Özet

Bu makale, psikozda görülen yaygın psikodinamik süreçleri ana hatlarıyla ortaya koymaktadır. Psikozu, gerçekliğin katlanılamaz yönlerine verilen bir yanıt olarak ele almakta ve bunun anlaşılmasında psikolojik savunmaya ilişkin psikodinamik kavramların nasıl bir çerçeve olarak kullanılabileceğini göstermekteyiz. Ayrıca, stres–kırılganlık modelini [stress–vulnerability model] kullanarak psikozun gelişiminin psikodinamik bir biçimde nasıl anlaşılabileceğini sunmakta ve psikozdaki kişilerarası dinamikleri, özellikle terapötik ilişkiler ve hastalar ile aileleri arasındaki etkileşimler bağlamındaki önemini tartışmaktayız. Sunulan perspektifler, diğer çerçevelerle rekabet etmekten ziyade onları tamamlamayı ve zenginleştirmeyi amaçlamaktadır.

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) şizofreni kılavuzu (2009), sağlık profesyonellerinin hastaların yaşantılarını ve kişilerarası ilişkilerini anlamalarına yardımcı olmak amacıyla psikanalitik ve psikodinamik ilkeleri kullanmayı düşünebileceklerini önermektedir. Bu metin, NICE’ın bu önerisinin pratiğe nasıl geçirilebileceğini ele alan kısa bir makale dizisinin ilkidir ve psikozda yaygın görülen psikodinamik süreçleri ana hatlarıyla ortaya koymaktadır. Bu makaleler, aileler ve sağlık personelini de içeren kişilerarası özellikler de dâhil olmak üzere psikozdaki kişilerarası boyutlara dikkat çekecek ve psikoz için destekleyici psikodinamik psikoterapiyi tartışacaktır. Sunulan perspektifler, diğer çerçevelerle rekabet etmekten ziyade onları tamamlamayı ve zenginleştirmeyi amaçlamaktadır. Bu makalelerin temel amacı, uygulayıcıların hastalarını ve onların ihtiyaçlarını anlamalarına yardımcı olmaktır.

Psikozun ‘yeni bir gerçeklik’ yaratımı olarak anlaşılması

‘… insan türü gerçekliğin çok büyük bir kısmına katlanamaz.’

(Eliot, 1935)

Psikoz, yaygın olarak, gerçeklikle ilişkinin değiştiği bir zihinsel durum olarak tanımlanmaktadır. Genellikle gerçeklikten kastedilen, dış gerçekliktir [external reality]. Ancak tüm ruhsal olgulara yönelik psikodinamik yaklaşımlarda, yalnızca dış gerçekliğe ilişkin izlenimlere değil, aynı zamanda psişik ya da içsel duygusal gerçekliğin [psychic or internal emotional reality] işlenmesindeki değişimlere de vurgu yapılır. Bu değişimler, zihnin kendisi ve öznelerarası gerçekliği hakkında daha kabul edilebilir bir tasarım oluşturmasına yardımcı olur ve çoğunlukla başkalarının görüşleriyle geniş ölçüde uyum içindedir (bunlar, kişiliğin psikotik olmayan bölümünün savunma mekanizmalarıdır). Bununla birlikte, bazen zihin, kendisi için daha kabul edilebilir olan ancak ‘sağduyu’ alanının dışında kalan yeni bir ‘gerçeklik’ yaratır (bu ise kişiliğin psikotik bölümünün işleyişidir).

Gerçekliğin farklı yönleri

Psikotik olmayan yetişkin zihninin temel görevlerinden biri, gerçekliğin farklı yönlerini bütünleştirmek, bu yönler arasındaki çatışmaya tahammül etmek, uzlaşmalar kurmak ve çoğu zaman eşzamanlı olarak bu çoklu gerçeklikleri yönetmenin yollarını bulmaktır. Bütünleştirilmesi gereken gerçekliğin farklı yönlerinden bazıları Kutu 1’de ana hatlarıyla sunulmaktadır. Bunlar kapsamlı bir liste ya da sınıflandırma olmaktan ziyade, örnek ve illüstrasyon/örnekleme niteliği taşımaktadır.

‘Gerçeklikler’den vazgeçme

Psikoza yönelik psikodinamik yaklaşımda, dikkat, psikotik olmayan durumlarda olduğu gibi kapsanmak, ‘sindirilmek’ ve bütünleştirilmek yerine, kişinin baş edilemez bulduğu ve psikoz aracılığıyla ortadan kaldırdığı ya da değiştirdiği gerçeklik deneyimlerinin netleştirilmesine [clarifying] yöneltilir. Psikozun altında yatan anksiyeteler, çözülme/parçalanma/dağılma [dezentegrasyon] ve duygusal acı anlaşıldığında, psikozun kendini koruyucu ve hatta gelişimsel bir işlev taşıdığı görülebilir -D vakasında olduğu gibi (bkz. sonraki sayfa).

Aşağıdaki kurgusal vaka vinyetleri, hem vazgeçilen ‘gerçekliğ’e ilişkin ipuçlarını hem de psikotik olgular içinde yer alan yeni gerçekliği içermektedir. Deneyimlenen değişimler oldukça dar kapsamlı ve katlanılması güç gelen gerçeklik yönüyle yakından ilişkili olabilir ya da çok daha geniş bir alana yayılabilir.

Vaka vinyetleri

Dış gerçeklikler

A, kız arkadaşı tarafından terk edilmişti ve kendisini acı verici bir yetersizlik duygusu içinde hissediyordu. Psikotik hale geldikçe, kendisinin ve ünlü bir şarkıcının düzenli olarak seviştiklerine inanmaya başladı; oysa kendisi BK’deydi [Birleşik Krallık] ve şarkıcı ABD’deydi [Amerika Birleşik Devletleri] (coğrafi ve fiziksel gerçekliklerin ortadan kaldırılması).

Bedenlerimizin gerçekliği

B, birden fazla kalça protezi ameliyatı ve bir koroner baypas sonrasında, daha genç insanlara yönelik aktivite tatillerine gitmeye devam etti. Yaşlanmaya ilişkin yeni belirtilerin ortaya çıkmasıyla birlikte intihar etti.

Beyin biyolojisinin gerçekliği

C, bir doktora öğrencisidir ve kendisini açıklayamadığı biçimlerde farklı hissetmektedir. Dünya ona sanki bir adım uzakta gibi görünür; zihni kontrol edemediği rastgele düşüncelerle doludur ve üniversitedeki çalışmalarını sürdüremez. Beyninin normal işlev görmüyor olabileceğini kabul edemez ve belirli zekâsı nedeniyle zihninin kozmik bir deneyde kullanılmak üzere dünya dışı bir güç tarafından seçildiğine inanmaya başlar. Önceden yaşadığı sıkıntı, korku ve kafa karışıklığı artık ortadan kalkmıştır.

Kendiliğin bazı yönlerinin gerçekliği

D, tehdit edildiğinde ya da küçük düşürüldüğünde saldırmanın norm olduğu bir kültürde büyümüş ve kendisine itibar kazandıran ‘maço’ davranışlarıyla gurur duymuştur. Belirtileri, ilk önemli kız arkadaşının, yeniden şiddet gösterirse onu terk edeceğini söylemesinin ardından gelişmiştir. D, başkalarına zarar vermesi yönünde onu teşvik eden sesler duymaya başlamış ve diğer insanların sürekli olarak kendisine saldırmayı amaçladıklarından korkarak yaşamaya başlamıştır. Artık tehlikeli olan bu yönleri, ‘kendilik-dışı’ [not-self] hâline gelerek daha güvenli kılınmaktadır: D, bu yönleri (sesleri deneyimlediği kişiler de dâhil olmak üzere) başkalarına bilinçdışı olarak yansıtmıştır.

Vicdanın gerçekliği

E, uzun süreli partneriyle tartıştı, yurtdışına gitti ve ‘rastgele cinsel ilişkiler yaşadı’. Döndüğünde, bu yakın geçmişten ‘kopuk’ durumdaydı; ancak kendisini ‘ahlaksız/ucuz kadın’ olmakla suçlayan sesler duymaya başladığından yakınmaktaydı. Seslerden kurtulmak için ilaç tedavisi talep ediyordu.

Katlanılamaz düşüncelerin, duyguların ve anıların gerçekliği

F, küçük çocukluk döneminde uzun süreli cinsel istismar öyküsü olan travmatize bir kadındır ve bu deneyimlerinden yüzeysel, duygudan yoksun bir biçimde söz etmektedir. Aynı zamanda yalnızca pipet aracılığıyla içecek tüketebilmekte ve ‘duştan üzerine kir aktığını gördüğü’ için kolaylıkla duş alamamaktadır (anıların zihinsel nitelikleri kaybolmuştur).

G, Salı günü belirgin biçimde psikotik ve şiddet eğilimliyken, Çarşamba günü haftalardır iyi olduğunu ifade eder ve bir önceki güne dair farkındalıktan bütünüyle kopuktur. Bununla birlikte, polisin kendisini tutuklamak üzere gelmek üzere olduğuna ve bir kimlik karışıklığının kurbanı olduğuna inanmaktadır.

H, diğer insanlarla herhangi bir iletişimden kaçındığı ve oldukça apatik göründüğü bir yurtta 4 hafta geçirdikten sonra yönlendirilmiştir. Uzun bir psikoz öyküsü vardır ve ilk izlenim, öncelikle şizofreninin negatif belirtilerine sahip olduğu yönündedir. Ancak daha önce birlikte yaşadığı annesiyle iletişime geçilir. Annesi, onun kendisiyle yaşarken sık sık tartışmacı olduğunu ve evden ayrıldığı gün bir öfke patlaması sırasında onun kolunu kırdığını sağlık personeline bildirir.

Gerçekliğin değiştirilme yolları (psikotik savunmalar)

Psikodinamik kuram, örneklerde gösterildiği gibi, gerçekliğin nasıl ortadan kaldırılabildiğini ya da değiştirilebildiğini açıklayan psikolojik süreçleri düşünmenin yollarını da önermektedir. Bu süreçler ya da savunma mekanizmaları, yalnızca psikiyatristler tarafından psikotik olarak sınıflandırılacak kişilerle sınırlı olmayan, gündelik insani olgulardır. Hepimiz bu savunma mekanizmalarını belirli ölçülerde zaman zaman kullanırız. Bu süreçlerin hiçbiri birbirinden tamamen yalıtılmış biçimde ortaya çıkmaz. Bilinçdışıdırlar, ancak bilinçli düşünce, duygu ve fantezilere yol açabilirler.

