Hastanın Psikodinamik Değerlendirmesi (3. Bölüm)

İki insan bir araya geldiğinde, aslında orada altı kişi vardır. Her birinin kendisini gördüğü hâli, diğerinin onu gördüğü hâli ve gerçekte olduğu hâli.

William James

Bir hastanın psikodinamik değerlendirmesi [psychodynamic assessment], tıbbi-psikiyatrik gelenekten doğan kapsamlı öykü [history], bulgu [sign] ve semptom [symptom] değerlendirmesinden ayrı değildir. Dinamik psikiyatristler, bu tür bilgileri tanısal değerlendirmenin kritik bir bileşeni olarak önemserler. Ancak bu bilgileri toplama yaklaşımları, tanıya yönelik salt betimsel yaklaşımdan farklıdır. Ayrıca, dinamik psikiyatrist başka bilgilerle de ilgilenir; dolayısıyla psikodinamik değerlendirme, betimsel tıbbi-psikiyatrik değerlendirmenin önemli bir genişletilmesi olarak görülebilir.

Klinik Görüşme

Klinik görüşmeye [clinical interviewing] psikodinamik yaklaşımın her türlü betimlemesi, hekim–hasta ilişkisinin temel öneminden başlamalıdır. Psikiyatrist ve hasta ilk kez bir araya geldiğinde, birbirleriyle ilgili çeşitli beklentileri olan iki yabancı temas kurmaktadır. Psikiyatrist ve hasta ilk kez bir araya geldiğinde, birbirleriyle ilgili çeşitli beklentileri olan iki yabancı temas kurmaktadır. Psikodinamik bir görüşmede ilk gündem her zaman yakınlık ve güvene dayalı bir ilişki ve ortak bir anlayış oluşturmak olmalıdır (MacKinnon ve ark. 2006; Menninger ve ark. 1962; Thomä ve Kächele 1987). Dolayısıyla görüşmecinin ilk görevi, hastaya, kendine özgü sorunları olan benzersiz bir kişi olarak kabul edildiğini, değer gördüğünü ve deneyiminin geçerli sayıldığını hissettirmektir.

Hastalarının deneyimine empatik biçimde kendilerini kaptırmaya çalışan görüşmeciler, hastanın bakış açısını anlamaya yönelik belirgin çabalarına dayanan bir bağın oluşmasını desteklerler. Böyle bir yaklaşım, “Endişelenmeyin, her şey yoluna girecek” gibi güvence veren yorumlar gerektirmez. Bu içi boş güvenceler, hastanın anksiyetesini yatıştırmak yerine, arkadaşlarının ve aile üyelerinin geçmişteki benzer sözlerini andırdıkları için genellikle başarısızlığa mahkûmdur. Yalnızca hastanın, görüşmecinin gerçek ıstırabı anlamadığını düşünmesine yol açarlar. Görüşmeciler bunun yerine, “Yaşadıklarınızı göz önünde bulundurduğumda, nasıl hissettiğinizi anlayabiliyorum” gibi yorumlarla daha iyi bir ilişki kurabilirler. Görüşmenin erken aşamalarında hastanın ifadelerine karşı çıkmak, psikiyatristlerin yargılayıcı ebeveyn figürleri olduğuna ilişkin önceden var olan korkuları yalnızca doğrulayacaktır.

Psikodinamik Görüşme ile Tıbbi Görüşme Arasındaki Farklar

Tıbbi görüşmede hekimler, başlıca yakınmadan onun etiyolojisine ve patogenezine uzanan doğrudan bir yol izlerler. Hastalar, hastalıklarıyla ilişkili ağrı ya da semptomları ortadan kaldırmaya istekli oldukları için genellikle bu süreçte iş birliği yaparlar. Klinik görüşmede benzer biçimde doğrusal bir yol izlemeye çalışan psikiyatristler ise her adımda çukurlarla ve dolambaçlı yollarla karşılaşırlar. Ayrıca psikiyatristler, hastaların kendilerini gerçekte neyin rahatsız ettiğini tam olarak belirleyemedikleri için nadiren hızla asıl konuya gelebildiklerini görürler (Menninger ve ark. 1962). Psikiyatrik hastalık her zaman bir şekilde işe yarayan bir uyum biçimi olduğundan, hastalar semptomlarından vazgeçme konusunda yoğun bir ikirciklilik de yaşayabilirler. Son olarak, psikiyatri hastaları semptomlarından sıklıkla utanırlar ve iyi bir izlenim bırakmak için bazı bilgileri gizleyebilirler (MacKinnon ve ark. 2006).

Tıbbi öykü alma ile psikodinamik görüşme arasındaki bir başka önemli fark, tanı ve tedavinin birbiriyle ilişkisidir. Bir hastayı apandisit açısından değerlendiren hekim, görüşmeye net bir anlayışla yaklaşır: Tanı, tedaviden önce gelir. Oysa psikodinamik görüşmede tanı ile tedavi arasında yapılacak herhangi bir ayrım yapay olacaktır (MacKinnon ve ark. 2006). Dinamik psikiyatrist, öykünün alınış biçiminin kendi başına terapötik olabileceği anlayışıyla görüşmeye yaklaşır. Tanı ile tedaviyi sıkı biçimde birbirine bağlayan dinamik bakış, hastanın perspektifini dikkate alması bakımından empatiktir. Menninger ve arkadaşlarının (1962) belirttiği gibi: “Hasta tedavi olmak için gelir ve hekim ne ad verirse versin, kendisi için yapılan her şey, onun açısından tedavidir. Dolayısıyla, bir anlamda tedavi her zaman tanıdan önce gelir” (s. 3). Nitekim hastanın yaşam öyküsünü dinlemenin ve kabul etmenin, yaşamının anlam ve değer taşıdığını teyit etmenin kuşkusuz terapötik bir etkisi vardır (Gabbard 2010). Hastayı değerlendiren klinisyen, aynı zamanda hastanın başına gelenlerin duygusal etkisini fark eden ve kavrayan bir tanık işlevi de görür (Poland 2000).

Tıbbi görüşme ile psikodinamik görüşme arasındaki üçüncü ayrım, etkinlik ve edilgenlik boyutlarında yatar. Hastalar, tıbbi tanı sürecinde büyük ölçüde edilgen katılımcılardır. Hasta, soruları iş birliği içinde yanıtlayarak hekimin değerlendirmesine uyum gösterir. Ancak kesin bir tanıya ulaşmak için tanısal bulmacanın parçalarını bir araya getirmesi gereken hekimdir. Dinamik psikiyatrist, bu rol ayrımından kaçınmaya çalışır. Bunun yerine dinamik yaklaşım, hastanın keşif sürecine bir iş birliği ortağı olarak etkin biçimde katılmasını sağlamayı içerir (Shevrin ve Shectman 1973). Hasta, ulaşılacak nihai tanısal anlayışa çok şey katabilecek biri olarak görülür. Bir hasta görüşmeye anksiyeteyle başlarsa, psikiyatrist görüşmeyi kolaylaştırmak için bu anksiyeteyi ortadan kaldırmaya çalışmaz. Aksine, şu tür sorularla hastayı anksieytenin kökenlerini birlikte araştırmaya dâhil etmeye çalışabilir: “Bu görüşmeyle ilgili hangi endişeler şu anda anksiyöz olmanıza neden oluyor olabilir?”, “Bu durum size geçmişte anksiyete uyandıran benzer durumları hatırlatıyor mu?” ya da “Benim hakkımda veya genel olarak psikiyatristler hakkında anskiyetenize etki edebiecek herhangi bir şey duydunuz mu?”

Verimli bir dinamik görüşmede psikiyatrist, semptomlara ve öyküye ilişkin, betimsel bir tanı koymaya olanak sağlayan bilgiler elde eder. Ancak hastanın daha açık olmasını teşvik etmek için psikiyatristler, hekim ile hasta arasındaki karmaşık ilişkinin gelişip açığa çıkmasını engelleyecek ölçüde tanısal etiketlemeye ağırlık vermekten kaçınmalıdırlar. MacKinnon ve arkadaşları (2006) şu uyarıda bulunmuştur: “Yalnızca tanı koymaya yönelik bir görüşme, hastaya incelenen bir patoloji örneği olduğu hissini verir ve bu nedenle aslında sorunlarını açığa vurmasını engeller” (s. 6).

