Değerlendirmenizi tamamladıktan sonra, önerinizi hasta ile tartışmanız ve hedefler belirlemeniz gerekir. Psikodinamik psikoterapi açık uçlu bir tedavi olsa da, hala, sizin ve hastanızın tedavinin nasıl olacağı ve neyi başarmayı hedeflediğiniz konusunda bir anlaşmaya sahip olmanız gerekir. Bu tartışmalar, hastanın tedaviye dahil edilmesine yardımcı olan ve hastanın aktif katılımına olan ihtiyacı gösteren açık, işbirlikçi bir şekilde yürütülebilir.

Psikodinamik psikoterapide bilgilendirilmiş onam

Hastalarla, onlara neden psikodinamik psikoterapiyi önerdiğiniz hakkında konuşmak ve aynı zamanda potansiyel alternatifleri tartışmak, tedaviye başlamak için bilgilendirilmiş onam vermelerini sağlar. Bilgilendirilmiş onamı, genellikle, cerrahların veya anestezistlerin prosedürlerini uygulamadan önce alması gereken bir şey olarak düşünürüz, ancak psikoterapi de bir prosedürdür ve ona da öyle davranmalıyız. Bilgilendirilmiş onama nelerin dahil edilmesi gerektiği konusunda farklı görüşler vardır. Rutherford ve arkadaşları, bir “asgari” bilgilendirilmiş onam ve bir de, daha “kapsamlı” bir bilgilendirilmiş onam taslağı sunarlar.¹ Asgari bilgilendirilmiş onam şunları içerir:

• problemin tanımı
• önerilen tedavinin tanımı
• tedavili ve tedavisiz olası seyir
• yaygın ve ciddi yan etkiler
• maliyet
• süpervizyon (varsa, stajyer tarafından yürütülen bir vakada olduğu gibi)

Daha kapsamlı bilgilendirilmiş onam şunları içerir:

• ayırıcı tanı olanakları ve tedavi seçenekleri hakkında daha kapsamlı tartışma
• tedavinin beklenen süresi
• gizlilik sorunları
• klinisyenin nitelikleri hakkında bilgi

Bu unsurlar hakkında net, jargon içermeyen bir şekilde konuşmayı öğrenmek, yalnızca hastanın tedaviyi anlamasına yardımcı olmakla kalmayacak, aynı zamanda öneri hakkındaki düşüncelerinizi netleştirmenize de yardımcı olacaktır.

Örnek olarak, Bay A.’yı ve tedavisinin başında onunla bilgilendirilmiş onam konusunu nasıl tartışacağımızı düşünelim. İlk olarak, Bay A.’nın değerlendirmesinden bazı bilgiler:

Bay A., kariyerinden ve ilişkilerinden belirsiz bir memnuniyetsizlik duygusuyla başvuran 45 yaşında biridir. Değerlendirmeniz, Eksen I teşhisine sahip olmadığını, ancak özgüveninin düşük olduğunu ve sık sık özyıkıcı (self-defeating) kararlar verdiğini ortaya koyuyor. Ayrıca ego işlevi seviyesinin iyi olduğunu da belirlediniz: birçok arkadaşı vardır, kaygı ve duygulanımları tolere eder ve dürtü kontrolü iyidir. Siz, psikodinamik psikoterapinin tercih edilen tedavi olduğuna karar verdiniz.

Şimdi, Bay A.’nın üçüncü oturumundan bir konuşma:

Dürüstlük, her zamanki gibi, en iyi politikadır. Stajyer iseniz, hastalarınızı bundan haberdar etmelisiniz. Anlaşılacağı gibi, insanlar kendilerini deneyimsiz görünen birinin eline bırakma konusunda temkinli olabilirler ancak endişelerini açık ve savunmacı olmayan bir şekilde tartışmaya istekli olmanız, genellikle endişelerini gidermek için yeterli olacaktır. Örnekten de görebileceğiniz gibi, bunu yapmanın, hastanın kendini rahat ve umursanmış hissetmesini sağlayan yolları vardır.

Bazı terapistler hastalarına bilgilendirilmiş bir onam formu imzalatsa da, bu süreci notlarınızda belgelemek genellikle yeterli olacaktır.

Hedeflerin belirlenmesi

Hastaların tedaviye başlamak için bilgilendirilmiş onamlarını verdikten sonraki adım hedefleri belirlemektir. Herhangi bir tedavi için hedef belirleme yeteneği, hasta için olduğu kadar terapist için de önemlidir. Bazen hedefler çok açıktır. Depresif hastanın semptomlarından kurtulmaya ihtiyacı vardır ve intihara meyilli hastanın güvende tutulması gerekir. Bir hasta depresyonla başvurduğunda, “Bay B., bana öyle geliyor ki büyük bir depresyon geçiriyorsunuz. Yapmamız gereken sizi daha iyi hissettirmek. İlaç tedavisi ile uykunuz ve iştahınız normale dönmeli, işinize geri dönmek için enerji ve konsantrasyonunuzu geri kazanmalısınız.” demeyi biliyoruz. Peki ya kişilerarası zorluklar, özsaygı sorunları veya iş engellenmesi sorunuyla [work inhibition] gelen kişi için hedefler ne olacak? Bu sorunlarla bile, hedeflerin ana hatlarını çizmek hala mümkündür. Bunu yaparken aşağıdakileri düşünebiliriz:

• Şikayetin aciliyeti: Şu anda bir şey yapılması gerekiyor mu? Bu, hastalar kendilerine veya başkalarına zarar verme tehlikesiyle karşı karşıya olduklarında geçerlidir. Acil hedeflere öncelik vererek ve daha sonra ulaşacağınız hedefleri tartışarak katmanlı hedefler belirleyebilirsiniz.

• Ortamın/bağlamın doğası: Siz ve hastanız, tedavinin gerçekleştiği ortam için anlamlı olan hedefler belirlemelisiniz. Örneğin, hastayı yalnızca bir yıl tedavi edebilecek bir asistansanız, belirleyeceğiniz hedefler, tedavi tamamen açık uçlu olduğunda belirleyeceğiniz hedeflerden farklı olacaktır. Aynı şey, hastanın bir süre sonra gideceği durumlarda da geçerlidir.

• Hasta neyin yanlış olduğunu düşünüyor? Hedefleri belirlerken hastanın masaya getirdiği şeylerle çalışmalısınız. Hedeflerin ne olması gerektiği konusunda bir fikriniz olsa bile, hastayla birleşmenin en iyi yolu, üzerinde çalışmak istediği şeyi şu anda dinlemektir. Oradan başlayın. Hastanın, bu tedavi ortamı için gerçekçi hedefler belirlemesine yardımcı olun. Bu, yüzeye çıkmak veya yüzeyi kazımak değil, hastaya yardım etmek, terapötik bir ittifak kurmak ve hastayla kendi seviyesinde çalışmaktır.

Psikodinamik psikoterapi başlangıcı için gerçekçi hedeflerin nasıl belirleneceğini düşünmek için birkaç örneğe bakalım.

Bayan C.’nin acil bir sorunu yok. Şu anda düzeltilecek bir şey yok; bunun yerine, uzun vadeli sorunlarda yardım istiyor. Zorluğunun bilinçdışı bir süreçle ilgili olduğunu varsayıyorsunuz ve bu fikirle ilgileniyor gibi görünüyor. Açık uçlu bir tedaviye katılmak için yeterli kaynaklara sahiptir. Psikolojik zihinlilik düzeyi ve öğrenme motivasyonu yüksek görünüyor. Haftada iki seans olmak üzere, psikodinamik psikoterapiyi şu amaçlarla öneriyorsunuz:

• benlik dalgısını/duygusunu ve özgüvenini geliştirmek
• erkeklerle ilişkilerini geliştirmek

ve şöyle diyorsunuz:

Bu hedefler geneldir ve açık uçludur. Kısa sürede tamamlanamazlar. Bunun gibi hedefler belirleyebilmek için, hastanızın hazzı erteleyebilmesi (hazzın gecikmesine tahammül edebilmesi) gerekir. Terapistin hastaya, hedeflerle ilgili duygularını tartışmayı ve düşüncelerini eklemeyi teklif ettiğini unutmayın.

Hastanın ego işlevi bu düzeyde olmadığında hedef belirleme oldukça farklı olacaktır. Bu tür [ego işlevi düşük] bir hastayla ilgili hedefler daha kısa vadeli ve daha somut olmak zorunda olabilir. Terapistin bu hastalarla hedeflerin tartışılmasında çok aktif olması da gerekli olabilir. Hedef belirlemenin, psikoterapiye bir yapı sunduğu, umut aşıladığı ve kişisel olarak örgütlenebildiği için hasta için çok terapötik olabileceğini hatırlamak önemlidir. Kişi kendi hedeflerini tanımlamakta zorlanıyor olsa bile, “Burada neyi başarmak istersiniz?” gibi sorular sorarak ve olası spesifik ve gerçekçi hedefler hakkında önerilerde bulunarak bu süreci işbirlikçi hale getirebilirsiniz. Tabii ki, her zaman geribildirim -Örneğin “Bu size doğru geliyor mu?”- isteyin. Daha destekleyici bir psikodinamik tedavide genel [general] hedefler semptomları azaltmak, davranışı değiştirmek ve işleyişi iyileştirmek iken, herhangi bir birey için özel [specific] hedefler, hastanın güçlü yönlerine, zayıf noktalarına ve ihtiyaçlarına bağlı olarak büyük ölçüde değişebilir.

Ağırlıklı olarak destekleyici bir tutum kullanan bir tedavide hedef belirlemenin iki örneği şunlardır:

Bu örnekte, birkaç kısa vadeli hedef vardır:

• semptomların giderilmesi
• hastanın ilacı neden bırakmak istediğini anlamak
• ilacını bırakmak istediğinde dürtü kontrolünü iyileştirmek

Ayrıca Bayan E’nin hedeflerini de düşünelim:

Burada iki hedef var:

• benlik saygısını acilen artırmaya yardımcı olmak
• uyumsuz partner seçimi hakkında bilgi edinmek için işbirliği içinde çalışmak

Tüm psikodinamik psikoterapilerin -ağırlıklı olarak açığa çıkarıcı [uncovering] veya destekleyici [supporting], zaman sınırlı [time-limited] veya açık uçlu [open-ended]- belirleyip hastalarınızla tartışabileceğiniz hedefleri vardır. Terapi devam ettikçe hedeflerin değiştiğini unutmayın, böylece hastalarınızla terapi ilerledikçe değişen hedef belirleme konuşmaları yapmanız gerekecek. Bu hedef belirleme konuşmalarının formel/biçimsel [formal] olmadığını unutmayın; bunlar terapinin doğal diyaloğunun bir parçasıdır. Bununla birlikte, açık olabilirler ve olmalıdırlar.

Bunu yaptıktan sonra, bir sonraki adım çerçeveyi ayarlamaktır. Bu konuya bir sonraki bölümde değineceğiz.

Çerçeveyi Belirleme ve Sınırları Oluşturma (8. Bölüm)

Hastanın öyküsünü aldıktan ve kapsamlı bir değerlendirme yaptıktan sonra, şu anda hangi tedavi türünün en yararlı olacağına karar vermek için, vakayı formüle etmeye hazırız. İlk formülasyonun şu dört unsuru bir araya getirdiğini düşünebiliriz:

• sorun [the problem]
• kişi [the person]
• hedefler [the goals]
• kaynaklar [the resources]

Bu formüle etme yöntemine Sorun→Kişi→Hedefler→Kaynaklar modeli diyoruz. Bu bölümde, hastanıza en iyi tedaviyi önermek için bu modeli nasıl kullanacağınızı öğreneceksiniz. Model, şunları yapmanıza yardımcı olacaktır:

• psikodinamik psikoterapinin endike olup olmadığına karar vermek
• açığa çıkarıcı veya destekleyici tutumdan hangisinin daha yararlı olacağına karar vermek

Sorunun değerlendirilmesi ve kişinin değerlendirilmesi

Önce sorunu anlamak ile kişiyi anlamak arasındaki farkı ele alalım. Bu modelde sorun, hastayı şu anda tedaviye getiren zorluğu ifade ederken, kişi hastanın temel işleyişinin genel yönlerine atıfta bulunur (güçlü ve zayıf yönler, mizaç, karakteristik savunmalar ve başkalarına yanıt vermenin tipik yolları gibi) . Uygun tedaviyi reçete etmek için her ikisini de bilmemiz gerekir. İki kişi benzer sorunlarla gelebilir ancak farklı seviyelerde ego işlevine sahiplerse, farklı terapi türlerinden yararlanacaklardır. Aşağıdaki örnekleri göz önünde bulundurun:

35 yaşında bir kadın, terapiste başvurarak temel yakınmasının kariyeriyle ilgili kafasının karışık olduğunu belirtir. Altı aydır mevcut işinde çalıştığını, ancak tatmin olmadığını ifade eder ve “bu, arkadaşlarımınki gibi bir kariyer değil” der. Ona istikrar sağlayan işinde kalmakla, bu işi bırakıp sanat tarihi alanında doktora yapma hedefini takip etmek arasında çatışma yaşadığını dile getirir.

Bu, birinin psikoterapiste getirmesi için oldukça tipik bir ana şikayettir. O, yaşam seçimleri konusunda kafası karışmış durumdadır. Biz onun bir çatışmaya sahip olduğunu varsayıyoruz. Ama her ikisi de aynı şikayete sahip iki farklı insanı ele alalım:

A., kariyeri konusunda kafasının karışık olduğu temel yakınmasıyla terapiste başvuran 35 yaşında bir kadındır. Altı aydır çalıştığını ama “mesleğim arkadaşlarımın mesleği gibi değil” diyerek tatminsiz hissettiğinin söylüyor. Sanat tarihi alanında doktora yapmak için işini bırakmakla ona istikrar sağlayan işinde kalmak arasında çelişkide kalmaktadır. Bayan A., son beş yılda sekiz işte çalıştığını belirtiyor. Başlangıçta, insanlar “çok aptal” olduğu için her işi bıraktığını belirtiyor ancak daha fazla araştırma, üstleriyle çatışmalar nedeniyle kovulmuş olabileceğini ortaya koyuyor. Bahsettiği “arkadaşlar”, üç ay önce kendini gerçekleştirme inzivasında tanıştığı bir grup insan. Mevcut iş durumunun yarattığı anksiyete, onu hafta sonları aşırı içki içmeye sevk etti. Ona neden sanat tarihi alanında doktora yapmak istediğini sorduğunuzda, bunun neye yol açacağı konusunda sadece belirsiz bir fikri olduğunu ve sanat hakkında çok az şey bildiğini itiraf ediyor. “Arkadaşlarımdan biri o alanda doktora yapıyor ve gerçekten havalı görünüyor.” diyor. “Programından birçok insanla evinde bir partiye gittim ve gerçekten zekiydiler -olmam gereken yer orası.”

B., kariyeri konusunda kafasının karışık olduğu temel yakınmasıyla terapiste başvuran 35 yaşında bir kadındır. Altı aydır çalıştığını ama “mesleğim arkadaşlarımın mesleği gibi değil” diyerek tatminsiz hissettiğinin söylüyor. O, sanat tarihi alanında doktora yapmak için işini bırakmakla ona istikrar sağlayan işinde kalmak arasında çelişkide kalmaktadır. Bayan B, kolejdeyken, İtalyan rönesans sanatı okumak istiyordu. Ancak ikisi de çok başarılı avukat olan ebeveynleri, ona, “meslek” (tıp veya hukuk) dışında her şeyin zaman kaybı olduğunu söyledi. Kolejin sonunda, o ve birkaç yakın arkadaşı hukuk fakültesine giriş sınavlarına çalıştılar. Birkaç iyi hukuk fakültesine kabul edildi ama üniversiteye girmeden önce “mononükleoz sendrom” diye bir hastalık geliştirdi ve okula hiç başlamadı. Hala birçoğu mutsuz avukat olan üniversite arkadaşlarının çoğu ile çok yakındır. Bayan B. bir süre oyalandı ve kar amacı gütmeyen bir şirkette çalışarak başarıyı yakaladı. Kar amacı gütmeyen başka bir şirkette üst düzey bir idari pozisyona yeni alındı, ancak sanat tarihi profesörü olma hayalinin “ya şimdi ya da hiç” olduğunu fark ediyor. Kendini yeniden sanat dünyasına kaptırarak, yerel bir müzede derslere katılarak ve rönesans sanatı hakkında yeni kitaplar okuyarak hayal kırıklığıyla baş etmeye çalışıyor.

Bayan A. ve Bayan B., benzer bir şikayeti olmalarına rağmen, şu açılardan çok farklılar:

• geçmiş
• kaygıyla başa çıkma yolları
• başkalarıyla ilişki kalitesi

Bu nedenle, sorunlar benzer görünse de, Bayan A. ve Bayan B. çok farklı kişilerdir. Bayan A. çelişkilidir, ancak çeşitli kendine zarar verici şekillerde hareket etmeden kaygısını kontrol altına almakta büyük zorluk çekiyor. İş durumuyla ilgili çatışması, kaotik bir iş geçmişinin en son tezahürüdür ve doktora arayışı da yüzeysel görünmektedir. Buna karşılık, Bayan B.’nin, ebeveyninin talebi doğrultusunda, uzak kaldığı sanat tarihine uzun süredir devam eden bir ilgisi vardır. O, sanat dünyasına dalmak için açlığını tatmin ederek, hayal kırıklığıyla başa çıktı.

Psikodinamik psikoterapi görmek genellikle çok zordur. Daha açığa çıkarıcı bir mod kullandığımızda, korkutucu veya utanç verici olarak deneyimlenen duyguları, çatışmaları ve fantezileri ortaya çıkarmaya, alışkanlık haline gelen otomatik savunmaları değiştirmeye ve insanları aşırı kaygıdan “koruyan” davranışları değiştirmeye çalışırız. Bunu yapmak için, bir kişinin kendisine yardımcı olan güçlü yönlere ihtiyacı vardır. 4. Bölümde tartıştığımız gibi, bunlara genellikle ego güçleri [ego strengths] denir. Bu nedenle, bir kişinin altında yatan güçlü ve zayıf yönleri tam olarak anlamak, mevcut problemden ayrı olarak, belirli bir zamanda belirli bir kişiye hangi tür psikoterapinin veya teknik duruşun en yararlı olacağına karar vermek için esastır. Özetle, kişinin kim olduğunu anlamak, yalnızca gözlemlenebilir semptomlarını ve davranışlarını değil, aynı zamanda ego işlevi, baskın savunma mekanizmaları, süperego işlevi ve başkalarına tepki vermenin karakteristik yollarını da içeren içsel zihinsel işleyişini anlamayı içerir.

Sorun

Öyleyse sorun ile başlayalım. Hastanın sorununu tanımlamak çoğu zaman olduğundan daha kolay gelir. Hasta, sorununun ne olduğunun farkında olmayabilir veya en acil sorun hastanın başlıca şikayeti olmayabilir. Değerlendirme aşamasında, ana işlerimizden biri, hastanın sorununun ne olduğunu düşündüğümüzü belirlemek ve çok sayıda sorun varsa bunları önceliklendirmektir.

Örnek:

Bayan C., yalnız olduğunu ve psikoterapinin bağlılık sorunlarına yardımcı olabileceğini duyduğunu söyleyerek psikoterapiye gelir. Değerlendirme sırasında, Bayan C.’nin her gece bir şişe şarap içtiğini öğreniyorsunuz.