İnkâr [Denial]

‘Sağduyu’nun ve gerçekliğin kültürel ve toplumsal olarak kabul edilen anlamının inkârı, psikozdaki temel psikolojik savunmadır ve yukarıdaki tüm örneklerin bir bileşenidir. İçsel gerçekliğin (düşünceler, duygular ve yargıların bütünleştirilmesinin) inkârı, kişinin kendisinin bazı yönlerini kabul etmemesi biçimini alabilir; örneğin cinselliğin, saldırgan dürtülerin, beslenme ihtiyacının inkârı ya da aşırı sert ve cezalandırıcı bir vicdanın varlığının reddedilmesi (kendisine ‘ahlaksız’ olduğu yönünde suçlayıcı sesler duyan E vakasında olduğu gibi).

Yansıtma [Projection]

Yansıtma durumunda, kişinin kendisine ait istenmeyen bir özellik, sanki hiçbir zaman kendiliğin bir parçası olmamış gibi, bilinçdışı bir biçimde ve somutlaştırılarak dışarıya yerleştirilir. ‘Basit’ yansıtma biçiminde, bu yansıtmanın hedefi olan kişi üzerinde zorunlu olarak bir etki ortaya çıkması gerekmez.

Yansıtmalı özdeşim [Projective identification]

Yansıtmalı özdeşim, iki farklı biçimde kullanılmakta ya da anlaşılmaktadır. İlkinde, istenmeyen özellikleri yansıtan kişi, bu özelliklerin yansıtıldığı kişi ya da nesnenin de bu özelliklerle benzer şekilde davrandığına inanır (yani onları alıcıya geri yansıttığına; bunun da zulmedilme yaşantılarına ya da paranoyaya yol açtığına inanır). İkinci ve çağdaş anlayışta ise, yansıtmanın hedefi olan kişi çoğu zaman kendisine bilinçdışı olarak yansıtılan şeye benzer bir yaşantı deneyimler. Bunun bir örneği J vakasında görülmektedir.

Bir reddedilmenin ardından, genç bir kadın olan J, iyi bir ilişkisi olan arkadaşına yönelik tehlikeli, kıskançlık içeren ve yıkıcı duygulara katlanamaz. J, durumu bilinçdışı olarak bütünüyle tersine çevirir; pahalı kıyafetler giyer ve çeşitli biçimlerde davranarak aslında arkadaşında yetersizlik, sıradanlık ve J’nin ‘özgürlüğ’üne yönelik kıskançlık duygularını uyandırır. J artık arkadaşının kıskançlığının kendisi üzerinde bir etkisi olacağından endişe etmeye başlar.

Bölme [Splitting]

Bu terim genellikle bir kişinin farklı yönlerinin birbirinden ayrılması anlamına gelir (yani bu yönler birlikte deneyimlenmez) ve sıklıkla inkâr ve yansıtma ile ilişkilidir. Çoğu zaman, tek bir istenmeyen özellik ya da daha geniş bir olumsuz özellikler kümesi, zamanın büyük bölümünde ‘konunun dışında’ tutulur. Bunun yaygın bir sonucu, bir uzmanın psikotik bir hastayı ‘çok iyi bir insan’ olarak deneyimlemesi, buna karşın hastanın işitsel varsanılarının son derece kaba, zalimce yorumlar ve buyruklarla dolu olmasıdır. Burada bölme söz konusudur ve ardından kabul edilemez olanın kendilikten ötekine yansıtılması gerçekleşir (E vakasında olduğu gibi).

Bağlara karşı saldırı [Attacks on linking]

Bu kavram, zihinsel bağlantıların bilinçdışı güdülenmeler sonucu kopmasını ifade eder (Wilfred Bion, 1959).

K, yaşamında hastalanmasına etki etmiş olabilecek hiçbir zorluk ya da travma olmadığını ısrarla savunur. Annesinde bir beyin tümörü bulunduğunu yalnızca gelişigüzel bir şekilde dile getirir ve ancak daha fazla sorgulandığında bunun kendi hastalığından kısa bir süre önce gerçekleştiğini ortaya koyar.

Parçalanma [Fragmentation]

Şeylerin dağılmakta olduğu hissi, zihinsel ya da bedensel bir fenomen olarak deneyimlenebilir.

L, her zaman yanında bir bıçak taşıyan bir kadındır; kendisinin bağlı olduğu bir erkeğin ilgisini kazanacağından korktuğu bir rakiple beklenmedik biçimde aynı odada bulur kendisini. Somut olarak kollarının bedeninden ayrıldığını ve ‘uzayda’ kaybolduğunu deneyimler.

Bütünleşmiş durumda (kolları yerindeyken), L’nin bıçağı kullanmaya yönelik hem motivasyonu hem de kapasitesi vardı.

Manik savunma [The manic defence]

Manik savunmada, katlanılması güç olan küçüklük, yetersizlik, düşük öz-değer ve utanç duyguları çoğunlukla bilinçdışı olarak karşıtlarına dönüştürülür; bu da üstünlük, küçümseme, grandiyözite ve/veya özel güçlere ya da çekiciliğe sahip olma duygularına yol açar. A vakasına (başka bir ülkede olmasına rağmen ünlü bir kadınla birlikte olduğuna inanan adam) ve B vakasına (bedensel olarak genç bir erkek gibi işlev görebileceğine inanan yaşlı adam) ilişkin örneklere bakınız.

Düşünce bozukluğu [Thought disorder]

Psikotik düşünce bozukluğu psikodinamik olarak belirlenmiş olabilir; bu da, aksi takdirde acı verici ya da tehlikeli sonuçlara yol açacak düşüncelerin oluşmasına götürecek olan dil ve düşünce akışının parçalanmasına neden olur.

M adlı bir kadın, çocuk sahibi olmayı arzulamakta ancak bunu gerçekleştirememektedir. Evli bir çift ve onların küçük çocuklarıyla uzun bir hafta sonu geçirmiştir. Ertesi gün içe kapanmış ve hızla kötüleşmiştir; özellikle hafta sonuyla ve çocuklarla ilgili sorulduğunda, deneyimli bir uygulayıcının anlam veremeyeceği biçimde konuşmaktadır; buna karşın diğer konular hakkında oldukça sıradan bir şekilde konuşabilmektedir. Zamanla, bilinçdışı güdülenmenin, hafta sonuna ilişkin deneyimi anlamsızlaştırmak (anlamsız hale getirmek) olduğu yönünde güçlü kanıtlar ortaya çıkmıştır.

Psikotik belirtiler anlam taşır

Yukarıdakilerden hareketle, psikodinamik bakış açısına göre psikotik belirtilerin içeriğinin anlamlı olduğu sonucuna varılır. Tüm psikiyatristlerin bu örtük anlamları açığa çıkarmaya çalışması önemlidir. Bu, stresörlerin daha iyi belirlenmesinde ve psikotik nüksleri en aza indirmeye yönelik müdahalelerin düşünülmesinde özellikle yararlı olacaktır. Bununla birlikte, bireyin yaşantılarını ve içsel dünyasını çözümlemek kolay olmayabilir; zira psikotik süreçlerin kendisi, bireyin bu anlamlar üzerine düşünme girişimlerini engelleyebilir. Yine de varsanısal yaşantılar ve sanrısal düşünceler, hem işleyen savunma süreçlerine hem de kaçınılan altta yatan gerçekliklere dair ipuçları içerir; aşağıdaki örnekte olduğu gibi.

Stres–kırılganlık modeli

Kırılganlık

Özgün stres–kırılganlık modeliyle uyumlu olarak (Joseph Zubin ve Bonnie Spring, 1977), psikodinamik psikoz anlayışı, kırılganlığın hem yapısal [constitutional] hem de yapısal olmayan [non-constitutional] yönlerini kabul eder (bunların birçoğu diğer ruh sağlığı sorunlarına yönelik kırılganlık da oluşturur) (Kutu 2). Bu yaklaşım, psikoz kırılganlığını bütünüyle biyolojik olarak gören ve kişisel yaşantılardan kaynaklanan belirtileri ‘gerçek’ psikoz olarak kabul etmeyen bazı ruh sağlığı profesyonellerinin görüşlerinden ayrılır.

Psikodinamik model, genetik ve diğer biyolojik etkenlerin kırılganlığa etki etmesi olasılığıyla uyumludur; buna yaşam olayları ve deneyimlerin sonucunda ortaya çıkan biyolojik değişimler de dâhildir. Günümüzde, psikoz geliştiren kişilerin travma yaşamış olma olasılıklarının daha yüksek olduğuna (Read ve ark., 2008), güvensiz bağlanma örüntüleri ve mentalizasyon sorunları geliştirmiş olduklarına (Gumley ve ark., 2010; Lysaker ve ark., 2010) ve nörogelişimsel etkenlerden bağımsız olarak strese karşı artmış bir duyarlılık gösterdiklerine (Myin-Germeys ve van Os, 2007) dair kanıtlar bulunmaktadır. Psychoses: An Integrative Perspective (Cullberg, 2006) ve Neuropsychoanalysis in Practice: Brain, Self and Objects (Northoff, 2011) adlı iki kitap, psikozda beyin, nörokimya ve psikodinamik psikolojiye ilişkin çağdaş anlayışları içeren gelişmiş bütünleştirici yaklaşımlar sunmaktadır.

Kapsama kapasitesi (Capacity for containment)

Duygulanımlara tahammül etme ve onları işleme kapasitesi, içsel dünyanın gelişiminin bir parçası olarak bağlanma ilişkileri içinde gelişir. Mentalizasyon kapasitesi bunun önemli bir boyutudur.

Kendilik ve öteki algısının sürekliliği

Kendiliğin kabul edilemez yönlerini sürekli olarak yansıtma eğilimi, yansıtma savunmasının bir şekilde zayıfladığı durumlarda, bu kabul edilemez olanın aşırı ‘dozlar’ına maruz kalındığında kişiyi kırılgan/savunmasız bırakacaktır.

Ruhsal yaşamın bazı yönleri, daha sonraki dekompansasyonun güçlü kaynakları gibi görünmektedir. Bu bölümün geri kalanında ele alınan kırılganlık boyutları, belirli duyarlılık alanlarına ilişkindir.

Öz-eleştiri

Birçok birey, kişiliklerinde acı verici ve aşırı eleştirel bir yön (sert bir süperego) geliştirir; bu durum, daha sonraki sorunların (psikoz dâhil) gelişimine etki edebilir ve muhtemelen başkaları tarafından izleniyor ve eleştiriliyor olma yaşantılarının bir kısmını açıklar.

