikopatolojiyi yas tutulmamış deneyimler çerçevesinde kavramsallaştırır. Bu tür bir formülasyon özellikle kişilik bozuklukları için belirgin bir açıklayıcılığa sahiptir. Buna göre psikoterapi, özünde bir yas süreci olarak anlaşılır; burada şefkatli bir öteki, hastanın daha önce kendi kişisel yetersizliklerinin kanıtı olarak gördüğü acı verici gerçeklerle yüzleşmesine yardımcı olur. Birinci Bölüm’de de değindiğim gibi, Stark keskin bir gözlemle şunu belirtir: Terapinin ilk ayları ya da yılları genellikle danışanın sorunlarının kendi suçu olmadığı gerçeğini yavaş yavaş içselleştirmesiyle geçer. Bunu izleyen aylarda ya da yıllarda ise danışan, sorunlarının kendi suçu olmamakla birlikte, onlarla ilgili bir şey yapabilecek tek kişinin kendisi olduğu gerçeğiyle yüzleşir. Bu acı verici gerçekliğe kademeli uyum süreci, her şeyi düzeltecek her şeye kadir iyi bir nesne (belki de terapist) olduğu yönündeki tüm fantezilerden vazgeçmeyi ve bunların yasını tutmayı içerir. Bu, optimal gelişimde hepimizin geçtiği sürece benzer: yaşamın adaletsizliğiyle yüzleşiriz ve kaçınılmaz sorunlarını çözmek için kendi etkinliğimize dayanmayı öğreniriz.

ÖZET

Bu bölüme, hem psikanalitik kuramda hem de klinik uygulamada duygulanıma verilen dikkatin tarihine ilişkin bazı değerlendirmelerle başladım. Ardından, aktarım ve karşıaktarım matrisinde terapistin duygulanımı nasıl değerlendirmeye çalıştığını ele aldım; bu süreçte, disipline edilmiş öznel deneyimin her zaman hastanın gerçek duygusal durumunu yansıttığından emin olunamayacağını vurguladım. Esas olarak duygulanım bozukluklarıyla tanımlanan psikopatolojiler söz konusu olduğunda, ilaçların duygulanımsal deneyimi dönüştürebildiği durumlarda bile psikoterapinin gerekli olduğunu ileri sürdüm. Bir kişinin duygusal yaşamını nasıl anlayabileceğimizi tartışırken; duygulanımı eylemden ayırt edebilme kapasitesini, duygusal durumları sözcüklerle temsil edebilme becerisini, duygulanımın savunma amaçlı kullanımını ve utanç ile suçluluğun ayırt edilmesini ele aldım. Son olarak, duyguların işleyişini anlamanın terapötik sonuçlarını hem bireysel vakalar düzeyinde hem de daha genel bir çerçevede tartıştım; bu bağlamda psikoterapiyi bir yas süreci olarak kavramanın önemine dikkat çektim.

Özdeşimi Değerlendirme (7. Bölüm)

Psikanalitik düşünce, uzun zamandır savunma süreçleri [defensive processes] olarak bilinen mekanizmaların anlaşılmasıyla karakterize edilmiştir. Freud’un psikopatolojiye yönelik orijinal merakı, dissosiyasyon [dissociation] veya inkâr [disavowal] olarak değerlendirebileceğimiz bazı gözlemlerle başlamıştır (Freud, 1894): Bir kişi nasıl olur da bir şeyi aynı anda hem bilebilir hem de bilemez? Bu genel savunma konusunu, Psychoanalytic Diagnosis kitabımın Beşinci ve Altıncı Bölümlerinde ele aldım; kavramsal arka plan için okuyucuya bu bölümlere başvurmasını öneririm. Diğer özetler ve bakış açıları için ise A. Freud (1936), Laughlin (1967) ve Vaillant (1992) gibi kaynaklar incelenebilir. Burada esas kaygım, bir kişinin savunma eğilimlerini değerlendirmenin psikoterapiyi mümkün olduğunca etkili hale getirmeye nasıl katkıda bulunduğunu göstermek. Alışkanlık haline gelmiş savunmalar [habitual defenses], Reich’in (1933) etkileyici bir şekilde “karakter zırhı” [character armor] olarak adlandırdığı biçimde sertleşmiş olanlar ve daha çok durumsal olarak tetiklenmiş reaktif savunmalar [reactive defenses] üzerinde duracağım.

Bir anlamda, görüşme sürecinin tamamı savunma mekanizmalarını tetikler; bu durum, klinisyene danışanın özel ve acı verici bilgileri bir yabancıya açıklamaya davet edilmenin stresiyle nasıl başa çıktığını gözlemleme fırsatı sunar. İnsanlar, güçlü bir umut ve utanç [hope and shame] birleşimiyle terapistlere gelirler. Bir yandan mücadele ettikleri psikolojik meseleleri açığa vurmak isterken, diğer yandan bu meseleleri en aza indirgeyerek terapistin kendilerine karşı, kendi kendilerine oldukları kadar olumsuz yaklaşmamasını sağlamaya çalışırlar. Danışanlar, aynı anda hem savunmasız olmaya çabalar hem de anksiyeteleri nedeniyle alışılmıştan daha savunmacı hale gelirler. Bu nedenle, terapistin savunma mekanizmalarına ilişkin gözlemlerinin çoğu, kişinin görüşme sırasında genel davranışlarından kaynaklanır. Bununla birlikte, savunma işlevini özellikle vurgulayan bazı spesifik sorular şunları içerebilir: “Kaygılı olduğunuzda genelde ne yaparsınız?”, “Üzgün olduğunuzda kendinizi nasıl teselli edersiniz?”, “Temel kişiliğinizi yansıttığı iddia edilen favori aile hikayeleriniz var mı?”, “Diğer insanlar sizinle ilgili ne tür gözlemler, eleştiriler veya şikayetlerde bulunma eğilimindedirler?”, “Bana karşı nasıl bir tepki verdiğinizi fark ediyorsunuz?”

Psikanalitik kavramlar arasında, bazıları ampirik yöntemlerle çalışılması zor olan bir üne sahip olsa da, savunma [defense] en titizlikle araştırılmış olanlardan biridir. Savunma süreçlerinin öznel ve istemsiz doğasına rağmen ve “savunma” hâlâ hipotetik bir yapı olarak kabul edilse de, “bastırma” [repression], “inkâr” [denial], “içe çekilme” [withdrawal], “idealleştirme” [idealization] gibi mekanizmaları operasyonel hale getirerek kontrollü deneylere açık hale getirmek mümkündür. Savunma kavramı -bazen psikanalitik çağrışımlardan arındırılmış bir terim olan “başa çıkma stili” [coping style] etiketiyle- yeterince ampirik doğrulama kazanmış ve DSM-IV’e dahi dahil edilmiştir (Eksen VI: Savunma İşlevi Ölçeği (Defensive Functioning Scale), “İleri Çalışmalar İçin Sağlanan Kriter Setleri ve Eksenler” başlığı altında). Ancak bu, teşhis bilgilerinin tamamlayıcı ve isteğe bağlı bir kategorisi olarak kabul edilmiştir. Vaillant ve McCullough (1998), savunmaların Eksen II tanımlamaları açısından teşhis edici önemine ilişkin araştırma bulgularını sunmuşlardır. Bu tanımların mevcut versiyonları daha çok gözlemlenebilir davranışlara odaklanmakta, içsel motivasyonları ise geri planda bırakmaktadır. Bu durum, geçerliği [validity] güvenirlik [reliability] lehine feda etme eğilimini beraberinde getirmiştir.

Vaillant’ın (1971) belirttiği gibi, savunmalar kişinin şu unsurların herhangi birini veya tamamını algılama şeklini değiştirebilir: kendilik [self], öteki [other], fikir [idea] veya his [feeling]. Savunmalar şu alanlarda işleyebilir:

• Biliş [cognition]: Örneğin, acı verici durumlardan fikirleri manipüle ederek rahatlama sağlamaya çalışan rasyonalizasyon [rationalization].
• Duygu [emotion]: Örneğin, rahatsız edici bir duyguyu tersine çevirerek başa çıkan tepki oluşumu [reaction formation].
• Davranış [behavior]: Örneğin, acı veren çatışmalardan dışsal davranışlarla kaçış sağlayan eyleme dökme [acting out].
• Bunların bir kombinasyonu: Örneğin, değiştirme [reversal], hem biliş hem de davranış yoluyla işler: “Bu duyguyu hisseden ben değilim –sensin, bu yüzden senin varsayılan duygunu hafifletmek için sana bu şekilde davranacağım.”

Psikanalitik akademisyenler arasında, bazı savunmaların diğerlerine göre daha iyi genel uyumlar sağladığı konusunda genel bir fikir birliği bulunmaktadır (örneğin, Laughlin, 1967; Kernberg, 1984). Ayrıca, savunmaların göreceli psikopatoloji açısından bir hiyerarşiye yerleştirilebileceğini varsaymak için sağlam bir ampirik temel vardır (Weinstock, 1967; Haan, 1977; Vaillant, 1977). Ancak, sağlıksız savunmaların sağlıklı olanlardan sapma gösterdiği bir normatif savunma modeli mevcut değildir. Terapistler arasında, Kernberg’in (örneğin, 1984), ilkel ya da birincil [primitive or primary] ve ikincil ya da olgun [secondary or mature] savunmalar arasında ayrım yapma gerekçesi muhtemelen en yaygın kabul gören yaklaşımdır. Kernberg şöyle der:

Bastırma ve buna bağlı yüksek düzeyli mekanizmalar -karşıt tepki oluşturma, izolasyon, yapma bozma / olmamış kılma [undoing], entelektüelleştirme [intellectualization] ve rasyonalizasyon gibi- egoyu, dürtü türevlerinin ya da bunların düşünsel temsillerinin, ya da her ikisinin, bilinçli egodan reddedilmesi yoluyla, içsel çatışmalardan korur. Bölme [splitting] ve buna bağlı diğer mekanizmalar ise, egoyu, çelişkili kendilik ve önemli ötekiler deneyimlerini ayrıştırma ya da aktif olarak ayrı tutma yoluyla çatışmalardan korur.

(s. 15)

“Diğer ilgili mekanizmalar” arasında ilkel idealleştirme [primitive idealization], yansıtmalı özdeşim [projective identification], inkâr, her şeye kadirlik [omnipotence] ve ilkel değersizleştirme [primitive devaluation] bulunmaktadır. Daha önce belirttiğim gibi (McWilliams, 1994, s. 98), daha arkaik savunmalar [archaic defenses], genellikle kendilik ile dış dünya arasındaki sınırla ilgilidir. Buna karşılık, daha üst düzey süreçler [higher-order processes] ego, süperego ve id gibi yapılar arasındaki veya egonun gözlemci [observing] ve deneyimleyen [experiencing] parçaları arasındaki içsel sınırlarla ilgilenir.

İnsanların savunma örüntüleri [defensive pattern], sesleri ya da parmak izleri kadar bireyseldir. Bazı insanlar, öfkeye karşı savunma olarak üzüntüyü kullanırken, diğerleri üzüntüye karşı savunma olarak öfkelenir. Bazıları yaygın bir utanç duygusuna karşı savunma geliştirirken, diğerleri suçluluk hissetmemek için çaba gösterir. Kimi bireyler geniş bir savunma repertuarına sahipken, kimileri koşullardan bağımsız olarak birkaç denenmiş ve güvenilir mekanizmayı tekrar tekrar kullanır. Birine yardımcı olabilmek için, onun düşünceleri, duyguları ve davranışları rahatsız edici içsel durumları hafifletmek için nasıl kullandığını anlamamız gerekir.

KLİNİK VE [VERSUS] ARAŞTIRMA AMAÇLI SAVUNMA DEĞERLENDİRMESİ

Araştırma amaçları için, gözlemlenebilir davranışları vurgulayan nozolojiler, içsel ve çıkarımsal süreçleri kullananlara göre tercih edilir. Ancak, klinik uygulamada, bir kişinin davranışını dışarıdan bir gözlemci gibi doğru bir şekilde tanımlamaktan ziyade, bu davranışın anlamını bilmek daha önemlidir. Antisosyal kişilik bozukluğu (veya betimleyici psikiyatri ve psikanalizin eski dilindeki adıyla psikopati) fenomeni, çoğunlukla gözlemlenebilir davranışlara dayalı bir değerlendirmenin, bir kişinin çıkarımsal savunma eğilimlerinin anlamını göz ardı etmesinin sınırlılıklarını iyi bir şekilde örnekler. 1980’den itibaren DSM, psikopatik fenomenleri tanımlarken büyük ölçüde teorik türetim yerine betimsel [descriptive] ve ampirik olarak belirlenmiş [empirically determined] kriterleri tercih eden sosyolog Lee Robins’in (örneğin, 1966) antisosyal davranışlarla ilgili araştırmalarına dayanmıştır. Robins’in, antisosyal kişilik bozukluğunu değerlendirmek için geliştirdiği davranışsal ve gözlemlenebilir kriterler, psikanalistin motivasyon ve kişisel anlamla ilgilenmesine karşın, sosyoloğun geleneksel normlardan sapmalarla ilgisini yansıtır. Bu nedenle bu kriterler, geleneksel araştırmalara oldukça uyumludur. DSM-IV, Robins’in çalışmalarına bağımlılığını yansıtarak, Antisosyal Kişilik Bozukluğu için yedi kriter belirlemiştir; bunlardan yalnızca biri, “pişmanlık duymama” içsel bir özelliktir.

Ancak bir terapist için, psikopatik bir yönelimin kritik göstergeleri neredeyse tamamen içsel özelliklere dayanır. Bunlar arasında, sürekli gözlemlenen ve iyi belgelenmiş şu fenomenler bulunur: duygusal samimiyetsizlik (Cleckley, 1941), vicdan eksiklikleri (Johnson, 1949), başkalarını “alt etmekten” duyulan küçümseyici bir keyif (Bursten, 1973), aşırı uyarılmaya duyulan çekim (Hare, 1978), empati eksikliği (Hare, 1991), benmerkezcilik veya büyüklük hissi (Cleckley, 1941; Hare, 1991), öfke ve haset dışında, duygulanımlara karşı ilgisizlik (Modell, 1975), ve belki de en önemlisi (ve bu bölümün tartışması açısından hayati olan), ilkel her şeye kadirlik savunmasına dayanma eğilimidir (Kernberg, 1984; Meloy, 1988; Akhtar, 1992).

Terapistler, ilk görüşme sırasında gözlemlenebilen verilere dayanarak Antisosyal Kişilik Bozukluğu (Antisocial Personality Disorder) için DSM kriterlerini karşılamayan birçok insanla karşılaşırlar. Örneğin, bu kişiler, yasa dışı davranışlarda bulunma, dürtüsel hareket etme, açık şekilde huzursuzluk ve saldırganlık sergileme, kendilerinin ve başkalarının güvenliğine pervasızca kayıtsızlık gösterme, sorumluluk sahibi olmayan davranışlarda bulunma gibi belirtileri göstermeyebilirler. Bununla birlikte, kronik olarak manipülatif, empati yoksunu ve güç odaklı bir yaşam yaklaşımı benimseyen bazı insanlar, yüzeyde oldukça geleneksel, sevimli ve uyumlu bireyler olarak görünebilirler. Ancak deneyimli klinisyenler, bu tür bir kişilik yapısını, bireyin ilkel her şeye kadirlik savunmasına kronik olarak bel bağladığına dair kanıtlar yoluyla fark edebilirler. Bu durum, bir kadının biraz müdahaleci sorularından, bir erkeğin kadın terapistine kapıyı son derece çekici bir şekilde açışından ya da bir şirket yöneticisinin düşmanca bir devralma sürecindeki rolünü anlatırken duyduğu neşeden çıkarılabilir. DSM kriterlerinden hiçbirini açıkça karşılamayan, yüzeyde çekici ve görünüşte yasalara saygılı orta sınıf bireyler, projektif testler yapıldığında antisosyal taraflarını açığa vurabilirler (Gacano & Meloy, 1994).

DSM kriterleri, marjinal alt gruplarda -örneğin ergen çetelerinde ve suç örgütlerinde- psikopati teşhisinin aşırılığına ve buna karşılık, ana akım rollerde başarılı olanlar arasında yetersiz teşhis konmasına yol açabilir. Bu kriterler, antisosyal kişilik bozukluğu tanısını, genellikle maddi durumu kötü olan ya da güçlü bağlantıları olmayan bireylerde daha kolay bir şekilde teşhis koyar. Bu kişiler, kişiliklerinin yarattığı zorluklardan kurtulma olasılığı düşük olanlardır. Ancak, psikopatik bireyleri siyasette, iş dünyasında, orduda, eğlence sektöründe -güç kullanma fırsatının büyük olduğu herhangi bir rolde- bulmak nadir değildir. Başka bir deyişle, DSM, başarısız psikopatik bireyleri (örneğin, çocuklukta davranış bozukluğu tanısı almış ya da ergenlik veya yetişkinlikte yasa dışı eylemler nedeniyle tutuklanmış olanları) tanımlamakta oldukça etkili olabilir. Ancak, dolandırıcılık becerileri son derece gelişmiş ve etkili olan bireyleri tanımlamada fazla yardımcı olmaz.

Psikopatik eğilimleri olan bir kişinin öznel içsel dünyasını anlamak, onu “antisosyal” bir role yerleştirmekten terapötik açıdan çok daha yararlıdır. Bu tür bir anlayışın klinik yansımaları şunları içerir: terapistin, danışana karşı açıkça güç odaklı (power-oriented) bir duruş sergilemesinin önemi, kararlılığını göstermesi, karar alırken ahlaki bir pusula yerine faydacı bir yaklaşım varsayan müdahalelerde bulunması (Greenwald, 1958; Meloy, 1988, 1992; Akhtar, 1992; McWilliams, 1994). Özellikle, bir kişinin antisosyal eğilimlerinin okul veya hukuk sistemi tarafından fark edilmediği daha incelikli durumlarda, terapistin savunma mekanizmalarını değerlendirmesi kritik önem taşır. Bu değerlendirme, görüşmeciye, psikopatik bir psikolojinin davranışsal sonuçları belirgin hale gelmeden çok önce antisosyal dinamikleri fark etme imkanı tanır -bu teşhis söz konusu olduğunda bu durum özel bir öneme sahiptir. Psikopatik bireyler sıklıkla terapiye, bir tür manipülasyon amacıyla başvururlar. Örneğin, terapistin lehlerinde ifade vermesini sağlamak, engellilik gelirine hak kazanmak, ya da, terapiye başvurdukları için yıkıcı bir davranış modelini değiştirmeye samimi şekilde çalıştıkları fikrini desteklemek gibi. Bu tür durumlar, genellikle, kişinin bu davranış modelinin ortaya çıkmasından korktuğu zamanlarda görülür.

Psikopati, bir danışanın genellikle görünmez olan savunma sisteminin doğasını değerlendirmenin önemine dair yalnızca bir örnektir, ancak oldukça çarpıcı bir örnektir. Görüşme sırasında bir kişinin sürekli olarak omnipotent kontrole [omnipotent control] başvurması, terapisti danışanın potansiyel psikopatik eğilimlerine karşı uyarabileceği gibi, başka bir savunmaya ya da bir dizi savunma mekanizmasına sürekli olarak başvurması da belirli karakterolojik eğilimlerle ilişkilendirilmiştir (veya benim bakış açıma göre, bu eğilimlerin tanımsal bir özelliğidir). Her bir eğilim, klinik ve teorik araştırmaların seçkin bir geçmişine sahiptir:

• Bölme, yansıtmalı özdeşim ve diğer “ilkel” savunmalara başvurma, borderline düzeyde kişilik örgütlenmesiyle ilişkilidir (Kernberg, 1975).

• İdealleştirme ve değersizleştirme narsisizmi işaret eder (Kohut, 1971; Kernberg, 1975; Bach, 1985).

• Fanteziye çekilme [withdrawal into fantasy], şizoid eğilimleri gösterir (Guntrip, 1969).

• Karşıt tepki oluşturma ve projektif savunmalar paranoyak süreçlerle ilişkilidir (Meissner, 1978; Karon, 1989).

• Regresyon [regression], konversiyon [conversion] ve somatizasyon [somatization], psikosomatik kırılganlıkla ve aleksitimi [alexithymia] ile ilişkilidir (Sifneos, 1973; McDougall, 1989).

• İçeatım [introjection] ve kendine yönelen saldırı, depresif ve mazoşistik psikolojilerde görülür (Menaker, 1953; Berliner, 1958; Laughlin, 1967).

• İnkâr maninin temel savunmasıdır (Akhtar, 1992).

• Yer değiştirme [displacement] ve sembolleştirme [symbolization], fobik tutumları işaret eder (MacKinnon & Michels, 1971; Nemiah, 1973).

• Duygulanım izolasyonu [isolation of affect], rasyonalizasyon, ahlakileştirme [moralization], bölmeleme [compartmentalization] ve entelektüelleştirme obsesyonel eğilimlerin tanımsal özellikleridir (Shapiro, 1965; Salzman, 1980).

• Yapma bozma / olmamış kılma, kompülsifliğin / zorlayıcılığın [compulsivity] temel savunmasıdır (Freud, 1926).

• Bastırma ve cinselleştirme [sexualization] histerik meseleleri işaret eder (Shapiro, 1965; Horowitz, 1991).

• Dissosiyatif tepkiler [dissociative reactions] travma sonrası zihinsel durumların karakteristiğidir (Putnam, 1989; Kluft, 1991; Davies & Frawley, 1993).

Bu düşünme tarzı, DSM ve genel olarak betimleyici psikiyatrik tanılama sistemlerinin etiketleme ve patolojikleştirme eleştirilerine tabi olsa da, savunmanın sofistike bir şekilde anlaşılmasıyla ilişkili etiketler en azından daha büyük ve karmaşık yapılar sunar. Bu etiketlere bağlı literatür, özenli bir klinisyenin tedaviye yön vermek için geniş bilgi birikimi elde edebileceği kaynaklar sağlar.

KARAKTEROLOJİK VE [VERSUS] DURUMSAL SAVUNMA TEPKİLERİ

Belirli bir savunma tepkisi, bireylerin karakter yapısından [character structure] veya bulundukları durumdan kaynaklanabilir. Bu, bir önceki bölümde ele alınan olgunlaşma meselelerinde olduğu gibi bir olgudur. Karakterolojik bir savunma kalıbına örnek olarak, paranoyak bir kişiliğe sahip bir adamı ele alabiliriz. Paranoyak işleyişin temel göstergesi, yansıtma [projection] savunmasına bağımlılıktır. Karakterolojik olarak paranoyak bir kişi, neredeyse her durumda yansıtma mekanizmasını kullanır:

• Bir araba tarafından yolu kesildiğinde, öfkesini sürücüye yansıtarak, bu kişinin kasıtlı olarak düşmanca bir şekilde yolunu engellemeye çalıştığına inanır.
• Tehdit edici bir cinsel çekim hissettiğinde, kendi erotik arzularını karşı tarafa atfeder ve o kişiyi şehvet düşkünlüğü ile suçlar.
• Kendisine kıskançlık uyandıran biriyle birlikte olduğunda, kendi sahip olduğu bir hayranlık uyandıran özelliğe odaklanır ve kıskançlığı diğer kişiye yansıtır.

Terapi sürecinde, bu kişi kişisel saplantılarını terapistin ifadelerine yansıtarak şu tür yorumlar yapabilir:

• Terapistin yorgun görünümünü, kendisini sıkıcı bulduğu şeklinde algılayabilir.
• Terapistin hava durumu hakkında yaptığı sıradan bir yorumu, cinsel yönelimiyle ilgili bir ima olarak değerlendirebilir.

Bu tür kişiler, başkalarının duygularını -terapistin duyguları da dahil olmak üzere- algılamakta oldukça sezgisel olabilirler. Ancak, herhangi bir duygunun anlamını yorumlarken genellikle yanlış sonuçlara varır ve kendini referans alan [self-referential] bir yaklaşım sergilerler, bu da gerçeklikten uzak bir anlayışa yol açar.

Karakterolojik olarak paranoyak bir kişiyi, doğası gereği paranoya uyandıran bir durumda bulunan birinden ayırt etmek zor olabilir. Travma, bir kişinin önceki beklentilerini ve temel güvenlik hissini alt üst ettiği için, daha önce paranoyak olmayan kişilerde paranoyak yan etkiler yaratabilir (Herman, 1992). Belirsiz durumlar da yansıtmayı teşvik eder; bu, analitik terapistlerin iyi bildiği bir olgudur. Daha sağlıklı danışanlarla çalışırken, genellikle danışanların bize yansıttıklarını keşfetmek amacıyla kendimizle ilgili yalnızca minimal bilgi vermeyi tercih ederiz. Yeterli dış bilgi olmadığında, insanlar başlarına gelenleri anlamak için içsel verilerine başvururlar. Bir kişinin içinde bulunduğu koşullar ne kadar acı vericiyse, bunları anlamak için sahip oldukları tek bilgi kaynağı olan içsel durumlarına daha fazla başvurma ihtiyacı hissederler. Bu nedenle, bir kişinin duygusal olarak etkilendiği (örneğin, keyfi veya adaletsiz bir şekilde muamele gördüğü) ve ne olup bittiği hakkında yeterli bilgiye sahip olmadığı herhangi bir durumda yansıtma ortaya çıkar. İnsanlar utandıklarında, genellikle birinin onları utandırmaya çalıştığını varsayarlar. Kendilerini incinmiş hissettiklerinde, sıkça karşı tarafa zarar verme niyeti atfederler. Tabii ki, bu varsayımlar her zaman doğru değildir; çünkü insanların eylemlerinin sonuçları, genellikle bu eylemleri tetikleyen motivasyonlardan oldukça farklıdır.

Tüm savunma tepkileri, kişisel eğilimlerin [personal inclinations] ve durumsal kışkırtmaların [situational provocations] bir karışımını içerir. Bir tepkinin bu iki faktörden hangisini daha fazla yansıttığını değerlendirmek, klinik açıdan faydalıdır. Örneğin, bir danışan insanlık dışı bir çalışma ortamını tarif ederken patronunun ona zarar vermek istediğini söylediğinde, bu sonucun görünürdeki paranoyak niteliği, büyük ölçüde onun karakter yapısını mı yoksa yansıtmayı tetikleyen bir gerçekliğe uyumunu mu yansıtıyor olabilir? Bir savunmanın daha çok karakterolojik mi yoksa durumsal mı olduğunu belirlemenin klinik bir yolu, terapistin danışana karşı geliştirdiği içsel öznel tepkisidir.

• Yansıtma savunması ağırlıklı olarak karakterolojik ise, terapist, danışanın ne kadar hızlı ve düşünmeden yansıtma yaptığına şaşıracaktır.
• Eğer savunma daha çok reaktif ise, danışanın rahatsız edici durumla ilgili huzursuzluğuna rağmen, terapist kendisini ayrı, ilginç ve potansiyel olarak yardımcı bir figür olarak algılanmış hissedecektir.

Kişinin geçmişi ve rahatsız edici durum dışındaki davranışları hakkında kibarca sorular sormak da durumu netleştirmeye yardımcı olacaktır. Reaktif paranoya durumunda, projektif tepkiler yalnızca tepkiyi uyandıran durumla sınırlı olacaktır. Örneğin, iş yerinde kendisini baskı altında hisseden bir kişi, aynı hissi aile üyeleri veya yakın arkadaşları tarafından yaşadığını ifade etmeyecektir.

Aynı noktayı farklı bir savunma mekanizmasıyla örneklemek gerekirse, inkârı ele alalım. İnkâr, ezici yaşam olayları tarafından otomatik olarak tetiklenebilen bir mekanizmadır. Hepimizin, korkunç bir haberle karşılaştığımızda verdiğimiz ilk tepki genellikle “Hayır, olamaz!” olur. Çoğumuz, karakterolojik olarak manik bir kişiyi -ki bu kişiler, tanım gereği, hemen her durumda inkâr mekanizmasını kullanır- bir yaşam zorluğuyla (örneğin, bir kanser teşhisiyle) başa çıkmaya çalışan ve felaketle daha uyumlu başa çıkma yollarını bulana kadar bir miktar inkâr kullanan birinden ayırt etmede sezgisel olarak oldukça iyiyizdir. Yine de, bir kişinin geçici ve durumsal olarak tetiklenen bir inkâr durumunda mı olduğu yoksa alışkanlık olarak rahatsız edici tüm bilgileri inkâr edip etmediği konusundaki terapistin değerlendirmesi, görüşmenin genel tonuna karşı duyarlılığına bağlıdır. Karakterolojik olarak manik ya da hipomanik bir kişiye karşı tipik karşıaktarım tepkisi, bir şeylerin hızla döndüğü, kafa karıştırıcı olduğu, duygularla bütünleşmemiş bir his yaratır. Ciddi manik epizodlar yaşayan veya hipomanik kişilik yapısına sahip bireylerin, aslında olduklarından daha az rahatsız oldukları yönünde yanlış tanı konması oldukça yaygındır. Bu durum, terapistlerin birçok durumda inkârın kullanımına doğal bir empati geliştirmesinden kaynaklanıyor olabilir -öyle ki, siklotimik bir kişinin probleminin karakterolojik temeli gözden kaçabilir.

SAVUNMA MEKANİZMALARININ DEĞERLENDİRİLMESİNİN KLİNİK YANSIMALARI

Uzun Vadeli ve [versus] Kısa Vadeli Yansımalar

Bir kişinin sabit savunma örgütlenmesini dikkatlice değerlendirmek için geleneksel gerekçe, uzun vadeli analitik terapide, savunma kalıplarının değiştirilerek bireylerin daha zengin deneyimler yaşayabilmesi ve daha geniş bir seçenek yelpazesine sahip olabilmesidir. Uzun vadede, danışanlar şunları öğrenebilir:

1. Belirli bir savunma stratejisini otomatik olarak kullanmak üzere olduklarında bunu fark etmek ve durup bu yanıtın duruma en etkili yanıt olup olmadığını sorgulamak.
2. Düşüncesiz, istemsiz ve genellikle kendine zarar veren tepkilerin yerine bilinçli, gönüllü ve daha etkili eylemler koymak.
3. Belirli bir savunma stilinin daha olgun versiyonlarına geçmek:
   • Örneğin, duyguların tamamen yalıtılmasından, duyguların varlığını biraz daha entelektüelleştirilmiş bir şekilde kabul etmeye geçiş.
   • Ya da, ilkel idealleştirmeden olgun bir idealleştirme biçimine ilerlemek.
4. Daha geniş ve etkili bir başa çıkma mekanizmaları repertuarını benimsemek.

Bu tür değişiklikler, bireylerin savunma mekanizmalarına daha bilinçli bir şekilde yaklaşmalarını sağlar ve daha uyumlu ve üretken yaşam tarzlarına geçmelerine yardımcı olur.

Günümüzün ekonomik baskılarında, terapötik müdahalelerin asgari düzeyde tutulması yönündeki eğilime rağmen, birçok insan terapiye geldiklerinde çalışmak istedikleri konuların uzun zaman alacağını içgüdüsel olarak anlamaktadırlar. Bu kişilerden bazıları, bu tür bir büyüme ve gelişimin gerektirdiği yatırımları yapmaya hem istekli hem de hazırdır. Ancak, örneğin -kendiliğinden radikal ve tamamen dissosiyasyon türlerine bağımlı olan bireyler gibi- savunmaları son derece uyumsuz olan kişiler de vardır. Bu tür vakalarda, üçüncü taraf ödeme sağlayıcılar dahi bazen, bu bireylerin savunma kalıplarını değiştirmek için uzun vadeli tedaviye ihtiyaç duyduğunu kabul edebilir. Bununla birlikte, sadece kısa vadeli çalışma veya kriz müdahalesi yapılabildiği diğer durumlarda bile, bir kişinin karakterolojik savunmalarını anlamak büyük bir değere sahiptir. Bu bilgi, belirli bir danışan tarafından en iyi şekilde özümsenmesi muhtemel müdahale tarzını seçmemizi sağlar.

Klinisyenlerin çoğunun ideal durum olarak gördüğü senaryodan başlayalım: Danışan, kendi isteğiyle terapiye başvurmuş, tedaviye motivasyonu olan, bunu karşılayabilecek durumda ve yalnızca mevcut psikolojik problemlerinin belirtileriyle değil, bu sorunların kaynaklarıyla da çalışmak için gereken süre boyunca terapiye devam etmeye istekli.

Bu koşullarda, eğer danışanın belirli bir yaşam stresiyle başa çıkmak için kullandığı savunmaların hem uyumsuz [maladaptive] hem de durumsal [situational] olduğunu belirlersek, bu savunmaları ona işaret ederek başka yollar düşünmesini teşvik edebiliriz. Örneğin, genel olarak duygusal olarak ilgili bir adamın, bir ebeveyninin ölümcül hastalığına içe çekilme davranışıyla tepki verdiğini düşünelim. Bu durumda şunları yapabiliriz:

1. Ona, insanların acı verici durumlardan kaçınmaya çalışmasının doğal olduğunu, ancak hayatının son aylarında babasına daha yakın olmamasından dolayı daha sonra pişmanlık duyabileceğini söyleyebiliriz.
2. Ölmekte olan babasıyla zaman geçirmenin ona derin bir yas getireceği korkusunu araştırabiliriz ve bu acıyı hissetmenin neden bu kadar korkunç olduğunu sorgulayabiliriz.
3. Duyguları üzerinde “kontrolünü kaybetme”nin ne anlama geleceğine dair sahip olduğu fantezileri inceleyebiliriz.
4. İçe çekilmesinin ne babasının yaşam süresini sihirli bir şekilde uzattığını ne de babasının son günlerini daha katlanılabilir hale getirdiğini gösterebiliriz.
5. Yasını daha proaktif ve sonunda kendisi ve ailesi için daha tatmin edici olabilecek başka yollarla nasıl yönetebileceği üzerine birlikte fikir üretebiliriz.

Ve buna benzer pek çok müdahalede bulunabiliriz.

Eğer bir danışanın mevcut savunmalarının hem uyumsuz hem de karakterolojik [characterological] olduğu belirlenirse, klinik zorluk önemli ölçüde artar. Önceki örnekte, nispeten ifade gücü yüksek ve ilgili bir adamın kendini açıklanamaz bir şekilde içe çekilirken bulduğu durum ele alındığında, terapist danışanın bu içe kapanma davranışını anormal (aberrant) ve kendine zarar verici (self-defeating) olarak görebilen kısmına ulaşabilir. Ancak, aynı durumda olan bir kişinin, hoş olmayan gerçekliklere yaşam boyu içe çekilme ile tepki verdiği bir geçmişi varsa, ona erişilebilecek bir “gözlemci” kısmı (observing part) olmayacaktır. Bu tür bir kişinin geri çekilme eğilimi, o kadar doğal ve otomatik olacaktır ki, kişi, başka bir şekilde davranmayı hayal dahi edemez. Tıpkı soluduğu hava gibi, savunma kalıbı ona o kadar tanıdık gelir ki, bunu dışarıdan bakıp düşünebileceği bir şey olarak bile kavrayamaz. Bu durum, savunma mekanizmasını fark etmesini ve değiştirmesini daha zor hale getirir.

Bu tür durumlarda, bir savunma mekanizması o kadar yerleşik hale gelmiş ve kişi için o kadar görünmez olmuşsa, standart analitik uygulama, terapinin ilk aylarını ve hatta yıllarını, kişinin benliğe uyumlu (ego-syntonic) olarak gördüğü savunmayı benliğe yabancı (ego-alien) hale getirmekle geçirmektir. Savunmanın doğrudan ve erken bir şekilde yorumlanması, kişi tarafından yardımcı değil, eleştirel ve yıkıcı olarak algılanır. Bunun nedeni, kişinin temel yaşam tarzının (modus vivendi ) saldırı altında olmasıdır [kişinin öyle hissetmesi]; bu kişi, başka bir şekilde hareket etmeyi hayal dahi edemez. Terapist, bu tür bir danışanla sabırlı bir şekilde çalışmalı ve yalnızca yavaş yavaş, karşılaştığı stresleri ele almanın başka yollarını sorgulamaya başlamalıdır. Bir savunma mekanizması, kişinin başa çıkmaya çalıştığı ana yapı olduğunda, bunu hemen ortadan kaldırmak mümkün değildir. Psikanalitik literatürde, bu uzun vadeli terapötik süreci, belirli bir karakter türüne nasıl uygulandığına dair tamamen ele alan birçok kitap bulunmaktadır. Örneğin: Mueller ve Aniskiewitz (1986), histerik hastalarla çalışmayı ele almıştır; bu kişiler bastırma, regresyon, konversiyon ve eyleme dökme (acting out) savunmalarını kullanır. Salzman (1980), obsesyonel danışanlar için bu süreci incelemiştir; bu kişiler duyguları yalıtma (isolation), bölümlendirme (compartmentalization), rasyonalizasyon, entelektüelleştirme ve yapma bozma savunmalarına başvurur. Davies ve Frawley (1993), sürekli olarak dissosiyasyon (dissociation) kullanan bireylerle nasıl çalışılacağı üzerine yazmıştır. Bu tür uzun vadeli çalışmalar, kişinin savunma mekanizmalarını fark etmesini ve daha uyumlu başa çıkma stratejileri geliştirmesini hedefler.

Peki, yalnızca kısa vadeli çalışmalar ya da kriz müdahalesi yapabildiğimiz durumlarda ne olacak? Zaman sınırlı olduğunda, savunmanın karakterolojik olduğunu fark etmek yine de değerlidir, çünkü bu tür bir savunmayı doğrudan ele almak, uzun vadeli bir terapinin erken aşamalarında olduğu gibi mümkün değildir. Örneğin, temel olarak mazoşistik bir karakter yapısına sahip bir kadını ele alalım -bu, kişinin otomatik ve sürekli olarak kendine karşı dönme (turning against the self) ve değiştirme (reversal) savunmalarına dayandığını ifade etmenin kısayoludur. Bu kadın, kendi ihtiyaçlarını ancak onları başkalarına yansıtarak ve o başkalarına bakarak yerine getirebilir; kendisine gelince, sürekli olarak kendini hiçe sayar (self-effacing). Uzun vadeli bir terapide, böyle bir kişinin reddettiği, yansıttığı ve başkalarına yönelttiği dürtü ve ihtiyaçları daha iyi entegre etmesi ve ele alması makul bir şekilde beklenebilir. Ancak kısa vadede, bu kadının kendisi için kabul edilemez olarak gördüğü yönleriyle bu şekilde başa çıktığını anlamak ve bu psikoloji içinde çalışmak gereklidir. Dolayısıyla, böyle bir danışanı, kendisine kötü davranan bir partnerine karşı farklı bir davranış sergilemeyi düşünmeye teşvik etmek istiyorsanız, savunmalarına doğrudan saldırarak şu şekilde bir yaklaşım benimseyemezsiniz: “O sana kötü davranıyor! Buna katlanmamalısın. Ona durmazsa oradan çıkıp gideceğini söyle!” (Bu yaklaşım işe yarasaydı, terapide çok daha az insan olurdu; çünkü bu, genellikle mağdur durumdaki tanıdıklarına yardım etmeye çalışan profesyonel olmayanların tercih ettiği yöntem gibi görünmektedir.) Bunun yerine, bu kişinin psikolojik yapısını anlamak ve ona daha etkili bir şekilde destek olmak için savunmalarını dikkate alarak bir strateji geliştirmek gerekir.

Savunmalara doğrudan saldırılar, savunma halindeki kişiyi yalnızca iki seçenekle baş başa bırakır: 1) Savunmadan vazgeçmek, ancak yerine başka bir başa çıkma mekanizması geliştirilmediği için anksiyete, utanç veya suçluluk duygularıyla boğulmak. 2) Savunmasını savunmak ve hayatla başa çıkmak için değer verdiği yöntemine saldıran kişiye karşı koymak. İnsanlar neredeyse her zaman ikinci seçeneği tercih ederler. Bazen, bir savunmadan vazgeçme süreci, terapistin idealizasyonu yoluyla mümkün olabilir. Bu durumda kişi şunu düşünebilir: “Terapistimin benden üstün biri olduğuna olan inancım nedeniyle uyum sağlayacağım. Karakterime aykırı davranma konusundaki kaygılarım, terapistimin benim için neyin iyi olduğunu benden daha iyi bildiğine dair inancımla telafi ediliyor.” Ancak bu durumda, problem sadece yer değiştirir: Artık terapist, emirler veren ve danışanın bu emirleri kendi onuru ve özerkliği pahasına yerine getirdiği hakim bir figür haline gelir. Danışanın kendine zarar veren belirli bir davranışı durdurulmuş olabilir, ancak bağımlılık eğilimi güçlendirilmiş, zayıflatılmamıştır. Bu nedenle, savunmaların üstüne gitmek yerine, danışanın bu mekanizmaları anlamasına ve daha uyumlu yollar geliştirmesine yardımcı olmak daha etkili ve sürdürülebilir bir yaklaşımdır.

Bu nedenle, tercih edilen savunmalara doğrudan saldırılar başarısız olmaya mahkûm olduğundan, kısa vadeli çalışmalarda çoğu terapist, danışanların savunma kalıplarını dolaylı yollarla ele almayı öğrenir ya da bu savunmaları danışanların büyümesini desteklemek yerine onları felç eden bir unsur olmaktan çıkarmaya çalışır. Örneğin, varsayımsal olarak mazoşistik bir kadınla çalışırken, savunma ihtiyaçlarından çok uzak olmayan bir dil kullanarak müdahaleler yaparsanız, onu daha girişken olmaya ikna etme şansınız çok daha yüksek olur. Bu durumda şöyle bir yaklaşım benimsenebilir:

“Bob’un seni böyle itip kakmasının onun için gerçekten iyi olup olmadığını merak ediyorum. Onun bir zorba gibi davranmasına izin vermenin onu yozlaştıracağından endişe etmiyor musun? Bu, onun gurur duyabileceği bir öz-imaj (self-image) değil. Taleplerine yanıt verebileceğin bir yol var mı, bu da ona daha mantıklı bir yetişkin olduğu, çatışmaları eşitlik temelinde müzakere ettiği hissini verebilir mi?”

Bu tür bir yaklaşım, danışanın savunmalarına doğrudan meydan okumadan, daha yapıcı ve uyumlu bir davranış biçimini benimsemesine yardımcı olma potansiyeline sahiptir.

Bilinçdışı nedenlerle eylemlerini her zaman başkaları için neyin iyi olduğu perspektifinden değerlendirmek zorunda hisseden bir kadın, bu davranışlarının diğer kişi için sağlıklı bir model oluşturmadığını fark ederse, alışkanlık haline gelmiş davranışlarını yeniden değerlendirebilir.

Bu ilkenin, bir kişinin savunmalarını anlamayı ve yorumları, o kişinin alışılmış düşünme, hissetme ve davranma biçimlerine zarar vermeyecek şekilde çerçevelemeyi temel alan dramatik bir şekilde farklı bir örneğini ele alalım: Karakterolojik olarak psikopatik (characterologically psychopathic) danışanlarla yapılan terapötik müdahalelerin zorluğu. Antisosyal kişiliğe sahip bir adam, her şeyi kapsayan her şeye kadirlik savunmasını (omnipotent control) hesaba katmayan yorumları içselleştiremez. Deneyimli bir polis memuru da bir suçluya suçunu itiraf ettirmek için, bu kişinin kendisini her zaman kontrolün zirvesinde gören kimliğiyle doğrudan çatışan bir suçlamada bulunamayacağını bilir. Örneğin, “Kontrolden çıktın,” gibi bir açıklama, bir bahane sunsa da zayıflık temelinde olduğu için itirafı teşvik etmez. Benzer şekilde, suçluluk duygusuna hitap eden ifadeler de (“Mağdurlar üzerindeki etkilerini düşünmelisin”) işe yaramaz. Her şeye kadirlik, kusur ya da ahlaki hatayı kabul etmez; bu savunma tamamen güçle ilgilidir. Bu nedenle, bir katile “Mağdurun ailesi için yaptıklarını kabul etmelisin,” demek yerine, polis memurları şöyle der:
“Şayet ne yaptığının farkında olmadığını iddia edersen, insanlar seni akıl sağlığı bozuk biri olarak görecek. İnsanların seni böyle görmesini mi istiyorsun?” Çoğu antisosyal kişi, zayıf ve akıl sağlığı bozuk olarak algılanmaktansa hapse girme riskini göze almayı tercih eder. Bu yaklaşım, bu tür bireylerle iletişimde daha etkili olabilecek bir stratejidir.

Bu adli örneğin terapötik karşılığı, terapistin yalan söylemeyi bırakmasını istediği psikopatik bir danışanla ilgilidir. Bu tür bir danışana, neden aldatma ihtiyacı hissettiğine dair empatik yansımalar yapmak, dürüstlüğü teşvik etmeyecektir; çünkü her şeye kadirlik hissini sürdürmeye çalışan bir kişi, ihtiyaçlarını kabul etmeyecektir. Aynı şekilde, dolaylı olarak ahlak dersi veren ifadeler de aynı şekilde dirençle karşılanır ve hayatın acımasızlığını göremeyecek kadar akılsız bir kişinin ikiyüzlü rasyonalizasyonları olarak küçümsenir. Bunun yerine, terapist şu şekilde bir yaklaşım benimseyebilir: “Bakın, iyisiniz. Oldukça ikna edicisiniz ve burada dürüst olmanızı teşvik etmeme rağmen bana yalan söyleme cazibesine karşı koyamadığınızı görebiliyorum. Eminim beni kandırmayı başaracağınız birçok zaman olacak. Ama burada bunu yapmanız aslında sizin yararınzıa değil; çünkü bana masallar anlatmak sadece paranızı ve benim zamanımı boşa harcar. Siz kendi psikolojinizin uzmanısınız: Burada doğruyu söyleyecek cesareti bulmanız için size nasıl yardımcı olabilirim?” Danışanın büyüklük hissini kabul ederek ve dürüstlüğü cesaretle ve bir güç pozisyonuyla ilişkilendirerek, terapist danışanın iş birliği yapma olasılıklarını en üst düzeye çıkarır. Bu yaklaşım, danışanın savunmalarını tehdit etmek yerine onları daha uyumlu bir şekilde yönlendirmeyi amaçlar.

Savunmaları Sistematik Olarak Ortaya Çıkarmak ve [versus] “Savunmaların Altında Kalmamak”

Kişilik meseleleri üzerinde derinlemesine çalışmak için hem zaman hem de danışandan bir bağlılık sağlandığında, yine de kişinin özel savunma yapısını değerlendirmek gerekir. Bu, terapistin o kişiye ulaşmak için en etkili iletişim tarzını bilmesini sağlar. Klasik psikanalitik yaklaşım, savunma analizini “yüzeyden derine” doğru yapmayı içerir (Fenichel, 1941). Bu yaklaşımda, danışanın zihinsel örgütlenmesi katmanlar halinde görselleştirilir ve her katman, daha derin bir katmandaki içeriği savunur. Terapist, kişinin bilinçli veya neredeyse bilinçli deneyim bölümlerini sistematik ve nazik bir şekilde ele alır. Danışan, giderek daha fazla anlaşıldığını ve güvende olduğunu hissettikçe, savunma, anlam veya deneyim katmanlarının her biri ortaya çıkar. Terapist, bu katmanların her biri ortaya çıktıkça, terapi ilişkisi içinde onları ele alır. Bu süreç, kişinin savunmalarını doğrudan tehdit etmeden, güvenli bir şekilde derinleşmeyi ve danışanın savunmalarının altında yatan temel meselelerle çalışmayı mümkün kılar.

Örneğin, histerik özellikler sergileyen bir kişi genellikle hoş görünmeye çalışarak kendini ifade eder. Bu yüzeysel sunumun altında genellikle güvensizlik, düşmanlık ve rekabet duyguları bulunur. Bu daha sert tutumların altında ise ciddi korkular ve derin bir kişisel kırılganlık hissi yer alır. Başka bir deyişle, hoş görünme çabası, düşmanlık tutumlarına karşı bir savunma mekanizmasıdır ve bu düşmanlık da korku ve zayıflık hissine karşı bir savunmadır. Bu dinamikleri sergileyen histerik bir kişilik yapısına sahip bir bireyle çalışırken, terapist başlangıçta şöyle bir yorum yapabilir:
“Fark ettim ki, benimle her zaman hemfikirsiniz ve genel olarak oldukça uyumlusunuz. Elbette bazen bu kadar uyumlu hissetmediğiniz zamanlar oluyordur.” Bu tür bir yorum, genellikle danışanın kendine yönelik bir öz-eleştiri yapmasına yol açar. Bu süreçte, savunma sistemi zorlanmış ancak tehdit edici boyutta olmadığı için, danışan kendini savunma pozisyonuna geçmeden durumu sorgulamaya başlar. Danışan, hoş görünme çabasını genel bir tarz olarak tanımlamaya başlayabilir ve terapist, danışanla birlikte bu hoş görünme tutumunun hangi duyguları ya da tutumları gizliyor olabileceğini keşfetmeye çalışabilir. Bu yaklaşım, savunmaların doğrudan tehdit edilmeden ele alınmasını sağlar ve danışanın derinlerde yatan duygularına ulaşmayı kolaylaştırır.