Bu örnekte Bayan C., ilişkilerle ilgili bir sorunu olduğunu söylüyor, ancak hızlıca, alkolle ilgili bir sorunu olduğu ortaya çıkıyor. Bu nedenle, ana şikayeti en acil sorunu olmayabilir. Önemli olan, hastanın en önemli olduğunu düşündüğü şeyle ilgili öznel deneyimini göz ardı etmeden hastanın sorunlarına öncelik vermektir. Bayan C. ile devam ederek, terapistin formülasyonuna hızlıca geçelim:

Terapist – Bayan C., bu tedaviyi öğrendiğinize ve onu keşfetmekle ilgilendiğinize çok sevindim. İlişkilerinizden gerçekten mutsuzsunuz ve sanırım bu konuda size yardımcı olabilirim. Ayrıca, eskisinden daha fazla içiyormuşsunuz gibi görünüyor ve bu, bazı zorluklarınızı daha da kötüleştiriyor olabilir. Bakalım bu iki sorunu da ele alan bir plan oluşturabilecek miyiz?

Hastayı psikoterapi için değerlendiriyor olmamızın başka bir tedavi şeklinin endike olmayacağı anlamına gelmediğini unutmamalıyız. Psikoterapiye başvuran hastalarda duygudurum bozuklukları, anksiyete bozuklukları, yeme bozuklukları ve madde kötüye kullanım bozuklukları dahil olmak üzere birçok farklı sorun türü olabilir. İlaç tedavisi gerektiren bir bozukluğun varlığı, psikodinamik psikoterapi dahil olmak üzere, psikoterapi kullanımını engellemez. Duruma bağlı olarak, psikoterapiye başlamadan önce hastanın ilaçla stabilize edilmesi gerekebilir. Örneğin, psikomotor geriliği olan çok depresif bir hasta seanslarda konuşmakta zorluk çekebilir, ancak semptomları düzeldiğinde psikoterapiden fayda görebilir. Öte yandan, distimi ve ilişki sorunları olan bir hasta ilaç tedavisine ve psikoterapiye aynı anda başlayabilir. (İlaç tedavisi ve psikoterapi hakkında daha fazla tartışma için 15. Bölüm’e bakınız.)

Kişi

4. Bölüm‘de tartıştığımız gibi, insanların çevreleriyle başa çıkmak için ego işlevleri dediğimiz karakteristik yolları vardır. Bunlar, kişinin yaşamı boyunca gelişir ve kişinin karakteristik işleyiş biçiminin temelini oluşturur. Vakayı formüle ederken, yalnızca kişiyi o anda tedaviye getiren semptomları değil, aynı zamanda kişinin strese, ilişkilere ve her gün karşılaştığı diğer tüm içsel ve dışsal uyarıcılara [internal and external stimuli] yanıt vermenin altında yatan yollarını da dikkate almamız gerekir. Bu, formülasyonun kişi dediğimiz kısmıdır. En önemlisi, söz konusu formülasyon, ego işlevlerinin, savunma mekanizmalarının, süper ego işlevinin, güçlü ve zayıf yönlerinin değerlendirilmesini içerecektir.

Hedefler

Değerlendirme sırasında, hastalarımızla hedefler hakkında konuşmamız gerekir. Tedavinin amaçlarını anlamak, bilinçli bir tedavi önerisinde bulunmak için esastır. Hedeflerin belirlenmesi, hem hastanın tedaviyle ilgili umutlarını ve isteklerini, hem de terapistin neye ihtiyaç duyulduğu ve neyin gerçekçi olarak ulaşılabilir olduğuna ilişkin değerlendirmesinin dikkate alınmasını içerir. Hastanın ve terapistin amaçları her zaman aynı değildir. Bazen hastalar bilinçli olarak amaçlarının farkındadırlar ve bazen de değildirler. Bazen bunları açıkça belirtiyorlar ve bazen de onları sormak/ talep etmek zorunda kalıyorsunuz. Mümkün olduğunca, her zaman, hedef belirlemeyi işbirlikçi bir süreç haline getirmeye çalışın. Ne olursa olsun, hastanın hedeflerini belirlemek, psikodinamik psikoterapinin endike olup olmadığına karar vermede kritik bir faktördür. (Psikodinamik psikoterapi endikasyonları hakkında daha fazla bilgi için Bölüm 6‘ya ve hedef belirleme hakkında daha fazla bilgi için Bölüm 7‘ye bakın.)

Kaynaklar

Bazen psikodinamik psikoterapi tercih edilen tedavidir ancak kaynaklar mevcut değildir. Kaynaklar şunların her ikisini de içerir:

• terapistlerin varlığı, tedavi türleri ve tedavi saatleri dahil olmak üzere sistemle ilgili faktörler
• finansal durum, sağlık sigortası, aile desteği ve zaman dahil olmak üzere hastanın kaynaklarıyla ilgili faktörler

Şu durumları göz önünde bulundurun:

Bayan D., psikodinamik psikoterapi görmekle ilgilenmektedir; ancak yaşadığı eyalet bölgesinde bu tür bir tedaviye aşina olan bir terapist bulunmamaktadır.

Bay E., psikoterapi için değerlendirilir alır ancak bunu karşılayamayacağına karar verir.

Bay F., psikoterapiye giriş görüşmesi için bir randevu listesinde beklemektedir.

Sekiz yaşındaki Gaby, psikoterapiden fayda görebilecek durumdadır; ancak hem annesi hem de babası iki işte çalışmakta ve okul sonrası seanslara onu götürecek zaman bulamamaktadırlar.

Mükemmel bir dünyada bunların bir önemi yok ama bunlar gerçek dünyada önemliler. Bunları dikkate almazsak, hastalarımız için gerçekçi olmayan tedavi planları öneririz. Bu nedenle, psikoterapi için hastaların değerlendirilmesi için kaynaklar hakkında düşünmek esastır.

Örnek bir formülasyon

Tüm bu unsurlara sahip olduğunuzda, ilk formülasyonunuzu oluşturabilirsiniz. İşte bir örnek:

Bay H., terapiye “Karımla anlaşamıyorum.” ana şikayeti ile başvuran 45 yaşında bir erkektir:

Sorun – evlilik anlaşmazlığı

Bay H., son altı aydır eşiyle eskisinden daha fazla tartıştığını söylüyor. Bu sorun, Bay H.’nin kayınvalidesinin, büyük bir hastalıktan kurtulması sırasında onlarla birlikte yaşamaya başlamasından sonra ortaya çıktı. Bay H., karısını sevdiğini ve ona neden bu kadar kızgın olduğunu anlamak istediğini söylüyor. Duygudurum veya anksiyete bozukluğuna dair bir kanıt yoktur.

Kişi

Ego işlevi

Bay H, yaşamı boyunca güçlü bir ego işlevi sergilemiştir. Muhakeme yetisi oldukça iyidir, uzun süreli birçok yakın ilişkisi vardır ve genel olarak anksiyete ile yoğun duygulanımlara tahammül etme kapasitesi yüksektir. Bu özelliklerinden dolayı, son dönemdeki öfke durumu bir sorun olarak özellikle dikkat çekmektedir. Annesi, Bay H. yedi yaşındayken vefat etmiştir ve şu an yaşadığı sorunla bunun ilişkili olabileceğine dair belirsiz bir fikri vardır (psikolojik zihinlilik).

Karakteristik savunmalar

Bay H., diğer insanlara dair incelikli bir bakış açısına sahiptir ve onları hem iyi hem de kötü özelliklere sahip bireyler olarak algılayabilir. Genellikle bastırma temelli olan çok sayıda adaptif savunması vardır. Anksiyete ve saldırganlığı, atletizmde üstün başarı göstererek ve marangozluk gibi hobilerle uğraşarak süblime eder. Anksiyete ve stresle başa çıkmak için yararlandığı birçok yakın kişisel ilişkisi bulunmaktadır. Güçlü duyguları alışkanlık olarak bilinç dışında tutması, duygulanımın yalıtılması savunmasına belirgin şekilde başvurduğunu göstermektedir. Bu sorunu daha iyi anlamak için orta yaşta evlilik üzerine kitaplar okumaktadır (entelektüelleştirme).

Güçlü yönler

Uzun yıllardır aynı işte çalışmaktadır ve birçok uzun süreli yakın ilişkiye sahiptir. Tedaviye yönelik motivasyonu yüksektir ve eşini çok seviyor gibi görünmektedir. İşinden büyük ölçüde tatmin duymaktadır.

Zayıf yönler

Zaman zaman hafta sonu gecelerinde üçten fazla içki içmektedir. On yıldan daha uzun bir süre önce, daha düzenli olarak alkol tüketmekteydi. Duygularıyla bir miktar kopukluk yaşamaktadır.

Süperego işlevi

Bay H. gelişmiş bir doğru ve yanlış anlayışına sahiptir. Suçluluk duygusunu düzenlemesi genellikle uygundur; bu durum, yaşadığı sorun için konsültasyon arayışında olmasından da anlaşılmaktadır.

Hedefler

Bay H., eşiyle olan ilişkisini geliştirmek ve bu durumun neden kendisini bu kadar sinirli hale getirdiğini anlamak istemektedir. Terapist, bu kısa vadeli hedefi uygun bulur ve buna ek olarak, Bay H.’nin annesinin ölümünün ilişkilerini hâlâ nasıl etkilediğini daha derinlemesine anlamasına yardımcı olmayı uzun vadeli bir hedef olarak belirler.

Kaynaklar

Bay H.’nin klinik ücretlerinin %50’sini karşılayacak sigortası var ve geri kalanını cebinden ödeyebiliyor. Öğle yemeğinde seanslara gelmek için zaman ayırabilecek.

Bu örnekte, “kişi” bölümü bize Bay H.’nin genel olarak iyi bir ego işlevine sahip olduğunu ve nispeten psikolojik olarak düşünebildiğini söylüyor. Kişilerarası sorunu, kayınvalidesinin hastalığı ve evde bulunması bağlamında öne çıkan annesiyle ilgili çelişkili duygulardan kaynaklanıyor gibi görünüyor. Bunlar, Bay H.’ye, farkındalığının dışında kalan duygular hakkında daha fazla şey öğrenmesine yardımcı olmak için tasarlanmış, öncelikle açığa çıkarıcı bir duruşa [uncovering stance] sahip bir psikodinamik psikoterapinin yardımcı olacağını düşündürmektedir. Bay H., bu hedeflere katılıyor ve terapiye başlamak için gerekli kaynaklara sahiptir.

Formülasyon, bir öneride bulunabilmemiz için öğrendiklerimizi bir araya getiriyor. Bir sonraki bölümde, formülasyonunuzu hastanızla en iyi tedavi planını yapmak üzere kullanabilmeniz için psikodinamik psikoterapi endikasyonlarını gözden geçireceğiz.

Psikodinamik Psikoterapi İçin Endikasyonlar (6. Bölüm)

2. bölüm‘de tartıştığımız gibi, zihni üç bölüme ayrılmış olarak düşünebiliriz: id [id], ego [ego] ve süperego [super-ego]. Bunlar kelimenin tam anlamıyla zihnin parçaları [part] değildirler ve beynin herhangi bir özel bölgesinde yer almazlar; daha ziyade, en iyi şekilde bazı nörobiyolojik bağıntılara sahip olabilen işlev kümeleri olarak kavramsallaştırılırlar. Örneğin, Freud’un tanımladığı id ile beynin limbik sistemi arasında benzerlikler vardır. Özellikle ön lobdaki daha yüksek seviyeli neokortikal yapılar, kabaca ego işlevleri dediğimiz şeye tekabül eden bir dizi zihinsel aktiviteyi koordine etmek ve düzenlemekle ilgilidir.⁴

Ego işlevlerini, insanların içsel zihinsel yaşamlarını ve dünyayla ilişkilerini yönetme biçimi olarak kavramsallaştırabiliriz. Onları düşünmenin başka bir yolu, insanların iç ve dış uyarıcılara [stimuli] tepkilerini modüle etme şeklidir. Nereden bakarsanız bakın, bu işlevleri yerine getirme kapasitesi açıkça zihinsel ve duygusal sağlıkla bağlantılıdır.^5-10

“Ego gücü” nedir?

Her şey yolunda iken insanların dengelerini korumaları kolaydır; işin püf noktası, iç ve dış uyarımlarla/stimulasyonlarla [stimulation] sarsıldığında kontrolü elinde tutmaktır. Zayıf ego işlevi olan kişi bunu yapamazken ego gücü iyi olan kişi bunu yapabilir.

Ego işlevleri, bir kişinin bunu başarmak için kullandığı zihinsel işleyiş/ işlev araçlarıdır. Ego işlevlerinin nasıl ortaya çıktıkları tam olarak bilinmemektedir. Doğuştan [hard wired] mıdırlar yoksa öğrenilmiş [learned] midirler? Cevabın, doğanın [nature] ve yetiştirilmenin [nurture] bir kombinasyonunu içerdiğini varsayabiliriz ancak etiyolojisi ne olursa olsun, ego işlevi, birinin dünyada nasıl işlev gördüğünün önemli bir parçasıdır.[11]

Bazı ego işlevleri öncelikle çevremizdeki dünyayla olan ilişkimizle ilgilenir ve bizi çevresel uyarıcıların altında ezilmekten korur. Bu kategoride, gerçeklik testi/ gerçeklik duygusu, uyarıcı düzenlemesi, başkalarıyla ilişkiler ve muhakeme yer alır. Diğer ego işlevleri öncelikle iç çevreyle ilgilenir ve bizi iç uyarıcıların altında ezilmekten korur. Bu kategoride de, duygulanım/ anksiyete toleransı, dürtü kontrolü, savunmalar, benlik saygısını düzenleme ve bilişsel işlevler yer alır.

Çok fazla uyarım olduğu hissi iki durumdan birinde ortaya çıkabilir:

1. Aslında çok fazla uyarım var -bunun nedeni şunlar olabilir:
(a) çok fazla dış uyarım -travma, ihmal, kapsama eksikliği
(b) çok fazla iç uyarım -ya bir ruh hali ya kaygı bozukluğu ya da bilinçdışı düşünce ve duygularla ilgili anksiyete ya da duygulanım

2. Kişi, uyarımla başa çıkmakta güçlük çekiyor -bunun nedeni şunlar olabilir:
(a) düşük kaygı/ duygu toleransı
(b) zayıf dürtü kontrolü
(c) bozulmuş bilişsel kapasite

Ego işlevinin değerlendirilmesinde her ikisi de dikkate alınmalıdır.

Bireysel ego işlevleri nelerdir?

Ego işlevini 11 temel yeti alanına ayırabiliriz (bu liste Bellack ve Goldsmith’ten [5] uyarlanmıştır).

1) Gerçeklik testi ve gerçeklik duygusu [reality testing and sense of reality]- Gerçeklik testi [reality testing], gerçek olan ve olmayan (halüsinasyonlar, sanrılar, yanılsamalar veya olayların büyük ölçüde çarpıtılmış algıları gibi) algılar arasında ayrım yapma yeteneği anlamına gelir. Sağlam bir gerçeklik duyuyumuna [sense of reality] sahip olmak, kişinin kendi bedeninin yanı sıra dış olayların gerçek ve tanıdık olarak deneyimlenmesi (depersonalizasyon ve derelizasyon duyguları, dejavu deneyimleri, rüya benzeri durumlar, beden dışı deneyimler, başkalarıyla birleşme duyguları veya büyük ölçüde çarpık bir vücut imajına sahip olmanın aksine) anlamına gelir.

2) Muhakeme [judgment]- Kesin yargıya/muhakemeye [judgment] sahip olmak, kişinin: (a) amaçladığı bir davranışın uygunluğunun ve olası sonuçlarının (olası tehlikeler, sosyal sonuçlar ve yasal sonuçlar dahil) farkında olması ve (b) bu farkındalığı yansıtacak şekilde davranması anlamına gelir.

Bu nedenle, sonuçların bilgisi [knowledge of consequences] kendi başına iyi bir yargı oluşturmaz. Örneğin, hastalar korunmasız cinsel ilişkiye girmenin tehlikeli olduğunu bilirler ancak güvenli seks yapmazlar ise muhakeme yeteneklerinin bozuk olduğundan bahsedebiliriz.

3) Başkalarıyla ilişkiler (“nesne ilişkileri” olarak da adlandırılır) [Relationships with others (also called “object relations”)]- Bu işlev, diğer insanlarla ilgili algılarımızı ve beklentilerimizi ve daha geniş anlamda, yaşam boyu ilişki modelimizin [pattern] kalitesini kapsar. İlişki kurma ve sürdürme yeteneğinden daha fazlasıdır. Aksine, istikrarlı, samimi, sevgi dolu, paylaşımcı ve empatik olan ve diğer kişinin bütün ve ayrı olarak görüldüğü ilişkileri sürdürme yeteneğidir. Bu alandaki yetersizliğe sahip insanlara örnek olarak, kişilerarası mesafeye çok ihtiyaç duyan bir münzevi olarak yaşayan kişi, ayrılığa tahammül edemeyen ve sürekli güvenceye ihtiyaç duyan kişi ve empatiden yoksun olan ve duygularını dikkate almadan başkalarını manipüle eden kişi sayılabilir.

4) Duyusal uyaran düzenlemesi [sensory stimulus regulation] – Dünyada etkin bir şekilde işlev görebilmek için insanların aşırı duyusal uyarımları [sensory stimulation] aktif olarak savuşturabilmeleri gerekir. Bu “uyarıcılar” hem dış [external] (gürültü gibi) hem de iç [internal] uyarıcılar/bedensel uyarıcılardır (ağrı gibi). Sağlam/bütün/bozulmamış [intact] uyarıcı düzenlemesi ile önemsiz uyarıcılar (sınıf dışındaki trafik gürültüsü gibi) otomatik olarak ayarlanır; böylece dikkati çevrenin diğer önemli yönlerinden (ders gibi) başka yöne çekmezler. Bu işlev olmadan, insanlar seslerin, kokuların ve görsel uyaranların sular altında kaldığını hissedebilirler. Örneğin, uyaran düzenlemesi bozulmuş bazı kişiler, ısı/gürültü/koku nedeniyle kalabalığa tahammül edemezler; diğerleri tamamen sessiz bir odada değillerse rahatsız olurlar. Çok fazla çevresel uyarı, onları ilgilendikleri şeyden uzaklaştırır, geri çeker veya bunalmış hissettirir.

5) Duygulanım/anksiyete toleransı [affect/anxiety tolerance] – Bu, kaygıyı ve diğer yoğun olumlu ve olumsuz duyguları (öfke, kıskançlık, umutsuzluk, özlem veya aşk gibi) tolere etme ve düzenleme yeteneğini ifade eder. Kaygı/duygu toleransı [anxiety/affect tolerance] zayıf olan kişiler, kolayca altüst olabilirler [disorganized] ve kendi duygularına bağlı kalamazlar veya bir ruh halinden diğerine hızlı ve dramatik geçişler yaşayabilirler. Bu işlevi, başka bir tür iç uyaran düzenlemesi olarak düşünebiliriz.