Ayrılma ve bireyleşme

Ayrı bir kimliğe ulaşmak, daha önceki birçok temel adım ve pekiştirme üzerine inşa edilen çok aşamalı bir kazanımdır. Psikozu olan bazı bireyler, ebeveynlerinden biri ya da her ikisiyle olan fiziksel ve duygusal bağın çözülmesiyle bağlantılı olarak ayrı bir cinsel kimlik geliştirme sürecinde zorlanırken dekompanse olabilirler. Diğerleri ise bu gelişimi ciddi biçimde karmaşıklaştıran cinsel istismar deneyimleri yaşamış olabilir. Evden fiilen ayrılma da ayrıca önemli bir zorluktur.

Saldırganlık

Psikoz, nadir olmayacak biçimde, güçlü saldırganlık duyguları bağlamında ve bunları yönetmeye yönelik yetersiz psikotik olmayan stratejilerle birlikte gelişiyor gibi görünmektedir. D vakasına bakınız (şiddet kullanırsa kız arkadaşının onu terk edeceğini söylemesinin ardından psikotik hale gelen genç adam).

Üçgen ilişkiler

Cinsiyet, öz-değer ve rekabetle ilgili güçlü meselelerde yaşanan güçlükler, üçgen ilişkilerde (Ödipal konfigürasyonla başlayarak) ortaya çıkar ve arkadaşlıklar, iş yaşamı ve yakın ilişkiler içinde sürekli olarak yeniden canlanır. Bu güçlükler, daha sonraki psikotik dekompansasyona sıklıkla etki eder.

Kültürel etkiler

Söz edilen türdeki kırılganlıklar, bireyin yapısal özellikleri ile ailesel ve diğer yaşantılarına yanıt olarak gelişir. Daha geniş kültürel bağlam ise belirli ilişki kurma örüntülerini ya da psikolojik savunma biçimlerini besleme eğiliminde olabilir.

D vakası, yani maço ve şiddet eğilimli genç adam örneği, kültürün bireysel psikodinamiklerle nasıl etkileşebileceğinin iki yolunu göstermektedir. Bazı genç erkeklerin yaşamlarının erken dönemlerinde, kültürel çevreleri şiddetin teşvik edildiği ve görece sorunlu olarak deneyimlenmediği ilişki biçimlerinin gelişimini destekler. Kültürel bağlam değiştiğinde ise, içsel dünya ile dışsal dünya arasında son derece stresli bir uyumsuzluk ortaya çıkabilir ve bu durum psikotik çöküşe etki edebilir.

Stres

Bireyler belirli açılardan kırılgan oldukları gibi, onları aşırı derecede zorlayabilecek stresler de farklılık gösterir. Başka bir deyişle, belirli bir yaşam olayının psikozun (ya da diğer psikiyatrik sorunların) gelişimine etki etme potansiyeline sahip olup olmadığı, o olayın bireyin içsel dünyası içindeki anlamına bağlıdır. Gündelik düzeyde ise, belirtilerin belirli bir yaşantı, etkileşim, konuşma ya da düşünce akışı tarafından alevlenip alevlenmeyeceği, bunların birey için taşıdığı anlama bağlıdır.

Belirli bir yaşantı, ya içsel güvensizlik ve anksiyete kaynaklarını artırarak ve istenmeyen duygulanımları harekete geçirerek ya da bunlara karşı koruyucu işlev gören savunmaları zayıflatarak stres yaratabilir. N açısından, amirinin eleştirileri onun yetersiz ve sevilemez olduğuna dair anksiyetelerini artırmış ve aynı zamanda kendi yüksek performans standartlarını karşılamaya dayanan savunma stratejisini zayıflatmıştır.

Daha önce belirtildiği gibi, bir bireyi özellikle etkileyen kişisel stresörlerin anlaşılması, nüksün önlenmesine katkı sağlayacaktır.

Kişilerarası dinamikler

Kişinin işlevselliğinin psikotik ve psikotik olmayan yönleri

Zihnin psikotik başa çıkma yollarına ne ölçüde başvurduğu, kişiden kişiye ve andan ana değişir. Bir birey, işlevselliğinin ve etkileşimlerinin bazı alanlarında gerçekliğe yönelimli bütünleştirici süreçleri kullanırken, diğer alanlarda -hatta aynı konuşma içinde bile- psikotik çözümlere başvurabilir (Lucas, 2009).

Aktarım ve karşıaktarım

Aktarım, kişinin mevcut ilişkileri, daha önceki ilişkileri tarafından şekillendirilmiş olan, ya arzulanan bir ilişkiye (pozitif aktarım) ya da korkulan bir ilişkiye (negatif aktarım) ilişkin bilinçdışı içsel modeller doğrultusunda, çarpıtma eğilimidir. Bu çarpıtmaların hem bilinçli hem de bilinçdışı yönleri vardır. Psikozda, bir etkileşim çoğu zaman aynı anda var olabilen üç boyut içerebilir:

1. Bireyin, karşısındaki kişinin rolünü anlayan ve onun kişisel özelliklerini makul ölçüde doğru tanıyan rasyonel bir yönü;
2. Çarpıtmanın somut değil ‘sanki’ [as if] niteliği taşıdığı ‘nevrotik’ bir aktarım;
3. Ötekinin çarpıtılmasının somut olarak deneyimlendiği psikotik bir aktarım.

Aktarım, bireyler, gruplar ve kurumlar dâhil olmak üzere tüm ilişkilerde ortaya çıkar. Benzer şekilde her yerde bulunan karşıaktarım ise, aktarıma yanıt olarak ortaya çıkan duygulara ve ilişkilere gönderme yapar (Bateman ve Holmes, 1995; Hughes ve Kerr, 2000). Buna bağlı olarak, aktarım ve karşıaktarım, hastaların kendileriyle çalışan profesyonellerle kurdukları ilişkileri (Kanter ve ark., 1988; Hughes ve Kerr, 2000) ve bu profesyonellerin hastalarla ve meslektaşlarıyla kurdukları ilişkileri kısmen biçimlendirir. Çoğu zaman fark edilmese de, bu olgular, uygulayıcının kuramsal çerçevesi ne olursa olsun ve uygulanan tedavi ister ilaç tedavisi, ister bilişsel-davranışçı terapi ya da yatarak tedavi olsun, sonuçlar açısından son derece önemlidir. Bunların fark edilmesi, aynı zamanda hastanın içsel dünyası ve arkadaşlarıyla ve ailesiyle olan ilişkileri hakkında içgörüler sağlayabilir.

Aktarıma ve karşıaktarıma dikkat etmek, önemli klinik güçlüklerin anlamlı bir biçimde anlaşılmasını sağlayabilir. Örneğin, psikozu olan çok sayıda hasta ruh sağlığı profesyonelleriyle temaslarını kolayca sürdüremez (Nosé ve ark., 2003) ve bunu hastanın motivasyonsuz olması ya da sorumluluk almaya hazır olmaması şeklinde açıklamak kolaydır. Ancak psikozda katlanılamaz duyguların yansıtılmasının sıklığı ciddiye alınırsa, bu temas kuramama durumunu düşünmenin alternatif bir yolu ortaya çıkar. Temas kurmama, hastanın profesyoneli rahatsız ya da rahatsız edici olarak deneyimlemesine verilen ‘sağduyulu’ bir yanıt olarak anlaşılabilir -U vakasında olduğu gibi. Bu olasılıklara açık olma ve psikotik aktarım projeksiyonlarını tolere edebilme kapasitesinin geliştirilmesi, personelin bu projeksiyonları henüz kendilerinin rahatsız ya da motivasyondan yoksun olabileceği fikrine katlanamayan hastalara geri yansıttığı kısır bir döngüye girmekten kaçınmasını sağlar. Bu noktada, personelin bunu bir ‘fikir’ olarak tolere edebilmesi önemlidir.

Bir diğer yaygın örnek, uygulayıcıların hastayla temas sıklığını azaltmalarıdır; çünkü hastanın üzerinde çalışılacak belirli sorunları tanımlamadığını düşünürler. Oysa bazı durumlarda dikkatli bir inceleme, bu geri çekilmenin karşıaktarım tepkilerinden kaynaklandığını ortaya koyabilir; yani uygulayıcıların, değişimin neleri gerektireceğinin rahatsız edici yönlerinden ve başka birine yakın olmanın taşıdığı tehlikelerden hastanın geri çekilmesiyle özdeşim kurmuş olmaları söz konusu olabilir.

Geri çekilmenin [withdrawal] aksine, diğer türden karşıaktarım duyguları da aşırı ve üretken olmayan (ters etki yaratan) müdahalelere yol açabilir.

Psikodinamikler, kişilerarası süreçler ve aile

Aile psikodinamiklerini ele almak, suçlama ve suçlulukla ilgili kaygılar nedeniyle hassas bir konudur. Psikozda sıklıkla karmaşık olan suçlama ve suçluluk dinamiklerinin anlaşılması, profesyonellerin hasta ve aile üyeleriyle daha etkili biçimde ilişki kurmalarına ve çoğu zaman stresli olan kişilerarası süreçlere müdahale etmelerine yardımcı olabilir.

Bazen hastanın kırılganlığı, tüm ailenin zorlandığı bir alanda bulunur. Örneğin, aile üyeleri arasındaki kıskançlık ve haset nedeniyle, ayrı ve görece özerk kimlikler geliştirme konusunda herkes güçlük yaşayabilir. Ebeveynler de kendi ergenlik dönemlerinde hastanınkine benzer anksiyeteler yaşamış olabilir. Bazı durumlarda ise, tüm aile içinde katlanılamaz tek bir duygulanımın varlığı, psikozun belirlenmesinde kritik rol oynuyor gibi görünür.