Eğer bunun yerine savunma yapısının “altına inmek” için “Bence bana karşı gerçekten düşmanca duygularınız var” veya “Belki de bu hoş görünme maskesinin altında bana karşı ölümüne korkuyorsunuz” şeklinde bir yorum yapılırsa, çoğu danışan, bu tür bir atfı ya kendi bilinçli deneyimlerinden çok uzak bulduğu için belirtilen duyguyu fark etmekte zorlanır ya da kendini travmatik bir şekilde ifşa edilmiş ve tehdit altında hisseder ve tedaviyle iş birliği yapmayı reddeder. Bu yorumun doğru olduğunu varsaymak, elbette fazlasıyla iddialı bir varsayım olur. Aslında, savunmaların işlevleri hakkında hipotezler oluştururken büyük ölçüde yanılma riski olduğundan, yüzeyden derine dikkatlice ilerlemenin geleneksel nedenlerinden biri budur. Terapist, mümkün olduğunca, danışanın terapistin söylediklerini kabul edebileceği ya da reddedebileceği, bunu da üzerinde konuşulan deneyim düzeyiyle bağlantıda kalarak yapabileceği bir seviyede çalışmayı hedefler. Bu tür bir yaklaşım, danışanın, savunmalarını tehdit etmeden sürece katılımını sağlar ve terapist ile danışan arasındaki güveni güçlendirir.

Yüzeyden derine doğru yorum yapmanın uygunluğuna dair başka bir örnek için, obsesif-kompulsif özelliklere sahip bir danışanı ele alabiliriz. Bu tür bir danışanın klinik sunumu genellikle, derin bir utancı gizleyen tartışmacı ve detaycılık eğilimine karşı savunma oluşturan, son derece entelektüelleştirilmiş ve iş birliğine açık bir tavırdır. Terapist, genellikle utanç duygusunu doğrudan ele almak yerine, kişinin entelektüelleştirme eğilimini hedef alarak başlar. Bu eğilimin keşfi, genellikle danışanın daha saldırgan bileşenlerine ulaşılmasını sağlar. Danışan, bu tür hoş olmayan düşmanca tutumlarına rağmen giderek daha fazla anlaşıldığını ve kabul edildiğini hissettikçe, bu düşmanlık yumuşar ve nihayetinde utanç alanlarının ortaya çıkmasına olanak tanır. Eğer savunmalarını katman katman geçmeden doğrudan utanç duygusuna ulaşmaya çalışırsanız, danışanı ya derinden utandırma riskiyle karşı karşıya kalırsınız ya da yaptığınız yorumun, danışanın entelektüelleştirme eğilimi nedeniyle soğuk bir şekilde reddedilmesiyle karşılaşırsınız. Bu nedenle, danışanın savunmalarını tehdit etmeden güvenli bir şekilde ilerlemek, daha derin duygusal deneyimlere ulaşmanın en etkili yoludur.

Yüzeyden derine doğru yorum yapmak, neredeyse her zaman tercih edilen yaklaşımdır ve çoğu terapist, psikanalitik metapsikoloji eğitimi almış olsun ya da olmasın, bunu doğal ve sezgisel olarak yapar. “Danışanın olduğu yerden başla” ve “Kişinin savunmasını, yerine koyacak başka bir şey olmadıkça kurcalama” gibi ifadeler, deneyimli süpervizörlerin öğrencilerine her gün söylediği şeylerdir. Ancak, bazı savunma kalıpları, terapistin daha derinlere inen bir strateji benimsemesini gerektirir. Özellikle, hipomanik ve paranoyak danışanlar, terapistlerinin savunmalarının üst tabakasında kalmak yerine bu savunmaların “altına inme” gerekliliğini anlamasına ihtiyaç duyarlar. Bu tür durumlarda, daha doğrudan ve derinlere inen bir müdahale, bu savunma yapılarıyla etkili bir şekilde çalışmak için gerekli olabilir.

Hipomanik veya siklotimik kişilik kalıpları, öncelikli savunma mekanizması olarak inkârı kullanan kişiler için kullanılan psikiyatrik etiketlerdir. Hipomanik kişiler genellikle ruh halleri açısından “yüksek” bir modda olur ve bir partinin neşesi, cazibesi, esprisi ve enerjisiyle dikkat çekerler. Ancak, geçmişleri, samimiyet ve hakiki duygusal bağlar konusunda derin zorluklar yaşadıklarını gösterir. Kendileri için önemli hissettirmeye başlayan ilişkilerden hızla kaçarlar. Bu kişiler, inkâr savunmasının zayıfladığı durumlarda, kayıplar, kırılganlık, ölüm gibi hayatın tatsız gerçeklerine maruz kalmaları nedeniyle ani bir şekilde depresyona sürüklenirler. İnkâr bu tür gerçeklerle yüzleşmeyi daha ilkel bir şekilde engeller. Hipomanik bireyler genellikle terapide, bu depresif çöküşlerle başa çıkmak için yardım isterler ve ruh halleri düzeldiği anda terapiyi terk etmeleriyle tanınırlar. Terapistlere genellikle cazibeli ve neşeli bir izlenim verirler, bu yüzden terapistler, bu kadar enerjik ve hafif ruhlu bir kişinin, zaman zaman derin bir umutsuzlukla mücadele ettiğini ifade etmesine şaşırabilirler. Bu dinamikler, hipomanik kişilerin, yüzeydeki enerjik görünümlerine rağmen, derin duygusal acılarla mücadele ettiklerini anlamanın önemini vurgular.

Hipomanik kişiler inkârı kullanmada ustadır. İnkâr, son derece katı ve “ya hep ya hiç” tarzında bir savunma mekanizması olduğundan, diğer danışanlarda işe yarayan yüzeyden derine doğru kademeli bir yaklaşımla nazikçe ele alınamaz. Madde bağımlılığı gibi, inkârın kötü şöhretle sıkça rol oynadığı bir durumda deneyimi olan herkes, bazen bu savunma mekanizmasına doğrudan ve güçlü bir şekilde müdahale etmek gerektiğini bilir. Örneğin, bir terapist, hoş görünme savunmasını kullanan bir kişiye hiçbir zaman, “Bana hoş görünmeye çalışıyorsunuz, bunu bırakın!” demeyecekken, özellikle bir danışan kendine zarar verici bir şekilde davranıyorsa, şöyle bir çıkış yapabilir: “İnkârdasınız! Gerçeklerle yüzleşin!” Bu tür saldırgan bir ifade yerine, “İçki alışkanlığınızın kontrolden çıkmaya başladığından endişe ediyor musunuz?” gibi nazik bir soru yöneltmek genellikle daha fazla inkârı tetikler. Hipomanik bireylerle çalışırken, bu savunma mekanizmasını doğrudan hedef alan, daha kararlı bir yaklaşım gerektiği anlaşılır.

Hipomanik hastalarda, inkârın karakterolojik doğası (örneğin, yalnızca bir bağımlılıkla sınırlı bir alanda işlememesine karşılık), terapistlerin bunu ele almak için yaratıcı yollar bulmasını gerektirir. Ancak, doğrudan bir saldırı, genellikle ters teperek süreci baltalayabilir. Klinik deneyimler, yüzeyi atlayarak doğrudan derinlere inmenin -inkâr katmanını görmezden gelmenin -çoğu zaman tercih edilen bir teknik olduğunu göstermektedir. Örneğin, siklotimik bir kadın, terapistin yaklaşan tatili bağlamında kendine zarar verici ve dürtüsel davranışlar sergiliyorsa, terapist şu şekilde bir müdahalede bulunabilir: “Bunun farkında olmayabilirsiniz, ama benim yaklaşan tatilime karşı çok fazla anksiyete ile tepki verdiğinize inanıyorum. Sanırım bu, benim geri dönmeyeceğime dair bilinçdışı korkularınıza dayanıyor.” Bu tür bir müdahale, danışan tarafından kabul edilebilir ya da reddedilebilir, ancak genellikle etkili bir şekilde derinlere işler. Öte yandan, terapist daha yüzeyden derine bir yöntemle şu şekilde bir soru yöneltse: “Son dönemdeki içki tüketiminizin ve rastgele ilişkiler kurmanızın benim yaklaşan tatilimle bir ilgisi olup olmadığını merak ediyorum,” Danışan muhtemelen inkârla yanıt verir ve süreçte ilerlemek mümkün olmaz. Bu nedenle, hipomanik danışanlarda inkârı aşmak için yüzeyi atlayarak doğrudan derinlere yönelmek daha etkili bir yaklaşım olabilir.

Paranoyak hastalar da savundukları şeyin derinine inmek için savunmalarının aşılmasını gerektirir, ancak biraz farklı nedenlerle. Paranoyak kişiler, bilinçdışı düzeyde tehlikeli derecede güçlü olduklarından korkarlar. Bu içsel tehditkâr kötülük hissiyle başa çıkmak için inkâr, karşıt tepki geliştirme ve yansıtma gibi katı ve ilkel savunmaları kullanmaları, tehdit algısını dışarıdan gelecek şekilde dönüştürür. Bu kişiler, savunmalarını tetikleyen duygulara ve ihtiyaçlara ulaşmak için terapistin savunma yapılarını aşmasına ihtiyaç duyarlar. Bunun iki temel nedeni vardır: 1) Terapisti güçlü ve zeki biri olarak görmeleri gerekir, çünkü aksi takdirde bilinçdışı olarak kendi “kötü güçleri”nin ona zarar vereceğinden korkarlar. 2) Basit bir duyguyu pek çok kez dönüştürdüklerinden, yüzeyden derine doğru çalışmak, onların temel endişelerine asla ulaşamayacaktır. Bu nedenle, paranoyak danışanlarla etkili bir şekilde çalışmak, onların savunmalarını bypass ederek, savundukları temel duygulara ve ihtiyaçlara odaklanmayı gerektirir. Bu yaklaşım, danışanın hem terapiste hem de sürece güven duymasını sağlar ve derinlemesine çalışmayı mümkün kılar.

İkinci noktayı açıklamak için şu örneği ele alalım: Paranoyak bir kadın, terapiste, kocasının başka bir kadınla görüştüğüne dair hiçbir kanıt olmamasına rağmen bu düşünceden kaynaklanan güçlü bir öfke ifade eder. Terapist, bu takıntının basit bir yalnızlık hissi ve bir kadın arkadaşıyla yakın olma arzusundan başladığını fark edebilir. Ancak bu his, bir dizi katı savunma mekanizması aracılığıyla şu şekilde dönüşmüştür:

“Ben kötü biriyim, bu yüzden bir kadından sevgi istemem benim bozulmuşluğumu yansıtıyor. Bu ihtiyaç o kadar güçlü ki, onu erotik olarak deneyimliyorum. Bu kabul edilemez. Belki de bu homoseksüel düşünceleri zihnime koyan kişi o. Kötü olan ben değilim, odur. Ve bu kadını arzulayan ben değilim—o benim kocamdır.”

Bu dönüşüm, danışanın savunmaları nedeniyle orijinal duygularını bastırıp dışsallaştırdığını gösterir. Terapist, bu katmanları bypass ederek savunmaların altında yatan temel duyguya ulaşmalı ve bu duyguyla çalışmalıdır. Bu tür bir yaklaşım, danışanın hem kendi hislerini anlamasına hem de terapi sürecinde ilerlemesine yardımcı olur.

Bu nedenle, inkâr, karşıt tepki geliştirme), yansıtma ve yer değiştirme yoluyla, basit bir ihtiyaç paranoyak bir takıntıya dönüşür. Eğer terapist yüzeyden derine doğru çalışmayı denerse (örneğin, “Kocanızın bir ilişki yaşadığı fikri hakkında aklınıza ne geliyor?” gibi bir soru sorarsa), bu yalnızca daha fazla paranoyak düşünce döngüsünü tetikleyecektir. Bu tür bir yaklaşım, savunmaları daha da güçlendirebilir ve danışanın temel duygularına ulaşmayı zorlaştırabilir. Bu nedenle, savunmaları bypass ederek, danışanın savunduğu temel ihtiyaçlara ve duygulara odaklanmak daha etkili olacaktır.

Terapist, bu kadınla şu tür bir ifadeyle bağlantı kurmayı başarabilir: “Son zamanlarda kendinizi oldukça yalnız hissettiğinizi düşünüyorum, bu yüzden doğal olarak güvendiğiniz kişilerin sadakati konusunda endişeleniyorsunuz.” Bu, yalnızlığın normal bir duygu olduğu ve danışanın arkadaş bulmak için sahip olduğu seçenekler üzerine bir sorun çözme tartışmasına yol açabilir. Savunmaları bypass eden başka bir müdahale ise şu şekilde olabilir: “Bilinçdışı düzeyde, kendinizde korkunç ve tehlikeli bir şey olduğuna dair güçlü bir inancınız olduğunu hissediyorum. Belki irrasyonel bir seviyede, kocanızın sizin bu kötülüğünüzü gördüğünü ve doğal olarak sizi başka biriyle değiştireceğini düşünüyor olabilirsiniz.” Bu tür bir yaklaşım, paranoyak bir danışanın ilgisini çekebilir ve danışan ile terapist, savunmaların yarattığı paranoyak endişelerin baskısından bir ölçüde kurtulabilir. Bu, hem danışanın savunmalarının altında yatan duygulara ulaşmayı hem de terapötik bir bağ geliştirmeyi kolaylaştırır.

ÖZET

Bu bölümde, psikanalitik savunma kavramına dair bazı yönlendirici açıklamalar yaptım ve insanların acıdan korunmak için kullandıkları içsel, öznel ve refleksif yolların klinik pratikteki önemini vurguladım. Okuyucunun, karakterolojik savunma tepkilerini belirli stres faktörlerinin tetiklediği tepkilerden ayırt etmesine yardımcı olmaya çalıştım ve bu ayrımı yapmanın bazı klinik sonuçlarını ele aldım. Bir kişinin savunmalarının kristalleşerek kişilik bozukluğu olarak değerlendirilebilecek bir duruma dönüştüğü durumlarda, bu gözlemin uzun vadeli ve kısa vadeli tedaviler için teknik sonuçlarına değindim. Son olarak, savunmalarla genellikle uygulanan “yüzeyden derine” çalışma yaklaşımının geçerli olmadığı durumları ele aldım. Bu konular, terapistlerin savunmaları daha etkili bir şekilde ele almasına ve danışanlarının öznel deneyimlerini daha iyi anlamasına olanak tanır.

Vaillant ve McCullough’un (1998, s. 154) gözlemlediği gibi, hepimiz anlaşıldığımızda daha olgun dinamikler sergileriz. Bir kişinin acı veren duygulardan kendini korumak için neler yaptığını anlamak, onun genel psikolojisini anlamak için kritik öneme sahiptir. Bu anlayışı, kişinin savunmalarını filtreleyip, ona çarpıtamayacağı şekilde iletmeyi öğrenmek ise psikoterapi sanatı için esastır.

Duygulanımları Değerlendirme (6. Bölüm)

Bir kişiyle ilgili ön hazırlık niteliğinde ve geçici bir anlayışı içeren vaka formülasyonu oluşturma sürecinde, çoğu terapist, klinik görüşme sırasında elde edilen gelişimsel bilgilerin [developmental information] değerlendirilmesine özel bir önem verir. Genellikle, danışanın bireysel geçmişinde, şu temel tanısal soruya makul bir yanıt bulunabilir: “Bu kişi neden şu anda yardım arıyor?” Eğer bir terapist, kişinin doğasını (mizaçsal olarak ve diğer sabit özellikler açısından), mevcut stresörlerin [current stressors] doğasını ve bu stresörlerin o kişi için tetiklediği gelişimsel sorunu [developmental issue] ifade edebiliyorsa, iyi bir dinamik formülasyonun ana hatlarını elde etmiş olur.

Terapistlerin danışan adaylarına sormakta faydalı bulduğu pek çok soru, olgunlaşma [maturation] ile ilgilidir. Aslında, bir öykü [history] alma sürecinin tamamı, psikopatolojinin gelişimsel temellere dayandığını varsayar. Örneğin, bir ön görüşmeye genellikle kişinin neden tam da bu dönemde profesyonel yardım aradığını ve benzer sorunların daha önce ortaya çıkıp çıkmadığını sorarak başlarız. Kişinin bebekliği ve erken çocukluğu hakkında neler bildiğini sorarız. İlk hatırasını ve ailesiyle ilgili anlatılan hikayeleri öğrenmek isteyebiliriz. (Alfred Adler, 1931’de, bir kişinin ilk hatırasının bireyin kişiliğinin ana temalarını içerdiğini gözlemlemiştir. Bu görüşü destekleyen pek çok ilk hatıraya rastladım, ancak bu alanda yapılmış bir araştırmadan haberdar değilim. Yine de pek çok terapist, kendi deneyimlerinin bu sorgulama yönteminin zenginliğine işaret etmesi nedeniyle Adler’in bu görüşünü benimsemiştir.) Çocukluk dönemindeki ayrılıklara  -örneğin gündüz bakımevi, anaokulu veya ilkokul gibi durumlara- ve bunlara verilen tepkilere dair bilgi edinmek isteriz. Ayrıca aile içinde yaşanan önemli taşınma ya da bozulma durumlarını ve danışanın bunlara nasıl tepki verdiğini sorarız. Çocukluk hastalıkları ve kazaları, okul geçmişi ve iş geçmişi, ilk cinsel deneyim, cinsel geçmiş ve mevcut cinsel yaşam hakkında da bilgi alırız. Bu sorulara verilen yanıtlar bir araya geldiğinde, üzerinde çalışabileceğimiz önemli bir bilgi birikimine sahip oluruz.

Çoğu analitik uygulayıcı, psikoterapiyi esasen daha önce engellenmiş gelişim süreçlerini yeniden yapılandırmaya yönelik bir çaba olarak gördüğünden (bkz. Emde, 1990), normal gelişimi iyi bir şekilde anlamak oldukça önemlidir. Gertrude ve Rubin Blanck, yıllar önce, terapistlerin tamamlanmamış ya da kötü bir şekilde gerçekleştirilen olgunlaşma görevlerini [maturational task] netleştirmelerine yardımcı olmayı amaçlayarak, gelişen psikanalitik gelişim teorisinin kapsamlı bir incelemesini terapötik topluluğa sunmuştur (Blanck & Blanck, 1974, 1979, 1986). Eğer bir terapist, kişinin “doğru rotasına” nasıl geri dönebileceğini anlamak istiyorsa, bu rotanın ne olduğunu bilmesi gereklidir. Daha yakın bir tarihte Greenspan (1997), gelişim psikolojisindeki yeni keşifleri psikoterapi teorisi ile sistematik bir şekilde birleştirmiştir. Analitik terapistlerin, erken bebeklik dönemindeki araştırmalarla ilgili heyecanı, bu çok erken süreçler ile klinik fenomenler arasındaki yakın bağlantıyı görmelerinden kaynaklanmaktadır (bkz. Sander, 1980; Lichtenberg, 1983, 1989; Stern, 1985; Dowling & Rothstein, 1989; Zeanah, Anders, Seifer, & Stern, 1989; Pine, 1990; Slade, 1996; Moskowitz, Monk, Kaye, & Ellman, 1997; Morgan, 1997; Silverman, 1998).

PSİKANALİTİK GELİŞİM TEORİSİ ÜZERİNE BAZI UYARILAR VE YÖNLENDİRİCİ YORUMLAR

Psikanalitik teori, muhtemelen Darwin’in düşüncelerinin Freud üzerindeki derin etkisi nedeniyle, başlangıcından itibaren epigenetik [epigenez: sıralıoluş] bir yapıya sahip olmuştur. Başka bir deyişle, herhangi bir organizmada, dış etkileri nasıl algılayıp yorumladığını ve ardından şekillendirdiğini belirleyen doğal bir olgunlaşma değişiklikleri dizisinin kendiliğinden ortaya çıktığını varsayar. Darwinci terimlerle ifade edildiğinde, bir sel gibi bir felaket, farklı türler üzerinde, onların önceki evrimsel tarihleri ve benzersiz uyum yeteneklerine bağlı olarak farklı etkiler yaratır. Benzer şekilde, bir bireyin yaşamında meydana gelen aynı “nesnel” olay, bu olayın etkisini gösterdiği gelişimsel evreye bağlı olarak psikolojisi üzerinde tamamen farklı sonuçlar doğurur. Örneğin, bir ebeveynin ölümü, iki yaşındaki bir çocuk için dört, dokuz ya da on beş yaşındaki bir çocuğa kıyasla tamamen farklı anlamlara ve etkilere sahiptir.

Piaget’in asimilasyon/özümseme [assimilation] ve akomodasyon/uzlaştırma [accommodation] kavramlarıyla uyumlu olarak (Piaget, 1937; Wolff, 1970), analitik gelişim teorisi, bireyin olgunlaşma evresinin, bir stresöre [stressor] verdiği deneyimi belirlediğini ve gelecekteki stresörlerin anlamını ve sonuçlarını yorumlamak için bir şablon oluşturduğunu varsayar. Yetişkinlikte, bireyin hangi olgunlaşma sorunlarının daha iyi veya daha az iyi bir şekilde çözüldüğüne bağlı olarak, belirli stresler kişileri çok farklı şekillerde etkiler, çünkü bu stresler bilinçdışı düzeyde tamamen farklı anlamlar taşır. Bu nedenle, belirli bir stresörün “açık” bağımsız etkisini veya yaşamın belirli bir döneminin stresörlerden bağımsız bir tanımını kesin bir şekilde belirlemek mümkün değildir. Dışsal etkiler [external influence] ve gelişimsel evre [developmental phase], bir bireyin duyusal algıları [sensorium] ile bağlantılı olarak, o kişinin benzersiz insan deneyimi aracılığıyla bir arada anlaşılmalıdır.

Stres altında insanlar, mevcut durumlarına benzer bir şekilde hissedilen önceki bir gelişimsel zorluğa özgü başa çıkma yöntemlerine geri dönme eğilimi gösterirler: Bu durumda, bir “saplanma/fiksasyon” [fixation] noktasına “regresyon” [regression] yaşanır. Psikanalitik teoride, bir kişinin erken dönemde ihmale, istismara veya diğer bunaltıcı deneyimlere maruz kalmasının, o kişiyi daha savunmasız hale getirdiği ve travmatik koşulların etkilerinin daha yıkıcı ve zamanla birikimli olacağına dair örtük bir varsayım bulunmaktadır. Freud’un olgunlaşma ve stresin etkileşimini açıklamak için sıkça kullandığı metaforlardan biri, ilerleyen bir ordu imgesiydi (T. Reik, kişisel iletişim, 29 Ocak 1969). Bir ordu, hedeflerine doğru ilerlerken zaferlerle güçlenir, yenilgilerle zayıflar. Bir ordu ne kadar erken bir yenilgi yaşarsa, gelecekteki zorluklarla başa çıkma kapasitesi o kadar zayıflar. Erken dönem kayıplar, yalnızca bir çatışmada yenilgi anlamına gelmez; aynı zamanda, sonraki savaşları kaybetmek için de bir zemin hazırlar.

Bu tür bir düşünce, en yıkıcı psikopatolojilerin  -özellikle bipolar bozukluk [bipolar illness] ve şizofrenik durumların [schizophrenic conditions]- psikolojik bir “oral düzeyde fikse olmayı” [fixation on the oral level] yansıttığı sonucuna varılmasına yol açmıştır. Bu fikse olma, o dönemin beklenen çatışmalarını ustalıkla yönetmede yaşanan başarısızlıklardan kaynaklanmaktadır. Daha hafif düzeydeki patolojilerin ise, kökenlerini oedipal evredeki [oedipal phase] ya da daha sonraki sorunlardan aldığı varsayılmıştır. Bazı akademisyenler (örneğin, Wilson, 1995), “ne kadar erken, o kadar kötü” şeklindeki kolaycı varsayımı eleştirmiş olsa da, bu görüş analistler arasında yaygın bir varsayım olarak varlığını sürdürmektedir. Sass (1992, s. 21), bu varsayımın, fenomenolojik anlayışa -özellikle şizofreninin anlaşılmasına- yanlış bir şekilde uygulanmış olan, eleştirel olmayan bir “Büyük Varoluş Zinciri” (Great Chain of Being) imajını ele verdiğini savunur ve bu kavramın yanlış kullanımını keskin bir şekilde eleştirmiştir.

İlginç bir şekilde, “ilerleyen ordu” metaforuna ve benzer argümanlara rağmen, Freud erken dönem fiksasyonun [early fixation] en büyük sorunlara yol açtığını tutarlı bir şekilde savunmamıştır; aksine, oedipal evreyi preoedipal deneyimlerden [preoedipal experience] daha etkili ve önemli olarak yorumlamıştır. Daha ağır psikopatolojilerin daha erken gelişimsel evrelere fikse olmayı yansıttığına dair genel inanç için bir miktar ampirik destek bulunmasına rağmen (örneğin, Silverman, Lachmann, & Milich, 1982), bu varsayım ağır psikopatolojilere genetik katkılar konusundaki araştırmalardan önceye dayanmaktadır ve en az iki açıdan yanıltıcı olabilir: Birincisi, bazı bebeklerin dayanıklılığını [resilience] hafife alır; ikincisi ise daha büyük çocukların ve yetişkinlerin dayanıklılığını abartır.

Bebekler üzerine yapılan araştırmalar (örneğin, Tronick, Als, & Brazelton, 1977; Trevarthan, 1980; Fraiberg, 1980; Lichtenberg, 1983; Stern, 1985; Greenspan, 1989; Tyson & Tyson, 1990; Emde, 1991), yaşamın ilk aylarında küçük bebeklerin beklenenden çok daha proaktif ve uyum sağlayıcı problem çözme becerilerine sahip olduğunu belgelemektedir. Yapısal avantajlara [constitutional advantage] ve empatik duyarlılığa [empathic responsivenes] sahip bazı çocuklar, erken dönem yoksunluk [early deprivation] ve travmalara karşı dikkate değer bir şekilde telafi edici uyum gösterebilirler. Fraiberg ve meslektaşlarının öncü çalışmasından (Fraiberg, 1980) bu yana, bir yaşından küçük, ciddi şekilde zarar görmüş bebeklerle yapılan başarılı erken müdahalelere ilişkin klinik raporlar giderek artmıştır.

Daha ileri yaştaki bireyler söz konusu olduğunda, Bettelheim’in (1960) ilk kez belirttiği gibi, Nazi toplama kamplarından en iyi şekilde sağ çıkanlar, psikanalistlerin en sağlıklı olarak nitelendireceği kişiler değildi. Mağduriyet deneyimi, erken dönem çatışmalarını sağlam bir şekilde çözmüş gibi görünen birçok kişi için derin ve kalıcı bir hasara yol açmıştır. Travma, hemen her türlü gelişimsel kazanımı aşabilir (Herman, 1992). Daha az yıkıcı bir düzeyde ise, Wallerstein ve Blakeslee (1989), iyi bir erken ebeveynlik deneyimine sahip, duygusal olarak dayanıklı yetişkinlerin bile boşanmadan ciddi şekilde etkilenebileceğini belirtmiştir. Araştırma tasarımlarında bazı zayıflıklar bulunsa da ve bireylerin boşanmaya verdikleri tepkilerde büyük farklılıklar olsa da, birçok terapist bu yazarların tarif ettiklerini doğrulayan danışanlarla karşılaşmıştır. Zor bir ayrılık, son derece yetkin ve daha önce hiçbir belirti göstermemiş yetişkinlerin ne kadar savunmasız olduğunu ortaya çıkarabilir. Ayrılık, özellikle acı verici bir stres türüdür; aleni ve potansiyel olarak küçük düşürücü bir bağlamda gerçekleşen ayrılıklar ise neredeyse herkesin psikolojik sağlığını zedeleyebilir.

Wolff (1996), analitik gelişim teorisinin bebekleri, tedavi sırasında yetişkinlerden türetilen kavramlar aracılığıyla anladığını ve ardından döngüsel bir şekilde, türetilmiş bebeklik kavramlarını yetişkinleri yorumlamak için kullandığını ileri sürer. Bebeklik dönemi araştırmalarının klinik uygulama açısından ne kadar geçerli olduğu konusundaki tartışma, analistler arasında hâlâ hararetli bir konudur ve bu tür bir genel inceleme bölümünde adil bir şekilde ele alınması kolay değildir. Yine de, yaşamın en erken evrelerinde yaşanan hayal kırıklıklarının, bozulmaların, ihmalin ve kötü muamelenin daha sonraki dönemlere göre daha geniş kapsamlı etkiler yarattığına dair sağduyulu fikir, eleştirel olmayan bir şekilde uygulanmadığı sürece yararlı bir yönlendirici varsayım olabilir. Ancak, bilinen bebeklik stresörlerinden ileriye doğru mantık yürütmek, varsayılan nedenlere geriye dönük mantık yürütmekten daha sağlam temellere sahiptir. Örneğin, bir adamın annesinin yaşamının ilk yılının büyük bir kısmında ciddi bir doğum sonrası depresyon geçirmiş olması, bir görüşmecinin adamın ilk yılıyla ilgili güven [trust], kendi kendini yatıştırma kapasitesi [capacity to soothe himself], duygulanımını düzenleme kapasitesi [capacity to regulate affect] ve yakınlıkla [closeness] ilgili olası çatışmalarını sormasını haklı çıkarabilir. Ancak, bir adamın güven, kendini yatıştırma, duygulanımı düzenleme ve yakınlık konularında sorunlar yaşadığı bilgisinin, otomatik olarak erken dönemdeki annelik bakımının hatalı olduğu sonucunu doğurmaması gerekir. Bu tür varsayımsal atlamalar, gerçek anlamayı engeller ve önemli bilgiler yerine türetilmiş [derived] bir modeli koyar.

Klinik deneyimlerim, yetişkinlikteki stresin, bebeklik döneminde makul ölçüde çözümlenmiş olsa bile erken dönem sorunları yeniden etkinleştirebileceğine dair Silvan Tomkins’in (örneğin, 1991) gözlemini sık sık desteklemiştir. Preoedipal temaların [preoedipal theme] gözlemlenmesinden, bir kişinin derinlemesine ve karakterolojik olarak ilkel olduğu sonucuna varılmamalıdır. Örneğin, oedipal evrenin [oedipal phase] tüm önemli görevlerini başarıyla tamamlamış bir bireyde bile oralite [orality] ilgili belirgin sorunlar olabilir. Gelişimsel fikirlerin psikopatolojiye uygulanmasıyla ilgili sorunu aydınlatmak, bilinçdışı bir çatışmayı [unconscious conflict] yansıtan sorun türleri ile bir gelişimsel duraksamayı [developmental arrest] ifade eden sorun türlerini ayırt etmekle mümkün olabilir.

Bir Sorunun Bir Çatışma mı Yoksa Gelişimsel Bir Duraksama mı Olduğunu Değerlendirmek

Freud’un nevrotik semptomların gelişimi modelinin merkezinde, bilinçdışı çatışma kavramı yer alıyordu. Bu tür bir semptom oluşumunun prototipi olarak, Amy adını verdiğim, kurgusal bir Viktorya dönemi kadınını ele alalım. Amy, “iyi kızların” cinsel arzuları olmadığına inanacak şekilde yetiştirilmiştir. Geç ergenlik dönemine geldiğinde, cinsel arzularına dair fiziksel bir ifade bulamadığı için mastürbasyon yapmaya yönelir. Ancak, mastürbasyon ailesi ve altkültürü tarafından ahlaksızlık olarak görüldüğü için, bu düşünceyi bilincine getirmeyi kendisine izin veremez; bu, onun için çok fazla utanç yaratacaktır. Bunun yerine, histerik bir “eldiven felci” [glove paralysis] geliştirir. Sağ eli -mastürbasyon yapmayı kabul edebileceği bir uygulama olsaydı kullanacağı el- işlevsiz hale gelir. “Eldiven felci,” yalnızca elin anestezi ve hareketsizlik durumunu ifade eder; bu, günümüzde ve kültürümüzde sıkça görülmeyen klasik bir konversiyon [conversion] semptomudur, ancak Freud’un döneminde, günümüzde bulimia kadar yaygın bir durumdu. Bu tür bir işlev kaybı, doğrudan histerik bir kökene işaret eder, çünkü nörolojik olarak yalnızca elin felç olması mümkün değildir; kolun da etkilenmesi gereklidir.

Freud, semptomun birincil kazancının [primary gain] mastürbasyonun bir olasılık olarak ortadan kaldırılması olduğunu, dolayısıyla çatışmanın çözüldüğünü gözlemlerdi. Semptomun “ikincil kazancı” [secondary gain] ise, Amy’nin, cinsel doyumun daha tatmin edici bir şekilde karşılayabileceği duygusal ihtiyaçlarını kısmen karşılayabilecek bir miktar sevgi, ilgi ve şefkat (TLC: Tender Loving Care) alması olabilir. Terapinin amacı, Amy’nin bu çatışmanın farkına varmasını sağlamak olacaktır, böylece kendi cinselliğinden keyif alma arzusunu tolere edebilir hale gelir. Mastürbasyon yapıp yapmamaya karar vermek yine Amy’nin elinde olacaktır; terapinin esas amacı, onun özerkliğini [autonomy] genişletmek ve otomatik olarak bilinçdışına itilip utanç ve suçluluk duygularıyla kaplanan bir konuyu kişisel seçim alanına taşımaktır.

Örnek olarak obsesif-kompulsif bir semptomu ele alalım. Hipotetik Freudyen bir danışan olan Herman, orta yaşlı bir muhasebeci olarak, gününü, ocağını kapatmak ve kapısını kilitlemekle ilgili karmaşık ritüeller gerçekleştirmeden tamamlayamaz. Gaz kaçağı olursa (ev havaya uçabilir) ya da bir davetsiz misafir girerse (ev sakinleri öldürülebilir) diye kaygılı bir şekilde düşünceler içinde boğulur. Bu obsesif düşünceler ve kompulsif ritüeller, hasta ve huysuz babasını evine aldıklarından beri Herman’ı rahatsız etmektedir. Baba sevgisi ve ona karşı görev duygusunun tamamen bilincinde olan Herman, ona özenle bakar; ancak obsesyonları ve kompulsiyonları, babasının yanında ya da diğer uğraşlarında geçirebileceği zamanı giderek daha fazla engellemekte. Freud, Herman’ın semptomunun birincil kazancının, babasına duyduğu bilinçli sevgisi ile bilinçdışı nefreti ve adamın ölmesini istediğine dair arzu arasındaki çatışmayı yönetmek olduğunu söyleyecektir. Babasının havaya uçması veya bir davetsiz misafir tarafından öldürülmesi korkularını, Herman’ın kabul edilemez ve reddedilmiş bir arzusunu ifade eden bilinçdışı düşünceler olarak anlayacaktır. Herman’ın bu semptomlarının ikincil kazancı, obsesyonları ve kompulsiyonları olmasa hasta odasında yapması gereken bazı görevlerden kurtulmuş olmasıdır. Terapide amaç, Herman’ın babasına yönelik olumsuz düşüncelerinin ve duygularının farkına varmasını sağlamak olacaktır. Böylece, tamamen bilinçli bir şekilde, babasına ne kadar çaba göstereceğine karar verebilir hale gelecektir.

Bu anlatılanlar oldukça temel bilgiler olsa da, Freud’un en basit vakaları bile nadiren bu kadar basitti. Yine de bu kısa öyküleri, bilinçdışı çatışma kökenli etiyolojiler ile gelişimsel bir duraksamayı ifade eden etiyolojiler arasındaki farkı göstermek için ele alıyorum. Hem Herman hem de Amy için, belirli bir durum onları psikolojik olarak dengeden çıkarana kadar her şey yolunda gidiyordu. Amy için bu, ergenlik hormonlarının etkisiyle önceki homeostazının bozulmasıydı. Herman için ise hasta babasının onun konforlu rutinlerine müdahalesiydi. Her ikisi de bilinçdışı olarak durumlarına ilişkin hissettikleri bazı yönleri bilmeye tahammül edemedi. Her ikisi de, kültürel olarak tabu olan cinsel ve saldırgan dürtüleri kabul etmenin utancıyla veya suçluluğuyla yüzleşmek yerine semptomatik hale geldi. Onların nevrozları [neurosis], koşullarının doğal olarak ortaya çıkardığı arzu ve engellenme duygularını bilinçten uzak tutma ihtiyacından kaynaklanmıştır.

Ancak Amy’nin eldiven felci, histerik rahatsızlıkların uzun bir serisinin yalnızca bir semptomu olsaydı; bu semptomların ergenlikle birlikte kötüleştiği, ancak temelde Amy’nin küçük bir çocukken bile bayılma, belirsiz rahatsızlıklar, duyusal bozukluklar ve fizyolojik olarak açıklanamayan anesteziler gibi durumlara karşı savunmasız olduğu öğrenilseydi; terapisti ilk görüşmede Amy’nin annesiyle her zaman kötü bir ilişki içinde olduğunu ve büyüyüp annesi gibi olma düşüncesinin onu her zaman dehşete düşürdüğünü fark etseydi, eldiven felci için yapılacak açıklama farklı ve daha karmaşık olurdu. Bu durumda, Amy’nin mevcut sıkıntılarının, onun hiçbir zaman tam anlamıyla “iyi” olmadığı çok daha geniş bir bozulmuş gelişim modelinin bir parçası olduğu kabul edilirdi. Bu nedenle, bu semptomu ele alacak terapi, Amy’nin mevcut acılarının daha büyük bir gelişimsel zorluklar dizisinin parçası olduğunu göz önünde bulundurmalı ve buna uygun bir şekilde tasarlanmalıydı.

Benzer şekilde, Herman’ın hayatı boyunca obsesyonlar ve kompulsiyonlar yaşadığını ve şu anda terapiye başvurmasının tek nedeninin, karısının, Herman’ın ruminasyonları [rumination] ve ritüelleri [ritualizing] nedeniyle hem onun hem de hasta babasının bakım yükünü tamamen üstlenmek zorunda kaldığı için onu terk etmekle tehdit etmesi olduğunu varsayalım. Ayrıca, Herman’ın en erken hatırasının, babasının bitmek bilmeyen eleştirileri ve adamın sevgisini kazanmak için gösterdiği umutsuz çabalar olduğunu düşünelim. Herman’ın banyo ritüelleri, el yıkama ritüelleri, stereotipik cinsel davranışları, kısıtlanmış sosyal ilişkileri ve kronik batıl inançları olduğunu da ekleyelim. Bu tür bir klinik tablo, Herman’ın kişiliği bir çatışma içinde gibi görünse bile, basit bir çatışmaya indirgenemez. Ve bu tür bir vaka için tedavi, bilinçdışı fantezileri bilinç düzeyine çıkarmaktan çok daha fazlasını içermelidir. Öncelikle, tedavinin amacı, uzun bir zaman dilimi boyunca, Herman’ın eleştirel olmayan [noncritical] olarak deneyimleyebileceği bir terapötik ilişki kurmak olmalıdır.

Bu ikinci hipotetik durumlar, bir görüşmeciye her iki durumda da gelişimsel olarak ciddi bir şeylerin ters gitmiş olduğu sonucunu ilham edecektir. İkinci versiyondaki Amy, her ne sebeple olursa olsun, annesini hayranlık duyulacak kadar değerli biri olarak deneyimleyememiş ve bu nedenle hiçbir açıdan ona benzemek istememiştir. Bir görüşmeci, onun sadece kültürel olarak şartlanmış bir cinsel hazdan kaçınma değil, aynı zamanda derin bir büyüme korkusu taşıdığı sonucuna varabilir. İkinci Herman ise, psikolojik olarak, hâlâ memnun etmeyi arzuladığı bir babadan ayrışmayı ve bireyselleşmeyi başaramamıştır. Her ikisi de olgunlaşma açısından takılıp kalmışlardır. Hayatta makul ölçüde uyum sağlayarak ilerlemeyi başaramamışlardır, çünkü hâlâ yaşamın en erken yıllarındaki sorunları çözmeye çalışmaktadırlar. İlk psikolojik durumlarında, her iki birey de tatmin edici bir şekilde olgunlaşmış ve ardından stres altında regresyon yaşamışken, ikinci versiyonlarında infantil takıntıları[infantile preoccupation] aşamamışlardır. Her iki senaryoda da belirli semptomlar aynı olmasına rağmen, bu semptomların anlamları ve sonuçları oldukça farklıdır.

Psikanalitik literatür, bu yüzyılın ikinci yarısında, bu iki tür sunum [presentation] arasındaki ayrımı yapmaya büyük önem vermeye başlamıştır. Örneğin, Anna Freud, 1970 yılında şunları yazmıştır:

“Günümüzde, analistin terapötik hedefi, çatışmaların çözümü ve yetersiz çatışma çözümlerinin iyileştirilmesinin ötesine geçmiştir. Artık temel kusurları, başarısızlıkları, eksiklikleri ve yoksunlukları da kapsamaktadır; örneğin, olumsuz dışsal ve içsel faktörlerin tüm yelpazesi ve bunların sonuçlarının düzeltilmesini amaçlamaktadır. Şahsen, bu iki terapötik görev arasında önemli farklar olduğuna inanıyorum ve teknik tartışmalarının her birinin bu farkları dikkate alması gerektiğini düşünüyorum.” (s. 203)

Anna Freud’un bahsettiği “temel kusurlar” [basic fault], dürtü [drive] ile einhibisyon/yasak [inhibition] arasındaki çatışmalardan ziyade, temel benlik saygısı [core self-esteem] gibi konuları ele alan ilk analistlerden biri olan Michael Balint’in (örneğin, 1968) çalışmalarına atıfta bulunmaktadır. Stolorow ve Lachmann’ın (1980), savunma süreçleri [defensive processes] ile “savunmanın gelişimsel ön evreleri” [developmental prestage of defense] olarak adlandırdıkları daha yaygın bir olgunlaşma duraksaması arasındaki ayrımı ele aldıkları çalışmaları, bu tür bir ayrım üzerine ufuk açıcı bir makale olarak öne çıkar. Kendilik psikolojisi [self psychology] geleneğinde, iki eşzamanlı gelişim hattına vurgu yapılır: biri dürtüler ve onların nesneleri [object] ile ilgili, diğeri ise kendiliğin [self] hissedilen bütünlüğü, iyiliği ve tutarlılığı ile ilgili daha geniş, gelişimsel olarak içsel bir alanı kapsar. Kohut (1971, 1977) ve takipçileri, analistlerin bu ikinci süreci Freud ve erken dönemdeki haleflerinin çoğundan daha iyi anlaması gerektiğini tutarlı bir şekilde savunmuşlardır.

Bu konuyu ayrıntılı olarak ele alıyorum çünkü konu iyi bir vaka formülasyonu oluşturmak açısından kritik bir öneme sahiptir. Her görüşmeci, her danışan için acılarının ne kadarının bilinçdışı çatışmalı materyali tetikleyen bir tür doğrudan uyaranın sonucu olduğunu ve ne kadarının psikolojik gelişimde bir duraksamayı yansıttığını anlamaya çalışmalıdır. Ayrıca, olgunlaşmanın belirgin bir şekilde eşit olmayan bir süreç olabileceğini akılda tutmamız gerekir; bir kişi olağanüstü iyi gelişmiş yeteneklere sahip olabilir ancak örneğin cinsellik, yalnız kalma kapasitesi, yas tutma becerisi veya rekabetle [competitiveness] rahatlık gibi alanlarda ciddi bir eksiklikten muzdarip olabilir. “Fiksasyon”, basit, tek boyutlu bir durum değildir.

KLASİK VE POST-FREUDİYEN GELİŞİM MODELLERİ VE KLİNİK UYGULAMALARI

Bu bölümün geri kalanında, önce erken dönem tamamlanmamış meselelerin (unfinished business) kalıcı etkilerini anlamaya yönelik bir bakış açısıyla konuşuyorum; ardından, belirli türdeki streslerin, kişinin erken gelişiminin ne kadar başarılı olduğuna bakılmaksızın, olgunlaşma kırılganlıklarını (maturational vulnerabilities) nasıl tetikleyebileceğini anlamaya yönelik bir perspektiften ele alıyorum. Her iki kısımda da, bir danışanın bireyselliği hakkında bir anlatı geliştirme sürecinde, psikanalizin ana akım uygulamalarını takip ederek Freud’un ilk üç psikolojik gelişim evresine [oral, anal ve ödipal] en biçimlendirici ve en önemli evreler olarak vurgu yapıyorum. Son olarak, okuyucuyu bağlanma tarzı (attachment style) literatürü ve bunun olası klinik etkileriyle tanıştırıyorum.

Öncelikle, psikanalitik evre teorisi (psychoanalytic stage theory) üzerine birkaç paragraf sunacağım. Bu konuya zaten aşina olan okuyucular, bu kısmı atlamak isteyebilirler. Bu bölümde, öğretici bir amaçla Freudcu ve post-Freudcu teoriyi basitleştiriyorum; içindeki birçok ilginç problem ve karmaşıklığa yer vermiyorum. Bireysel psikolojilerin kavramsallaştırılması açısından genel modelin alaka düzeyi nedeniyle, bu temel Freudcu çerçevenin faydalı olduğunu varsayan bir üslupla yazıyorum, hatta bir kişi bunun bazı yönlerine katılmasa veya bazı varsayımlarını rahatsız edici bulsa bile. Şunu da belirtmeliyim ki, analitik terapistlerin Freudcu gelişimsel dili kullanma eğilimleri, onların motivasyonun ana bileşeni olarak dürtüyü (drive) ya da bebeklik dönemindeki aktivitelerin ana amacı olarak haz arayışını (pleasure-seeking) görme gibi konularda Freud ile aynı fikirde oldukları anlamına gelmez (bkz. Silverman, 1998).

Freud’un orijinal gelişim teorisi, üç “bebeksi” (infantile) evreyi, yani oral, anal ve oedipal evreleri vurgular. Bu evrelerin her biri, çocuğun mizacı (constitution) ve bakım verenlerin müdahalelerine bağlı olarak farklı şekilde çözümlenen öngörülebilir meseleler ve çatışmalar içerir. Bu evrelerin tipik olarak altı yaş civarında çözülerek, bireyin kalıcı kişilik yapısının (personality structure) ana hatlarını oluşturduğu düşünülür. Freud ayrıca, bebeklik dönemine özgü ve iki cinsiyete farklı derecelerde uygulanan bazı geçiş evrelerinden (transitional phases) de bahsetmiştir. Bu evreler arasında üretral evre (urethral phase), fallik evre (phallic phase) ve ters veya “negatif” oedipal evre (reverse or “negative” oedipal phase) yer alır. Ancak, bu geçiş evreleri literatürde daha az vurgulanmış ve burada ele alınamayacak kadar fazla bireysel farklılık içermektedir.

Freud’a göre, oral evrede (oral phase), çocuğun duyusal deneyimi ağız etrafında örgütlenir. Ağız, ifade (expression), keşif (exploration) ve haz (enjoyment) için temel organ olduğu gibi, henüz psikolojik olarak ayrışmamış olduğu emziren anneyle bağlantının aracıdır. Yaklaşık 18 aydan 3 yaşa kadar, çocuğun ilgisi anal konulara (anal concerns) kayar. Bu, kısmen anal sfinkter kasının olgunlaşmasından, kısmen de tuvalet eğitiminin, çocuğun doğal eğilimleri ile medeniyetin -bakımverenler tarafından temsil edilen- talepleri arasındaki ilk çatışmayı temsil etmesinden kaynaklanır. Bu döneme özgü çocukluk kaygıları, uyum (compliance) ve isyan (rebellion), temizlik (cleanliness) ve dağınıklık (mess), verme (giving) ve tutma (withholding), dakiklik (promptness) ve gecikme (lateness), özerklik (autonomy) ve utanç (shame), sadizm (sadism) ve mazoşizm (masochism) gibi karşıtlıklar etrafında şekillenir -bunların tümü, yaşamın ilk bir buçuk yılındaki daha bağlantılı aura ile karşılaştırıldığında, oldukça dyadik (iki kişilik) meselelere işaret eder. Bu evredeki dramaların tümü, eylem kapasitesi (agency) sorusunu içeriyor gibi görünür. Halk arasında, Freud’un “anal” evresi, bu dönemde çocuğun iradesinin ebeveynlerin iradesiyle yoğun bir çatışmaya girdiği için “korkunç ikiler” (terrible twos) olarak anılmıştır.