6) Dürtü kontrolü [impulse control] – İyi dürtü kontrolü, bir kişinin duygularını, dürtülerini veya arzularını kontrollü bir şekilde harekete geçirme veya kanalize etme yeteneğini ifade eder. Dürtü kontrolü zayıf olan kişiler, sürekli hareket halinde olma, öfke nöbetleri geçirme, aşırı yemek yeme, aşırı alkol ve diğer maddeleri kullanma, dürtüsel cinsel aktivitede bulunma ve kendine zarar verme gibi kontrolsüz ve uyumsuz şekillerde duygular ve dürtüler üzerinde hareket ederler. Bununla yakından ilgili olan, hayal kırıklığı toleransı [frustration tolerance] ve doyumu erteleme kapasitesidir [capacity to delay gratification].

7) Eğlence/oyun kapasitesi (“egonun hizmetinde gerileme” olarak da adlandırılır) [capacity for play (also called “regression in the service of the ego”] – Bu, gevşeme, fantezilere ve gündüz düşlerine sürüklenme ve endişeli veya aşırı uyarılmış hissetmeden bilinçdışı duygu ve dürtüleri deneyimleme yeteneğini ifade eder. Eğlence/oyun kapasitesi olan insanlar, fantezilerini ve hayallerini üretken yaratıcılığa kanalize edebilirler. Bu aynı zamanda kökleşmiş duygularla bağlantı kurmalarına yardımcı olur. Oyun kapasitesi psikoterapi için de önemlidir -hem hastalar hem de terapistler için. Hastaların bilinçdışı düşünce ve duyguları alıp deneyimlemelerini sağlar ve terapistlerde empati kurmayı kolaylaştırır. İnsanlar fanteziler tarafından şaşkın, bunalmış veya engellenmiş hissediyorlarsa veya kolayca geriliyorlar ancak süreci tersine çevirmede zorlanıyorlarsa, regresyon [regression] “adapti [adaptive]” değildir ve düzensiz olabilir.

8) Öz-farkındalık/psikolojik zihinlilik [self-awareness/psychological mindedness] – Kendinin farkında olmak veya psikolojik zihinli olmak, kişinin kendi içsel durumu hakkında merak duyması, duygularını doğru bir şekilde tanıma ve tanımlama yeteneğine ve insanları ve onların bilinçdışı motivasyonlarını anlama kapasitesine sahip olması anlamına gelir. Öz-farkındalığı olmayan insanlar davranışlarını keşfetmeye çok az ilgi gösterirler, eylemleri için sebep gösteremezler, terapiste çok fazla “bilmiyorum” yanıtı verirler ve duyguların çok az farkındadırlar.

9) Benlik saygısı düzenlemesi/doğru öz-değerlendirme [self-esteem regulation/accurate self-appraisal] – Benlik saygısı düzenlemesi, kişinin, egonun aldığı bir darbeye tepki olarak kendini düzenleme becerisini ifade eder. Doğru öz-değerlendirme, kişinin kendi kapasitesine ilişkin öznel algısının, gerçek veya nesnel yeterliliği ile ne derece ilişkili olduğunu yansıtır. Aynı zamanda kişinin kendi kapasitesine inanma yeteneği veya kendine güvenme duygusuyla da ilgilidir (daha fazla ayrıntı için bkz. Bölüm 25).

10) Bilişsel işlevler [cognitive functions] – Bir kişinin fıtri/yapısal [built-in] olarak sahip olduğu bilişsel araçlara [cognitive apparatus] -zeka, hafıza, dikkat, doğrusal düşünme gibi- atıfta bulunur. Aynı zamanda deneyimin farklı yönlerini birbirine bağlamak, kalıpları tanımak, tutarsız tutum ve duyguları uzlaştırmak, sorunları çözmek ve soyut düşünmek için bu doğuştan gelen kaynaklarını [innate equipment] kullanma yeteneğini de kapsar.

11) Savunmalar [defenses] – Savunmalar, zihnin içsel ve dışsal strese ve duygusal çatışmalara tepki verdiği bilinçdışı ve otomatik yollardır [12]. Bir kişinin anksiyete, depresyon veya haset gibi acı verici duygulanımlar konusundaki farkındalığını sınırlayan ve içsel duygusal çatışmaları çözen başa çıkma mekanizmalarıdır. Savunmalar, ne kadar uyumlu olduklarına bağlı olarak, faydalı bir şekilde gruplara ayrılabilir [8, 13-18]. Örneğin, birinin, sorunları hakkında bir kitap okuması onları görmezden gelmesinden daha uyumludur. Daha adaptif [adaptive] savunmalar genellikle bastırma [repression] esaslı, daha az adaptif savunmalar genellikle bölme [splitting] esaslıdır. Bir kişinin savunmasının öncelikle bastırma esaslı mı bölme esaslı mı olduğu, kişinin nesne bütünlüğüne [object constancy] ulaşıp ulaşmadığı ile ilgilidir. (Not: Nesne sürekliliği [object permanence], göz önünde olmayan bir şeyin hâlâ var olduğunu bilmektir; nesne bütünlüğü [object constancy] ise iyi ve kötünün aynı kişide bir arada bulunabileceğini bilmektir.) [19]. Bir kişi, kötü ve iyi duyguların kendilerinde veya başkalarında bir arada var olabileceği fikrine tahammül edebiliyorsa, acı verici veya kaygı uyandıran düşünce ve duygularla, onları kendi içlerinde tutarak ama bilinçdışı hale getirerek başa çıkabilir (bastırma). Ancak, bir kişi iyi bir insanda kötü bir şey olduğu fikrine tahammül edemiyorsa veya tam tersi ise, kötüyü iyiden ayırması gerekir. Bunu yapabilmek için bazı duygularını sanki benliğin dışından geliyormuş gibi deneyimlemesi gerekir (bölme). Gelişimsel olarak, bölme küçük çocuklarda normaldir ancak kişinin istismarcı veya ihmalci bir ebeveyn imajını koruması gerektiğinde devam edebilir (nesne bütünlüğünün olmamasına yol açar). Ne kadar adaptif olduklarına göre gruplandırılmış ana savunmaların bir listesi aşağıdadır:

Daha az adaptif savunmalar

Yukarıdaki ifade edildiği gibi, bölme esaslı savunmalar, insanları olumsuz duygu ve düşüncelerden çok yüksek bir maliyetle korudukları için daha az adaptif olma eğilimindedir [20]. Bölme esaslı savunmalar, nesne bütünlüğü sağlanmadığında baskındır. Bu savunmalar, iyi duyguların korunmasına yardımcı olurken, kendine ve başkalarına bakışı eksik bırakır. Bölme esaslı savunmaların baskınlığı, ego zayıflığının [ego weakness] güçlü bir göstergesidir ve bireyi başkalarıyla sağlıklı ilişkiler kurma açısından engelli/ yetersiz kılar. Bölme esaslı savunmala bazen olgunlaşmamış [immature], ilkel [primitive] veya sınırda [borderline] olarak adlandırılır. Söz konusu savunmalar şunlardır:

• Bölme [splitting] – Bölme, egonun iyi duyguları muhafaza edip kötü duyguları farklı insanlara ayırarak onlardan kaçındığı bir savunmadır [15].

Örnek:

Bayan A.’nın annesi asla evde yemek bulundurmayan ve sert bir şekilde eleştiren bir kadındı. Bununla birlikte, A. annesini idealize ediyor ve babasını kötülüyor. Bir yetişkin olarak A., heteroseksüel bir ilişki içinde olmak için umutsuz arzusuna rağmen, erkekleri iyi niteliklere sahip olarak göremiyor.

Bu şekilde A., erkekler hakkında iyi düşüncelere sahip olma pahasına annesine karşı iyi duygularını koruyor.

• Yansıtma [projection] – Yansıtmada ego, kabul edilemez düşünceleri, duyguları ve fantezileri benliğin [self] dışından kaynaklanmış olarak algılayarak kendini korur.

Örnek:

Bay B.’nin kız arkadaşı onu aldattı. B. ona herhangi bir öfke duymadı ama onun, kendisi hakkında saçma sapan söylentiler yaydığını söyleyerek paranoyaklaştı.

Yansıtma sırasında B.’nin öfkeyi kız arkadaşından geliyormuş gibi deneyimlediğini ancak onun, bunu yaptığının farkında olmayabileceğini unutmayın.

• Yansıtmalı özdeşim [projective identification] – Yansıtmalı özdeşimde, bir kişi (A) bir düşünceyi veya duyguyu başka bir kişiye (B) yansıtır ve ardından B ile etkileşime girerek B’nin yansıtılan duyguyu yaşamasını sağlar. Bu şekilde A kişisinin yansıtılan duyguyla özdeşimi sürdürdüğünü söylüyoruz.

Örnek:

Bay C., patronu tarafından terfi ettirilmez. Bunun kendisi için iyi olduğunu söylese de, bilinçdışı öfkesi o kadar bunaltıcı olur ki, onu patronuna yansıtır; işe, patronu öfkelenip onu kovana kadar, bir hafta boyunca, iki saat geç gelir.

C., öfkesini patronuna yansıtır; patron bilinçdışı bir şekilde onunla [öfkeli C. ile] özdeşleşir ve ardından C.’yi kovar. Bu şekilde C., öfkesini farkındalıktan uzak tutar -tabii ki inanılmaz yüksek bir bedel (işten atılmak) karşılığında.

• Patolojik idealleştirme ve değersizleştirme [pathological idealization and devaluation] – İdealleştirme ve değersizleştirme, bölmenin doğal sonuçlarıdır. Bugün idealize edilen kişinin yarın kolayca değersizleşebileceğini unutmayın.

Örnek:

Bayan D., bir seansta, terapistine kocasını bir aptal olarak anlattı ve terapistinin onu tamamen anladığını düşündü; sonraki seansta ise tam tersi oldu.

Aşağıdakiler, bölme ile açık bir şekilde bağlantılı olmasalar da, daha az adaptif savunmalardır. Yine de, bölmede olduğu gibi, “iş yaparlar” ama egonun işleyişi için büyük maliyetleri olur:

• İnkar[denial]- İnkarda, ego, varlıklarını inkar ederek kabul edilemez duygulardan kendini korur. İnkarın, gerçeği inkar etme düzeyine dayalı olarak daha düşük veya daha yüksek düzeyde bir savunma olabileceğini unutmayın. [İnkar için, kişinin inkar edeceği şeyi bilmesi gerekiyor.]

Örnek:

Bay E., sivilce şikayeti ile dermatoloğa başvurdu ve yanağında, çıkıntı yapan büyük bir tümörün olduğu tespit edildi.

E. için, yanağında bir tümörün olması o kadar kabul edilemez bir durumdu ki, tümörün varlığını inkar ederek, onu “sivilce” olarak adlandırdı.

• Dissosiyasyon [dissociation] – Dissosaiyasyon, egonun, kişinin mevcut gerçekliğin bazı yönleri ile bağlantısını keserek kabul edilemez düşüncelerden ve duygulanımlardan kaçınmasına izin verir. Bu, kişinin tutarlı kimlik duygusunu, hafızasını ve duyumları veya mevcut gerçeklik duygusunu algılama yeteneğini kaybetmeyi içerebilir.

Örnek:

Annesi ona vurduğunda, Bayan F., acı hissetmediği bir duruma çekildi/ sığındı [acısından koptu]. Bu, daha sonraki hayatında, kocası ona bağırdığında da başına geldi.

Bu, “yüksek maliyetli” savunmanın özüdür çünkü başlıca bilişsel işlevler, büyük travma deneyiminden veya anısından kaçınmak için, feda edilir.

• Eyleme dökme [acting out] – Acı verici veya rahatsız edici bir duygudan kaçınmanın tek yolu, bilinçli olarak farkında olmadan, duyguyu canlandıran/ sahneleyen bir şey yapmaktır.

Örnek:

Bayan G., Fransızca finalinde başarısız olduktan sonra o kadar üzgündü ki, arkadaşıyla içmeye gitti ve tanımadığı bir adamın dairesinde bayılmaya başladı.

Klasik olarak eyleme dökme, terapide üretilen duyguları canlandırmak/ sahnelemek anlamına gelir:

Örnek:

Bayan H., terapistinin doğum iznine gitmesiyle ilgili herhangi bir hissinin olmadığını söylemesine rağmen, bu süre zarfında birkaç yoga kursuna kaydoldu ve bu da onun normal seans saatlerine geri dönmesini engelledi.

• Regresyon/ gerileme [regression] – İnsanlar gerilediğinde, daha sonraki bir gelişim döneminin tetiklediği kaygı uyandıran duygulardan kaçınmak için daha önceki bir işleyiş biçimine [gelişim dönemine] geri dönerler.

Örnek:

Tıp fakültesini kazanıp öğrenci evine çıkan Bayan I., kendi başına yaşamakta zorlandığı için, ailesinin yanına döndü [ailesine sığındı].

Bayan B., daha ileri bir performans sergilemek zorunda kaldığı için, çocukken olduğu gibi, kendini güvende hissetmek için anne babasının evine geri döner. Bu savunmanın, genellikle çok yüksek düzeyde işlev gören kişiler tarafından stres dönemlerinde yaygın olarak kullanıldığını unutmayın.

Daha adaptif savunmalar

Daha adaptif savunmalar [more adaptive defenses], bastırma [repression] esaslı olma eğilimindedir. Bastırma temelli savunmalarda, kabul edilemez düşüncenin ya da duygunun tamamı ya da bir kısmı bilinçdışı hale getirilir ya da bilinçdışında tutulur. Düşüncelerle duyguları, tek bir birim (düşünce-duygu birimi) olarak birbirine bağlı şekilde düşünebiliriz; aşağıdaki örnekte olduğu gibi:

Bay J., annesinin ölümünü düşündüğünde (düşünce, anı) üzüntü (duygulanım) hissetti.

Burada üzüntü, annenin ölümünün anısı ile bağlantılıdır. Bu J. için kabul edilemezse, egosu bunu bilinçdışında tutmaya çalışacaktır. Burada bastırma için üç seçenek vardır:

1. Ego hem duygulanımı hem de düşünceyi bastırabilir. Bu durumda J. annesinin ölümünü asla düşünmez.
2. Ego düşünceyi bastırabilir ve duygulanımı bilinçli bırakabilir. Bu durumda J. üzülür ama nedenini bilemez.
3. Ego duygulanımı bastırabilir ve düşünceyi bilinçli bırakabilir. Bu durumda J. annesinin ölümünü hatırlayacaktır ama bu konuda hiçbir şey hissetmeyecektir.

Farklı savunmalar farklı unsurları bastırır. Ego aynı zamanda, kabul edilemez bilinçdışı ögeleri, nesnelerini değiştirerek ve duygulanımlarını tersine çevirerek dönüştürebilir.

İşte bazı bastırma temelli [repression-based] savunmalar:

• Duygulanım izolasyonu [isolation of affect] – Burada, ego duygulanımı bastırır ama düşünce bilinçli kalır. Yukarıdaki üçüncü örnek, duygulanım izolasyonudur. Bu savunma baskın olduğunda, kişi histen yoksun görünür.

Örnek:

Bay K., karısı tarafından henüz terk edilmiş olmasına rağmen, hiçbir şey hissetmediğini, söyledi.

• Entelektüelleştirme [intellectualization] – Duygulanımın yalıtılmasıyla ilgili olarak, bu savunma, acı verici veya rahatsız edici duyguların yerini almak için aşırı düşünmeyi [excessive thinking] kullanır.

Örnek:

Terapiye başlama konusundaki kaygı duygularını işleyemeyen Bay L., psikoterapi hakkında on kitap okudu ve yeni terapistini, aktarımın nörobiyolojisi üzerine bir tartışmaya dahil ederek başladı.

• Akılcılaştırma [rationalization] – Burada ego, kabul edilemez hislerle başa çıkmak için sorunlu durumlara ya da duygulara yönelik mantıklı gerekçeler veya haklı çıkarımlar üretir.

Örnek:

Bay M. işinden kovulur ama karısına, yıllardır işinden mutsuz olduğu için bunun en iyisi olduğunu söyler.

Bay M, bunaltıcı duygulardan kendini korumak için bu duyguları bastırır ve bilince, anlaşılır ya da mantıklı bir açıklamanın çıkmasına izin verir.

• Yer değiştirme [displacement] – Bu savunmada, bir istek ya da duygunun nesnesi, kişiye daha rahat hissettiren bir nesneyle değiştirilir.

Örnek:

Bay T., aslında babasından korktuğu halde [onun yerine] okul müdüründen korkmaktadır.

Babasından korkma fikri bastırılır ve duygulanım yeni bir nesneye [müdüre] bağlanır.

Bunun bölme temelli bir savunma olmadığına dikkat edin; çünkü duygulanım hala benlikten kaynaklanıyormuş [Ben korkuyorum] gibi algılanır.

• Somatizasyon [somatization] – Burada bir düşünce ya da duygulanım bastırılır ve bedensel bir duyum olarak deneyimlenir.

Örnek:

Bay N. ekim ayında mide krampları yaşamaya başladı. Terapisti bunun, karısının ölümünün ikinci yıl dönümü ile ilgili olup olmadığını merak ettiğinde, ölüm yıl dönümünün yaklaşmakta olduğunu tamamen unuttuğunu fark etti.

• Yapıp bozma/ iptal etme/ feshetme/ geri alma/ olmamış kılma/ bozma [undoing] – Bu, egonun bir “yeniden yapma” şansıdır; ego, kabul edilemez veya rahatsız edici olduğunu düşündüğü bir şeyi tersine çevirir.

Örnek:

Bayan O., işinde bütün gün insanları aldatır ve sonra sokaktaki bir dilenciye para verir.

• Karşıt tepki oluşturma/ ters tepki oluşturma/ zıt tepki kurma [reaction formation] – Ters tepki oluşturmada kabul edilemez olan duygulanım tersine çevrilir ve bilinç düzeyinde yalnızca onun zıttı olarak yaşanır.

Örnek:

Bayan P., bebeğin gece boyunca uyuyamamasından duyduğu öfkeden kendini korumak için bebeğine karşı aşırı korumacıydı.

Bu durum, yapıp bozma [undoing] savunmasından farklıdır çünkü özgün (tersine çevrilmemiş) duygulanım hiçbir zaman bilinçli olarak yaşanmaz – bilinç düzeyine ulaşmadan önce zıttına dönüşür ve bu nedenle geri alınmasına gerek kalmaz.

• Özdeşim kurma/ özdeşleşme [identification] – Bu, “Eğer onları yenemiyorsan, onlara katıl!” savunmasıdır. Kıskançlık ve rekabetçilik gibi duygular, diğer kişinin yönlerini içselleştirerek ele alınır.

Örnekler:

Ablası ve arkadaşları Bayan A.’ uzaklaştıktan sonra, A., onların yaptığı müziği dinlemeye başladı.

Doktor S., iki aydır gördüğü bir hastasının kendisininkine benzer giysiler giymeye başladığını fark etti.

Çoğu durumda, örneğin birisi bir akıl hocasıyla [mentor] verimli bir şekilde çalıştığında, özdeşleşme oldukça adaptif olabilir. Özdeşim kurma, ergenlik döneminde gelişimin normal ve önemli bir parçasıdır.

• Aşırı duygusallık [excessive emotionality] – Burada, duygu bilinçli kalırken düşünce içeriği bastırılır. Bazı açılardan bu, entelektüelleştirme ve duygulanım izolasyonu gibi savunmaların tam tersidir. Yüksek duygu bazen, bastırılmış bir düşüncenin yerini alabilir bazen de daha fazla endişe uyandıran başka bir duygunun yerini alabilir.