Suçluluk duygusu, profesyoneller tarafından sıklıkla yeterince anlaşılmaz ve yatıştırılması gereken bir duygulanım olarak görülür. Onarıcı suçluluğun önemi ise göz ardı edilir. Pek çok aile üyesi, aile içinde bir şeylerin bir şekilde yanlış gittiğinin huzursuz edici bir farkındalığını taşır ve bunun psikozu olan birey üzerindeki etkisinden endişe duyar. Bu aile üyeleri çoğu zaman yardım etme konusunda iyi niyetle motive olmuşlardır. Onların suçluluk ya da kaygı duyguları sağlıklıdır, onlara değer verilmelidir ve onların yapıcı bir biçimde yönlendirilmesi gerekir. Daha az yapıcı olan ise, bir aile üyesinin kendisini ne kendisi ne de psikozu olan kişi açısından yararlı olan bir biçimde adeta eziyete maruz bırakmasıyla seyreden suçluluk biçimleridir. Özellikle acı verici olan durum, bir aile üyesinin verdiği zarar için hiçbir suçluluk hissedememesi; buna karşın psikozu olan, ailenin en kırılgan üyesini sürekli suçlaması ve eleştirmesi (ve gerçekten de zarar vermesi) ve çoğu zaman onları desteklemeye çalışan hizmetleri de eleştirmesidir. Bu tür aile içi durumlar, yüksek nüks riski ile ilişkilidir. Bu durum, yüksek dışavurumcu duygu örneğidir -bunun psikodinamik yönleri Migone (1995) tarafından ele alınmıştır. Suçluluk duygusu ve klinik örnekler hakkında daha ayrıntılı bir tartışma için bkz. Martindale (2008).

Sonuçlar

Özetle, psikozda aşağıdaki temel psikodinamik fikirleri önermekteyiz:

• Psikotik belirtiler çoğu zaman gerçekliğin katlanılamaz yönlerine karşı bir savunma işlevi görür.

• Psikotik belirtiler, farklı derecelerde gizlenmiş olmakla birlikte, hem kaçınılan gerçekliğe hem de hastanın zihninin bu gerçekliği nasıl değiştirdiğine ilişkin süreçlere ait öğeler içeren anlamlı kişisel bilgiler barındırır.

• Psikodinamik ilkeler, psikoza yönelik kırılganlığın yapısal olmayan yönleri hakkında düşünmenin yollarını sunar.

• Psikozu tetikleyen ya da sürdüren stresler, yaşam deneyimlerinin anlamını ve bireyin bunlara verdiği tepkileri şekillendiren o özel bireyin içsel dünyasına bağlı olabilir.

• Aktarımın ve karşıaktarımın anlaşılması, psikozu olan tüm hastalarda kişilerarası ilişkileri anlamlandırmada ve özellikle hasta–personel ilişkilerini kavramada yararlı olabilir.

• Psikodinamik yaklaşımlar, ailelerin yaşantısını anlamada da yararlı olabilir.

Teşekkür

Bu makalenin önceki taslakları üzerine yaptıkları değerli yorumlar için Bent Rosenbaum, Judith Smith, Nanda Palanichamy, Jo Gorry ve Ian Palfrey’e teşekkür ederiz.

Referanslar

Bateman, A, Holmes, J (1995) Transference and countertransference. In Introduction to Psychoanalysis: Contemporary Theory and Practice, 95–117. Routledge. Google Scholar

Bion, W (1959) Attacks on linking. International Journal of Psycho-Analysis 40: 308. Google Scholar

Cullberg, J (2006) Psychoses: An Integrative Perspective. Routledge. Google Scholar

Eliot, TS (1935) Burnt Norton. In Four Quartets. Faber. Google Scholar

Garfield, D, Mackler, D (eds) (2009) Beyond Medication: Therapeutic Engagement and the Recovery from Psychosis. Routledge. Google Scholar

Gumley, A (2010) The developmental roots of compromised mentalization in complex mental health disturbances of adulthood. In Metacognition and Severe Adult Mental Disorders: From Research to Treatment (eds Dimaggio, G, Lysaker, PH) 45–62. Routledge. Google Scholar

Hingley, S (2006) Finding meaning within psychosis: the contribution of psychodynamic theory and practice. In Evolving Psychosis: Different Stages, Different Treatments (eds Johannessen, JO, Martindale, BV, Cullberg, J) 200–14. Routledge. Google Scholar

Hughes, P, Kerr, I (2000) Transference and countertransference in communication between doctor and patient. Advances in Psychiatric Treatment 6: 57–64. Google Scholar

Jackson, M, Williams, P (1994) Unimaginable Storms: A Search for Meaning in Psychosis. Karnac Books. Google Scholar

Kanter, JS (1988) Clinical issues in the case management relationship. In Clinical Case Management: New Directions for Mental Health Services (No. 40) (eds Harru, Y, Bachrach, LL) 15–27. Jossey-Bass. Google Scholar

Lotterman, A (1996) Specific Techniques for the Psychotherapy of Schizophrenic Patients. International Universities Press. Google Scholar

Lucas, R (2009) The Psychotic Wavelength: A Psychoanalytic Perspective for Psychiatry. Routledge. Google Scholar

Lysaker, PH, Buck, KD (2010) Metacognitive capacity as a focus of individual psychotherapy in schizophrenia. In Metacognition and Severe Adult Mental Disorders: From Research to Treatment (eds Dimaggio, G, Lyskaker, PH) 217–32. Routledge. Google Scholar

Martindale, B (2008) The rehabilitation of psychoanalysis and the family in psychosis: recovery from blaming. In Psychotherapies for the Psychoses (eds Gleeson, J, Killackey, E, Krestev, H) 35–51. Routledge. Google Scholar

Migone, P (1995) Expressed emotion and projective identification: a bridge between psychiatric and psychoanalytic concepts? Contemporary Psychoanalysis 31: 617–40. CrossRef Google Scholar

Myin-Germeys, I, van Os, J (2007) Stress reactivity in psychosis: evidence for an affective pathway to psychosis. Clinical Psychology Review 27: 409–24. Google Scholar

National Institute for Health and Clinical Excellence (2009) Schizophrenia: Core Interventions in the Treatment and Management of Schizophrenia in Adults in Primary and Secondary Care (Updated edition): 314. British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists. Google Scholar

Northoff, G (2011) Neuropsychoanalysis in Practice: Brain, Self and Objects. Oxford University Press. Google Scholar

Nosé, M, Barbue, C, Tansella, M (2003) How often do patients with psychosis fail to adhere to treatment programmes? A systematic review. Psychological Medicine 33: 1149–60. CrossRef Google Scholar PubMed

Read, J, Fink, P, Rudegeair, T et al (2008) Child maltreatment and psychosis: a return to a genuinely integrated bio-psycho-social model. Clinical Schizophrenia and Related Psychoses 7: 235–54. Google Scholar

Summers, A, Martindale, B (2013) Using psychodynamic principles in formulation in everyday practice. Advances in Psychiatric Treatment, in press. Google Scholar

Thorgaard, LRB (2006) Schizophrenia: pathogenesis and therapy. In Evolving Psychosis: Different Stages, Different Treatments (eds Johannessen, JO, Martindale, BV, Cullberg, J) 64–78. Routledge. Google Scholar

Zubin, J, Spring, B (1977) Vulnerability: a new view on schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology 86: 103–26. Google Scholar

An asterisk indicates further reading containing more detailed case examples of people with psychosis. Google Scholar

Çeviri Notu (Tıklayın)

Bu yazı, Advances in Psychiatric Treatment dergisinde yayımlanan “The Psychodynamics of Psychosis” başlıklı akademik makalenin Türkçe çevirisidir. Metin, psikozu yalnızca tanısal bir kategori olarak değil, bireyin katlanılması güç içsel ve dışsal gerçekliklere verdiği bir yanıt olarak ele almakta; psikodinamik kuram çerçevesinde savunma mekanizmaları, içsel (psişik) gerçeklik ve kişilerarası süreçler üzerinden kapsamlı bir açıklama sunmaktadır.

Yazı, özellikle psikozun anlaşılmasında psikodinamik yaklaşımın katkılarını vurgulamakta; semptomların ötesine geçerek bireyin öznel deneyimini ve anlam üretme süreçlerini merkeze alan bir perspektif önermektedir.

Orijinal Kaynak

Yazar: David H. Skuse
Başlık: The Psychodynamics of Psychosis
Yayın: Cambridge University Press (Advances in Psychiatric Treatment)
Tarih: 2 Ocak 2018
Link için tıklayın.

Bu metin psikodinamikblog.com/ tarafından Türkçeye çevrilmiştir. Çeviri sürecinde kavramsal doğruluk ve psikodinamik terminolojiye sadakat esas alınmıştır.

Çeviri hazırlanırken ChatGPT dilsel ve teknik destek amacıyla kullanılmış; nihai metin çevirmen tarafından gözden geçirilmiştir.

Bu çeviri yalnızca akademik ve bilgilendirme amaçlıdır. Orijinal metnin tüm hakları yazara ve yayıncıya aittir.

Ucuz ve etkili bir terapi yöntemi olan BDT (Bilişsel Davranışçı Terapi), Freud’u psikolojinin karanlık bodrum katına kapatarak terapinin en egemen türü hâline geldi. Ancak, yapılan yeni çalışmalar BDT’nin üstünlüğü üzerinde kuşku uyandırıyor ve psikanalizin çarpıcı sonuçlarını ortaya çıkarıyor. Yoksa psikanalistin odasındaki divana/sedire [couch] dönme zamanı geldi mi?

Dr. David Pollens, muhtemelen gezegenin herhangi bir yerinden daha fazla yoğunlukta terapistin bulunduğu; bu konudaki tek rakibi Yukarı Batı Yakası olan Manhattan’ın Yukarı Doğu Yakası’nda bulunan zemin katındaki mütevazı ofisinde hastalarını karşılayan bir psikanalisttir. 60’lı yaşlarının başında ve gittikçe seyrekleşen ak düşmüş saçları olan Pollens, hastalarının yatıp uzaklara bakarak en utanç verici korkularını ve fantezilerini anlattığı koltuğun başında, ahşap sandalyesinde oturur. Hastaların birçoğu analitik geleneğe uygun olarak bazen haftada birkaç kere; bazense yıllarca terapiye gelir. Pollens’in belirli bir kurala göre düzenlenmemiş konuşmalar aracılığıyla yetişkinlerde ve çocuklarda anksiyete, depresyon ve diğer rahatsızlıkları tedavi ettiği etkileyici bir kariyer geçmişi vardır.

Pollens’i ziyaret etmek, geçen yıl karanlık bir kış günü yaptığım gibi “direnç” ve “nevroz”, “aktarım” ve “karşıaktarım”ların olduğu gizemli Freudyen diline direkt olarak dalmayı gerektirir. Pollens, size içten bir tarafsızlıkla yaklaşacağından; ona en derin sırlarınızı kolayca anlatabileceğinizi düşünürsünüz. Pollens, diğer meslektaşları gibi kendini, bilincin ardına saklanan cinsel arzuları; sevdiğimizi iddia ettiğimiz kişilere duyduğumuz nefreti ve kendimizle ilgili bilmediğimiz ve genellikle bilmek istemeyeceğimiz diğer tatsız gerçekleri bilinçdışı mezarından çıkaran bir kazıcı gibi görür.