Oedipal evrenin (oedipal phase) yaklaşık üç yaşında başlamasıyla birlikte, çocuk, iki başka kişinin kendi yer almadığı bir ilişkiye sahip olabileceğini bilişsel olarak anlamaya başlar. Çocuğun ilgisi, güç (power), ilişki (relationship) ve kimlik (identity) konularına yönelik bir hayranlığa kayar. Cinsiyet farklılıklarına karşı yoğun bir ilgi geliştirir ve bu süreçte, hadım edilme (castration), sakatlanma (mutilation) gibi imgeler ve erkeklerle kadınlar arasındaki farklara ilişkin diğer çocukluk teorileri oluşturur. (Post-Freudcu analitik araştırmacılar, Galenson ve Roiphe’nin 1974’teki çalışmasından başlayarak, çocukların bu soruya Freud’un düşündüğünden çok daha erken bir dönemde ilgi duyduğunu bulmuşlardır. Bununla birlikte, küçük çocuklar bu önceki ilgilerini oedipal üçgenlerle olan deneyimlerine büyük bir yoğunlukla taşırlar.) Bu yaştaki çocuklar, bebeklerin nasıl dünyaya geldiği konusunda derin bir merak içindedirler ve ebeveynlerinin cinsel yaşamına dair karmaşık fanteziler oluştururlar ve bu durumla ilişkili kıskançlıklar yaşarlar.

Yaklaşık üç veya dört yaş civarında, normal gelişim gösteren çocuklar, önceki evrede görülen iki kişilik güç mücadeleleriyle tanımlanmayan bir kişisel eylem kapasitesinin (personal agency) farkına varırlar.  Ayrıca ölüm gerçeğini kavramaya başlarlar. Ancak, fikirlerin eylemlerden bağımsız olduğuna dair henüz tamamlanmamış bir anlayışları olduğu için [fikirlerle eylemleri bir tuttukları için], bir ebeveyni ortadan kaldırıp diğerine sahip olma doğal arzuları onları korkutur. Yatmadan önce gizli saldırganlara dair kaygılar gibi suçluluk (guilt) ve yansıtılmış suçluluk (projected guilt) tipik olarak bu dönemde görülür. Düşmanca arzulara yönelik bir cezalandırılma korkusu, nihayetinde birincil bakımverenlerle, özellikle de çocuğun en çok rekabet ettiği ebeveynle özdeşleşme (identification) yoluyla çözülür (“Büyüdüğümde babam gibi olabilir ve annem gibi biriyle birlikte olabilirim”). Bu yaştaki çocuklar, bakımverenlerini idealleştirme (idealize) ihtiyacı duyarlar. Kendilik psikologlarının (self psychologists) belirttiği gibi (örneğin, Kohut, 1977), bu bakımverenler, idealleştirilmeye uygun bir şekilde uyumlu (attuned) olmalı ve çocuğun bu idealleştirmeyi bırakma (deidealization) sürecine karşı savunmacı olmayan bir tutum sergilemelidir. Ebeveynlerin bu normal ve beklenen “tahttan indirilmesi” (dethroning), oedipal evrenin sonlarına doğru başlar (örneğin, anaokulu öğretmeninin anneden daha bilgili görülmesi). Bu gelişim döneminin temel kazanımlarından biri, çocukluk otoriteleriyle kurulan karmaşık özdeşleşmelerin doğal bir sonucu olan karmaşık ve iyi içselleştirilmiş bir vicdan duygusunun (sense of conscience) edinilmesidir. Analitik terminolojiyle ifade edecek olursak, olgun bir süperego (superego), önceki evrenin ilkel “tamamen iyi” ve “tamamen kötü” imgelerinin yerini alır.

Freud, yaklaşık altı yaşından sonra bir gizlilik evresi (latency phase) öngörmüştür. Bu evrede çocuk, özellikle bilinçdışı rahatsız edici fikirleri bilinçten uzak tutan olgun savunma mekanizmaları, özellikle bastırma (repression), geliştirdiği için güçlü ilkel dürtülerle başa çıkma yoğunluğundan geçici olarak kurtulur ve öğrenmeye ve sosyalleşmeye odaklanabilir. Ergenlikte hormonların etkisi, ergenlik dönemini başlatır ve erken dönem çatışmaların ve çözümlerin nihai ve bazen çalkantılı bir şekilde pekiştirilmesini sağlar. Cinsel olgunlukla birlikte, bireylerin tüm oral, anal ve oedipal meselelerini yetişkin cinselliğinin (adult genitality) keyifli bir deneyimine dönüştürmesi mümkün hale gelir. Bu ideal durum, kişinin sevgi, saldırganlık, bağımlılık ve cinselliği başka bir kişiyle ilişkisinde bütünleştirme kapasitesiyle karakterizedir. Freud’un klinik yazılarının çoğu, bu anlatımda olduğu gibi, ilk üç evreye odaklanmıştır. Bunun nedeni, Freud’un, yetişkinlikteki nevrotik sorunların, evrensel birer “çocukluk nevrozu”ndan (childhood neuroses) kaynaklandığına inanmasıdır.

Freud’un döneminden bu yana, psikanalitik gelişim teorisi, aynı anda iki zıt yönde ilerlemiştir: 1) Preoedipal evrelerin (preoedipal stages) bileşen alt evrelere ayrıştırılması: Bu yaklaşım, Klein (1946), Balint (1960), Winnicott (1965), Mahler (1968; Mahler, Pine & Bergman, 1975), Blanck’ler (G. Blanck & R. Blanck, 1974, 1979; R. Blanck & G. Blanck, 1986) ve Greenspan (1989, 1997) gibi araştırmacıların çalışmalarında görülmektedir. 2) Evre kavramının yaşam döngüsünün daha sonraki bölümlerine genişletilmesi: Bu yönelim ise Erikson (1950), Sullivan (1953), Bios (1962), Levinson, Darrow, Klein, Levinson ve McKee (1978), Kaplan (1984) ve Osofsky ve Diamond (1988) gibi isimlerin çalışmalarıyla temsil edilir. Bu iki yöndeki ayrıntılandırmalar, klinik müdahaleler açısından önemli sonuçlara sahiptir. Preoedipal evrelerin daha ayrıntılı incelenmesi, erken gelişim sorunlarının daha iyi anlaşılmasını sağlarken, evre kavramının yaşamın ileri aşamalarına uygulanması, gelişimsel sorunların yetişkinlik ve yaşlılıkta nasıl devam ettiğini anlamada yeni bir çerçeve sunar.

Bunun yanı sıra, Erikson’un en etkili isimlerden biri olduğu birçok teorisyen, klasik latans öncesi evreleri (prelatency stages) yeniden yorumlayarak, Freud’un merkezine aldığı gelişimsel temalardan farklı temalara vurgu yapmıştır. Kısacası, Erikson, Freud’un vurguladığı dürtü tatmini (drive satisfaction) çabalarının aksine, ilk üç evrenin kişilerarası görevlerini (interpersonal tasks) ifade etmiştir. Erikson, kendi katkısını Freudyen teorinin bir genişlemesi olarak görmüş, onu tamamen değiştirme amacı taşımamıştır. Günümüz analistlerinin çoğu, Erikson’un izinden giderek, dürtüyü (drive) tek başına vurgulamak yerine, her evreyi karakterize eden ilişkisellik kalitesine (quality of relatedness) odaklanmaktadır. Biyolojik dürtülerin düzenleyici rolünü vurgulamada Freud’un yaklaşımını benimseyenler bile (örneğin, Kernberg, 1992; Bernstein, 1993), bu dürtülerin ilişkisel (relational) ve duygusal (affective) etkilerine Freud’un açıkça yaptığından daha fazla önem vermektedir.

Bir ön görüşme sırasında, hem bebeklikten ergenlik öncesine kadar olan (infantile-through-preadolescent) ikilemlere, evrelere ve “anlara (moment)” (Pine, 1985) hem de ergenlik sonrası krizlere, evrelere ve geçişlere karşı duyarlı olmak gerekir. Herhangi bir danışanın psikolojisini değerlendirirken, yalnızca kişinin mevcut gelişimsel zorluklarının doğasını değil, aynı zamanda bu zorlukların dayandığı önceki görevlerin doğasını da anlamak önemlidir. Örneğin, genç bir yetişkinle çalışırken, hem yirmili yaşların ortalarındaki gelişimsel görevlerin (özellikle başka bir kişiyle derin bir yakınlık kurma becerisinin kazanılması) hem de bu olgunlaşma zorluklarının yeniden canlandırdığı erken güven ve güvensizlik (trust vs. distrust) meselelerinin farkında olunmalıdır. Bu noktada, psikanalitik bilginin yaşamın ileri evreleri hakkındaki gelişiminin henüz yeterince ilerlemediğini belirtmek gerekir. Erikson, yaşamının son on yılında, yaşam boyu gelişim teorisini (lifespan theory) tekrar yazacak olsaydı, altmış yaşından itibaren her şeyi tek bir kategoriye toplamayacağını sıkça dile getirmiştir (bkz. Erikson, 1997). Ancak kendisi yaşlılık dönemine ulaştığında, altmış beş yaşındaki bir kişinin psikolojisiyle seksen beş yaşındaki bir kişinin psikolojisi arasındaki derin farkı duygusal olarak anlamaya başlamıştır. Psikanalitik fikirlerin gerontolojiyle entegrasyonu bir süredir devam etmektedir (örneğin, Myers, 1984), ancak bu kitap, bu alanın şu anki sınırlamalarını yansıtacaktır.

Karakter Organizasyonunun Gelişimsel Yönleri

Klinik bir görüşmenin temel tanısal görevlerinden biri, kişinin karakterolojik olarak organize olduğu gelişimsel düzeyi değerlendirmektir. Kişinin tekrar tekrar mücadele ettiği temel meseleler, yaşamın en erken evresine, Freud’un oral evre (oral phase), Mahler’in ise simbiyotik evre (symbiotic phase) olarak adlandırdığı döneme mi aittir? Eğer öyleyse, görüşmeci şu temaları duyacaktır: Erikson’un temel güven ve güvensizlik (basic trust vs. distrust) çatışması, Sullivan’ın “ben ve ben olmayan” (me vs. not me) karmaşası, R. D. Laing’in (1965) “ontolojik güvensizlik” (ontological insecurity) kavramı ve diğer türevler, bebeğin varoluş ve bireylik (personhood) duygusunu tanımlama mücadelesini yansıtır. Bu düzeydeki bir danışan, düşünceler ve duyguların kendi içinden mi yoksa dışarıdan mı geldiği konusunda kafası karışmış görünebilir. Gerçeklik testi (reality testing) sorunlu olabilir. Duygu düzenleme (affect regulation) zorlayıcı bir mesele haline gelebilir. Danışanın dünyasındaki ana figürlerin bir resmini çıkarmak güçtür, çünkü bu figürler genellikle belirsiz veya genel ifadelerle tanımlanır ve yaşayan bireylerden çok gölgeli kavramlar gibi görünürler. Danışan, kendi temel doğasına ilişkin belirsizlikler ifade edebilir; örneğin, erkek mi kadın mı, heteroseksüel mi homoseksüel mi, her şeye gücü yeten mi yoksa güçsüz mü, iyi mi kötü mü olduğu konusunda emin olmayabilir. Görüşmeci, belirsiz ve rahatsız edici bir şekilde bunaltılmış hissedebilir.

Yoksa Kişi Freud’un anal evre (anal phase), Mahler’in ise ayrışma-bireyleşme evresi (separation-individuation phase) olarak adlandırdığı dönemin temaları ve çatışmalarıyla mı meşgul? Eğer öyleyse, klinisyen görüşmede iki kişilik bir mücadele (dyadic struggle) hisseder; bu mücadele, Erikson’un (1950) “özerklik ve utanç ile şüphe” (autonomy vs. shame and doubt), Sullivan’ın (1947) “iyi ben ve kötü ben” (good me vs. bad me), Mahler’in (1971) “yaklaşma ve uzaklaşma” (coming closer and darting away), Masterson’ın (1976) “yutulma ve terk edilme depresyonu” (engulfment vs. abandonment depression) veya Kernberg’in (1975) “alternatif ego durumları” (alternating ego states) kavramlarıyla açıklanabilir. Bu durumda, kişinin kendiliğinin (self) varlığı kırılgan görünmez; ancak bebeklik çağı çaresizliği ile saldırgan güçlenme (infantile helplessness and aggressive empowerment) arasındaki mücadele yoğun olur ve klinisyende çok güçlü karşı aktarım (countertransference) tepkileri uyandırır. Bunlar genellikle düşmanlık (hostility), moral çöküntüsü (demoralization) ve kurtarma fantezilerini (rescue fantasies) içerir. Danışanın hayatındaki figürlere dair elde edilen imgeler keskin ve nüanssız olur; bu kişiler, kişinin öznel sahnesinde tamamen iyi (all-good) ya da tamamen kötü (all-bad) rollerde görünür. Ana figürlerin sık sık değiştiğine, ancak her zaman bu tamamen iyi veya tamamen kötü rolleri üstlendiğine dair işaretler olabilir. Gerçeklik testi (reality testing) yeterli düzeyde olsa da, kimlik (identity) zayıf görünür ve kişinin sorunlarını çözme çabalarında inkâr (denial), bölme (splitting) ve yansıtmalı özdeşim (projective identification) gibi ilkel savunmalar baskın olur.

Yoksa Kişi Dünyayı Oedipal Evre (Oedipal Phase) Merceğinden mi Görüyor? Eğer öyleyse, danışanın cinsellik (sexuality), saldırganlık (aggression) ve/veya bağımlılık (dependency) ile ilgili çatışmalara yatkınlığı gözlemlenir. Ancak bu çatışmalar, şu genel becerilerle birlikte görülür: nesne sürekliliği (object constancy) kapasitesi, kendinin ve başkalarının karmaşıklığını takdir etme, çelişkiye (ambivalence) tolerans, duygusal hayatına dışarıdan bakabilme yeteneği, pişmanlık (remorse) ve sorumluluk (responsibility) duygusu. Bu kişilerde gerçeklik testi (reality testing) güvenilirdir. Başkalarıyla olan ilişkileri bağlılık (devotion), düşüncelilik (consideration) ve başkalarının karmaşıklığını takdir etme özellikleriyle belirginleşir. Danışan, hayatındaki önemli kişileri anlatırken, onları teşhis koyan kişinin zihninde üç boyutlu, canlı birer insan olarak canlandırır. Oedipal organizasyona sahip birey, güçlü bir “benlik” (sense of I-ness) duygusuna sahip ayrı bir kişi olarak algılanır ve acısı belirli bir alanda net bir şekilde tanımlanmış görünür. Görüşmecinin, bu tür bir danışanla karşılaştığında, karşı aktarımı (countertransference) genellikle olumlu ve yapıcıdır (benign).

Bu tanı yönü, genellikle danışanın karakterolojik olarak simbiyotik-psikotik (symbiotic-psychotic), sınırda (borderline) veya nevrotik (neurotic) düzeyde organize olup olmadığının değerlendirilmesi olarak tanımlanır (hepimizde bu düzeylerin bazı yönleri bulunur, ancak genellikle biri baskındır). Bu kavramsallaştırma yönünün tarihine ve klinik sonuçlarına dair çok daha ayrıntılı bir inceleme, Psychoanalytic Diagnosis (1994) adlı eserimde yer almaktadır. Aynı eserde, bu farklı karakter yapısına sahip hastaların tedavisinde sırasıyla şunların uygulanabilirliği üzerinde de duruyorum: destekleyici terapi (supportive therapy), dışavurumcu terapi (expressive therapy), açığa çıkarıcı terapi (uncovering therapy). Burada yalnızca, görüşmecinin bu kavramsallaştırmasının danışanın nasıl tedavi edileceğini nasıl etkileyebileceğine dair bir örnek vereceğim.

Destekleyici, dışavurumcu ve açığa çıkarıcı psikoterapilerin hepsi psikanalitik yaklaşımlardır, ancak belirgin bir şekilde farklılık gösterirler. Örneğin, bir kadın patronunun eleştirilerinden ne kadar rahatsız olduğunu anlatıyor olabilir. Destekleyici terapide, klinisyen şu şekilde bir şey söyleyebilir:

“Bu durumun ne kadar rahatsız edici olabileceğini anlayabiliyorum. Kendinizi bu kadar öfkeli ve incinmiş hissetmek sizin için zor olmalı. Umarım iş yerinde duygularınızı kontrol edebilirsiniz, böylece patronunuz daha fazla eleştiride bulunmaz.”

İfade edici terapide (expressive therapy), uygun bir müdahale şu şekilde olabilir:

“İş yerindeki durumların ne kadar kötü olduğunu takdir etmediğimi düşündüğünüzde bana çok öfkeleniyorsunuz. İşinizle ilgili size empati gösterdiğimde, oradaki durumu değiştirme gücüm olmadığı için bana saldırıyorsunuz. Ancak, işleri daha iyi hale getirebileceğiniz yollar önerdiğimde ise, sizi eleştirdiğimi hissettiğiniz için öfkeleniyorsunuz. Sanırım bende yarattığınız, ne yaparsam yapayım yanlış olduğu hissi, sizin sürekli mücadele ettiğiniz bir duygu.”

Açığa çıkarıcı terapide (uncovering therapy) ise, klinisyen basitçe şu soruyu sorabilir:

“Patronunuz size birini hatırlatıyor mu?”

Bu, teknik açısından büyük farklılıklar göstermektedir ve hangi yaklaşımın tercih edileceği, esas olarak bireyin kişilik örgütlenmesinin (personality organization) gelişimsel bir değerlendirmesine bağlıdır.

Anksiyete ve Depresyon Deneyimine Gelişimsel Katkılar

Kişilik yapısının farklı olgunlaşma yönlerini anlamak, bir bireyin anksiyete (anxiety) veya depresyon (depression) deneyiminin doğasını değerlendirmede son derece faydalıdır. Bir hastanın anksiyetesi (anxiety) hakkında konuşmalarını dinlediğimizde, genellikle kendi kaygı eğilimlerimizi tanımlayan meseleleri bu anksiyeteyi anlamımıza yansıtırız. Ancak, kaygıların kökeni simbiyotik evre (symbiotic phase), ayrışma-bireyleşme evresi (separation-individuation phase) ya da oedipal evre (oedipal phase) gibi farklı gelişimsel aşamalardan geldiğinde, bu kaygılar belirgin şekilde farklılık gösterir. İlk tür, genellikle yok olma kaygısı (annihilation anxiety) olarak adlandırılır (Hurvich, 1989), ve kendiliğin (self) kuşatılacağı, bir başkası tarafından yutulacağı ya da varlığını tamamen yitireceği korkusudur. Bu, akut şizofrenik bir durumdaki (acute schizophrenic state) tedavisiz bir kişinin yaydığı türden bir kaygıdır ve bunu tanık olarak görmek bile dayanılmazdır, hissetmek ise çok daha zorlayıcıdır. Çoğumuz, bu tür ilkel korkunun (archaic dread) yoğun bebeklik formunu deneyimlemeye karşı güçlü savunma mekanizmalarına sahibiz ve bu savunmaların başarılı bir şekilde kontrol edemediği kişilerde bu acının derinliğini anlamakta zorlanırız. Yok olma kaygısı, yetişkinlerin çoğunun psikolojisinde yakınlık (intimacy) korkularının kalıntıları şeklinde varlığını sürdürür. İnsanların, bir başkasıyla yakın olmanın kendi bağımsız varlıklarını tehdit edeceğine dair kaygılarının kanıtlarını bulmak oldukça kolaydır.

İkinci tür olan ayrılık kaygısı (separation anxiety), bir şekilde hepimizi etkiler, çünkü ayrılıklar kaçınılmaz olarak ürkütücü çocukluk dönemindeki kopuşların bilinçdışı izlerini (unconscious memory traces) tetikler. Ancak bu kaygı, özellikle sınır düzeyde (borderline level) organize olmuş bireylerin deneyimlerinde yoğun ve merkezi bir rol oynar. Ayrılık kaygısı, kendiliği (self) bir çözünme/basitleşme (dissolution) tehdidiyle karşı karşıya bırakır; ancak bu, yok olma kaygısındaki (annihilation anxiety) kadar radikal bir çözünme değildir. Kişi, bağlandığı kişi olmadığında, kendisini boş (empty) veya önemsiz (insubstantial) hisseder. Bu kaygı, fiziksel şiddet gibi hayatı tehdit eden durumlarda bile bir kişinin bu durumdan çıkmasını engelleyecek kadar güçlü olabilir; örneğin, istismara uğrayan bir eş, fiziksel istismarın acısıyla, yalnız kalma korkusundan (terror of aloneness) daha kolay başa çıkabilir. Bu kaygı, şaşırtıcı derecede regresyonlara ve görünüşte açıklanamaz düşmanlık patlamalarına yol açabilir; bu düşmanlıklar, katatimik cinayet (catathymic homicide) düzeyine kadar varabilir (bkz. Meloy, 1992).

Üçüncü tür anksiyete, oedipal ya da süperego anksiyetesi (oedipal or superego anxiety), kabul edilemez cinsel, saldırgan veya bağımlı dürtüler nedeniyle cezalandırılma korkusunu içerir. Bu anksiyetede, kendilik (self) ve gerçeklik algısına bir tehdit yoktur; ancak kişinin kendini “yeterince iyi” (good-enough) hissetme duygusu ciddi şekilde zarar görebilir. Bu anksiyete, çocuğun benlik ve gerçeklik duygusunu pekiştirmesinden sonra ortaya çıkmasına rağmen, oldukça yoğun olabilir. Bunun nedeni, oedipal fantezilerin genellikle ölüm ve cezalandırma fikirlerini içermesidir. Kişisel başarı deneyimi, oedipal anksiyetenin yaygın bir tetikleyicisidir: Eğer bir başarı, kişi için bir ebeveyn üzerindeki zaferin duygusal anlamını taşıyorsa, bu kişi, o “suç” için cezalandırılmayı bilinçdışı bir şekilde bekleyerek çok kaygılı ya da semptomatik hale gelebilir.

Anna Freud, Ego ve Savunma Mekanizmaları (The Ego and the Mechanisms of Defense, 1936) adlı eserinde, ortaya çıktığı psişik yapıya (id, ego veya süperego) göre üç farklı anksiyete türünü karşılaştırmıştır. İd’den kaynaklanan anksiyete, “dürtülerin gücünden korku” (dread of the power of the instincts) olarak adlandırmış ve bu anksiyeteyi yaşayan kişinin tamamen bunalma [bunaltıyla boğulma] tehlikesi altında hissettiğine vurgu yapmıştır. Anna Freud,  ego’dan kaynaklanan anksiyeteyi, babasının izinden giderek “sinyal anksiyetesi” (signal anxiety) olarak adlandırmıştır. Bu, kişinin geçmişte benzer koşullarda yaşadığı tehlikeli bir durumu işaret eden bir korku tepkisidir. Süperegodan kaynaklanan anksiyeteyi, basitçe “süperego anksiyetesi” (superego anxiety) olarak adlandırmış ve bunun, kabul edilemez dürtüler için cezalandırılma korkusu niteliği taşıdığını söylemiştir.

Anna Freud, babasının kariyerinin sonlarına doğru geliştirdiği yapısal model (structural model) içinde anksiyeteyi açıklamaya çalışıyordu. Bu model, Anna Freud ve çoğu analist tarafından klinik uygulama için önemli bir kazanım olarak görülmüştür. Ancak, onun bu çalışmaları, psikanalitik literatürde bebeklik dönemi üzerine yapılan çalışmaların ve küçük çocuklara ilişkin gözlemler ışığında Freud’un gelişim teorisinin yeniden şekillendirilmesinden önceye denk gelmiştir. Anna Freud’un anksiyete tepkilerini farklılaştıran yapısal yaklaşımını, psikanalitik gelişimsel yollarla da uyumlu olarak görüyorum. Dürtülerin gücünden korku (dread of the power of the instincts), her şeyin mümkün olduğu omnipotent fantezilerin baskın olduğu, gelişimin en erken simbiyotik evresinde (symbiotic phase) doğal bir kaygıdır. Sinyal anksiyetesi (signal anxiety), çocuk ayrışma duygusuna (separateness) ve belleğe (memory) başvurma kapasitesine ulaştığında ortaya çıkar. Süperego anksiyetesi (superego anxiety) ise, oedipal evrenin başarımlarını yansıtır.

Bir terapistin farklı anksiyete durumlarının öznel olarak ne kadar değişken olabileceğini anlaması, klinik çalışmayı, anksiyeteyi tek bir homojen fenomen olarak ele aldığı durumlara göre çok daha etkili hale getirir. (Tabii ki, bu, farmakolojik müdahalelerin savunucularının genellikle anksiyeteyi ele alış biçimidir ve bu her zaman danışanın uzun vadeli yararına olmaz.) Bir kişinin hangi tür anksiyeteden muzdarip olduğunu, onun açık durumundan otomatik olarak çıkarabilmek mümkün değildir. Örneğin, eğer yasak bir ilişki yaşadığım için zihinsel bir sıkıntı içinde bir terapiste gelirsem, terapist başlangıçta şu soruların yanıtını bilemez: Aşık olduğum kişinin dürtülerimi (drives) harekete geçirmiş olması nedeniyle mi tamamen kuşatılmış durumdayım? Yoksa bilinçdışı olarak bir ilişkinin güvenliğim, itibarım ve aile bütünlüğüm için tehlikeli olduğunu mu algılıyorum? Ya da zina yapıyor olmam nedeniyle içselleştirilmiş bir otoriteden cezalandırılmayı mı bekliyorum? Terapist, farklı anksiyete türleri ve bunların, hangi gelişimsel meselelerin uyarıldığına bağlı olarak değişen öznel anlamları hakkında bir anlayışa sahip değilse, benim deneyimime uygun olup olmayacağı belli olmayan, benzer bir durumda kendisinin vereceği tepkiyi bana yansıtma (project) eğiliminde olacaktır.

Benzer şekilde, bir kişi depresyondaysa, yaşadığı ıstırap şu şekillerde ortaya çıkabilir: Psikotik düzeyde bir duygu olarak, kişinin kötülüğünün o kadar ezici olduğu hissi ki bu, kendisini kurtarılamaz ve tehlikeli derecede kötü biri olarak algılamasına neden olur. Sınırda düzeyde bir umutsuzluk, boşluk ve travmatik terk edilme hissi olarak. Nevrotik düzeyde bir kanaat olarak, mutluluğun peşinden gitmenin tehlikeli olduğu inancı şeklinde. Bir klinisyenin depresyondaki bir kişiye teselli ve umut sunma biçimi, bir ölçüde, depresyonun öznel doğasına dair doğru bir anlayışa sahip olmasına bağlıdır. Anksiyete veya depresyon çeken birine karşı duyulan sempati, şefkatli insanların doğal bir tepkisidir; ancak, birinin ıstırabının anlamına dair gerçek bir empati, bu ıstırabın özel doğasını ve temsil ettiği gelişimsel meseleleri anlama yetisine dayanır.

Gelişim, Yaşam Stresleri ve Psikopatoloji

İnsanlar, hayatlarında meydana gelen ve genellikle bilinçdışı düzeydeki belirli kırılganlıklarını tetikleyen bir şey olduğunda psikoterapiye başvururlar. Bir kişi için tedavi arayışını tetikleyen bir kişisel reddedilme (personal rejection) olabilir; bir diğeri için beklenmedik bir başarı, bir başkası için cinsel bir cazibe, bir diğer kişi için ise zor bir çocuğu yetiştirmenin getirdiği talepler olabilir. Çeşitli streslerin içsel anlamlarına bağlı olarak, bir kişinin dışarıdan gözlemciler için büyük travmalar gibi görünen durumları -örneğin birkaç yakın akrabasının ölümü- kolayca atlatması, ardından diğer insanlar için önemsiz bir sıkıntı gibi görünen -örneğin rekabetçi bir meslektaşın öfkeli bir patlaması- bir stresin altında psikolojik olarak çökmeye başlaması alışılmadık bir durum değildir.

Psikolojik destek arayışını çok sık tetikleyen bir diğer faktör ise bilinçdışı bir yıldönümü tepkisidir (unconscious anniversary reaction). Örneğin, bir ebeveynin ölümünden sonraki onuncu yıl (kültürümüzde insanların bilinçdışı zihinleri onluk sistemle çalışıyor gibi görünmektedir) veya danışanın, ebeveyninin öldüğü yaştaki kendi yaşına ulaşması bu tür tepkilere neden olabilir. Benzer bir fenomen, bilinçdışı bir “kronometre” (unconscious timekeeper) işlevini düşündürebilir. Örneğin, bir kadının, kürtajla sonlandırdığı bebeğinin doğması beklenen tarihte ya da bu tarihin yıldönümlerinde depresyona girmesi gibi. Genellikle insanlar bu kilometre taşlarının farkında olmadan terapiye gelirler ya da farkına varmış olsalar bile bu olayları önemsiz bularak göz ardı ederler.

Yetişkinlerin terapi arayışına girdiği diğer yaygın bir dönem, kendi çocuklarından birinin, kendilerinin travmatik bir deneyim yaşadığı yaşa ulaştığı yıldır. Örneğin, yedi yaşında cinsel tacize uğradıysam, kızım bu yaşa ulaştığında bir şekilde semptomatik hale gelmem olasıdır. On üç yaşında babamı kaybettiysem, çocuğum ergenliğe ulaştığında bir tür psikopatoloji riskiyle karşı karşıya olabilirim. Bu tür bir tepki birkaç bileşen içermektedir: 1) Çocuğumla özdeşleşmem (identification with my child) nedeniyle, kendi travmamı bilinçdışı bir şekilde yeniden deneyimlemem. 2) Onun da aynı şeyi yaşayacağına dair batıl bir korku (superstitious fear) ve bu acıyı ondan büyüsel bir şekilde alıp kendime yönlendirme isteği. Benim yaşadığım acıları onun yaşamamasından dolayı bilinçdışı bir kıskançlık (envy) ve düşmanlık (hostility), aynı zamanda onun şansı veya benim iyi anneliğim (good mothering) sayesinde korunuyor olmasına rağmen bunun için minnettarlık hissetmemesine yönelik bir öfke (indignation). Görüşmecilerin, bir kişinin neden şu anda yardım aradığını anlamaya çalışırken bu tür bağlantıları araması önemlidir.

Bazı stresörler, doğal olarak belirli bir gelişimsel evrenin meselelerini harekete geçirme eğilimindedir. Örneğin, keyfi bir şekilde baskıya maruz kalma ya da zihinsel olarak manipüle edilip kafa karışıklığı yaşama deneyimi (gaslighting, bkz. Calef & Weinshel, 1981), kişinin varoluşu ve gerçeklik algısına dair en erken soruları -yani psikotik-simbiyotik evreye ait meseleleri- gündeme getirme eğilimindedir. Sevilen bir kişiyi kaybetme ya da önemli bir kişi tarafından reddedilme deneyimi, genellikle ayrışma-bireyleşme evresi meselelerini uyarır. Cinsel cazibe ya da üçlü rekabetçi ilişkiler ise çoğunlukla oedipal meseleleri gündeme taşır. Bu süreci anlamak, belirli bir stresörün tetiklediği gelişimsel temalar nedeniyle bir danışanı gereğinden fazla veya yetersiz patolojikleştirmekten kaçınmamızı sağlar. Örneğin, bir adam, yüzünü şekil bozan bir kaza sonrasında kendini gerçek dışı (unreal), moral bozukluğu içinde (demoralized) ve kafası karışmış (confused) hissediyorsa, bu hisler simbiyotik kişilik yapısını (symbiotic personality structure) ifade eden sorunlarla örtüşse bile, bu kişinin böyle bir yapıya sahip olduğu varsayılamaz. Bu durumda, yaşadığı stresin doğası bu tepkileri neredeyse herkesin göstermesine neden olabilir.

Bağlanma Stilini Değerlendirme

Gelişim, farklı bağlanma stillerine (attachment styles) sahip bireyler için farklı şekillerde ilerleyebilir ve bu konu, anlamaya henüz başlangıç aşamasında olduğumuz bir alandır. Klinisyenlerin, sabit bir bireysel bağlanma stilini (attachment style) bir gelişimsel duraksama (developmental arrest) ile eşitlememesi önemlidir. 1970’lerin sonlarında, Bowlby’nin (1969, 1973, 1980) bağlanma ve ayrılık üzerine yaptığı çalışmalardan ilham alan bir dizi zekice deney temelinde, Mary Ainsworth ve meslektaşları (Ainsworth, Blehar, Waters, & Wall, 1978) üç belirgin bireysel bağlanma stilini ortaya koymuşlardır: güvenli (secure) (açık ara en büyük kategori), kaçıngan (avoidant) ve ambivalan-dirençli (ambivalent-resistant). Bu bağlanma stillerinin tümü, kaçınganlık ve ambivalansın aşırı uçları hariç, bireysel farklılıkların normal aralığında değerlendirilmiştir.

Daha sonraki araştırmalar (Main & Solomon, 1986), düzensiz-dağınık (disorganized-disoriented attachment) olarak adlandırılan uyumsuz bir bağlanma stiline sahip dördüncü bir grubun varlığını ortaya koymuştur. Bu bağlanma stilinin, istismara uğrayan bebeklerin yaklaşık yüzde 80’inde (Osofsky, 1995) ve depresif ya da alkolik annelere sahip çocukların yüzde 40-50’sinde (Hertsgaard, 1995) görüldüğü belirlenmiştir. Bu çocuklar bağlanma arayışı içinde olup ardından bunu reddeder; korku, üzüntü, kafa karışıklığı, saldırganlık, panik ve ilgisizlik gibi duygular sergiler; konsantre olmakta zorlanır; ve sık sık dalgın ya da trans benzeri yüz ifadeleri gösterir. Bağlanma stillerinin dördü de, ebeveynlerin bağlanma stilleriyle ilişkili olduğu (Main, Kaplan, & Cassidy, 1985) ve en azından okul yılları boyunca sabit kaldığı gösterilmiştir (Kobak & Sceery, 1988). Klinik deneyimler, bireylerin bağımlılıklarıyla başa çıkmak için geliştirdikleri bu farklı yolların ömür boyu süren eğilimler olabileceğini öne sürmektedir, ancak bunu ampirik olarak doğrulayacak araştırmalara henüz ihtiyaç duyulmaktadır. Bu arada, birçok terapist, danışanlarının bireysel bağlanma stillerini anlamanın, terapötik seçimler yapmada kritik bir öneme sahip olduğunu belirtmiştir (bebeklik dönemi araştırmalarının klinik sonuçları hakkında bkz. Stern, 1985).

ÖZET

Bu bölümde, okuyuculara psikanalitik gelişim teorisine dair kısa bir giriş sunmaya çalıştım; bu teorinin hem sorunlarını ve sınırlamalarını hem de avantajlarını ve klinik alandaki önemini vurguladım. Normal gelişim hakkındaki psikanalitik fikirler, günümüzde oldukça hızlı bir şekilde evrilmektedir. Bebeklik ve çocukluk dönemi üzerine yapılan ampirik araştırmalardaki ilerlemeler ve bağlanma teorisinin sürekli olarak geliştirilmesi, psikoterapi tekniklerine yaptığı katkılara rağmen, bu tür bir bölümde tam anlamıyla temsil edilemez. Bununla birlikte, belirli bir danışanda değerlendirilen psikopatolojinin bir çatışma mı yoksa gelişimsel bir duraksama mı yansıttığını değerlendirmenin önemine değindim. Normal psikolojik olgunlaşmaya dair Freudcu ve post-Freudcu ana akım kavramları gözden geçirerek, bunların hem karakter yapısını anlamak hem de farklı türlerdeki anksiyete ve depresif duygulanımların anlamını kavramak açısından taşıdığı sonuçları tartıştım. Son olarak, belirli stresörlerin bir kişinin bireysel psikolojik tepkisini şekillendirmedeki rolüne dikkat çektim.

Savunmayı Değerlendirme (5. Bölüm)

Terapi literatüründe, insanların bireysel psikolojilerinin değiştirilemeyen yönleri hakkında çok fazla yazılmamıştır. Psikoterapide biriyle çalıştığımızda, odaklandığımız nokta genellikle değiştirilebilecek olanlardır çünkü bizler değişim temsilcileri olarak işe alınırız. Bununla birlikte, birçok nedenle, bir kişinin durumunda terapötik etkilerle değiştirilemeyen yönlerin önemini kabul etmemiz ve takdir etmemiz gerekir. Bir kişinin temel mizacı (basic temperament), terapinin değiştiremediği bir şeydir ve bireysel psikolojilerinin diğer sabit yönleri de terapötik çabalarımız için sınırlar belirler ve bir bağlam sunar. Bunlar, disleksi ya da bipolar hastalığa yatkınlık gibi genetik yatkınlıkları, fiziksel travma, toksisite veya enfeksiyonun beyinde bıraktığı geri dönüşü olmayan etkileri ve herhangi bir türde kronik fiziksel hastalık veya bedensel kısıtlamayı içermekle birlikte bunlarla sınırlı değildir. Farklı bir düzeyde olmakla birlikte, bir kişinin psikolojik durumunun genel bir formülasyonunda hâlâ önemli bir yer tutan, o kişi için bireysel olarak değiştirilemeyen ve “acı gerçekler (harsh realities)” başlığı altında toplanabilecek yaşam gerçeklerini de anlamak önemlidir. Bunlar arasında hapis cezası, görünür bir azınlık grubunun üyesi olmak ya da otistik bir çocuğa sahip olmak gibi durumlar bulunur.

Psikoterapi üzerine yazılar genellikle değişim hedefini vurgular: davranışta, duygudurumda, savunma alışkanlıklarında, gelişimsel meşguliyetlerde ve benzeri alanlarda değişim. Ancak psikoterapinin daha az vurgulanan bir yönü, yaşamın değiştirilemez özelliklerine uyum sağlama sürecidir. Bu süreç, danışanın değiştirilemeyen gerçekliklere karşı telafi edici stratejiler geliştirmesini içerir. Uyum süreci, inkârın aşılmasını, büyülü düşüncelerin yas ve başa çıkma becerilerine dönüştürülmesini ve patojenik inançların yerine gerçekçi açıklamaların getirilmesini kapsar. Bu süreç, bir kişinin değiştirilemez özelliklerini kabul etmesi temelinde daha iyi ve daha otantik ilişkilerin kapısını aralar. Elbette, bu başlı başına derin bir değişim türüdür.

Değiştirilemeyen bir durumu kabul etmek, gereksiz nevrotik “şeytanlarla” yüzleşmek kadar heyecan verici bir terapötik hedef gibi görünmese de, uyum sağlama süreci insanın iyilik hali için hayati öneme sahiptir. Bu süreçten geçen hiç kimse, onun önemini hafife almaz. Genetik olarak derin bir depresyon yatkınlığı olan bir adam, depresif dönemlerden tamamen kurtulmayı bekleyemez; ancak bu dönemlere kendini kabul ederek, kendinden nefret etmek yerine, karşılık verebilmeyi öğrenebilir. Uygun bir ilaç kullanımını, madde bağımlılığı ya da kendini hiçe sayan bir cesaret gösterisinin yerine koyabilir. Ayrıca, sevgisine ihtiyaç duyduğu insanlara yaşadıklarını anlatmayı öğrenebilir, içine kapanarak iletişimden kaçınmak yerine. Depresyon geçmişi olan herkesin onaylayacağı gibi, bunlar hafife alınacak başarılar değildir.

Herhangi bir terapinin başarılı olabilmesi için makul hedeflere sahip olmak kritik öneme sahiptir. Dinamik bir formülasyon, diğer şeylerin yanı sıra, terapistin zihninde neyin mümkün olup neyin olmadığını netleştirmelidir. Terapistin, danışanla, ulaşılabilir olan hakkında öne sürdüğü geçici hipotezleri paylaşması, her iki tarafın da ilerlemeyi gerçekçi beklentilerle ölçmesine olanak sağlayacak bir zemin hazırlar. Bu iletişim, danışan için bir yas sürecini başlatır; çünkü terapiye gelen her birey, kaçınılmaz olarak, sihirli bir dönüşüm için bazı çocukça umutlar taşımaktadır. Terapist, gerçeğin son derece rahatsız edici yönlerini adlandırabilme kapasitesine sahip olarak bir ego gücü modeli sunar; bu durum, adlandırılan gerçeklik karşısında çaresizlik duygusuna kapılmadan sürdürülebilir. Aynı zamanda empatiyi iletir. Ayrıca, her iki tarafın da moral bozukluğu ve özsaygı kaybından korunmasını sağlar; çünkü ulaşılamaz olanı kovalamak, başarısızlıkla ilgili utanç duygusunu kaçınılmaz olarak doğurur.

Bu bölümde, değiştirilemez gerçekliklerin çeşitli türlerinin klinik sonuçlarını ele alıyorum. Bu gerçeklikler şunları içermektedir: (1) mizaç, (2) doğrudan psikolojik etkileri olan genetik, doğuştan gelen ve tıbbi durumlar, (3) travma, hastalık veya toksisite nedeniyle oluşan geri dönüşü olmayan beyin durumları, (4) kronik fiziksel hastalıklar dahil olmak üzere değiştirilemez beden özellikleri, (5) değiştirilemez dış koşullar ve (6) kişisel geçmiş. Bu liste muhtemelen kapsamlı değildir, çünkü hayat, herkesin yoluna birbiri ardına aşılması imkânsız engeller çıkarma eğilimindedir. Ancak, bu listenin, benim klinik açıdan temel bir noktayı vurgulamak için yeterince kapsamlı olduğunu umuyorum.

MİZAÇ

Akademik psikologlar, John Watson’ın şu iddialarda bulunduğu aşırı davranışçı ve saf pragmatist dönemden oldukça ilerleme kaydetmiştir: “Bana bir düzine sağlıklı bebek verin… ve rastgele birini alıp, yetenekleri, eğilimleri, yatkınlıkları, becerileri, mesleği ve atalarının ırkı ne olursa olsun, onu istediğim herhangi bir uzmanlık alanında yetiştireceğimi garanti ederim -doktor, avukat, sanatçı, tüccar ve hatta dilenci ya da hırsız” (1925, s. 82). Yaklaşık olarak 20. yüzyılın ortalarından itibaren Sybille Escalona (1968) ve Thomas, Chess ve Birch (1968) gibi araştırmacıların titiz çalışmalarıyla başlayan ve Kagan’ın (1994) kapsamlı analiziyle doruk noktasına ulaşan araştırmalar, temel mizacın birey üzerinde yarattığı sınırlamaları ele alıp tanımlamıştır. Gelişim psikolojisi alanında bir kuşağı etkileyen bu çalışmalar, insanın doğuştan boş bir levha olmadığını ikna edici bir şekilde ortaya koymuştur. Utangaçlıktan uyarılma arayışına kadar, insan özelliklerinin genetik olarak etkilendiğini ve sadece yetiştirilme tarzlarının bir sonucu olarak görülemeyeceğini artık biliyoruz. Terapistlerin insanın doğasına [yaratılışına] (natura) değil de yetiştirilme (nurture) tarzına odaklanmaları, bu mirasın değişebilir bir yönü olduğu gerçeğini yansıtır. Çevre, farklı sonuçlara yol açabilecek şekilde değiştirilebilirdi ve bu, şimdi hayal edilip peşine düşülebilecek bir konudur. Ancak, terapinin çevreye (environment) odaklanması, genetik mirasın önemini küçümsemek olarak yanlış anlaşılmamalıdır.

Mizacın öneminin özel bir anlam kazandığı yaygın bir klinik deneyim, evlat edinilmiş bir bireyle çalışmayı içerir. Bir kişi, en erken bebeklik döneminden itibaren açıkça sevgi dolu bir aile tarafından yetiştirilmiş olabilir, ancak yine de temel mizacını içgüdüsel olarak anlayan hiç kimse olmadığı için derin bir şekilde yabancılaşmış ve anlaşılmamış hissedebilir. Evlat edinen ebeveynler, kendi çocukları olarak büyüttükleri çocuğun “farklılığını” en aza indirmeye ve o çocuğa duydukları sevginin, biyolojik ebeveynlerin sevgisinden duygusal olarak farklı olmadığı şeklinde algılanmasını umut etmeye eğilimlidirler. Bu tür umutlar nedeniyle, evlat edinen ailelerde sıklıkla bir tür yasaklı duygusal alan (forbidden emotional territory) oluşur. Çocuğun acı ve yalnızlık hislerini ifade etmesi ya da diğer aile üyeleriyle mizacı açısından uyumsuz göründüğü yönleri dile getirmesi adeta bir tabu haline gelir.

Bu durumun klinik uygulama açısından önemi, bir terapistin mizaca ve onun geniş etkilerine odaklanarak evlat edinilmiş bir danışanın, genellikle ifade edilemeyen duygusal yabancılaşma deneyiminden kaynaklanan acı verici sonuçları ele almasına, incelemesine ve reddetmesine yardımcı olabilmesidir. Mizacı ebeveynleri için yabancı ve problemli olan bir çocuk, genellikle kendinde “bir şeylerin yanlış” olduğuna dair bir inanç geliştirir. Bu tür çıkarımlar, evlat edinilen bireylerde sıklıkla, “Biyolojik ebeveynlerim beni reddetti çünkü benimle ilgili bir şeyler yanlıştı” şeklindeki bir fanteziyle bağlantılıdır. Psikoterapi, bu tür patojenik inançları, danışanın geçmişine dair gerçeklerin gerçekçi bir şekilde takdir edilmesine dönüştürebilir. Evlat edinme süreci doğası gereği rastgele bir süreçtir ve çocuğun doğal adalet arzularıyla çelişir. Bir danışanımın şu sözleri bu gerçeği vurgulamıştı: “Evlat edinme kurumu beni herhangi birine verebilirdi.” Bu sert yaşam gerçeğini anlamak, danışanın biyolojik ebeveynleriyle yaşayan çocuklarla karşılaştırıldığında haksız bir şekilde, kendi ritimlerini ve yoğunluklarını yansıtma olasılığı daha yüksek olan bakıcılardan mahrum kalmış olmasına yas tutmasına yardımcı oldu. Bu farkındalık, içsel utanç ve kötü olma duygusunu, belirli bir kişisel talihsizlik hakkında kabullenmeye doğru kaydırdı.

Evlat edinilen bireyler, ailelerinde mizaç açısından yalnızlık hisseden tek kişiler değildir. Genetik mirasın bir ölçüde rastlantısal olması nedeniyle, bir birey, ne annesi ne de babası tarafından tanıdık bulunan bir mizacı miras alabilir ya da (belki de daha kaygı verici bir şekilde) bir ebeveyne, nefret edilen bir akrabayı hatırlatan bir mizaçla dünyaya gelebilir. Sakin ebeveynlerin yoğun mizaca sahip çocukları, genellikle her şeye “aşırı tepki verdikleri” için onlarda bir sorun olduğu söylenerek eleştirilirler. Sosyofilik (insan ilişkilerini seven) ebeveynlerin utangaç çocukları, hazır olmadıkları insanlarla agresif bir şekilde tanıştırılmaya zorlanabilirler. Düşük enerjili ebeveynlerin yüksek enerjili çocukları ise hafif eleştiriden fiziksel şiddete kadar değişen tepkilerle karşılaşabilirler. Bu bağlamda, şunu belirtmek gerekir ki, şimdiye kadar uykusuz, bitkin bir ebeveynin savunmasız bir bebeğe vurabileceğini fark etmediğini söyleyen bir yetişkinle karşılaşmadım. Şiddet eğiliminde olan bir ebeveyn, geçmişte kolik ve zor bir bebek olduğunu öğrenerek, kendisinin “kötü” olduğu varsayımını geride bırakabilir. Durumun açık gerçeklerini anlamak, genellikle o duruma atfedilen damgayı ortadan kaldırır.

Mizaç değiştirilemez olsa da, davranışsal ifadeleri değiştirilebilir. Örneğin, doğuştan utangaç ve sosyal fobisi olan çocuklarla yapılan araştırmalar, onların insanlarla iletişim kurarken kendilerini rahat hissettikleri alanı kademeli olarak genişletmelerine olanak tanıyan, adım adım ilerleyen müdahalelerin geliştirilmesine yol açmıştır (Rapee, 1998). Utangaçlık üzerine yazılmış popüler ancak bilimsel nitelikteki eserler (örneğin, Zimbardo, 1990), utangaç bireylere ve ailelerine büyük bir farkındalık ve rahatlama sağlayabilir. Greenspan’in (1996) “zorlayıcı çocuk (the challenging child)” hakkındaki kitabı, mizacı zorlayıcı çocuklara sahip ebeveynler için adeta bir kurtarıcı olmuştur. Bu durum, genetik bileşenlere sahip diğer birçok koşul için de geçerlidir. Örneğin, daha önce teşhis edilmemiş dikkat eksikliği bozukluğuyla başa çıkan birçok yetişkin, You Mean I’m Not Lazy, Crazy, or Stupid?! (Kelly & Ramundo, 1995) gibi, durumu aydınlatıcı ve pratik yardım sunan kitaplardan hem teselli hem de yararlı bilgiler edinmiştir.