Örnek:

Bayan R., boşanmasının bugün kesinleşmesi gerçeğinden etkilenmemiş görünüyordu ancak kendisine bakkal siparişinin ertelendiği söylendiğinde histerik [korku, duygu veya duygusal şok nedeniyle mantıksız olan] hale geldi.

• Dışsallaştırma [externalization] – Dışsallaştırmayı kullanarak, insanlar, iç çatışmaları dış çatışmalarmış gibi algılar.

Örnek:

Bayan S., nişanlısıyla mı kalmalı yoksa onunla temasa geçen eski erkek arkadaşıyla mı çıkmalı çatışmasıyla bir terapiste danıştı. Aylar süren terapide, aslında evlenme konusunda kararsız olduğunu fark etti.

Bayan S., evlenme konusundaki kararsızlığını dışa vurmuş, bunu bir erkekle mi yoksa başka biriyle mi çıkmakla ilgiliymiş gibi deneyimlemişti. Bunun bölmeye dayalı bir savunma mekanizması olmadığına dikkat edin çünkü duygular hala benliğin içinden geliyormuş gibi algılanıyor.

• Cinselleştirme [sexualization] – İnsanlar cinselleştirdiğinde, daha derin ve rahatsız edici duygulardan kaçınmak için cinsel olmayan sorunları alır ve onları cinsel hale getirirler.

Örnek:

Annesinin depresyonu sırasında başıboş kalan on dört yaşındaki Bayan M., erkek beden öğretmeniyle flört etmeye başladı.

M., anne şefkatine olan ihtiyacını cinselleştiriyor. Cinselleştirme, öfkeli ve rekabetçi temalar da dahil olmak üzere bir dizi duygu ve fantezinin yerini alabilir.

• Bastırma [repression] – Bastırmanın kendisini unutma! Bastırma, düşünceleri, duyguları ve fantezileri bilinçten gizleyerek unutmaya, inkar etmeye ve cinselliği engellemeye yol açar.

Örnek:

Bayan T., boşandıktan sonra, yirmi yıldır ilk kez faturaları kendi başına ödeme konusunda o kadar endişeliydi ki, son fatura tarihini tamamen unuttu.

• Kendine/ kendiliğe karşı döndürme [turning against the self] – Bu savunma, özellikle olumsuz duygular söz konusu olduğunda, nesnenin yerine benliği/ kendiliği koyar.

Örnek:

Bay U., kendisinin üniversite ücretini ödemek yerine, yeni bir ev aldığı için babasına kızgındı ancak bu öfkeyi, ilk dönemde yeterince başarılı olamadığı için, özeleştiri olarak yaşadı.

İşlevselliği yüksek kişilerin [well-functioning people] yukarıdaki “bastırma temelli” savunma mekanizmalarını her gün kullandıklarını ve stres altında olduklarında gerileyebileceklerini ve geçici olarak bölme temelli savunma mekanizmalarını kullanabileceklerini unutmayın. Bu nedenle, insanların aşkta, işte ve eğlencede/ oyunda iyi bir şekilde işlev görmesini gerçekten zorlaştıran, bölmeye dayalı savunmaların varlığı değil, onların baskınlığıdır.

En adaptif savunmalar

Egonun, acı veren duygulanımları, düşünceleri ve fantezileri yatıştırmaya yardımcı olacak başka mekanizmaları da vardır. Klasik olarak, savunma mekanizmaları bilinçsizce arabuluculuk eder; yani, kişinin haberi olmadan devreye girerler. Mesela kişi “Babama kızmak istemiyorum, o yüzden kızgınlığımı tersine çevireceğim ve ona kendimi çok yakın hissedeceğim.” demiyor. Öfke hiçbir zaman kayda alınmaz ve “takla” bilinçsizce atılır. Öyle ki bilince ulaşan duygu her zaman öfkenin tersi olur. Bununla birlikte, olgun egoların benlik saygısını artırmaya yardımcı olmak ve acı verici duygulanımlarla başa çıkmak için kullanabilecekleri başka manevraları vardır.^{1, 21, 22} Bunlar bilinçli olabilir veya olmayabilir. Bu nedenle, hepsi klasik savunma mekanizması değildir.

• Mizah [humor] – Pek çok insan, rahatsız edici düşünceleri veya duygulanımları yatıştırmak için mizahı kullanır. Bu bilinçli olduğunda, oldukça adaptiftir ancak acı verici duygulardan kaçınmak için mizahın kronik kullanımı sorunlu olabilir.

Örnekler:

Bay V., bir satış konuşması sırasında rahatsız edici bir dil sürçmesi yaşadı ve ardından müşterilerine bu konuda bir şaka yaptı.

Burada mizah, kaygıyı hafifletmek için çok uyumlu bir şekilde kullanıldı. Bu bilinçli bir seçimdi.

Bayan V., erkek arkadaşının, ilişkileriyle ilgili hiçbir şeyi ciddi olarak konuşamadığından ve her şeyle dalga geçtiğinden şikayet ediyor.

Burada mizah gerçek bir savunma mekanizması olarak kullanılır ve çok daha az olgun ve adaptiftir. Rahatsız edici duygulanımları ve düşünceleri yatıştırmak için yakınlığı engeller.

• Özgecilik/ diğerkamlık [altruism] – Bu, acı veren duygulanımlarla baş etmenin bir yolu olarak başkaları için bir şeyler yapmayı içerir. Yine, bu mekanizma bilinçli veya bilince yakın olduğunda çok olgun olabilir ancak daha bilinçsiz bir şekilde işlev gördüğünde özyıkıcı [self-defeating] hale gelebilir.

Örnekler:

Babası kanserden öldükten sonra Bay A., kanser araştırmaları için para toplamak amacıyla bir vakıf kurdu.

Burada özgecilik, keder ve zor duygular üzerinde çalışmaya yardımcı olur.

Bayan Y., kendine bakmaktansa tüm zamanını yaralı hayvanlara bakmakla geçiriyor.

Yaralı hayvanlara bakmak, kendisine veya başkalarına tehlikeli veya kötü şeyler yapmaktan daha iyi olsa da, bunun kendine bakma yeteneğini engelleme derecesi, bunu daha az olgun ve daha az adaptif hale getirir.

• Yüceltme [sublimation] – Fizik bilimde süblimleşme, bir elementin, sıvı hale geçmeden, doğrudan, katıdan gaza geçmesiyle oluşur. Psikodinamikte, yüceltme, rahatsız edici bir düşünce veya duygulanım, bilinçdışından doğruca bilince, dönüştürülmek zorunda kalmadan, yararlı bir biçimde gittiğinde gerçekleşir. Böylece, bir kişi öfkeyle ilgili bir şiir yazarak ya da kum torbasına yumruk atmak için spor salonuna giderek öfke duygularını boşaltabildiğinde, duygulanım açık bir “savunma” başlatmak zorunda kalmadan tamamen boşalmış olur. Süblimasyon genellikle, sonucun yararlı veya olumlu bir şey olduğunu ima eder.

Örnek:

Bayan Z., ne zaman işten bıksa, eve geldikten sonra uzun bir koşuya çıkıyor.

Burada Z., duygularının farkındadır ve bunları, kendisine fayda sağlayan olumlu bir aktivite olan egzersiz yoluyla doğrudan boşaltır.

• Baskılama [suppression] – “Bunu şimdi düşünmeyeceğim” diyor Scarlett O’Hara Rüzgar Gibi Geçti‘de, “Şimdi düşünürsem beni üzer” [23]. Bu klasik bir baskılama örneğidir. Bastırmadan farklı olarak, baskılama, bir düşünceyi veya duyguyu zihninden çıkarmak için bilinçli bir kararı içerir. Bir kez daha, baskılama adaptif olabilir veya olmayabilir. Kişi faturalarını aylarca aklından çıkarırsa borç büyür; bununla birlikte, kişinin endişelerini “geri plana” alma yeteneği, ruh sağlığı için esastır.

Örnek:

Bay AA., alzaymır hastalığına yakalanan annesi için endişeleniyor ancak arkadaşlarıyla vakit geçirirken bunu aklından çıkarmayı başarabiliyor. (adaptif baskılama)

***

Ego işlevleri

1. Gerçeklik testi
2. Yargı
3. Başkalarıyla ilişkiler
4. Uyarıcı düzenleme
5. Kaygı/duygulanım toleransı
6. Dürtü kontrolü
7. Oyun kapasitesi
8. Öz farkındalık/psikolojik zihinlilik
9. Benlik saygısı düzenlemesi
10. Bilişsel fonksiyonlar
11. Savunmalar

Bellak ve Goldsmith’ten uyarlanmıştır [5].

***

Savunma mekanizmaları

Daha az adaptif olanlar

1. Bölme
2. Yansıtma
3. Patolojik idealleştirme ve değersizleştirme
4. Yansıtmalı özdeşleşim
5. İnkar
6. Dissoasiyasyon
7. Eyleme dökme
8. Regresyon

Daha adaptif olanlar

1. Duygulanım izolasyonu
2. Entelektüelleştirme
3. Rasyonalizasyon
4. Yer değiştirme
5. Somatizasyon
6. Yapıp bozma
7. Karşıt-tepki oluşturma
8. Özdeşleşme
9. Aşırı duygusallık
10. Dışsallaştırma
11. Cinselleştirme
12. Bastırma
13. Kendine karşı döndürme

En adaptif olanlar

1. Mizah
2. Özgecilik
3. Süblimasyon
4. Baskılama

Gabbard’dan uyarlanmıştır [16]

Süperego işlevi

Kişinin hem vicdanını [conscience] hem de kendisine yönelik ideallerini [ideal] içeren süperego işlevinin [super-ego function] de değerlendirilmesi önemlidir. 25. Bölüm‘de daha ayrıntılı olarak inceleyeceğimiz gibi, aşırı sert süper ego işlevi kişinin kendisini uygunsuz bir şekilde suçlu hissetmesine neden olabilirken, az gelişmiş süper ego işlevi, kişinin doğru ve yanlış konusunda iyi bir anlayıştan yoksun kalmasına neden olabilir. Sert süper ego işlevi, şu örnekte olduğu gibi, birinin çok küçük bir şey hakkında aşırı suçluluk duymasına yol açabilir:

Yaşlı annesine bakan Bay BB, ara sıra annesinin ölmesini dilediği için kendisinin berbat bir insan olduğunu düşünüyordu.

Bay BB yanlış bir şey yapmadı -sadece bir düşüncesi vardı. Yine de kendini oldukça cezalandırıyor. Bu tür bir kendini cezalandırma, insanların anksiyete ve depresyon belirtileri göstermesine neden olabilir. Aynı zamanda kendileri hakkındaki düşüncelerini ve başkalarıyla olan ilişkilerini de etkileyebilir. Öte yandan, bazı insanların süper ego işlevi az gelişmiştir ve onlar, başkalarına zarar verecek şeyler yaptıklarında kendilerini suçlu hissetmezler:

Bayan CC., yaramazlık yaptıklarında çocuklarına rutin olarak fırçayla vuruyor. Bu konu kendisine sorulduğunda şöyle diyor: “Kötü hissetmek mi? Dalga mı geçiyorsunuz? Bunun olacağını biliyorlardı ve söz dinlemezlerse daha fazlasına maruz kalacaklar.”

Burada Bayan CC. çoğu insanın kötü hissedeceği eylemlerden dolayı pişmanlık duymuyor. Sağlıklı süper ego işlevi, kişinin doğru ve yanlış duygusuna sahip olmasına ve kendisine ve başkalarına karşı nazik olacak kadar suçluluk duygusuna sahip olmasına olanak tanır. İnsanların düşünceler, duygular ve fantezilerin yanı sıra eylemler ve ihmaller konusunda da kendilerini suçlu hissedebileceklerini unutmayın. Hastaların zihinsel ve duygusal işleyişi hakkında bilgi edinmek için bu tür suçluluk düzenlemesi açısından hastaları değerlendirmek önemlidir. Suçluluk düzenlemesini değerlendirmek için tasarlanan sorular aşağıdakileri içerir:

• Bunu yaptıktan/ düşündükten sonra nasıl hissettiniz?
• Yanlış bir şey yaptığınızı mı düşündünüz?
• Bunun için cezalandırılmanız gerektiğini mi düşündünüz?
• Bunu yapmak/ bunu düşünmek size kendiniz hakkında ne hissettirdi?

Ego işlevinin değerlendirilmesinde olduğu gibi, herhangi bir hikaye süper ego işlevini değerlendirmenize yardımcı olabilir -suçluluk veya suçluluğun yokluğuyla ilgili bir şey duyduğunuzda, kişinin duygusal işleyişinin bu önemli yönü hakkında bilgi edinme fırsatını kullanabilirsiniz. Süper egonun işleyişi klasik olarak ego işlevlerinden ayrılmış olsa da, suçluluk düzenlemesinin ego işlevleriyle birlikte ve uyum içinde işlediğini ve dolayısıyla genel olarak ego işlevlerini tartıştığımızda bunu da dahil ettiğimizi unutmayın.

İnsanları psikodinamik psikoterapi için değerlendirirken ego işlevinin değerlendirilmesi neden önemlidir?

Ego gücü iyi olan insanlar, iç ve dış uyaranlara, onlar tarafından bunaltılmadan, iyi bir şekilde tahammül edebilirler. Sadece uyarılmayı engellemek için muazzam miktarda enerji harcamak zorunda olmadıkları için enerjilerini düşünmek, sevmek ve eğlenmek gibi başka şeylere harcayabilirler. Tersine, daha düşük düzeyde ego işlevine sahip insanlar, enerjilerinin çoğunu sadece bunaltıcı düzeyde içsel ve dışsal uyarımla uğraşarak harcarlar. Diğer şeyler için ne kadar enerji kalabilir? İyi bir benzetme, bir tepe üzerinde iyi konumlanmış bir kasaba ile karşılaştırıldığında, bir nehrin yanında yer alan, sürekli su baskınına maruz kalan bir kasaba olabilir. Nehrin yakınındaki kasaba, kaynaklarının çoğunu sadece nehirle uğraşmak, yani seli tahmin etmek, sel ile mücadele etmek ve selden sonra temizlik yapmak için harcamak zorundadır; bu sırada tepedeki kasaba rahatlayabilir, oyun oynayabilir ve kültürel faaliyetler geliştirebilir.

Nehir kenarındaki kasabaya yardım etmek istiyorsanız, onlara sel sorunları konusunda yardım etmelisiniz. Onlara başka herhangi bir konuda yardım etmeye çalışmak birkaç nedenden dolayı işe yaramayacaktır:

• Sorunları sel ile bağlantılıdır -dolayısıyla yardımınızın odaklanması gereken yer burasıdır;
• Sel sorunuyla o kadar meşguller ki başka hiçbir şeyle uğraşamıyorlar.

Öte yandan tepedeki kasabaya yardım etmek başka şekillerde de olabilir, çünkü onlar sadece hayatta kalmakla meşgul değiller. Bu benzetmeyi kullanırsak, günlük olarak dürtü kontrolü ve kaygı toleransı gibi sorunlarla boğuşan insanlar, sorunlu ego işlevlerini geliştirmelerine düzenli ve doğrudan yardımcı olacak bir terapiye ihtiyaç duyarken, temel ego işlevleriyle mücadele etmek zorunda olmayan insanlar bilinçdışı düşünceler, duygular ve fantezilerle ilgili zorluklar hakkında çalışmak için konsantre olabilirler.

Ego işlevinin değerlendirilmesi aynı zamanda hangi hastaların açığa çıkarıcı teknikleri [uncovering technique] tolere edebileceğini belirlememize de yardımcı olabilir. Bilinçdışı materyali açığa çıkarmak zor ve acı verici olabilir ve bu nedenle en iyi şekilde belirli düzeyde ego işlevine sahip hastalarla gerçekleştirilebilir. Örneğin, Bölüm 1‘de tartıştığımız gibi, açığa çıkarıcı psikodinamik psikoterapi, hastanın savunmalarının, başkalarıyla olan ilişkilerinin ve kendilik algılarının yönlerini anlamak için sıklıkla terapötik ilişkinin (aktarım) tartışılmasını kullanır (bkz. Bölüm 12 ve 21). Bu tekniği etkili bir şekilde kullanabilmek için hastaların, terapist hakkındaki duygularını tartışmanın, terapötik durum dışında terapistle bir ilişkiye yol açmayacağını anlamaları gerekir. Bu, soyut düşünme, dürtüleri kontrol etme, gerçekliği test etme, gelişmiş bir doğru ve yanlış duygusuna sahip olma ve güçlü duygulanımlara tahammül etme kapasitesini gerektirir. Eğlence/ oyun kapasitesi (bağlantılar kurmak ve rüyalar ve fantazilerle bağlantı kurmak için) ve hazzı erteleme (uzun olabilecek bir tedaviye devam etmek için) gibi diğer ego işlevleri de açığa çıkarma süreci için faydalıdır.

Tüm bu nedenlerden dolayı, sorunlu ego fonksiyonuna sahip kişiler genellikle ego fonksiyonları için desteğe ihtiyaç duyarken, ego fonksiyonu daha iyi olan kişiler bilinçdışı düşüncelerin ve fantezilerin açığa çıkarılmasını tolere edebilir ve bundan faydalanabilirler.

Güçlü ve zayıf yanlar

Birinin ego işlevini değerlendirirken, zayıf yanlarının yanı sıra güçlü yanlarını da aradığımızı unutmamak önemlidir. Bu sadece değerlendirmemiz için değil aynı zamanda tedavi için de önemlidir, çünkü çalışma boyunca güçlü olduğumuz alanları kullanacağız.

Örnek:

Bay DD., aşırı kaygıyla baş edebilmek için sosyalleşmekten kaçınıyor. Kendi izolasyonunda mükemmel bir marangoz haline geldi ve güzel mobilyalar inşa etmek için saatlerce dikkatli bir şekilde çalıştı.

Bay DD.’nin ilişkilerdeki zorluğu bir zayıflık olmasına rağmen, sanatına olan yeteneği ve sevgisi güçlü yönlerdir. Konsantre olma ve sebat etme yeteneği, terapide çalışma kapasitesi açısından önemli hale gelebilir.

Sürekli değişen [değişmekte olan] ego işlevi

Ego fonksiyonunun statik olmadığını ve dolayısıyla kişinin dışarıdan destek alma ihtiyacının artıp azaldığını hatırlamak da önemlidir. Tıbbi ve psikiyatrik hastalıkların neden olduğu stres, yas, rol geçişleri ve benlik saygısına alınan darbeler, ego işlevini geçici olarak zayıflatabilir. Ego işlevi an be an zayıflayabilir -örneğin hasta, terapist tarafından anlaşıldığını veya eleştirildiğini hissettiğinde. Uyuşturucu ve alkol de hem ego hem de süperego işlevini değiştirebilir. Bu değişiklikler, açığa çıkarma ve destekleme tekniklerinin kullanımında esnek olmamızı ve kendimize sürekli olarak şu soruları sormamızı gerektiriyor:

• Tedavide şu andaki hedefler nelerdir?
• Tedavide şu anda ego fonksiyonu ne düzeyde?

Artık hastanın kapsamlı bir değerlendirmesini yaptığınıza göre, topladığınız bilgileri bir formülasyon oluşturmak ve bilinçli bir öneride bulunmak için nasıl kullanacağınızı düşünmek üzere 5. Bölüm‘e geçelim.