Ancak, konu terapiye ve ızdırabın hafiflemesine geldiğinde çok iyi bilinen bir hikâye var ve bu hikâye Pollens’i ve meslektaşları olan psikanalistleri kesinlikle tarihin yanlış kısmında bırakıyor. Başlangıç olarak bu hikâyenin Freud’un görüşlerini çürüttüğünü söyleyebiliriz. Genç erkekler annelerini arzulamazlar veya babalarının onları hadım edeceğinden korkmazlar; genç kızlar ağabeylerinin penisini kıskanmazlar. Henüz hiçbir beyin taraması ego, süperego ve idin yerini tespit edememiştir. Birçok kişi, yıllarca süren uçuk ücretler karşılığında danışanların çocukluğuna kafa yorma uygulamasının sahtekârlık olduğunu düşünüyor. Bu sürece dair herhangi bir itiraz, psikanalizde “direnç” olarak değerlendirilir ve psikanalizin devamını gerektirir. Birkaç yıl önce Todd Dufresne, 1975 yılında psikanalizin “20. yüzyılın en etkileyici entelektüel dolandırıcılığı” olduğunu söyleyen Nobel ödüllü bilim insanı Peter Medawar‘la fikir birliğinde bulunarak, “Muhtemelen tarihte Sigmund Freud dışında konuştuğu her önemli konu hakkında bu kadar yanılan bir kişi daha olmamıştır.” demiştir. Medawar sözlerine şu şekilde devam etmiştir: Psikanaliz umut ve gelecek vadetmeyen, derme çatma bir tasarıdır. Fikirler tarihinin dinozoru veya zeplini gibi bir şey olduğunu söyleyebiliriz.

Terapistler çabalarını sağlam deneysel bir temele dayandırmakta zorlandıkça, Freud’un izinde karmakarışık birçok terapi türü ortaya çıktı. Hümanistik terapi, interpersonal terapi, transpersonal terapi, transaksiyonel analiz ve daha birçok yaklaşımın büyük başarıya ulaştığı kabul edilmektedir. Bilişsel davranışçı terapi veya BDT, geçmişe değil, şimdiye; gizemli içsel dürtülere değil, olumsuz duygulara yol açan düşünce kalıplarını düzenlemeye odaklanan gerçekçi bir tekniktir. Psikanalizdeki dolambaçlı konuşmaların aksine BDT egzersizleri, iş yerinde eleştirilmek veya bir randevudan sonra reddedilmek gibi aksiliklere maruz kalındığında ortaya çıkan kendini suçlamaya eğilimli “otomatik düşünceler”i tanımlamak için bir akış şeması oluşturma yöntemini içerebilir.

BDT’yi az maliyetli oluşuyla ve insanları hızlıca üretken hâllerine döndürmeye odaklanmasıyla eleştirenler her zaman var olmuştur. Fakat, BDT’ye ideolojik dayanaklarla karşı çıkanlar bile BDT’nin işe yararlığını nadiren sorgulamışlardır. 1960-1970’lerde ortaya çıkışından beri, birçok çalışma BDT’nin lehinde sonuçlar ortaya koymuştur. BDT gerçeklere dayandığından, klinik jargon olan “deneyle desteklenen terapiler” kavramı, bugünlerde BDT’nin eş anlamlısı gibi kullanılıyor. Eğer bugün Ulusal Sağlık Hizmeti’nden sizi bir terapiye yönlendirmesini isterseniz psikanalizi andıran herhangi bir şeyle değil, özenle düzenlenmiş kısa BDT seansları uygulayan bir terapistle karşılaşırsınız. Belki de bir PowerPoint sunumuyla veya çevrimiçi bir şekilde “felaket senaryoları kurmayı” bırakmanızı sağlayacak birkaç yöntem öğrenirsiniz.

Yine de, bozguna uğramış eski kafalı muhalif psikanalistlerden kaynaklanan gürültüler tam olarak ortadan kalkmadı. Bu gürültülerin özünde, insan doğasıyla; neden acı çektiğimiz ve bu acıyı nasıl dindireceğimizle ilgili temel bir anlaşmazlık vardır. BDT, acı verici duyguların yok edilebilir veya tahammül edilebilir şeyler oldukları görüşünü ortaya koyuyor. Örneğin, depresyon bir bakıma kanserli bir tümör gibidir. Tabii ki de bu tümörün neden kaynaklandığını bilmek işe yarayabilir. Ancak, tümörden kurtulabilmek çok daha önemlidir. BDT, mutluluğun tam olarak kolay olduğunu değil; nispeten basit olduğunu iddia eder. Sıkıntılarınız mantığa dayanmayan inançlarınızdan kaynaklanır; bu inançlara hükmetmek ve onları değiştirmek sizin elinizdedir.

BDT, acı verici duyguların yok edilebilir veya tahammül edilebilir şeyler oldukları görüşünü ortaya koyuyor

Psikanalistler her şeyin çok daha karmaşık olduğunu iddia ediyor. Psikanalize göre, psikolojik ızdırabın öncelikle yok edilmesi değil; anlaşılması gerekiyor. Bu bakış açısına göre depresyon, tümörden çok karındaki sancıya benziyor. Bu sancı size bir şey anlatmaya çalışıyor ve bu şeyin ne olduğunu anlamanız gerekiyor. Bu senaryoda hiçbir pratisyen hekim ağrı kesici verip sizi eve göndermiyor. Ulaşılabilirliği tartışmalı olan mutluluksa çok daha belirsiz bir konu. Gerçekten de kendi zihnimizi tanımıyoruz ve durumun bu şekilde devam etmesine neden olan güçlü dürtülere sahibiz. Hayatı eski ilişkilerimizin penceresinden izliyoruz; ancak bunun farkında değiliz. Çelişkili şeyler istiyoruz; üstelik değişim yavaş ve zor. Bilinçli zihinlerimiz, bilinçdışının karanlık okyanusunda küçücük bir buzul parçasıdır. BDT’nin basit, standart ve bilimsel olarak test edilmiş adımlarıyla bu okyanusu tam anlamıyla keşfedemezsiniz.

Bu bakış açısının çok romantik bir çekiciliği vardır. Deneyler arka arkaya BDT’nin üstünlüğünü onayladıkça, analistlerin iddiaları kulak ardı edilmeye başladı. Bu durum, BDT’nin depresyon tedavisi olarak etkisinin zamanla azaldığını gösteren, geçen yıl mayıs ayında yayımlanan çalışmaya neden bu kadar şaşırıldığını açıklıyor.

Norveçli iki araştırmacı, önceki deneylere dayanarak BDT’nin teknik işe yararlık ölçümü olan etki boyutunun 1977’den beri yarıya düştüğü sonucuna vardı. Çok düşük bir ihtimal olsa da, bu düşüş eğiliminin sürmesi durumunda BDT, birkaç on yıldan sonra tam anlamıyla işe yaramaz hâle gelebilir. Yoksa BDT başından beri sadece insanların mucizevi bir tedavi olduğuna inandığı sürece etkili olan bir tür plasebo etkisinden mi faydalandı?

Psikanalistler, psikolojik ızdırabın öncelikle yok edilmesi değil; anlaşılması gerektiğini iddia ediyor

Bu bilinmezlik, Londra’nın Tavistock kliniğindeki araştırmacıların ilk sıkı Ulusal Sağlık Hizmeti çalışması olan, kronik depresyon tedavisinde uzun süreli psikanaliz uygulanması üzerine yapılan çalışmanın sonuçlarını yayımlandığı ekim ayında hâlâ sindirilme aşamasındaydı. Çalışmaya göre, en ağır depresyon vakalarında 18 ay psikanaliz, Ulusal Sağlık Hizmeti’ndeki BDT içerikli “alışılagelmiş tedavi yönteminden” daha çok işe yaradı ve psikanalizin hastalar üzerindeki etkileri daha uzun sürdü. Birkaç tedavi sona erdikten iki yıl sonra, psikanaliz tedavisi gören hastaların %44’ünün, diğer hastaların onda biriyle karşılaştırıldığında artık majör depresyon kriterlerine uymadığı görüldü. Aynı zamanda İsveç basını, hükümet denetçilerinin ulaştığı bir bulguyu yayımladı. Bulgu, BDT’ye yönelik multimilyon sterlinlik bir planın amacına ulaşmada tamamen başarısız olduğunu kanıtladı.

Görünüşe göre, bu tür bulgular istisnai değil. Bu bulgularla cesaretlenen bir psikanalist grubu, BDT’nin üstünlüğünün sağlam bir temelinin olmadığını vurguluyor. İnsanlara “kendilerini iyi hissettiklerini düşünmeyi” öğretmenin aslında bazı şeyleri çok daha kötü hâle getirebileceğini savunuyorlar. En acımasız BDT eleştirmenlerinden; Colorado Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde psikolog olan Jonathan Shedler, “Düşünme yetisine sahip olan her insan, kendini anlayabilme becerisinin kolayca elde edilebilecek bir şey olmadığını bilir.” diyor. Ne zaman BDT’nin üstünlüğü hakkındaki iddialar üzerindeki konuşmalar uzasa, Shedler’ın bu iğneleyici hoş mizacının yerini öfke dolu bir tavır alıyor. “Roman yazarları ve şairler yüzyıllardır gerçeği biliyordu. Sadece son birkaç on yıldır insanlar, ‘Aa hayır, 16 seansta hayat boyunca edinilen kalıpları yıkabiliriz!’ demeye başladı.” diyor Shedler. Eğer Shedler ve diğerleri haklıysa, belki de psikologların ve terapistlerin terapi hakkında bildiklerinin çoğunu; neyin işe yarayıp neyin yaramadığını, BDT’nin gerçekten de çenesini ovuşturarak düşünen psikolog klişesini tarihe gömüp gömmediğini ve böylece Freud’un insan zihni hakkındaki tasvirlerini yeniden değerlendirmesi gerekiyor. Bu tür bir değerlendirmenin etkisi çok derin olabilir. Hatta nihayetinde, dünyada psikolojik rahatsızlıkları olan milyonlarca insanın tedavi edilme yöntemi bile değişebilir.

Peki bu durum size ne hissettirdi?