Klinik görüşmede tıbbi yönelim ile dinamik yönelim arasındaki dördüncü fark, ilgili verilerin seçimiyle ilgilidir. Reiser (1988), bazı psikiyatri asistanlarının, betimsel bir tanı kategorisinin ölçütlerini karşılayan ve farmakoterapi reçetelenmesine olanak sağlayan bir semptom dökümü elde ettikten sonra veri toplamayı bırakma eğiliminden duyduğu kaygıyı dile getirmiştir. DSM tanısının, tanı sürecinin yalnızca bir yönü olduğu ve asistanların hastayı bir kişi olarak anlamaya ilgi duymamalarının terapötik bir ilişki kurmanın önünde engel oluşturduğu konusunda uyarmıştır. Dinamik psikiyatristler için hastanın intrapsişik yaşamı, veri havuzunun kritik bir parçasıdır.

Psikodinamik görüşmenin bir başka özgün yönü, süreç boyunca hekimin duygularına yapılan vurgudur. Öfke, haset, şehvet, üzüntü, nefret ya da hayranlık duygularını fark eden cerrah veya iç hastalıkları uzmanı, bu duyguları hastalığın değerlendirilmesini aksatan rahatsızlıklar olarak görür. Tipik bir hekim, nesnelliğini korumak ve muayeneyi sürdürmek amacıyla bu duyguları baskılar. Dinamik psikiyatrist için ise bu tür duygular kritik tanısal bilgiler oluşturur. Klinisyene, hastanın başkalarında ne tür tepkiler uyandırdığı hakkında bir şeyler söylerler. Bu değerlendirmeler bizi doğrudan psikodinamik değerlendirmenin en önemli iki yönüne, aktarım ve karşıaktarıma götürür.

Tıbbi öykü alma ile psikodinamik görüşme arasındaki son fark, tempoyla ilgilidir. Tipik bir tıbbi görüşmede hekim, tanı ve tedaviye karar vermek ve bekleme odasındaki bir sonraki hastaya geçmek için mümkün olduğunca kısa sürede olabildiğince çok bilgi edinmeye çalışır. Ancak psikodinamik görüşmeci kendisini acele etmek zorunda hissetmemelidir. Psikodinamik klinisyenler, hastanın düşünüp değerlendirebildiği, duraklayabildiği, hissettiği her neyse onu hissedebildiği ve parçaları bir araya getirebildiği bir ortam yaratmak için tempoyu yavaşlatırlar (Peebles 2012). Zamana yönelik bu yaklaşım, hastaya güçlü bir mesaj iletir: Her şey tek bir görüşmede anlaşılmayacak, zaman içinde açığa çıkacaktır. Psikiyatri asistanı, öykü almayı temponun bütünüyle farklı olduğu bir acil serviste ya da yataklı tedavi biriminde öğrenmiş olabilir. Asistanların, hastayı kapsamlı biçimde psikodinamik açıdan anlamak için ihtiyaç duydukları tüm bilgileri edinmelerinin mümkün olmadığını fark etmeleri bir uyum süreci gerektirebilir. Yalnızca hastanın peşini bırakmayan ve onu yardım aramaya yönelten temel temalara ilişkin bir fikir geliştireceklerdir. Başlangıçta belirlenen bu temalar, zaman içinde bazı yönlerden biçim değiştirebilir; ancak bir başlangıç noktası sağlarlar.

Aktarım ve Karşıaktarım

Aktarımın her önemli ilişkide etkin olduğu gerçeği göz önüne alındığında, hekim ile hasta arasındaki ilk karşılaşmadan itibaren aktarım unsurlarının mevcut olduğundan emin olabilirsiniz. Nitekim aktarım, ilk temastan önce bile gelişebilir (Thomä ve Kächele 1987). İlk randevusunu aldıktan sonra, yakında hasta olacak kişi; gerçek bilginin kırıntılarına, psikiyatristlerle önceki deneyimlerine, medyadaki psikiyatrist betimlemelerine, geçmişte diğer hekimlerle yaşadığı olumlu ya da olumsuz deneyimlere veya otorite figürlerine yönelik genel tutumlarına dayanarak psikiyatriste çeşitli nitelikler atfetmeye başlayabilir. Psikiyatristiyle ilk kez bekleme odasında karşılaşan genç bir erkek, “Aa, hiç beklediğim gibi değilsiniz!” diye haykırmıştı. Psikiyatrist hastadan ne demek istediğini açmasını istediğinde, genç adam psikiyatristin adının zihninde seçkin, yaşlı bir erkek imgesi uyandırdığını ve karşısındaki psikiyatristin gençliği karşısında şaşkına döndüğünü açıklamıştı.

Aktarım, hastanın hekimle iş birliğini derinden etkilediği için değerlendirmenin kritik bir boyutudur. Örneğin, hekimleri sert ve onaylamayan ebeveynler olarak gören hastalar, öykülerinin utanç verici yönlerini paylaşmaya çok daha az açık olacaklardır. Benzer biçimde, psikiyatristleri her işe burnunu sokan müdahaleci kişiler olarak gören hastalar, inatla bilgi vermekten kaçınabilir ve görüşmede iş birliği yapmayı reddedebilirler. Aktarıma bağlı çarpıtmaları görüşmenin erken aşamalarında ele alan psikiyatristler, etkili öykü almanın önündeki engelleri kaldırabilirler.

Bir psikiyatristle yapılan görüşmenin ilk birkaç dakikasında, bir hasta konuşmaya ilişkin ketlenmelerini aşmaya çalışıyordu. Psikiyatrist, herhangi bir davranışının ya da sözünün hastanın konuşmasını güçleştirip güçleştirmediğini sordu. Hasta, psikiyatristlerin zihin okuyucular gibi olduklarını düşündüğünü ve onların yanında yaptıklarına ya da söylediklerine dikkat etmesi gerektiğine inandığını paylaştı. Psikiyatrist esprili bir biçimde, “Korkarım o kadar da iyi değiliz” diye yanıt verdi. İkisi de güldü ve hasta, görüşmenin geri kalanında kendini çok daha kolay açabildi.

Tanımı gereği, aktarım bir yinelemedir [repetition]. Geçmişten bir figürle ilişkili duygular, şimdiki durumda psikiyatristle yinelenmektedir. Bu öncül, klinik bir görüşmedeki aktarım örüntülerinin hastanın geçmişindeki önemli ilişkilere dair ipuçları sunduğunu ima eder. Hastanın görüşmeciye ilişkin bakışı ve ona yönelik duyguları bir şekilde yinelemelerdir. Dahası, bu yinelemeler hastanın şu anki önemli ilişkileri hakkında da çok şey açığa çıkarır. Aktarım her yerde mevcut olduğundan, geçmişten gelen aynı örüntüler hastanın tüm ilişkilerinde tekrar tekrar yinelenir. Örneğin, bir kadın hasta bir psikiyatriste başvurmuş ve erkeklerin kendisine ilgisiz göründüğünden yakınmıştı. Psikiyatristinin sorularına yanıt verirken, bu ihmal edilme duygusunu çocukluğunda babasının kendisini görmezden geldiğine ilişkin algısıyla ilişkilendirebilmişti. Görüşmenin sonlarına doğru psikiyatrist saatine baktığında, onu -tıpkı diğer tüm erkekler gibi- kendisine ilgi göstermemekle suçlamıştı.

Aktarım Nedir? (5)

Hastanın hekime yönelik tüm tepkilerini aktarım olarak etiketlemekten kaçınmak için psikiyatristler, hasta–hekim ilişkisinin her zaman aktarım ile gerçek bir ilişkinin karışımı olduğunu akılda tutmalıdırlar. Saatine göz atan psikiyatrist, hastanın bir başka erkeğin daha kendisine ilgisini kaybettiğine ilişkin aktarım korkusuna bir gerçeklik çekirdeği sağlamıştır. Psikodinamik değerlendirme, tanı süreci boyunca sürekli kendini izlemeyi gerektirir. İlgisiz olmakla suçlanan psikiyatrist, gerçekten sıkılıp sıkılmadığını (ve bunu hastaya yansıtıp yansıtmadığını) ya da hastanın durumu çarpıtıp çarpıtmadığını sorgulamalıdır. Sorun sıkılmaysa, psikiyatrist ilgisinin kendi meselelerinin araya girmesi nedeniyle mi, hastanın ilgisizlik uyandıracak bir şey yapması nedeniyle mi, yoksa her ikisi nedeniyle mi azaldığını belirlemelidir.

Bu değerlendirmeler, elbette, karşıaktarımla ilgili meselelerdir. Dinamik görüşmenin kavramsal çerçevesi, iki kişiyi (iki hastayı demeye cesaret edebilir miyim?) içermesidir. Her biri, kişisel geçmişini bugüne taşır ve içsel kendilik ve nesne temsillerinin bazı yönlerini diğerine yansıtır (Langs 1976). Dinamik psikiyatristlerin kendilerini, hasta başka biriymiş gibi onunla ilişki kurarken bulmaları olağandır. Psikiyatrist, bir hasta ile geçmişinden biri arasında çarpıcı bir fiziksel benzerlik fark edebilir. Bunun sonucunda psikiyatrist, geçmişteki figürün niteliklerini hastaya atfeder.