Formülasyon: Sorun > Kişi > Hedefler > Kaynaklar Modeli (5. Bölüm)

Dr. Z, bir üçüncü basamak sağlık merkezinde görev yapan girişimsel bir kardiyolog olarak, günün ilk anjiyografisine hazırlanmaktadır. İlk hastası olan Bay A, bir pratisyen hekim tarafından “klasik anjina” değerlendirmesi için yönlendirilmiştir. Dr. Z, “Günaydın Bay A, nasılsınız?” diye sorar. Bay A, “İyiyim,” der, “Ancak midemdeki o ağrı hâlâ geçmedi.” Dr. Z, “Hâlâ mı?” diye sorar, ardından “Bir dinleyelim bakalım,” der. Bu hasta anjiyografi için “gönderilmiş” olsa da, Dr. Z tanıdan şüphe duyar ve kendisinden beklenen “müdahale [intervention]” başlamadan önce kendi değerlendirmesini yapar.

Psikodinamik psikoterapistler olarak bizler de aynı şeyi yapmalıyız. “Eğer bir marangozsan, sana her şey çivi gibi görünür!” diye eski bir söz vardır. Bizim psikodinamik psikoterapist olmamız, psikodinamik psikoterapinin her zaman doğru tedavi olduğu anlamına gelmez. Gördüğümüz her hastada yapmamız gereken ilk şey, o kişi için doğru tedaviyi belirlemek için tam bir değerlendirme yapmaktır. Psikodinamik psikoterapi için hasta “sevk edilen” bir pratisyen/ uygulayıcı olsanız bile, bilinçli bir tavsiyede bulunmak için yine de bir değerlendirme yapmanız gerekir.

Karikatürler, psikoterapistleri hastalarının başlamasını bekleyen pasif kişiler olarak tasvir etti. Hiçbir şey, gerçeklerden bu tasvirdekinden daha uzak olamaz. Değerlendirme aşamasına başladığımızda iki ana işimiz var: Birincisi, hastanın son derece kişisel şeyler hakkında konuşabilecek kadar rahat hissettiği bir durum [situation] yaratmaktır. İkincisi de, şunları keşfetmeye çalışmaktır:

• Bu kişi kimdir, ve
• Yardım için neden şimdi geldiği

Konuşmak için güvenli bir yer yaratmak

Yargılayıcı olmayan bir atmosferde hastanın kendini güvende, duyulmuş ve anlaşılmış hissetmesine yardımcı olmak, kucaklayıcı bir ortam [holding environment] sağlamak diye adlandırılmıştır.^{1, 2} Terapötik ilişkide tutucu bir ortam sağlamak, hastanın kendini emniyette, güvende ve güven içinde hissetmesine yardımcı olacak koşulların oluşturulması anlamına gelir. Güvenli yer, hasta ve terapist arasındaki ittifakın ana zeminidir. (Bu, terapötik ittifak [therapeutic alliance] olarak adlandırılır 9. Bölüme bakınız.)

Bu güven ortamını birkaç yolla oluşturmaya çalışıyoruz:

Empatik, yargılayıcı olmayan bir tutum sergilemek

Hastaya empatiyle ve yargılayıcı olmayan bir duruşla yaklaşmak güvenli bir yer yaratmanın anahtarıdır. Bunun bir kısmı, hastaları kendilerini tedaviye getiren sorun hakkında konuşmaya teşvik etmek için tasarlanmış açık uçlu sorularla başlamayı içerir. Hasta hakkında bilmek istediğiniz sayısız şey olsa da, ana şikayeti gerçekten anlamak için bir süre hastanın yönlendirmesini takip ederek (45-50 dakikalık bir seansta yaklaşık 5-10 dakika) değerlendirmeye başlayın. Bu mekan için hiçbir konu çok kişisel değildir. Bazı hastalar cinsel ilişkilerinden en derin korkularına kadar her şey hakkında özgürce konuşurlar. Diğer hastalar, utanma, yargılanma korkusu veya diğer insanlara güvenme zorluğu nedeniyle konuşmakta daha fazla zorluk çekebilirler. Buna hazırlıklı olun; onları dikkatlice dinleyin ve onlara, yargılayıcı olmayan ses tonunuzla, uygun sorular sorun. Tüm çabanıza rağmen bazı hastalar gergin ve rahatsız olmaya devam edeceklerdir. Anksiyetelerinin size kim oldukları hakkında önemli bilgiler sunabileceğini hatırlayarak, rahatsızlıklarını gidermeye ve azaltmaya çalışın.

Örnek:

– Terapist: Buraya Doktor A. tarafından yönlendirildiğinizi biliyorum ancak şu anda sizi buraya neyin getirdiği hakkında fazla bir şey bilmiyorum. Bana bundan bahseder misiniz?

– Bayan B.: Şey, erkek arkadaşımla ilgili. Evlenecektik ama planlar bozuldu. Günlerdir ağlıyorum. Sanırım hayatımı mahvettim. Bunun hakkında zar zor konuşabiliyorum.

– Terapist: Çok üzgün olduğunuzu görebiliyorum -bana ne olduğu hakkında daha fazla bilgi verebilir misiniz?

– Bayan B.: Bu çok utanç verici –ben çok kötü bir insanım– yaklaşık üç hafta önce çok fazla içki içtim ve başka biriyle yattım ve o bunu öğrendi –o zamandan beri perişanım. Benim korkunç bir insan olduğumu düşünüyor olmalısınız.

– Terapist: Bunun hakkında konuşmanın sizin için çok zor olduğu açık ama sizi bu kadar üzdüğü gerçeği bugün benimle konuşmaya gelmenizin nedeni. Sadece neler olduğunu duymak istiyorum, böylece daha iyi hissetmenize ve durumu anlamanıza en iyi şekilde yardımcı olabilirim. Hadi baştan başlayalım. Düğün ne zaman olacaktı?

Sıcaklık ve ilgi galip gelecektir. Tüm hikayeyi almak/ öğrenmek ilginizi hastaya iletecek ve hastanın, size en zor hikayeleri bile anlatabilecek kadar güvende hissetmesini sağlayacaktır.

Kişinin fiziksel rahatlığına dikkat etmek

Hastaya sizinle konuşabileceği temiz, sessiz bir yer sunmak çok önemlidir. Konuşmayı teşvik edecek kadar yakın, ancak terapist ve hastanın herhangi bir şekilde temasını [fiziksel] sağlamayacak kadar mesafede, rahat sandalyeler. Seansta telefonunuzu kapatmak veya bir hasta üşüyorsa sıcaklığı artırmayı önermek, hastanın kendini güvende ve rahat hissetmesine yardımcı olmak için uzun bir yol kat edebilecek küçük hareketlerdir.

Gizliliğin sağlanması

Hastaların sizinle konuşmalarının gizli kalacağını bilmelerini sağlamak, kendilerini güvende hissetmelerinin anahtarıdır. Bunu onlara açık bir şekilde iletebilir, seans sırasında, hastanın konuşmasının sekteye uğramasını önleyebilirsiniz.

Anlayış göstermek

Duyulduğunu, onaylandığını ve anlaşıldığını hissettiren ilk izlenimlerinizi hastaya iletmek son derece terapötik olabilir.

Örnek:

– Bay C.: Yani, son iki ay gerçekten çok kötü geçti –tam olarak ne olduğunu kelimelere dökmek zor– ama eşim öldüğünden beri kendimi berbat hissediyorum –ne yemek yiyebiliyorum ne uyuyabiliyorum – sadece sürünüp duruyorum. Neden işe geri dönemediğimi bilmiyorum.

– Terapist: Gerçekten depresyona girmiş gibisiniz. Kendinizi bu kadar kötü hissettiğinizde çalışmak gerçekten zordur.

– Bay C.: Evet, depresyondayım; bu doğru. Kız kardeşim bana ofise geri dönmemi söylüyor, ama haklısınız, o kadar kolay değil.

Çerçeveyi ve sınırları ayarlamak

“İyi çitler iyi komşular sağlar!” denir ve iyi bir çerçeve güvenli bir değerlendirme sağlar. Belirsizlik ve tahmin/ müphemlik, insanları endişelendiriyor; açıklık ve şeffaflık insanların kendilerini güvende hissetmelerine yardımcı olur. Hastanın kim olduğunuzu, ne kadar süre konuşacağınızı ve bunun psikoterapi için bir değerlendirme olduğunu bilmesini sağlamak hastaya görüşme için bir bağlam sağlar. Bunu Bölüm 8‘de daha ayrıntılı tartışacağız.

Profesyonel ve titiz olmak

Hastalarla iletişimde profesyonel bir ton kullanmak, hastaların kendilerini güvende hissetmelerine yardımcı olacaktır. Bu laubali, senli benli olmadan sıcak olmak demektir. Unutmayın ki bu ilişki tek yönlüdür [one-way] – önemli olan, bu tek yönlülüğü korurken yapay ya da donuk olmamaktır.

Örnek:

– Bay D.: Evet, Rochester’de büyüdüm.

– Terapist: Aaa, gerçekten mi? Ben de orada yaşadım uzun yıllar! Hangi okulda okudunuz?

Bu çok senli benli bir yanıttır. Hastanın nereli olduğunuzu bilmesine gerek yok.

– Bay D.: Evet, Rochester’de büyüdüm.

– Terapist: Peki, orada ne kadar yaşadınız? Minneapolis’a ne zaman taşındınız?

Bu yanıt, senli benli olmadan ilgi uyandırır.

Bir değerlendirme yapmak

Güvenli bir yer yaratırken bir değerlendirme [assessment] de yapıyorsunuz. Hastaya hızlı sorular sormak istemeseniz de, ilk birkaç seansta mevcut hastalığın, geçmiş hastalığın ve kişisel/ gelişimsel geçmişin ayrıntılarını almak istersiniz. Psikoterapi reçete etmek, başka bir şey reçete etmek gibidir -öykü almadan ve tanı koymadan önce ne yazacağınıza karar veremezsiniz.

Bir değerlendirme yapmak, aslında terapötik ittifakı (Bakınız Bölüm 9) geliştirmeye başlamak için çok iyi bir yoldur çünkü hastalarınıza, onları ve sorunlarının doğasını tam olarak anlamak isteyen dikkatli bir klinisyen olduğunuz konusunda güvence verecektir.

Hastayla ilk seansta, değerlendirmeye nasıl başlayacağınız konusunda çok açık olabilirsiniz. Genellikle hastaya söylediğiniz ilk şey şu olabilir:

– Sizi buraya getiren şey nedir? [Daha ilişkisel bir ifade şu olabilir: Bizi bir araya getiren şey nedir?]

Bu, hastaya, geçmişini öğrenmek için onunla çalışmak istediğinizi söyler. Hasta seansın başında sıkıntı yaşıyorsa, acil sorunu keşfetmek için, değerlendirmeyi öteleyebilirsiniz. Eğer işler daha az acilse, değerlendirme aşamasının çerçevesini oluşturmak için başlangıçta biraz daha fazlasını söyleyebilirsiniz:

– E. Bey! Bugün bu saatte, sizi beni görmeye getiren şey hakkında konuşarak başlayabiliriz. Terapiye geliş sebebinizle ve sizinle ilgili daha fazla şey öğrenmeme yardımcı olacak şeyler hakkında konuşarak birkaç seans geçireceğiz. Bunu yaptıktan sonra, ana sorunların neler olduğu hakkında bir fikir edinmek için, bazı şeyleri bir araya getirmeye çalışacağız ve ardından tedavi seçenekleri hakkında konuşabiliriz.

Bu çerçeve, hastanın ilk birkaç seansın nasıl ilerleyeceğini, terapiye en iyi nasıl katılacağını ve tavsiyenizi ne zaman bekleyeceğini bilmesine yardımcı olacaktır. Hastaya, onu tedavi edeceğinizin sözünü vermediğinize dikkat edin. Henüz değerlendirmenizi tamamlamadığınız için bu noktada herhangi bir tedavi sözü vermemelisiniz.

Bir hastayı psikoterapi için değerlendirirken birçok şeye bakmamız gerekir:

DSM tanısı

Yapılacak ilk şey bir DSM tanısı koymaktır. Psikoterapi arayan hastalarda duygudurum ve anksiyete bozuklukları çok yaygındır. Madde bağımlılığı ve ayrıca zorluklarına katkıda bulunabilecek tıbbi sorunlar hakkında soru sormayı unutmayın. Tanınız, psikodinamik psikoterapinin mi yoksa başka bir tedavi türünün mü endike olduğuna karar vermenize yardımcı olacaktır. Duygudurum bozukluklarının, anksiyete bozukluklarının veya diğer Eksen I patolojisinin varlığı psikodinamik psikoterapiyi zorunlu kılmaz ancak ilaç tedavisi gibi başka bir tedavinin de endike olabileceği anlamına gelebilir. Bir kişinin uyum sağlama kapasitesini etkileyen şiddetli semptomlar, en azından ilk başta daha destekleyici bir duruşa ihtiyaç olduğunu da gösterebilir.³

Öykü

Öykü değerlendirmesi şunları içerir:

• Mevcut hastalığın öyküsü/ geçmişi – Kişinin zihinsel ve duygusal işleyişinin olağan durumunda olduğu son zaman ile başlar.

• Geçmiş semptom öyküsü – Geçmiş semptomatoloji epizodlarının detayları.

• Gelişimsel/ kişisel öykü – Şunları içerir: erken dönem mizaç özelliklerinin değerlendirilmesi; çocukluk belirtileri (çocukluktaki belirtiler); erken dönem ilişkilerin ve bağlanmaların niteliği; kişinin günümüze kadar olan eğitim, meslek ve ilişki geçmişi. Not: Gelişimsel öyküye geleneksel olarak genetik öykü [genetic history] denir -kelimenin tam anlamıyla kişinin genleriyle ilgili olduğu için değil, onun erken yaşamıyla ilgili olduğu için.

Mümkün olan en iyi formülasyonu geliştirmek ve öneriyi sunmak için, tedavinin başlangıcında geçmişi açıkça sormalısınız. Tabii ki, tedavi boyunca geçmişle ilgili materyallerin ortaya çıkmaya devam edeceği gerçeğine karşı uyanık olmalısınız ve yeni bulguların ilk izlenimlerinizi etkilemesine ve değiştirmesine izin vermelisiniz.

Ego işlevi

4. Bölüm’de ele alacağımız gibi, hastanın ego işlevinin [ego function] değerlendirilmesi de tedavi hakkında karar vermek için gereklidir. Hastanın terapistle bir ilişki kurup kuramayacağını, güçlü duygulara ve anksiyeteye tahammül edip edemediğini, gerçeği doğru bir şekilde algılayıp algılayamadığını, dürtüleri kontrol edip edemediğini ve hazzı erteleyip erteleyemediğini bilmeliyiz. Bu aynı zamanda süper ego işlevinin [super-ego function] bir değerlendirmesini de içerecektir (Bakınız 4. Bölüm). Psikodinamik psikoterapi endikeyse, ego işlevinin değerlendirilmesi, ağırlıklı olarak açığa çıkarıcı bir duruş mu yoksa destekleyici bir duruş mu almak istediğimize dair kararlarımıza rehberlik edecektir.

Psikolojik zihinlilik [psychological mindedness]

Bazı insanlar zihinsel yaşamlarını bilinçdışı öğelere sahip olarak kavramsallaştırırken bazıları bunu yapamaz. Bazı insanlar bu şekilde düşünmeyi öğrenebilir, bazıları ise öğrenemez. Hangi tür psikoterapinin en uygun olduğuna karar vermek için hastaların zihinsel işlevleri hakkında nasıl düşündüklerini değerlendirmek esastır. Değerlendirme aşamasında deneme yorumları [trial interpretations] yapmak, bunu değerlendirmede çok yardımcı olabilir:

Örnek:

Otuz dört yaşında bir erkek, terapiye, bir kadınla ilişki yaşamakta zorlandığı için geliyor. Değerlendirme sırasında, anne ve babasının o sekiz yaşındayken boşandığını dile getirir. Bu konuyu biraz daha çalıştıktan sonra terapist hastaya, ailesinde olanların kendi yetişkin ilişkilerini etkileyip etkilemediğini sorar.

• Psikolojik zihinli [psychologically minded] bir kişi şöyle bir şey söyleyebilir:

– Ah evet! Bu konuda ne yapacağımı bilmesem de bunu hep biliyordum.

veya

– Hımm! İkisini asla bir araya getirmedim, ama bu ilginç!

ya da:

– Bunun biri için nasıl doğru olabileceğini görebiliyordum ama benim için doğru olduğunu düşünmüyorum.

Açığa çıkarma teknikleri, bu hastanın, anne babasının ilişkisi hakkındaki duygularının, kendi ilişkisine bağlanma kapasitesini nasıl etkilediğini daha iyi anlamasına yardımcı olabilir.

• Psikolojik açıdan düşünmeyen bir kişi şunları söyleyebilir:

– Onların sorunları neden benim sorunuma etki etisin ki? Sadece doğru kadını bulamıyorum.

veya:

– Sadece kötü bir ilişkileri vardı. Bunun benim durumumla alakalı olduğunu düşünmüyorum.

Ego destekleyici teknikler, bu kişinin, insanlarla tanışmak için yeni yöntemler kullanması için durumundan duyduğu hayal kırıklığını anlamasına yardımcı olabilir.

Psikolojik zihinlilik değerlendirmesi, hasta için en faydalı tedavinin ne olduğunu belirlemek için esastır.

Kendi üzerine düşünme kapasitesi

İnsanların, davranışları, fantezileri ve başkalarıyla ilişkileri hakkında düşünmeye başlamaları, onlara eleştirel bir gözle bakabilmeleri için, anlık düşüncelerinin “dışına çıkabilmeleri” gerekir. Değerlendirme aşamasında, bu kendi üzerine düşünme [self-reflection] kapasitesinin de ele alınması önemlidir. Hastalardan kendileri ve davranışları hakkında eleştirel düşünmelerini gerektiren sorular, onların kendi üzerine düşünme kapasitelerini ölçmenize yardımcı olacaktır. İşte bazı örnekler:

• Kendinizi başka birine nasıl tanımlarsınız?
• Partnerinizin sizi nasıl tanımlayacağını düşünüyorsunuz?
• Başkalarıyla ilişkilerinizde sizin için en kolay/ en zor ne tür şeyler olduğunu düşünüyorsunuz?

Bu, kişinin size söylediği bir şeyden doğal olarak [ayrıca bir soru sormadan] çıkarsa, daha iyi. Şu örneği düşünün:

Bayan F., kocasıyla kavga ettiğini söyleyerek psikoterapiye gelir. Eşinin duygusuz olduğunu ve destekleyici olmadığını söylüyor. Örneğin eşi, son zamanlarda verdiği, kendisi için çok önemli olan bir amatör konsere gelmedi. Onu dinlerken, kendisinin, ilişkisindeki zorluklara etki eden bir şey yapıp yapmadığını merak ediyorsunuz. F.’nin kendi üzerine düşünme kapasitesini değerlendirmek için şunu sormaya karar verdiniz:

“Kulağa, siz ve kocanız gerçekten zor zamanlar geçiriyormuşsunuz ve onun destek eksikliğinden dolayı çok üzgünsünüz gibi geliyor. İlişkinizi en iyi şekilde anlamak için, yaşadığınız zorluklara etki etmesinin olası yollarını düşünüp düşünemeyeceğinizi merak ediyorum.”

Kendi üzerine düşünme kapasitesi sınırlı olan bir kişi şunları söyleyebilir:

– Mümkün değil; hepsi bu kadar. O bir pislik!