GENETİK, DOĞUŞTAN GELEN VE PSİKOLOJİK ETKİLERİ OLAN TIBBİ DURUMLAR

Diğer terapistlerin çalışmalarını denetlerken veya onlara danışmanlık yaparken, fiziksel sınırlayıcı durumların ne derece göz ardı edildiği ya da hafife alındığı beni sıkça şaşırtıyor -özellikle de tıbbi geçmişi olan ve yakın zamana kadar “organisite (organicity)”* olarak adlandırılan durumlarla ilgili teşhis değerlendirmesinde daha fazla eğitim almış olduğu varsayılan uygulayıcılar tarafından. *[DSM-IV’te “organik” terimi, “genel bir tıbbi duruma bağlı” ifadesiyle değiştirilmiştir. Bunun nedeni, son araştırmaların, bir zamanlar “fonksiyonel” olarak kabul edilen çeşitli psikopatolojilerin fiziksel temellerini ortaya koymasıdır. Başka bir deyişle, bir zamanlar tamamen bireysel deneyimlerin ifadeleri olarak düşündüğümüz birçok psikopatolojinin organik katkıları olduğu anlaşılmıştır.] Örneğin, yetenekli bir öğrencim, “obsesif-kompulsif” bir Kızılderili çocuğun neden tedaviye iyi yanıt vermediğini anlamakta zorlanıyordu. Ancak, çocuğun temel sorunlarının fetal alkol sendromunun (fetal alcohol syndrome) uzun vadeli etkilerinden kaynaklandığına dair güçlü kanıtları göz ardı ettiği ortaya çıktı. Bir terapistin, bir çocuğun durumunun daha tedavi edilebilir olmasını ve daha iyi bir prognoza sahip olmasını dilemesi anlaşılabilir bir durumdur. Ancak, mevcut teşhis durumunu reddederek, iyi niyetli bu terapist, çocuğu başarısızlığa mahkûm bir yaklaşıma dahil ediyor ve onun için mevcut olan yardımlardan mahrum bırakıyordu. Bu yardım, büyük ölçüde “yönetim (management)” başlığı altında yer alsa da, bu tür bir engeli olan insanlar için “terapi (therapy)”den daha uygun bir seçenek olabilir.

Bir ilk görüşme sırasında sıklıkla gözden kaçan bir diğer önemli soru, danışanın psikolojik sorunlarının fiziksel bir hastalığın ifadesi olup olmadığını değerlendirmektir. Depresyonun bağışıklık sistemini zayıflatarak depresif bireylerin sağlıklı bireylere kıyasla daha sık hastalanmasına yol açtığı bilindiği gibi, bunun tersi de doğrudur: Hasta olmak insanları depresyona sokar. Ancak bu genel noktanın ötesinde, psikolojik etkileri iyi belgelenmiş birçok hastalık bulunmaktadır. Örneğin, Lyme hastalığı, diyabet (diabetes mellitus), hipertiroidizm, myasthenia gravis, multipl skleroz, pernisiyöz anemi, romatoid artrit gibi rahatsızlıklar, psikolojik durumlarla yakından ilişkilidir. Bu nedenle, hem tıbbi geçmişi olan hem de olmayan terapistlerin, somatik ve psikolojik sorunları birbirinden ayırmada yardımcı olabilecek James Morrison’ın (1997) When Psychological Problems Mask Medical Disorders adlı faydalı rehberini edinmelerini şiddetle tavsiye ederim.

Günümüzde ruh sağlığı hizmetlerinin sunulma biçiminde beni endişelendiren noktalardan biri, üçüncü tarafların baskılarının, klinisyenleri daha kısa tedavi süreçlerine yönlendirerek dikkatli bir formülasyon üzerinde “zaman kaybetmemeye” teşvik etmesidir. Özellikle tanısal sürecin nörolojik bir konsültasyon gibi ekstra bir adımı içermesi durumunda, bu eğilim daha da belirginleşmektedir. Ancak, bir hastanın temel rahatsızlığı dışında bir durum için “tedavi edilmesi” durumunda zaman çok daha ciddi şekilde boşa harcanır. Özellikle, yaygın sendrom kategorilerinden herhangi birine kolayca uymayan garip semptomlarla gelen bir danışan söz konusu olduğunda, dikkatli bir gelişimsel geçmiş alınması kritik öneme sahiptir. Bu tür araştırmalar, doğumda oksijen yoksunluğu, gebelik sırasında annenin madde kullanımı ya da reçeteli ilaçların fetal gelişim üzerindeki olası etkileri gibi daha önce göz ardı edilmiş gerçekleri ortaya çıkarabilir. Örneğin, erken yaşta erkeklere özgü davranışlar sergilediğini belirten bir kadının otomatik olarak babasıyla özdeşleştiği sonucuna varmak ciddi bir hata olur. Bunun yerine, birçok olasılıktan biri, prenatal dönemde androjenlere maruz kalmış olabileceğidir (Money, 1988). Bu kadının çocukluk dönemindeki eğilimlerinin nedenleri hormonal bir temele dayalıysa, terapistin bu eğilimlere yönelik yanıtı, nedenlerin deneyimsel olmasına kıyasla anlamlı şekilde farklılık gösterecektir.

Benzer şekilde, şizofreni ve duygudurum bozuklukları gibi durumların biyolojik alt yapıları hakkında iyi kontrol edilmiş araştırmaların ortaya çıkması, tedavi süreçlerini köklü bir şekilde etkilemiştir. Psikofarmakolojideki ilerlemeler, daha önce asla yardım edilemeyen bazı bireylerin duygusal refahında büyük kazanımlar sağlamıştır. Psikofarmakolojik tedavi ile psikoterapi arasındaki tartışma hâlâ devam etmektedir. İlaç tedavisini konuşma terapisine tercih etme yönündeki öneriler, ilaç şirketlerinin ve sigorta sektörünün bariz mali çıkarlarıyla daha da karmaşık hale gelmektedir. Bununla birlikte, araştırmaların büyük bir kısmı, özellikle ciddi rahatsızlıkları olan bireyler için her iki yaklaşımın da kritik öneme sahip olduğunu göstermektedir. Psikoterapiyi yürüten benim gibi uygulayıcılar, çağdaş dönemde ilaçlara aşırı bağımlılıktan ve terapinin yeterince kullanılmamasından sıkça şikâyet etseler de, duygudurum düzenleyiciler, antidepresanlar ve antipsikotik ilaçlar gibi tedavilerin, daha önce sadece acı çeken ve hayatını kaybeden birçok insan için makul bir yaşamı mümkün kıldığını kabul etmek gerekir. Örneğin, bir kişinin hiperseksüalitesinin farmakolojik olarak tedavi edilebilecek bir manik durumun ifadesi olduğuna dair kanıtları gözden kaçırmak, danışana ciddi bir zarar vermektir.

KAFA TRAVMASINA, HASTALIĞA VE TOKSİSİTEYE BAĞLI GERİ DÖNÜŞÜ OLMAYAN SONUÇLAR

Eğitimimin erken dönemlerinde bana atanan bir vakayı hâlâ çok net hatırlıyorum. Bu vaka, korkutucu öfke patlamaları yaşayan, 17 yaşında bir genç erkekti. Çalıştığım ruh sağlığı merkezine, lise müdürünü arabasıyla ezmeye çalıştığı için yönlendirilmişti. Vaka hakkında tedavi ekibine sunum yaparken, bana karşı dürüst ve patlamaları konusunda içten bir şekilde üzgün göründüğünü belirttim ve bunun genel bir antisosyal eğilimden daha fazlasını içerdiğini düşündüğümü ifade ettim. Ancak tartışmayı yöneten psikiyatrist, hemen küçümseyici bir tavır takındı ve beni, genç bir terapist olarak bir ergen dolandırıcının tuzağına düşmüş bir örnek olarak gösterdi. Neyse ki, izlenimlerimi otoriter ama daha saygılı bir kişiye iletebildim ve bu kişi, gencin bir nörolog tarafından görülmesine olanak tanıdı. Sonuçta, bu çocuğun temporal lobunda bir lezyon olduğu ve öfke patlamalarının, epilepsiyi kontrol eden ilaçlarla önemli ölçüde azaltılabileceği ortaya çıktı. Eğer o noktada kimse beni dinlemeye istekli olmasaydı -ki bu, yeni başlayan terapistlerin sıklıkla karşılaştığı bir durumdur- bu samimi, kafası karışık ve tehlikeli genç, muhtemelen çocuk adalet sisteminin bir kurbanı haline gelecekti.

Hem tıbbi geçmişi olan hem de olmayan terapistler, olası beyin patolojilerini aydınlatacak türde bir geçmiş almayı sıklıkla ihmal ederler. Awakenings adlı kitap (Sacks, 1990) ve aynı adlı film, bu tür bir ihmali çarpıcı bir şekilde gözler önüne serer. Hikâye, özellikle vicdanlı bir profesyonelin, hastaların geçmişlerini araştırmakta ısrar ederek, hepsinin 1917’deki “uyku hastalığı” salgınında ensefalit lethargica geçirdiğini öğrenmesiyle, bir grup akıl hastasının ortak özelliklerinin fark edilmesini ve duruma özgü bir tedaviye tabi tutulmasını konu alır. Bu hikâyenin trajedisi, L-Dopa ilacıyla “uyku hastalığı” sonrası komatöz durumların başarılı bir şekilde tedavi edilmesinin, hızla hastalar için dayanılmaz hale gelen yan etkilerle kabusa dönüşmesidir. Bu durum, geçmişi ayrıntılı bir şekilde değerlendirmemenin ne denli ciddi sonuçlar doğurabileceğini açıkça ortaya koymaktadır.

1917 salgını sırasında ensefalit geçiren ve birkaç hafta komada kalmasına rağmen tamamen iyileşmiş gibi görünen bir adam tanımıştım. On bir yaşında geçirdiği bu olayın beyin hasarına yol açabileceğini açıkça gösteren tek şey, yürüyüşündeki hafif bir tuhaflıktı. Bunun yanı sıra, orduya kabul için yapılan fiziksel bir muayene sırasında, gözbebeklerinin eşit şekilde büyümediğini fark eden bir doktorun ona frengi geçirip geçirmediğini sorması, adamı oldukça rahatsız etmişti. Dışarıdan bakıldığında bu adam tamamen normal görünüyordu. Sağlıklı bir evliliği, mutlu çocukları ve oldukça sorumlu bir işi vardı. Ancak, bazı temel rutinleri bozulduğunda oldukça düzensiz hale geliyor ve moral bozucu durumlarda ahlakçı öfke patlamalarına eğilim gösteriyordu. Ayrıca, belirsizliklere tahammülü yoktu; bir kişiyi ya seviyor ya da tamamen reddediyordu. İnsan ilişkilerindeki bu “gri alanlara” olan tahammülsüzlük, savunma mekanizması olarak bölme ile karakterize edilen bir borderline kişilik bozukluğunu düşündürebilirdi, ancak onun hakkında başka hiçbir şey borderline özelliklere işaret etmiyordu. Bu vaka, beyin hasarının dışa vurumlarının karmaşıklığını ve bu tür durumların kolayca yanlış yorumlanabileceğini anlamak için önemli bir örnek sunar.

Bu adamın organik kırılganlığı, ancak karısının kanserden ölmesiyle ciddi bir sorun haline geldi. Felaket boyutunda bir duygusal çöküş ve öfke patlamaları yaşadı. Bu yas tutan ve çaresiz durumdaki babayı tedavi eden biri, beyin hasarının kanıtlarını kolayca gözden kaçırabilir ve onu duygusal olarak daha da kaotik bir duruma sokarak, öncelikle duygusal bir rahatlama yönünde teşvik edebilirdi. On yıllardır, beyin hasarı olan kişilerin yaşamında yapı ve rutinin kritik rolünü biliyoruz (Goldstein, 1942). Bu literatürün bulgularına uygun olarak, bu adama ve ailesine en çok yardımcı olan şey, bir terapistin rutini yeniden yapılandırması ve çocuklarını, onun öfke patlamalarına nasıl faydalı bir şekilde yanıt verebilecekleri konusunda eğitmesiydi. Bu terapistin bunu yapabilmesini sağlayan en önemli faktör, görünüşte işlevsel bir bireyde bile beyin disfonksiyonu olasılığını küçümsemeyen bir vaka formülasyonu yaklaşımıydı. Bu örnek, beyin hasarı olan bireylerin tedavisinde, biyolojik kırılganlıkları anlamanın ve onlara uygun müdahaleler geliştirmenin önemini açıkça göstermektedir.

1980’lerde yapılan araştırmalar (Lewis, Pincus, Feldman, Jackson, & Bard, 1986; Lewis ve diğerleri, 1988), idam cezasına çarptırılmış suçluların şaşırtıcı bir yüzdesinin kalıcı kafa travması yaşadığını ortaya koymuştur. Bu tür yaralanmaların etkileri her zaman tedavi edilebilir olmasa da, yıkıcılığı beyin patolojisinden kaynaklanan bireylerin, fiziksel hasar belirtisi olmadan karakterolojik olarak psikopatik olanlarla aynı araştırma projelerinde veya tedavi programlarında bir arada değerlendirilmesi, kötü araştırmalara ve etkisiz müdahalelere yol açabilir. Bununla birlikte, temporal lobunda lezyon olan öfkeli genç adam örneğinde olduğu gibi, etiyoloji net bir şekilde anlaşıldığında etkili tedavi seçenekleri mevcut olabilir. Bu durum, beyin hasarının değerlendirilmesinin yalnızca araştırma için değil, aynı zamanda bireylerin ihtiyaçlarına uygun müdahaleler geliştirilmesi açısından da kritik önem taşıdığını vurgulamaktadır.

Görüşme sırasında, bir kişinin önemli bir madde kullanımı geçmişine dair kanıtların olası sonuçlarını da araştırmak gerekir. Birlikte çalıştığım bir kadın, uzun bir düzenli kullanım sürecinin ardından, yirmili yaşlarında neredeyse ölümcül bir kokain doz aşımı yaşamıştı. Bu deneyimin zihinsel çevikliğine geri döndürülemez zararlar verdiğine içtenlikle inanıyordu ve aslında, mevcut ölçülen IQ’su 100’ün oldukça üzerinde olmasına rağmen, doz aşımı öncesinde ölçülen IQ’sundan bir standart sapmadan daha düşük bir seviyedeydi. Terapide onunla rahat bir ilişki kurabilmem için, bağımlılığı sürecinde kendisine geri dönüşü olmayan bir zarar verdiği inancını ciddiye almam kritik önem taşıyordu. Kokain bağımlısı bireylerde uzun vadeli bilişsel bozulmalara işaret eden geniş bir literatür (Huang & Nunes, 1995) göz önünde bulundurulduğunda, onun entelektüel olarak zarar görmüş olabileceğine inanma eğilimindeydim. Bu durum, terapistlerin danışanların kendi algılarını dikkate alarak empatik bir yaklaşımla süreci yönetmesinin önemini vurgular. Böyle bir anlayış, terapötik ilişkiyi güçlendirmekle kalmaz, aynı zamanda bireyin yaşam öyküsüne uygun stratejiler geliştirilmesine olanak sağlar.

Madde kötüye kullanımının diğer olası sonuçları arasında, uzun süreli alkoliklerde kişilik değişiklikleriyle seyredebilen Marchiafava-Bignami hastalığı; alkoliklerde görülen ve besin eksikliğiyle ilişkili hastalıklar -örneğin Korsakov sendromu (Huang & Nunes, 1995)- ve yıllarca düzenli olarak marihuana kullanmış kişilerde ortaya çıkan bellek sorunları ile yoğunlaşma kapasitesinde kayıp (Schwartz, 1991) yer alır. Muhtemelen beynin kimyasal olarak maruz kaldığı etkilerin, henüz anlayamadığımız ve belgelemediğimiz, daha ince ve daha idiyosenkratik/kendine özgü pek çok başka sonucu da vardır. Benim vurgulamak istediğim nokta şudur: Hastayla birlikte, zihinsel kapasitesinin bazı fizyolojik sınırları olabileceği -özellikle de geçmiş madde kullanımının belirlediği bu sınırlar- gerçeğiyle yüzleşmek, gerçekçi bir terapinin gerekli bir koşuludur.

DEĞİŞTİRİLEMEZ FİZİKSEL GERÇEKLİKLER

Bir kişinin bedeninin bütünlüğüne ilişkin algısı, öz-değerin ve duygusal sağlığın doğal bir temelidir. The Ego and the Id’de, Freud (1923), egonun [ego] ya da kendiliğin [self] en erken duyumunun bir “beden egosu” [body ego] olduğunu; bunun, kendiliğin bedenselliğine ilişkin fiziksel duyumu ve onun olanakları ile sınırlılıklarının anlaşılmasını içerdiğini belirtmiştir. Bu ifadenin, Freud bunu yalnızca bir kez kullanmış olmasına rağmen analistler arasında popüler olması, kavramın yaygın bir sezgisel çekiciliğe sahip olduğunu düşündürmektedir. Bir kişinin beden bütünlüğü bir kaza, mağduriyet ya da hastalık nedeniyle zedelendiğinde, depresyondan kaçınılacaksa yas gereklidir. Bir terapist engelliliği ya da kronik hastalığı olan biriyle çalıştığında, bu etmenin öneminin tanınması terapötik ilişkinin gelişimi açısından kritiktir. Bununla kastettiğim, terapistin mutlaka sempati göstermesi gerektiği değildir; çünkü trajik koşullar içindeki hastalar, deneyimledikleri üzere aşağılayıcı bir acıma türünün alıcısı olmaktan sıklıkla rahatsız olurlar; ancak terapist, danışanın durumunun geniş kapsamlı sonuçlarına yönelik bir kabulü iletmenin bir yolunu bulmak zorundadır.

Bazen terapist için güçlük, birçok insanın fiziksel sınırlılıklarıyla başa çıkmak için kullandığı inkarla [denial] hastaya yardımcı olmaktır. Bir keresinde, başarılı bir hekim olan bir adamdan, geçmişinin, mevcut durumunun ve ilgi alanlarının hemen her yönünü kapsayan uzun bir öykü aldım. Seansın sonunda, “Size sormadığım ya da sizin kendiliğinizden söylemediğiniz, benim bilmem açısından önemli olabilecek bir şey var mı?” diye sordum. “Aslında multipl sklerozum [MS] var” diye rahat bir şekilde yanıtladı, “ama çok da önemli bir şey değil” dedi. Her ne kadar yetersizlik karşısında iyimser bir tutumun fiziksel sağlık açısından muhtemelen bir avantaj olduğu doğruysa da, sahte bir iyimserliği sürdürmek uğruna gerçekliğin ortadan kaldırılması kuşkusuz onun düşmanıdır. Bu adam hakkında anlamaya çalışmam gereken ilk şeyin, ciddi bir kronik hastalığa sahip olmasının sonuçlarını küçümseme ihtiyacı olduğu açık hale geldi. İnkâr, kendini koruyucu tıbbi kararlar almayı güçleştiren uyumsuz bir savunmadır.

İyimser problem çözme eğilimleri onu hastalığıyla mücadele etmenin yollarını öğrenebileceği bir destek grubuna katılmaya yönelten bir meme kanseri hastası, kanserinin nüks edebileceğini inkâr eden ve inkârının tehdit edilmemesi için aylık kendi kendine meme muayenelerinden kaçınan bir kadına göre çok daha iyi durumdadır. Meme kanseri hastalarıyla yapılan ünlü bir çalışmada (Spiegel, Bloom, Kraemer, & Gottheil, 1989), ileri düzey maligniteleri/habislikleri ve ağır prognozları olan kadınlara yönelik bir destek grubunun üyeleri, böyle bir gruba sahip olmayan benzer meme kanseri hastalarına göre ortalama on sekiz ay daha uzun yaşamışlardır. Bu bulgu, hem ileri evre kanserleri için olağan yaşam beklentisi hem de bu hastaların, çoğumuzun sezgisel olarak sağlıklı olmak için fazla stresli kabul edeceği bir durum olan, grup arkadaşlarının ölümleriyle tekrar tekrar yüzleşiyor olmaları göz önüne alındığında, çarpıcıdır. Bu verilerden çıkardığım sonuçlardan biri, en acı verici gerçeklerin bile uyuma/adaptasyona hizmet ettiğidir.

Çağdaş yaşamın bir koşulu olarak, çoğu terapist HIV enfeksiyonu ve AIDS’i olan kişilerle çalışmaktadır; bu, yaşamın değiştirilemez gerçeklerinin bir bireyin psikolojisinin diğer yönlerini gölgede bıraktığı bir başka dokunaklı durumdur. Kronik ve muhtemelen terminal bir hastalığın temel mesele olduğu hastalarla çalışan terapistler için giderek iyi bir literatür oluşmaktadır (bkz., örneğin, her tür kronik hastalığı olan hastalarla psikoterapötik müdahaleler üzerine Goodheart & Lansing, 1997 ve AIDS ile HIV’i olan kişilerle terapi üzerine makalelerden oluşan Blechner’in [1997] derlediği kitap). Yıkıcı bir hastalık gibi ezici bir sert gerçeklikle başvuran bir kişi söz konusu olduğunda, danışanın çektiği acının olası daha derin anlamlarını terapistin anlayabilmesine yardımcı olacağı için kapsamlı bir öykü almak hâlâ önemlidir; ancak kişinin geçmişi ne olursa olsun, hastalıkla baş etmenin bireyin mevcut yaşamının merkezi görevi olduğunu iletmeye özen gösterilmelidir.

Değiştirilemez bedensel gerçeklikler, görünür mutilasyonları [mutilation] ya da bedensel kusurları [disfigurement] da içerir. Birlikte çalıştığım, doğuştan yüz deformitesi olan bir kadın, seanslarının büyük bir kısmını insanların hem bakışlarını ondan kaçırmaları hem de onun bakmadığını düşündükleri anlarda onun fizyognomisi için uğraşmaları karşısında duyduğu öfkeyi anlatmakla geçiriyordu. Benim de zaman zaman aynı şeyi yaptığımı hissettiğinde, sonunda bunu birine doğrudan söyleyebilme fırsatı buldu. Bu durum benim için tolere etmesi biraz zor bir deneyimdi; nitekim hastaların beni, dünyanın her zaman onları incittiği biçimlerde inciten biri olarak deneyimlemeleri genellikle zordur. Ancak bu süreç onun için son derece terapötik oldu. Öfkesini ve acısını dürüstçe ifade edebilme fırsatı karşısındaki rahatlaması açıkça hissediliyordu. Ebeveynleri, görünümünün en rahatsız edici yönlerini azaltmış olan kozmetik ameliyatlar için ciddi miktarda para harcamış olduklarından, onun minnettar ve mutlu hissettiğini görmek ihtiyacı içindeydiler; birlikte birkaç yıldır yaşadığı sevgilisi ise yüzündeki bozukluğun [irregularity] neredeyse fark edilmediğine onu ikna etmeye uğraşıyordu.

Bu kadın terapiye, görünüşte, partneriyle yaşadığı ilişki sorunlarını ele almak için başvurmuş olsa da, kısa sürede asıl öncelikli ihtiyacının, deformitesi/kusuru ve bunun derin etkileri hakkında nihayet konuşabileceği bir yer bulmak olduğu açık hale geldi. Bu mesele, yaşadığı kişilerarası sorunlardan hiç de bağımsız değildi; çünkü bir düzeyde kendisini o kadar çirkin olarak algılıyordu ki kimsenin onu sevmeyeceğine inanıyordu. Uzun zaman önce, kendisi kadar bozuk/kusurlu birine ilgi duyan herhangi birinin ya aptal, ya deli ya da açığa çıkması gereken gizli bir amacı olduğuna hükmetmişti. Partnerinin gerçek ilgisine dair hiçbir göstergeyi kuşku duymadan kabul edemediği için, onun cömertliğini ve ilgisini reddedici ya da küçümseyici tepkilerle karşılıyordu. Görünümüne ilişkin bilinçdışı anlamlar ve stratejiler, benimle kurduğu aktarım içinde ele alındıkça, ilişki sorunları da büyük ölçüde kendiliğinden düzenlendi.

DEĞİŞTİRİLEMEZ YAŞAM KOŞULLARI

Değiştirilemez sınırlılıklarla uzlaşma teması, psikanalitik yazında eski ve köklü bir temadır. Tam anlamıyla “normal” olan bireyler bile gerçekleştirilemeyecek amaçların yasını tutmak ve onlardan vazgeçmek zorundadır; gelişimin olağan seyri içinde çoğumuz bunu az ya da çok başarılı bir şekilde yaparız. Psikanalitik deneyim, hepimizin aynı anda hem çocuk hem yetişkin, hem erkek hem kadın, hem eşcinsel hem heteroseksüel, hem yaşlı hem genç, hem bağımsız hem bağımlı olma yönünde irrasyonel arzular barındırdığımızı; ayrıca hepimizin sonsuza kadar yaşamak istediğini düşündürmektedir. Sigmund Freud (1940), bilinçdışı kalma eğiliminde olan ve bu nedenle sorun yaratan iki evrensel çocuksu mücadeleyi [infantile striving] özellikle vurgulamıştır: kadınların hem kadın hem de erkek olma arzusu (penis hasedi) ve heteroseksüel erkeklerin bazı eşcinsel bağlanma istekleri. Yüzyıl dönümü Viyanası gibi ataerkil bir toplumda, erkek olma ya da erkeklerle erotik bağ kurma yönündeki inkâr edilmiş arzuların analizlerde ortaya çıkması şaşırtıcı değildir. Daha sonraki psikanalitik yazarlar (örneğin Bruno Bettelheim, 1954), Freud’un kendi psikolojisine ilişkin kör noktalarının, erkeklerde kültürel bağlamı aşan daha derin ve daha güçlü biçimde bastırılmış arzuları yeterince fark edememesine yol açtığını ileri sürmüşlerdir; özellikle, kadın olmakla ve çocuk doğurabilmekle (doğum hasedi [parturition envy]) ilgili.

Yirminci yüzyılın başlarında psikoterapiye ilişkin temel bir düşünce, hastanın irrasyonel ancak güçlü özlemlerinin bilincine varmasına yardımcı olunması ve bu özlemlerin doyurulmasının imkânsızlığıyla yüzleşerek onunla uzlaşmasının sağlanması gerektiğiydi. Gerçekleştirilemeyen arzuların kabulü ve giderek onlardan vazgeçilmesi -başka bir deyişle travmatik olmayan bir yas süreci- idealde, bilinçdışı arzuların daha önce ele alınma biçimlerinin yerini alacaktı (örneğin, karşı cinsten olma yönündeki bilinçdışı arzular söz konusu olduğunda, karşı cinse yönelik düşmanlığın eyleme dökülmesi, cinsel ketlenme, acı verici özlemleri bilinçten uzak tutan semptomlar ya da altta yatan itkisi ötekine “sahip olma” olan hafifmeşreplik gibi yollarla). Boşuna çabaların bilinçli olarak terk edilmesi, bireyin psikolojik enerjisini daha gerçekçi biçimde ulaşılabilir ve doyurucu olan hedeflere yönlendirmesine olanak tanıyacaktı.

Psikanalitik eğitimin hala önemli bir ideali, en azından analiz uygulayıcılarının kendi en derin, en infantil ve mantık öncesi arzularını fark etmiş ve ve onlarla barışmış olmaları gerektiğidir. Analitik eğitimde, analistlerin kendi gerçekleştirilemez özlemleriyle yüzleşmemiş ve bunları fark etmeye ve yasını tutmaya karşı geliştirdikleri savunmaları derinlemesine çalışmamış olmaları durumunda, danışanları savunmacı olmayan bir biçimde dinleyemeyecekleri varsayılır. Terapinin irrasyonel arzuları ve inançları farkındalığa getirmesi, böylece onların incelenebilmesi, terk edilebilmesi ve daha gerçekçi ve ulaşılabilir amaçlarla yer değiştirebilmesi gerektiği fikri -yani bilinçdışını bilinçli kılma ve id’in olduğu yere ego’nun getirilmesi yönündeki klasik hedefler- psikodinamik terapi geleneğinden hiçbir zaman kaybolmamıştır -her ne kadar çağdaş analistler terapi sürecinin başka yönlerini daha fazla vurgulama eğiliminde olsalar da. (İyi fikirler nadiren ölür; yalnızca başka bir dil içinde yeniden ortaya çıkarlar. Bazı çağdaş bilişsel-davranışçı uygulayıcılar, irrasyonel inançları işaret etmeye ve danışanları alternatifleri değerlendirmeye yönlendirmeye verdikleri merkezi önem bakımından, erken dönem analistlere dikkat çekici biçimde benzemektedir.)

Çağdaş psikoterapi uygulamasında, birincil özlemleri derinlemesine ele alacak yoğun bir analizi sürdürebilecek kadar hem motive hem de finansal olarak yeterli bir hastaya sahip olmak bir klinisyen için oldukça şanslı bir durumdur. Bununla birlikte, hepimiz daha sıradan, daha az irrasyonel ve daha az derin bilinçdışı nitelikte olan, ancak yine de yas tutulması gereken meseleleri olan kişilerle çalışırız; bu kişiler, kendilerini neşelendirmeye çalışmadan, dikkatlerini dağıtmadan, inkârlarına katılmadan ya da acılarını küçümsemeden bu sürecin yaşanmasına izin verecek birine ihtiyaç duyarlar. Terapistlerin, savunmaya geçmeden danışanların değiştirilemez koşullarını takdir edebilmeleri gereken örnekler arasında; damgalanmış azınlık gruplarına mensup kişiler, hukuken özgürlükleri kısıtlanmış bireyler, ağır sorunları olan çocuklara ya da işlevi giderek azalan ebeveynlere bakım verenler, işini kaybetmiş ve umursamaz bir ekonomik ortamla yüzleşen kişiler ve hızlı bir çözüm olanağı bulunmayan finansal sıkıntılar içindeki bireyler yer alır. Tıpkı Sigmund Freud’un kadın hastalarının sorunlarını bilinçdışı biçimde erkekliği içselleştirerek çözememeleri gibi, günümüz danışanları da inatçı gerçekliklerle inkarın ve büyüsel düşünmenin birleşimi yoluyla etkili bir biçimde baş edemezler.

Bu konuları bir vaka formülasyonu kitabında vurguluyorum; çünkü terapistlerin, yaşamın sert gerçeklikleri karşısında hastaya duygularını ifade edebileceği bir alan sunmaları gerektiği apaçık gibi görünse de, uygulayıcıların sıklıkla tam da bu tür meselelerden kaçındıklarını gözlemledim. Bir danışanın belirli bir terapistle çalışmaya yönelik başlangıçtaki istekliliği açısından kritik olan şey, terapistin kişinin karşı karşıya olduğu acımasız gerçeklikler hakkında konuşmaktan geri durmadığına dair hissidir. Kaçıngan klinisyenler, belki de sorunu aktif biçimde hafifletemeyeceklerse, onu savuşturmanın daha iyi olacağını düşünüyor olabilirler. Ya da kendi yaşamlarında buna benzer bir deneyim bulunmadığı için, bu alanlara yönelik dürüst bir empatiyi sürdüremeyecekleri düşüncesiyle kendilerini yük altında ve kısıtlanmış hissediyor olabilirler. Bana öyle geliyor ki, diğer güdülerin yanı sıra, hepimiz danışanların fırsat bulduklarında terapistin görece iyi durumuna yönelik açık bir haset ve nefret ifade edecekleri alanlara dikkat çekmekten de çekiniriz; bu da hayatta kalma suçluluğunu [survivor guilt] harekete geçirir ve telafi etme [hastanın elde edemediklerini ya da kaybettiklerini] konusundaki yetersizliğimizi açığa çıkarır (Lifton, 1968).

Irksal ve etnik azınlık gruplarından danışanlarla çalışmaya ilişkin literatür (örneğin Boyd-Franklin, 1989; Sue & Sue, 1990), terapistlerin hastaları ırk ve etnisiteye dair duygularını ve özellikle kendileri ile terapistleri arasındaki farklılıkları konuşmaya teşvik etmeleri gerektiğini tutarlı biçimde vurgular. Bu noktanın tekrar tekrar dile getirilmesi, terapistlerde farklılık meselelerine ilişkin açık sözlülüğe karşı güçlü dirençlerin bulunduğunu düşündürmektedir. Aksi halde oldukça yetkin olan beyaz süpervizyoniyerlerin [supervisee: süpervizyon alan], Afrika kökenli Amerikalı [African-American] danışanlarına beyaz bir terapistle çalışmanın onlar için nasıl bir deneyim olduğunu sormayı düzenli olarak “unuttuklarına” tanık oldum. Eskiden bu durum karşısında sabırsızlık hissederdim; ancak yakın zamanda, ırksal farklılığımıza dair herhangi bir kaygıyı kendiliğinden dile getirmeyen bir “renkli” danışanla yaptığım ilk görüşmede aynı ketlenmeyi kendi içimde de fark ettim. Neyin kibar ya da kaba sayıldığına dair güçlü bir toplumsallaşma etkisi vardır ve bu, iyi klinik uygulamanın gereklilikleriyle çoğu zaman çelişir; ayrıca şüphesiz, psikoterapinin gerektirdiği açıklık ve dürüstlüğe karşı işleyen bilinçdışı ırkçılık ve etnomerkezcilik/yabancı düşmanlığı da söz konusudur. (Süpervizörlerimden biri farklı bir kültürel arka plandan gelen Asyalı bir hastaya onunla çalışmanın nasıl bir deneyim olduğunu doğrudan sormakta yaşadığım isteksizliğe yanıt olarak “Bu psikanaliz, bir çay partisi değil,” diye söylemişti.)

Benzer güçlükler, heteroseksüel terapistlerin gey, lezbiyen ve biseksüel hastalarla çalışmasında da görülebilir. Son dönemde bazı psikanalitik yazarlar, heteroseksüel terapistlerin özellikle genç ve kimliğini henüz açmamış gey hastalarla çalışırken, bu danışanları ağırlıklı olarak eşcinsel olduklarına dair açık kanıtlarla yüzleşmek yerine cinsel olarak kafası karışık ya da kararsız olarak anlama eğiliminde olduklarını eleştirmiştir (örneğin Frommer, 1995; Lesser, 1995). Başka bir deyişle, terapistler hem hastanın kendileriyle gerçekte olduğundan daha fazla benzer olduğunu varsaydıkları için hem de artık kendi psikolojik yapılanmasının onu “ana akım” bir yaşam tarzını sürdürmekten alıkoyduğu gerçeğinin yasını tutmak zorunda kalacak birinin acısına tanıklık etmekten kaçınmak istedikleri için, hastanın rahatsız edici bir gerçekliği kabul etme konusundaki isteksizliğiyle örtük biçimde işbirliği içine girmektedirler. Yerleşik bir cinsel kimliği olan gey ve lezbiyen danışanlarla, özellikle de kimliğini açıkça ifade eden (“out”) bireylerle çalışırken, heteroseksüel terapistler sıklıkla bunun tersi yönde bir hata yaparlar: Homoseksüel karşıtı önyargılardan uzak olduklarını göstermek için acele ederken, farkında olmadan farklı cinsel yönelime sahip danışanlara, homoseksüellik gibi “olağan” bir şey nedeniyle herhangi bir şekilde acı çekmelerinin uygun olmadığını düşündükleri mesajını iletirler. Bu savunmacı “karşı-homofobik” [counterhomophobic] tutum (McWilliams, 1996), danışanın cinsel yönelimiyle ilişkili acıyı ifade etmesini ya da toplumsal olarak marjinal bir gruba ait olmanın yüklerini konuşmasını kolaylıkla engelleyebilir. Ayrıca bu tutum, danışanın erotik yapılanmasının daha sorunlu ve sıkıntı verici sonuçlarına -örneğin AIDS riskinin artması, zulüm tehlikesi ve çocuk sahibi olma isteğine eşlik eden karmaşıklıklar- ilişkin kullandığı inkarı da destekleyebilir.

Hastalar genellikle terapistin acımasız sınırlılıklardan azade olduğu yönünde fanteziler üretirler. Bu durum kısmen gerçekçi bir değerlendirmeyi yansıtır; zira terapist çalışmaktadır, çoğunluk kültürünün bir üyesidir, fiziksel engellerden arınmış görünebilir ve çoğu sorunun en azından ele alınabilir, hatta çözülebilir olduğu varsayımıyla davranma eğilimindedir. Kısmen ise bu durum arzusal niteliktedir: İnsanlar, kendi acılarından kaçınmak için, “her şeyi yoluna koymuş” olduğu varsayılan biriyle özdeşim kurmayı umut ederler. Her ne kadar çoğumuz idealleştirilmekten hoşlansak da, bunun bedeli hastanın karşıt yöndeki moral bozukluğu olur. Bu nedenle klinik açıdan, her bir danışanın kendisini terapiste kıyasla hangi açılardan aşağı ya da dezavantajlı hissettiğini değerlendirmek ve bunun kişi için ne anlama geldiğini keşfetmek önerilir. Elbette bu süreç, danışanın kendisini açığa çıkmış ve aşağılanmış hissedebileceği olasılığına duyarlı, incelikli bir biçimde yürütülmelidir. Bu süreçte, terapistin yaşamının bazı alanlarda danışanınkine göre daha kolay olduğunu kabul etmeye açık olması ve aynı zamanda danışanın bazı alanlarda avantajlı olduğunu da görebilmesi de önemlidir.

KİŞİSEL GEÇMİŞ

“Değiştirilemez” kategorisi içinde yer alan, açık olmakla birlikte belki de yeterince ayrıntılandırılmamış bir diğer alan kişinin kendi yaşam öyküsüdür. Bu durum ilk bakışta söylenmesi gereksiz derecede apaçık görünebilir ancak psikoterapideki pek çok sorun, hastaların başlarına gelenleri hiçbir şeyin değiştiremeyeceği ve geçmişte yaşadıkları hak edilmemiş acılar için kimsenin onları telafi etmek üzere acele etmeyeceği gerçeğini kabul etmekteki isteksizliklerinden kaynaklanabilir. Dahası, insani sempati ve büyüklenmecilik nasıl işliyorsa, terapistler de kronik olarak geçmişin zararlarını geri alabilecekleri yönünde bir ima yaratmaya eğilimlidirler; oysa esas olan, hastaya bu yaşantıları kabul etmesine ve buna rağmen yoluna devam etmesine yardımcı olmaktır. Tıpkı çocukluk döneminde yetersiz beslenmiş bir kadının yetişkinlikte düzgün beslenerek bedeninin maruz kaldığı tüm zararları geri alamayacağı gibi, çocuklukta psikolojik istismara maruz kalmış bir kişi de duygusal izlerden tamamen arınmayı bekleyemez. Ancak bekleyebileceği şeyler de önemsiz değildir.

İnsanlar sıklıkla tarihsel gerçeklerin yasını tutmaktan kaçınmak için, kazanılmış hak savunmasına inatla tutunurlar; yani, bireysel geçmişlerindeki adaletsizlikler göz önüne alındığında, yaşamın (ve buna terapist de dâhil) kendilerine bir tür telafi borçlu olduğu duygusunu taşırlar. Bazen, özellikle geçmişi son derece ağır olan hastalarda, terapinin başkalarına şikâyetleri dile getirmek ve onların tazmin etmesini sağlamak değil, mevcut sorunları çözmekle ilgili olduğu gerçeğini içselleştirmeleri aylar hatta yıllar alabilir. Hastalarının geçmişteki suçların faillerinden telafi görme fantezilerine katılan terapistler ise ciddi bir klinik hataya sürüklenme riski altındadırlar. Aslında, Frawley-O’Dea (1996) ile birlikte şunu ileri sürüyorum: Travma mağdurlarıyla çalışan bizleri bu denli zor durumda bırakan sahte anı sendromu [false memory syndrome] hareketi, bazı terapistler hastalarının değiştirilemeyecek olanın yasını tutmaya yönelik direncine katılmamış ve onları, kendilerini istismar etmiş olarak hatırladıkları kişilere karşı dava açmaya teşvik etmemiş olsalardı, muhtemelen ortaya çıkmazdı. Hukuki açıdan suçluların eylemlerinden sorumlu tutulmaları gerektiği doğru olabilir; ancak psikoterapide hastaların almaları gereken temel mesaj, yaşamlarını değiştirme gücünün kendi içlerinde bulunduğu ve bunun, çocukluklarında kendilerine kötü davranan kişilerin travmatizasyonları/yaralanmaları için sorumluluk kabul edip etmemelerinden bağımsız olduğudur. Çocukluk dönemindeki bir istismarcının suçu kabul etmesini ve telafi etmeye çalışmasını sağlamış biriyle çalışırken bile, şu dikkat çekicidir: Bu durum hastaya, yaşadığı istismarı hatırlarken “deli” olmadığını doğrulayan bir güvence sağlar (bu önemsiz olmayan bir sonuçtur, ancak hastanın umduğu her şey değildir); buna rağmen, yaşananların bıraktığı acı verici mirasta ani bir hafifleme ortaya çıkmaz. Aslında çoğu zaman, fail suçu kabul etmiş olsa bile zararın gerçekleşmiş olduğu ve geri alınamayacağı gerçeğiyle yüzleşmeye bağlı acı verici bir depresif tepki ortaya çıkar. Bir kişinin geriye dönük olarak sorumluluğunu kabul etmesine karşı çoğumuzun verdiği ilk duygusal tepki -örneğin, iyileşme sürecindeki alkol bağımlısı bir babanın, içki kullanımının çocuğuna verdiği zararlar için yetişkin olmuş çocuğundan özür dilemesi durumunda- çoğunlukla isteksiz bir “İş işten geçti” biçimindedir.

En kısa terapötik müdahalede bile, bir klinisyenin hastanın kendi kişisel geçmişinin sonuçlarıyla yüzleşmekten kaçınmak istediği şeyi “yakalayabilmesi” kritik önemdedir. Hasta, terapistin yas sürecini ne ölçüde kolaylaştırabildiğiyle doğru orantılı olarak fayda sağlar; bu kolaylaştırma ya doğrudan terapi sürecinde ya da danışanın sonradan terapötik etkileşim üzerine düşündüğü anlarda gerçekleşebilir. Özellikle daha genç hastalar için, ebeveynleri şu anda değişebilecek olsalar bile, kendilerinin yine de ebeveynlerinin geçmişte kim olduklarının sonuçlarıyla baş etmek zorunda kalacaklarını fark etmek çoğu zaman aydınlatıcı bir deneyimdir. Başka bir deyişle, yüzleşilmesi gereken asıl “ebeveyn” yaşayan kişi değil, içselleştirilmiş olandır.

Geçmişin geri döndürülemezliğine ilişkin benzer bir kavrayış, özellikle kendi hatalarını ve ihlallerini içeren geçmişlere sahip kişilerde, özel bir dokunaklılıkla ortaya çıkar. Klinik deneyimimde, geçmişi ve onun sonuçlarını dönüştürmeye yönelik büyüsel arzuların yerine yasın ve pişmanlığın konulmasının önemini en çarpıcı biçimde gösteren örnekler, kişisel terapi sürecinden geçmeden önce çocuk yetiştirmiş ebeveynlerle ilgilidir. Bu kişilerin yaşadığı ıstırap -çocuklarını en iyi niyetlerle büyütmüş olmalarına rağmen, o dönemde çocuklara nasıl daha iyi yaklaşılabileceğine dair yeterli anlayışa sahip olmamış olmalarından kaynaklanan- tanık olunması son derece zor bir nitelik taşır. Benzer şekilde, kürtaj, görünürde nedensiz bir zalimlik eylemi ya da ihmal yoluyla işlenen bir ihmal suçu -örneğin sevdiği birinin depresyonuna yeterince dikkat etmemek ve ardından o kişinin intihar etmesi- gibi durumlara ilişkin yoğun suçluluk duyan kişilerle de çalıştım. Bu kişiler yüzeysel biçimde rahatlatılamaz; ancak yas tutabilecekleri ve anlaşılabilecekleri bir alan bulduklarında derinlemesine yardım görürler.

ÖZET

Bu bölümde, terapistlerin vaka formülasyonu eğitiminde sıklıkla göz ardı edilen, çünkü doğrudan “psikolojik” olmaktan ziyade danışanın psikolojisinin kök saldığı zeminin bir parçası olan bireysel insan psikolojisinin özelliklerini ele almaya çalıştım. Bir terapistin “verili” olarak kabul edip saygı göstermesi gereken bu özellikler arasında; bireyin mizacı, doğuştan gelen durumları, fiziksel travma, hastalık ya da bağımlılığın geri döndürülemez etkileri, değiştirilemez bedensel gerçeklikler, değiştirilemez yaşam koşulları ve kişisel geçmişi yer alır. Bir kişinin durumunun sabit ve değiştirilemez olan bu yönleri tanım gereği “dinamik” olmasalar da, bireyin psikodinamik yapılanması ve psikoterapiye verdiği yanıt üzerinde önemli etkiler yaratır.

Bir kişinin yaşamında değişime izin vermeyen alanların temel terapötik sonucu, kendinden nefret ve dönüşüme yönelik büyüsel arzuların yerine yas ve uyumun geçirilmesidir. Bu bölüm boyunca, hastanın utanç, demoralizasyon ve umutsuzluk hissedebileceği alanlara değinirken terapistin açık sözlü ve gerçekçi bir tutum benimsemesinin önemini vurguladım. Ayrıca, terapistin danışanların değiştirilemez olanın sonuçlarıyla yüzleşmesine yardımcı olma sürecindeki kaçınılmaz dirençlerine birçok bağlamda değindim; çünkü bu tür doğal ketlenmelerin tartışılmasının, uygulayıcılara danışanlarıyla birlikte onların yaşamlarını ağırlaştıran isimsiz kederleri adlandırma sürecine cesaretle girme gücü kazandıracağını umuyorum.

Gelişimsel Sorunları Değerlendirme (4. Bölüm)

Psikoterapi hizmetleri için başvuran bireyleri anlamak açısından Birinci Bölüm’de temel olduğunu belirttiğim özgül alanlara girmeden önce, klinik görüşmeyi kavrama biçimime uygun olarak onun temel değerlerini ve buna eşlik eden işleyiş mekanizmalarını ana hatlarıyla ortaya koymak istiyorum. İlk değerlendirme görüşmesinin [intake interview] nasıl yapılacağına ilişkin birçok iyi kitap bulunmaktadır ancak bunların çok azı, yardım aramak için gelen kişiyi özellikle psikanalitik bir anlayış çerçevesinde ele almaya yöneliktir. Dahası, bu kitapların çoğu bir kişinin sorununu doğru biçimde etiketlemekle [labeling] ilgilenir fakat bu etiketle terapötik ilişkinin kurulması arasındaki bağlantıyla ilgilenmez. Oysa bu bağlantı, bu kitabın başlıca odak noktasıdır.

Geleneksel psikanalitik yaklaşımın vaka formülasyonuna dair temel bir giriş arayan okuyucular, bu konuyla ilgili olarak Messer ve Wolitzky’nin (1997) eserini okumaktan fayda sağlayabilirler. Klinik görüşme konusunda eğitim almamış olanlar, önceki kitabımın (McWilliams, 1994) ek bölümünde, titiz terapistlerin bir danışanla ilk görüşmelerinde genellikle sordukları konuların bir taslağını bulabilirler. Ancak, bu oldukça kapsamlı envanter hem eksik hem de fazlasıyla kapsayıcıdır. Örneğin, danışanın belirli semptomları varsa sorulması gereken bazı maddeler eksik olabilir; aynı zamanda, bu taslakta ele alınan her konuyu ayrıntılı olarak sorguladığım bir görüşme gerçekleştirdiğimi de sanmıyorum. İlk oturumların dinamik ve karşılıklı etkileşim içeren doğası, terapistin yalnızca sorular sormakla kalmayıp aynı zamanda danışanın görüşme için getirdiği gündeme saygı duymasını gerektirir ve katı bir formata bağlı kalmayı zorlaştırır. Bir terapistin, kendi sorunlarımın, onların kaynaklarının ve yansımalarının benim bakış açımdan anlaşılmasına izin vermek yerine, ısrarla bir taslağa bağlı kalarak ilerlemesini istemezdim.