Dinamik psikiyatristler için süregiden bir görev, hastayla görüşme sırasında ortaya çıktıkça kendi karşıaktarım sahnelemelerini ve duygularını izlemektir. Karşıaktarımın ne kadarı klinisyenin kendi katkısıdır? Ne kadarı hastanın klinisyene yönelik davranışı tarafından uyandırılmaktadır? 2. Bölüm’de belirttiğim gibi, karşıaktarım genellikle ikilinin her iki üyesinin katkılarını içeren ortak bir yaratımdır. Karşıaktarımın hasta tarafından uyandırılan türü ile klinisyenin kendi bilinçdışı çatışmaları nedeniyle duruma taşıdığı karşıaktarım arasında ayrım yapmak çoğu zaman zorlayıcı bir görevdir. Bu ayrımı yapabilme becerisi büyük ölçüde kişinin kendi iç dünyasını tanımasına bağlı olduğundan, çoğu dinamik psikiyatrist kişisel bir tedavi deneyimini (psikanaliz ya da psikoterapi) karşıaktarımı izleme ve anlama açısından son derece değerli bulur.

Kişinin kendi tipik tepkilerine aşina olması, tarafların göreli katkılarını ayırt etmede yardımcıdır. Örneğin bir çocuk psikiyatristi, çocuğu istismar etme dürtüsünün eşlik ettiği akıldışı bir öfke duygusu geliştirdiği için, bir çocuk istismarı mağduruyla karşı karşıya olduğunu anlayabildiğini gözlemlemişti. Başka bir deyişle, çocuğun içindeki istismar eden bir içsel nesne psikiyatriste yansıtılıyor; psikiyatrist de çocuğun rahatsız edici ve kışkırtıcı davranışlarıyla, kendisine yansıtılanla özdeşim kuracak noktaya kadar kışkırtılıyordu. Bu duyguların farkında olması, hastanın içsel nesne dünyasının niteliğini ve kişilerarası ilişkilerindeki tipik sorunları anlamasına yardımcı olmuştu.

Fark edilmeden kalabilecek yaygın bir karşıaktarım biçimi, hastanın ırkına ya da etnik kökenine ilişkin bilinçdışı veya bilinçli varsayımlarla ilişkilidir. Tüm klinisyenler, yanlılıktan arınmış bir ortamda çalışmaya ne kadar bağlı olurlarsa olsunlar, ırksal ve etnik kalıpyargıların yaygın olduğu toplumlarda yaşar ve çalışırlar. Bu kalıpyargılar, klinisyenin tanısal anlayışına sızabilir ve hastayla ilişkide incelikli sahneleme biçimleriyle kendilerini gösterebilirler (Leary 2000). Örneğin bir psikiyatri asistanı, Asyalı Amerikalı bir hastayla konuşurken kendisini daha yavaş konuşup basit bir dil kullanırken bulmuştu; ta ki hasta sözünü kesip kibarca, “Bu kadar yavaş konuşmanıza gerek yok. Ben burada doğdum” diyene kadar. Beyaz klinisyenler, bir etnik azınlık grubu üyesinin yaşam boyu maruz kaldığı ayrımcı uygulamaların kimliği ve özsaygısı üzerindeki etkisini de kavrayamayabilirler. Toplumsal olarak ortaya çıkan travmalar, yanlışlıkla salt intrapsişik nitelikte sorunlar olarak anlaşılabilir. Dahası, “beyaz ayrıcalığı”, beyaz klinisyenlerin, çoğu zaman mikrotravmalar olarak adlandırılan, görünüşte küçük aşağılamaların azınlık gruplarının üyeleri üzerindeki güçlü etkisinin farkına varamamalarına yol açabilir (Gabbard ve ark. 2012).

Karşıaktarım Nedir? (6)

Öykü Alma Yaklaşımları

Görüşmenin öykü alma yönü, eşzamanlı iki hedefi içermelidir: betimsel bir tanı [descriptive diagnosis] ve dinamik bir tanı [dynamic diagnosis]. Bu hedeflere ulaşmak için psikiyatrist, belirli olguları (örn., semptomlar, aile öyküsü, stres etkenleri, hastalığın süresi hakkında) yapılandırılmış biçimde araştırmaktan, hastanın düşünce süreçlerinin doğal gelgitlerini dinleyen yapılandırılmamış bir tutuma geçebilen esnek bir görüşme tarzını sürdürmelidir. Öykü almanın hem yapılandırılmış hem de yapılandırılmamış bölümleri boyunca görüşmeci, hasta–hekim etkileşimini incelikle değerlendirir. Kernberg (1984), dinamik görüşmenin bir biçimini -yapısal görüşmeyi [structural interview]- semptom dökümünden, görüşmeciyle burada ve şimdi kurulan ilişkideki savunma işlemlerine etkin biçimde odaklanmaya doğru sistematik bir ilerleyiş olarak nitelendirmiştir.

Başlangıçta görüşmeci, yalnızca hastanın kendisini konuşmakta özgür hissettiği bir atmosfer yaratmalıdır. Psikiyatri asistanlığına yeni başlayanlar, yalnızca öykü ve semptomları öğrenmek amacıyla hastaları saldırgan biçimde sorgulama hatasına sıklıkla düşerler. Bir başka yaygın hata, perhizle, neredeyse tam bir sessizlik ve edilgenlikle nitelenen sözde analitik bir tutum benimsemektir. Sıcak ve cana yakın kişiler olabilen asistanlar, bir hastayla görüşürken birden katı, aşırı resmî ve soğuk hâle gelirler. Görüşmeci, ilişkide etkin bir katılımcı olarak -hastanın bakış açısını sıcak ve empatik biçimde anlamaya çalışarak- çok daha fazla yol alacaktır.

Psikiyatrist, hastanın bir süre serbestçe, konudan konuya geçerek konuşmasına izin vererek çok şey öğrenebilir. İlk yorumlar, bu konuşma biçimini kolaylaştıracak şekilde tasarlanmalıdır (örn., “Biraz daha anlatın”, “Lütfen devam edin”, “Böyle hissetmenizi anlayabiliyorum” ya da “Bu, üzücü olmuş olmalı”). Bu tür serbest çağrışımla ortaya çıkan malzemenin kendine özgülüğü, nörobilim araştırmalarından elde edilen kanıtlarla desteklenmektedir. Andreasen ve arkadaşları (1995), kişinin geçmiş deneyimlerini hatırladığı odaklanmış epizodik bellek ile serbest çağrışıma benzer biçimde deneyim üzerine sansürsüz düşünmeyi içeren rastgele epizodik bellek arasındaki farkı incelemek için pozitron emisyon tomografisini kullanmışlardır. İki bellek türü arasında anlamlı farklılıklar bulmuşlar ve rastgele epizodik bellekle ilişkili serbestçe dolaşan zihinsel etkinliğin, asosiyasyon korteksinde büyük çaplı aktivasyonlar oluşturduğunu ve hem geçmiş deneyimlerin etkin biçimde geri çağrılmasını hem de gelecekteki deneyimlerin planlanmasını yansıttığını belirtmişlerdir. Dolayısıyla görüşmede, serbestçe konudan konuya geçen çağrışımlara izin verme ile hastanın dikkatini belirli olaylara odaklama arasında geçiş yapmak, görüşmeci için farklı türlerde zihinsel etkinlik ve farklı türlerde yararlı bilgi üretebilir.

Görüşmeciler, öyküye ve ruhsal duruma ilişkin temel verileri elde etmenin yanı sıra, önemli bilinçdışı bağlantıları açığa çıkarabilecek çağrışım örüntülerini de ayırt edebilirler. Olayların, anıların, anksiyetelerin ve diğer psikolojik meselelerin söze dökülme sırası nadiren rastgeledir. Matematikçiler, herhangi bir bireyin uzun rastgele sayı dizileri üretmesinin imkânsız olduğunu uzun zamandır bilmektedirler. Kısa bir süre içinde sayılar anlamlı örüntüler oluşturacaktır. Zihin, kaos yerine düzeni tercih eder. Hastanın söze döktükleri için de durum böyledir. Deutsch ve Murphy (1955), “çağrışımsal anamnez” olarak bilinen görüşme yaklaşımlarını bu ilkeye dayandırmışlardır:

Yöntem… yalnızca hastanın ne söylediğini değil, bilgiyi nasıl aktardığını da kaydetmekten oluşur. Önemli olan yalnızca hastanın yakınmalarını anlatması değil, aynı zamanda düşüncelerini, yakınmalarını ve bedensel ve duygusal rahatsızlıklarına ilişkin anılarını görüşmenin hangi aşamasında ve hangi bağlantı içinde dile getirdiğidir.