Kendi üzerine düşünme kapasitesi olan bir kişi şöyle diyebilir:

– Bunun hakkında düşünmeme izin verin . . . Sanırım o kadar sinirleniyorum ki ondan geri çekiliyorum ve çok soğuyorum. Bence bu kesinlikle onu daha az destekleyici yapıyor.

Kendi üzerine düşünme kapasitesi, tedavi ve terapistle olan ilişki hakkında düşünme yeteneği için de kritik öneme sahiptir. Terapötik ilişkinin tartışılması birçok keşfetme tekniğinin önemli bir parçası olduğundan, bir tedavi önerisinde bulunurken bunu bilmek önemlidir. Aşağıdaki gibi basit, anlaşılır sorular sorarak bunu en baştan değerlendirmeye başlayabilirsiniz:

• Bugün burada bulunma deneyiminiz nasıldı?
• Buraya gelmeden, nasıl biri olduğuma dair bir düşünceniz ya da beklentiniz var mıydı?
• Deneyiminiz, beklentinizle karşılaştırıldığında nasıldı?

Bir hasta daha önce psikoterapi gördüyse, önceki terapi süreçleriyle sizinle yaşadığını karşılaştırmaktan çekinmeyin -hem terapi deneyimlerini hem de terapistleri karşılaştırmasını isteyebilirsiniz.

Sorunların önceliklendirilmesi

Acil servisteki bir triyaj hemşiresi gibi, terapist de yalnızca hastanın sorunlarının ne olduğunu değil, bunlarla hangi sırayla başa çıkacağını da bilmelidir. Örneğin bir hastada panik bozukluğu olabilir ama intihara meyilliyse güvenlik sorunu önceliklidir. Genel olarak, potansiyel şiddet (kendine veya başkalarına karşı) diğer tüm sorunlara baskın çıkar. Hastanın, en önemli veya acil sorunu olarak neyi gördüğünü değerlendirmek de çok önemlidir. Hedef belirlemeyi Bölüm 7‘de daha kapsamlı tartışacağız.

Motivasyon

Belirli bir hasta için psikodinamik psikoterapinin en iyi tedavi olduğunu düşünebiliriz ancak hastanın düşüncesi farklıysa, bu düşüncemiz bir işe yaramayabilir. Hastalara, şunlara benzer sorular sorarak, tedavi motivasyonlarını değerlendirebiliriz:

• Psikoterapinin nasıl bir süreç olacağını hayal ettiniz/ ediyorsunuz?
• Seans sıklığına dair bir fikriniz var mıydı?
• Psikoterapinin size yardımcı olabileceği hissine kapılıyor musunuz?

Kaynaklar ve sosyal matris

Terapist, yalnızca hastanın sorunlarını ve iç kaynaklarını değil, aynı zamanda dış kaynaklarını ve sosyal bağlamını da değerlendirmelidir. Örneğin, ülkede sadece iki ay daha kalacak veya seans ücretlerini karşılayamayacak olan bir hasta, uzun süreli psikodinamik psikoterapi için iyi bir aday değildir.

Herhangi bir hasta için birden fazla tedavi uygun olabilir, örneğin bir hastanın psikodinamik psikoterapiye ve ilaca ihtiyacı olabilir. Bu tedaviler bazen birbiri ardına bazen de birlikte uygulanabilir. Bu seçenekleri Bölüm 15’te inceleyeceğiz.

Artık, değerlendirme aşamasını ele aldığımıza göre, Bölüm 4’teki ego işlevinin değerlendirilmesine geçelim.

---

Değerlendirme

• DSM teşhisi
• Geçmiş
• Ego işlevi/süper ego işlevi
• Psikolojik farkındalık
• Kendi üzerine düşünebilme kapasitesi
• Sorunların önceliklendirilmesi
• Motivasyon
• Kaynaklar ve sosyal matris

Ego İşlevinin Değerlendirilmesi (4. Bölüm)

Terapötik etki teorileri

Hastalara ne söyleyeceğimizi seçmek için, söylediklerimizin onlara neden yardımcı olacağı hakkında bir fikrimiz olmalı. Bu, terapinin nasıl çalıştığına dair teorilerimizin olması gerektiği anlamına gelir. Bir psikoterapinin nasıl çalıştığını açıklamaya çalışan teoriye terapötik etki teorisi denir.¹⁰ Psikodinamik psikoterapide, çalışmalarımızı yönlendiren birkaç terapötik etki teorimiz var.

1) Bilinçdışı olanı bilinçli hale getirmek

Psikodinamik psikoterapide hastalarımıza yardımcı olduğunu düşündüğümüz şeylerden biri bilinçdışı olanı bilinçli hale getirmektir. Bu fikir, Freud’un ilk terapötik etki teorisinin temeliydi.¹¹ Freud, klinik çalışmalarına dayanarak, bazı hastaların, bilinç tarafından erişilemeyen düşünce ve duygularının bilinçli işleyişleri üzerinde patolojik bir etki yarattığını, bunun da hastalarda semptomlara yol açtığını varsaymıştı. Freud’a göre, bilinçli olarak erişilemeyen düşünce ve duyguların önemli bir kısmı anılardan oluşuyordu. Freud bu hastaların “esas olarak anılardan muzdarip olduklarını” söylemişti.¹² Freud, saklı anıları bilince getirmek için önceleri hipnozu kullanmış olsa da, o ve hastaları kısa sürede, özgürce konuşmanın bilinçdışı düşünce ve duyguları yüzeye çıkardığını fark ettiler.

Terapötik etki hakkındaki fikirler Freud’dan beri daha karmaşık hale gelse de, şu fikirler hala psikodinamik psikoterapinin temellerini oluşturuyor:

• Farkındalığın dışında olan düşünce ve duygular insanları etkileyebilir ve motive edebilir; bu da genellikle alışılmış ama maladaptif [maladaptive] düşünme ve davranış biçimlerine yol açar.

• Bu düşünce ve duyguların farkına varmak tedavi edici olabilir.

Bilinçdışı düşünce ve duyguların farkına varmak neden tedavi edici olmalıdır?

Bu sorunun cevabı için, psikodinamik psikoterapinin birkaç varsayımı var:

• Apseyi delmek (irini akıtmak): Bu düşünce, kapalı düşünce ve duyguların zararlı olabileceği ve onları serbest bırakmanın katartik (sağaltıcı, iyileştirici) olabileceği anlamına geliyor. Bunun fiziksel tıptaki benzetmesi şudur: Ağrıya neden olan, derinin altına gizlenmiş olsa bile, irin dolu apsedir. Ağrıdan kurtulmak için apsenin boşaltılması gerekir. Bunun gibi, gizlenmiş duyguların da serbest bırakılması gerekiyor. Buna abreaksiyon [abreaction] denir.¹³

• Karanlıkta büyümeyi önlemek: Freud, bilinçdışı bir ögenin, konuşma yoluyla bilince getirilmediği takdirde “karanlıkta büyüdüğünü/ ürediğini”, yani muazzam, uygunsuz boyutlara ulaşabileceğini söyledi.¹⁴ Herkes, bir şeyden bahsettiğinde ondan daha az korktuğunu fark etmiş olabilir. Buna göre, bir şey hakkında konuşmak, köşedeki dev bir canavarın, gerçekte, bir sandalyedeki şapka olduğunu fark etmek için odadaki ışığı yakmaya benzer.

• Kendimizi daha iyi tanımak, daha iyi kararlar almamıza yardımcı olur: Düşüncelerimizi, duygularımızı ve davranışlarımızı yöneten güçler bilinçdışı ise, onları kontrol edemeyiz. Onlar [bilinçdışı güçler] karar verme sürecimize rehberlik eder, bizde kaygı uyandırır ve duygu üretirler. O halde, bu güçlere dair farkındalığımızın artması, hayatımızı nasıl yönettiğimizi, nasıl kararlar verdiğimizi, kendimiz ve başkaları hakkında nasıl düşündüğümüzü, kendimizle ve başkalarıyla nasıl ilişki kurduğumuzu daha iyi görmemiz demektir. Bu yaklaşımı hastalara açıklamak, hastaların, psikodinamik psikoterapiyi ve sorunları üzerindeki iyileştirici etkisini anlamalarına yardımcı olabilir.

İnsanların farkında olmadıkları şeylerin farkına varmalarına nasıl yardımcı olabiliriz?

Bilinçdışı düşünce ve duygular bilinçli ızdıraba yol açıyorsa onlara erişmemiz gerekiyor. Asıl mesele şudur: Onlara nasıl [how] erişeceğiz? Bu, harita olmadan keşfedilmemiş bir bölgeye gitmeye benzer. Bir haritamız olsa bile, orada ne bulduğumuzu anlayamayabiliriz çünkü bilinçdışı zihin [the unconscious mind] ve bilinçli zihin [the conscious mind] farklı düşünce süreçleriyle karakterize edilir.

Bilinçdışı zihin, doğrusal olmayan ve sözel olmayan (rüyalar gibi) birincil süreç [primary process] dediğimiz şey tarafından yönetilirken, bilinçli zihin doğrusal ve sözlü (bilinçli düşünce gibi) ikincil süreç [secondary process] tarafından yönetilir.¹⁵ Bu nedenle bilinçdışı düşünce ve duyguları anlamak için onları bilinçli zihnin anlayabileceği bir forma çevirmemiz gerekiyor. Bunu kelimeler/sözler [word] ile, yani, konuşarak yapıyoruz.

Kelimeler/sözler, bilinçdışındaki malzemeyi bilinçli zihne taşıyan araçlardır. Onları, zihnin bilinçdışı kısmından bilinçli kısmına fikir taşıyan gemiler olarak düşünebiliriz. Hepimiz, henüz tamamlanmamış bir düşünceyi şekillendirmek için uygun ifadeyi bulduğumuzda bir “Evet! Tam olarak bu!” halini yaşamışızdır. Bu (ifade etmeye çalıştığımız şeye uygun bir söz bulmak) son derece yararlıdır ve kaygıyı azaltabilir. Bir düşünce veya duygu için sözümüz [kelimelerimiz] olduğunda, onun hakkında konuşabiliriz; onu [düşünce veya duyguyu] bilinçli bir incelemeye tabi tutabilir ve kendimizi daha iyi anlamak için kullanabiliriz.

2) Zayıflamış ego işlevlerini desteklemek

İkinci psikoterapötik etki teorisine göre, psikodinamik psikoterapi, hastaların ego işlevlerini [ego functions] güçlendirmelerine yardımcı olarak çalışır. Bunu anlamak için ego işlevi [ego function] terimine bir göz atalım.

Zihni üç temel bölüme ayırabiliriz: İd, ego ve süper ego. Bunlar anatomik olarak yerleştirilebilecek gerçek yapılar değil, daha çok işlev kümeleri olarak düşünülür. İd [id] arzu [wish] ve isteklerden [desire] oluşur; süperego [super-ego] vicdan [conscienc]) ve kişisel idealleri [personal ideal] içerir ve ego [ego] kişinin içsel zihinsel yaşamını [inner mental life] ve dünyayla olan ilişkisini yönetir.

Ego, rolünü yerine getirebilmek için, dürtü kontrolü [impulse control], iç ve dış uyaran düzenleme [internal and external stimulus regulation], anksiyeteye ve güçlü duygulara tahammül etme kapasitesi [capacity for tolerating anxiety and strong feelings] ve savunma mekanizmalarının harekete geçirilmesi [mobilization of defense mechanisms] gibi birçok temel işleve güvenir.

İnsanlar, ego işlevleri zayıfsa, birçok yönden acı çekebilirler. Ego işlevi kronik olarak zayıf olabilir veya aralıklı stres, travma veya fiziksel hastalığa tepki olarak artıp azalabilir. Bazı hastalar ego işleviyle ilgili genel sorunlar yaşarken, diğerleri sadece bir veya iki alanda zorluk yaşayabilirler.

Psikodinamik psikoterapi, zayıflamış ego işlevini destekleyerek hastalara yardımcı olabilir. Ego işlevini desteklemek bazen açık olur: Örneğin, psikoterapist hastaya güçlü duygularla baş etmenin yeni yollarını öğretebilir. Ego işlevini desteklemek bazen örtük olur: Örneğin, terapistle duyguları tartışmak için yapılan bir görüşme, hastanın kaygısını azaltmasına yardımcı olabilir.

3) Gelişimin yeniden etkinleştirilmesi olarak psikodinamik psikoterapi

Psikodinamik psikoterapi, yeni ve daha sağlıklı gelişimi teşvik etmek için zihinsel ve duygusal gelişimi yeniden etkinleştirebilir. Bunun için şunu örnek verebiliriz: Bir tenisçi, servisleri zayıfladığı için tenisi bırakmaya kalkarsa ne yapılabilir? Yeni bir koç, tenisçinin sorununu “teşhis” edebilir, yanlış olan servis becerisini “unutmasına” yardım edebilir veya ona yeni bir teknik öğretebilir. Böylece tenisçinin, yeni ve daha iyi bir servisle güçlendirilen oyunu gelişebilir. Örnekte olduğu gibi, insanların yaşamlarında da, bir veya daha fazla alanda, sorunlu gelişime yol açabilecek şeyler olur. Örneğin, bir çocuk olarak övgü eksikliği yaratıcı gelişimi engelleyebilir. Zihinsel ve duygusal gelişimin birçok yönü durdurulabilir veya engellenebilir; bu da insanları yetişkin olarak ilerleyemez hale getirir. Bu, uyumsuz başa çıkma mekanizmaları, diğer insanlarla bozulmuş ilişkiler ve benlik saygısını sürdürme sorunları gibi çeşitli sorunlara yol açabilir.

Gelişimsel sorunun nedeni genellikle istismar [abuse], ihmal [neglect], duygusal yoksunluk [emotional deprivation], ebeveyn uyumsuzluğu [lack of parental attunement] veya aşırı uyarılma [over-stimulation] gibi çok acı verici bir şeydir. Nörobilimdeki gelişmeler bize, buna benzer erken deneyimlerin [early experiences], ancak bazı durumlarda tersine çevrilebilecek, kalıcı biyolojik değişikliklere yol açabileceğini söylüyor.¹⁶

Şunu akılda tutmak önemlidir: Söz konusu erken deneyimler, kişinin gelişimini, kişinin benzersiz genetik özellikleri ve mizacı bağlamında etkiler.¹⁷ Psikodinamik referans çerçevesinde, kişinin erken dönem yaşantılarına çok önem veriyoruz. Kişinin, ihtiyaçlarından nasıl uzaklaştığını, ihtiyaçlarından uzaklaşmasının ne tür gelişimsel sorunlara yol açtığını anlamaya çalışıyoruz. Gelişimin nasıl engellendiği ile ilgili pek çok psikodinamik varsayım var. Ancak tüm varsayımlar, psikodinamik psikoterapinin, terapistle yeni ilişki bağlamında, gelişimi yeniden etkinleştirdiğini kabul ediyor.

Yeni gelişimin meydana gelebileceği alanlar şunlardır:

• Kişinin kendisi hakkında düşünmesi ve öz saygısını düzenlemesi için yeni yolların geliştirilmesi. [Bunu kişinin kendisiyle ilişkisini düzenlemesi olarak düşünebiliriz.]
• Başkalarıyla ilişki kurmanın yeni yollarının geliştirilmesi. [Bunu kişinin başkalarıyla ilişkisini düzenlemesi olarak düşünebiliriz.]
• Daha esnek, uyarlanabilir başa çıkma mekanizmalarının geliştirilmesi. [Bunu kişinin dış dünyayla/ sorunlarla ilişkisini düzenlemesi olarak düşünebiliriz.]

Örneğin, kimsenin kendisiyle ilgilenmediğine ve ilgilenmeyeceğine inanan birini düşünelim. Bu kişiyle, psikoterapistinin ilgilendiğini, kişinin de bunu fark ettiğini varsayalım. Yeni ilişki biçiminin ve fark edişin, kişinin benlik saygısı düzenlemesini ve başkalarıyla ilişki kapasitesinin gelişimini yeniden etkinleştireceğini, bunun da daha sağlıklı büyümeye izin vereceğini düşünebiliriz. Bazı hastalar için, bu deneyimi kelimelere dökmek, yalnızca sorunun ve onun olası nedenlerinin değil, aynı zamanda terapötik ilişkinin onlara yeni düşünme ve hissetme kalıpları geliştirmelerine yardımcı olan yolların da farkına varmalarına yardımcı olabilir. Diğer hastalarda bu süreç daha deneyimsel ve sözlü olarak daha az açık olabilir. Her bir teknik türünden hangi hastaların fayda göreceğini belirlemek, bu kılavuzun bir sonraki kısmının konusu olan dikkatli bir değerlendirme yapmaya bağlıdır.

Artık psikodinamik psikoterapinin ne olduğuna ve nasıl çalıştığını düşündüğümüze dair bir fikriniz olduğuna göre, bu tedavi için hastaları nasıl değerlendirdiğimizi ve bu tedavinin kimler için en yararlı olduğunu düşünmeye geçelim. [Bakınız: 3. Bölüm]

---

Terapötik etki teorileri

• Bilinçdışını bilinçli kılmak
• Zayıflamış ego işlevinin desteklenmesi
• Gelişimi yeniden etkinleştirmek

Güvenli Bir Yer Oluşturma ve Değerlendirmeye Başlama (3. Bölüm)

Psikodinamik psikoterapi nedir?

Psikoterapi [psychotherapy], kelime karşılığı olarak, zihin için tedavi/zihinsel tedavi/zihne yönelik [treatment for the mind] anlamına gelir. Psikoterapinin kökenleri, Sigmund Freud tarafından geliştirilen ve “konuşma kürü [talking cure]” olarak da bilinen psikanalize [psychoanalysis] dayanır.⁶ Günümüzde psikoterapi kelimesi, konuşmayı içeren bir tedaviyi ifade eder hale geldi. Ancak, her konuşma psikoterapi değildir. Bir konuşmayı psikoterapi yapabilecek özellikleri şöyle maddeleyebiliriz:

• Konuşmanın tedavi odaklı olması gerekir
• Konuşanlardan birinin eğitimli bir profesyonel olması gerekir
• Konuşma belirli bir çerçeve içinde gerçekleşmelidir
• Konuşma bir hastanın zihinsel ve duygusal sağlığını iyileştirmek için gerçekleştirilmelidir

Peki ya psikodinamik [psychodynamic]? Muhtemelen bu kelimeyi birçok kez duymuşsunuzdur -ama bu ne anlama geliyor? Psiko [pysycho], Yunanca psişe [psyche] kelimesinden gelir; önceden ruh [soul] anlamına geliyordu ama şu anda zihin [mind] anlamına geliyor. Dinamik [dynamic], Yunanca dynamis kelimesinden gelir; bu, güç [power] anlamına geliyordu, ancak şu anda devinim halinde fiziksel güç [physical force in motion] anlamına geliyor. Basitçe ifade edilirse, psikodinamik kelimesi, zihnin devinim halindeki güçlerini ifade eder.