Başka terapistlerin yazılarını okuduğumda, genellikle danışanlarla gerçekten ne yaptıklarını ve ne söylediklerini detaylı bir şekilde aktarmamalarından dolayı hayal kırıklığına uğruyorum. Birkaç dikkate değer istisna dışında, genellikle genellemelere yer veriyorlar ve tanımlayıcı bir dil yerine teorik bir dil kullanıyorlar. Bu tür bir hayal kırıklığını başkalarının da yaşamaması için, bundan sonraki bölümlerde oldukça somut olmaya özen gösterdim. Bu kitabın ilerleyen bölümlerinde, pratik klinik sonuçları olan birçok teorik konuya değineceğim ancak bu bölümde yalnızca klinik görüşme sürecini, terapistlerin bu süreci nasıl yapılandırma eğiliminde olduklarını etkileyen meseleleri de dahil ederek, basit bir şekilde göstermeye çalışıyorum.

KENDİ İLK GÖRÜŞME STİLİM

Psychoanalytic Diagnosis [Psikanalitik Tanı] kitabım yayınlandığından beri, bireysel danışanlardan karakterolojik çıkarımlar yapmamı sağlayan bilgileri nasıl elde ettiğim sıkça soruldu. Kendi süreçlerimi standart klinik uygulamalar için bir örnek olarak sunma konusunda tereddüt ettim; çünkü bana göre her terapist, kişiliğine, mizacına, inançlarına, aldığı eğitime ve profesyonel durumuna uygun bir görüşme tarzı geliştirir. Benim insanlarla çalışma şeklim oldukça kendine özgüdür, bu unsurların hepsini yansıtır ve farklı bir durumda bulunan, farklı bir tür insan için iyi bir model olmayabilir. Ancak okuyucuların terapistlerin gerçekten nasıl çalıştığına dair meraklarına empatiyle yaklaşarak ve terapistlerin danışanlarına açıkça söylediklerine dair kendini ifşa eden anlatımların görece azlığı göz önüne alındığında, ilk görüşmelerimde genellikle izlediğim modelin bir tanımını sunuyorum. Hastalarımın çoğu bunu okuduğunda, benimle görüşmelerinde tam da bu şekilde ilerlemediğimi iddia edecek ve haklı olacaklardır. Ancak yine de bu, zihnimde olan ve bana rehberlik eden çerçevedir.

Okuyucu, benim klinik koşullarımın bir hom ofiste yürütülen özel bir muayenehane düzeni olduğunu akılda tutmalıdır. Programım yeni bir danışan kabul etmeme izin vermediğinde, arayanlara bunu açıkça söylerim. Ardından onlara, onları ve ihtiyaçlarını daha iyi anlayabilmek ve bilgili bir yönlendirme (referral) yapabilmek amacıyla, yine de benimle bir saat görüşmek isteyip istemediklerini sorarım. Programımda boşluk olduğunda ise, ilk görüşmeye gelen kişiler, görüşmemiz sırasında aramızdaki kimyanın iyi olmadığını hissetmedikleri sürece benimle çalışabileceklerini varsayarlar. Dolayısıyla, ilk değerlendirme sürecinin psikoterapiye yönlendirmeden ayrı olduğu bazı kliniklerin aksine, benim uygulamamda ilk görüşme seansı [intake session] genellikle hasta ile benim aramda sürecek ilişkinin başlangıcıdır. Bana gelen kişilerin çoğu gönüllü olarak ve kendi başvurularıyla gelir. Bu grubun içinde borderline ve psikotik psikolojilere sahip oldukça fazla sayıda birey bulunsa da, kapımı çalan potansiyel danışanların çok azı ağır biçimde dağılmış, tehlikeli ya da acil hastaneye yatırılmayı gerektirecek durumdadır.

İlk temasım genellikle telefon aracılığıyla olur: İlgilenen kişi arar ve çoğu zaman terapiyi düşünmesinin nedenlerini belirtir. Ben birkaç dakika dinlerim, kişinin bana verdiği bilgileri anladığımı ve içselleştirdiğimi göstermek amacıyla bazı yorumlarda bulunurum, sıcak bir ilişki kurmaya çalışırım ve ardından yüz yüze gelebileceğimiz bir zamanı ayarlamaya çalışırım. Ofisime nasıl gelineceğine ilişkin tarif veririm ve öngörülemeyen bir durum ortaya çıkıp randevuyu yeniden planlamam gerekirse diye kişinin telefon numarasını alırım. Arayan kişi ücretim, eğitimim ya da kuramsal yönelimim hakkında bir soru sorarsa buna yanıt veririm ancak bazen daha sonra bu konunun neden kişinin aklında olduğunu da anlamaya çalışırım. İlk temas sesli mesaj kutuma bırakılmış bir mesaj aracılığıyla gerçekleşmişse, geri aradığımda kendimi “Dr. McWilliams” yerine “Nancy McWilliams” olarak tanıtırım çünkü telefonu muhtemel danışan dışında biri açabilir ve benim bildiğim kadarıyla hizmetlerimle ilgilenen kişi, tedavi arayışı içinde olduğu bilgisini aile üyelerinden gizli tutuyor olabilir. Böyle durumlarda “Nancy McWilliams kim?” sorusunun, gizlilik içinde davranan danışanın yanıtlaması açısından, “Seni arayan bu doktor kim?” sorusundan daha kolay olduğunu düşünüyorum.

Randevu saatinde, danışanla tokalaşırım, onu içeri davet eder ve nerede rahat edeceğini düşünüyorsa oraya oturmasını söylerim. Kendim masama oturacağımı, çünkü orada not almanın benim için daha kolay olduğunu açıklarım. Ardından, “Size nasıl yardımcı olabilirim?” diye sorarım ve dinlerim. Danışan iletişim kurar bir şekilde konuştuğu sürece çok az şey söylerim. Eğer utangaç ya da konuşmakta zorluk çeken bir danışanla karşılaşırsam, birçok soru sorar ve aksi takdirde rahatsız edici olabilecek sessizlikleri doldurmaya yardımcı olurum. Kişinin kaygısını ne kadar azaltabilirsem, o kadar iyi olacağını varsayarım. Bir yabancıya dertlerini anlatmak korkutucu olabilir, bu durumu daha az korkutucu hale getirebilecek her şeyi yaparım. Genellikle bol miktarda not alırım; hem önemli bilgileri kaydetmek hem de yeni bir durumla ilgili kendi kaygımı dağıtmak için kendime bir görev yaratmak amacıyla yaparım bunu.

Yaklaşık kırk beş dakika sonra, danışana benimle konuşurken nasıl hissettiğini ve benimle çalışmanın kendisi için rahat olup olmayacağını sorarım. Görüşmenin son birkaç dakikasında şu hedeflere ulaşmayı amaçlarım:

1. Danışana onu dinlediğimi ve çektiği acıyı anladığımı göstermek,
2. Anlattığı sorunları anlamlandırmaya yönelik fikirlerime verdiği tepkileri değerlendirmek,
3. Umut aşılamak,
4. Düzenli randevu saatleri, görüşme süresi, ödeme, iptal politikası, sigorta düzenlemeleri ve eğer bir üçüncü taraf sürece dahilse sunulacak tanı hakkında bir anlaşma yapmak.

Bazı terapistler, bu sözleşmenin ana unsurlarını bir bilgi formu olarak yazılı hale getirip her danışana verir.* [*Böyle yazılı bir sözleşmenin örneği için Ek’e bakınız.] Ben henüz bu yöntemi benimsemedim, ancak hem açıklık hem de sorumluluk açısından, özellikle borderline, psikotik veya başka şekilde dağınık [disorganized] bireylerle çalışıyorsanız, bu iyi bir fikir olabilir. Son olarak, terapinin ana sürecine başlamadan önce danışanın dile getirmek istediği herhangi bir endişesi olup olmadığını sorarım ve bu soruları, aşırı derecede müdahaleci hissettirmedikleri sürece, yanıtlarım. Eğer danışan görüşme sırasında normalde inceleyeceğim geçmiş alanlarının çoğunu ele almadıysa, bir sonraki oturumda tam bir geçmiş öyküsü almak istediğimi belirtirim; böylece sorunlarını anlamak için bir bağlamım olur. Bu uygulamalardan her birine yönelik gerekçelerimi, ilerleyen bölümlerde detaylandıracağım.

Danışanın Terapiste Yönelik Reaksiyonunu Davet Etme

Danışana benimle konuşurken nasıl hissettiğini sormamın somut amacı, birlikte çalışıp çalışmayacağımıza karar vermemizdir. Ancak bu soru aynı zamanda, danışanla ilişkimizde onun deneyimlerine ilgi duyacağım mesajını iletmek için tasarlanmıştır. Bu, henüz açıkça fark edilmeyen bir aktarım endişesine kapı aralar (örneğin, “Oldukça rahat hissediyorum, bu garip çünkü bir kadın otorite figürüyle bu konuda konuşmanın zor olacağını düşünmüştüm”). Bu soru ayrıca danışanı terapinin işbirlikçi doğasına alıştırır; yani, danışana, benim onun personeli [employee] olduğumu, iyi bir iş çıkarmak istediğimi ve eğer aramızda temel bir uyum hissedilmiyorsa beni değerlendirme veya “işten çıkarma” hakkına sahip olduğunu ima eder.

Benim bakış açıma göre, danışanın aktarım ihtiyaçlarına ve terapistin narsistik ihtiyaçlarına rağmen, bir terapi ilişkisi -özellikle terapist ve danışanın özerkliğe sahip olduğu bir özel muayene pratiği bağlamında- temelde karşılıklıdır. Danışan, ücretimi ödeyerek bana destek olur. Ben ise danışanı anlamaya ve ona yardım etmeye çalışarak ona destek olurum. Danışana yardım etmeye çalışan arkadaşlar, akrabalar ve diğer kişilerden farklı olarak, karşılığında ondan hiçbir duygusal destek beklemem. Bu nedenle psikoterapötik tedavi, bazı terapi eleştirmenlerinin (örneğin, Schofield, 1986) iddia ettiği gibi kesinlikle “ücretli bir arkadaşlık” değildir. Arkadaşlıkta, her iki tarafın da kişisel paylaşımlarda bulunması, birbirine duygusal olarak destek vermesi ve karşılığında destek alması gibi bir karşılıklılık vardır. Psikoterapideki karşılıklılık ise finansal desteğin duygusal destekle ve uzmanlıkla değiş tokuş edilmesidir. Bu düzenleme, insani bir eşitlik içerir ancak yapısal bir eşdeğerlik içermez.

Anlayış İletimi

Bir terapiste gelen insanlar genellikle yargılanmaktan, yanlış anlaşılmaktan veya incelikli bir profesyonel küçümseme ile karşılanmaktan korkarlar. Kendi semptomlarını genellikle bir karmaşıklık ve utanç içinde değerlendirirler; onları anlam ifade etmeyen, belirsiz bir deliliğin kanıtı olarak görürler. İletmeye çalıştığım ilk şeylerden biri, onların sorunlarının anlaşılmaz olmadığıdır. İlk seans, güvenle yapılan detaylı yorumlar için uygun bir zaman değildir. Ancak terapistin şu gibi bir şey söylemesi, danışan için genellikle çok yardımcı olabilir:

• “Babanız hakkında söylediklerinizi göz önüne alırsak, patronunuzla yaşadığınız durumun sizin için neden bu kadar zor olduğunu anlayabiliyorum.”
• “Kocanızın ölümünün üzerinden tam on yıl geçtiğini fark ettim; depresyonunuz bir yıl dönümü tepkisi olabilir.”
• “Yaşadığınız bu müdahaleci düşünceler, travmanın yaygın bir yan etkisidir.”

Bu tür açıklamalar, danışanın sorunlarını anlamlandırmasına ve utanç ya da izolasyon duygularını hafifletmesine yardımcı olabilir.

İlk görüşmede bu tür açıklamalar yaparken, bunu genellikle bir keşif sürecindeymişim gibi temkinli bir şekilde ifade ederim ve danışana doğru bir yolda olup olmadığımı söylemesi için bir davet sunarım. Bir kişi ne kadar sıkıntılıysa, bu bağlantı kurma yönteminin önemi o kadar artar. Çoğu zaman, ciddi sorunlar yaşayan kişiler sadece bir “kimyasal dengesizlik” ya da bir “genetik kusur” taşıdıkları söylenerek daha fazlasını öğrenmeden bırakılmışlardır. Bu tür açıklamalar, doğru olsa bile, kişinin neden tam da bu dönemde daha fazla acı çektiğini anlamlandırmasına ve konuşma terapisiyle önemli ölçüde yardım alabileceği konusunda umutlanmasına yardımcı olmaz. Bu insanlar bir psikoterapiste “kusurlu” hissederek gelirler ve yaşadıkları şeylerin bir başka kişi tarafından anlaşılabilir olduğunu öğrenmek, onları şaşırtır. Yaşadıkları psikopatolojiyi anlamlı bir şekilde değerlendirmek için başka yollar olduğunu fark etmek, danışanlar üzerinde derin bir etki bırakabilir. Bu tür bir iletişimin tonunu ve yönlendirici değerlerini anlamak isteyen herkese, Harry Stack Sullivan’ın çalışmalarını (örneğin, 1954) tavsiye ederim.

Hastanın Geçici Formülasyonlarına Tepkilerinin Değerlendirilmesi

Danışanın, kendisine yönelik sorunları hakkında sunduğum ön varsayımsal anlayışa nasıl tepki verdiği, tedavi sürecinde nasıl çalışacağını anlamam için çok şey ifade eder. Bazı kişiler hemen uyumlu davranırken, bazıları hemen karşıt bir tutum sergiler. Kimileri kendilerini eleştirilmiş hissederken, diğerleri terapistin derin bir empati gösterdiğini düşünür. Bazı bireyler, terapistin daha üstün bir bilgiye sahip olduğunu göstermesiyle kendilerini küçük düşürülmüş gibi hissedeceklerinden, herhangi bir yorumu kabul edemez. Öte yandan, bazı danışanlar, terapistin yalnızca empatik ve destekleyici yansıtmalarda bulunacağı izlenimine kapılırlarsa, bir doldurulmuş hayvanla konuşuyorlarmış gibi hissedebilirler. Bu tür tepkiler, hem terapötik ilişkiyi hem de danışanın terapi sürecine katılım biçimini şekillendiren önemli ipuçları sağlar.

Her bireyin bir terapistten ne kadar ve ne şekilde destek alabileceği konusunda farklılık gösterdiği unutulmamalıdır. Analiz sürecinde bir hasta olduğum dönemde, her şeyi kendim çözmek benim için önemliydi. Bu tutum, benim oldukça karşı-bağımlı kişiliğimi [counterdependent personality] yansıtıyordu. Analistin varlığına ve aktarım tepkilerimle ilgili verilere ihtiyaç duyuyordum, ancak özellikle tedavinin ilk aşamalarında, bir başkasının yorumlarını onaylamaktan veya reddetmektense keşif hissini tercih ediyordum. (Zamanla, karşı-bağımlılığımı anlamada ve değiştirmede önemli ilerlemeler kaydettim ve analistimin söylediklerine daha fazla ilgi duymaya başladım, ancak bu birkaç yıl aldı.) Bu nedenle, çok klasik ve sessiz bir analiz yöntemi benim için idealdi. Ancak bir analist olarak çalışmaya başladığımda, çoğu insanın benden, benim terapistimden istediğimden daha fazla geri bildirim beklediğini görünce şaşırdım. Hatta kendi anlayışlarına ulaşmak için yalnızca mücadele etmeleri gerektiğini teşvik ettiğimde, kendilerini oldukça terk edilmiş hissediyorlardı. Bir ilk oturumda, yorumların nasıl karşılanacağını anlamaya çalışmak önemlidir; böylece klinik etkileşim tarzınızı danışanın özel ihtiyaçlarına göre uyarlayabilirsiniz.

Umut Aşılama

Kendilerine bir terapistin yardımcı olacağını güvenle bekleyen bireyler, muhtemelen küçük bir azınlığı oluşturur. Çoğu insan terapiye, psikolojik sorunlarını çözmek için inkar, irade gücü, kişisel gelişim kitapları ve bitkisel ilaçlar gibi birçok yaklaşımı denedikten ve hiçbirinin işe yaramadığını gördükten sonra başvurur. Terapi genellikle son bir çare olarak görülür ve danışanlar bu sürece önemli ölçüde moral bozukluğu ve şüphecilikle gelirler. Mesleğimizi ne kadar yüceltsek de, terapistlerin halk arasında yüksek bir itibara sahip olduğuna inanmak yanıltıcı olur. Psikoterapistler, az da olsa haklı gerekçelerle, genellikle ciddi psikolojik sorunları olan, ancak diğer insanların da “çılgın” olduğunu hatırlayarak kendilerini daha iyi hisseden kişiler olarak görülürler. Bu nedenle, terapiye gelen birçok danışan, bize karşı, sunabileceklerimiz konusunda derin bir şüphe taşır. Yine de, bir terapistle tanıştıklarında ve o kişinin görünüşte aklı başında, yetkin bir insan olduğunu fark ettiklerinde, bir miktar iyimserlik geliştirebilirler. Umut aşılamak, danışanın demoralize olmuş bakış açısını değiştirmeye başlamak için kritik bir adımdır.

Yeni bir danışan için, terapistin basitçe “Size yardımcı olabileceğimi düşünüyorum” demesi rahatlatıcı bir sürpriz olabilir. Genellikle ilk görüşmenin sonlarına doğru, danışanın sorunları hakkında ön bir anlayış geliştirdiğimde, bu ifadeyi kullanırım ve gerçekten de bunu kastederim. Bu ifadenin bazı varyasyonları şunlar olabilir:

• “Sorununuz çok uzun süredir devam eden ve yerleşik bir durum. Bu konuda ilerleme kaydetmenize yardımcı olabileceğimi düşünüyorum, ancak bu uzun bir süreç olacak.”
• “Size yardımcı olabileceğimi düşünüyorum, ancak yalnızca bağımlılığınızı doğrudan ele alıp AA’ya ya da insanları uyuşturucudan kurtarmada başarı oranı yüksek başka bir programa katılırsanız.”
• “Fobilerinizin bir sonucu olarak diğer insanlarla yaşadığınız uzun vadeli sorunları anlamanıza ve bunlarla başa çıkmanıza yardımcı olabileceğimi düşünüyorum, ancak bu korkunç ataklardan hemen kurtulmak istiyorsanız, önce ya da aynı anda, fobik tepkilerin kısa süreli tedavisi konusunda uzmanlaşmış bir meslektaşıma gitmeyi düşünebilirsiniz.”
• “Size yardımcı olabileceğimden eminim, ancak bu, aynı zamanda duygudurum bozukluğunuz için bir psikiyatristle ilaç tedavisini de görüşmeniz koşuluna bağlı.”
• “Değişimin mümkün olduğuna dair hiçbir umudunuz olmadığını ve umutsuzluğunuzun bir sonucu olarak bana geldiğinizi fark ediyorum. Sanırım bir süreliğine ikimizin yerine de umudu ben taşımak zorunda kalacağım.”

Bu tür ifadeler, danışanın tereddütlerini azaltmaya ve terapinin potansiyeline dair bir güven oluşturmasına yardımcı olabilir.

Terapi Sözleşmesinin Pratik Yönlerini Ele Alma

Görüşme Süresi ve Zamanı

Profesyonel sözleşmenin pratik yönleri konusunda herhangi bir belirsizliğin bırakılmasına gerek yoktur. İki taraf birlikte çalışmaya karar verdikten sonra, ilk görüşmenin bir parçası olarak uygun bir zaman belirlemek önemlidir. Bu zamanın düzenli olması tercih edilir, ancak danışanın programı düzensizse (örneğin, profesyonel müzisyenler veya diğer performans sanatçıları için bu durum geçerli olabilir) ve terapist değişken bir görüşme zamanına uyum sağlayabiliyorsa, bu durum esneklikle ele alınabilir. Terapist, sabah çok erken ya da akşam çok geç saatlerde çalışmak istemiyorsa, hoşnutsuzlukla karşılanacak bir randevu saati sunmamalıdır. İlk görüşmede şuna benzer bir açıklama yapmayı alışkanlık haline getirmişimdir: “Seanslarım 45 dakika sürer. Bazen, özellikle yoğun bir konu konuşuyorsanız, süreyi birkaç dakika aşabiliyorum, ancak genel olarak seansı zamanında bitiririm.” Bazen hastalarım bana beş dakika kala kendilerine haber verip vermeyeceğimi soruyorlar ve ben de genellikle bunu yapmayı kabul ediyorum, ancak daha sonra bu isteğin anlamını anlamaya çalışıyorum. Ofisimde, danışanın görebileceği bir saat bulunur. Böyle bir talebin arkasında genellikle, bastırılmış bir bağımlılık ihtiyacı ve/veya terapistin seansı zamanında bitirme pratiğine yönelik bir düşmanlık yatabilir. Bu tür net açıklamalar, hem terapötik sürecin sınırlarını belirler hem de taraflar arasında sağlıklı bir iletişim kurulmasına olanak tanır.

Ödeme

Yeni başlayan terapistler için para konusunda doğrudan konuşmak genellikle zordur. Ben de mesleğe ilk başladığımda, beni bu kadar büyüleyen bir şey için ödeme almayı hayal etmekte bile zorlandığımı hatırlıyorum. Ayrıca, birçok terapist kendisini ve sunduklarını yeterince değerli görmez ya da kendi terapistleriyle karşılaştırılabilir bir ücret talep ettiklerinde endişeli bir rekabet hissi yaşayabilir. Ancak bir süre sonra, kendini feda etmeye yatkın bir terapist bile, bu işin aynı zamanda yaşamını kazanmanın bir yolu olduğunu fark eder. Bu iş, sonsuz derecede tatmin edici olmasının yanı sıra aynı zamanda oldukça talepkar ve yorucudur. Para, profesyonel bir ilişkinin gerçeği olduğuna göre, bu konuda dürüst, özür dilemeden net ve makul bir yaklaşım sergilemek önemlidir. Bu, hem terapistin kendi emeğine değer vermesini hem de danışanla açık ve sağlıklı bir ilişki kurmasını sağlar. Ayrıca, ödeme hakkındaki belirsizlikleri azaltır ve terapötik sürecin daha yapılandırılmış bir çerçevede ilerlemesine katkıda bulunur.

Böyle bir tutum, terapistin kendi iyilik haliyle uygun bir şekilde ilgilendiğini ifade eder ki bu, özellikle mazoşistik danışanlar için iyi bir örnek teşkil eder. Aynı zamanda sınırları test etmeye eğilimli olanlar için de faydalıdır. Bir keresinde, bir psikiyatristi tedavi ettim ve daha sonra bana, onun için en terapötik şeylerden birinin ilk görüşmemizde gerçekleştiğini söyledi. Ücretimi sorduğunda, ona kırk beş dakikalık bir seans için ne kadar ücret aldığını sordum. Bana ücretini söylediğinde, “Bu benim için de uygundur,” dedim. Aslında, onun ücreti benim normal ücretimden daha yüksekti, ancak onun, kendisinden daha az ücret talep eden birini gizliden gizliye küçümseyeceğini hissetmiştim (bkz. Dokuzuncu Bölüm). Bu etkileşimin nasıl terapötik olduğunu açıklarken, bana güvenebilmek için benim kendi ihtiyaçlarımı gözetip manipüle edilemez biri olduğuma inanması gerektiğini, çünkü annesinin manipüle edilebilir biri olduğunu anlattı.

Bu benim normalde ücret belirleme yöntemim değildir. Genellikle sadece şu şekilde bir açıklama yaparım: “Ücretim ____. Bununla ilgili bir sorun yaşar mısınız?” Eğer danışan, düzenli ücretimin onun için bir zorluk oluşturduğuna dair makul bir gerekçe sunarsa, özellikle birden fazla seans almak isteyen ve bu seanslardan fayda görebilecek kişiler için ücrette bir miktar esnek olabilirim. (Terapinin standart ücretlerini karşılayamayan danışanları tedavi etmekten keyif aldığım için, haftada dört saat oldukça düşük bir ücretle çalışıyorum. Böyle bir düşük ücretli seans için bir boşluk olduğunda, daha az maddi imkanı olan birini bu yere yerleştirip, belirli bir miktar düşük ücretle çalıştığımı açıklıyorum.) Ayrıca danışana, her seans sonrası mı yoksa aylık mı ödeme yapmayı tercih edeceğini soruyorum. Eğer aylık ödeme yapılacaksa, ödemeyi takip eden ayın ortasına kadar almayı tercih ettiğimi belirtiyorum. Bunun nedeni, finansal düzenimi daha büyük borçları taşıyabilecek şekilde organize etmemiş olmamdır. Danışana, fatura isteyip istemediğini veya sigorta işlemleri için bir faturaya ihtiyacı olup olmadığını soruyorum. Eğer fatura üçüncü bir tarafa sunulacaksa, önceden ödeme yapılmasını ve geri ödemenin danışana gelmesini talep ediyorum. Bu düzenlemeyi, sigorta şirketi personelinin yaptığı hatalar ve gecikmelerin sıklığını açıklayarak gerekçelendiriyorum. Deneyimlerime göre, bu tür hatalar oldukça yaygındır. Bu durumda, sigorta şirketiyle ödeme konusunda mücadele eden ben değil, danışan olacaktır.

Ben yönetilen bakım şirketleriyle [managed care company] çalışmıyorum. Bir hastanın sigorta hakları bir yönetilen bakım kuruluşu kapsamında olduğunda, ona yönetilen bakım sistemi altında etik bir terapi yürütmenin neredeyse imkânsız olduğuna neden inandığımı açıklarım. Yakın zamana kadar (son zamanlarda bu durum daha fazla duyulmaya başlamış olsa da) danışanların çoğu, bu tür düzenlemelerde gizliliklerinin zedelendiğini öğrendiklerinde büyük bir şaşkınlık yaşamıştır. Ayrıca, yönetilen bakım şirketinin işverenlerine kendisini psikoterapi hizmetlerinin tam bir yelpazesini sağlayan bir sistem olarak pazarlamasına rağmen, gerçekte karşılanan tek şeyin kısa süreli kriz müdahalesi olduğunu öğrenince dehşete düşerler. Yönetilen bakım kuruluşlarının nitelikli ruh sağlığı tedavisinin değerini düşürmesi ve onu zenginler dışında hemen herkes için erişilemez hâle getirmesi, şu el çabukluğuyla gerçekleştirilmiştir: “Tıbben gerekli [medically necessary] olan tüm bakımın sağlanacağı” vaadinde bulunmuşlar, ardından tıbbi gereklilik kavramını neredeyse tüm psikoterapiyi dışlayacak şekilde yeniden tanımlamışlardır. Umarım bu kitap basıldığı zamana kadar, daha önce sağlık hizmetlerine giden paranın artık kurumsal kârlara aktarıldığı bu doğası gereği kusurlu ve etkisiz “maliyet kontrolü” [cost containment] sisteminin yerine daha iyi bir sistemin getirilmesini talep eden güçlü bir kamusal hareket ortaya çıkar.

Güçlü finansal teşviklere sahip ve tedaviyi reddetmeye eğilimli kurumlarla çalışmanın özgül ve pratik bir sorunu şudur: Bir terapist, bir hastanın tedaviye iyi yanıt verdiği için terapinin sürdürülmesi gerektiğini savunduğunda, bakım yöneticilerinin tipik yanıtı genellikle şöyle olur: “Demek ki önemli bir tedavi amacına ulaşmışsınız. Hastayı sonlandırmanın zamanı gelmiş.” Buna karşılık, kişi iyi gitmiyor ve daha yoğun ya da daha uzun süreli bir terapiye ihtiyaç duyuyor denildiğinde, öngörülebilir yanıt şu olur: “Anlaşılan bu hasta için doğru kişi siz değilsiniz. Sizinle yürütülen tedaviyi sonlandıracağız ve ilaç tedavisi ya da başka bir uzmanı [provider] önereceğiz.” Böylece, hasta iyileşiyor olsun ya da olmasın, tercih edilen tedavi seçeneği sonlandırma olur. Bir danışan, yönetilen bakım politikası altında neler olacağını öğrendiğinde ise, çoğu zaman hizmeti kendi cebinden ödemeyi tercih eder. Bu durumda ben de kişinin ailesini maddi olarak zor durumda bırakmadan ödeyebileceği -ve benim de kendi ailemi gereksiz biçimde mahrum bırakmadan kabul edebileceğim- bir ücret üzerinde pazarlık yaparım.

İptal Politikası

Ben, bir iptal politikası olmayan terapistler arasında azınlıktayım. Meslektaşlarımın çoğunun, hastaların yeterli süre önceden haber vermeden seansı iptal etmeleri durumunda saatlik ücretin tamamını ya da bir kısmını ödemelerini gerektiren bir düzenlemesi vardır. Yaygın bir kural, danışanın planlanan görüşmeden yirmi dört saat önce terapisti bilgilendirmemesi halinde -iki tarafın telafi seansı için bir zaman üzerinde anlaşabilmesi durumu hariç- seans ücretinin tahsil edilmesidir. İptal düzenlemeleri açısından uç bir örnek olarak, hastalarının tatillerini kendi tatilleriyle aynı zamana denk getirmelerini şart koşan ve bunun dışında, planlanmış aile tatilleri için bile tedaviye ara verdikleri zamanın ücretini talep eden analistler bulunmaktadır. Bu uygulamalar, kimi zaman terapistin benlik saygısı [self-respect] ve dolayısıyla klinik işlevselliği açısından oldukça merkezi bir nitelik taşır.

İptal politikaları, Sigmund Freud (1913)’un yaklaşımını izler; Freud, tam zamanlı bir analistin tedavi ettiği birey sayısının sınırlı olması ve dolayısıyla her bir saatin terapistin geliri açısından taşıdığı önem nedeniyle, hastanın belirli bir randevu zamanını “kiralama”sının ve o zamanı kullanıp kullanmadığından bağımsız olarak sorumluluğunu üstlenmesinin makul olduğunu savunmuştur. Başka bir deyişle, terapiye başlamak, akademik bir seminere kaydolmaya benzer şekilde değerlendirilmelidir: Kişi zaman zaman bir dersi kaçırabilir, ancak yine de tüm dersin ücretini ödemek durumundadır. Benim bakış açıma göre ise, uygulamaya ilişkin düzenlemelerde belirleyici kural, terapistin hastaya karşı bir içerleme geliştirmesini önleme gerekliliğidir. Kişinin kendisini değersizleştiren ya da sömüren biri tarafından bu şekilde hissettiği durumlarda, ona içten bir yardım etme isteğini sürdürmesi oldukça güçtür.

Bu tür değerlendirmelere rağmen, bu konularda Sigmund Freud’dan çok Frieda Fromm-Reichmann (1950)’dan etkilenmiş bulunuyorum. Fromm-Reichmann, toplumumuzda sunulmayan hizmetler için ücret talep etmenin alışılmış bir uygulama olmadığını ve ayrıca yoğun çalışan bir uzmanın iptallerle boşalan zamanı verimli biçimde kullanabileceğini ileri sürmüştür. Ona göre, eğer bir hasta iptal etme örüntüsü geliştirirse, bu davranış yaptırım uygulamadan, yorumlayıcı yollarla etkili biçimde ele alınabilir. Başka bir güncel etken ise sigorta şirketlerinin genellikle kaçırılan seanslar için ödeme yapmamasıdır (yöneticileri bu tür uygulamaları çoğu zaman bir tür suistimal ya da terapistlerin açgözlülüğünü meşrulaştırma olarak görmektedir). Bunun sonucu olarak, sigorta kullanan bir hasta söz konusu olduğunda, geri ödemeye sunulan ücretlerle geri ödemeye uygun olmayanları birlikte takip etmek gerekir. Ben, bu tür kayıt tutmayı, hiç ücret talep etmemeye kıyasla daha zahmetli buluyorum. Ayrıca benim kişisel “kıtlık ekonomim” para yerine zaman etrafında örgütlenmiştir; çoğu zaman boş bir saate sahip olmaktan memnuniyet duyarım. Bununla birlikte, genel uygulamamın bir istisnasını belirtmem gerekir: Belirgin psikopatik özellikler gösteren hastalar söz konusu olduğunda, daha en baştan, kişi seansa gelsin ya da gelmesin her seans için finansal sorumluluğunun bulunduğuna dair oldukça katı kurallar koyarım.

Kiralanmış bir ofiste, elimde boş zamanla ve gidecek bir yer olmadan bekliyor durumunda değilim. O saati her zaman değerlendirebilirim; eğer mesleki bir şey yapmayacaksam, en azından gündelik bir işle uğraşabilirim. Bununla birlikte, “gelmeme” [no-show] durumlarında ücret talep ederim; çünkü bu durumda ofisimde oturmuş, bekliyor olurum. Ancak gelmeme politikamı ilk görüşmede açıklamam; bu konuyu, böyle bir durum ortaya çıktığında gündeme getiririm ve kuralı yalnızca tanıttıktan sonra uygulamaya koyarım. Deneyimli hastalar sıklıkla bir iptal politikası olup olmadığını sorarlar; böyle bir düzenlememin olmamasına şaşırdıklarını ifade ettiklerinde, gerekçemi açıklamaktan memnuniyet duyarım.

Dosya Tanısı [Diagnosis of Record]

Terapist olarak aldığım ilk eğitimlerden bazıları, oldukça otoriter psikiyatristlerleydi; bu kişiler, hiçbir hastaya tanısının söylenmemesi gerektiği görüşünü savunuyorlardı. Bu tutumun açık gerekçesi, bunun hastayı rahatsız edebilme ve entelektüelleştirme savunmasını güçlendirebilme ihtimaliydi. O dönemde bu fikirlere karşı içten içe tepki duymuştum; bugün ise bu yaklaşıma karşı tutumum çok daha olumsuzdur. Bana göre örtük gündem, tedavi eden kişinin sahip olduğu üstün gücü, özel ve erişilemez bilgi aracılığıyla sürdürmektir. Gizemlileştirme / mistifikasyon psikoterapide yer almamalıdır (bkz. Aron, 1996). Sigorta kullanan herhangi bir kişinin, faturadaki kodları DSM’deki kodlarla karşılaştırarak kendisine konulan tanıyı öğrenebileceği gerçeğini bir yana bıraksak bile, terapistin tanıyı paylaşması, bunun dayanaklarını açıklaması ve önerilen tedavinin bu tanıyla nasıl ilişkili olduğunu tartışması temel bir saygı meselesidir. Tanının hastadan saklanma pratiği, aynı zamanda duygusal sorunların bir şekilde utanç verici olduğu ve bu nedenle bu sorunları gerçekten düşündüğümüz dil yerine örtmecelerle ifade etmemiz gerektiği fikrini pekiştiriyor gibi görünmektedir.

Bazen -ve bunun tipik olmadığını düşünüyorum, ancak bana makul geliyor-bir hastaya DSM’yi verip, kişinin çalışmak üzere geldiği sorunlarla ilişkili bir ya da daha fazla tanı kategorisini gösteriyorum; ardından bu etiketin kişinin şikâyetlerini doğru biçimde tanımlayıp tanımlamadığını ya da iki olası tanısal formülasyondan hangisinin daha isabetli olduğunu soruyorum. Böylece resmî tanıyı birlikte oluşturuyoruz. Bu süreçten bazen oldukça ilginç bilgiler ortaya çıkabiliyor. Bazı hastalar, psikopatolojilerinin yerleştiği genel kategoriyle ilişkili semptomların tanımını okuduklarında, “Aa, bunu söylemeyi unutmuşum. Bende bu da var. Bununla ilişkili olduğunu düşünmemiştim” diyebiliyorlar. Mani tablosunu doğru biçimde tanımlamamın aylar sürdüğü bir kadın hasta (çünkü tablo öfke biçiminde ortaya çıkıyor ve maniden çok borderline bir tiradı andırıyordu), kendisinde bipolar bir süreç olabileceğini öne sürdükten sonra DSM’ye baktığında ve semptom listesini okuduğunda şöyle demişti: “Benim de düşüncelerim hızlanıyor! Ve alışveriş krizlerine giriyorum!” Manik durumlarında duygudurumuna eşlik eden bu özellikleri dile getiremeyecek kadar öfkeli olduğu için, daha önce bunlardan hiç söz etmemişti.

Başka bir kadın ise oldukça paranoid idi ve sigorta formunda tek taraflı olarak bir tanı koymamın kendisini eleştirilmiş ve keyfî biçimde kategorize edilmiş hissettireceğini düşündüğüm için, sigorta amacıyla resmî bir tanı bildirmem gerektiğini söylediğimde DSM’ye (o dönemde DSM-II [American Psychiatric Association, 1968]) bakıp bakamayacağını sordu. Ben de, tedavide yaşam boyu süregelen bazı örüntüleri değiştirmeye çalıştığı göz önüne alındığında, Kişilik Bozuklukları bölümünün bakmak için en uygun yer olabileceğini söyledim. Olasılıkları dikkatle inceledi ve ardından büyük bir memnuniyetle şöyle dedi: “İşte buradayım: Paranoid Kişilik! Bakın, aşırı duyarlı, katı, kuşkucu, kıskanç ve başkalarını suçlama eğiliminde diyor! Bana doğru geliyor.” Kendisini (doğru biçimde) tanılamış olması, paranoyasına bakma sürecini, aynı etiketi ona otoriter bir biçimde benim vermem durumunda olacağından tamamen farklı bir sürece dönüştürdü.

Tanı sürecinin, terapi süreci kadar uzlaşıya dayalı olması gerektiğine güçlü biçimde inanıyorum. Bir uzman, hastalara kıyasla psikolojiye ilişkin daha geniş bir uzmanlık ve genel bilgiye sahip olabilir ancak hastaların kendilerine dair özgül bilgileri tanıların dayandığı temel malzemedir. Anthony Hite (1996) tarafından “tanısal ittifak” [diagnostic alliance] üzerine yazılan yakın tarihli bir makale, bu tutumu özellikle ikna edici bir biçimde savunmuştur. Yine belirtmek gerekir ki, klinisyen bunu gündelik dilde açıkladığında, mevcut nozolojimizde bir danışanın anlayamayacağı hiçbir şey yoktur. Hastanın anlamayacağı ya da kendi acısına karşılık gelen teknik terimleri duyduğunda aşırı derecede rahatsız olacağı yönündeki varsayım, bana göre büyük ölçüde yanılsamalı bir üstünlük duygusunu sürdürmeye hizmet eden bir rasyonalizasyondur.

Tanı meselesini aynı zamanda bir tür gerekli kötülük olarak ele alırım; hiçbir kişinin mevcut kategorilerden herhangi birine tam olarak uymadığını ve bu kategorilerin son derece karmaşık durumların yalnızca en kaba yaklaşıkları olduğunu açıklarım. Daha önce ayrıntılı biçimde yazdığım üzere (McWilliams, 1994), DSM türü betimleyici psikiyatrik tanılamayı hem indirgemeci [reductionistic] buluyorum hem de klinik açıdan özellikle yararlı görmüyorum ancak üçüncü bir tarafa resmî bir etiket sunmak gerektiğinde, elimizdeki en iyi ve en evrensel sınıflandırma sistemi DSM’dir. Çoğu uygulayıcı gibi ben de, herhangi bir hastanın özgül psikolojisine dair güvenilir bir kavrayış geliştirdiğimde, hazır kategoriler üzerinden düşünmeyi bırakırım. Bana tedavi için gelen kişilerin en baştan şunu bilmelerini isterim: Benim yönelimim onların semptomlarının hangi kategorilere uyduğu ile ilgili değil, onların kim olduklarını anlamak istememle ilgilidir. Bununla birlikte, dosya tanısına ilişkin bilgiyi onlardan saklamam.

Soruları Teşvik Etme

Bir görüşmenin sonunda her zaman danışanın bana sormak istediği bir şey olup olmadığını sorarım. Bana gelen kişilerin yarısından fazlası bu noktada soracak bir şeyleri olmadığını söyler; benimle kurdukları bağlantıdan memnundurlar ve birlikte yapacağımız çalışmayı beklerler. Bazı kişiler ise, ya terapiye dair bir tür aşinalıkları olduğu için ya da güçlü bir doğal sezgiyle, bana dair hiçbir şey bilmek istemezler; çünkü terapi sürecinde neyi projekte edecekleriyle ilgilenirler. Diğerleri ise oldukça spesifik sorular yöneltir: Benim yönelimim nedir? Eğitimimi nerede aldım? Kendim de terapi gördüm mü? Çocuklarım var mı? Taşınma ya da emekli olma planım var mı? Sağlığım yerinde mi? Dini yönelimim nedir? Derin biçimde dindar insanlar hakkında ne düşünüyorum? Politik görüşlerim nedir? Azınlık bir cinsel yönelime sahip biriyle ön yargısız çalışabilir miyim? Travma alanında özel bir eğitimim var mı?

Bu tür kaygılara doğrudan, kısa ve öz biçimde yanıt veririm. Birini “işe alma”nın koşulu olan sorulara cevap almanın temel bir tüketici hakkı olduğunu düşünürüm. Bu tür soruların her zaman daha derin düzeyde, verimli biçimde ele alınabilecek meselelerin ipuçlarını taşıdığı doğru olsa da, bana göre ilk görüşme bunu yapmak için uygun bir zaman değildir. Taraflar hâlâ terapi için bir sözleşme süreci içindedir; işveren konumundaki hasta, henüz terapiste yorum yapma yetkisini vermemiştir. Danışanın psikolojisi açısından anlamlı olan her şey, erken bir görüşmede gerçekçi biçimde ele alınmış olsun ya da olmasın, aktarımda tekrar tekrar ortaya çıkacaktır. Bununla birlikte, bu tür soruları çoğu zaman şöyle ele alırım: “Sorunuzu memnuniyetle yanıtlarım, ama önce bunun sizin için neden önemli olduğunu söyleyebilir misiniz?” Çünkü bu erken dönem soruları genellikle birer sınama niteliği taşır (Weiss, 1993); dolayısıyla bilgi talebinin arkasındaki düşünceyi anlamak önemlidir. Terapi başladıktan sonra ise sorulara yönelik tutumum değişir; onları sadece yanıtlamak yerine, ortaya çıktıkları anda incelemeyi tercih ederim.

Çok nadiren de olsa, ilk görüşmede bana fazla müdahaleci gelen bir soru soran biri olur. Örneğin, bir ya da iki potansiyel hasta bana hiç lezbiyen bir ilişki yaşayıp yaşamadığımı sordu; bir keresinde de evlilik dışı bir ilişkim olup olmadığı soruldu. Bu tür durumlarda hem dürüst hem de kendini koruyan bir tutum sergilemenin önemli olduğunu düşünüyorum. Genellikle şöyle bir yanıt veririm: “Bunun sizin için neden önemli olabileceğini anlayabiliyorum, ancak cinsel yaşamımın bu soruya yanıt verebileceğim kadar kamusal bir alan olmadığını hissediyorum. Eğer bu deneyimi yaşamadıysam sizi anlayamayacağımdan mı endişe ediyorsunuz?” Dürüstlük ile mahremini paylaşma aynı şey değildir; bir danışanın merakı sınır koyan bir yanıtla kısmen karşılanmasa da, çoğu zaman aynı anda şu yönde bir rahatlama da ortaya çıkar: Yetki konumundaki kişinin mesleki sınırları koruyabileceğine güvenilebilir.

Yeni Danışanı Bir Öykü Sunmaya Hazırlama

Görüşmeye gelen kişi ilk oturumda oldukça kapsamlı bir kişisel öykü vermemişse (bu durum genellikle eğitim sürecindeki terapistlerde görülür, ancak diğer kişilerde neredeyse hiç görülmez), değerlendirme görüşmesinin sonunda genellikle şuna benzer bir şey söylerim:

Peki. O hâlde gelecek salı saat dokuzda görüşeceğiz. O seansta yapmak istediğim şey, sizden oldukça kapsamlı bir öykü almak olacak -anne babanız, nasıl insanlar oldukları, çocukluğunuz, üzerinizde etkisi olan başlıca etkenler, cinsel öykünüz, çalışma öykünüz, daha önce gördüğünüz terapiler, rüyalarınız ve benzeri konular. Bu, bugün anlattıklarınızı anlayabilmem için bana bir bağlam sağlayacak. Sonraki seansta ise inisiyatif büyük ölçüde yeniden size geçmiş olacak. Seansa geldiğinizde, o anda aklınıza gelen her şeyi konuşabilirsiniz; benim işim de sizi dinlemek ve düşünce ile duygularınızı anlamlandırmanıza yardımcı olmak olacak. Bu size uygun geliyor mu?

Bunu yalnızca çoğu insanın sınırları belirsiz ve oldukça ürkütücü bir sürece “dalma” konusunda yaşadığı anksiyeteyi azaltmak için değil, aynı zamanda danışanı kendi kişisel öyküsü ve bunun mevcut probleme etkisi üzerine düşünmeye başlaması yönünde teşvik etmek için yapıyorum. Terapide olup bitenlerin önemli bir kısmı, seanslar arasında gerçekleşir. Süreci bu şekilde yapılandırmak, kişinin yaşadığı zorlukları anlayabildiğimi hissedebilmem için yeterli veri edinmeden önce işe koyulma konusundaki kendi anksiyetemi de azaltır.

Dinamik Bir Formülasyonun Danışanla Paylaşılması

Tam bir dinamik formülasyon, bir tanı etiketinin çok ötesine geçer; ilerleyen bölümlerde ele alacağım en az sekiz başlığı içerir. Bununla birlikte, DSM tanısını paylaşmaya ilişkin az önce değindiğim ilkeler, dinamik hipotezlerin bir kısmını danışanın değerlendirmesine sunarken de geçerlidir. Çıkarımların ihtiyatlı tutulması, sınırlılıklarının farkında olunması, bunların hasta ile birlikte sınanması ve kişinin psikolojisinin her iki tarafça nasıl anlaşıldığına ilişkin sürekli bir gözden geçirme ve ayrıntılandırma sürecine karşılıklı olarak katılım sağlanması önemlidir. Dinamik bir formülasyonun paylaşımı iyi bir zamanlamayla ve incelikle düzenlenmiş olmakla birlikte, danışanların terapistin zorluklarının doğasına ilişkin çalışma varsayımlarını bilme hakkı vardır. Nitekim terapistin, hastanın sorunlarının kökenlerine ve işlevlerine dair geçici çıkarımlarını iletmesi, genellikle çalışma ittifakının temel taşını oluşturur.

Dinamik formülasyonun paylaşımı, bu geçici anlayış çerçevesinde terapinin hastanın sorunlarını nasıl ele almaya çalışacağına ilişkin bazı düşünceleri de içermelidir. Klinisyenin görüşleri, bir umut duygusu ve doyum verici bir iş birliği beklentisi eşliğinde aktarılmalıdır. Bu nedenle terapist, aşağıdakine benzer bir ifade kullanabilir:

Şu ana kadar depresyonunuzla ilgili olarak bana en çarpıcı gelen şey, yasını tutmadığınız ne kadar çok kayıp yaşadığınız ve ailenizin “kendine acıyorsun” şeklindeki eleştirileriyle üzgün hissetmenizi ne ölçüde engellemiş olduğu. Bu durum ve bazı başk şeyler hakkında, kabul etmekte rahat hissetmediğiniz bir öfke taşıyor olabilirsiniz; eğer bu kedere ve öfkeye erişebilirsek, depresyonunuz hafifleyebilir. Ayrıca ailenizde doğuştan gelen bir depresif eğilime dair bazı göstergeler de var ve anlaşılan o ki şimdiye kadar kimse bununla nasıl başa çıkabileceğiniz -hangi durumların sizi depresifleştirme eğiliminde olduğu ve nedenleri- konusunda size yardımcı olmamış. Bu söylediklerim size nasıl geliyor?

İşte danışana iletilen başka bir olası dinamik formülasyon:

Görünüşe göre mizaç olarak çekingen ve hassassınız; ancak ailenizde kimse insanların yanında daha cesur olmanıza nasıl yardımcı olacağını bilmiyormuş gibi görünüyor. İyi niyetlerle, sizi sosyal ortamlara zorlayarak işleri daha da zorlaştırmışlar; o ortamlarda donup kalmışsınız. Sosyal açıdan peş peşe başarısızlıklar yaşadığınız için kendinizde çok tuhaf bir şey olduğu düşüncesi gelişmiş ve zamanla yalnızca kendinizle ve düşüncelerinizle ilişki kurar hâle gelmişsiniz. Yalnızdınız, ama birine yakın olma fikri sizi dehşete düşürüyordu. Daha sonra patronunuz sizi eleştirdiğinde, kendinize daha da fazla çekildiniz; öyle ki sesler duymaya başladınız. Sizinle birlikte, başkalarıyla -ben de dâhil olmak üzere- daha rahat olabilmeniz üzerinde çalışmamız gerekiyor; bunun bir parçası da kendinizi bu kadar “yabancı” hissetmenize yol açtığına inandığınız şeylere bakmayı içerecek. Bazı zihinsel uğraşlarınızın anlamını kavradıkça, aslında o kadar da tuhaf olmadığınızı göreceğinizi düşünüyorum. Bu arada, hâlâ sesler duyuyorsanız, antipsikotik ilaçlar yazabilecek bir uzmana görünmeyi de düşünebilirsiniz. Bu size anlamlı geliyor mu?