(s. 19)

Hastalar bilinçli düzeyde semptomlarına anlam veremeyebilseler de, çağrışımlarının sıralanışı bilinçdışı bağlantılara ilişkin ipuçları sağlayabilir. Örneğin, psikiyatrik bir değerlendirme için anne ve babasıyla gelen 31 yaşındaki bir erkek, sabaha bir psikiyatristle görüşerek başlamıştı; bu sırada anne ve babası başka bir binada bir sosyal hizmet uzmanıyla ayrı bir görüşme yapıyordu. Genç adam, bir işte tutunamadığını açıklayarak başlamıştı. Birden, anne ve babasının nerede olduklarından emin olmadığı için yoğun bir kaygıya kapılmıştı. Psikiyatrist, onların yan binadaki ofiste sosyal hizmet uzmanıyla birlikte olduklarını netleştirmişti. Hasta, onları aramak için psikiyatristin telefonunu kullanıp kullanamayacağını sormuştu. Psikiyatrist, hastanın anne ve babasının nerede olduğuna ilişkin kaygısının, bir işte tutunamama yakınmasının hemen ardından geldiğini sessizce not etmişti. Hastaya bu iki kaygının bağlantılı olup olmadığını sormuştu. Bir an düşündükten sonra hasta, anne ve babasından uzakta, işteyken onların başına bir şey geleceğinden endişelendiğini kabul etmişti. Bu karşılıklı konuşma, hastanın büyümesinin ve bağımsızlaşmasının anne ve babası için yıkıcı olacağına ilişkin kaygıları hakkında verimli bir tartışmaya yol açmıştı.

Gelişim kuramının dinamik psikiyatrideki merkezi rolü nedeniyle, gelişimsel öykü kapsamlı bir dinamik değerlendirmenin parçası olmalıdır. Hasta, istenmeyen bir gebelik sonucunda mı dünyaya gelmiştir? Hastanın doğumu, kendisinden büyük bir kardeşinin ölümünden sonra mı gerçekleşmiştir? Hasta; konuşma, yürüme ve oturma gibi gelişimsel dönüm noktalarına uygun yaşlarda ulaşmış mıdır? Kişiliği şekillendirici yıllarda travmatik ayrılıklar ya da kayıplar olmuş mudur? Böylesine değerli bilgilerin edinilmesi, çoğu zaman anne ve babayla ve diğer aile üyeleriyle -psikiyatrist ya da onunla birlikte çalışan bir sosyal hizmet uzmanı tarafından- görüşmeler yapılmasını gerektirir. Elbette hastalar, çocukluklarının bazı önemli olaylarını hatırlayamayacak ve diğerlerini çarpıtacaklardır.

Geçmiş olaylara ilişkin bellekleri kusursuz olmasa da, hastalar yine de çocukluk ve ergenlik gelişimlerinin gözden geçirilmesine dâhil edilmelidir. Dinamik görüşmenin temel bir ilkesi, geçmişin şimdiki zamanda kendini yinelemesidir. Hastayı tanı sürecine bir iş birliği ortağı olarak dâhil etmek için görüşmeci, geçmiş olaylarla bugünkü duygular arasındaki bağlantılara ilişkin hastanın merakını teşvik edebilir. Çeşitli açık uçlu sorular, bu iş birliği ortaklığının kurulmasına hizmet eder: “Bugün yaşadığınız kaygı, geçmişinizin herhangi bir döneminde yaşadığınız duyguları hatırlatıyor mu?”, “Çocukluğunuzda, yetişkin olarak kadınlara güvenilemeyeceği yönündeki duygunuza etki etmiş olabilecek olaylar var mıydı?”, “Şu anki evlilik sorunlarınızın, geçmişte diğer ilişkilerinizde yaşadığınız sorunlarla benzerlikleri var mı?” Hasta, geçmiş ile şimdi arasındaki bağlantıları araştırmada iş birliği yapmaya başladıkça, görüşmeci hastaya önemli görünen belirli geçmiş olayları ve dönemleri not etmelidir. Benzer biçimde, gelişimsel öyküde göze çarpan eksiklikler de dikkate değerdir. Örneğin hasta, diğer ebeveynden hiç söz etmezken, mevcut tüm sorunların nedeni olarak yalnızca bir ebeveyne mi odaklanmaktadır? Peki hastanın kültürel ve dinî geçmişi? Bu etkenler, aile ilişkilerini ve duygusal sorunların kabul edilebilirliğini nasıl etkilemektedir?

Mevcut hastalığın öyküsünün, aileye ve gelişime ilişkin meselelerin serbestçe anlatılmasını kolaylaştırmak üzere tasarlanmış açık uçlu sorularla geçen birkaç dakikanın ardından, psikiyatrist daha özgül ve doğrudan sorularla boşlukları doldurabilir. Bu sorular, betimsel tanıya yönelik olabilir (örn., DSM-5 [Amerikan Psikiyatri Birliği 2013] tanısı için gerekli özgül semptomlar, hastalığın süresine ilişkin bilgiler, diğer hastalıkların dışlanması) ya da daha kapsamlı bir dinamik tanıya yöneltilebilir (örn., özgül gelişimsel travmalar, ilişki örüntüleri veya yineleyici fanteziler ve gündüz düşleri). Hasta boşlukları doldurdukça, dinamik psikiyatrist hastanın geçmiş ilişkilerini, mevcut ilişkileriyle ve ortaya çıkan aktarım paradigmalarıyla bağlantılandıran hipotezler oluşturmaya başlayabilir (Menninger 1958). Başka bir deyişle, geçmiş ilişki örüntülerinin yinelemeleri şimdi nasıl sorunlar yaratmaktadır?

Hastalar, olaylar ile semptomlar arasındaki bağlantıları nasıl algıladıklarına ilişkin önemli dinamik bilgiler sağlayabilirler. Yine görüşmeci, geçmişteki meselelerin şimdiki stres etkenleri tarafından nasıl harekete geçirildiği açısından düşünmelidir. Bir kadın yönetici, terfi aldıktan sonra olağanüstü bir kaygı geliştirmişti. Terfiyi stres etkeni olarak belirlemiş, ancak bu yeni görevi birkaç yıldır istediği için neden kaygı uyandırdığını anlayamamıştı. Görüşme sırasında, boşanmış ve vasıfsız bir işte çalışarak iki çocuğunu geçindiren kız kardeşinden sık sık söz etmişti. Çocukluk döneminde iki kız kardeş arasında var olan yoğun kardeş rekabetinin daha ayrıntılı araştırılması, yöneticinin kaygısının suçluluk duygularıyla ilişkili olduğunu ortaya koymuştu. Terfisinin kız kardeşi için yıkıcı olduğuna inanıyordu. Bu duygular, çocukluğunda kız kardeşine üstün gelme ve anne babalarının gözünde tek çocuk olma arzusuyla örtüşüyordu.

Holmes ve Rahe (1967), çeşitli yaşam olaylarındaki stresin şiddetini sıralayan bir ölçek geliştirmişlerdir. Bu tür ölçekler, belirli yaşam olaylarına eşlik eden etkilere ilişkin üzerinde uzlaşılmış tahminler sağlamaya yardımcı olabilse de, dinamik psikiyatrist her hastaya benzersiz bir birey olarak yaklaşmalı ve belirli bir yaşam olayının yalnızca tek bir özgül anlamı olduğunu peşinen varsaymamalıdır. Örneğin bir genç erkek, babasının ölümüne, sonunda aralıksız eleştirilmeden kariyerini sürdürebilmekte özgür olduğu yönünde bir özgürleşme duygusuyla tepki vermişti. Dolayısıyla stres etkeni, okul performansının iyileşmesi ve genel işlevselliğinin artmasıyla sonuçlanmıştı.