Freud şunu fark ettiğinde psikodinamik kelimesini türetti: Zihin [mind], önceki statik psike [psyche] kavramsallaştırmalarının aksine, sürekli hareket halindeki elementlerle [element] çalkalanan, durmadan değişen bir sistemdir. Bu bilinçdışı elementler bilince dönüşebilir veya tam tersi, güçlü arzu ve yasaklar, çarpışan atomaltı parçacıkların psişik karşılığını serbest bırakarak birbirine karışabilir.⁷

Freud, yalnızca zihinsel ögelerin hareket halinde olduğunu değil, aynı zamanda bu çılgınca zihinsel faaliyetlerin çoğunun farkındalığın dışında devam ettiğini de fark etti. Bu zihinsel aktiviteyi bilinçdışı [unconscious] olarak tanımladı ve onun, bilinçli düşünce, duygu ve davranışları etkileyebileceğini varsaydı.

Böylece, bu kılavuzun [kitabın] temelini oluşturan iki tanıma ulaşıyoruz:

1. Psikodinamik referans çerçevesi [psychodynamic frame of reference], bilinçdışı zihinsel aktivitenin bilinçli düşüncelerimizi, duygularımızı ve davranışlarımızı etkilediğini varsayan bir çerçevedir.
2. Psikodinamik psikoterapi [psychodynamic psychotherapy], psikodinamik referans çerçevesine dayalı herhangi bir terapidir.

Bilinçdışı

Genellikle bilinçsiz zihinsel faaliyetimize [unconscious mental activity] bilinçdışı [the unconscious] olarak atıfta bulunuruz. Hisler [feeling], anılar, çatışmalar, başkalarıyla ilişki kurma yolları, kendini algılamalar. Bunların hepsi bilinçdışı olabilir ve düşünce ve davranışlarda sorunlara neden olabilir. Kişide çocukluktan itibaren gelişen bilinçdışı düşünce ve duygular, erken deneyimlerin ve doğuştan gelen/ genetik faktörlerin benzersiz bir karışımıdır. Düşünceleri, duyguları ve fantezileri, farkında olduğumuzda bizi bunaltmakla tehdit ettikleri için, farkındalığımızın dışında tutarız. Çok korkutucu veya tahrik edici olabilirler; bizi utanca veya tiksintiye boğabilirler. Bu nedenle onları bilinçsiz hale getiriyoruz ama onlar yok olmuyor –enerji dolu kalıyor ve sürekli olarak farkındalığa ulaşmaya çalışıyorlar. Enerjileri bizi bilinçdışı barınaklarından etkiler ve etkilerini düşünme, hissetme ve davranma şeklimiz üzerinde gösterirler -Yunan mitolojisinde olduğu gibi:

Genç Tanrı Zeus, ataerkil Titanlar tarafından yönetilmekten bıkmıştı, bu yüzden onları Tartarus adlı büyük bir çukura gömdü. Yerin derinliklerinde, artık Zeus’un egemenliğine tehdit oluşturmuyorlardı. Yoksa öyle değil miydi? Gözden uzak olmalarına rağmen yok olmamışlardı ve gümbürtülerinin depremlere ve gelgit dalgalarına neden olduğuna inanılıyordu.

Aynı şekilde bilinçdışı düşünceler ve duygular da gözlerden uzak tutulurlar ama kendi yöntemleriyle varlıkalrını sürdürürler, uyumsuz düşünceler ve davranışlar biçiminde mutsuzluğa ve acıya neden olurlar.

Psikodinamik psikoterapi ve bilinçdışı

Birçok yönden psikodinamik psikoterapist, akan tavanınızı düzeltmek için çağırdığınız tesisatçı gibidir. Damlamayı görürsünüz ama kaynağı göremezsiniz; damlaları bir kovaya doldurabilirsiniz ama bu akışı durdurmaz. Tesisatçı, çatlağın, sıvanın arkasında, borularda henüz görünmeyen bir yerde olduğunu bilir. Ancak burada tesisatçı psikodinamik psikoterapiste göre bir avantaja sahiptir: Sıvayı kırmak, alttaki boruları açığa çıkarmak, rahatsız edici sızıntıyı bulup düzeltmek ve tavanı yamamak için bir balyoz kullanabilir. Ancak psikodinamik psikoterapist, alçı tavanla değil, insan ruhuyla çalışır ve bu nedenle, yüzeyin altında olanı aramak ve onarmak için daha incelikli araçlara ihtiyaç duyar.

Açığa çıkarma ve destekleme

Tesisatçı gibi, psikodinamik psikoterapistin de ilk amacı, yüzeyin altında -yani, hastanın bilinçdışında- neler olup bittiğini anlamaktır. Psikodinamik psikoterapi tekniklerinin çoğu tam da bunu yapmak için tasarlanmıştır. Bir kez hastaların, farkındalıklarının dışında kalan düşünce ve duygular tarafından motive edildiğini düşündüğümüzde, onlara en iyi şekilde yardımcı olmak için öğrendiklerimizi nasıl kullanacağımıza karar vermemiz gerekir. Bazen, hastayı bilinçdışında olup bitenlerden haberdar etmenin işe yarayacağını düşünürüz. Buna açığa çıkarma/keşfetme [uncovering] diyoruz. Freud bunu “şimdiye kadar bilinçdışı olanı bilinçli hale getirmek” şeklinde ifade etti.⁸ Hastaların, bilinçdışı materyalleri açığa çıkarmalarına -veya farkında olmalarına- yardımcı olacak birçok tekniğimiz var. Açığa çıkardıklarımız, kişiler onalrı kendilerinden saklasalar da kendi algılarını, başkalarıyla ilişkilerini, uyum yollarını ve davranışlarını etkileyen içsel düşünce ve duygulardır.

Bazen hastaları bilinçdışı materyallerden haberdar etmenin yardımcı olmayacağına karar veririz. Genellikle bu kararı, bilinçdışı materyalin potansiyel olarak bunaltıcı olabileceğini düşündüğümüzde alırız. Sonra, bilinçdışı hakkında öğrendiklerimizi, düşünce ve duyguları açığa çıkarmadan, zihinsel aktiviteyi desteklemek [support] için kullanırız. (Açığa çıkarma ve destekleme teknikleri tartışması için Bölüm 18‘e bakın.)

Biri açığa çıkaran biri destekleyen iki örneği ele alalım:

Bayan A. kocası ile güvene dayalı bir ilişkisi, birçok yakın arkadaşı ve tatmin edici bir kişisel kariyeri olan otuz iki yaşında bir kadındır. Geçmişte, kısa süreli kaygılarla başa çıkmak için günlük tuttuğunu, yemek pişirdiğini ve atletizmle ilgilendiğini söylüyor. Uykusuzluk şikayetiyle psikoterapiye başvurdu; uykusuzluğunu kız kardeşi B. ile girdiği bir kavganın tetiklediğini düşünüyor. Ona göre kavgalar, tıp fakültesi mezunu kız kardeşinin, istediği uzmanlık alanını kazanamamasıyla ilgili olarak bir ay önce başladı. Bayan A., B.’nin düşmanca tavırlarına “şaşırdığını” söylüyor. Daha fazla araştırma şunu açığa çıkardı: B. dermatolojide okumak istiyor ama şimdilik o bölüme giremiyor; daha sonra yeniden denemesi gerekecek. Bayan A. bu aksiliğe çok üzülüyor ve B.’nin düşmanca tavrını anlamıyor. A. ve B.’nin hikayelerine bakıldığında, daha önce, A.’nın, istediği bir okulda rahatça okuyabildiği, B.’nin ise, akademik olarak mücadele etmesi gerektiği görülüyor. B.’nin A.’ya olan düşmanlığının, haset etmekten kaynaklanabileceğini ve A.’nın, suçluluk duygusundan dolayı, bilinçsizce kendini bunun farkına varmaktan alıkoyduğunu varsayabiliriz. A,’nın bilinçdışı suçluluğunu fark etmesinin ona yardımcı olabileceğini düşünebilir, söz konusu duyguyu açığa çıkarmaya (uncover) çalışabiliriz. A. suçluluk duygusuna eğildiğinde, kız kardeşinin kıskançlığını ve düşmanlığını anlayabilir. Bu farkındalık, onun son zamanlardaki kişilerarası zorluklarını anlamasına yardımcı olabilir ve uykusuzluğunu giderebilir. [Bu örnekte, B.’nin yaşadığı haset ve A.’nın hissettiği suçluluk açığa çıkarılıyor.]

Bayan C. otuz iki yaşında, sık sık iş değiştiren, stres yaşadığında yemek yiyen bir kadındır. Kız kardeşi D. ile girdiği bir kavganın tetiklediğine inandığı uykusuzluk şikayeti ile terapiye gelir. C., hasta annesine sadece kendisinin baktığını, kız kardeşinin ise çocuklarıyla ilgilenip annesi için sadece para gönderdiğini söylüyor. Çok zengin bir adamla evli olan kız kardeşinin “sığ ve paracı” olduğunu, şayet bir imkanı olsaydı, kendi hayatıyla kız kardeşinin hayatını değiştirmeyeceğini ifade ediyor. C., D’ye, annesine yeterince yardım etmediği için “öfkeli” olduğunu ve bu konuların uyumasına engel olduğunu düşünüyor. Psikoterapist ise, C.’nin öfkesinin D.’ye “haset etmesiyle” ilişkili olabileceğini varsayıyor ancak bunu konu edinmenin C.’ye yardımcı olmayacağını düşünüyor. Bunun yerine, C.’nin çabasını anlamaya çalışıyor ve annesi için devletten alabileceği ekonomik destekle ilgili onunla konuşuyor, onu destekliyor [support]. Bu tür müdahaleler, C.’ye anlaşıldığını düşündürür; onun daha rahat uyumasına yardımcı olur. C. zamanla, deneyimlerinin diğer yönlerini -haset gibi- de konuşabilir duruma gelir. [Bu örnekte, C.’nin, güncel sorunlarla başa çıkma yöntemleri desteleniyor.]

Her iki durumda da, psikodinamik psikoterapistin yapması gereken ilk şey, bilinçdışı düşünce ve duyguların hastanın bilinçli davranışını nasıl etkilediğini anlamaktı. Bununla birlikte, bir durumda terapist açığa çıkarmaya karar verirken, diğerinde desteklemeye karar verdi. Böylece, psikodinamik psikoterapinin amaçlarının şunlar olduğunu söyleyebiliriz:

1. Hastanın, farkında olmadığı düşünce ve duygularından nasıl etkilendiğini anlamak
2. O anda en çok, açığa çıkarmanın mı yoksa desteklemenin mi yardımcı olacağına karar vermek
3. Bilinçdışı materyalleri açığa çıkarmak ve/veya zihinsel işleyişi hastaya en iyi şekilde yardımcı olacak şekilde desteklemek

İkinci adımda, karar verme aşamasında, herhangi bir zamanda neyin en yararlı olacağını belirlemek, hem tedavinin başlangıcında hem de tedavi boyunca hastanın dikkatli bir şekilde değerlendirilmesine bağlıdır (İkinci Kısım’a bakın). Temelde açığa çıkarma tekniklerini kullanan psikodinamik psikoterapilere genellikle içgörü yönelimli [insight-oriented], dışavurumcu [expressive], yorumlayıcı [interpretive], keşfedici [exploratory] veya psikanalitik [psychoanalytic] psikoterapiler denirken, öncelikli olarak destekleyici teknikleri kullananlara genellikle destekleyici [supportive] psikoterapiler denir.⁹ Ne yazık ki, bunlar -açığa çıkarıcı ve destekleyici yaklaşımlar- genellikle birbirinden tamamen ayrı olarak görülür. Oysa, açığa çıkarmak ve desteklemek farklı psikoterapilere işaret etmez; aksine bunlar, tüm psikodinamik psikoterapilerde salınımlı bir şekilde kullanılan iki teknik türüdür. Bir hasta, açığa çıkarma tekniklerinin ağırlıklı olarak kullanıldığı bir terapiden fayda görebilirken diğeri destekleyici tekniklerin baskın olduğu bir terapiden fayda görebilir; ancak tüm tedaviler farklı noktalarda her iki yaklaşımı da kullanır.

Destekleme ve açığa çıkarma tekniklerinin optimal karışımı, kişinin güçlü yönlerine, sorunlarına ve ihtiyaçlarına bağlı olarak hastadan hastaya ve bazen de andan ana değişiklik gösterebilir. Bazı hastalar yalnızca terapistin empatisi, anlayışı ve ilgili tutumu ile iletilen örtülü desteğe ihtiyaç duyar; diğer hastaların terapi boyunca daha açık desteğe ihtiyacı olabilir. Tedavinin başlangıcında seçtiğimiz kapsayıcı hedefler ne olursa olsun, hastanın değişen ihtiyaçlarına göre yaklaşımımızı esnek bir şekilde değiştirmeye hazır olmalıyız.

Terapötik ilişkinin önemi

Açığa çıkarma ve destekleme bir boşlukta değil, psikoterapist ve hasta arasındaki ilişki bağlamında gerçekleşir. Bu ilişki [relationship], psikodinamik psikoterapiyi tanımlayan şeyin merkezindedir. O, hem hastaların sorunları hakkında konuşabilecekleri güvenli bir ortam sağlar hem de onların, terapistle etkileşimleri yoluyla, kendileri ve başkalarıyla ilişkileri hakkında bilgi edinmelerine de olanak tanır. Psikoterapötik ilişkinin kendisi, hem hastanın öğrenebileceği bir “ilişki laboratuvarı [relationship laboratory]” olarak hem de gelişimi ve değişimi teşvik edebilecek doğrudan bir destek kaynağı olarak bir değişim aracı olabilir. Terapötik ilişki hakkında konuşmak ve ondan öğrenmek, aktarımın tartışılması olarak adlandırılır ve genellikle psikodinamik psikoterapinin odak noktasıdır (12. ve 21. Bölümlere bakın).

Bu eklemeyle, psikodinamik psikoterapi tanımımızı şu şekilde tamamlayabiliriz:

Psikodinamik psikoterapi, insanların farkındalıklarının dışında kalan düşünce ve duygulardan etkilendiği ve onlar tarafından motive edildiği fikrine dayanan bir konuşma terapisidir. Hedefleri, terapistle ilişki bağlamında, zihinlerinin nasıl çalıştığı hakkında daha fazla bilgi edinmelerine yardımcı olarak ve/veya işlevlerini doğrudan destekleyerek, insanların alışılmış düşünüş ve davranış biçimlerini değiştirmelerine yardımcı olmaktır.

Ama bu nasıl oluyor? Tekniğin arkasındaki bazı teorileri keşfetmek için Bölüm 2’ye geçelim.

Psikodinamik Psikoterapi Nasıl Çalışır? (2. Bölüm)

Giriş

“Neden iyi bir ilişkim yok?”
“Neden etrafımdakilerle sürekli kavga ediyorum?”
“Neden çocuklarıma daha fazla sabredemiyorum?”
“Neden kendimi iyi hissedemiyorum?”

Kendimizi iyi hissetmek, başkalarıyla sevgi dolu ilişkiler kurmak ve tatmin edici işler yapmak… Bunlar çoğumuzun hedefleridir. Hepimizin, söz konusu hedeflere ulaşmak için bize rehberlik eden belirli örüntüleri [pattern] vardır. Yetişkinliğimizde, örüntülerimiz oldukça sabitleşmiş olur ve onları değiştirmek o kadar da kolay olmayabilir. Bu örüntülerin alışılmış doğası, suyun bir tepeden aşağı akmasına benzer -bir süre sonra belirli bir kanal (su yolu) oluşur ve su her zaman o kanaldan aşağı akar. Suyun yolunu değiştirmek, başka bir kanaldan akmasını sağlamak için çok çalışmanız gerekir. İnsan için de durum aynıdır: Belli bir yaştan sonra düşünce ve davranış şeklimiz konusunda oldukça tutarlı oluyoruz. Ancak birçok insanın, kendileri hakkında düşünme ve başkalarıyla ilişki kurma yöntemleri, tutarlı olsa da uyumsuzdur [maladaptive]; onları değiştirmek için de bir yönteme [way] ihtiyaçları vardır.

İnsanlar çoğunlukla, değişmek istemelerine [want] rağmen, neyi [what] değiştirmek istediklerini bilmiyorlar. Çünkü alışılagelmiş örüntüler çoğu zaman, farkında olunmayan arzular, düşünceler, korkular ve çatışmalar tarafından motive edilir. Örneğin, asla kendini savunmayan ve nedenini bilmeyen -ama içten içe cezalandırılmayı hak ettiğini düşünen- ya da, yalnız olan ve başkalarından kaçmasına neden olan şeyin aslında reddedilme korkusu olduğunu düşünemeyen birini ele alalım. Bu insanlar için, derinlere yerleşmiş düşünceleri ve korkuları hakkında bilgi edinmek çok güçlü bir etki yaratabilir. Kendine güvenmeyen bir kadın, kendi kendini sabote etmenin yaşam boyu süren bir kendini cezalandırma biçimi olduğunu anlayabilir; yalnız bir erkek, başkalarına olan ihtiyacını inkar ederek kendini yalnızlaştırdığını anlamaya başlayabilir. Bu şekilde insanlar, yeni davranış kalıpları [patterns of behavior] geliştirmeye ve hayatlarını değiştirmeye başlayabilirler.

Buraya kadar söylediklerim, psikodinamik psikoterapinin ne ile ilgili olduğunu gösteriyor. O, insanlara, yaşam kalitelerini yükseltmek için, yeni düşünme ve davranma yöntemleri yaratma şansı sunar. Psikoterapiyi, gelişimi yeniden etkinleştirme süreci olarak düşünebiliriz. Psikodinamik psikoterapinin bu yaklaşımıyla ilgili heyecan verici olan şeylerden biri, nöral bilimdeki gelişmelerle uyumlu olmasıdır.^1-4 Örneğin, bütün öğrenmelerin nöral devrelerdeki değişimlerle ilişkili olduğunu varsayıyoruz -bu nedenle yetişkin beyinleri her zaman değişebilir. Eric Kandel’in sözleriyle şunu diyebiliriz: Psikoterapi işe yaradığında, sadece sinapslarda değil ama gene de sinapslarda, beyin fonksiyonlarını etkileyerek çalışır.⁵ Yeni gelişim – yeni bağlantılar – yeni örüntüler [new growth – new connections – new patterns].

Söz konusu yaklaşıma göre, her ortam bu yeni büyüme için uygun değildir. Bunun için, kişinin kendini yeterince güvende hissedeceği, belirli koşullara ihtiyacımız vardır. Alışkanlık haline gelen herhangi bir şeyi değiştirmek için çalışacaksanız, bir koç, öğretmen veya ebeveyne ihtiyacınız olabilir. Psikodinamik psikoterapide o kişi terapisttir. Değişim, yalnızca, insanlar kendileri hakkında yeni şeyler öğrendikleri için değil bu yeni ilişki bağlamında yeni düşünme ve davranma yollarını deneyecek kadar güvende hissettikleri için de gerçekleşir.

Bu kılavuz/manuel size psikodinamik psikoterapi yapmayı öğretecektir. İlk olarak psikiyatri asistanlarına eğitim vermek için bir müfredat olarak geliştirildiğinden, birkaç yıldır sınıflarda test edilmektedir. Basit bir dil ve özenle açıklamalı örnekler kullanarak sizi, değerlendirmeden sonlandırmaya sistematik olarak götürecektir. Psikodinamik psikoterapi, terapistin dikkatli ve incelikli bir şekilde kapsamlı bir değerlendirme yapmasını, terapötik bir çerçeve oluşturmasını, hastayla belirli şekillerde etkileşim kurmasını ve terapötik stratejiler hakkında seçimler yapmasını gerektiren spesifik bir terapi türüdür. Bu kitapta yolculuk ederken, tüm bu temel becerileri öğreneceksiniz. İşte temel yol haritası:

Birinci Kısım (Psikodinamik Psikoterapi Nedir?) size psikodinamik psikoterapiyi ve onun işe yaradığını varsaydığımız yollarından bazılarını tanıtacaktır.