Muhtemelen BDT’nin öncüsü olan terapist Albert Ellis, “Freud’un düşünceleri saçmalıklarla doluydu!” demek isterdi. Ellis’in haklı olduğunu inkâr etmek oldukça zor. Psikanalizin en büyük sorunu; kurucusunun üçkâğıtçı, bulgularını çarpıtmaya veya daha kötü şeyler yapmaya eğilimli biri olduğunun kanıtlanmasıydı. Freud, 1990’larda gün yüzüne çıkmış gözleri yuvalarından çıkaracak nitelikteki vakasında hastası olan Amerikan psikiyatrist Horace Frink’e ızdırabının homoseksüel olduğunu fark edememesinden kaynaklandığını söylemiş ve çözümün Freud’un çalışmalarına yüksek miktarda finansal katkı sağlamak olduğunu imâ etmiştir.

Alternatif terapi yaklaşımlarıyla psikanalize meydan okuyanlar için çok daha can sıkıcı olan durum ise, en samimi psikanalistin bile konuyu her zaman bir tahmin oyununa bağlaması ve var olsa da olmasa da hastanın önsezilerinden bir “kanıt” bulmaya eğilimli olmasıdır. Sonuç olarak psikanalizin temel dayanağı, hayatımızın bizimle sadece rüyalarımızdaki semboller, “kazara” ortaya çıkan dil sürçmeleri veya kendimizle yüzleşemediğimiz konularda başkalarına sinirlenmemiz gibi dolaylı yollardan iletişime geçen bilinçdışı güçler tarafından yönetildiğidir. Bu durum, her şeyi yalanlanamaz hâle getiriyor. Psikoloğunuza istediğiniz kadar aslında babanızdan nefret etmediğinizi anlatmaya çalışın; bu onun için sadece çaresiz olduğunuz ve bu gerçekten kaçınmaya çalıştığınız anlamına gelecektir.

Bu kendi kendini gerçekleştiren kehanet sorunu, zihnimizde aslında neler olup bittiğini bilimsel bir yoldan çözmeye çalışan herkes için bir felakettir. Bununla birlikte, 1960’lara gelindiğinde bilimsel psikoloji ilerleyerek öyle bir noktaya gelmiştir ki, psikanalize olan sabır tükenmeye başlamıştır. BF Skinner gibi davranışçılar, insan davranışının güvercinler ve farelerde olduğu gibi ceza ve ödül aracılığıyla tahmin edilebilir şekilde manipüle edilebileceğini çoktan göstermiştir. Psikoloji alanında filizlenen bu “bilişsel devrim”, zihinde olup bitenlerin ölçülebileceğini ve manipüle edilebileceğini ortaya koymuştur. 1940’larda tam olarak bunu gerçekleştirme ihtiyacı duyulmaya başladı; İkinci Dünya Savaşı’ndan dönen yüzlerce asker, bir koltukta yatarak yıllarca sohbet etmeye değil, hızlı ve uygun maliyetli tedavilere ihtiyaç duyacağı duygusal rahatsızlıklar gösteriyordu.

Albert Ellis, BDT’nin temelleri atılmadan önce aslında psikanaliz eğitimi almıştı. Fakat 1940’larda New York’ta birkaç yıl psikanaliz uyguladıktan sonra, hastalarının durumunun iyiye gitmediğini gözlemledi. Böylece kendi kariyerini tanımlayacak özgüvene sahip bir şekilde, kendi yeteneklerinden ziyade psikanalizin suçlanması gerektiği sonucuna vardı. Kendisiyle hemfikir olan terapistlerle birlikte, antik Stoacılık felsefesine yöneldi ve danışanlarına onlara sıkıntı verenin olaylar değil; dünya hakkındaki inançları olduğunu öğretti. Terfi alamamak mutsuzluğu tetikleyebilir; ancak depresyon, kişinin tek bir aksiliği genelleyerek kendini tam bir hayal kırıklığı olarak görmeye duyduğu mantık dışı eğilimden kaynaklanır. Ellis, on yıllar önce verdiği bir röportajda, “Benim bakış açıma göre, psikanaliz danışanlara bir bahane veriyor. Kendileri hakkında hiçbir şeyi değiştirmeye çalışmadan 10 yıl boyunca kendileri hakkında konuşup ebeveynlerini suçluyorlar ve içgörülerinin sihirli bir değnekle değişmesini bekliyorlar.”

BDT’yi savunan kişiler tarafından edinilen mantık dolu üslup dolayısıyla, iddiaların ne kadar devrimsel olduğunu gözden kaçırmamız mümkündür. Geleneksel psikanalistlere ve büyük bir kısmı geleneksel psikanalizden alınan “psikodinamik” teknikleri uygulayan terapistlere göre; aşk hayatında veya iş yerinde kendi kendini engelleyen kalıpların sonsuz tekrarı gibi terapi sırasında mantıksız görünen semptomlar aslında oldukça mantıklı. Bu semptomlar aslında hastanın geçmiş tecrübelerindeki bağlamda anlam ifade eden yanıtlar. Örneğin, eğer ebeveyniniz sizi yıllar önce terk ettiyse, sürekli aynısını eşinizin de yapacağı korkusuyla yaşamanız ve bunun sonucunda evliliğinizi mahvetmeniz gerçekleşmesi oldukça mümkün bir senaryodur. BDT ise bunun tam tersini düşünüyor. Hayatınızın bir felaket olduğu düşüncesinden dolayı depresif hissetmeniz gibi bir mantığa dayanarak ortaya çıktığı düşünülen duygular aslında mantıksız düşüncelere maruz kalmanın sonucunda ortaya çıkıyor. Tabii ki işinizi kaybetmiş olabilirsiniz; ancak bu her şeyin sonsuza kadar berbat olacağı anlamına gelmiyor.

Eğer ikinci yaklaşım doğruysa, değişim çok daha kolay. Izdırap çekmenizin gizli sebeplerini deşifre etmek yerine, bozuk düşüncelerinizi tespit edip düzeltmeniz gerekiyor. Mutsuzluk ve anksiyete gibi semptomların altta yatan korkuların anlamlı bir ipucu olması gerekmiyor; onlar sadece kovulması gereken davetsiz misafirler. Psikanalizde terapist ve hasta arasındaki ilişki bir petri kabı gibidir. Hasta, diğerleriyle olan ilişkilerindeki alışkanlıklarını canlandırarak davranışlarının daha iyi anlaşılmasını sağlar. BDT’de ise sadece sorundan kurtulmaya çalışırsınız.

Ağzı bozuk pervasız Ellis dışlanmaya mahkûmdu; ancak Pennsylvania Üniversitesi’ndeki aklı başında psikiyatrist Aaron Beck sayesinde, öncülüğünü yaptığı yaklaşım saygınlık kazandı. Şimdi 94 yaşında olan Beck, büyük ihtimalle hiçbir şeye “saçmalık” dememiştir. Beck, 1961 yılında danışanların ne kadar ızdırap çektiğini saptamak için Beck Depresyon Ölçeği olarak bilinen 21 sorudan oluşan bir anket hazırladı. Bu anket, birkaç aylık BDT’nin vakaların neredeyse yarısının en ağır semptomlarını hafiflettiğini gösterdi. Psikanalistlerden gelen itirazlar, tıpkı kârlı kazançlarını korumaya çalışan insanların şikâyetleri gibi belirli gerekçelerle yok sayıldı. Psikanalistler kendilerini doğaçlamada yeteneksiz, gizemli sanatlarının bir kanıta dayalı adımlara indirgeneceği düşüncesiyle kendini tehdit altında ve gücenmiş hisseden 19. yüzyıl tıp doktorlarıyla kıyaslanırken buldular.

Bunun takibinde, BDT’nin depresyondan, obsesif kompulsif bozukluğa ve travma sonrası strese kadar her şeyi tedavi etmedeki faydalarını gösteren çalışmalar yapıldı. Dünya çapında en çok satanlar listesine giren İyi Hissetmek adlı kitabıyla BDT’yi yaygınlaştırmaya çalışan David Burns, 2010 yılında “Bilişsel terapi ile ilgili ilk seminerlerden birine, kendimi yine işe yaramayan yaklaşımlardan biri olacağına inandırarak gitmiştim; ancak bu teknikleri hastalarıma uyguladım ve yıllarca umutsuz ve çıkmaza girmiş gibi hisseden insanların iyileştiğini gördüm.”

BDT’nin en azından bir dereceye kadar milyonlara yardım ettiğine dair çok az şüphe var. Bu, özellikle İngiltere’de, coşkulu bir BDT savunucusu olan ekonomist Richard Layard, Tony Blair’in “mutluluk çarı” olduğunda doğru hâle geldi. Layard’ın Oxford psikologu David Clark ile çalışarak kabul ettirdiği girişim sayesinde, 2012 yılına gelindiğinde bir milyondan fazla kişi ücretsiz terapi görmüştü. BDT tüm ayrıntılarıyla etkili olmasa bile, bu tür bir başarıya ulaşmasının oldukça önemli olduğunu düşünebiliriz. Ancak yine de BDT’nin sunduğu ızdırap çeken zihin modelinde büyük bir eksikliğin olduğu algısını aklımızdan silmemiz oldukça zor. Ne de olsa oldukça karışık olan iç dünyamızı ve ilişkilerimizi en iyi tanıyan bizleriz. Din ve edebiyat tarihinin tamamı tüm bu şeylerin ne anlama geldiğini çalışmıştır. Sinirbilim ise beynin işleyişinin inceliği ile ilgili her gün farklı bilgi ortaya çıkarıyor. Sorunlarımızın çözümü gerçekten de “otomatik düşünceleri tespit etme”, “iç sesimizi değiştirme” veya “içsel eleştirilerimizle mücadele etme” gibi kulağa yüzeysel gelen yöntemler olabilir mi? Terapi gerçekten de bir insandan değil de bir kitaptan veya bilgisayardan alabileceğimiz kadar basit bir şey mi?

Terapi gerçekten de bir insandan değil de bir kitaptan veya bilgisayardan alabileceğimiz kadar basit bir şey mi?