Ayrıca görüşmeci, bazı stres etkenlerinin bilinçdışı düzeyde işleyebileceğini ve bunun, hastadan tetikleyici bir olay belirlemesi istendiğinde herhangi bir olay saptamasını engelleyebileceğini akılda tutmalıdır. Görüşmenin işlevlerinden biri, herhangi bir stres etkeninin gözden kaçırılıp kaçırılmadığını belirlemek için birlikte çalışmak olabilir. Örneğin yıl dönümü tepkileri, hastanın gözden kaçırabileceği yaygın stres etkenleridir. Kronik depresyonu olan bir hasta, erkek kardeşinin intiharının yıl dönümünde akut biçimde intihara eğilimli hâle gelmişti. Bir başka örnekte, mutlu bir evliliği olan bir hekim, görünürde hiçbir neden yokken evlilik sorunları yaşamaya başlayınca tavsiye almak için psikiyatrist bir meslektaşını aramıştı. Telefon görüşmeleri sırasında hekim, birden önceki eşinden boşanmasının onuncu yıl dönümünde aradığını fark etmişti. Bu içgörü, şimdiki eşine yönelik mevcut öfkesinin, ilk eşiyle yaşadığı fırtınalı ilişkiyle kısmen bağlantılı olduğunu açığa çıkarmıştı.

Ruhsal Durum Muayenesi

Betimsel psikiyatristler gibi, dinamik psikiyatristler de ruhsal durum [mental status] verileriyle ilgilenirler; ancak bu bilgilere biraz farklı yaklaşırlar. İlk olarak, makul ve mümkün olduğu ölçüde, ruhsal duruma ilişkin soruları görüşmenin sonunda biçimsel bir soru listesi olarak eklemek yerine görüşmenin dokusuna işlemeyi tercih ederler (MacKinnon ve ark. 2006). Görüşme sırasında ele alınmamışsa ruhsal duruma ilişkin bazı özgül soruların elbette görüşmeye eklenmesi gerekse de, biçimsel ruhsal durum muayenesini asgari düzeyde tutmanın bir avantajı vardır. Bu sorular görüşmenin içine dâhil edildiğinde, hasta algı, düşünce ve duygulanımdaki çarpıtmaları anlamlı bir bağlam içinde görür. Dahası, bu tür çarpıtmalar ile hastalık arasındaki bağlantıları belirlerken hasta, yalnızca sorulara edilgen biçimde yanıt veren biri olmaktan çok, bir iş birliği ortağı olarak sürece daha fazla katılır.

Yönelim ve Algı

Hastanın zamana, yere ve kişiye yönelimi [orientation], öykü alma sırasında çoğu zaman açıkça anlaşılır. Yöneliminin iyi olduğu açıkça görülen birine özgül yönelim soruları sormak, hekim–hasta ilişkisindeki yakınlık ve güveni bozabilir. Aşırı uyanıklık da doğrudan soru sorulmadan kendini gösterecek bir ruhsal durum bulgusudur. İşitsel ya da görsel halüsinasyonlar [hallucination: varsanı] gibi önemli algısal semptomlar, görüşmenin başında hastadan neden psikiyatrik tedavi aradığını açıklaması istendiğinde çoğu zaman belirgin olacaktır. Ancak dinamik psikiyatrist, halüsinasyonların varlığından ya da yokluğundan daha fazlasıyla ilgilenir. Bir hasta sesler duyuyorsa, psikiyatrist bu seslerin ne söylediğini, hangi koşullarda konuştuklarını, kimin sesine benzediklerini ve hasta için ne anlam taşıdıklarını bilmek ister.

Biliş

Biçimsel bir düşünce bozukluğunun varlığı, genellikle görüşmenin öykü alma bölümünde açıkça anlaşılacaktır. Daha önce değinildiği gibi, gevşek çağrışımlar bile hastanın zihninde kendine özgü biçimde birbiriyle bağlantılıdır. Görüşmecinin görevi, bu bağlantıların niteliğini anlamaktır. Delüzyonların [delusion: hezeyan, sanrı] da “yanlış inançlara” [false belief] ilişkin özgül sorulardan çok, öyküye ilişkin açık uçlu sorularla ortaya çıkarılması daha olasıdır. Hezeyanların varlığı ya da yokluğu, psikodinamik değerlendirmenin yalnızca bir parçasıdır; anlamları ve işlevleri de aynı ölçüde önemlidir. Paranoid hastanın büyüklük delüzyonları, düşük özsaygının yol açtığı yıkıcı duyguları telafi etmeye hizmet edebilir.

Hastanın soruları yanıtlama biçimi, bilinçdışı karakter stili hakkında çok şey açığa çıkarabilir. Obsesif-kompulsif hasta, ayrıntılara gereğinden fazla yer vererek soruları yanıtlayabilir ve görüşmeciden tam olarak hangi bilgiyi istediğini açıklamasını sık sık isteyebilir. Buna karşılık, pasif-agresif hasta, soruların tekrarlanmasını isteyerek ve genel olarak öyküye ilişkin veri elde etme girişimlerini engelleyerek görüşmecide öfke uyandırabilir. Paranoid hasta, sorularda sürekli gizli anlamlar bulabilir ve böylece görüşmeciyi savunmaya geçirebilir.

İntihar düşüncesinin varlığını ya da yokluğunu belirlemek, her psikiyatrik değerlendirme için zorunludur. İntihara eğilimli hastalara, bir intihar planlarının olup olmadığı ve dürtüsel biçimde harekete geçmeden önce konuşabilecekleri kişilerden oluşan bir destek sistemlerinin bulunup bulunmadığı doğrudan sorulmalıdır. Psikodinamik değerlendirme, düşünülen intiharın anlamını ayırt etmelidir. Ölmüş bir sevilen kişiyle yeniden bir araya gelme fantezisi var mıdır? İntihar, bir zamanlar hastayı yıkan birini aynı şekilde yıkmak üzere tasarlanmış intikamcı bir eylem midir? İntihar, gerçekte nefret edilen ve korkulan bir içsel nesne temsilini öldürmek üzere mi tasarlanmıştır? Hastanın sorunlarına yönelik pek çok olası çözüm arasından intihar neden bu kadar güçlü biçimde çekicidir?

Duygulanım

Hastanın duygusal durumlarına ilişkin gözlemler, savunma mekanizmaları hakkında bir bilgi madeni sunar. Ne de olsa duygulanımın yönetimi, savunmaların en önemli işlevlerinden biridir. Yaşamlarındaki olağanüstü acı verici olayları en ufak bir duygulanma göstermeden anlatan hastalar, duygulanım yalıtımını kullanıyor olabilirler. Her zaman iyi bir ruh hâlinde olduklarını ileri süren ve görüşmeciyle alışılmadık ölçüde şakalaşan hipomanik hastalar, yas ve öfke gibi duygulara karşı savunmak için inkârı kullanıyor olabilirler. Yaşamlarındaki önemli figürlere yönelik küçümseme ve düşmanlık ifade eden borderline hastalar, başkalarına yönelik iyi ve kötü duyguların herhangi bir biçimde bütünleşmesini önlemek için bölmeyi kullanıyor olabilirler. Süreğen, içsel bir duygu tonunu içeren bir duygulanım alt kategorisi olan duygudurum [mood] da değerlendirilmelidir. Hastayla duygudurumların araştırılması, sıklıkla bunların önemli kendilik ve nesne temsilleriyle bağlantılı olduğunu ortaya koyar.

Eylem

Klinik görüşmede sözel olmayan davranışlar aracılığıyla çok zengin bilgiler iletilir. Özellikle hangi hassas konular hastanın kıpırdanmasına yol açıyor? Hangi konular sessizlik uyandırıyor? Hangi meseleler hastanın görüşmeciyle göz temasını kesmesine neden oluyor? Hastalar, kendilerini değerlendiren psikiyatristten temel verileri gizlemeye çalışsalar da, sözel olmayan davranışları onları her defasında ele verecektir. Freud, 1905’te şu gözlemde bulunmuştur:

İnsanların içlerinde gizli tuttuklarını, hipnozun zorlayıcı gücüyle değil, söylediklerini ve gösterdiklerini gözlemleyerek açığa çıkarma görevini üstlendiğimde, bu görevin gerçekte olduğundan daha zor olduğunu düşünmüştüm. Görecek gözleri ve duyacak kulakları olan kişi, hiçbir faninin sır saklayamayacağına kendini ikna edebilir. Dudakları sessizse, parmak uçlarıyla gevezelik eder; her gözeneğinden kendini ele veren bir şeyler sızar. Böylece zihnin en gizli köşelerini bilinçli hâle getirme görevi, yerine getirilmesi pekâlâ mümkün olan bir görevdir.

