Dr. Dave: Bugünkü programda tanınmış psikanalist ve yazar Dr. Nancy McWilliams ile konuşacağım. Kişilik yapısının [personality structure] anlaşılması ve bunun psikanalitik tanı [psychoanalytic diagnosis] ve terapideki rolü üzerine konuşacağız. New Jersey Eyalet Üniversitesi Rutgers’ta Uygulamalı ve Profesyonel Psikoloji Enstitüsü’nde öğretim üyesi olan Nancy McWilliams, ilk kez 1994’te yayımlanan ve 2011’de gözden geçirilen Psychoanalytic Diagnosis: Understanding Personality Structure in the Clinical Process [Psikanalitik Tanı: Klinik Süreç İçinde Kişilik Yapısını Anlamak] adlı kitabın yazarıdır. Ayrıca Psychoanalytic Case Formulation [Psikanalitik Vaka Formülasyonu] ve Psychoanalytic Psychotherapy: A Practitioner’s Guide [Psikanalitik Psikoterapi: Bir Uygulayıcı Rehberi] adlı eserlerin de yazarıdır ve aynı zamanda Psychodynamic Diagnostic Manual’ın [Psikodinamik Tanı Kılavuzu] yardımcı editörlerinden biridir.
Amerikan Psikoloji Derneği’nin [American Psychological Association] Psikanaliz Bölümü’nün eski başkanıdır ve Psychoanalytic Psychology dergisinin editör kurulunda yer almaktadır. Pek çok ödülün sahibi olan Dr. McWilliams, psikanalitik psikoterapi ve süpervizyon, psikodinamik tanı ile tedavi arasındaki ilişki, DSM tanı sistemine alternatif yaklaşımlar, feminist kuram ile psikanalitik bilginin entegrasyonu, psikanalitik anlayışın çeşitli klinik popülasyonların sorunlarına uygulanması, özgecilik, narsisizm, travma ve dissosiyatif bozukluklar alanlarında uzmanlaşmıştır. Şimdi söyleşiye geçiyoruz.
Dr. Dave: Dr. Nancy McWilliams, Shrink Rap Radio’ya hoş geldiniz.
McWilliams: Çok teşekkür ederim. Burada olmaktan memnunum.
Dr. Dave: Ben de sizi programda ağırlamaktan memnunum; bu, California Institute of Integral Studies’te ders veren ve aynı zamanda Shrink Rap Radio’nun büyük bir hayranı olan Philip Brooks’un ısrarı sonucunda gerçekleşti, kendisi sizi programa davet etmemi özellikle önerdi.
McWilliams: Lütfen kendisine benim adıma teşekkür edin.
Dr. Dave: Evet, edeceğim. Sizinle özel bir bağlantısı olup olmadığından emin değildim. California Institute’ta ders verdiniz mi?
McWilliams: Evet, orada bulundum. İlginç bir programları var.
Dr. Dave: Peki. Şu anda neredesiniz?
McWilliams: Batı New Jersey’deyim, ancak Rutgers Üniversitesi’nde, Uygulamalı ve Profesyonel Psikoloji Enstitüsü’nde ders veriyorum; yani terapist yetiştiren bir doktora programında [Psy. D.] programında öğretim üyesiyim.
Dr. Dave: Anladım. Özgeçmişinize baktığımda aynı zamanda kurul onaylı bir psikanalist olduğunuzu görüyorum, fakat lisans derecenizin siyaset bilimi alanında olduğunu da fark ettim; bu nedenle siyaset biliminden psikanalize nasıl geçtiğinizi merak ediyorum.
McWilliams: Aslında bu biraz daha ters yönde oldu. Ben her zaman insanlarla, insanların neden oldukları gibi davrandıklarının daha derin anlamlarıyla ve bireysel farklılıklarla ilgileniyordum. 1960’ların başında Oberlin College’a psikoloji bölümü öğrencisi olmak üzere gittiğimde, giriş dersini ikinci sınıfa gelmeden alamıyordunuz ve bu ders iki dönemlik, haftada dört saatlik, katı biçimde hayvan deneylerine odaklanan bir dersti; dolayısıyla insanlar hakkında konuşmaya ancak üçüncü sınıfta başlayabiliyordunuz. Buna karşılık Siyaset Bilimi bölümünde en baştan itibaren insanlar hakkında konuşuluyordu, bu yüzden bunun daha uygun bir genel bölüm olacağını düşündüm.