Birkaç yıl önce, BDT İngiltere’de en üstün terapi hâline geldikten sonra bir kadın, ilk çocuğunun doğumunun takibinde Ulusal Sağlık Hizmeti’nden depresyon tedavisi için terapi gördü. Bu kadına Rachel diyelim. Rachel’a, önce beş adımda “ruh hâlini değiştirme” vaadinde bulunan bir grup PowerPoint sunumu izletildi. Sonrasında ise bilgisayar aracılığıyla bir terapistten BDT gördü. Rachel, “Daha önce hiçbir şey beni bir bilgisayar programının benden beşten ona kadar nasıl hissettiğimi puanlamamı istediğinde ve ekrandaki üzgün ifadeye tıkladığımda önceden kaydedilmiş bir sesin bana ‘bunu duyduğuma üzüldüm’ dediğinde hissettirdiği kadar yalnız ve soyutlanmış hissettirmemişti.” dedi. İnsan bir terapistin gözetimi altında BDT ile ilgili kâğıtları doldurmak da çok daha iyi bir seçenek değil. Rachel, “Doğum sonrası depresyonda, çalışıp kendi paranızı kazandığınız ve ilginç şeyler yaptığınız bir hayatınız varken aniden kendinizi evde tek başınıza, genellikle kusmukla kaplı ve konuşabileceğiniz bir yetişkinden yoksun şekilde buluyorsunuz.” dedi. Rachel, bugün dönüp baktığında ihtiyacı olan asıl şeyin gerçek bir bağ olduğunu fark etti. İhtiyacı olan şey, her hafta kısa bir süreliğine olsa da, açıklaması zor olduğunu düşündüğü hislerinin bir başkasının zihninde yer tutmasıydı.

Rachel, “Psikolojik rahatsızlığım olabilir ama yine de hâlâ bir bilgisayarın benim için kötü hissetmesinin mümkün olmadığının farkındayım.”

Jonathan Shedler, psikanalitik açıdan değerlendirdiğimizde zihnin birçoğumuzun hayal edebileceğinden çok daha karmaşık ve özgün bir âlem olduğunu fark ettiğinde nerede olduğunu hatırladı. Massachusetts’te bir üniversite öğrencisiydi. Psikoloji dersi veren bir öğretim görevlisi, Shedler’ın göllerin üstündeki köprülerde araba sürmek ve bir mağazada şapka denemek içerikli rüyasını; hamilelik korkusunun dışa vurumu olarak yorumlayıp onu hayrete düşürmüştü. Öğretim görevlisi tamamen haklıydı: Shedler ve kız arkadaşı o sırada çaresizce kızın hamile olup olmadığını öğrenmeyi bekliyormuş. Öğretim görevlisinin bu konu hakkında hiçbir bilgisi yoktu; belli ki gerçekten de uzman bir rüya sembolizmi yorumcusuydu. Shedler, öğretim görevlisinin sözleri vahiyle inseydi bile bundan daha fazla etkilenemezdi. Kararlılıkla, “Eğer dünyada bu tür şeyleri anlayan insanlar varsa; ben de onlardan biri olmalıyım.” dedi.

Fakat Shedler sonrasında zihinle bu tür gizemlere duyulan heyecanı söndüren akademik psikoloji dalına yöneldi. Araştırmacıların kendilerini insanların iç dünyasına değil; ölçüme dayalı nicel sonuçlara adadığı sonucuna varmıştı. Psikanalist olmak yıllarca eğitim ve zorunlu bir şekilde kendini analiz edebilmeyi gerektirir; bunun aksine üniversitede zihin üzerinde çalışmak hiçbir hayat tecrübesi istemez. Shedler, eğitimli bir terapist ve araştırmacı olarak bu iki ayrı dünya arasında köprü kurmuş sayılı insanlardan biridir. Shedler, “Bir konu hakkında uzmanlaşmak için 10.000 saat çalışmanız gerektiği kuralını bilir misiniz? Hangi tür terapilerin işe yaradığı hakkında açıklamalar yapan araştırmacıların çoğunun 10 saati bile yok!” diyor.

Shedler’ın daha sonraki araştırmaları ve yazıları, psikanaliz hakkında kesin bir kanıt bulunmadığına dair oluşturulan kalıpları sarsmıştır. Fakat ilk psikanalistlerin araştırma konusunda kibirli oldukları yadsınamaz. Kendilerini uzman kurumlarda geliştirmesi gereken yıkıcı bir sanatın savunma durumundaki uygulayıcıları gibi görmeye yatkınlardır; ki bunun anlamı da ayrıcalık gözeten özel kurumlar kurmak ve nadiren üniversitelerdeki araştırmacılarla iletişim kurmaktı. Dolayısıyla, bilişsel yaklaşımlara yönelik araştırmalar avantaj kazandı ve psikanalitik tekniklerin üzerindeki deneye dayalı çalışmalar, bilişsel fikir birliğinin kusurlu olabileceği hakkında ipuçları vermeye başladığında 1990’lı yıllara gelinmişti. 2004 yılında bir meta analiz, kısa süreli psikanalitik yaklaşımların birçok rahatsızlığın tedavisinde en az diğer teknikler kadar etkili olduğu ve hastaların %92’sinin terapi öncesine göre iyileşme gösterdiği sonucuna vardı. 2006 yılında depresyon anksiyete ve diğer rahatsızlıklardan muzdarip yaklaşık 1400 kişi üzerinde yapılan bir çalışma da psikodinamik terapinin lehinde sonuç verdi. 2008 yılında sınırda kişilik bozukluğu üzerinde yapılan bir çalışma, psikodinamik terapi gören hastaların beş yıl sonrasında sadece %13’ünün aynı tanıya sahip olduğu, geri kalan %87’sinin ise iyileştiği sonucuna vardı.

Bu çalışmalar her zaman analitik terapilerle bilişsel terapileri karşılaştırmıyordu. Karşılaştırmalar genellikle asıl kabahatli olan “alışıldık tedaviler” arasında yapılıyordu. Her seferinde, karşılaştırılan iki yöntem arasındaki en büyük farklar Shedler’ın belirttiği gibi terapi bittikten bir süre sonra ortaya çıkıyordu. Hastalara tedavi bittikten hemen sonra nasıl hissettiklerini sorarsanız BDT’nin tatmin edici bir yöntem olduğunu düşünürsünüz. Ancak hasta aylar veya yıllar sonra geri döndüğünde, genellikle psikanalitik terapilerin olumlu etkilerinin hâlâ sürdüğünü ve hatta arttığını; BDT’nin olumlu etkilerinin ise uçup gittiğini görürsünüz. Bu da psikanalizin insanlara basitçe ruh hâllerini nasıl kontrol edeceklerini değil; kişiliklerini nasıl kalıcı bir şekilde yeniden inşa edeceklerini öğrettiğini gösteriyor. Geçen yıl Tavistock kliniğinde yapılan bir Ulusal Sağlık Hizmeti çalışması, altışar aylık sürelerle incelenen psikanalitik terapi gören kronik depresyon hastalarının kısmi düzelme gösterme şanslarının farklı tedaviler gören hastalardan %40 daha fazla olduğunu gösterdi.

Giderek güçlenen kanıtların yanı sıra; bilim insanları BDT’nin üstünlüğünü körükleyen ilk çalışmalar hakkında sorular yöneltmeye başladı. 2004 yılında yayımlanan ortalık karıştırıcı bir makalede, Atlanta’da yaşayan psikolog Drew Westen ve meslektaşları, deneylerinden net bir şekilde yoruma açık sonuçların ortaya çıkması hevesiyle hareket eden araştırmacıların, genellikle potansiyel katılımcıların en fazla üçte ikisini birden fazla psikolojik rahatsızlığa sahip oldukları için deneye kabul etmediklerini gösterdi. Bu oldukça anlaşılabilir bir tutumdu. Çünkü hasta birden fazla soruna sahip olduğunda sebep ve sonuç ilişkilerini çözmek daha karmaşık bir hâle gelir. Fakat bu, çalışmaya kabul edilen insanların son derece atipik olduğu anlamına gelebilir. Gerçek hayatta, psikolojik problemlerimiz anlaşılması güç bir şekilde kişiliğimize gömülüdür. Örneğin, terapiye başlamanıza sebep olan sorun depresyon olsun; birkaç seans sonra sorununuzun depresyon olmadığının farkına varabilirsiniz. Mesela asıl sorununuz ailenizin kabul etmeyeceğinden korktuğunuz cinsel yöneliminizle barışma gereksiniminden kaynaklanıyor olabilir. Üstelik, BDT’nin “psikodinamik terapi” ile karşılaştırıldığı bazı çalışmaların tıpkı diğer öğrencilerden üstünkörü eğitim almış lisansüstü öğrencilerinin yaptığı çalışmalar gibi adaletsiz ve hileli olduğu görülmektedir.

Fakat psikanalizin liderleri tarafından bilişsel yaklaşımlara karşı yapılan en kışkırtıcı suçlama, durumu daha kötü hâle getirip depresif veya kaygılı düşünceleri kontrol altına alma yolları ararken kendini anlama ve kalıcı çözüme ulaşma sürecini askıya almaya neden olabilmesi yönünde yapılan suçlamadır. BDT’nin vaadi, ızdırap karşısında zafer kazanmanın oldukça basit ve adım adım ilerlenebilecek bir yolu olduğudur. Fakat belki de hayatlarımız, duygularımız ve diğer insanların hareketleri üzerinde sağladığımız küçücük kontrolden kazanabileceğimiz çok daha fazla şey vardır. Bu zafer vaadi, sadece hastalar için değil terapistler için de oldukça çekicidir. ABD’li psikolog Louis Cozolino, Terapi Neden İşe Yarar adlı kitabında, “Danışanlar terapi görme konusunda kaygılıyken; deneyimsiz terapistlerse ne yapacakları hakkında bir fikirleri olmadığı için kaygılıdır. Bu nedenle her iki taraf için de odaklanabilecekleri bir görevleri olduğunu bilmek rahatlatıcıdır.” cümlelerini yazmıştır.

Bilişsel yaklaşımlara karşı yapılan en kışkırtıcı suçlama, durumu daha kötü hâle getirebileceği yönünde yapılan suçlamadır

Hiç şaşırtıcı olmayan bir şekilde, BDT’nin önde gelen savunucuları BDT’nin yüzeysel olarak karikatürize edildiğini ve etkisinin bir seviyeye kadar azalmasının çok fazla yaygınlaşmasına bağlı olarak zaten beklenen bir şey olduğunu savunarak bu eleştirilerin çoğunu reddediyor. Yapılan ilk çalışmalar küçük çaplı örnekler ve yeni yaklaşımın heyecanıyla harekete geçmiş öncü terapistler eşliğinde yapılmışken; güncel çalışmalar çok daha büyük çaplı örneklerle daha yetenekli terapistler eşliğinde yapılıyor. Londra’da bulunan King’s College Psikiyatri, Psikoloji ve Sinirbilim Enstitüsü’nde bilişsel davranışçı psikoterapi profesörü olan ve tek bir terapi türünün her rahatsızlık için en iyi yol olamayacağını savunan Trudie Chalder, “BDT’nin yüzeysel olduğunu söyleyen insanlar bir noktayı gözden kaçırıyor. Evet, insanların inançlarını hedef alıyor olabilirsiniz; ancak hedef aldığınız bu inançlara ulaşmak kolay değil. Durum sadece ‘O kişi bana tuhaf bir şekilde baktı; öyleyse benden hoşlanmıyor olmalı’ şeklindeki düşüncelerden ibaret değil. Bahsettiğimiz daha çok ‘Ben sevilebilecek bir insan değilim’ şeklinde önceki deneyimlerden edinilen inançlar. Bunlar kesinlikle geçmişin hesaba katıldığı inançlar.” diyor.