(Freud 1905/1953, ss. 77–78)

Freud’un ima ettiği gibi, bilinçdışını gözlemlemeye giden “kral yolların”dan biri, sözel olmayan davranışlardır. Freud’un gözlemi, yaklaşık 10.000 yüz ifadesini sınıflandıran Yüz Hareketleri Kodlama Sistemi’ni geliştiren Paul Ekman’ın (1985) çalışmasında sistematikleştirilmiştir. Ekman, yüz ifadelerinin beynin doğuştan gelen yapısına yerleşik olduğunu ve bir uyarandan yaklaşık 200 milisaniye sonra, herhangi bir bilinçli farkındalık olmadan ortaya çıkabildiğini öğrenmiştir. Kişinin soruları yanıtlarken yarım saniyeden kısa süren mikroifadelerini inceleyerek ne zaman yalan söylediğini saptayabilmiştir. Ayrıca el hareketlerinin, beden duruşunun, konuşma örüntülerinin ve “mesafe koyan dil”in de yalan söylemenin karakteristik özellikleri olduğunu belirtmiştir. Sıradan bir psikodinamik görüşme, doğruyu söyleyip söylemediğini belirlemenin zorunlu olduğu adli bir ortamda gerçekleşmese de, Ekman’ın bulguları tüm klinisyenlerin dikkatini, hastanın gizlemek istediği önemli duygusal temaların bir işareti olarak yüz ifadesindeki, beden duruşundaki ve konuşma tarzındaki ince değişimleri incelemeye yöneltir. Erken bağlanma ilişkileri içselleştirilir ve örtük bellek olarak kodlanır (Amini ve ark. 1996; Gabbard 1997). Terapistle ilişkide açığa çıkan, hastanın bu erken bağlanma ilişkileri tarafından şekillendirilmiş alışılmış nesneyle ilişki kurma biçimidir ve bu ilişki kurma biçiminin büyük bölümü sözel değildir. Örneğin göz teması kurmaktan çekinen, tavırlarında hürmetkâr, jest kullanımında kısıtlı ve konuşmasında tereddütlü olan hastalar, klinisyene bilinçdışı, içselleştirilmiş nesne ilişkileri ve klinik görüşme dışında başkalarıyla nasıl ilişki kurdukları hakkında çok şey anlatmaktadırlar.

Psikolojik Testler

Başta Rorschach [Rorschach] ve Tematik Algı Testi [Thematic Apperception Test] olmak üzere projektif psikolojik testler, psikodinamik değerlendirmede olağanüstü yararlı yardımcı araçlar olabilir. Rorschach, hastaya belirsiz uyaranlar sunan 10 simetrik mürekkep lekesinden oluşur. Bu belirsizlik karşısında hastalar, mürekkep lekelerindeki biçimsiz şekillere ilişkin yorumları aracılığıyla kendileri hakkında çok şey açığa çıkarırlar. Rorschach yorumlamasına yönelik son derece gelişmiş kılavuzlar, yanıtları hastanın psikodinamik tanısal anlayışına göre sistematikleştirmiştir (Kwawer ve ark. 1980; Rapaport ve ark. 1968; Schafer 1954).

Tematik Algı Testi de benzer bir ilkeye göre işler. Farklı derecelerde belirsizlik taşıyan kişileri ve durumları betimleyen bir dizi çizim ya da ahşap baskı, hastalara yorumlamada oldukça geniş bir serbestlik tanır. Hastalardan her bir resmi betimleyen bir öykü uydurmaları istenir. Hastalar, bu öyküleri oluştururken kendi fantezilerini, arzularını ve çatışmalarını resimlere yansıtırlar. Projektif testler, psikiyatrik görüşmede temkinli ve az konuşan, dolayısıyla iç dünyalarını psikiyatristle serbestçe paylaşmayan hastalar için özellikle yararlıdır. Ancak birçok hasta, klinik görüşme sırasında kendisi hakkında o kadar çok şey açığa çıkarır ki, yardımcı bir araç olarak psikolojik testlere gerek kalmaz.

Projektif testlerin yanı sıra, kişilik özelliklerini ölçen standart psikolojik testler de oldukça yararlı olabilir. Örneğin, artık üçüncü sürümünde olan Millon Klinik Çok Eksenli Envanteri [Millon Clinical Multiaxial Inventory] (Millon 1977), hastanın kişiliğinde arzuları, korkuları ve savunmaları yansıtabilecek karakteristik temaları belirlemede yararlıdır.

Fiziksel ve Nörolojik Muayene

Açık nedenlerle, hastanın fiziksel ve nörolojik durumu, betimsel psikiyatrist için olduğu kadar dinamik psikiyatrist için de önemlidir. “Baş kemiği boyun kemiğine bağlıdır”; dolayısıyla bedende ters giden her şey beyni etkiler –ve bunun tersi de geçerlidir. Değerlendirme bir hastane ortamında yapılıyorsa, dinamik psikiyatristler fiziksel ve nörolojik muayeneleri kendileri yapabilir ya da yapmayabilirler. Özel muayenehanede ayaktan bir hasta değerlendiriliyorsa, çoğu dinamik psikiyatrist fiziksel muayeneyi bir iç hastalıkları uzmanının ya da başka bir hekimin yapmasını tercih eder. Muayeneyi kim yaparsa yapsın, fiziksel muayenenin anlamını araştırmak genellikle hem aktarım meseleleri hem de hastaların bedenlerine ilişkin fantezileri açısından yararlıdır. Her durumda, bu veriler olmadan ne betimsel ne de dinamik bir değerlendirme tamamlanmış sayılabilir.

Psikodinamik Tanı

Psikodinamik değerlendirmenin tamamlanmasıyla klinisyen, betimsel bir tanıya (DSM-5 ölçütlerine dayanan) ve psikodinamik bir tanıya (hastanın ve hastalığın anlaşılmasına dayanan) ulaşmalıdır. Her iki tanı da tedavi planlamasına yön verse de, betimsel tanı doğru etiketin belirlenmesine yönelikken, psikodinamik tanı etiketin ötesine geçen bir anlayışın özeti olarak görülür.

Betimsel tanı, klinisyenlerin uygun farmakolojik müdahaleleri planlamasına yardımcı olabilir. Dinamik tanı ise ilaç reçetelenmesinin hasta için ne anlama geldiğini ve ilaç tedavisine uyumun bir sorun oluşturma olasılığını klinisyenin anlamasını kolaylaştırabilir.

Bu bağlamda, dinamik bir tanının yararlılığının, kendilerine dinamik psikoterapi önerilen hastalarla sınırlı olmadığını vurgulamak istiyorum. Hastanın kişiliğinin terapötik yönetimi, tüm psikiyatrik tedavilerin ayrılmaz bir parçasıdır ve tedavi planlamasında her zaman dikkate alınmalıdır (Perry ve ark. 1987).

Tam bir psikodinamik tanı, hastanın 2. Bölüm’de tartışılan dört temel kuramsal perspektiften biri ya da birkaçı açısından değerlendirilmesini de içerir: ego psikolojisi, nesne ilişkileri kuramı, kendilik psikolojisi ve bağlanma kuramı. Seanstaki malzeme açığa çıktıkça birden fazla kuramsal model üzerinde düşünmek, psikodinamik görüşmeci için belirgin bir avantaj sağlar. Klinisyenler, tercih ettikleri bir ya da iki perspektif yerine birden fazla perspektiften yararlandıklarında, farklı modeller göz önünde bulundurularak daha zengin ve daha karmaşık bir tedavi planlaması yapılabileceği için hastanın bundan yarar görmesi olasıdır (Peebles 2012). Dahası, tek bir kuramsal sistemin tüm hastalar için tüm yanıtları nadiren sunduğunu öğrendiğimizden, günümüzde psikanalitik ve psikodinamik düşüncede çoğulculuk çok daha yaygındır.

Egonun Özellikleri

Hastaların genel ego gücü hakkında, çalışma öykülerinden ve ilişki örüntülerinden çok şey öğrenilebilir. İşlerini sürdürebilmiş ve makul ölçüde uzun süreler boyunca bağlılık içeren ilişkiler kurabilmiş kişilerin, bunları yapamamış kişilere kıyasla daha dayanıklı egolara sahip olmaları olasıdır.

Belirli temel ego işlevlerinin değerlendirilmesi (Bellak ve ark. 1973), psikiyatristlerin hastanın güçlü ve zayıf yönlerini anlamasına yardımcı olabilir ve böylece tedavi programını belirlemelerini sağlayabilir. Hastanın gerçekliği değerlendirmesi nasıldır? İçsel olanı dışsal olandan ayırt etme becerisi var mıdır, yoksa süreğen bir sanrısal yanlış algılama örüntüsü mü vardır? Hastanın gerçekliği değerlendirmesi, yapılandırılmış durumlarda sağlamken yapılandırılmamış durumlarda bozulmakta mıdır? Peki hastanın dürtü kontrolü nasıldır? Dürtülerin boşalımını erteleyebilecek yeterli ego gücü var mıdır, yoksa hasta kendisine ya da başkalarına tehlike oluşturacak ölçüde âdeta dürtüleri tarafından mı yönlendirilmektedir? Muhakeme, değerlendirilmesi gereken bir başka ego işlevidir. Hasta, eylemlerinin sonuçlarını yeterince öngörebilir mi?