Dr. Dave: İlginç. Ben de lisans öğrencisiyken aynı durumla karşılaştım; psikoloji bölümünü seçmeyi düşünüyordum. Ama işin sonunda her şeyin fare deneyleri üzerine olduğu ortaya çıktı ve hoca dönemin başında sınıfa şunu söylemişti: eğer kendi kişisel özellikleriniz ya da arkadaşlarınızın özellikleri hakkında bir şeyler öğrenmek için buradaysanız, yanlış yerdesiniz; psikoloji, hayvan ve insan davranışının bilimidir. [Gülüşmeler.]
McWilliams: Evet, o zamanlar genel kabul gören yaklaşım buydu.
Dr. Dave: Evet, evet. Neyse ki biraz değişti.
McWilliams: Bu nedenle siyasal teori okudum, çünkü orada insan motivasyonu siyasal teoriler üzerinden tartışılıyordu. Üçüncü sınıfta hocam bana Freud’un Civilization and Its Discontents kitabını verdi ve yüksek onur tezim [honors thesis] için Freud’un siyasal kuramını bir tür türetmeye çalışmanın ilgimi çekebileceğini söyledi; bu, psikanalitik bir metni ilk okuyuşumdu ve beni derinden etkiledi.
Dr. Dave: Yani tabiri caizse “ağa takıldınız”.
McWilliams: Evet, aynen öyle.
Dr. Dave: Şimdi, sanırım sahada psikanalist olarak eğitim almamış olan, hatta kendilerini psikanalitik psikoterapi uygulayıcısı olarak bile görmeyen pek çok terapist var; buna rağmen bu kişiler kişilik yapısına ilişkin psikanalitik anlayışa değer veriyorlar. Bu sizin gözleminizle örtüşüyor mu?
McWilliams: Kesinlikle. Bu, benim de açıkça deneyimlediğim bir durum.
Dr. Dave: Psikodinamik kişilik anlayışının sürekliliğini nasıl açıklıyorsunuz?
McWilliams: Şey, bence her şeyden önce bu, yalnızca özellikleri listelemekle yetinmeyen, şeylere anlam kazandırmaya çalışan bir kişilik anlayışıdır. Farklı insanların temel uğraşlarının ne olduğunu anlamaya çalışır. Ve insanlar anlam üreten ve anlam arayan varlıklardır. Bence [bu arayış] aynı zamanda sezgisel olarak da karşılık bulur.
İnsanlar, kişilik farklılıklarının psikanalitik açıklamalarına yanıt verirler ve arkadaşlarını ve kendilerini daha iyi anlamalarını sağlayan ‘aha’ deneyimleri yaşarlar. Ve -ama bunun yanıtın büyük bir parçası olduğunu düşünmüyorum- psikanalitik bir perspektiften bireysel farklılıkları yakından gözlemleyen kişilerden ortaya çıkan kişilik farklılıklarına ilişkin son derece güçlü bir ampirik destek de vardır.
Dr. Dave: Evet, bu bir bakıma bir sonraki soruma götürüyor. Orada tamamlamak istediğiniz devam niteliğinde bir düşünceniz var mıydı?
McWilliams: Evet, sadece şunu ekleyecektim: Bunun yararlı olduğunu düşünüyorum; yöneliminiz bilişsel davranışçı olsa bile ya da madde kötüye kullanımı bozuklukları alanında çalışan biri olsanız bile, yardım etmeye çalıştığınız kişinin kişiliği hakkında bir şeyler bilmek işe yarar.
Dr. Dave: Evet, buna kesinlikle katılıyorum ve yıllar içinde şunu da kesinlikle gözlemledim: Gestalt terapi ya da belki BDT gibi başka bir modalitede eğitim almış kişiler, pratiklerinde derinleştikçe daha fazla derinliğe, insanlara ilişkin bir tür daha karmaşık anlayışa yönelik bir açlık geliştirdiler ve böylece şu ya da bu türden psikodinamik eğitime yöneldiler.
McWilliams: Evet, evet. Bu betimlemenin uyduğu birçok insan tanıyorum.