Nasıl ki bir tanı ve dinamik formülasyon danışandan saklanmamalıysa, terapistin önerdiği herhangi bir yöntemin gerekçesini açıklamaması için de bir neden yoktur (bkz. Horacio Etchegoyen, 1991; demokratik sözleşme vs. otoriter sözleşme). Terapistin, hastanın rüyalarını neden duymak istediğini (“Çoğu zaman bilinç düzeyinde hiçbir şey olmuyormuş gibi göründüğünde, kişinin rüyalarının daha derin zihinsel uğraşlar hakkında çok sayıda bilgi içerdiğini görürüm”) ya da serbest çağrışımları neden önemsediğini (“Ne kadar serbest konuşabilirseniz, sizi o kadar iyi anlayabilirim; eğer kendinizi bir şeyi sansürlerken bulursanız, yine de bundan söz etmeye çalışın ya da en azından bir şeyi dile getirmenin sizin için zor olduğunu bana söyleyin”) ya da anıları neden sorguladığını (“Bir sorunu çözmenin ilk adımı çoğu zaman onun nereden geldiğini anlamaktır”) açıklamak için gündelik, teknik olmayan bir dil kullanması tamamen yeterlidir.

Aynı durum, hastanın terapiste yönelik tepkilerine duyulan klinik ilgi için de geçerlidir. Çoğu danışan, terapist hakkında ne düşündükleri ve ne hissettikleri sorulduğunda bir miktar şaşırır; çünkü konuşmayı bekledikleri şey bu değildir. Terapistin bunu güvensizlikten mi, kibirden mi ya da onaylanma ihtiyacından mı sorduğunu merak ederler. Terapinin erken döneminde, bir kişinin bana yönelik duygularının sorulmasından rahatsızlık duyduğunu fark edersem, aşağıdakine benzer bir şey söylerim:

Bunun bu kadar doğrudan sorulmasının garip olduğunu biliyorum ve özellikle bana yönelik bazı tepkileriniz olumsuz olduğunda bunun sizin için rahatsız edici hissettirmesi anlaşılır. Ancak bir bakıma terapi, bir mikrokozmostur; bir ilişkiyi yakından inceleme fırsatı sunar ve sizinle benim aramda olanları araştırarak, başka yerlerde de yaşayabileceğiniz bazı duygusal süreçleri -sosyal ortamlarda genellikle dile getirilmeyen şeyleri- inceleme imkânı buluruz. Bana karşı, diğer insanlara karşı hissettiğiniz ya da hissetmiş olduğunuz şekilde duygular yaşayabilirsiniz ve bunu birlikte anlamamız, kendinizi anlama ve değişim yönündeki çabalarınız açısından oldukça yararlı olacaktır.

Bu doğrudan ve eğitici tarz, bazı terapilerin daha ezoterik yönleri için de geçerlidir; buna ünlü analitik divan da dâhildir. Divanda gizemli bir şey yoktur. İnsanlara, bu uygulamanın yararının, Sigmund Freud’un insanların uzanıp ondan başka yöne bakmalarını istemesiyle -gün boyu kendisine bakılmasından yorulduğu için- tesadüfen keşfedildiğini anlatırım. Ardından, pek çok tesadüfi keşifte olduğu gibi, analistlerin bunun çok daha önemli başka bir etkisini fark ettiklerini söylerim. Bu düzenleme yalnızca hastanın rahatlamasını sağlamaz, aynı zamanda terapisti göz temasının dışına çıkarır. Danışan, klinisyenin yüzünü göremediğinde, terapistin ne düşündüğü ya da ne hissettiğine dair daha önce hiç aklına gelmemiş bazı fikirlerinin olduğunu fark edebilir. Çoğu zaman insanların, başkalarının kendilerine nasıl tepki vereceğine ilişkin pek çok bilinçdışı kaygı taşıdıklarını; bu kaygıların farkına bile varmadan önce, diğerlerinin yüzlerini tarayıp korkularını çürütmeye çalıştıklarını belirtirim. Hastanın divanı kullanması, bu tür anksiyetelerin farkındalığa gelmesine katkıda bulunur. Ayrıca, Freud gibi benim de bu şekilde çalışmayı tercih ettiğimi; sürekli gözlenmenin yorucu olduğunu düşündüğümü ve göz teması kurmadan geri çekilip danışanın sözlerinin bende uyandırdığı çağrışımlar üzerine düşünmekten hoşlandığımı da eklerim.

Bu tür iletişimlerin tümü, çalışma ittifakının gelişiminin bir parçası olarak değerlendirilebilir. Ralph R. Greenson (1967, s. 196), analitik süreçte kullanılan çeşitli yöntemlerin gerekçesi kendisine hiç açıklanmamış olan ve daha önce uzun süreli bir psikanalizden geçmiş bir adamla ilgili akılda kalıcı bir örnek sunar. Öykü alırken Greenson hastaya ikinci adını sorar. Patolojik düzeyde uyumlu (aşırı uyum gösteren) bir kişiliğe sahip olan hasta, serbest çağrışım yapması gerektiğini düşünür ve “Raskolnikov” diye yanıt verir. Bu adam, serbest çağrışımın “kural”ı olarak gördüğü şeye itaat etmektedir; ancak analitik girişimin hiçbir amacını kavrayamamıştır. Greenson, her iki tarafın da kendilerinden ne beklendiğini ve bunun nedenini anladığı bir çalışma ittifakının yokluğunda psikoterapinin ne kadar verimsiz olduğunu vurgulayarak devam eder. Nitekim böyle bir temele dayanmayan bir ilişki, terapinin bir karikatüründen ibarettir.

SONUÇ YORUMLARI

Görüşme ve tedavinin genel tonuna ilişkin olarak, büyük İngiliz nesne ilişkileri kuramcısı D. W. Winnicott hakkında anlatılan, doğruluğu kesin olmayan bir hikâye vardır. Bunu bana kimin anlattığını hatırlamıyorum, ancak özü şudur: Winnicott’a bir keresinde yorumlama konusundaki kurallarının ne olduğu sorulur. O da şöyle yanıt verir: “İki nedenle yorum yaparım. Birincisi, hastaya uyanık olduğumu göstermek için; ikincisi, yanılıyor olabileceğimi göstermek için.” Mizahi olmasının ötesinde, bu sözde büyük bir bilgelik vardır. Terapist işini doğru yapıyorsa, danışan terapistin sunduğu formülasyonları tekrar tekrar düzeltecek ve yeniden şekillendirecektir. Terapistin sıklıkla yanılıyor olabileceğinin fark edilmesi, terapötik süreçteki önemli içgörülerden biridir. Hastalar hemen her şeyi affedebilir, ancak kibri affetmezler; savunmacı olmayan tutumların modellerine ise minnettardırlar. Yakın zamanda bir arkadaşıma analizinin nasıl gittiğini sordum. “Harika!” diye yanıtladı. “Hata yaptığında bunu kabul ediyor!”

Kişinin kaçınılmaz sınırlılıkları ve hataları konusuna gelmişken, okurun, izleyen bölümlerde ele alacağım meselelerin her biri üzerine düşünme biçimimin tipik bir klinik seansta yaptığım zihinsel işlemleme türü olmadığını bilmesini isterim. Bilgiyi özümsedikten sonra onu örgütleme konusunda oldukça iyiyim; ancak klinik görüşmenin -özellikle ilk değerlendirme görüşmesinin- doğası, bir tür dağınık “bilmeme” hâlini içerir. Önceki örneklerden de görülebileceği gibi, danışana sunduğumuz formülasyonlar, ne bunları kurabilmek için geniş bir psikanalitik bilgi birikimi gerektirecek kadar incelikli ne de karmaşıktır. İlk görüşmede gerçekten kapsamlı bir formülasyon oluşturabilecek kapasitede olsam bile, bu hastaya yararlı olmazdı; çünkü hasta, terapistin entelektüel birikiminden etkilenmek için değil, kendisini anlamak isteyen ve yardım edebilecek yeterli eğitime sahip bir insanın var olup olmadığını görmek için gelir.

Yakın zamanda, yardım mesleklerinde önemli bir geçmişe sahip bir psikologla -bir kadınla- bir ilk değerlendirme görüşmesi yaptım. Bana neden beni terapist olarak seçtiğini sordum. Yanıtı şöyleydi: “Çünkü sizden nefret ediyorum.” Bunun üzerine biraz açmasını istedim. “Kitabınızı okuduğumda,” dedi, “siz bunların hepsini biliyorsunuz diye çok öfkelendim; ben ise yıllardır çalışıyordum ama bunların çoğunu bilmiyordum. Bu yüzden sizden nefret ettim. Sizde olanı elde etmek istiyorum.” Bende olan şey, yoğun ve kimi zaman sözel öncesi nitelikteki materyali alıp, onu kendi anladığım biçimiyle psikanalitik kuramların kategorileri içinde anlamlandırabilme kapasitesidir. Bu kapasite için minnettarım ve yıllar içinde bunu kendimde takdir etmeyi ve bunun çok yaygın olmayan bir tür kişisel sentezi temsil ettiğini fark etmeyi öğrendim. Ancak bu kapasite yalnızca geriye dönük olarak işler; klinik temasın anlık içinde değil -orada bütünüyle şaşkın ve ifade etmekte zorlanan biri olabilirim. Benden nefret eden bu hasta, yakında şunu fark edecektir: Aylar boyunca kendisini benden çok daha iyi anlayacaktır; çünkü kör noktaları ne olursa olsun, zaten yıllardır kendisi ve kendine özgü psikolojisi üzerine düşünmektedir. Benzer şekilde, okurlarımın da şunu anlamasını umarım: Kavramları sonradan akıcı biçimde sıralayabilme becerileri ya da bu konudaki eksiklikleri, klinik anın yoğunluğu içinde iyi bir terapist olup olmadıklarıyla çok az ilişkilidir.

ÖZET

Burada, okura klinik değerlendirmenin sürecine dair bir duyum kazandırmaya çalıştım. Pek çok terapistin çalışma koşullarına birebir uymayabileceğine ilişkin bazı çekinceleri saklı tutarak, ilk değerlendirme görüşmelerinde kendi uygulamalarıma dair ayrıntılar ve bu uygulamaların gerekçelerini sundum. Buna; güvenli bir bağ kurma çabam, anksiyeteyi azaltma, danışanın bana yönelik tepkilerini ortaya çıkarma, anlaşıldığını iletme, klinik hipotezlerime verilen tepkileri değerlendirme, umut aşılama ve terapi sözleşmesinin pratik yönlerini ele alma girişimlerim dahildir. Bu son başlıklar; zaman, ücret, iptal, dosya tanısı, sorular ve öykü alma sürecine hazırlık gibi konuları kapsar. Ayrıca, geçici dinamik formülasyonun paylaşılmasının ve önerilen tedavinin danışana karmaşık ya da anlaşılmaz gelebilecek yönleri hakkında açık ve doğrudan bir biçimde bilgilendirme yapılmasının önemini tartıştım. Son olarak, izleyen bölümlerde ele alınacak başlıklar, analitik uygulayıcıların tedaviyi doğru yönlendirebilmek için yanıtlamaya çalıştıkları temel soruları temsil etse de, bir ilk değerlendirme görüşmesinde her şeyin yerine oturduğunu ve hastaya dair kapsamlı bir anlayışa ulaşıldığını hissetmenin makul bir beklenti olmadığını özellikle vurguladım.

Değiştirilemez Olanı Değerlendirme (3. Bölüm)

Bu kitap, terapiyi terapötik kılmak için bir klinisyenin spesifik tedavi tekniklerini ustalıkla uygulamasından ziyade insanları anlamasının daha önemli olduğuna dair derinden inandığım görüşümün detaylandırılmış bir ifadesidir. Tekniklere karşı herhangi bir olumsuz düşüncem yok ve bir psikoterapist olarak kendi gelişimimde birçok faydalı teknik beceri geliştirdim. Ancak, “ampirik olarak doğrulanmış tedaviler (“ADT’ler”) [empirically validated treatments]” [“EVTs“] oluşturma ve bu semptomlara özgü, kılavuzlaştırılmış strateji koleksiyonlarını psikoterapi sürecinin özüymüş gibi öğretme konusundaki mevcut hevesi endişeyle izliyorum. ADT’lere yönelik heyecan, ruh sağlığı ekonomisinin bazı alanlarında büyüyen bir sektör oluşturdu -eğer DSM etiketi kazanmış bir sorun için hızlı ve ampirik olarak desteklenen bir tedavi yönteminin haklarına sahipseniz, muhtemelen yarın emekli olabilirsiniz- ancak bu durum, başlangıç seviyesindeki terapistlerin herhangi bir insanın bireysel psikolojisine dair tedavi çıkarımları üzerine yazılmış geniş ve klinik olarak paha biçilmez bir literatürü kaybetme riskiyle karşı karşıya kalmasına yol açabilir.

Bana öyle geliyor ki, bir kişinin benzersiz ve kişisel biricikliği anlaşılmadıkça, o birey için en iyi tedavi yaklaşımını belirlemek mümkün değildir. Bir kişiye yardımcı olan bir yöntem, benzer sorunları olan başka bir kişiye zarar verebilir; üstelik bu kişilerin sundukları problemler benzer görünse ve belirli bir strateji, benzer sorunlara sahip, iyi tanımlanmış bir grup içinde hedef semptomları istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde azaltmış olsa bile. Birçok klinik açıdan deneyimli gözlemcinin belirttiği gibi (örneğin, Goldfried & Wolfe, 1996), bir tekniğe “ampirik doğrulama” kazandıran prosedürler ve koşullar, çoğu uygulayıcının çalıştığı koşullardan genellikle belirgin şekilde farklıdır. Psikoterapiyi kısa süreli ve semptom odaklı bir dizi prosedür olarak yeniden tanımlama yönündeki mevcut ekonomik ve politik baskılar, çoğu uygulayıcının entelektüel ve mesleki motivasyonlarıyla öylesine açık bir şekilde uyumsuzdur ki, bu durum gülünç denecek kadar absürt bir hal almaktadır.

Ancak, üçüncü ve dördüncü tarafların katılımına dair güncel eğilimlerin kaliteli ruh sağlığı hizmetlerini zayıflatıp zayıflatmadığı meselesini bir kenara bıraksak bile, eğitim literatürümüzde, çoğu deneyimli terapistin tedavi sonuçlarına ulaşırken dayandığı temellerin açıklanmasına yönelik sürekli bir ihtiyaç vardır. Uzun yıllardır psikoterapinin, çok sık, “geriye dönük” [backward] öğretildiğini, yani bir teknik öğretilmeden önce o tekniğe duyulan ihtiyacı ortaya çıkaran koşulların tam olarak kavranmasının sağlanmadığını düşünüyorum. Spesifik olarak, terapi öğrencisine belirli bir yaklaşımın psikolojik acıyı azaltmanın “en iyi” veya “doğru” yolu olduğu söylenir ve açık ya da örtük bir şekilde şu önerme eklenir: Bu çalışma tarzına uyum sağlayamayan hastalar, “en iyi” teknikten sapmalarla tedavi edilmeli ya da daha kötüsü, tedavi edilemez olarak reddedilmelidirler. Psikanalitik enstitüler, muhtemelen diğer eğitim kurumlarından daha fazla bu yaklaşımla suçlanabilir. Genelde şu yaygın önyargıya sahiptirler: Psikanaliz, “analiz edilebilir” [analyzable] olan herkes için tercih edilen tedavidir ve daha az uygun tedavi adayları, oldukça talihsiz “parametrelerle” yani Freud’un “saf altını” yerine terapötik “alaşımlar” ile tedavi edilmelidirler. Ancak benzer kibirlerin aile terapistlerinin, Gestalt terapistlerinin, rasyonel-duygusal terapistlerin, hümanist terapistlerin ve diğerlerinin eğitmenlerinde de görülebileceğini fark ettim. Çoğu zaman bu tür eğitmenler klinik uygulamalardan nispeten uzak ve belirli bir yaklaşımı yaygınlaştırmakta kişisel çıkar sahibi olmaktadırlar. Ancak makul bir dünyada, teknik, uygulayıcının teknik tercihlerinden ziyade kişilik ve psikopatolojinin anlaşılmasından türetilmelidir (bkz. Hammer, 1990).

Aşağıda, neredeyse tamamen psikanalitik yönelimli bir tedavi için iyi bir vaka formülasyonunun sonuçlarından bahsediyorum. Ancak, diğer yaklaşımlardan gelen okuyucuların, kendi tercih ettikleri kavramlara gerekli çevirileri yapabileceklerini ve bu materyali kendi çalışmalarına uygulanabilir bulabileceklerini umuyorum. Psikanalitik bir çerçevede yazdım çünkü psikanalitik teoriye her zaman kişisel bir yakınlık hissettim, analitik kavramlar profesyonel dilimi öğrendiğim temeli oluşturuyor ve analitik terapinin işe yaradığını gördüm. Psikanalitik tedavinin insanlara yardım etmenin tek yolu olduğunu düşünmüyorum; hatta, iyi bir psikodinamik vaka formülasyonunun bilişsel-davranışçı bir tedavi, aile sistemleri terapisi veya başka müdahaleler tasarlamak için mükemmel bir temel olabileceğine inanıyorum.

Her ne kadar bir psikanalist olsam da, bir kişinin özel psikolojisine dair anlayışıma bağlı olarak, bazen aile terapisi, gevşeme egzersizleri, psiko-eğitim, göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme (EMDR), cinsel terapi, bir ilaç konsültasyonu veya birçok diğer psikodinamik olmayan müdahaleleri önermem gerektiğini görüyorum. Bir kişinin acısının belirli bir alanını ele almak için gereken becerilere sahip olmadığım durumlarda, o kişiyi, davranışçılık eğitimi almış meslektaşlarıma yönlendiriyorum ve onlar da uzun vadeli, yoğun, analitik terapi gerektiren bir kişilik meselesi olduğunu düşündüklerinde danışanlarını bana yönlendiriyorlar. Tanıdığım çoğu klinik uygulamacı da aynı şekilde hareket ediyor. Vicdanlı terapistlerin, tercih ettikleri teoriler ve dillerdeki farklılıklarına rağmen ortak noktaları, her bir hastayı mümkün olduğunca tam anlamıyla anlamaya çalışmalarıdır, böylece en bilinçli tedavi önerisini yapabilirler. Okuyucularımın bu tutumu paylaştığını varsayarak, vaka formülasyonu ile ilgili bazı temel psikanalitik fikirleri açıklayarak başlayayım.

TEMEL İLKELER

Psikodinamik bir vaka formülasyonu oluştururken, görüşmecinin amacı genellikle belirli bir kişi için psikoterapinin faydalı olma olasılığını artırmaktır. Elbette, bir vaka formüle etmenin başka nedenleri de vardır. Örneğin, bir klinisyenin bir hastayla ilgilenen personele uygun tavsiyelerde bulunma çabası, bir hastanın ailesine ne söyleyeceğini belirleme veya doğru bir yönlendirme yapma ihtiyacı. Ancak bunların tümü, psikolojisi kavramsallaştırılan kişi için en iyi müdahaleyi bulmaya yöneliktir. Bir terapist, bir bireyin bilgilerini, duygularını, hislerini ve davranışlarını organize etme biçiminin kendine özgü olduğunu anlayarak, onu tüm bu alanlarda nasıl etkileyeceği ve hayatında profesyonel yardım aradığı iyileştirmelere nasıl katkıda bulunacağı konusunda daha fazla seçeneğe sahip olur. Bir değerlendirme görüşmesinde elde ettiğimiz çeşitli bilgi parçalarını anlamlı bir şekilde bir araya getiren bir formülasyon oluşturduğumuzda, bunu hastanın öznel dünyasına terapötik bir etki yapma amacıyla gerçekleştiririz.

Psikodinamik bir formülasyonun temel amacı, belirli terapötik hedeflere ulaşacak müdahalelerin geliştirilmesi olduğundan, psikoterapinin, çoğu psikanalitik uygulayıcı tarafından anlaşıldığı şekliyle, hedefleri hakkında birkaç şey söylemek faydalı olabilir. Bu hedeflerden bazılarının yalnızca geleneksel, uzun vadeli terapilerde elde edilebilir olması, daha sınırlı tedavi olanaklarına sahip klinisyenleri dikkatli vaka formülasyonları yapmaktan alıkoymamalıdır; aslında, terapötik çalışmanın yapılabileceği zaman ne kadar kısıtlı ve koşullar ne kadar sınırlıysa, terapistin çalışma hipotezleri o kadar kritik bir öneme sahip olur.

Geleneksel hedeflere vurgu yapmamın üç nedeni var:

1. Hâlâ standart, açık uçlu psikanalitik terapi yapabilenlere rehberlik etmek,
2. Daha elverişsiz koşullarda çalışanları, bu hedeflerden kendi ortamlarında mümkün ve uygulanabilir olanları özümsemeye teşvik etmek,
3. Günümüzün ekonomik ve politik baskılarının zayıflatmakta olduğu, derinden benimsenmiş bir dizi değeri dile getirmek.

Psikodinamik terapistler, ahlaki yargılarda bulunmamaya ya da hastalara kişisel görüşlerini empoze etmemeye çalışsalar ve analistler tarihsel olarak belirli kültürlerin veya alt kültürlerin geleneklerini zorlayıcı olmaktan kaçınma konusunda endişe duysalar da, psikanalitik terapi ne temel varsayımlardan ne de düzenleyici değerlerden bağımsızdır ve böyle bir iddiada da bulunmamıştır. Terapide iyileşme hakkında konuştuğumuzda (burada hem haftalık, yüz yüze tedavileri hem de klasik psikanaliz gibi daha yoğun biçimleri kastediyorum), bir kişinin yardım almak için başvurduğu belirli problemin ötesine geçen bir dizi hedefe örtük olarak atıfta bulunuruz. Bazı danışanlar, terapinin başında terapistin sağlık ve gelişim konusundaki daha geniş vizyonunu örtük bir şekilde paylaşırken, diğerleri bu vizyona terapötik çalışmalarının seyri sırasında terapistle özdeşim kurarak ulaşırlar.

Terapinin hedeflerine ilişkin bu vizyon, psikopatoloji semptomlarının ortadan kalkmasını veya hafiflemesini, içgörünün gelişimini, kişinin irade duygusunun artmasını, kimlik duygusunun sağlamlaşmasını veya pekişmesini, gerçekçi temellere dayanan özgüvenin artmasını, duyguları tanıma ve ele alma becerisinin iyileşmesini, ego gücünün ve kendilik bütünlüğünün güçlenmesini, sevme, çalışma ve başkalarına uygun bir şekilde bağımlı olma kapasitesinin genişlemesini, ayrıca zevk ve huzur deneyiminin artmasını kapsar.

Bunların yanı sıra, bu değişimlerin gerçekleştiği durumlarda başka spesifik iyileşmelerin de meydana geldiğine dair hem ampirik hem de anekdot niteliğinde kanıtlar bulunmaktadır. Bu iyileşmeler arasında daha iyi fiziksel sağlık ve strese karşı daha yüksek direnç gibi kazanımlar yer alır (Gabbard, Lazar, Hornberger, & Spiegel, 1997). Aşağıda, bu alanların her biriyle ilgili açıklamalar yer almaktadır.

GELENEKSEL PSİKANALİTİK TERAPİNİN HEDEFLERİ

Semptom Giderimi

Semptom Nedir?

Psikoterapinin birincil hedefinin, danışanın [client] başlangıçta tedavi talebinde bulunmasına yol açan sorunların giderilmesi olduğunu söylemeye gerek yoktur. Çoğu durumda, semptomların giderilmesinin, dinamik yönelimli terapi ile diğer tedavi türleri arasında benzer bir hızda gerçekleştiği izlenimine sahibim. Bir danışanın “başvuru nedeni” veya “ana şikayeti,” genellikle kişinin sağduyulu kendi kendine tedavi yöntemlerini bırakıp bir profesyonele başvurmaya karar verdiği noktada dayanılmaz hale gelmiştir. Ancak, terapötik bir ilişki güvence altına alındığında, bu şikayet genellikle hafifler veya şikayetin şiddeti azalır. İnsanlar genellikle analitik tedavide daha uzun süre kalma eğilimindedirler; bu durum, yardım alamadıkları için değil, aksine yardım aldıkları içindir. Analitik yönelimli terapi, diğer teorik yaklaşımlara göre daha uzun sürebilir, çünkü hem danışan hem de terapist, belirli bir sorunun hızlıca ortadan kaldırılmasının ötesine geçen genel ruh sağlığı hedeflerini takip etmektedirler.

Bir kişinin yalnızca tek, sınırlandırılmış bir sorunla bir terapiste başvurması oldukça nadirdir. “Basit” anoreksi tanısıyla gelen genç kadın, aslında mükemmeliyetçi bir aile içinde sıkışmış durumdadır ve yeme bozukluğu bu sıkışmışlığın sadece bir ifadesidir; karısıyla “iletişimini geliştirmek” için kısa süreli çift terapisi isteyen adamın aslında gizli bir sevgilisi ve kabul etmediği bir çocuğu vardır; otorite figürlerine karşı “uyumsuz davranışlar” sergilediği için terapiye yönlendirilen küçük çocuk, gizli bir şekilde küçük hayvanlara işkence etme alışkanlığına sahiptir. İnsanlar, bir yabancıya başvurduklarında nadiren mevcut sorunlarını ayrıntılı ve itiraf niteliğinde bir şekilde ortaya koyarlar; genellikle kişisel Pandora kutularını açmadan önce terapi ilişkisini bir süre test etmeyi tercih ederler. Hatta birçok danışan, derin bir utanç alanını ifşa etmenin getirdiği kaygıya dayanacak kadar güven inşa edene kadar ya da başka alanlarda yeterince yardım alıp o gizli alanda değişim umutlarını artırana kadar, terapistlerinden önemli sırlarını yıllarca saklar. Belirli, kabul edilmiş bir şikâyeti olan danışanlarla sınırlı çalışmalar (ki psikoterapi etkinliği üzerine yapılan çoğu çalışma belirli bir fenomene odaklanabilmek için bunu yapmak zorundadır), sahada semptomların gerçekten nasıl giderildiğine dair yalnızca zayıf bir ışık tutabilir.

Sonuç olarak, insanlar genellikle analitik terapiye, belirli semptomlara karşı olan savunmasızlıklarının altında yatan tutum ve duygulara ulaşmak istedikleri için gelirler. Bazen bunu tedavinin başında bilirler, bazen ise geriye dönüp baktıklarında daha net anlarlar. Birinin kendine zarar veren bir davranışını durdurmasını sağlamak genellikle mümkündür, ancak o kişinin bu tür bir davranışa karşı savunmasızlığından ya da bu davranışı yapma dürtüsünden kurtulması için oldukça fazla zaman ve emek gerekir. İnsanlar analitik terapiye yalnızca sorunlu bir eğilimi kontrol altına almak için değil, aynı zamanda bu kontrol mücadelesine neden olan çabaların üstesinden gelmek ya da onları aşmak için gelirler. Örneğin, partnerine karşı sürekli sadakatsiz davranan bir adam, sadece ilişkilerini bitirmek istemez; aynı zamanda bu tür ilişkilerle ilgili sürekli zihnini meşgul eden fantezilerden kurtulmak ister. Yeme bozukluğu olan bir kadın, sadece kusmayı bırakmak değil, yiyeceği onun için yalnızca yiyecek olarak görebildiği, onu umutsuz bir cazibe ya da yoğun bir kendinden nefretin simgesi olarak görmediği bir noktaya ulaşmak ister. Çocukluğunda cinsel istismara uğramış bir kişi ise, içsel ve öznel olarak, kendini sadece bir cinsel istismar kurbanı gibi hissetmekten çıkıp, cinsel istismara uğramış biri olmanın ötesinde bir insan olarak hissetmek ister (Frawley-O’Dea, 1996).

İçgörü

Psikanalitik hareketin erken dönemlerinde, anlamanın duygusal sağlığa ulaşmanın birincil yolu olduğu [fikri] idealize edilmiştir. Freud’un, iyileşmenin anahtarının bilinçdışında olanı bilinç düzeyine çıkarmak olduğu fikri, hem hastaların unutulmuş ya da düşünülemez olarak kabul ettikleri şeyleri hatırlayıp hissettiklerinde semptomatik iyileşmeler yaşamasından hem de bir şeyi anlamanın onu kontrol etmekle eşdeğer olduğunu varsayan genel bilimsel pozitivizmden kaynaklanıyordu. Hakikatin özgürlükle eşitlenmesi, en azından Delphi kahininin “Kendini bil” mottosu kadar eski bir ilişki olup, hâlâ psikanalitik düşüncenin büyük bir bölümüne nüfuz etmektedir.

Günümüz psikanalistleri, özellikle duygusal olarak yoğun bir “Aha!” anlayışı olarak tanımlanan ve genellikle “duygusal içgörü” [emotional insight] olarak adlandırılan kavrayışı, büyük bir terapötik öneme sahip olarak görmektedirler. Ancak, bunun yanı sıra birçok “özgül olmayan” [nonspecific] faktöre de (örneğin, terapistin gerçekçi ve kendine saygılı tutumlarının sessizce model alınması, danışanın terapistin kabul edici duruşunu deneyimlemesi ve içselleştirmesi, terapistin danışanın toksik gibi görünen acı ve öfke durumlarına dayanabilmesi) aynı derecede önem atfetmektedirler. Aslında, son birkaç on yıldır, terapide iyileştirici olan unsurlara dair neredeyse tüm psikanalitik yazılar, geleneksel içgörü kavramlarının ötesinde, tedavi deneyiminin ilişki boyutlarını vurgulamaktadır (örneğin, Loewald, 1957; Meissner, 1991; Mitchell, 1993).

Hatta “içgörü” yıllar içinde, statik bir kavram olmaktan çıkarak ilişki içinde yer alan bir sürece dönüşmüştür. Psikanalitik evrimin “modern” çağında, bu terim, tarafsız ve nesnel bir uygulayıcının yardımıyla terapide bireyin kişisel geçmişine dair doğru bir anlayış ve kendi motivasyonları ile koşullarına dair gerçekçi bir kavrayış elde etmesini ifade ediyordu (örneğin, Fenichel, 1945). Bu postmodern dönemde ise, terim, danışan ve terapistin, kendi öznel deneyimlerini ve aralarında gelişen ilişkinin kalitesini birleştirerek, danışanın geçmişini ve durumunu anlamlandıran bir anlatı -tarihsel bir gerçeklikten ziyade bir anlatı gerçekliği- oluşturduklarını ifade eder (Levenson, 1972; Spence, 1982; Atwood & Stolorow, 1984; Schafer, 1992; Gill, 1994). Günümüzün duyarlılıklarının bir göstergesi olarak, Donna Orange, psikanalitik epistemoloji üzerine yazdığı kitabına (Orange, 1995) “Making Sense Together” [Ortak Anlam Yaratmak] adını vermiştir.

İçgörünün psikolojik değişim için vazgeçilmez bir unsur olarak görüldüğü konumundan düşmüş olmasına rağmen, analitik terapistler ve çoğu danışan için anlamak hala merkezi bir hedef olarak kalmaktadır. Terapi ilişkisindeki her iki taraf da “düşünülmemiş bilinen”i [unthought known] (Bollas, 1987) ifade etmeye çalışır. Analitik terapide anlama vurgusu, kısmen, bu süreçteki iki katılımcının, belirsiz ilişkisel faktörler sessiz bir şekilde iyileştirici etkilerini gösterirken, üzerinde konuşacak ilginç bir şeye ihtiyaç duymalarından kaynaklanır. Aynı zamanda, psikanalitik terapilerle uğraşmayı ya da bu terapilere katılmayı seçen kişilerin içgörüyü kendi başına bir değer olarak takdir etmesini de yansıtabilir. Bu nedenle, dinamik terapide bilgi, hem belirli tedavi hedefleri hem de kendi başına bir değer olarak aranmaktadır.

Özerklik/Faillik

Önceki paragraflarda, hakikatin bilinmesinin insanı özgürleştirdiğine dair eski inançtan bahsetmiştim. İçsel bir özgürlük duygusu, birinin kişisel psikolojisinin en değerli yönlerinden biri olabilir. Çoğu danışan, öznel irade duygularını zedeleyen bir şey olduğu için terapiste başvurur. Depresyonları, kaygıları, dissosiyasyonları, obsesyonları, kompulsiyonları, fobileri veya paranoyaları tarafından kontrol edilmektedirler ve kendi hayatlarının “kaptanı” olma hissini kaybetmişlerdir. Bazen de, hayatlarının kontrolünü hiç ellerinde hissetmemişlerdir ve yardım alırlarsa böyle bir zihinsel durumun mümkün olabileceğini hayal etmeye başlamışlardır.

Danışanın kişisel özerklik duygusuna saygı duyma ve bu duyguyu artırma çabası, standart psikanalitik terapinin birçok teknik özelliğinin temelini oluşturur. Örneğin, analitik terapistlerin bazen sabır sınayan bir şekilde soruları danışanlarına geri yöneltme eğilimleri -“Peki, siz ne düşünüyorsunuz? Bu konuda nasıl hissettiniz?” gibi- bu çabadan kaynaklanır. Aynı şekilde, her oturumun başlangıç konusunu danışanın seçmesine izin verme uygulaması ya da danışanın kendi çıkarına neyin uygun olduğunu belirleyebilecek durumda olduğu durumlarda genel olarak tavsiye vermeyi reddetme yaklaşımı da bu anlayıştan doğar. Danışanın kişisel özgürlüğüne saygı duyma, bunu koruma ve artırma çabası, analitik tedavide diğer birçok hususun önüne geçer (bkz. Mitchell, 1997, bu konuyu ele alan derinlikli çalışması).

Danışanlara, bir psikoterapi sürecinden geriye dönüp baktıklarında ne kazandıkları sorulduğunda, cevaplarında genellikle irade duygularındaki artış ön plana çıkar: “Duygularıma güvenmeyi ve hayatımı daha az suçlulukla yaşamayı öğrendim,” ya da “Başkalarının benim uyum gösterme eğilimimden faydalanmasına sınır koymayı başardım,” veya “Ne hissettiğimi söylemeyi ve ne istediğimi başkalarına ifade etmeyi öğrendim,” veya “Beni felç eden ikilemimi çözdüm” ya da “Bağımlılığımı yendim” gibi ifadeler tipik örneklerdir. Bu tür deneyimlerin merkeziliğini takdir eden analitik uygulayıcılar, genellikle iradelerini danışana empoze etmeyi ancak son çare olarak, genelde kişinin yaşamı tehlikede olduğunda yaparlar. Önerilerin sıkça sunulduğu destekleyici terapide [supportive therapy] bile (bkz. Pinsker, 1997), analitik yönelimli terapistler, danışanın önerilen tavsiyeyi reddetmekte özgür olduğunu açıkça belirtirler. Dolayısıyla, iyi bir dinamik formülasyonun bir parçası, belirli bir kişinin irade duygusunun hangi yollarla zedelendiğini anlamayı içerir.

Kimlik

Günümüzde, çocukluğun özel bir durum olarak kavramsallaştırılmasının ancak on sekizinci yüzyılda ortaya çıktığını (Aries, 1962) ve ergenlik kavramının on dokuzuncu yüzyılın sonunda şekillendiğini (Hall, 1904) düşünmek zor görünebilir. Benzer şekilde, kişisel kimlik [personal identity] kavramının bir teorik yapı olarak ancak yirminci yüzyılın ortalarında var olduğunu fark etmek de şaşırtıcıdır. Bu dönemde Erik Erikson’un (1950, 1968) çalışmaları, sofistike bir kamuoyuna savaş sonrası yıllarda yaygınlaşmaya başlayan bir tür sorun hakkında yeni bir bakış açısı sundu. Kişinin “kendini bulması” gerektiği kaygısı ve “kimlik krizleri” yaşama acısı, 1950’ler ve 1960’ların belirgin şikayetleriydi. Erikson’un kendini tanımlama mücadelesine dair kullandığı dil, daha önce belirsiz olan bu duygulara sözcükler arayan bir halkın dikkatini çekerek bu dönemin ruhunu yansıttı.

Erikson, izole bir Kızılderili kültüründe yaşamış olmanın avantajıyla, hareketli, teknolojik olarak gelişmiş ve kitlesel bir toplumda var olmanın, farklı psikolojik zorluklar yarattığını görebildi. Eğer çoğu insanın tarih boyunca yaptığı gibi, sabit, basit ve okuma-yazma bilmeyen bir akrabalık grubunda büyürsem, kim olduğum sorusu sorunlu bir hale gelmez. Ben, tüm topluluğun tanıdığı ebeveynlerimin çocuğuyum. Eğer bir erkek çocuğuysam, muhtemelen babamın yaptığı işi yaparak büyüyeceğim; eğer bir kız çocuğuysam, annem gibi bir kadın olacağım. Toplumdaki rolüm net olacaktır ve seçeneklerim görece az olsa da, psikolojik güvenliğim büyük ölçüde sağlanacaktır. Varlığımın anlamını veya büyük resimde bir öneme sahip olup olmadığımı sorgulamak zorunda kalmayacağım. Buna karşılık, eğer devasa bir ülkede büyürsem, sürekli yabancılarla muhatap olursam, bir yerden bir yere taşınmak zorunda kalırsam, nihai güç ve otoriteye sahip olanlara kişisel erişimim olmazsa, tanımadığım insanlar bana kişisel olmayan iletişim araçlarıyla nasıl giyinmem, ne yemem, nasıl düşünmem, kime hayranlık duymam ve hayatımla ne yapmam gerektiği konusunda çelişkili mesajlar gönderirlerse, bu karmaşa içinde kim olduğumu ve nerede yer aldığımı anlamaya çalışmak kritik bir görev haline gelir (bkz. Keniston, 1971).

Daha basit ve daha samimi kültürlerle kendi karmaşık ve daha anonim kültürümüz arasındaki bu zıtlığı, çağdaş psikolojik yaşamın kaçınılmaz bir yönü haline gelen sağlam bir kimlik duygusu [sense of identity] geliştirme gerekliliğini vurgulamak için abartıyorum [Kimlik duygusu: kişinin kendisini belirli özellikleri, değerleri ve sürekliliği olan bir kişi olarak deneyimleme duygusu]. Dünyanın kalan kabile kültürlerinde büyüyen insanlar bile artık teknolojinin ve onun karmaşık duygusal etkilerinden korunamıyorlar; en ileri düzeyde, siber uzayda deneyimli “gelişmiş” kültürlerin kimlik mücadeleleri artık “medeniyetin” en uzak noktalarındaki ergenler ve genç yetişkinler tarafından da paylaşılıyor. Bu yüzyılın başlarında, eğer Freud’un hastaları zamanlarının ruhunu yansıtıyor olarak kabul edilebilirse, kentlerde yaşayan insanlar bile kim olduklarını oldukça iyi biliyor gibiydi. Freud ve diğer analitik öncülere, bilinçli, nispeten tutarlı kimlik duyguları ile daha derinlerdeki arzuları, dürtüleri, korkuları ve kendilerini eleştirme eğilimleri arasındaki çatışmaları çözmek için geliyorlardı. Günümüz danışanları ise çoğu zaman kim olduklarına dair bilinçli duygularını bile formüle etme ihtiyacıyla terapiye geliyorlar.

Carl Rogers’ın (örneğin, 1951, 1961) ve daha sonra Heinz Kohut’un (örneğin, 1971, 1977) temel eserleri, artık yaygın bir şekilde benimsenmiş olan kimlik duygusu arayışının bazı terapötik teknik sonuçlarını ortaya koymaktadır: İnsanlar, kendi öznel deneyimlerinde anlaşılmış, aynalanmış, kabul edilmiş ve onaylanmış hissetmeye ihtiyaç duyarlar. Kültürün sunduğu güvenilir, önceden tanımlanmış ve yaşam boyu süren rollerin yokluğunda, kişi kimlik duygusunu büyük ölçüde içsel bir bütünlük ve özgünlükten, kendi değerleriyle yaşamayı ve duyguları, tutumları ve motivasyonları konusunda dürüst olmayı başarma kapasitesinden elde etmek zorundadır. Günümüzde, kimliği yalnızca kendilik [self] dışındaki bağlantılara dayandırmak tehlikeli bir pratiktir. Bunu, kendilerini tanımlayan şirket tarafından işten çıkarılan veya yaşamlarına anlam katan eşlerinden yeni boşanmış insanlar rahatlıkla teyit edebilirler. Yeterince destekleyici bağlamların olmadığı durumlarda, insanlar genellikle kim olduklarını, neye inandıklarını, nasıl hissettiklerini ve ne istediklerini deneyimlemek ve ifade etmek için bir terapistin yardımına ihtiyaç duyarlar. Güçlü ve bütünlüklü bir kendilik duygusu [sense of self] geliştirme çabası, bir kişinin terapideki birincil meşguliyeti olabileceği gibi, diğer hedefler ve kaygılarla birlikte daha sessiz bir şekilde de var olabilir.

Öz Değer / Öz Güven / Kendilik Değeri [Self-Esteem]

En kendine güvenen kişilerde bile, öz değer / öz güven / kendilik değeri [self-esteem] oldukça kırılgan olabilir; beklenmedik bir eleştirinin ardından bir anda iyi bir ruh halinin yok olduğu durumu herkes yaşamıştır. Dahası, terapistlerin arzu ettiğinden çok daha zor olan, makul düzeyde sağlam bir özsaygıyı geliştirmektir. Belki de insanların temel inançlarını değiştirmeye dirençli olması iyi bir şeydir; zira eğer kendimize yönelik en derin tutumlarımızı kolayca değiştirebilseydik, zihin kontrol tekniklerine çok daha fazla maruz kalabilirdik. Ancak, yaşamını kendinden nefret eden insanları özlerinde yanlış bir şey olmadığına ikna etmeye adayan bizler, bu süreci daha hızlı gerçekleştirebilmeyi dileriz. En azından, özsaygısı zaten pamuk ipliğine bağlı olan birine daha fazla zarar vermemeyi sağlamak isteriz.

Psikoterapide bir danışanın özsaygısını artırmanın yollarından biri, terapistin kusurlu bir insan olarak görülmeye açık olmasıdır. Hem gerçeği yansıttığı hem de kusurluluk bağlamında yeterli bir özsaygı modeli sunduğu için psikanalitik terapist, yaptığı hatalara ve sınırlılıklarına rağmen danışana yardım etme kapasitesine sahip olduğu inancını iletir.

Bana göre, kendilik psikolojisi [self psychology] hareketinin psikoterapi tekniğine en önemli katkısı, terapiste yönelik danışanın hayal kırıklığının kaçınılmazlığını ve terapistin empati eksikliği nedeniyle sorumluluk kabul etmesinin önemini vurgulamasıdır (Wolf, 1988). Danışan için, bir otorite figürünü, kusurları ve eksiklikleri kabul ederken özsaygısını koruyabildiğini görmek genellikle yeni bir deneyimdir. Bu durum, danışanın da kusursuz olmayan kendiliği hakkında kendini iyi hissedebilme olasılığını gündeme getirir.

Psikoterapide özsaygının daha sağlam ve güvenilir hale gelmesinin bir diğer yolu, danışanın katıksız dürüstlük deneyimidir. Bu dürüstlük, kişinin yaşantısının hiçbir kısmının kendisinden ya da terapistten gizlenmemesi gerektiği kararlılığını içerir. Terapist, danışanın en kaygılı ve utanç dolu ifşalarını, çoğu zaman yorum yapmaya bile gerek duymadan kabul ettikçe, danışan bu kişisel eksiklik alanlarını korkunç olmaktan ziyade sıradan olarak yeniden çerçevelemeye başlar. Ya da bu alanları korkunç olarak görse bile, bunların kişiliğinin tamamını tanımlamadığını fark eder. İnsanların gerçekçi temellere dayanan özsaygısını desteklemek (narsistik şişkinliğin aksine), onlara güzel şeyler söylemek veya gözle görülür üstün nitelikleri için onları “pekiştirmek”le [reinforcing] çok az ilgilidir. Aslında, bu tür yorumlar sıklıkla ters etki yapabilir, çünkü danışan içinden şu şekilde düşünebilir: “Terapistim çok iyi biri, ama belli ki benim gerçekte nasıl biri olduğum hakkında hiçbir fikri yok.” Temel özsaygıyı artırmak için yeterli zamana sahip olmayan terapilerde bile, danışanın özsaygı dinamiklerini yakalayan bir dinamik formülasyon, terapistin kişiye gereksiz yere zarar vermekten kaçınmasını sağlar ki bu tür hatalar ne yazık ki çok sık yaşanır.

Duyguların Tanınması ve Ele Alınması

Psikanalitik teoriler ilk kez Atlantik’i aşarak Amerikan ütopyacılığı eğilimiyle karşılaştığında, psikolojik sağlığın doğası hakkında kamuoyuna yanlış birçok algı sızdı ve bunların bazıları hâlâ varlığını sürdürüyor. Ancak zamanla azalmış olan, ancak 20. yüzyılın ortalarında büyük bir popülerlik kazanan bu yanlış algılardan biri, duygusal olarak sağlıklı bir kişinin “engellenmemiş” olması gerektiği fikridir. Auntie Mame (Dennis, 1955) karakteri, 20. yüzyılın ortalarındaki entelektüeller arasında yaygın olan, cinsel kısıtlamalardan kurtulmanın ve duygularını tamamen spontan bir şekilde ifade etmenin gerekli olduğuna dair coşkunun sevgi dolu, alaycı bir edebi biçimini sundu. Bu dönemde birçok çapkın erkek, bir kadın kendisiyle seks yapmak istemezse onu patolojik olarak utangaç veya “soğuk” olmakla suçlayarak, bu fikri kendi avantajına kullanıyordu. 1960’lar ve 1970’lerde, Esalen’in kurucularından ilkel çığlık terapisi savunucularına kadar pek çok terapötik yenilikçi, duyguların spontan ifadesini idealize etti. Dönemin atmosferinde, konuşmadan önce düşünerek hareket eden insanlar sıklıkla “gergin” [up-tight] veya “tıkalı” [blocked] olarak damgalandı. Bu tür yanlış anlamaları, psikanalitik terapinin gerçek amaçlarını vurgulamak için gündeme getiriyorum: Psikanalitik terapi büyük ölçüde duygularla ilgilidir, ancak bu duyguların her zaman özgürce ve spontane bir şekilde ifade edilmesi gerektiği fikriyle hiçbir ilgisi yoktur.

Psikoterapide gelişmesi umut edilen, Daniel Goleman’ın (1995) “duygusal zeka” [emotional intelligence] olarak adlandırdığı, daha eski bir psikanalitik geleneğin ise “duygusal olgunluk” [emotional maturity] (Saul, 1971) olarak ifade ettiği bir dizi duyarlılıktır. Yani, terapistler hastalarının ne hissettiklerini bilmelerini, neden böyle hissettiklerini anlamalarını ve duygularını hem kendileri hem de başkaları için faydalı olacak şekilde yönetebilmenin içsel özgürlüğüne sahip olmalarını isterler. Analitik psikoterapide, danışanları akıllarına gelen her şeyi, ne kadar nahoş, utanç verici ya da önemsiz görünse de, söylemeye davet ederiz. Bunu, insanların sosyal ortamlarda böyle konuşması gerektiği bir prototip olarak değil, terapinin, söze dökülebilen her şeyin anlayış geliştirme çalışmasının “malzeme”si [material] haline geldiği benzersiz bir ortam sağladığı için yaparız.

Analistler hedonist değildir, ne de “her şeyi açıkça ifade etme” doktrinini benimserler. Örneğin, bir kişi cinsel duygularının farkında olduğunda, bu duyguları mastürbasyon, istekli bir partnerle seks ya da perhiz yoluyla yönetme seçeneğine sahiptir; bu seçeneklerin hiçbiri duyguların kendisini reddetmeyi gerektirmez. Burada kilit kavram seçimdir [choice]. Benzer şekilde, bir kişi öfkelendiğinde, psikanalitik bakış açısına göre önemli olan, o anda öfkeyi dışa vurmak değil, bu duygunun farkına varmak ve enerjisini problem çözme sürecinde kullanmanın bir yolunu bulmaktır. (Bu durum, terapistin onları yoğun olumsuz duygularla temasa geçirerek bir canavar yarattığından endişe eden hastalara sık sık açıkça anlatılmalıdır.)