Uygun psikoterapi biçimini planlarken, psikiyatristler hastanın psikolojik düşünmeye yatkınlığını da belirlemelidirler. Hasta, sorunların içsel bir kökeni olduğunu mu görmektedir, yoksa tüm güçlükler dışsallaştırılıp çevresindeki başkalarına mı yüklenmektedir? Hasta, semptomları ve kişilerarası güçlükleri için anlamlı açıklamalar geliştirmek üzere çeşitli bilgi parçalarını sentezleyip bütünleştirebilir ve aralarındaki bağlantılar üzerine düşünebilir mi? Hasta, farklı soyutlama düzeyleri arasında bağlantılar kurulmasına olanak sağlayan metaforlar ve analojilerle düşünür mü? Tüm bu değerlendirmeler, psikolojik düşünmeye yatkınlığın derecesini değerlendirmeye yardımcı olur.

Ego değerlendirmesinin büyük bir bölümü, egonun savunma işlevselliğine odaklanır. Psikanalitik ortamda Waelder (1960), hastanın savunma işlemlerini ele alan bir dizi soru geliştirmiştir. Aynı sorular dinamik değerlendirmeye uyarlanabilir: “Hastanın arzuları nelerdir? Hasta (bilinçdışı olarak) ne istemektedir? Ve neden korkmaktadır? …Ve korktuğunda ne yapmaktadır?” (ss. 182–183). Pine (1990), dürtüler ile egonun dürtülere verdiği yanıtlar arasındaki ilişkiyi değerlendirmek için ek sorular eklemiştir:

Hangi arzu ifade edilmektedir? Arzunun bilinçle ilişkisi nedir? Fantezi nedir? Ve arzu, savunma ve gerçeklik arasında bir uzlaşmayı nasıl yansıtmaktadır? Arzuya karşı nasıl savunuluyordu? Ve savunma ne kadar etkili/uyum sağlayıcıdır? Gözlenen belirli kaygının izi, kendisine karşı etkisiz biçimde savunulan şu ya da bu arzuya kadar sürülebilir mi? Ve gözlenen belirli suçluluk, vicdanın şu ya da bu arzuyla ilişkili işleyişi açısından anlaşılabilir mi?

(ss. 44–45)

Pine ayrıca, egoyla uyumlu [ego-syntonic] işleyiş biçimleri olarak ifade edilen, hastaya özgü savunma tarzlarına bakılarak karakterin de benzer biçimde değerlendirilmesini önermiştir. Savunma mekanizmaları, 2. Bölüm’de betimlenen olgunlaşmamışlıktan olgunluğa uzanan süreklilik üzerinde de değerlendirilebilir. Güç bir durumun ortasında baskılama ve mizahı kullanabilen hasta, aynı durumda bölme ve yansıtmalı özdeşime başvuran hastadan çok daha fazla ego gücü göstermektedir.

Egonun süperegoyla ilişkisini belirlemek, ego psikolojisi açısından yapılan bir değerlendirmenin bir başka hayati parçasıdır. Süperego, egonun katı ve acımasız bir denetleyicisi midir, yoksa süperegonun egoyla ilişkisinde esneklik ve uyum var mıdır? Hasta gerçekçi idealleri mi benimsemektedir, yoksa ulaşılmaz ve gerçek dışı hedefler tarafından mı yönlendirilmektedir? Hastada, süperegonun yokluğu ya da az gelişmişliğiyle karakterize antisosyal eğilimler var mıdır? Bu soruların yanıtları, hastanın çocuklukta ebeveyn figürleriyle yaşadığı deneyimler hakkında da ipuçları sağlar; çünkü süperego, bu figürlerin içselleştirilmiş bir temsilidir.

Nesne İlişkileri

Psikodinamik değerlendirmenin sonucunda klinisyen, hastanın kişilerarası ilişkileri hakkında üç bağlamda bilgi sahibi olur: çocukluk ilişkileri, hasta ile değerlendirmeyi yapan klinisyen arasındaki ilişkinin gerçek ve aktarımsal yönleri ve hekim–hasta ilişkisi dışındaki mevcut ilişkiler. Bu ilişkilerin niteliği, psikiyatriste hastanın aile ve sosyal sistemler içindeki konumu hakkında çok sayıda bilgi sağlar. Ancak hâlâ gerekli olan, hastanın aile ilişkilerinin, onu psikiyatriste getiren klinik tablonun gelişimini nasıl etkilediğinin değerlendirilmesidir. Ergen bir hastanın semptomatik tablosu, anne ve babasının evlilik sorunlarını mı yansıtmaktadır? Başka bir deyişle, hasta tüm aile için hastalığın “taşıyıcısı” işlevini mi görmektedir?

Hastanın kişilerarası ilişkileri hakkındaki bilgiler, içsel nesne ilişkilerinin niteliği hakkında da çok şey söyler. Aile üyeleriyle ve hasta için önemli olan diğer kişilerle yapılan görüşmeler, hastanın diğer ilişkilerine yönelik bakışındaki çarpıtmanın derecesini ayırt etmeye yardımcı olabilir. Kolayca fark edilebilen belirli örüntüler, tüm ilişkilerde kendini gösteriyor gibi görünür. Örneğin, hasta kendisini her zaman sadomazoşistik bir bağın mazoşistik partneri olarak mı bulmaktadır? Hasta, her zaman daha az işlevsel ve bakıma daha fazla ihtiyaç duyan başkalarına mı bakım vermektedir? Pine (1990), özellikle nesne ilişkilerine yönelik, klinisyenin görüşme sırasında üzerinde düşünüp değerlendirebileceği bir dizi soru geliştirmiştir:

Geçmişteki hangi nesne ilişkisi yinelenmektedir? Ve özne (hasta), nesne ilişkisindeki rollerden hangisini sahnelemektedir — kendi rolünü mü, yoksa diğerinin rolünü mü? Yoksa her ikisini de mi? Hasta, eskiden olduğu kişi gibi mi davranmaktadır? Ebeveynlerinin gözünde olmak istediği kişi gibi mi? Onların olmasını istediği kişi gibi mi? Onların oldukları kişi gibi mi? Onların olmasını dilediği kişi gibi mi? Ve erken dönemdeki hangi edilgen deneyimler etkin biçimde yinelenmektedir?

(s. 47)

Nesne ilişkilerinin olgunluk düzeyini belirlemek, bu değerlendirmenin ayrılmaz bir parçasıdır. Hasta, başkalarını hem iyi hem de kötü niteliklere sahip bütün nesneler olarak ikircikli biçimde deneyimlemekte midir? Yoksa hasta, başkalarını ya idealize edilmiş (tümüyle iyi) ya da değersizleştirilmiş (tümüyle kötü) olarak mı görmektedir? Hasta, başkalarını kendilerine özgü ihtiyaçları ve kaygıları olan ayrı kişiler olarak değil de, kendisi için yalnızca tek bir işlev gören, ihtiyaçlarını gideren kısmi nesneler olarak mı görmektedir? Son olarak, nesne sürekliliği ne durumdadır? Hasta, özlediği kişinin yatıştırıcı bir içsel imgesini zihninde canlandırarak, kendisi için önemli kişilerden ayrı kalmaya tahammül edebilir mi?

Kendilik

Kapsamlı bir dinamik değerlendirme, hastanın kendiliğinin [self] çeşitli yönlerini değerlendirmelidir. Kendilik psikolojisinin geniş çerçevesi içinde psikiyatristler, kendiliğin dayanıklılığını ve bütünlüğünü incelemelidirler. Kendilik, bir arkadaşın ya da meslektaşın en küçük küçümsemesine yanıt olarak parçalanmaya yatkın mıdır? Hasta, kendiliknesnelerinden onaylayıcı tepkiler almak için sürekli ilgi odağı olmaya ihtiyaç duymakta mıdır? Hastanın kendilik nesnelerinin olgunluğu da değerlendirilmelidir. Hastanın kendiliknesnesi ihtiyaçları, uzun süreli bir bağlılık bağlamında karşılıklı doyum sağlayan bir ilişkiyle karşılanmakta mıdır?