Dr. Dave: Evet. Şimdi, psikodinamik tanılar üzerine yakın zamanda güncellenmiş kitabınızda, psikanalitik kavramların birçoğunun ampirik olarak kesin biçimde belirlenmesinin zor olduğunu not ediyorsunuz; bu yüzden bunun, APA’daki her şeyin kanıta dayalı olması gerektiğine ilişkin mevcut ilgiyle nasıl bir ilişki kurduğunu merak ediyorum.
McWilliams: APA içinde kanıta dayalı [evidence-based] terimini inanılmaz derecede dar bir biçimde kullanan, çok etkili psikologlardan oluşan bir grup var. Bununla kastettikleri şey, belirli bir tekniğe ilişkin randomize kontrollü çalışmaların yapılıp yapılmadığıdır. Ve bunlar, psikanalitik geleneği sanki bütünüyle belirli bir teknikten ibaretmiş gibi tanımlama eğiliminde olan aynı kişilerdir. Oysa aslında hiç de öyle değildir. Hatta psikanalizi tanımlayan şeyin, insanları divana yatırıp onlardan serbest çağrışım yapmalarını istememiz ve bunun herkes için iyi olması gerektiği olduğunu söyleyecek tek bir psikanalist bile bilmiyorum. Bu, çok daha fazla bir duyarlılık ya da bir bilgi tabanıdır.
Ve kanıtı bu şekilde çok dar tanımlarsanız, yani çalıştığınız teknik üzerine randomize kontrollü çalışmaların yapılmış olması gerektiğini söylerseniz, bu, daha çok dinleme; benzersizliği ve altta yatan anlamları dinleme üzerine kurulu olan psikanalitik geleneğe pek uygulanabilir değildir. Biz kendimizi bir teknik uyguluyor olarak görmeyiz. Dolayısıyla, daha dar biçimde tanımlanmış bazı psikanalitik yaklaşımlara -örneğin Kernberg’in aktarım odaklı terapisine- ilişkin randomize kontrollü çalışmalar olsa da, özgül psikanalitik tekniklere ilişkin çok fazla randomize kontrollü çalışma yoktur.
Ama mevcut olan şey, kişilik farklılıkları, nörobilim, gelişim, bağlanma ve bir terapist olarak yaptığınız işle ilişkili olan her türden alan üzerine geniş bir literatürdür. Ben kendi çalışmamın her zaman kanıta dayalı olduğunu söylerdim. Ve hiçbir psikanalitik terapistin, çalışmamızı kanıta dayandırmamamız gerektiğini söyleyeceğini sanmıyorum. Biz ayrıca çalışmamızı süpervizör önerilerine, kendi terapimizde bize yardımcı olmuş olan şeylere, klinik anekdotlara ve benzeri unsurlara dayandırma eğilimindeyiz. Fakat bazı ampirik literatürü de son derece titiz bir biçimde okuruz.
Dr. Dave: Evet. Nöropsikanaliz olarak adlandırılan şeyle ilgilenen bazı kişilerle görüşmeler yapıyorum; yani dışarıda bu alanda çalışan insanlar var.
McWilliams: Jaak Panksepp ile yaptığınız görüşmenin bir bölümünü dinledim; psikoterapi açısından son derece büyük bir önem taşıyan bazı şeyler keşfettiğini düşünüyorum.
Dr. Dave: Hı hı, evet.
McWilliams: Yani, onun araştırmalarını çok seviyorum. Dolayısıyla, yine, bu da bir tür kanıta dayalılıktır. Fakat psikolojide tuhaf bir gelişme oldu: Araştırmacıların birçoğunun klinik pratiği yok ve klinik pratik yürütmenin nasıl bir şey olduğuna ilişkin fazla empatiye sahip değiller. Çok sınırlı fenomenlere ilişkin çok iyi araştırma denemeleri yürütmekte başarılılar; sonra da terapistlerin, araştırmalarının sonuçlarını çok daha karmaşık gerçek dünya fenomenlerine uygulamamasına üzülüyorlar. Ve kendileri terapist olma deneyimine sahip olmadıkları için, çoğu zaman çalışan terapistlere, sanki bilimle ilgilenmiyormuşuz gibi küçümseyici bir biçimde davranıyorlar.
Dr. Dave: Bir şekilde bu, neredeyse, daha önce konuştuğumuz farelerle deney yürütme günlerini çağrıştırıyor.