Ancak, tartışma birbiriyle çatışan çalışmalar arasında bir karara varmakla dinecek gibi değil; durum bundan çok daha derine iniyor. Araştırmacılar hangi terapinin daha iyi sonuç verdiğine dair aşırı farklı kanılara varmış olabilir. Peki, bir sonucu başarılı yapan tam olarak nedir? Çalışmalar semptomların hafifleyip hafiflemediğini ölçüyor. Ancak psikanalizin en önemli önermelerinden biri, hayatta semptom göstermemekten daha çok anlam ifade eden şeyler olduğudur. Bir psikanaliz sürecini daha üzgün fakat daha bilge, önceki bilinçdışı tepkilerinin bilincinde ve hayatını daha sorumlu bir şekilde yaşayan biri olarak tamamlayabilir; bu deneyimi bir başarı olarak görebilirsiniz. Bilindiği üzere Freud’un değişim yaratmaktaki amacı, “nevrotik ızdırabı normal bir mutsuzluğa çevirmek”tir. Carl Jung, “İnsanlığın zorluklara ihtiyacı vardır; bu zorluklar sağlık için gereklidir.” der. Acı hayatın bir parçasıdır. Acı veren duygular için gerçekten de “tedavi” aramamız gerekiyor mu?

Terapiye bir bilim konusu gibi yaklaşılmaması gerektiği, bireysel hayatlarımızın bilimin dayattığı acımasız genellemelerle sınırlanmak için fazla kendine özgü olduğu oldukça cazip bir fikirdir. Bu düşünce, Stephen Grosz’un 2013 yılında çıkardığı, haftalarca İngiltere’nin en çok satanlar listesinde yerini korumuş ve 30’dan fazla dile çevrilmiş, psikanalistin koltuğundan anlatılan hikâyeleri barındıran koleksiyonu İncelenen Hayatlar‘ı açıklamaya yardımcı olabilir. İncelenen Hayatlar’ın bölümleri, deneysel bulguları ve klinik tanıları değil; hastanın içinde barındırdığı sezgilerin derinliklerini anlamasıyla geçirdiği ani sarsıntıların hikâyelerini anlatıyor. Örneğin, tıpkı çocuğunun yatağını ıslattığı gerçeğini saklayan annesi gibi, üçkâğıtlarına dâhil edebileceği gizli samimiyetler kurabileceği birini arayan bir adamın; birinin bulaşık makinesini ne kadar düzgün yerleştirdiğinin farkına varıp kendisini eşinin sadakatsizliğini reddetmeye zorlayan bir kadının hikâyesini anlatıyor. [Kitabın Türkçe baskısı için şu linke bakabilirsiniz.]

Grosz bana, “Her hayat eşsizdir ve bir psikanalist olarak senin rolün hastanın bu eşsiz hikâyesini anlayabilmektir. Sadece bir dil sürçmesinden, anlatılan hayallerden veya kullanılan belirli bir kelimeden çıkarılabilecek bir sürü şey vardır. Psikanalistin işi, tüm bu ipuçlarına dikkatle ve anlayışla yaklaşabilmektir. Bu yolları izleyerek “insanlara hayatlarını anlamdırmalarında” yardımcı olabilirsin.” demişti.

Şaşırtıcı şekilde, bu bilimsellik dışı bakış açısına zihinsel çalışmalarda en çok deneye dayalı hareket eden sinirbilimden destek geldi. Birçok sinirbilim deneyi, beynin bilgiyi bilinçli farkındalığın takip edemeyeceği kadar hızlı işlediğine; böylece bilinçli farkındalığın gerçekleşen sayısız zihinsel işlemden habersiz olduğuna işaret etmiştir. David Eagleman’ın söylediğine göre bu zihinsel işlemler kaputun altında gizlidir ve bunları sürücü koltuğundaki bilinçli bir zihne sahip kişi göremez. Bu yüzden Louis Cozolino’nun Terapi Neden İşe Yarar kitabında yazdığı gibi, “bilinçli olarak farkına vardığımız bir deneyim, aslında biz bilincine varmadan önce birkaç kez işleniyor, anılarımızı ve karmaşık davranış kalıplarımızı devreye sokuyor.

Elimizdeki kanıtı nasıl yorumladığımıza bağlı olarak, belki de yaptığımızın bile farkında olmadan, mental aritmetik yapmaktan çarpışmayı engellemek için frene basmaya veya evleneceğimiz kişiyi seçmeye kadar sayısız karmaşık şey yapıyoruz. Bu durum, BDT’nin eğitimle zihinsel tepkilerimizi eyleme dökmeden önce kontrol etmeyi öğrenebileceğimizi iddia eden temel varsayımıyla örtüşmüyor. Hatta, bilinçaltının devasa büyüklükte olduğunu ve kontrolün büyük bir kısmının onda olduğunu; kaçınılmaz şekilde geçmişin penceresinden bakarak yaşadığımızı ve bu durumu sadece kısmen, yavaşça ve büyük bir çaba sarf ederek değiştirebileceğimizi öne süren psikanalitik tutumu doğruluyor.

Belki de terapistler arasındaki bu tartışmalardan varılabilecek inkâr edilemez tek gerçek, hâlâ zihnin nasıl işlediğiyle ilgili pek bir bilgimizin olmadığıdır. Konu zihinsel ızdırabı hafifletmeye geldiğinde, Londra Üniversitesi Queen Mary’de Duyguların Tarihi Merkezi’nde politika müdürü olan Jules Evans bu durum hakkında, “sanki elimizde bir çekiç, bir testere ve bir çivi tabancası varmış; zihin adını koyduğumuz kutu arada sırada arıza yapıyormuş ve bu kutuya elimizdeki tüm aletlerle teker teker vurup, kutunun düzelip düzelmediğine bakıyormuşuz gibi” benzetmesini yaptı.

Birçok araştırmacının bazı araştırmalar tarafından desteklenen “dodo kuşu kararı” fikrine yönelmesinin sebebi, belirli bir terapi türünde karar kılmanın çok küçük bir fark yaratacak olması olabilir. Dodo kuşunun kararı kavramı, Alice Harikalar Diyarı’ndaki Dodo’nun “Herkes kazandı, ödül hepimize ait.” açıklamasından gelmektedir. Tüm terapi yöntemlerinden daha iyi olan bir terapi yöntemi varsa da henüz keşfedilmemiştir; asıl önemli olan, terapistin merhametli ve kendini işine adamış olması; hastanın ise kendini değişime adamış olmasıdır. David Pollens, Yukarı Doğu Yakası’ndaki muayenehanesinde, psikanalize olan tutkusuna rağmen bu hükmü kısmen desteklediğini söyledi. Pollens, “Birçok tıbbi eğitime katılmış ve İngiltere’de müthiş bir psikanalist olan Michael Balint’in doktorlara yöneltmek istediği bir sorusu var.” dedi. Bahsi geçen soru: “Reçetesini yazdığınız en etkili ilaç nedir?” sorusuydu. İnsanlar bu soruyu cevaplamaya çalışırken “En etkili ilaç ilişkilerdir.” cevabını verecekti.

Basitçe hangi terapinin daha etkili olduğunu bilmediğimiz üzerine varılan bu sonuç, Freud’un ve onun izindeki terapistlerin lehineymiş gibi görülebilir. Sonuç olarak psikanaliz, zihnimizin işleyişi hakkında ne kadar az şey kavrayabildiğimizi ortaya koyuyor. Jung’un fikirlerini benimseyen psikanalist James Hollis, kimsenin cevaplayamayacağı bir soru varsa o sorunun “Neyin bilincinde değilsiniz?” olacağını yazmıştır. Freud kibir konusunda sınır tanımayan bir adamdı. Fakat onun mirası bize, hayattaki her şeyin olumlu olması gerekmediğini, her seferinde iç dünyamızda nelerin olup bittiğini bilebileceğimiz varsayımından kurtulmamız gerektiğini; aslında duygularımızı çoğu zaman sarsıcı gerçeklerden korunmak için kullandığımızı hatırlatıyor.

Pollens, “Terapide olan şudur: İnsanlar sizden yardım istemek için gelirler, yapacakları bir sonraki şey ise onlara yardım etmeyi bırakmanızı istemektir.” der. Pollens’in bunu söylerken tebessüm etmesi belki de bütün bu terapi meselesinin absürtlüğünden kaynaklanıyor. “Bize içten içe ‘bana yardım etme’ diyen birine nasıl yardım edebiliriz? İşte psikanalitik tedavi tam olarak böyle bir şeydir.”

Çeviri Notu (Tıklayın)

Bu yazı, Oliver Burkeman tarafından kaleme alınan “Therapy Wars: Revenge of Freud” başlıklı metnin Türkçe çevirisidir. Metin, bilişsel davranışçı terapi (BDT) ile psikodinamik/psikanalitik yaklaşımlar arasındaki tarihsel ve kuramsal tartışmayı ele almakta; farklı terapi modellerinin insan psikolojisini anlama biçimlerini karşılaştırmalı olarak incelemektedir.

Yazı, özellikle psikodinamik terapilerin uzun vadeli etkilerine ilişkin araştırmaların, kısa süreli ve semptom odaklı yaklaşımlarla kurulan karşıtlığı yeniden değerlendirmeye açtığını vurgulamaktadır.

Orijinal Kaynak

• Yazar: Oliver Burkeman
• Başlık: Therapy Wars: Revenge of Freud
• Yayın: The Guardian
• Tarih: 7 Ocak 2016
• Link için tıklayın.

Bu metin psikodinamikblog.com/ tarafından Türkçeye çevrilmiştir. Çeviri sürecinde kavramsal doğruluk ve psikodinamik terminolojiye sadakat esas alınmıştır.

Çeviri hazırlanırken ChatGPT dilsel ve teknik destek amacıyla kullanılmış; nihai metin çevirmen tarafından gözden geçirilmiştir.

Bu çeviri yalnızca akademik ve bilgilendirme amaçlıdır. Orijinal metnin tüm hakları yazara ve yayıncıya aittir.