Özsaygının yanı sıra, psikiyatrist hastanın kendilik sürekliliğini [self-continuity] de değerlendirmelidir. Hasta, dış koşullardan bağımsız olarak zaman içinde büyük ölçüde aynı kalmakta mıdır, yoksa yaygın bir kimlik dağınıklığı mı vardır? Horowitz’in (1997) vurguladığı gibi, kendilik tutarlılığı ve sürekliliği duygusu olmadan, bireyin semptomlar ve zihinsel durumunda patlayıcı değişimler geliştirmesi daha olasıdır. Horowitz ayrıca, kendilik tutarlılığının kişilerarası tarzdan daha fazlası olduğuna —kişinin karakterindeki dürüstlüğü ve erdemleri de içerdiğine— dikkat çekmiştir. Kimlik dağınıklığına ilişkin kanıtlar, birbirinden bölünerek ayrılmış farklı kendilik temsillerinin, kişiliğin bütünü üzerinde hâkimiyet kurmak için sürekli rekabet ettiğine işaret edecektir. Farklı kendilik temsilleri, elbette, belirli bir andaki kişilerarası bağlamdan büyük ölçüde etkilenen farklı nesne temsilleriyle bağlantılı olarak ortaya çıkacaktır. Kendiliğin sınırları da ilgi konusudur. Hasta, kendi zihinsel içeriklerini başkalarınınkinden açıkça ayırt edebilir mi, yoksa kendilik–nesne sınırlarında genel bir bulanıklaşma mı vardır? Hastanın beden sınırları sağlam mıdır? Zihin ve beden, zaman içinde birbiriyle bağlantılı olarak mı görülmektedir, yoksa zihnin bedenden bağımsız göründüğü depersonalizasyon ya da beden dışı deneyim dönemleri mi vardır?

Bağlanma Örüntüleri ve Zihinselleştirme

Değerlendirmeyi yapan klinisyen, bağlanma örüntülerini dinler ve hastanın içsel çalışma modellerini [internal working model], yetişkin bağlanmasının bilinen kategorilerine göre anlamayı umar: 1) güvenli/özerk, 2) güvensiz/kayıtsız, 3) saplantılı ve 4) çözümlenmemiş/dağınık (bkz. 2. Bölüm). Bir araştırma ortamında görüşmeciler, bireyin çocukluk döneminde ebeveynleriyle ya da bakımverenleriyle yaşadığı deneyimleri ve bunların yetişkinlikte birey üzerindeki etkisini ele alan 15 sorudan oluşan yarı yapılandırılmış bir görüşme olan Yetişkin Bağlanma Envanteri’nden [Adult Attachment
Inventory] yararlanabilirler (Gullestad 2003). Bazı açılardan bu, Yabancı Durum’un [Strange Situation] yetişkinlerdeki karşılığıdır (Stein ve ark. 1998). Bu araç, kapsamlı bir eğitim ve bir puanlama kılavuzu gerektirir. Klinik ortamda klinisyenler, yalnızca örüntüleri fark etmek üzere dinlemeli ve çocukluk deneyimlerinin yetişkinlikteki ilişkilere nasıl katkıda bulunabileceğini düşünmelidirler. Ayrıca, erken bağlanmadaki güçlüklerin zihinselleştirme kapasitesini ne ölçüde geliştirmiş ya da bozmuş olabileceğini değerlendirebilirler. Çocuklar güvenli bağlandıklarında, insanları duyguları, arzuları, inançları ve beklentileri açısından anlama becerisi geliştirirler (Fonagy 2001). Travma ya da ihmal durumlarında çocuklar, düşünmelerini durdurma eğilimindedirler ve ebeveynin ya da bakımverenin zihnini tasavvur etmeye cesaret edemezler. Bu savunmacı tepki, zihinselleştirme kapasitesini bozabilir (Fonagy 2001).

Psikodinamik Formülasyon

Önceki tartışmada sıralanan farklı unsurlar, psikodinamik bir formülasyonun temelini oluşturur. Bu geçici hipotez ya da çalışma modeli, unsurların hastanın sunduğu klinik tabloyu oluşturmak üzere nasıl etkileşime girdiğini gösterir. Psikodinamik formülasyonlar, biyopsikososyal bir bağlam içine yerleştirilmelidir (Gabbard 2010). İyi bir formülasyonun temelini üç bileşen oluşturur (Sperry ve ark. 1992). Formülasyon, klinik tabloyu ve yardım arayışını tetikleyen, bununla ilişkili stres etkenini ya da etkenlerini betimleyen bir ya da iki cümleyle başlamalıdır. Formülasyonun ikinci bölümü, biyolojik, intrapsişik ve sosyokültürel etkenlerin klinik tabloya nasıl etki ettiğine ilişkin bir dizi hipotezin geliştirilmesidir. Üçüncü bileşen, formülasyonun ilk iki özelliğinin tedaviye ve prognoza nasıl yön verebileceğine ilişkin kısa bir ifadedir.

Psikodinamik bir formülasyonun oluşturulmasında birkaç temel ilke yer almalıdır. İlk olarak, biyolojik etkenler genetik olabilir ya da erken dönem travması veya kafa travması gibi çevresel etkilere dayanabilir. İkinci olarak, sosyokültürel etkenler aileyi, dini, kültürel uygulamaları, hatta göçün etkisini içerebilir. Bazı hastalar, yeni bir kültürde kendi ülkelerinde olabileceklerinden daha fazla bozulma gösteriyor gibi görüneceklerdir. Sevgi nesnelerinin, kültürel değerlerin, ana dilin ve özgün çevrenin kaybı, göçmenin kimliğini ve özsaygısını ciddi biçimde zedeleyen ve bir yas sürecini tetikleyen bir “kültür şoku” olgusuna yol açabilir (Halperin 2004). Formülasyon hastanın durumunu açıklamayı amaçlasa da, her şeyi açıklamak zorunda değildir. Temel meseleleri, özellikle de bunların tedavi planlamasıyla ilişkisini özlü biçimde vurgulamalıdır.

Bazı hastalarda, bir kuramsal model diğer ikisinden daha fazla açıklayıcı değere sahip gibi görünecektir. Ancak diğer hastalarda, hastanın psikopatolojisinin çeşitli yönlerini kavramsallaştırmada birden fazla kuramsal perspektif yararlı görünebilir. 1. Bölüm’de önerildiği gibi, klinisyenler tüm temel kuramsal çerçevelere açık fikirli yaklaşmalı ve “ya/ya da” yerine “hem/hem de” tutumunu benimsemelidirler. Formülasyona, tedavi ilerledikçe sürekli değişikliğe uğradığı anlayışıyla da yaklaşılmalıdır. Dinamik psikiyatride tanı ve tedavi her zaman birlikte gelişir. Örnek bir vaka öyküsü bu noktaları açıklamaktadır:

Kavramsallaştırması dinamik olsa da, bu formülasyon, genetik yatkınlığı, sosyal–ailesel etkileri ve intrapsişik etkenleri dikkate alması bakımından Engel (1977), Fink (1988) ve diğerlerinin savunduğu biyopsikososyal psikiyatri modeliyle uyumludur.

Sonuç

Tablo 3–1, kapsamlı bir psikodinamik değerlendirmenin adımlarını özetlemektedir. Son tahlilde, değerlendirmenin amacı genel tedavi planlamasına bilgi sağlamak ve yön vermektir. Bayan A. vakası, dinamik psikoterapi kontrendike olduğunda bile psikodinamik bir tanının ve özellikle psikodinamik bir formülasyonun nasıl yararlı olabileceğini göstermektedir. Tedavi yine de dinamik bir anlayışa dayanmaktadır. Dinamik değerlendirme, tedavi planlamasının tüm yönlerine yardımcı olur. Ego işlevlerinin değerlendirilmesi, bir bireyin yatarak mı yoksa ayaktan mı tedavi görmesi gerektiğine ilişkin karara katkıda bulunabilir. Örneğin, dürtü kontrolünün derecesi, öncelikle hastanın hastaneye yatırılıp yatırılmaması gerektiğine ve yatırılırsa ne zaman taburcu edilebileceğine karar vermede kritik bir değişken olabilir. Hastalarına ilişkin dinamik bir anlayış, klinisyenlerin hastalarının cinsel terapi, davranış değiştirme, aile terapisi ya da grup terapisi önerisini kabul edip etmeyeceklerine karar vermelerine yardımcı olabilir. Son olarak, her hastanın herhangi bir ilaç tedavisi programına uyumu, o hastanın kendine özgü karakterolojik altyapısından etkilenecektir. Sonraki bölümlerde tartışılan vakalar, bir formülasyon geliştirmede diğer kuramsal modellerin nasıl kullanılabileceğini ve hastanın dinamik değerlendirmesinin tedavi planlamasına nasıl yön verdiğini göstermektedir.