McWilliams: Evet, korkarım öyle.
Dr. Dave: Evet, psikoloji alanında ve özellikle APA’da sürüp gidiyor gibi görünen, bilime ilişkin böyle dar bir anlayış var.
McWilliams: Evet. Bunun APA’nın çoğunluğu olduğunu sanmıyorum; çünkü aslında APA, toplam bir örgüt olarak, bir yılı biraz aşkın bir süre önce, psikoterapide önemli olan şeyin belirli teknikten çok ilişki olduğunu söyleyen bir basın açıklaması yayımladı. Bu arada, bunu doğrulayan çok büyük bir araştırma birikimi var.
Dr. Dave: Elbette.
McWilliams: Sonuçtaki varyansın yaklaşık %85’i, tekniğin belirli marka adına değil; terapistin kişiliğinin niteliğine, insanları kendileri hakkında konuşmaya yöneltme becerisine ve ilişkiye bağlıdır. Dolayısıyla APA içinde küçük bir grup bu; ama çok gürültülü bir grup ve medyayla konuşup “Bu çağdaş terapistler önemli literatürü, yani bizim randomize kontrollü çalışmalarımızı okumuyorlar” diyorlar.
Dr. Dave: Şey, ben aslında, sanırım en son American Psychologist sayısında, psikolojide eğitimi hem lisans hem de lisansüstü düzeyde ele almak ve bütün bu girişimi yeniden düzenlemeye çalışmak üzere kurulmuş olduğunu düşündüğüm bir komite tarafından hazırlanmış bir rapor okudum. Ve “bilim” ve “kanıta dayalı” sözcükleri baştan sona tekrar tekrar karşımıza çıkıyordu; üstelik bu bana sanki çok, çok dar anlamıyla kullanılıyormuş gibi geldi.
McWilliams: Evet ve bu tür şeyleri yeterince duyduğumda, kendimi, bir sürü terapistin akademik laboratuvarların üzerine inip “Asıl onların ne yaptığını tanımlaması gerekenler biziz” demesi gerektiğine ilişkin bir fantezi kurarken buluyorum; çünkü araştırmacı bilim insanlarının klinik eğitim programlarına gelip bize onlarca yıldır yapmakta olduğumuz şeyin tümüyle yanlış olduğunu söylemeleri, en iyi ihtimalle, son derece kendini beğenmişçedir.
Dr. Dave: Evet. Ve bu aynı zamanda çarpıcı da; çünkü en son duyduğumda, APA içinde klinik psikologların sayısı diğer uzmanlık alanlarındakilerden fazlaydı. Durum böyle değil mi; yani üyelerin %50’den fazlası terapist değil mi?
McWilliams: Sanırım bu doğru. Ama kişilikten söz açılmışken, terapistlerin çoğu zaman kendilerinin de bir ölçüde depresif bir psikolojiye sahip olduklarını ve kendilerini, belki de onları eleştiren herhangi birinin haklı olduğu konusunda kaygılanırken bulduklarını düşünüyorum.
Dr. Dave: Hı hı. [Güler.]
McWilliams: Birçok terapist, bir bakıma aynı çanaktan su içmiş; yani, “Vay canına, belki de yanlış bir şey yapıyorum; akademisyenler bana bu karmaşık sorunu altı seansta düzeltebilmiş olmam gerektiğini söylüyorlar,” diye düşünmeye başlamış durumda.
Dr. Dave: Hı hı. İlginç, evet. Bununla rezonansa girebiliyorum. Şimdi, sanırım DSM-5 yakın zamanda epeyce eleştirinin ortasında yayımlandı. DSM-5’e sizin kendi yanıtınız nedir?
McWilliams: Aslında ben DSM-III’ün yayımlandığı 1980 yılında bile oldukça eleştireldim; DSM-5’in ise… bir bakıma… kategorik, çıkarımsal olmayan, bağlamsal olmayan, boyutsal olmayan tanıyı -ya da şeylerin var/yok, mevcut/değil biçiminde ele alındığı, “ölçütler işte bunlar” diyen sözde Neo-Kraepelinci tanıyı- mantıksal uç noktasına taşıdığını düşünüyorum; ve nihayet buna karşı bir tepki ortaya çıkıyor. Adil olmak gerekirse, DSM hiçbir zaman klinik uygulamaya rehberlik etmek üzere tasarlanmamıştı; araştırmacıların belirli bir tür araştırmayı yapmasını kolaylaştırmak üzere tasarlanmıştı. Dolayısıyla başlangıçta kendisini ruh sağlığının herhangi bir tür kutsal kitabı olarak tanımlamıyordu.