İkinci Kısım (Değerlendirme), ego işlevi ve savunmalarının değerlendirilmesi de dahil olmak üzere hastaları psikodinamik psikoterapi için nasıl değerlendireceğinizi öğretecektir.

Üçüncü Kısımda (Tedaviye Başlamak), terapötik ittifakı güçlendirmek, çerçeveyi belirlemek ve hedefler belirlemek dahil olmak üzere tedaviye başlamak için temel bilgileri öğreneceksiniz.

Dördüncü Kısım (Dinleme/Refleksiyon/Müdahale) size hastaları dinlemenin, duyduklarınız üzerinde düşünmenin ve nasıl ve ne söyleyeceğiniz konusunda seçimler yapmanın sistematik bir yolunu öğretecektir.

Beşinci Kısım (Bir Psikodinamik Psikoterapi Yürütmek: Teknik), dinleme/refleksiyon/müdahale etme yöntemini psikodinamik tekniğin temel öğelerine –duygulanım, direnç, aktarım, karşıaktarım, bilinçdışı fantezi, çatışma ve rüyalar– uygulamayı öğretecektir. O zamana kadar terapötik hedeflere ulaşmak için bu yöntemleri kullanmaya hazır olacaksınız.

Altıncı Kısımda (Terapötik Hedeflere Ulaşmak) bu tekniklerin benlik saygısı, başkalarıyla ilişkiler, karakteristik uyum sağlama yolları ve diğer ego işlevleriyle ilgili sorunları ele almak için nasıl kullanıldığını göreceksiniz.

Son olarak, Yedinci Kısım (Derinlemesine Çalışma ve Sonlandırma), tekniğimizin zaman içinde nasıl değiştiğini ele alarak sizi tedavinin sonuna götürecektir.

Öğrenme aktif olduğunda en iyisidir –ve böylece birçok bölümün sonuna önerilen etkinlikleri ekledik. Bunlar, bu kitapta öğreneceğiniz beceri ve teknikleri denemenizi sağlamak için tasarlanmıştır. Tek başına, bir partnerle veya bir sınıf etkinliğinin parçası olarak yapılabilirler. “Yorumlar”, refleksiyona ve tartışmaya rehberlik etmesi için dahil edilmiştir; kesin veya “doğru” cevaplar olmaları amaçlanmamıştır.

Jargon kullanımıyla ilgili birçok kasıtlı seçim yaptık. Örneğin, “aktarım” ve “direnç” gibi terimleri Beşinci Kısımda resmen tanıtana kadar kapsamlı bir şekilde kullanmıyoruz, çünkü terimlerimizi dikkatli bir şekilde tanımlamak istiyoruz ve bu tedavi hakkında bilgi edinmeye başlarken, mümkün olduğunca açık düşünmenizi istiyoruz. Hepimizin bu kavramlar hakkında yerleşmiş fikirleri var ve mümkün olduğu kadar önceden sahip olunan kavramların etkisini azaltmaya çalışıyoruz. Ayrıca nesne ilişkileri kuramı ve kendilik psikolojisi gibi belirli psikodinamik psikoterapi kuramsal ekollerini tartışmaktan bilinçli olarak kaçınmaya karar verdik. Yine bu karar, psikodinamik psikoterapi tekniğini mümkün olan en ekümenik/evrensel [ecumenical] şekilde öğretme niyetimizi yansıtmaktadır.

O halde en baştan başlayalım -Birinci Kısım ve “Psikodinamik Psikoterapi Nedir?”

Birinci Kısım: Psikodinamik Psikoterapi Nedir?

Devinim Halindeki Bir Zihin İçin Tedavi (1. Bölüm)

Psikodinamik Psikoterapi Nasıl Çalışır? (2. Bölüm)

İkinci Kısım: Değerlendirme

Giriş

Psikodinamik psikoterapinin dört temel aşaması vardır:

Aşama	Amaçlar
Değerlendirme	Değerlendirme yapmayı içerir.
Tedaviye başlama	Tedaviyi oluşturmayı, hastayla ittifak kurmayı, hedefler belirlemeyi ve hastanın terapiyi kullanmayı öğrenmesine yardım etmeyi içerir.
Orta aşama	Tedavinin ana çalışma süresi: hasta ve terapist, terapötik hedeflere ulaşmak için birlikte iyi çalışıyor.
Sonlandırma	Tedaviyi sonlandırma: hedefleri pekiştirmeyi, tedaviyi gözden geçirmeyi, değişimin gerçekçi bir şekilde değerlendirilmesini ve gelecekteki değişim olasılığını, gerekirse gelecekteki tedaviyi planlamayı ve vedalaşmayı içerir.

Bu kılavuzda, tedavinin tüm aşamalarını gözden geçireceğiz. Bu kısımda değerlendirme aşaması [evaluation phase] ile başlayacağız.

Hastalarımıza en iyi şekilde yardımcı olabilmek için, onları yardıma götüren sorunları ve zihinlerinin karakteristik olarak çalışma şeklini olabildiğince çok anlamamız gerekir. Bu, değerlendirme aşamasının görevidir.

3. Bölüm, hastalarınızı özgürce ve açık bir şekilde konuşmaya teşvik etmek için tasarlanmış rahatlık ve duygusal güvenlik koşulları yaratırken tam bir öykü almayı öğretecektir.

4. Bölüm, özellikle savunma mekanizmaları da dahil olmak üzere ego işlevlerinin değerlendirilmesine odaklanmaktadır.

5. Bölüm’de, psikodinamik psikoterapi için belirli hedefleri formüle etmenize yardımcı olacak, klinik veriler hakkında düşünmenin ve onları düzenlemenin özel bir yolunu –Problem → Kişi → Hedefler → Kaynaklar modeli– açıklayacağız.

Son olarak, Bölüm 6, bu tür bir tedaviden en çok kimin yararlanacağı konusunda net bir fikir edinebilmeniz için psikodinamik psikoterapinin genel endikasyonlarını açıklamaktadır.

Güvenli Bir Yer Oluşturma ve Değerlendirmeye Başlama (3. Bölüm)

Ego İşlevinin Değerlendirilmesi (4. Bölüm)

Formülasyon: Sorun > Kişi > Hedefler > Kaynaklar Modeli (5. Bölüm)

Psikodinamik Psikoterapi İçin Endikasyonlar (6. Bölüm)

Üçüncü Kısım: Tedaviye Başlama

İşleri baştan net bir şekilde ayarlamak

Hayattaki pek çok şeyde iyi bir başlangıç, projenin geri kalanı için kritik öneme sahiptir. Şunlar hakkında düşünün:

• bir makale için taslak yazmak
• bir tarif için en iyi malzemeleri toplamak
• bir gezi için güzergah planlamak
• bir binanın temelini kazmak

Tüm bu durumlarda sağlam bir başlangıç ve iyi bir planlama genellikle başarının anahtarıdır.

Aynı şey psikodinamik psikoterapiye başlamak için de geçerlidir.

Terapi için bir çerçeve oluşturmak, hastayla etkileşim kurmak ve hedefler belirlemek tedavinin potansiyel başarısı açısından çok önemlidir. Sonraki bölümlerde psikodinamik psikoterapiye başlamak için gerekli olan faktörleri tartışacağız.

Bilgilendirilmiş Onam ve Hedefler Belirleme (7. Bölüm)

Çerçeveyi Belirleme ve Sınırları Oluşturma (8. Bölüm)

Terapötik İttifak Geliştirme (9. Bölüm)

Terapötik Tarafsızlık (Yansızlık) (10. Bölüm)

Bir Psikoterapi Seansını Yürütme: Süre ve Sıklıkla İlgili Kararlar (11. Bölüm)

Hastalarımızın Bizimle İlgili Duyguları ve Bizim Onlarla İlgili Duygularımız (12. Bölüm)

Empatik Dinleme (13. Bölüm)

Anlam Arama (14. Bölüm)

Medikasyon ve Terapi (15. Bölüm)

Dördüncü Kısım: Dinle/Derinlemesine Düşün/Müdahale Et

Giriş

Genelde bunun hakkında düşünmesek de, başka biriyle konuşmak üç aşamalı bir süreci içerir. Karşımızdaki kişinin söylediklerini dinleriz, duyduklarımızı işlemden geçiririz ve kişiye karşılık veririz.

İdeal olarak, bir sosyal ilişkide insanlar birbirlerini oldukça dengeli bir şekilde dinler ve yanıtlar. Ancak terapötik ilişki, çoğu sosyal ilişkiden farklı olarak orantısızdır. Sonuç olarak, bir psikodinamik psikoterapideki düzen, odak noktasının yalnızca hastanın getirdiği problemler üzerinde olmasıdır. Hasta terapisti dinlese de, terapistin söylemesi gereken genellikle kendisi hakkında değil, hasta hakkındadır. Bu nedenle, psikoterapistler kendilerini yeni bir şekilde dinlemek ve yanıt vermek için eğitmelidirler.

Bu kılavuzda size üç temel adımı kullanarak psikodinamik psikoterapinin temel tekniklerini öğreteceğiz: Dinleme, refleksiyon ve müdahale.

Dinleme, verileri topladığımız adımdır; refleksiyon, bu verileri işlediğimiz ve ne zaman ve nasıl müdahale edeceğimize karar verdiğimiz adımdır; müdahale ise, bilinçdışı materyali ortaya çıkarmak veya zayıflamış ego işlevini desteklemek için hastayla sözlü olarak etkileşime girdiğimiz adımdır.

Dinlemeyi öğrenme (16. Bölüm)

Düşünmeyi öğrenme (17. Bölüm)

Müdahaleyi Öğrenme (18. bölüm)

Beşinci Kısım: Bir Psikodinamik Psikoterapiyi Yürütme: Teknik

Giriş: Genel terapötik stratejiler

Önemli unsurları dinlemek

Herhangi bir psikoterapi seansında ortaya çıkan birçok tema vardır. 16. Bölüm’de tartıştığımız gibi, seansın başında ambiyant dinlemeyi [ambient listening] kullanırız ve hastanın çağrışım akışıyla dikkatimizin konudan konuya çekilmesini sağlarız. Ancak filtrelemeye ve odaklanmaya başladıkça odaklandığımız bazı unsurlar var. Bunlar, hastaların duygulanımlarını, tedaviye karşı çalışma şekillerini (direnç), bizimle ilgili duygularını (aktarım), fantezilerini, çatışmalarını ve rüyalarını içerir. Ayrıca hastayla ilgili kendi duygularımızı da dikkatle dinleriz (karşı aktarım). Bu unsurlar özellikle hastayı bilinçdışı materyale doğru yönlendirmede ve bizi egonun zayıf olduğu alanlara yönlendirmede faydalıdır. Kitabın bu kısmındaki her bölümde bu temel unsurlardan biri tartışılacaktır. Bir psikoterapi seansı yürüttüğünüzde, o seanstaki baskın duygulanımı, direnci, aktarımı, karşı aktarımı, bilinçdışı fantezileri, çatışmaları ve savunmaları adlandırabilmelisiniz. Bu kısmın sonundaki gözden geçirme etkinliği bunu uygulamanıza olanak sağlayacaktır.

İlk değerlendirme sırasında hastanın güçlü yönleri, sorunları ve ihtiyaçları hakkında edindiğiniz bilgilere dayanarak, artık hastanıza en iyi şekilde yardımcı olacak temel yaklaşımın hangisi olduğuna karar verebilirsiniz:

• bilinçdışı materyalin açığa çıkarılması ve/veya
• destek sağlama

Tekniğin bir karışımını kullanmak

Bu da tedavinin başlangıcında kullanacağınız baskın [predominant] teknikleri (açığa çıkarma veya destekleme) tanımlar. Ancak günlük klinik pratiğin gerçeği, psikodinamik terapistlerin tipik olarak hastanın o andaki özel ihtiyaçları ve yeteneklerine uygun destekleyici ve açığa çıkarıcı tekniklerin bir karışımını kullanmasıdır. Belirli bir “karışım [mix]” hastadan hastaya ve bazen aynı hastada andan ana değişir. Bununla ilgili seçimleriniz, hastanın duygusal ve zihinsel işleyişinin hangi yönlerinin “desteğe” ihtiyaç duyduğu ve hastanın bilinçdışı materyal hakkında öğrenmeye ne kadar tahammül edebildiği konusundaki anlayışınız tarafından yönlendirilir. Eğer ağırlıklı olarak açığa çıkarıcı bir yaklaşım seçtiyseniz yine destekleyici müdahaleleri kullanabilirsiniz, eğer ağırlıklı olarak destekleyici bir yaklaşım seçtiyseniz yine açığa çıkarıcı müdahalelerde bulunabilirsiniz.

Tüm hastaların biraz desteğe ihtiyacı var

Ancak tüm [all] hastaların biraz desteğe ihtiyacı olduğunu unutmayın. Daha sağlıklı hastalar genellikle tüm psikodinamik psikoterapide örtülü olarak mevcut olan destekten (yargılayıcı olmayan bir atmosferde duyulma ve anlaşılma hissi) başka bir şeye ihtiyaç duymazlar. Bazı hastalar, terapötik ilişkide kendilerini güvende hissetmelerine yardımcı olmak için tedavinin başlangıcında daha fazla desteğe ihtiyaç duyabilirler. Bazıları ise terapinin ilerleyen dönemlerinde bir kriz ortaya çıktığında daha fazla desteğe ihtiyaç duyabilirler. Son olarak, bazı hastaların tedavi boyunca sürekli desteğe ihtiyacı olabilir.

Bu çerçeveyle psikodinamik bir psikoterapi seansındaki ana temaları dinlemeye, derinlemesine düşünmeye ve bunlara müdahale etmeye geçelim.

Duygulanım (19. Bölüm)

Serbest Çağrışım ve Direnç (20. Bölüm)

Aktarım (21. Bölüm)

Karşıaktarım (22. Bölüm)

Bilinçdışı Çatışma ve Savunma (23. Bölüm)

Rüyalar (24. Bölüm)

Beşinci Kısım için gözden geçirme etkinliği – terapideki bir anı anlama

Bu noktaya geldiğinizde çok şey öğrenmiş oldunuz -bir hastayı nasıl değerlendireceğinizi; nasıl dinleyeceğinizi, düşüneceğinizi ve müdahalede bulunacağınızı; ve terapide ortaya çıkan farklı hatlarla nasıl çalışacağınızı. Bu süreçte, bu kitapta öğretilen yeni becerileri uygulamanıza yardımcı olacak bazı alıştırmalar yaptınız. Pek çok açıdan, tümü hastalarınızla olan anbean etkileşimleri analiz edebilme becerisinde birleşmektedir. O anda olup biten her şeyin farkında olmak, psikodinamik psikoterapiyi başarılı bir şekilde yürütebilmek için kritik önemdedir. Hasta(ları)nız ile geçirdiğiniz herhangi bir anda şunları tanımlayabilmelisiniz:

• ne duyduğunuz
• duyduklarınız üzerine nasıl düşündüğünüz
• nasıl ve neden o şekilde müdahale etmeye karar verdiğiniz

Şunları da belirleyebilmelisiniz:

1. baskın duygulanım
2. baskın direnç
3. baskın aktarım
4. baskın karşıaktarım
5. baskın bilinçdışı fantezi
6. baskın teknik modunuz

Bunu yapabiliyorsanız, psikodinamik bir psikoterapist olma yolunda ilerliyorsunuz demektir. Aşağıdaki bir psikoterapiden alıntıda yer alan yukarıdaki unsurları (#1–6) belirleyip belirleyemeyeceğinize bakın:

Yorum

• Baskın duygulanım – öfke
• Baskın direnç – seansları aksatma
• Baskın aktarım – kıskançlık, annesel, erotik
• Baskın karşıaktarım – suçluluk
• Baskın bilinçdışı fantezi – “Siyah bir erkek olarak, beyaz erkekler karşısında her zaman geri plana atılacağım.”
• Baskın teknik mod – açığa çıkarıcı

Bunu, yürütmekte olduğunuz bir terapiden bir an ile yapıp yapamayacağınıza bakın. Kendi duygularınızı anlamanıza ne kadar izin verirseniz, bunda o kadar iyi olursunuz. Yardıma ihtiyacınız olursa, bunu bir meslektaşınızla, bir süpervizörünüzle ya da hatta kendi terapistinizle tartışın. Bir anı anlayabilirseniz, bunları bir araya getirerek tüm tedaviyi anlamanız mümkündür. Bu konuda ustalaştığınızda, siz ve hastanız onun bilinçdışı düşüncelerini ve duygularını öğrendikçe, bu neredeyse kendiliğinden gerçekleşecektir.

Altıncı Kısım: Terapötik Hedeflere Ulaşma

Giriş

Bu kılavuzun önceki bölümlerinde aşağıdakileri nasıl yapacağınızı öğrendiniz:

• hastaları psikodinamik psikoterapi açısından değerlendirmek
• tedaviyi oluşturmak
• hastaları dinlemek, duyduklarınız üzerinde düşünmek ve hem desteklemek hem de açığa çıkarmak için müdahale etmek
• duygulanım, direnç, aktarım, karşı aktarım, çatışma, fantezi ve rüyalara yanıt vermek için dinlemeyi, refleksiyonu ve müdahale etmeyi kullanmak

Artık hastaların terapötik hedeflerine ulaşmalarına yardımcı olmak için bu teknikleri kullanmaya hazırsınız. Bu, terapinin orta aşamasının ana çalışmasıdır. Sonraki dört bölümde ana hatlarını çizdiğimiz teknikleri hastalarla yaptığımız çalışmanın dört ana hedefine uygulayacağız:

• kendilik algılarının ve öz saygı düzenlemesinin iyileştirilmesi
• başkalarıyla ilişkileri geliştirmek
• iç ve dış uyaranlara uyum sağlamanın karakteristik yollarını geliştirmek
• diğer ego işlevlerinin iyileştirilmesi.

Benlik Algılarını ve Benlik Saygısını Düzenleme Yeteneğini Geliştirme (25. Bölüm)

Başkalarıyla İlişkileri Geliştirme (26. Bölüm)

Karakteristik Adaptasyon Yöntemlerini Geliştirme (27. Bölüm)

Diğer Ego İşlevlerini Geliştirme (28. Bölüm)

Yedinci Kısım: Derinlemesine Çalışma ve Sonlandırma

Giriş

Tedavinin başlangıcı nasıl özel teknikler gerektiriyorsa, orta ve son aşamalar da öyle. Orta aşama genellikle en uzun aşamadır ve hasta ile terapistin güçlü bir ittifak içinde olduğu ve birlikte iyi çalıştığı zamandır. Altıncı Bölümde tartıştığımız tüm terapötik hedefleri ele almanın zamanı geldi. Terminasyon, güçlü duyguların, regresyonun, yasın ve pekiştirmenin [consolidation] zamanıdır. Sonraki bölümlerde tekniğinizi nasıl ve ne zaman değiştireceğinize özellikle dikkat ederek bu aşamaları gözden geçireceğiz.

Derinlemesine Çalışma (29. Bölüm)

Sonlandırma (30.Bölüm)

Öğrenmeye Devam Etme (31. Bölüm)