Pennebaker’ın (1997) kapsamlı araştırmaları, duygulara açık oluşun fiziksel ve zihinsel iyi oluşla ilişkili olduğu fikrine sağlam ampirik destek sağlamaktadır. Nöropsikiyatri ve psikofizyoloji alanında yapılan çağdaş çalışmalar (örneğin, van der Kolk, 1994; LeDoux, 1995; Schore, 1997), insanların güçlü duygular yaşadıklarında beyinde neler olduğunu ve duygusal olarak bunalmış veya travmatize olmuş olmanın geçici ve kalıcı fiziksel etkilerinin neler olduğunu anlamamıza yönelik bir tablo çizmeye başlamıştır. Terapistler, her zaman entelektüel içgörü ile duygusal içgörü arasında bir ayrım yapmış ve deneyimlerinden, belirsiz bir bedensel his, yaklaşan bir korku duygusu ya da davranışsal bir zorlanma olarak kendini gösteren bir şeyi söze dökmenin, sorunun anlaşılması ve üstesinden gelinmesi için bir yol olduğunu bilmişlerdir. Şimdi elimizde bu sürecin, diğer şeylerin yanı sıra, amigdalada depolanan duygusal hafıza ile prefrontal kortekste depolanan deklaratif hafıza arasındaki farkları içerdiğine dair kanıtlar var. “Bunu ifade edecek kelimelere sahip olma” (Cardinal, 1983) süreci ve bunun somut avantajları, Freud’un başlangıçta umduğu ve öngördüğü gibi artık fiziksel olarak açıklanabilir hale gelmektedir (bkz. Share, 1994).

Ego Gücü ve Kendilik Bütünlüğü

20. yüzyılın ortalarında birçok psikanalistin (örneğin, Redlich, 1957; Jahoda, 1958) vurguladığı bir diğer ilgili alan, bir kişinin yaşamın zorluklarıyla gerçekçi ve uyum sağlayıcı bir şekilde başa çıkma kapasitesidir. Bir çocuğun birçok avantajlı görünüme rağmen, hafif bir stresli durumda tamamen çaresiz hale gelmesi, başka bir çocuğun ise çok daha dezavantajlı bir geçmişe sahip olmasına rağmen çoğumuzun altından kalkamayacağı koşullarla etkili bir şekilde başa çıkma yolları bulması her zaman zor anlaşılır bir durum olmuştur. Bir kişinin psikoterapiye başvurma nedenlerinden biri, yaşam zorlaştığında “dağılıp gitme” eğilimini değiştirme arzusudur. Zorluklara rağmen başa çıkma kapasitesini tanımlayan analitik terim, ego gücüdür [ego strength].

Terim, elbette Freud’un ünlü (1923) zihinsel yaşamın üçlü yapısal tasvirinden türetilmiştir. İd (kelimenin tam anlamıyla “o (it)”), Freud’un Georg Groddeck’ten ödünç aldığı bir terimdir ve egonun ilkel, mantık öncesi, irrasyonel ve talepleri olan kısmını ifade eder. İd tamamen bilinçdışıdır; ancak içeriği, hayaller ve rüyalar gibi “türevlerine (derivative)” dikkat ederek kısmen anlaşılabilir. Süperego (kelimenin tam anlamıyla “benin üzerinde (abovemyself)”, Freud’un çoğumuzun içinde bulunan ahlaki denetleyiciyi -vicdanı, öz-değerlendiriciyi- tanımlamak için kullandığı terimdi. Süperegonun kısmen bilinçli olduğu anlaşılmıştır, örneğin, bir kişinin bir cazibeye karşı koyduğu için kendini tebrik ettiği durumlarda olduğu gibi. Aynı zamanda kısmen bilinçdışıdır, örneğin, bir kişi farkında olmadığı suçluluk duygusu nedeniyle bir şekilde acı çektiğinde olduğu gibi. Freud’un ego terimini kullanımı (kelimenin tam anlamıyla “ben (I)”), genel olarak çoğu insanın “kendilik” [self] dediği şeyle kabaca eş anlamlıydı. Ancak Freud, aynı zamanda egoyu, kısmen bilinçli (örneğin, sıradan problem çözme durumlarında) ve kısmen bilinçdışı (örneğin, insanların otomatik savunma mekanizmalarını kullanmasında) işlev gören bir dizi fonksiyon olarak ele alıyordu.

Bu varsayımsal yapı, ego, teorik olarak id, süperego ve gerçekliğin talepleri arasında aracılık eder. Analitik terminolojide, birine güçlü bir ego atfetmek, onun sert gerçekleri inkâr etmediği veya çarpıtmadığı, ancak bu gerçekleri dikkate alarak başa çıkmanın yollarını bulduğu anlamına gelir. Bellak ve Small (1965), ego gücünün üç örtüşen yönünü tanımlamıştır: gerçekliğe uyum sağlama [adaptation to reality], gerçeklik sınaması [reality testing] ve gerçeklik duygusu [sense of reality]. İyi bir ego gücüne sahip bir kişi, tanım gereği, ne aşırı veya mantıksız suçluluk duygularıyla felç olur ne de gelip geçici dürtülere kapılarak hareket eder. Psikanalitik eğilimli ampirik araştırmacılar, bu kavramı işlemselleştirmenin, incelemenin ve ego gücünü projektif testler aracılığıyla değerlendirmenin (bkz. Bellak, 1954) birçok yolunu geliştirmiştir. Ancak terapistler, bir danışanı değerlendirirken bu kavramı genellikle daha genel ve izlenimsel yollarla ele alırlar.

Kohut, kendilik psikologları ve kişilerarası ilişkiler üzerine çalışan kuramcılar tarafından başlatılan psikanalitik metapsikolojinin yeniden düşünülmesi süreciyle birlikte, bu olgu hakkında konuşmak için kullandığımız dil değişime uğramıştır. Freud’un yapısal teorisinde egoyu somut bir içsel yapı olarak vurgulayan terminoloji, günümüzde birçok uygulayıcı için, kendilik ve onun sürekliliği ile istikrarına atıfta bulunan bir dil kadar anlamlı gelmemektedir. Bazı insanların baskı veya stres altında “dağıldığına” dair popüler gözlem, günümüz analistlerinin sıklıkla “kendilik bütünlüğünün eksikliği” [lack of self-cohesion] olarak adlandırdığı bir fenomene işaret eder. Başka bir deyişle, bazı insanlar strese, kim olduklarına dair duygularının tamamen dağılması ve parçalanması hissiyle tepki verir. Roger Brooke (1994), kendilik bütünlüğünün ve onun yokluğunun belirtilerini, aldatıcı bir şekilde basit ama klinik açıdan vazgeçilmez terimlerle tanımlamıştır.

İyi bir psikoterapinin temel, nonspesifik bir sonucu, artan ego gücü ve kendilik bütünlüğüdür. Amaç, bir kişinin zorlu mücadelelerle, içsel bir parçalanma veya yok olma deneyimi yaşamadan yüzleşebilmesidir. Ayrıca, terapiden sonra bir kişinin büyüme adına geçici regresyon ve dengesizlik durumlarına tahammül edebilmesi, Epstein’ın (1998) isabetli ifadesiyle, “dağılmadan parçalanabilme” becerisi geliştirmiş olması umut edilir. Hastalarımdan biri, on beş yıl süren, ancak sürekli verimli geçen bir terapi sürecinde, hafif bir stres yaşadığında içine kapanıp paranoyak bir hezeyan durumuna girme eğiliminden, hayatın zorluklarıyla başa çıkma kapasitesine kavuştu. Bu süreçte, kocası sakatlandığında, geliri tehdit altında olduğunda ve kızı ölümcül bir hastalık tanısı aldığında bile olağanüstü bir beceriklilik ve dayanıklılık sergiledi. Terapinin başında sahip olduğu bazı savunmasızlıklar hala mevcut olsa da, artık bunlarla tamamen farklı bir şekilde başa çıkıyor; kendini koruyan, etkili stratejilerle güçlü yönlerini en üst düzeye çıkarıyor. Yakın zamanda, beni şaşırtan bir şekilde, komşularından biri bana terapiye başvurdu. Sebebi ise arkadaşının dayanıklılığına hayran kalması ve onun terapi geçmişini öğrendiğinde duyduğu şaşkınlıktı.

Sevgi, İş ve Olgun Bağımlılık

Freud (1933), psikoterapinin nihai hedefinin sevme ve çalışma kapasitesi olduğunu ifade etmiştir. Bununla birlikte, Freud’un sevgiyle ilgili olarak özellikle heteroseksüel bağlanma, hasetin [envy] kabul edilmesi ve bu duygudan vazgeçilmesi (kadınlarda erkeklerin prestijine ve gücüne duyulan haset, erkeklerde ise kadınların pasiflik ve bağımlılık gösterme ayrıcalıklarına duyulan haset) arasındaki ilişkiye dolaylı bir vurgu yapması dışında çok az şey söylediğini görüyoruz. İlginç bir şekilde, 1906’da Carl Jung’a yazdığı bir mektupta (McGuire, 1974), psikanalizin esasen bir “sevgi yoluyla tedavi” [cure through love] olduğunu belirtmiştir; bu, görünüşe göre onun için apaçık bir gerçekti. Ancak, daha sonraki analistler sevgi konusunu büyük bir ayrıntıyla ele almışlardır (örneğin, Fromm, 1956; Bergmann, 1987; Benjamin, 1988; Person, 1988; Kernberg, 1995). Bu, şaşırtıcı bir durum değildir; çünkü insanlar sıklıkla heteroseksüel, homoseksüel, biseksüel ya da aseksüel olsun, sevgi hayatlarını geliştirmek amacıyla tedaviye başvurmaktadırlar.

Psikoterapi iyi ilerlediğinde, danışanlar yalnızca karmaşık içsel dünyalarını ve “gerçek” kendiliklerini değil, aynı zamanda başkalarının karmaşıklıklarını ve kusurlarını da daha kabul edici bir şekilde görmeye başlarlar. Arkadaşlarını, akrabalarını ve tanıdıklarını onların yaşam koşulları ve geçmişleri bağlamında değerlendirirler ve hayal kırıklıklarını daha az kişisel algılarlar. Kendilerini artık anladıkları ve kontrol edebildikleri şeyler için affettikçe, anlamadıkları ve kontrol edemedikleri şeyler için başkalarını da affederler. En karanlık sırlarını bir terapiste itiraf etmiş ve terapistin bundan şok olmadığını görmüş olduklarından, yakınlıktan ve bir başkası tarafından derinlemesine tanınmaktan daha az korkar hale gelirler. Düşmanca ve saldırgan yönlerini keşfetmiş olduklarından, bu yönlerin sevdikleri insanlara zarar vereceği korkusunu daha az hissederler. Terapistin kendilerine duyduğu şefkati içselleştirdikçe, bu şefkati başkalarına da yayarlar.

Çalışabilme yeteneği, yaratıcılığını keşfetme, çaresizce yakınma yerine problem çözme yaklaşımını benimseme becerisi de iyi bir psikoterapi deneyiminin sonucunda ortaya çıkar. Martha Stark’ın (1994) terapide yas sürecine dair etkileyici açıklaması, “ısrarcı hak iddiasından” değiştirilemeyecek olanı olgun bir şekilde kabul etmeye (ve değiştirilebilecek olanı ele alabilme kapasitesine) doğru ilerlemeyi ele alır ve bu, tedavide tanıdık bir büyüme sürecinin en güncel tariflerinden biridir. Stark’ın açıkladığı gibi, terapinin ilk aşaması, danışanın psikolojik sorunlarının karmaşık bir kader ve özellikler zincirinin kazaları olduğunu, kişisel bir kusur veya başarısızlığı yansıtmadığını yavaş yavaş kabul etmesini içerir. İkinci aşama ise, bu durum doğru olsa bile, bu sorunları çözmekten kimsenin değil, yalnızca danışanın sorumlu olabileceğini acı verici bir şekilde anlamayı kapsar.

Sanatla uğraşanlar ve herhangi bir yaratıcı rolde olan kişiler, psikoterapinin onları bu alandaki duygusal enerjilerinden mahrum bırakacağından (başlangıçta onları bu faaliyetlere yönelten nevrotik meseleleri çözerek) endişe ederler. Ancak, tedavi sonrasında genellikle yaratıcılıklarının daha az çatışmalı, daha disiplinli ve daha zengin hale geldiğini fark ederler. Gordon Allport’un (1961) sözleriyle, başarıları artık onları harekete geçiren çatışmalardan işlevsel olarak bağımsız hale gelmiştir; bu çatışmalar, yardım aradıkları noktada yalnızca önlerinde bir engel haline gelmiştir. Chessick (1983), terapinin başarılı olduğu durumlarda hem yaratım hem de yeniden yaratım sürecinde ortaya çıkan hazları vurgulayarak, Freud’un sevgi ve çalışma üzerine kurulu tedavi hedeflerinin “sevgi, iş ve eğlence” [love, work, and play] olarak revize edilmesi gerektiğini öne sürmüştür.

Freud, en erken teorilerinde insan motivasyonunda cinselliğin merkezi bir rol oynadığını vurgulamıştır. Daha sonra, insan yıkıcılığının kanıtlarından (özellikle I. Dünya Savaşı sırasında) etkilenerek saldırganlığı eşit güce sahip birincil bir dürtü olarak kabul etmiştir. Doğası gereği bir düalist olan Freud, sonraki çalışmalarında insan davranışlarının çoğunu eros [eros] (yaşam içgüdüsü) ile saldırganlık ya da thanatos [thanatos] (ölüm içgüdüsü) arasındaki bir gerilim temelinde açıklamıştır. Bu paradigma içinde sevgi, cinsel dürtünün olumlu ve yaratıcı bir ifadesi, çalışma ise saldırgan dürtünün olumlu bir ifadesi olarak görülmüştür. Freud’un nesne ilişkileri hareketindeki halefleri, buna kritik bir üçüncü “içgüdü”yü [instinct] (eğer bu kadar karmaşık bir şeyi hala böyle adlandırabilirsek), yani bağımlılık [dependency] (bağlanma) [attachment] içgüdüsünü eklemişlerdir.

Freud, insanları genellikle kendi içinde bütün, bireysel sistemler olarak ele almayı tercih etmiştir. Ancak teorik olarak Fairbairn’ın (1952) klasik Freudyen teoriye meydan okumasıyla -Fairbairn, bebeklerin dürtü tatminini değil, ilişkiyi aradığını öne sürmüştür- ve ampirik olarak Bowlby’nin (1969, 1973) bebeklerde bağlanma ve ayrılma üzerine yaptığı çalışmalarıyla birlikte, analistler insan bağlantılarının her yerde olduğunun, cinsel ve saldırgan doğamızın yalnızca hikayenin bir parçası olduğu bir kişilerarası sistem içinde yer aldığımızın giderek daha fazla farkına varmıştır. Son kuşak boyunca bağlanma üzerine devasa bir literatür ortaya çıkmıştır, çünkü araştırmacılar ve klinisyenler, insanların yaşam boyu çeşitli tutkularını ifade edecek nesnelere ve alanlara olan ihtiyaçlarının kanıtlarıyla tekrar tekrar karşılaşmaktadır. Kendilik psikologları arasında bununla ilgili bir vurgu da, insanların kendilerini aynalayan ve doğrulayan “kendiliknesneleri”ne [selfobject] olan kalıcı ihtiyaçlarına ilişkindir.

Tüm bunlar, etkili psikodinamik terapinin bir diğer sonucu olan, bebeksi bağımlılığın olgun yetişkin bağımlılığına dönüşümüyle ilgilidir. Batı’nın insan bağımsızlığına dair mitlerine rağmen, hepimiz yaşam boyunca hem duygusal hem de pratik anlamda birbirimize ihtiyaç duyarız. Psikoterapi, bağımlı insanları bağımsız hale getirmez; aksine, onların doğal bağımlılıklarını kendi çıkarlarına en uygun şekilde yönetebilmelerini sağlar. Aynı zamanda, karşı-bağımlı [counterdependent] bireyleri başkalarına duydukları doğal ihtiyaçlarla yüzleştirir. Bebeklikteki bağlanma ile yetişkinlikteki bağlanma arasındaki temel farklar şunlardır: Yetişkinlerin aksine, çocuklar kime bağımlı olacaklarını seçemezler, genellikle yetersiz bakıcılardan ayrılamazlar ve bakıcılarının davranışlarını değiştirmeleri için yeterli güce sahip değildirler. Birçok yetişkin, yıkıcı ilişkiler içinde hapsolmuş bir çocuk gibi hissederek ve başkalarına olan ihtiyaçlarının tehlikeli bir şey olduğu sonucuna vararak terapiye gelir. İdeal olarak, terapi sırasında sorunlu olanın temel ihtiyaçları [basic need] değil, bu ihtiyaçları yönetme şekilleri olduğunu fark ederler.

Haz ve Huzur

Psikodinamik terapinin nihai hedefleri arasında tartışmak istediğim son noktalar, belki de ifade edilmesi en zor olanlardır. Çoğumuz “mutluluk” [happiness] terimiyle neyin kastedildiğini bildiğimizi düşünsek de, onu arayışımızda sıklıkla kendimizi baltalarız. Bunun bir kısmı, bizimki gibi ticari ve pazar odaklı bir kültürü saran mitlerden kaynaklanabilir. Bu tür bir kültürde, daha iyi bir vücut ve daha lüks sahipliklerin bizi umutsuzluktan kurtaracağına dair sürekli mesajlar duyarız. Bireyci ve rekabetçi bir kültürde, mutluluğun yalnızca istediğimiz şeylere sahip olduğumuzda ulaşılabilir olduğu vaadi her yerde karşımıza çıkar. Buna karşılık, birçok Batı dışı kültürde, egemen olan bilgelik, kişinin sahip olduğu şeyleri istemeyi öğrenmesine dayanır.

Psikanalitik düşünce, bu duyarlılıkların merak uyandırıcı bir birleşimidir: Tam anlamıyla Batılı, pozitivist, bireyci ve (en azından başlangıçta) dürtü tatmini ve hayal kırıklığıyla ilgilidir. Ancak en başından beri “gerçeklik ilkesine” saygı, haz ertelenmesi ve “medenileşme” vurgusu vardır; bu süreçte kişi, özsaygısını daha geniş topluma yaptığı katkılara dayandırır ve anlık tatminlerden vazgeçerek daha derin, besleyici ve kalıcı haz türlerine yönelir. Messer ve Winokur’un (1980) vardığı sonuca göre, psikanalitik dünya görüşü, popüler anlamda değil teknik anlamda, trajik [tragic] bir bakış açısına sahiptir, komik [comic] bir bakış açısına değil. Analistler, ne kadar derin çatışmalar içinde olduğumuzu, çocukça isteklerimizden vazgeçmek zorunda olduğumuzu ve uzlaşmalar yapmak zorunda olduğumuzu vurgularlar. İnsan psikolojisi ve psikanalitik tedaviye yönelik daha ilişkisel modellere genel bir yönelimle, bağlanma ve ayrılma, dürtü ve çatışmadan daha önemli kavramlar haline gelmiştir. Bu doğrultuda, odak noktası, çabalamanın yerine yas tutmaya kaymıştır.

İyi bir dinamik formülasyon, bir kişinin mutluluğun nasıl elde edilebileceğini düşündüğünü aydınlatacak ve bu doğrultuda müdahale için ipuçları barındıracaktır. İnsanların patojenik inançları ve özsaygılarını destekleme biçimleri, genellikle gerçek haz ve huzur umutlarıyla keskin bir şekilde çelişir. Mümkün olmayan şeyler için yas tutmak, mümkün olanı takdir etmenin zeminini hazırlar. Psikoterapinin ilerleyen aşamalarında, danışanlar genellikle daha önce “neşeli” veya “iyi bir ruh halinde” olmanın ne demek olduğunu bildiklerini, ancak terapi süresince yavaşça gelişen genel huzur halinin hayal bile edemedikleri bir şey olduğunu ifade ederler. Tıpkı cinsel deneyimi olmayan biri için orgazmın akıl almaz olması ya da bir ebeveyn olmadan bir bebeğe sahip olmanın verdiği heyecanın tasavvur edilemez olması gibi, gerçek huzur da, geçici coşku patlamalarıyla yetinmiş bir kişi için duygusal olarak tahayyül edilemezdir.

ARAŞTIRMA AMAÇLI DEĞİL TERAPÖTİK AMAÇLI VAKA FORMÜLASYONU

Yukarıda belirtilen hedefler göz önünde bulundurulduğunda, bir terapistin dinamik bir formülasyon oluştururken yaptığı şeyin, DSM’ye uygun olarak yapılan teşhisin bir semptom eşleştirme egzersizinden çok farklı bir süreç olduğu açıkça görülmektedir. Başka bir yerde de belirttiğim gibi (McWilliams, 1998), terapistler ve araştırmacılar, tanı sürecine çok farklı duyarlılıklarla yaklaşırlar. Örneğin, terapistler işlerinde, yüz ifadeleri, beden dili, ses tonu, anlam yüklü sessizlikler, masum görünen sorular, gecikmeler, ödeme düzenleri, eylemler ve diğer sözel olmayan nüanslar gibi birçok iletişimin nasıl gerçekleştiğinden etkilenirler. Bu tür mesajları çözmek için disiplinli bir öznel yaklaşım gereklidir ve terapistler klinik sezgilerine güvenmeyi öğrenirler. DSM-III’ten (1980) itibaren DSM’lerin oluşturucuları, teşhis sürecini araştırmacıların psikopatolojiyi ölçmek için nesnel araçları paylaşabilmesi amacıyla öznellikten arındırmaya çalışmışlardır. Bu çabalar, teşhislerin güvenilirliğini artırmış olsa da, geçerliliğine katkı sağlamamıştır (Blatt & Levy, 1998; Vaillant & McCullough, 1998). Öznellik [subjectivity] belirli bir davranışın anlamını kavramak için kritik bir unsurdur.

DSM-IV’ün Kişilik Bozuklukları bölümü, bu listeyi destekleyenler tarafından bile problemli olarak kabul edilmektedir. Sıkça dile getirilen bir şikayet, bir kişinin resmi kategorilerden birinin kriterlerini karşıladığında, genellikle bir veya daha fazla diğer kategorinin kriterlerini de karşılamasıdır (Nathan, 1998). Başka bir deyişle, DSM’de davranışsal olarak tanımlanmış karakter patolojilerinin sınırlarını çizmek, karakter patolojisi türlerini yeterince ayırt etmeyi başaramamış, bu bir yana, herhangi birinin belirli “bozuk” kişiliğinin benzersizliğini yakalamaktan çok uzak kalmıştır. Zaten, DSM gibi bir nozolojinin [hastalıkları sınıflandırma bilimi] bunu yapmasını beklememeliyiz (bkz. Clark, Watson, & Reynolds, 1995). Dinamik bir formülasyon geliştirme sanatı [art], diğer sanatlar gibi, kesin kurallara dayalı bir süreç değildir.

Ampirik ve pozitivist geleneğe bağlı araştırmacılar, açıklama için yalınlık [parsimoni: en az varsayım] kriterini kullanırken, uygulayıcılar sık sık çoklu ve örtüşen nedenlere hayranlık duyarlar; Waelder’in (1960) “aşırı belirlenim” [overdetermination] olarak adlandırdığı bu kavram, birçok katkı faktörünü içerir (bkz. Wilson, 1995). Başka bir deyişle, bir araştırma projesinde, belirli bir neden-sonuç sürecini diğer olası açıklamalardan etkilenmeden ortaya koymak için değişkenleri izole etmeye çalışırsınız. Ancak, problemli bir davranışın anlamını anlamaya çalışırken, genellikle birçok katkı faktörü bulursunuz ve bunların hiçbiri tek başına semptomu yaratmaya yeterli değildir. Bir kişi için önemli ölçüde sorun haline gelen bir şey genellikle tek bir değişkenin sonucu değil, aşırı belirlenimlidir. Örneğin, obez bir hastam, başarılı bir şekilde diyet yapıp kilolarını kalıcı olarak verebilmek için kilo sorununun aşağıdaki tüm katkı faktörlerinin farkına varmak zorunda kaldı:

• Fazla kiloya eğilimli olmasını ve bazı hipoglisemik eğilimleri içeren olası bir yapısal yatkınlık,
• Yeme alışkanlıklarına aşırı odaklanan bir anne (bebekken katı bir beslenme programına başlatılması ve daha sonra tabağındaki her şeyi yemediğinde annesinin kırıldığını göstermesi),
• Ailede yiyeceğin kaygı ve utancı dağıtmak için kullanılması (birinin morali bozuk olduğunda annenin cheesecake getirmesi),
• Sevilen obez bir büyükanneyle özdeşleşme,
• Çocuklukta maruz kaldığı cinsel istismar, suçlandığı ve kurban durumunun görmezden gelindiği bir olay (bu da görünüşüyle çekicilikten uzak olduğunu göstermek istemesine yol açtı),
• Okuldan sonra eve gelip atıştırmalıklarla kendini teselli ederek üzüntü ve yalnızlığı yatıştırma alışkanlığı,
• Kendini fiziksel görünüşten ziyade zekaya dayanan bir özgüvene sahip biri olarak tanımlama,
• Babasının kanser nedeniyle zayıf düşerek ölmesine tanıklık etme; bu deneyim, bilinçdışı bir şekilde kilo kaybının ölüme yol açan bir süreç olduğuna dair bir inanç geliştirmesine neden olmuştu.

Bu tür karmaşık ve çoklu katkı faktörleri, kişinin sorunlarının anlamını anlamanın ve onları çözmenin temelini oluşturur.

Analitik terapide, hastaların değiştirmeye çalıştıkları kalıplar üzerinde kontrol kazanmalarını sağlayan şey, birçok farklı nedensellik zincirinin çözülmesidir. Bu nedenle, karmaşık bir insanı ve onun karmaşık sorunlarını anlamaya çalışırken, bir terapist danışanı dinlerken ve ona sorular sorarken, bir yandan da sessizce birkaç ilgili soruyu düşünmektedir. Bu kitabın geri kalanını, iyi bir dinamik formülasyon için en önemli olduğunu düşündüğüm bu sorular etrafında organize ettim. Bunlar kesinlikle tek başına yeterli değildir, ancak klinisyen bu soruların her biri hakkında bir şeyler biliyorsa, danışanın acısını kontrole (mastery) dönüştürmesine yardımcı olacak birçok önemli bilgiye sahip olacaktır. Bu sorular, kişinin psikolojisinin şu alanlarını içerir:

1. Mizaç ve sabit özellikler (temperament and fixed attributes),
2. Olgunlaşma temaları (maturational themes),
3. Savunma kalıpları (defensive patterns),
4. Merkezi duygulanımlar (central affects),
5. Özdeşleşmeler (identifications),
6. İlişkisel şemalar (relational schemas),
7. Özsaygı düzenlemesi (self-esteem regulation),
8. Patojenik inançlar (pathogenic beliefs).

Bu obez hastayı anlamak için, onunla birlikte şu noktaları keşfetmek önemliydi:

1. Fizyolojik eğilimlerine karşı koymak için özel stratejiler geliştirmesi ve hipoglisemisine uyum sağlamak amacıyla yemek düzenini değiştirmesi gerektiği,
2. Gelişiminin en erken evresinde, tüm yemeğini hemen yemesi gerektiğini (çünkü sonraki dört saat boyunca yiyecek bulunamayacağını) öğrendiği ve ilerleyen dönemlerde yemeklerini bitirmemesinin annesini inciteceği inancını geliştirdiği,
3. Yemeğin yerine, kaygıyı yönetmek için başka yollar geliştirmesi gerektiği,
4. Mutsuz ve yalnız hissettiğinde kendini sıcak bir banyo yaparak, bir arkadaşını arayarak ya da alışverişe çıkarak rahatlatabileceği ve nihayetinde, hayatındaki birçok talihsiz yön için yas tutarak kronik üzüntüsünden kurtulabileceği,
5. Büyükannesinin olumlu özelliklerini, onun obezitesi ile sihirli bir şekilde kazanabileceğine (ve tersine, annesinin olumsuz özelliklerinden, annesi gibi zayıf olmaktan kaçınarak kurtulabileceğine) inandığı,
6. Hâlâ, diğer insanları potansiyel tacizciler ve suçlayıcılar olarak gördüğü travma sonrası bir zihinsel durumda yaşadığı,
7. Ergenlik döneminde kırılgan bir özsaygıyı desteklemek için geliştirdiği değerler sisteminin, artık normal bir düzeydeki fiziksel görünüş beğenisinden keyif almasını ve bundan fayda sağlamasını engellediği,
8. Birkaç kilo verdiğinde, bilinçdışı bir şekilde, babası gibi öleceği korkusuna kapıldığı.

Bu noktaların farkına varmak, danışanın hem sorunlarının kökenlerini anlaması hem de bu sorunların üstesinden gelmek için gerekli adımları atması için temel oluşturdu.

Vurgulamak isterim ki, bu belirleyicilerin ve onların terapötik sonuçlarının bu kadar net bir şekilde anlaşılması ancak geriye dönük olarak mümkündür. Bu kadının psikolojisinin bazı özellikleri, benim ilk hipotezlerim arasındayken, diğerleri terapi sürecinde hem onun hem de benim için sürpriz olarak ortaya çıktı. Genelde, bir terapistin, bir danışanın yaşadığı sıkıntıların kaynaklarına dair birkaç birbiriyle bağlantılı fikri vardır ve bu alanları araştırırken birçok başka alanın da ortaya çıktığını görür. Dinamik bir formülasyon, birinin bireyselliğini anlamaya yönelik yalnızca en kaba taslak bir haritadır, ancak iki tarafın da kaybolabileceği bir alana birini davet etmeden önce bir tür haritaya sahip olmak esastır.

ÖZET

Psikodinamik vaka formülasyonu, bir kişiyi anlamayı ve bu anlayışın tedavinin yönü ve tonunu belirlemesini amaçlar. Bu süreç, gözlemlenebilir davranışların semptom listeleriyle eşleştirilmesiyle yapılan tanı koymaktan daha çıkarımsal, öznel ve sanatsal bir süreçtir. Psikoterapiyi yalnızca semptomların giderilmesini değil, aynı zamanda içgörünün, irade duygusunun, kimliğin, özsaygının, duygu yönetiminin, ego gücünün ve kendilik bütünlüğünün geliştirilmesini, sevme, çalışma ve eğlenme kapasitesini ve genel bir iyi oluş hissini içeren bir süreç olarak ele alır. Bir görüşmecinin, bir kişinin kişiliği ve psikopatolojisi hakkında iyi bir geçici formülasyon oluşturabileceğini savundum. Bunun için şu alanlara dikkat edilmesi gerekir:

1. Mizaç ve sabit özellikler,
2. Olgunlaşma temaları,
3. Savunma kalıpları,
4. Merkezi duygular,
5. Özdeşleşmeler,
6. İlişkisel şemalar,
7. Özsaygı düzenlemesi,
8. Patojenik inançlar.

Bu yaklaşım, terapistin danışanla çalışırken daha derin ve etkili bir anlayış geliştirmesine yardımcı olur.

Görüşmeye Yönelim (2. Bölüm)

Ön Söz

Bir süpervizör benden ilk kez az önce dinlediğim olgu materyaline ilişkin bir “dinamik formülasyon” yapmamı istediğinde, bir anda afallayıp ne yapacağımı bilemez hâle geldim. Benden ne yapmamın istendiğini kabaca biliyordum -yani kişinin semptomlarının, ruhsal durumunun, kişilik tipinin, kişisel öyküsünün ve mevcut yaşam koşullarının nasıl birbirine uyduğunu ve nasıl anlamlı bir bütün oluşturduğunu ortaya koymam gerekiyordu- ancak nereden başlayacağıma dair zihnim bomboş hale geldi. Bu deneyim, psikodiyagnozun daha yorumlayıcı, sentezleyici ve sanatsal yönleriyle ilk karşılaşmam oldu. O formülasyon istenene kadar eğitimim boyunca nadiren çıkarımsal düşünmeye, sezgiyle beslenen yaratıcı bir sürece kendimi açmaya, başka bir insanın mahrem yaşamına duygusal olarak nüfuz etmeye ve o kişinin acısını, aktarılagelmiş tanısal bilginin önceden biçimlendirilmiş “nesnel” kategorileri yerine onun öznel yaşantısının kendine özgü kategorilerini ifade edecek şekilde kavramsallaştırmaya teşvik edilmiştim. Uyumlu biçimde yetişmiş her öğrenci gibi, olgusal verileri ezberlemekte, öğretmenlere onların duymak istediğini düşündüğüm şeyleri söylemekte ve bilinen bir tanı kategorisini doğrulayacak ya da dışlayacak gerekli sayıda “belirti”yi aramakta ustalaşmıştım; ancak bu görev bambaşka bir şey talep ediyordu ve başlangıçta son derece göz korkutucuydu.

Çoğumuz psikodinamik vaka formülasyonunu -benim de sonunda yaptığım gibi- bu konuda yetkin olan ve daha iyi bir anlayışın daha iyi bir tedavi ürettiğini gösterebilen süpervizörlerle özdeşim kurarak öğreniriz. Duygulanımsal olarak yüklü ve yaratıcı nitelik taşıyan bu sürecin bir kitapta tam anlamıyla aktarılabileceğinden bütünüyle emin değilim. Ancak başlangıçta psikanalitik karakter tanısının basılı bir metin aracılığıyla etkili biçimde öğretilebileceğinden de kuşku duymuştum; buna karşın, öğrencilerden ve uygulayıcılardan bu konudaki yazılarımın yararlı olduğuna ilişkin pek çok geri bildirim aldım. Bu nedenle editörüm Psikanalitik Tanı (McWilliams, 1994) kitabında kişilik yapısının duyarlı bir biçimde değerlendirilmesinin önemini ısrarla vurgulamama rağmen böyle bir değerlendirmenin nasıl yapıldığına yalnızca bir dipnot ayırdığımı hatırlattığında, deneyimli psikodinamik terapistlerin hastalar hakkında nasıl düşündüklerini yazı yoluyla nasıl aktarabileceğimi düşünmeye başladım.

Onlar hastaları kesinlikle yalnızca Amerikan Psikiyatri Birliği’nin Mental Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabında (DSM) kodlanmış olan “bozukluk” ölçütleri açısından düşünmezler. DSM-IV’ün yazarları, özellikle ampirik araştırmacının bakış açısından çok uygulayıcı klinisyenin bakış açısından değerlendirildiğinde, “bozukluk” taksonomilerinin sınırlılıkları konusunda açık davranmış olmaları bakımından takdiri hak ederler (American Psychiatric Association, 1994, s. xxv). İyi bir terapist olabilmek için, bireyleri duygusal düzeyde karmaşık bütünler olarak kavrayabilmek gerekir -yalnızca zayıflıklarıyla değil güçlü yanlarıyla, yalnızca patolojileriyle değil sağlıklarıyla, yalnızca çarpıtmalarıyla değil en olumsuz koşullar altında bile ortaya çıkan şaşırtıcı ve açıklanması güç sağlamlıklarıyla birlikte.

Bir önceki kitabım, kişilik yapısının tedavi açısından taşıdığı anlamlarla ilgiliydi. Bununla birlikte, bir danışanın karakter tipine ilişkin kavrayış, bir terapistin biriyle nasıl çalışacağına dair kararlarını etkileyen etmenlerden yalnızca biridir. Herhangi bir kişinin tam da bu zamanda bize gelmesine hangi streslerin yol açtığını, bu stresleri bilinçdışı düzeyde nasıl anlamlandırdığını ve kendine özgü geçmişinin hangi yönlerinin onu bu tür bir strese karşı kırılgan kıldığını bilmek isteriz. Ayrıca kişinin yaşı, cinsiyeti, cinsel yönelimi, ırkı, etnik kökeni, milliyeti, eğitim geçmişi, tıbbi öyküsü, önceki terapi deneyimi, sosyoekonomik konumu, mesleği, yaşam düzeni, sorumlulukları ve dinsel inançlarının, bize başvurmasına neden olan durumla nasıl bağlantılı olduğunu da anlamak isteriz. Yeme örüntülerini, uyku düzenini, cinsel yaşamı, madde kullanımını, boş zaman etkinliklerini, ilgi alanlarını ve kişisel inançları sorarız. Bütün bu bilgileri, bu insanı ve onun psikopatolojisini bizim için anlaşılır kılan bir anlatı içinde bir araya getiririz; önerilerimizi ve danışanla kuracağımız ilişki biçimini de bu anlatıdan türetiriz (bkz. Spence, 1982). Bu nedenle, tanı üzerine yazdığım önceki kitaptan farklı olarak, bu kitap yalnızca DSM’in II. Eksenini oluşturan psikolojik özelliklerle değil, I., III., IV. ve V. eksenlere ve diğer alanlara karşılık gelen verilerle de ilgilenmektedir.

Bu kitap tanının sonucundan çok süreciyle ilgilidir. İlk görüşmenin nasıl yürütüleceğine dair çok sayıda iyi kaynak (örn., MacKinnon & Michels, 1971; Othmer & Othmer, 1989) ve farklı kişilik tanılarını ya da bozukluklarını açıklayan yakın tarihli çeşitli yayınlar (Akhtar, 1992; Millon, 1981; Kernberg, 1984; Josephs, 1992; Benjamin, 1993; Johnson, 1994) bulunmasına rağmen, terapistlerin tanısal görüşmede elde ettikleri bilgi üzerine nasıl düşündüklerini -bu bilgileri yalnızca bir tanısal formülasyona değil, aynı zamanda genel bir psikodinamik formülasyona nasıl dönüştürdüklerini- ele alan giriş düzeyinde çok fazla kaynak bilmiyorum. Dikkate değer bir istisna, Paul Pruyser’in 1979’da yayımlanan kılavuzudur; Pruyser bu çalışmada yalnızca psikodinamik yönelimli görüşme sürecini betimlemekle kalmamış, aynı zamanda onun önemini güçlü ve etkileyici bir biçimde savunmuştur. Yirmi yıl sonra hem psikanalizde hem de genel kültürel bağlamda pek çok şey değişmiştir. Günümüzde, hızlı ve kuramsal temelden yoksun tanı koymaya yönelik baskılar göz önüne alındığında, ruh sağlığı alanında çalışan bizlerin, insanları ve onların psikolojik sorunlarını anlamaya çalışmanın içerdiği karmaşıklıkları ve incelikleri kendimize hatırlatmamız belki de geçmişte olduğundan daha büyük bir önem taşımaktadır.

Daha önce de hitap ettiğim kitleye -yani alanları psikiyatri, psikoloji, sosyal hizmet, psikolojik danışmanlık, eğitim, pastoral hizmetler [pastoral work], hemşirelik, psikanaliz, ilişki danışmanlığı ya da görsel sanatları, müziği ve dansı içeren dışavurumcu terapiler olan ve terapist olma yönünde kendini adamış kişilere- ulaşmayı umuyorum. Uygulayıcıların dinamik bir formülasyon geliştirmeyi ve onu yetkinleştirmeyi öğrenmelerine katkıda bulunma şeklindeki dar hedefin ötesinde, psikanalitik ana akımın uzmanlık bilgisini oluşturan bilgi türlerinin değerini de göstermek ve yoğun ve süreklilik taşıyan ruh sağlığı hizmetlerine yönelik günümüzün piyasa güdümlü kuşkuculuk ikliminden etkilenen meslektaşlarıma ve öğrencilerime destek sunmak istiyorum. Toplum, psikolojik hizmetlerin bütünlüğünü koruyan ve ekonomik baskıların ne bireyleri derinlemesine anlama yönündeki bağlılıklarını ne de bu bağlılıktan doğal olarak türeyen şefkati zedelemesine izin veren terapistleri hak etmektedir.

Teşekkür

….

….

….

Giriş

Burada ortaya koyduğum düşünceler, ilk olarak James Barron’un Making Diagnosis Meaningful: Enhancing Evaluation and Treatment of Psychological Disorders (1998) adlı derlemesine bir makale yazmam yönündeki daveti üzerine şekillenmişti. Aslında bu kitap, o bölümün çok daha kapsamlı biçimde genişletilmiş hâlidir; farklı bir okur kitlesi düşünülerek yazılmış ve ilerleyen sayfalarda ifade etmeye çalışacağım daha karmaşık bir amaçlar bütününe sahiptir. Barron, önerilen kitap hakkında gönderdiği mektubunda, tanı sürecini klinik çalışmanın gerçekliğiyle daha anlamlı bir şekilde ilişkilendirme, tanı ile prognoz arasındaki karmaşık ilişkiler, tanının tedavi sürecine ne ölçüde yön verdiği, tanının gelişimsel süreçlerle ilişkilendirilmesi ve hastaların karmaşıklığını göz ardı etmeden açıklayıcı özgüllüğü hedefleyen tanılar ile karmaşıklığı yakalayabilen ama özgüllükten ödün veren tanılar arasındaki gerilim gibi konuları gündeme getirmişti.

Ben bu tür sorular üzerine yıllardır kafa yoruyorum. Amerikan Psikiyatri Birliği’nin Zihinsel Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı’nın (DSM) ardışık baskıları (1968, 1980, 1987, 1994) giderek daha nesnel, betimleyici ve sözde kuramsız hâle geldikçe, klinisyenlerin aslında en çok dayandığı tanının öznel ve çıkarımsal yönlerini kaçınılmaz olarak geri plana itmiştir. DSM’nin ampirik olarak türetilmiş kategorilerinin yanında, daha çok görünmez bir biçimde işleyen başka bir bilgi derlemesi vardır: sözlü olarak ve uygulama odaklı dergiler aracılığıyla kuşaktan kuşağa aktarılan klinik bilgi, karmaşık biçimde belirlenmiş çıkarımlar ve terapistlerin süpervizyon altındaki öznellikleri üzerinde oluşmuş tutarlı izlenimler. Her bir vakada, bu veriler, hastaya verilmiş olan resmî tanı etiketiyle bir ölçüde zorlama [uneasily] bir biçimde yan yana var olur. Buradaki amaçlarımdan biri, işte o görünmez ve ortaklaşa paylaşılan uygulama ve düşünme biçimlerini temsil etmektir.

ÖZNELLİK / EMPATİ GELENEĞİ ÜZERİNE

Ampirik bir bilim insanının bakış açısından, insan öznelliği [subjectivity] genellikle doğru gözlemin önünde bir engel olarak görülür. Ancak bir klinisyenin bakış açısından öznellik, başka hiçbir konuda sahip olunamayacak türden bir insan bilgisine erişim sağlar (fizikçilerin parçacıklarla “empati [empathy] kurduğu” pek sık görülmez). Günümüzün birçok çağdaş psikanalitik yazarı (örneğin, Kohut, 1977; Mitchell, 1993; Orange, Atwood ve Stolorow, 1997), psikanalizi esasen bir öznellik bilimi [science of subjectivity] olarak tanımlar; bu anlayışta analistin empatisi birincil araştırma aracıdır. Bu kitapta ele aldığım konuların büyük bir kısmı bu öznel/empatik yönelimi yansıtmaktadır. Bu bakış açısından klinik gözlemler önemli bir yere sahiptir -özellikle de bu gözlemler titizlikle toplanmış ve meslektaşların gözlemleriyle tekrar tekrar karşılaştırılmışsa.

Birkaç yıl önce, psikanalitik ve bilişsel-davranışçı terapistlerin tanısal tercihleri arasındaki farkları araştıran bir doktora tezi kapsamında araştırma deneği olmayı kabul ettim. Bana video kaydıyla sunulacak belirli bir materyali “alışılagelmiş şekilde tanı koyarak” değerlendirmem istenmişti. Kayıtta, belirli problemleri anlatan bir hasta olduğu varsayılıyordu. Ben de bu videoyu izleyip ardından bir anket dolduracaktım. Videoyu izlediğimde duyduğum ilk ve kalıcı tepkim, semptomlarını anlatan kadının bir hasta olmadığı yönündeydi; kamerayla kurduğu ilişkide, yardım isteyen, acı çeken bir kişinin varlığında hissedilen o duygusal atmosferin tamamen yokluğu vardı. Bu nedenle, danışanların yaşantılarına empatik olarak nüfuz ederek ve kendi öznelliğimde uyananları disiplinli bir biçimde inceleyerek yaptığım alışıldık klinik değerlendirme biçimiyle onu “teşhis edemeyeceğimin” hemen farkına vardım. Anketin ilk sorusu “Danışana verdiğiniz ilk tepki neydi?” idi. Cevabım, “Gerçek bir hasta değil, bir oyuncuydu,” oldu. Takip eden sorular ise videodaki kadının gerçekten bir hasta olduğu varsayımına dayanıyordu ve bu nedenle yanıtlanmaları benim için imkânsızdı.

Öğrenciyi içeri çağırdım ve yaşadığım sorunu ona açıkladım. Benden “alışılagelmiş şekilde” tanı koymam istenmişti, fakat benim alışıldık yöntemim, gerçekten yardım isteyen bir kişinin varlığını hissetmemi gerektiriyordu. Zorluk çıkarmaya çalışmadığımı, ancak tanı koyma tarzımı deneyin taleplerine uyduramadığımı söyledim. Araştırmacı, videodaki kadının gerçekten bir oyuncu olduğunu doğruladı, ancak yine de onu gerçek bir hasta olarak hayal etmemi istedi. Bunu yapamayacağımı söyledim: Benim için tanı koymak yalnızca tanımlanan semptomlara dayalı, bütünüyle entelektüel bir egzersiz değildir. Araştırmacı, sonunda benden umudu keserek beni çalışmasından çıkardıı; çünkü araştırmanın kendi koşulları içinde onunla iş birliği yapmam mümkün olmamıştı. Daha sonra yayımladığı bulgular, benim gibi başka bir insanı anlamaya yönelik daha bütüncül, öznel ve etkileşimsel bir duyarlılıkla yaklaşan terapistlerin değerlendirme uygulamalarını tamamen dışarıda bıraktı.

Benzer dışlamalar psikanalitik verilerde sürekli olarak meydana gelir. Bilgiler “düzenli”, nesnel olarak tanımlanabilir, açıkça gözlemlenebilir davranış birimlerinden oluşmadığı için göz ardı edilir (bkz. Messer, 1994). Bu nedenle, bilişsel-davranışçı terapilere dair çok sayıda ampirik veriye sahip olmamız, ancak psikanalitik terapiler hakkında çok daha az veriye sahip olmamız şaşırtıcı değildir. Bu duruma bakarak, bilişsel-davranışçı tedavilerin etkili olduğu ve psikanalitik terapilerin etkili olmadığı sonucunu dürüstçe çıkarabilecek biri, ancak bilişsel açıdan yetersiz biri olabilir. Eksik verilerimiz var, fakat psikanalitik terapilerin etkili olmadığına dair veriler elimizde yok. George Strieker’ın (1996) belirttiği gibi, kanıt yokluğunu, yokluğun kanıtı ile karıştırmamalıyız. Sonuç olarak çıkarılabilecek şey, psikanalizin ampirik statüsünü ortaya koymak için gerekli olan, son derece pahalı, karmaşık ve yaratıcı araştırmalara yatırım yapılması gerektiğidir. Bu arada, psikanalitik çalışmanın etkililiğine zaten ikna olmuş olan bizler, en azından düşünme biçimimize dair bir açıklama borçluyuz.

Geleneksel terapinin eleştirmenlerine haksızlık etmemek adına, psikanalitik varsayımların çoğu zaman hatalı olduğuna dair bol miktarda kanıt vardır (örneğin, Freud’un kadın cinselliğiyle ilgili bazı tuhaf fikirleri düşünülebilir); bu varsayımlar, artık en iyi ihtimalle demode, en kötü ihtimalle ise zararlı görünen, kendinden emin ve kültürel olarak sınırlı inançları yansıtmaktadır. Geleneksel bilginin [lore] sınırlılıkları nedeniyle, öznel yönelimli sözlü gelenek ile nesnel yönelimli sendrom temelli yaklaşım arasında muhtemelen her zaman sağlıklı bir gerilim olacaktır. Bu gerilimin bir başka kaynağı da uygulamanın çoğu zaman araştırmanın önünde gitmesidir; bunun basit bir nedeni, terapistlerin bir meslektaşlarından yeni bir tekniğin danışanlara yardımcı olabileceğini duyduklarında, tam ampirik geçerlilik sağlanmasını beklemeden bu yöntemi denemeleridir (burada göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme [eye movement desensitization and reprocessing] [Shapiro, 1989] ya da düşünce alanı terapisi [thought-field therapy] [Callahan & Callahan, 1996; Gallo, 1998] gibi yöntemler akla gelmektedir).