Ama ilaç şirketleri kendi ilaçlarının bu kategorik bozuklukları hafiflettiğini iddia etmeye başladığında, bazı psikologlar deneyler yapmaya başladılar -ve bunun için onlara minnettarım-; bu deneyler sonunda psikoterapinin de bu bozukluklarda ilaçlar kadar hızlı biçimde yardımcı olduğunu gösterdi. Fakat bu süreçte, bir bakıma ilaç şirketlerinin problemi tanımlamak için tercih ettiği çerçeveyi benimsediler; başka bir deyişle, bunların ayrık bozukluklar olduğu, yani bilirsiniz, hepimizin her şeye sahip olmadığı, hepimizin kırılgan olmadığı ve benzeri bir anlayışı.
Dr. Dave: Ve elbette, gidişatı yönlendirmeye yardımcı olan diğer büyük kurum ya da endüstri, sigorta endüstrisi ve geri ödeme meselesidir; bu da DSM’yi kesinlikle nihai otorite olarak somutlaştırmıştır.
McWilliams: Evet, bunu yapmak kesinlikle onların çıkarınadır. Yani, şirketlere poliçelerini “kapsamlı ruh sağlığı hizmetleri” sunduklarını söyleyerek pazarladılar; şirketler onlarla anlaşır anlaşmaz da bir bakıma şöyle dediler: “Hay aksi, kişilik bozukluklarını kastetmemiştik; bu kapsamlı ruh sağlığı hizmeti değildir.”
Fakat elimizde, psikoterapiye gelen insanların %50’den fazlasının, semptomatik sorunlarına eşlik eden bir tür kişilik meselesi olduğunu gösteren araştırmalar var. Dolayısıyla sigorta şirketleri, bilirsiniz, bunu isterler… Yani, onların kötü insanlar olduğunu düşünmüyorum. Mümkün olduğunca maliyeti düşürmeye çalıştıkları bir sistemin içinde olduklarını düşünüyorum.
Dr. Dave: Doğru, doğru.
McWilliams: Bu yüzden meseleyi belirli bir biçimde görmek onların çıkarınadır.
Dr. Dave: Evet. Şimdi, bazı terapistler bütün tanısal girişime kuşkuyla yaklaşıyorlar ve sigorta geri ödemeleri için gerekli olmasa, bununla hiç ilgilenmeyeceklerini söylüyorlar. Bu yüzden size kitabınızın ilk bölümünde gündeme getirdiğiniz soruyu yönelteyim: Neden tanı?
McWilliams: Aslında tanıdan nefret ettiklerini ya da tanı koymadıklarını söyleyen terapistlerin bile, eğer yeterince iyilerse, sezgisel bir biçimde tanı koyduklarını düşünüyorum. Hangi tür insanların, siz çok az şey söylediğinizde ve onlara geniş bir alan bıraktığınızda daha rahat olduklarına; buna karşılık hangi tür insanların sizin onlarla gerçekten ilgili/bağlantılı olmanızı istediğine ve konuşmada çok fazla boşluk bırakırsanız kendilerini terk edilmiş hissedeceklerine ilişkin bir his geliştirirler.
Dolayısıyla, şu anda en yaygın olan tanı kategorilerinin, insanlar hakkında gerçekten bilinmesi önemli olan şeylere ilişkin bize pek fazla şey söylemediği fikrine aslında sempati duyuyorum. Fakat tanı [diagnosis] terimini, özgün Yunanca anlamıyla, yani anlamak ya da derinlemesine bilmek anlamında düşünürseniz, iyi olan her terapistin hastasına ilişkin bir his edinmeye çalıştığını düşünüyorum.
Dr. Dave: Hı hı. Bu bağlamda dile getirdiğiniz ilginç bir nokta da, sanırım tanının hastaya empati iletilmesinde bir rol oynayabileceğidir. Bize bundan söz eder misiniz?
McWilliams: Well, if you pick up that a patient has what, in the psychoanalytic