Geleneksel, uzun süreli terapi üzerine nitelikli araştırmalar yapmak oldukça zordur ve terapist olma çağrısını hisseden çoğumuz, aynı zamanda tutkulu olmayan (tarafsız) bir bilim insanının mizacına da sahip değiliz (psikolojideki romantik geleneğe dair bkz. Schneider, 1998). Ancak bu, bilime kayıtsız olduğumuz anlamına gelmez. En azından Spitz’in (1945) zamanından beri, analitik uygulayıcılar uygulamalarında ve kuram geliştirmelerinde kontrollü araştırmalardan, özellikle gelişim psikolojisi alanındaki araştırmalardan derinlemesine etkilenmişlerdir. Bu kitabın bir diğer amacı da, deneyimli analitik uygulayıcıların olgu formülasyonu yaparken ilgili araştırma bulgularını nasıl uyguladıklarını göstermektir.

YÜZYIL DÖNÜMÜNDE TERAPİST OLMAK VE PSİKOTERAPİ ÖĞRETMEK

Zamanımızın bir ironisidir ki, psikoterapi artık özellikle orta sınıflarda neredeyse tamamen damgalanma etkisini yitirmişken ve etkililiğine dair saygın bir literatür birikmişken (Luborsky, Singer ve Luborsky, 1975; Smith, Glass ve Miller, 1980; Lambert, Shapiro ve Bergin, 1986; VandenBos, 1986, 1996; Lipsey ve Wilson, 1993; Lambert ve Bergin, 1994; Messer ve Warren, 1995; Roth ve Fonagy, 1995; Seligman, 1995, 1996; Howard, Moras, Brill, Martinovich ve Lutz, 1996; Strupp, 1996), bizler, uygulayıcıları yılgınlığa sürükleyen, danışanları yardım aramaktan caydıran, danışanların kalıcı bir değişim elde edecek kadar uzun süre tedavide kalma isteğini uyandırabilen klinisyenleri cezalandıran ve “terapi”yi, herhangi bir anda ansızın sona erdirilebilecek gizlilikten uzak bir ilişki biçimi olarak yeniden tanımlayan politik ve ekonomik baskılarla karşı karşıyayız (bkz. Barron & Sands, 1996).

İyi bir terapist olmak doğası gereği zahmetlidir ve zaman alan bir süreçtir. Ancak son zamanlarda bu görev, klinisyen adaylarının, ustalaşmak için büyük fedakârlıklar yaptıkları bu zor sanatı icra edemeyeceklerine dair duydukları kaygılar nedeniyle daha da karmaşık hâle gelmiştir. Terapist yetiştiren bir eğitmen olarak, bu kaygıların son yıllarda giderek arttığına dair birçok kanıt gördüm. Örneğin, Rutgers Üniversitesi’nde verdiğim psikanalitik kuramlara giriş dersinde, genellikle öğrencilerden, klasik Freudcu tarzda kendi rüyalarından birini analiz etmelerini istediğim bir yazılı ödev veririm. Bazen ödevlerde bir tür “sınıf teması” ortaya çıkar; bu genellikle ayrılık (öğrenciler bu dersi genellikle yüksek lisansın ilk döneminde alırlar) ya da öz-değer (yüksek lisans döneminde sürdürülmesi zor olabilir) gibi temaları içerir. Yakın geçmişteki bir dönemde, analiz edilen rüyaların neredeyse yarısında, müdahaleci, keyfi, empatik olmayan bir otorite figürüne dair imgeler vardı -öfkeli polis memurları, kızgın okul müdürleri, otokratik rahibeler vb. Bu örüntüyü sınıfa aktardığımda ve ne anlama gelebileceğini sorduğumda, öğrenciler hemen, “yönetilen bakım dünyasında [sağlık sigortası odaklı sistemde] [managed care world]” klinik yargılarını aniden geçersiz kılabilecek bürokratik bir emre dair duydukları endişelerle bağlantı kurdular.

Eğer bu kitabı on beş yıl önce yazıyor olsaydım, bugün sahip olduğu polemik tonu muhtemelen olmazdı. Şu anda, sağlık hizmetleri genelinde ve özellikle psikoterapi alanında acı verici bir kriz dönemindeyiz. Sağlık hizmeti sunum sisteminde esasen kurumsal bir hâkimiyet söz konusu ve diğer pek çok sağlık profesyoneli gibi, yardım mesleklerine şirket temelli ve ticari modellerin uygulanabilirliğine dair son derece şüpheliyim. İnsanların sorunları hakkında iyi eğitim almış kişilerle konuşmak istemeyecekleri bir zamanın geleceğini hayal etmek benim için zor olsa da, eğer yüzeysel, samimiyetsiz ve hayal kırıklığı yaratan müdahaleler psikoterapi olarak sunulursa, çok geçmeden hatırı sayılır sayıda insan ‘terapiyi denediğini’ ve onun işe yaramadığını düşünecektir. Bu kişiler büyük olasılıkla terapiyi bir daha denemeyi düşünmeyeceklerdir.

Bu gerçeklikler, terapistlerin işlerini bilinçli ve etkili bir şekilde yapmalarını her zamankinden daha önemli hâle getirmektedir. Bir danışanın terapi süresi kısa vadeli bir ilişkiyle sınırlandırılmışsa, sağlam bir tanısal temelden hareket etmek daha az değil, daha çok önem taşır. Danışanın çözülmesini istediği sorun, ödeme yapan üçüncü tarafın dayattığı koşullar altında çözülemeyecekse, terapistin bu konuda dürüst olması gerekir. Ayrıca, danışanın özgül psikolojisini ve bu psikolojinin gerektirdiği terapötik ihtiyaçları ona aktarabilmesi gerekir -bu da, dinamik bir formülasyonu sade ve anlaşılır bir dille ifade etmeyi gerektirir (bkz. Welch, 1998). Bu türden iletişimlerin kendisi dahi, terapistin danışanın genel psikolojisini ne derece ustalıkla kavradığına bağlı olarak doğru ya da yanlış anlaşılabilir.

Çağdaş dönemde yaygın olan bir inanca göre -özellikle bakım yönetim [managed care] çalışanları, sigorta şirket yöneticileri ve bazı akademik psikologlar arasında—psikoterapi, özellikle de psikodinamik terapi, savurgandır ve etkisizdir. Üçüncü taraf ödeme kurumlarının, tedavi adı altında en asgari müdahaleleri haklı göstermek için kendi çıkarlarına hizmet edecek biçimde atıfta bulundukları araştırmaların çoğu; zamanla sınırlı, birbirinin aynısı müdahalelerin, basit tanılara sahip, dikkatle seçilmiş ve rastgele atanmış hastalara uygulandığı ve ilerlemenin yalnızca tedaviye başvurulan özgül semptomun akıbetine göre katı biçimde değerlendirildiği çalışmalardan oluşmaktadır (bkz. Parloff, 1982; Persons, 1991). Seligman’ın (1996) vurguladığı gibi, bu tür yöntemler, psikoterapinin fiilen uygulanış biçiminden belirgin ölçüde farklıdır. Geleneksel terapi [conventional therapy] genellikle süre açısından baştan sınırlandırılmamıştır ve sonlandırma zamanının oluşumunda hastanın klinik süreci belirleyici rol oynar; terapistler bir şey işe yaramadığında yaklaşımlarını kolaylıkla değiştirdiklerinden kendi kendini yeniden düzenleyen bir yapıya sahiptir; genellikle, danışanın kendisi için uygun olan ve yanında rahat hissettiği bir terapisti aktif ve seçici biçimde seçme olgusunu yansıtır; çoğu zaman yalıtılmış semptomlardan ziyade birbiriyle etkileşim içindeki çoklu sorunları konu alır; ve hem terapistin hem de hastanın sonuç ölçütleri yalnızca semptomların giderilmesini değil genel işlevsellikteki iyileşmeyi de içerir.

Sorunu daha da karmaşık hâle getiren bir etken, sorumluluğu her iki grubun da paylaştığı akademik psikologlar ile dinamik yönelimli uygulayıcılar arasındaki ayrılığın psikoloji lisans ve lisansüstü eğitimini etkilemiş olmasıdır. Az sayıdaki yardıma hazır üniversite bölümü bir yana bırakılacak olursa, psikanalitik araştırmalara elverişli ortamlar akademik ana akımın dışındaki bağımsız enstitüler ve hastaneler olmuştur. Akademik psikologların çoğu analitik yönelimli klinik uygulama, kuram ve bilimsel araştırmalarla çok sınırlı düzeyde karşılaştıkları için, öğrencilere analitik tedavinin doğasına ilişkin yaptıkları yorumlar çoğu zaman son derece yanlış ve yanıltıcı olmaktadır. İnsanlara yardım etmeyi içtenlikle öğrenmek isteyen bireylerin psikoterapi lisansüstü programlarına, psikanalitik uygulamanın; ilk altı ay boyunca hiçbir şey söylemeyen, otoriter ve mesafeli, efsanevi Freud’un hayranı olan ve sonunda hastaya penis kıskançlığı olduğunu bildiren bir hekim tarafından temsil edildiğine inanarak gelmeleri nadir görülen bir durum değildir. Bu kitabı yazmamın itici güçlerinden biri, analitik geleneği ve çağdaş analitik kuramları, psikanalitik düşüncenin daha önce yeterince anlaşılmadığı ya da hoş karşılanmadığı sınıflara taşımaya yönelik kaygımdır.

Analitik psikoterapi, onu uygulayan kişilerden bağımsız işleyen bir teknikler bütünü değildir. Görece az eğitimli olup iyi sezgilere ve iyi bir yüreğe sahip kişiler etkili terapistler olabilirler. Yüksek düzeyde eğitim almış, ancak sıradan insani şefkatten yoksun bireyler ise son derece yıkıcı terapistler olabilirler. Klinisyenin sanatı öğretilmesi güç bir şeydir ve özellikle kuşkuculara aktarılması daha da zordur. Psikoterapiyi küçümseyen bazı insanların, onun gerektirdiği duyarlılıklara mizaca dayalı bir yakınlığı yoktur. Bir sigorta şirketinde üst düzey yönetici olan bir akrabamın bana söylediğine göre, kendi kişisel yaşamlarında ya da ailelerinde ruhsal hastalıkla ilgili canlı bir deneyimleri olmadıkça, onun çalışma alanındaki yöneticiler terapiyi, uygulayıcılarını zenginleştirmek için ustaca tasarlanmış, duygusallaştırılmış bir çıkar düzeni olarak görmektedirler.

Zaman içinde, psikoterapinin eleştirmenlerinin çoğunun tedavide hayal kırıklığı yaratan bir deneyim yaşamış olduğuna defalarca tanık oldum. Tanısal olarak yanlış anlaşılmış olabilirler, yetkin olmayan bir klinisyene gitmiş olabilirler ya da yeterli niteliklere sahip olmakla birlikte kendileri için uygun olmayan bir terapistle çalışmış olabilirler. Kötü bir saç kesimi yaşasalardı, kuşkusuz kozmetoloji mesleğinin tümüne saldırmak yerine kuaförlerini değiştirirlerdi. Ancak psikoterapide ortaya konan şey o kadar büyüktür ki, hasta tarafından o kadar büyük bir risk üstlenilir ki, bu sürecin başarısızlığına omuz silkip plan değiştirmekle karşılık vermek neredeyse mümkün değildir. Terapi kendileri için ya yararsız olmuş ya da zarar verici sonuçlar doğurmuş kişilerin yakınmaları anlaşılabilirdir. Bununla birlikte, bu güç sanatın icracıları olan bizler için, her ne nedenle olursa olsun yaptığımız işin çarpıtıldığını ve değersizleştirildiğini görmek son derece can sıkıcıdır. Bu kitabın, değerlendirme ve tedavinin güçlüklerini, olanaklarını ve sınırlılıklarını gerçekçi bir ışık altında ortaya koymasını umuyorum.

Genel bir pratiğe sahip her terapistin başlıca psikopatoloji türlerinin her birinden yalnızca az sayıda bireyi tedavi ettiği gerçeğine rağmen, bilgi paylaşımı sayesinde terapötik topluluk birçok duruma ilişkin son derece geniş bir bilgi birikimi oluşturmuştur. Klinik deneyim araştırılabilir pek çok soru üretir; uygulayıcılar hareket ettikleri öncülleri açık hâle getirmeyi ihmal ettiklerinde araştırma bundan zarar görür. Bu kitapta, psikanalitik topluluğun hastalar üzerine bir yüzyılı aşan tartışmaları boyunca geliştirdiği düşünceleri aktarmaya çalışıyorum; bunlar, günümüz sağlık hizmetleri ikliminde gözde olmasalar bile araştırmaya konu edilebilir nitelikte olabilirler. Ayrıca psikanalizde mevcut olan araştırma geleneğinden de yararlandım; bu gelenek, psikanalizin birçok eleştirmeninin kabul ettiğinden çok daha köklü ve kapsamlıdır (bkz., ör., Masling, 1983, 1986, 1990; Fisher & Greenberg, 1985; Barron, Eagle, & Wolitzky, 1992; Bornstein & Masling, 1998).

Benim kuşağımdaki insanların dikkat sürelerinin bir televizyon reklamının uzunluğu kadar olduğu gerekçesiyle azarlanmış olmalarına rağmen, çağdaş terapistlerin, kendilerinden öncekiler kadar, büyük emeklerle biriktirilmiş klinik bilgeliği ve klinik açıdan anlamlı araştırma verilerini özümsemeye daha az istekli olduklarını gösteren hiçbir kanıt görmedim. Bununla birlikte, piyasa güçleri ile akademik politikanın her zaman karmaşık ve tartışmalı hakikatlerin korunmasından yana olmadığını göz önünde bulundurursak, terapistlerin bir ölçüde yalıtılmışlık hissetmeye devam edeceklerini ve paylaştıkları bilgi ile ortak vizyon temelinde birbirlerini desteklemeye ihtiyaç duyacaklarını varsayabiliriz. Burada ben de, bu destekleyici mesleki ortama katkıda bulunmayı umuyorum.

ORGANİZASYON

Kitabın formatı sadedir. Vaka formülasyonu ile psikoterapi arasındaki ilişkiye ayrılmış giriş niteliğindeki bir bölümün ardından, okuru bir ilk görüşmede karşılaşılan meseleler konusunda yönlendiren bir bölüm yer almaktadır. Sonraki sekiz bölüm, psikanalitik vaka formülasyonunun farklı yönlerini ele almaktadır. Okuyucuya; hastanın mizacını ve görece sabit özelliklerini, gelişimsel öyküsünü, savunmacı işleyişlerini, duygulanımsal eğilimlerini, özdeşimlerini, ilişkisel örüntülerini, öz-değer düzenleme yöntemlerini ve patojenik inançlarını değerlendirmeye yönelik gerekçeler ve yöntemler sunulacaktır. Tüm bu alanlarda, kişinin psikolojisinin söz konusu özelliğine ilişkin bilginin terapistin tedaviye yaklaşımı açısından ne tür sonuçlar doğurduğunu göstermeye çalışıyorum. Terminoloji ve üslup konusundaki tercihlerimi merak eden okurlar, Psychoanalytic Diagnosis (McWilliams, 1994) kitabının Giriş bölümünde bu seçimlere ilişkin yaptığım açıklamalara yönlendirilmektedir.

Bu kitabıın vermeye çalıştığı mesaj, iyi bir formülasyon ile iyi bir tedavi arasındaki yakın ilişkiye odaklandığı için, kitap değerlendirme ile olduğu kadar terapi ile de ilgilidir. Pek çok adanmış terapist gibi, psikoterapi konusunda güçlü kanaatlere sahip olma eğilimindeyim ve kendi özgül klinik deneyimimden derinden etkileniyorum. Tutkulu, hatta belki yer yer misyoner bir duyarlılığın, terapötik bir yönelime -ve muhtemelen terapötik başarıya- yabancı olmadığından kuşkulanıyorum. Bu duyarlılık her zaman tarafsızlıkla örtüşmez. Başka klinisyenler burada çıkardığım birçok çıkarıma katılmayabilir. Terapistler, birbirinden oldukça farklı bakış açılarından, farklı fakat güçlü biçimde benimsenmiş inançlara dayanarak etkili bir şekilde çalışabilirler. Eğer yazdıklarım, görüş ayrılıklarından bağımsız olarak, dikkatli bir dinamik formülasyon ile ondan türeyen psikoterapi arasındaki bağlantılar üzerine düşünmeyi teşvik ederse, klinik uygulamaya bir katkıda bulunduğumu düşünerek tatmin olacağım.

Vaka Formülasyonu ve Psikoterapi Arasındaki İlişki (1. Bölüm)

Görüşmeye Yönelim (2. Bölüm)

Değiştirilemez Olanı Değerlendirme (3. Bölüm)

Gelişimsel Sorunları Değerlendirme (4. Bölüm)

Savunmayı Değerlendirme (5. Bölüm)

Duygulanımları Değerlendirme (6. Bölüm)

Özdeşimi Değerlendirme (7. Bölüm)

İlişkisel Örüntüleri Değerlendirme (8. Bölüm)

Öz-Değeri [Kendilik Değerini] Değerlendirme (9. Bölüm)

Patojenik İnançları Değerlendirme (10. Bölüm)

Sonuç Değerlendirmeleri

Bir kişi hakkında genel bir izlenim edinmekten o bireyin merkezi dinamiklerini kavramsallaştırmaya geçmek her zaman kolay değildir. Vaka formülasyonu nozolojinin çok ötesine geçer. Yalnızca DSM’de örneklenen betimleyici psikiyatrik sınıflamadan daha iddialı olmakla kalmaz, aynı zamanda Psikanalitik Tanı‘da tanımladığım derinlemesine psikanalitik karakter değerlendirmesinden de daha fazlasını hedefler (bkz. Westen, 1998). Bir vakayı formüle etmek öznel, spekülatif, bireyselleştirilmiş ve kapsamlı bir süreçtir. Birinin kendine özgü iç dünyasının duygusunu yakalamayı, o kişinin özel dünyasının farklı yönlerine duygusal olarak nüfuz etmeyi, o kişinin “kendi derisinin içinde yaşama”nın nasıl bir şey olduğunu anlamaya çalışmayı gerektirir. Bu kitapta ele aldığım soruları bir klinik görüşmeye doğrudan yönelerek ele almaya karşı temkinli olmamın nedenlerinden biri, hastanın psikolojisinin kişinin kendi zihni üzerinde bir etki yaratmasına izin verme sürecinde belli bir dağınıklığa ve belirsizliğe tahammül etme gerekliliğidir.

Son birkaç bölümde, herhangi bir danışanın öyküsünü dinlerken terapistlerin aklından geçen temel sorulara verilen farklı yanıtların tedaviye ilişkin sonuçlarını vurguladım. Şimdi yeniden, bir vakayı formüle etme sürecine, bir sanat olarak bu sürece dönüyorum. Bunun, okura hem danışanlar üzerine düşünmede hem de dinamik bir formülasyonun beklendiği vaka raporları yazmada yardımcı olmasını umuyorum. Bir alım (intake) görüşmesinden sonra, danışana ilişkin kendi öznel tepkilerini gözlemlemek için biraz zaman ayırmak değerlidir. Görüşmeye hangi içsel görsel imgeler eşlik etti? Örneğin, kişi size bir porselen bebek, yaramaz bir küçük oğlan, far ışığına maruz kalmış bir geyik, ya da patlamak üzere olan bir yanardağ gibi mi görünüyor? Danışan sizde hangi duyguları uyandırdı ve bunlar ne kadar güçlü? Bedeniniz gergin mi? Öyleyse, bu gerginlik nerede? Kişinin yaşantısının hangi yönleri çarpıcı biçimde sizinkilere benziyor, hangileri daha yabancı? Hasta size birini hatırlatıyor mu? Aklınızdan bir şarkı geçiyor mu; geçiyorsa sözleri neler? Bu kişiyle çalışmaya ilişkin anksiyeteleriniz neler? Eriştiğiniz imgeler ve duyguların bileşimini söze dökerek nasıl ifade ederdiniz? Bir süreliğine sezginizi serbestçe hareket etmesine müsade edin.

Etkili bir terapi için gerekli empati düzeyine ulaşabilmek adına, kendiniz ile danışan arasındaki herhangi bir benzerliği fark etmek önemlidir. Hepimiz süpervizörlerimiz tarafından hastalarımızla aşırı özdeşim kurmamamız konusunda uyarılmış olsak da, ben aşırı özdeşimin yetersiz özdeşimden çok daha az ciddi bir hata olduğu kanaatindeyim. Aşırı özdeşim danışan tarafından bağışlanabilir ve terapist tarafından düzeltilebilir. Çünkü eşitlikçi bir konumu (“Seninle benim birçok ortak yanımız var”) temsil eder; bu nedenle itici ya da küçük düşürücü değildir. Bunun ötesinde, bir kişinin öznel dünyasına dair anlamlı bir kavrayışın, kişinin kendi duygusal geçmişine başvurmadan oluşturulamayacağı bana tartışmasız görünmektedir. Bütün büyük oyuncular bunu bilir: Bir role hayat verebilmek için, karakterde kişinin kendi benliğinin bir parçasıyla rezonans kuran bir şey bulması gerekir. Eğer hasta, sizin temel bir insani akrabalık ve benzerlik duygusunu hissedemediğinizi sezerse, eleştirel olmayan biçimde anlaşılma umudunu yitirecektir.

İki kişi aynı tanıyı almış olabilir; yine de bütünüyle farklı içsel dünyalarda yaşıyor olabilirler. Bu savı somutlaştırmak ve aynı zamanda dinamik formülasyonun nasıl ifade edilebileceğini göstermek için, benimle birkaç yıl süren bir analizi tamamlamış olan ve burada Amanda ile Beth adlarını vereceğim iki kadını karşılaştıracağım. Her ikisi de bana depresif belirtilerle başvurdu; her birinde tanı konulabilir düzeyde distimik bozukluk vardı ve kişilik örgütlenmeleri depresif yapıdaydı. Amanda ve Beth sağlık alanında çalışan profesyonellerdi (sırasıyla bir hemşire ve bir fizyoterapist) ve her ikisi de işlerine önemli ölçüde psikolojik yetkinlik getiriyordu. Her ikisi de uzun yıllardır açık kimlikle yaşayan lezbiyenlerdi. Analize başladıkları dönemde her biri, kendisini bağlı ve memnun hissettiği bir partnerle birkaç yıldır birlikte yaşamaktaydı. İkisi de alkol sorunlarıyla yüklü ailelerden geliyordu. Amanda ile Beth ayrıca karakter yapılanması açısından nevrotik/sağlıklı aralıkta yer almaları bakımından da benzerdi; ancak her iki danışanın da kendinden kuşkusu, ben onları daha yakından tanıdıkça aslında temel bir düzeyde borderline olduklarının ortaya çıkacağı korkusu biçiminde ifade buluyordu. Her ikisi de daha önce terapi deneyimine sahipti ve psikanalitik tedaviyi yalnızca depresif belirtileri hafifletme potansiyeli nedeniyle değil, aynı zamanda kişisel ve mesleki gelişimi destekleme vaadi nedeniyle de seçmişti.

Benzerlikler burada sona erer. Amanda, çocukluğu boyunca birkaç kez taşınmak zorunda kalan Anglo-Sakson Protestan, işçi sınıfı bir aileden geliyordu. Beth’in ailesi ise İtalyan Katolik, üst-orta sınıf bir yapıdaydı ve onun büyüme yılları boyunca aynı topluluğa kök salmıştı. Amanda’nın cinselliği daha iki yönlüydü; bir kadınla doyum bulmadan önce birkaç yıl süren mutsuz bir heteroseksüel evlilik yaşamıştı. Beth ise ergenlikten, hatta belki daha öncesinden itibaren yalnızca kadınlara ilgi duymuştu. Mizaç ve değiştirilemez özellikler açısından Amanda’nın her zaman çok hareketli ve yoğun bir çocuk olduğu anlaşılmaktadır. Terapisinin ilerleyen bir döneminde annesini bir seansa davet ettiğimizde, Amanda’nın enerjik ve talepkâr doğasına ilişkin çok sayıda öykü dinledik. Beth ise sessiz ve kendine yeten mizacıyla büyümüştü; anne-babası onun henüz bir yaşına gelmeden bile kendi başına oyalanabilme kapasitesiyle gurur duyduklarını sık sık dile getiriyorlardı.

Olgunlaşma açısından, her iki kadın da yaşamın ilk yılında Winnicott’un “yeterince iyi” [good-enough] annelik olarak adlandıracağı bir bakım ile iyi başlamıştı. Ancak Amanda’nın annesi, Amanda on beş aylıkken bir erkek çocuk doğurduktan sonra oldukça ağır bir depresyon geçirmişti. Babası ise ebeveynliğe -özellikle eşi hastalandıktan sonra- kaçınma, patlayıcılık ve içkinin bir bileşiminden oluşan bir uyum göstermişti. Beth’in annesi kısa süre sonra sorunlu bir içici hâline gelmiş olsa da, Beth’in okul öncesi yıllarında görece ölçülüydü ve yeterince koruyucuydu. Beth’in babası mesafeli, entelektüelleştiren biriydi ve kızına yalnızca onu [ilişkilerini] başkalarına gösterdiği zamanlarda karşılık veriyordu. Sık sık ondan süslenmesini, piyano ya da dans gösterileri yapmasını ya da telaffuz becerisini sergilemesini isterdi. Her iki kadın da küçük çocukluk döneminde cinsel istismara uğramıştı…………………………….. Amanda istismara karşı koymuş ve bunu düşmanca ve istilacı bir yaşantı olarak deneyimlemişti; Beth ise beş yaşından, menstrüasyon görüp hamile kalmaktan korkmaya başladığı on üç yaşına kadar ağabeyiyle suçluluk duygusu eşliğinde bu ilişkiye dahil olmuştu.

Amanda ve Beth’in psikolojileri preödipal değil, ödipaldi: Öznellikleri, annesel bir nesneyle ya kaynaşma ya da ona karşı mücadele etme arzuları tarafından belirlenmiyordu. Başkalarını olumlu ve olumsuz özelliklerin karmaşık bileşimleri olarak görebiliyor, ayrı ve aşırı idealleştirilmemiş bir nesne olan bütün bir kişiye yönelik arzu duyabiliyor, sevgi için rekabete girebiliyor ve erken dönem sevgi nesnelerinin olumlu yönleriyle özdeşim kurabiliyorlardı. Her iki kadında da Ödipal üçgenin eşcinsel versiyonu vardı; kendi cinsiyetlerinden olan ebeveyn arzunun nesnesi olmuş ve annelerinin sevgisi ile ilgisi için babalarıyla rekabet duygusu yaşamışlardı. Esas olarak distimik olduklarından, her ikisi de depresif kişilerin merkezi savunmalarını kullanıyordu: Olumsuzluğu içselleştiriyor, olumlu özelliklerini başkalarına yansıtıyor ve öz-değerlerindeki eksikliği cömert ve bakımverici olarak telafi etmeye çalışıyorlardı. Kayıp ve eleştiriye duyarlı, kronik olarak kendini suçlamaya yatkın olan bu iki kadın, başarılarını iyi şansa ya da başkalarının yardımına, başarısızlıklarını ise kişisel kusurlarına atfediyordu. Bununla birlikte, savunma örgütlenmelerinin bazı özellikleri bakımından farklılaşıyorlardı. Amanda başkalarındaki olumsuz nitelikleri görüp onlara saldırıyordu; Beth ise çatışmayı sorunlu kişilerden uzaklaşma çabalarıyla ele alıyordu. Amanda benim yetersizliklerime karşı aşırı uyanıktı ve aramızdaki her türlü empatik kopmayı anlamak ve işlemek için bastırıyordu. Beth ise, duygularını incittiğim herhangi bir durumu fark etmesine izin vermeden önce üç yıl tedavide kalmıştı. Her iki kadın da bağımlılıktan korkuyordu; Amanda bunu “Kendi başıma yapabilirimé türünden bir böbürlenmeyle ifade ediyor, Beth ise yakın ilişkilerde geri çekilme eğilimi gösteriyordu.

Duygulanım örüntüleri de farklıydı. Amanda daha çok iritasyona ve öfkeye yatkındı; Beth ise yaygın bir kendini eleştirme ve dağınık bir keder yaşantılıyordu. Amanda yas duygularını savuşturmak için öfkeyi kullanma eğilimindeyken, Beth düşmanlığı inkâr etmenin hizmetinde üzüntüyü kullanıyordu. Amanda sık sık anksiyete yaşarken, Beth yalnızca “performans” olarak düşündüğü bir şeyi yapması istendiğinde anksiyete deneyimliyordu. Amanda öfori ve coşku durumlarına daha yatkındı; Beth için iyi bir duygudurumun karşılığı sessiz bir hoşnutluktu. Amanda’nın duygulanımsal yaşamına, açığa çıkma ve aşağılanma korkusuyla kendini gösteren utanç egemendi; buna karşılık Beth’te suçluluk, içsel kötülük duygusu ve kusurluluk yaşantısı baskındı.

Özdeşimleri açısından Amanda, Beth’e kıyasla daha inatçı bir karşı-özdeşim içindeydi. Annesini hatırlatan davranışlardan kaçınıyor ve bazı yönlerden yine de onunla özdeşim kurduğunu ima eden her yorumuma karşı alınganlık gösteriyordu. Aile dışındaki rolüyle babasıyla olumlu bir özdeşim kurmuştu-babası merak ve hayranlık uyandıran bir bilim insanıydı- ancak onu çoğunlukla “öteki” olarak, tehlikeli, kendine zarar verici ve şiddete eğilimli biri olarak görüyordu. Büyürken örnek alabileceği başka otoriteler bulmuş ve her iki ebeveynden de farklılaşmaktan haz duymuştu. Bilinçdışı düzeyde babasıyla özdeşimine ilişkin bazı belirtiler vardı; bu durum muhtemelen babasının daha fazla güce sahip olan ebeveyn olmasıyla bağlantılıydı. Beth ise buna karşılık annesiyle olumlu bir özdeşim kurmuştu; başlangıçta annesini “azize gibi” olarak betimliyordu. Babasıyla ambivalan bir özdeşim içindeydi; onun zekasına hayranlık duyuyor, ancak annesinin içki sorunundan babasını -sadece kendisiyle ilgilenmesinden dolayı- sorumlu tutuyordu. İlk görüşmedeki yorumları, her iki ebeveyne ilişkin olumsuz algıları savuşturduğunu düşündürüyordu; bununla birlikte, başka açılardan ihmalkâr olan babasının onu kendi amaçlarına uygun olduğunda sergilemek istemesine yönelik bir miktar kırgınlık ifade edebiliyordu. Kardeşiyle ensest bir ilişki içinde olduğu uzun yıllar boyunca ebeveynlerinin nerede olduğunu sorduğumda, bu süreçte bir tür gözetimin olması gerektiği yönündeki ima karşısında şaşırmış görünüyordu.

Bu iki kadının ilişkisel örüntüleri belirgin biçimde farklıydı. Amanda, otorite konumundaki kişiler tarafından kötü muamele göreceğini bekleme eğilimindeydi ve böyle bir muamelenin yaklaşmakta olduğundan korktuğunda kışkırtıcı biçimde davranıyordu. Hastane yönetimiyle ilişkileri gergindi; bazı meslektaşları ve üstleri tarafından alıngan ya da aşırı duyarlı olarak algılanıyordu. Mesleki rolünde sınırları net tutar, hastalarla sınır koyma konusunda başarılı olurdu; hastalar onu ilgili ve güvenilir bulur, ancak özellikle sıcak ve sevecen olarak görmezlerdi. Beth ise otoriteleri güçlü ve tehditkâr değil, zayıf ve etkisiz olarak görme eğilimindeydi. Mümkün olduğunca onların gözünde görünmez olmaya çalışır ve kendisinden istenenleri nadiren sorgulardı. Dikkatleri üzerine çeken rolleri pek üstlenmez, görevlerini etkili biçimde yerine getirdiği düzenine kimse karışmadığında en mutlu olduğu zamanı yaşardı. Hastalarıyla ilişkilerinde cömert ve kendini geri planda tutan biriydi. Her iki kadın da insanlara ve onların kendine özgülüklerine hayranlık duyuyordu; ancak Amanda analizini daha çok yöneticilerinin psikolojilerini çözümlemek için kullanma eğilimindeyken, Beth genellikle hastalarını ele alıyordu.

Her iki kadın da ayrılıklara güçlü tepkiler veriyordu; Amanda öfkeyle, Beth ise önleyici bir geri çekilmeyle [withdrawal] (tedaviye ara verilmeden önce belirsiz ve ele avuca sığmaz hâle geliyor, ardından son randevumuzu kaçırıyordu). Yakın ilişkilerinde de farklıydılar: Amanda partneriyle cinsel ilişkiyi başlatma eğilimindeydi ve sık sık cinsellikten haz alıyordu; yaşamının mahrem ayrıntılarını açığa vururken olağan bir bireysel farkındalık yaşamasına rağmen bu konuları rahatlıkla konuşabiliyordu. Beth ise partneri ile nadiren sevişiyor ve çoğunlukla bunu sevgilisinin girişimiyle gerçekleştiriyordu. Beth analizinin son yılına kadar cinsel yaşantıları hakkında konuşmaya katlanamıyordu. Amanda güçlü fiziksel etkinliklerden hoşlanıyor ve grup hâlinde yapılan faaliyetler için fırsatlar arıyordu; buna karşılık Beth için iyi vakit geçirmek, tek başına balığa gitmek ya da iyi bir kitapla kıvrılıp kalmaktı.

Her iki kadın da mesleki rollerinden, bağlanmalarından, başkalarına yönelik genel duyarlılıklarından ve kişisel gelişim ile duygusal olgunluğu sürdürme konusundaki bağlılıklarından anlamlı bir öz-değer elde ediyordu. Her ikisi de zorlu açılma sürecinden geçmiş olmaktan ve proaktif, olumlu bir lezbiyen kimliği temsil etmekten önemli bir gurur duyuyordu. Ancak Amanda’nın öz-değeri, herhangi birinin onun üzerinde “üstünlük sağlayıp sağlamadığı” ya da onu kullanıp kullanmadığı meselesine karşı tepkiseldi. Güce karşı hakikati dile getirmeye yönelik derin bir gereksinimi vardı. Manipüle edildiğini ya da alt edildiğini hissettiğinde duygudurumunda keskin bir düşüş yaşardı. Bu meseleler, sorunlardan uzak durmaya daha fazla vurgu yapan Beth için belirgin değildi. Beth, kendisini yalıtılmış ya da ihmal edilmiş hissettiğinde ya da değer verdiği birisi ondan geri çekildiğinde depresif tepkiler verirdi.

Kendilerine özgü patojenik inançları açısından, her ikisi de kendi kötülüklerini ve yetersizliklerini vurgulayan açıklayıcı düşünce örüntülerine sahip olma eğiliminde olmakla birlikte, bu genel algının içeriği aralarında farklılık göstermekteydi. Amanda’nın merkezi depresif kanaatleri aşağıdaki gibi görünmekteydi:

İnsanlar için fazlayım [onlara yük oluyorum]. Fazla talepkârım ve zor biriyim. Annemi tüketip bitirdim ve babam kötülüğümü gördü ve bunun için beni cezalandırdı. Onun istismarını hak ediyor olsam da, onu önceden kestirmek ve kendimi korumak için yapabileceğim her şeyi yapmak zorundayım. Annemi iyileştirecek kadar iyi değildim ve sonunda ne olduğum açığa çıkarılacak ve reddedileceğim. Beni gerçekten tanıyan herkes ne kadar kötü olduğumu görecek. Başkalarını önce kendi kötülükleriyle yüzleştirirsem, belki dikkati kendi kusurlarımdan uzaklaştırabilirim.

Beth’inkiler ise aşağı yukarı şu şekilde görünmekteydi:

Anneme üzüntüsü ve alkolizmi konusunda yardım edemedim. Babamı onun için gösteri yaparak memnun edebilirim, ama bunu yaptığımda kendimi görülmemiş ve kullanılmış hissederim. Her iki ebeveynden de ne kadar uzak durursam, onları farklı davranmaya yöneltememe ilişkin acıyla o kadar az yüzleşmek zorunda kalırım. İyi bir kız olmanın gereklerini yerine getireceğim, ama kendime ait özel bir dünya yaratacağım. Kardeşimle cinsel ilişkinin çekici gelmesine yol açan gereksinimlere sahip olduğum için kötüyüm. Fiziksel temas beni rahatlatıyor, ama aynı zamanda kendimi günahkâr ve insan soyunun geri kalanına yabancı hissetmeme neden oluyor. Yeterince etkili bir biçimde gizlenebilirsem, ne kadar değersiz ve ahlaksız olduğumu kimse görmeyecek.

Bu kadınların her birinin tedavisindeki atmosfer, her iki terapinin de yerinde bir biçimde klasik psikanaliz olarak betimlenebilmesine karşın, oldukça farklıydı. Amanda ile yapılan ilk görüşmeden sonra, kendimi uzun süreli, derinlemesine bir keşif olasılığı karşısında fazlasıyla uyarılmış [stimulated] ve heyecanlı buldum. Aynı zamanda onu hayal kırıklığına uğratacağıma dair bazı korkularım olduğunu da fark ettim. Duygusal yoğunluğu, bana nüfuz eden bakış tarzı ve ilk sorularının keskinliği nedeniyle, ince bir biçimde yargılanıyor olduğum duygusuna kapıldım. Rollerine ilişkin anksiyetelere yatkınlığı olan herhangi bir otoritenin Amanda’yı göz korkutucu bulabileceğini hayal etmek zor değildi. Nitekim tedavi süreci boyunca, aktarım içinde başına gelmiş etkin biçimde incitici pek çok şeyi yeniden yaşantıladıkça, onu hayal kırıklığına uğrattığım ya da incittiğim duygusuyla baş etmek durumunda kaldığım dönemler oldu.

Beth ile birlikteyken kendimi daha sakince düşünebilir ve daha az savunmada hissediyordum. İlk değerlendirme görüşmesi sırasında zihnimden bir melodi geçtiğini fark ettim -Carly Simon’ın umutsuzluk yüklü “That’s the Way I Always Heard It Should Be” adlı parçası. Tedavisinin temel bileşenlerinin, onu ne görmezden gelecek ne de sömürecek biriyle kurduğu ilişkide öfkesine ve enerjisine erişme olanağı olacağını beklediğimi fark ettim. Amanda ile yaşanan bir etkileşimin hararetinde zaman zaman hissettiğim rahatlama gereksiniminin tersine, Beth ile çalışırken bir tür uyarılma açlığı hissediyordum. Geri çekilmesinin duvarını delmek, onu sarsmak, canlandırmak istiyordum.

Aşağıda her bir kadın hakkında, bu kitapta ele aldığım başlıklardan birkaçının yer aldığı kısa birer vaka formülasyonu bulunmaktadır. Bu başlıkları etiyolojik olarak her bir danışanın kişisel öyküsüne ve işlevsel olarak her bir analizanın depresif belirtilerinin üstesinden gelmenin ötesinde, terapisi için dile getirdiği özgül amaçlara bağladım. Her bir metnin uzunluğu, kapsamlı bir vaka raporunun “dinamik formülasyon” seksiyonunda beklenebilecek olanla yaklaşık olarak aynıdır. Amanda’nın dinamiklerinin kısa bir versiyonu aşağıdadır:

Amanda, kökenini nihai olarak on beş aylık olduğundan itibaren enerjik ve yoğun bir çocuk olarak kendi gereksinimleri ile annesinin depresif durumu arasındaki sorunlu uyumsuzluktan alan depresif bir psikolojiye sahiptir. Mizacı gereği annesinin geri çekilişini duygusal olarak telafi edemeyen babası, görünüşe göre onunla irritasyon [irritation], düşmanlık [hostility] ve fiziksel istismar [physical abuse] üzerinden ilişki kurmuştur. Gözde bir erkek çocuk tarafından yerinden edilmesi, kendisi için yeterli sevginin mevcut olmadığı duygusunu pekiştirmiştir. Bakıma değer olmadığı ve bir sistemde var olan kaynakların erkekler tarafından alınacağı, kadınların ise kötü muamele göreceği sonucuna varmış görünmektedir. Bu algı, kendisini yumuşak ya da kadınsı olarak deneyimlediğinde istismar için bir mıknatıs gibi hissetmeye eğilimli olmasına yol açmaktadır. Kendisi için edilgin olarak yaşantılanan üzüntüye karşı öfke ve etkinlikle savunma yapmaktadır. Terapiye yönelik hedeflerinden, kendisinin daha incinebilir yanına erişmektir; bunun izlenmesinin güvenliğiyle ilgili anksiyeteyi harekete geçirmesi beklenebilir. Erken yoksunluğuna eşlik eden öfke, umursamaz ve istismarcı olarak gördüğü -babası gibi- ya da kendi içine gömülü ve etkisiz olarak algıladığı -annesi gibi-otoritelerle yüzleşmeye hazır oluşunda kendini ifade ediyor görünmektedir. Sonuç olarak, hedeflerinden bir diğeri, kendisi üzerinde güce sahip olanlara karşı daha az kışkırtıcı olmaktır.

Beth’in merkezi psikolojik meselelerinden bazılarının bir özeti aşağıda yer almaktadır:

Beth, alkolik annesine hiçbir zaman yardım edemeyeceği ve narsisistik babasının onu sergileme gereksinimiyle işbirliği yapmadığı takdirde hiç ilgi görmeyeceği duygusundan türeyen bir depresif psikolojiye sahiptir. Başkalarının gereksinimlerinin onu içine çekmesinden ya da sömürülmenin kendisini ruhsuz, manipüle edilebilir bir nesne gibi hissettirmesinden kaçınmak için insanlarla arasında mesafe koymaya çalışır. Mizacı gereği duyarlı ve kendine yeterli bir çocuk olarak, hiçbir ebeveynin kendisine derinlemesine yatırım yapacak duygusal kaynaklara sahip olmadığını görmüştür. Teselli ve uyarım için kendisi gibi ihmal edilmiş olan ağabeyine yönelmiş, bu ilişki zamanla cinselleşmiştir. Beth, ensestle olan suç ortaklığı nedeniyle yoğun bir kendinden nefret yaşar. Güçlü duygulara -hem öfkeye hem de tutkulu bağlanmaya- karşı üzüntü ve kendini eleştirme duygularıyla savunma yapar. Terapiye, daha fazla var ve ilişkisel olabilmeyi, daha duyusal olmayı, sıradan bağımlı arzulardan daha az korkmayı ve daha az suçluluk ve geri çekilme isteğiyle kuşatılmış olmayı umarak gelmiştir.

Her iki kadın da analizden çok iyi yararlandı. Analizin yaşamlarında yarattığı farklılık için minnettarlıklarını sürdürmektedirler. Her biri, başlangıçta belirledikleri tedavi amaçlarına ulaşabildikleri gibi, başlangıçta dile getirilmemiş başka kazanımlar da elde etmiştir (fiziksel olarak daha formda olmak, parayı daha iyi yönetmek, topluluk önünde konuşma konusunda daha az anksiyöz olmak, zamanı daha verimli kullanmak, daha az soğuk algınlığı ve başka hastalıklar geçirmek, arkadaşlar konusunda daha iyi yargılara sahip olmak, içsel dinginlikte artış hissetmek ve yaratıcılık için yeni kanallar geliştirmek, bunlar arasında sayılabilir). Ancak, ilgili, yargılayıcı olmayan ve müdahaleci olmayan bir terapiste yönelik ortak gereksinimlerinin ötesinde, tedavi için gerekli olan koşullar oldukça farklıydı. Amanda, benim kışkırtmaya ve çatışmaya dayanabilmeme ve bunların ardındaki acıya doğru düşmanca zihin durumları üzerinde derinlemesine çalışmasına yardım etmeme ihtiyaç duyuyordu; benim sağlam sınırlarımın olmasına ve bir güven ile güç duygusu iletmeme iyi yanıt verdi. Beth ise acısının anlaşılmasına, gerçekte kim olduğuna duygusal olarak yatırım yapmama ve kendini mahkûm etme ile geri çekilmeden oluşan özel dünyasına beni alması için ısrar etmeme ihtiyaç duyuyordu.

Umarım bu örnekler, bir ilk değerlendirme görüşmesinde elde edilen bilginin nasıl bir araya getirilebileceğini göstermektedir. Bütün, her zaman psikolojik olarak parçaların toplamından daha büyüktür. Farklı uygulayıcılar dinamik bir formülasyonun farklı yönlerini vurgulayacaktır; tıpkı farklı klinisyenlerin psikoterapi sırasında konuları farklı bir sırayla ele alacak olmaları gibi. Her terapötik ikili, aralarında olup biteni anlamlandırmak için her iki tarafın da çaba gösterdiği, kendine özgü iki kişilik dinamik [two-person dynamic] ve kişilerarası alan [interpersonal space] yaratır.

BAZI SON ÖĞÜTLER

Okur için birkaç genellemeyle bitireyim. Tek bir görüşmeden sonra birinin psikolojisini kavramış olmayı beklemeyin. Bununla birlikte, yeni bir kişiyle yaklaşık bir saat kadar birlikte olduğunuzda, onun sabit özellikleri, gelişimsel güçlükleri, savunmaları, duygulanımları, özdeşimleri, ilişkisel örüntüleri, öz-değer gereksinimleri ve patojenik inançları hakkında bazı varsayımlarda bulunabilmeniz gerekir. Varsayımlarınız üzerinde düşünün, bunlara ilişkin kanıtları değerlendirin ve tedavi açısından taşıdıkları sonuçları göz önünde bulundurun. Eğer size öğretilmiş olan bir teknik, yukarıdaki alanlara ilişkin kavrayışınız ışığında belirli bir kişi için hiçbir anlam ifade etmiyorsa, bu yaklaşımdan kaçının. Genel olarak yararlı bir klinik uygulama, yanlış kişiye uygulandığında, değiştirilemez olanın incitici bir yanlış anlaşılmasını dayatabilir, gelişimsel gereklilikleri ihlal edebilir, uyumsuz savunmaları pekiştirebilir, özgün duyguları bastırabilir, temel özdeşimleri zedeleyebilir, kendi kendini baltalayan/özyıkıcı kişilerarası tarzları güçlendirebilir, öz-değeri zedeleyebilir ya da patojenik inançları pekiştirebilir.

Altıncı Bölümde öne sürdüğüm gibi, herhangi bir uygulayıcının bireysel öznelliğinin sınırlılıklarına karşı zaman içinde kendini kanıtlamış çare, hastaları meslektaşlara derinlemesine sunma olanağıdır. Bir grup ortamında, tedaviyi yürüten uygulayıcının gözden kaçırdığı formülasyon ögeleri başka biri tarafından yakalanacaktır. Tanıdığım özenli terapistlerin çoğu düzenli olarak akran süpervizyon gruplarına, olgu seminerlerine ya da kıdemli meslektaşların yürüttüğü konsültasyon gruplarına gider. Bu toplantılar, sunumu yapan klinisyene danışanlara verdiği tepkilerin duygulanımsal boyutunu keşfedebileceği güvenli bir yer sağlar ve klinik materyale verilen tepkilerin zengin bir biçimde alışverişine olanak tanır (bkz. Robbins, 1988). Tartışılan her hasta yeni bir şey sunduğundan ve böylece katılan terapistlerin uzmanlığını genişlettiğinden, bu tür birliktelikler uzun ömürlü olma eğilimindedir. Bulunduğum bölgedeki bazı mesleki gruplar otuz yılı aşkın bir süredir kesintisiz olarak işlev görmektedir. Kişi, hiçbir zaman kendisi ve danışanları hakkında ufuk açıcı bir şey öğrenemeyecek kadar deneyimli olmaz.

Son olarak, hastalarınıza, onların gerçek hislerine, fantezilerine, inançlarına ve eylemlerine yönelik merakınızın, kendi formülasyonlarınız -ya da Freud’un, Kohut’un, Kernberg’in, Mitchell’ın ya da idealize etmeye yatkın olduğunuz herhangi bir başkasının formülasyonları- için doğrulanma elde etme ihtiyacınızdan daha büyük olduğunu hissettirmeyi sürdürün. Hakikatler genellikle şaşırtıcıdır ve çoğu zaman, önceki bilgisizliğini ve yanlış anlamalarını kabul etmekte zorlanan narsisizmiyle terapiste olmasa bile danışana acı verir. Bununla birlikte, çoğu insan sonunda doğru olanın terapötik olan olabileceğini düşünmeye isteklidir. İnsan doğasına ilişkin hoş olmayan hakikatleri ayırt etme ve kabul etme yönündeki adanmışlık, psikanalitik hareketin inişli çıkışlı tarihinin belki de en tutarlı biçimde hayranlık uyandıran özelliğidir. Geleneksel psikoterapinin, düşünceli ve şefkatli uygulayıcıların on yıllar boyunca geliştirdiği bilgeliği -sayısız danışana sağladıkları deneyimi anımsatmaya bile gerek yok- terk etmesi yönünde muazzam bir baskı altında olduğu bir dönemde, hakikati dile getirme iradesi sahip olduğumuz en güçlü korumadır.