İyi bir kuram kadar pratik olan hiçbir şey yoktur.

Kurt Lewin

Bir denizcinin sekstantı olmadan yol almaya çalışması gibi, bilinçdışının karanlık sularında kuramsız olarak yön bulmaya çalışan bir psikiyatrist de kısa sürede denizde yolunu kaybeder. Psikanalitik kuram [psychoanalytic theory], dinamik psikiyatrinin temelini oluşturur. Bu kuram, hastanın görünüşte kaotik olan iç dünyasına bir düzen getirir. Psikiyatriste, belirtileri kataloglama ve tanı etiketleri kullanma gibi betimleyici düzeyin ötesine geçme ve onu aşma imkânı sağlar. Zihnin mağaramsı iç yapısına girmenin ve onu anlamanın bir yolunu sunar. Kuram yalnızca klinisyenleri tanısal bir anlayışa yönlendirmekle kalmaz, aynı zamanda her hasta için hangi tedavinin seçileceğini de işaret eder. Kuramsal anlayış, dinamik psikiyatriste ne söyleyeceğini, ne zaman söyleyeceğini, nasıl söyleyeceğini ve hangi şeylerin söylenmeden bırakılmasının daha uygun olacağını belirlemede yardımcı olur.

Çağdaş dinamik psikiyatri [contemporary dynamic psychiatry], en az dört geniş psikanalitik kuramsal çerçeveyi kapsar: 1) Freud’un klasik psikanalitik kuramından türeyen ego psikolojisi [ego psychology]; 2) Melanie Klein ile “İngiliz Okulu”nun üyeleri olan Fairbairn ve Winnicott’un çalışmalarından türeyen ve ayrıca Amerikan ilişkisel/öznelerarası [relational/intersubjectivist] kuramları da içeren nesne ilişkileri kuramı [object relations theory]; 3) Heinz Kohut tarafından ortaya konulan ve daha sonra birçok yazar tarafından geliştirilmiş olan kendilik psikolojisi [self psychology]; ve 4) bağlanma kuramı [attachment theory].

Her bir düşünce okulu üzerine çok sayıda kitap yazılmış olsa da, burada yalnızca bu dört kuramsal çerçevenin temel özelliklerini ele alıyoruz. İzleyen bölümlerde ise bu kuramlar, klinik durumlara nasıl uygulandıklarını göstermek amacıyla daha ayrıntılı biçimde geliştirilip “ayrıntılandırılacaktır”.

Ego Psikolojisi

Freud’un bir psikanalitik araştırmacı olarak ilk yılları, büyük ölçüde topografik modelinden etkilenmiştir (Bkz. 1. Bölüm). Histerik belirtiler, olaylara ya da düşüncelere ilişkin bastırılmış anıların sonucu olarak görülüyordu. Freud, psikoterapötik müdahalenin bastırmayı kaldırabileceğini ve bunun da anıların yeniden hatırlanmasına yol açacağını varsaymıştır. Buna göre hatırlanan patojenik düşünce ya da olayın, yoğun duygulanım eşliğinde ayrıntılı biçimde sözel olarak ifade edilmesi, belirtinin ortadan kalkmasına yol açacaktır. Örneğin genç bir adamın felç olmuş kolu, babasına vurma yönündeki bastırılmış bir arzunun sonucu olabilir. Bu modele göre genç adam, söz konusu isteği bilinçdışından geri getirip dile getirerek ve babasına yönelik öfkesini ifade ederek kolunu yeniden kullanma yetisini kazanabilir. Katartik yöntem [cathartic method] olarak da bilinen bu süreç, boşalım/abreaksiyon [abreaction] adıyla anılır ve bilinçdışı patojenik anının bilinçli hâle gelmesini sağlar.

Bununla birlikte, topografik model kısa süre içinde Freud için yetersiz kalmaya başladı. Freud, hastalarında kendi terapötik müdahalelerine karşı tekrar tekrar dirençlerle karşılaştı. Bazı anılar bilinç düzeyine geri getirilemiyordu. Bu dirence yol açan savunma mekanizmaları ise kendileri de bilinçdışı olduklarından doğrudan erişilebilir değildi. Bu gözlemler Freud’u, egonun hem bilinçli hem de bilinçdışı bileşenlere sahip olduğu sonucuna götürdü.

Freud, ““Ben ve İd””Ego ve İd” [The Ego and the Id] adlı eserinin yayımlanmasıyla birlikte (Freud, 1923/1961), ego [ego], id [id] ve süperegodan [superego] oluşan üç parçalı yapısal kuramını ortaya koymuştur. Yapısal model topografik modelin yerini almıştır. Bu modelde ego, içgüdüsel dürtülerden [instinctual drive] ayrı bir yapı olarak görülmüştür. Egonun bilinçli yönü, ruhsallığın yürütücü organı [executive organ] olarak kabul edilir ve karar verme ile algısal verilerin bütünleştirilmesinden sorumludur. Egonun bilinçdışı yönü ise, id içinde barınan güçlü içgüdüsel dürtülere -özellikle cinsellik (libido) ve agresyon- karşı koymak için gerekli olan bastırma gibi savunma mekanizmalarını çerir.

İd, bütünüyle bilinçdışı olan ve yalnızca gerilimi boşaltmakla ilgilenen bir intrapsişik faildir. İd, hem egonun bilinçdışı yönleri hem de yapısal modelin üçüncü faili olan süperego tarafından denetlenir. Süperegonun büyük bölümü bilinçdışıdır, ancak bazı yönleri kuşkusuz bilinçlidir. Bu fail, ahlaki vicdanı [moral conscience] ve ego idealini [ego ideal] içerir. Bunların ilki yasaklar (yani, ebeveyn değerlerinin ve toplumsal değerlerin içselleştirilmesine dayanarak kişinin ne yapmaması gerektiğini belirler), ikincisi ise emreder (yani, kişinin ne yapması ya da ne olması gerektiğini belirler). Süperego, idin çabalarına karşı daha duyarlı olma eğilimindedir ve bu nedenle egoya kıyasla bilinçdışı alana daha fazla gömülüdür (Şekil 2–1).

Ego psikolojisi, intrapsişik dünyayı failler arası çatışma [interagency conflict] alanı olarak kavramsallaştırır. Süperego, ego ve id, cinsellik ve saldırganlık dürtüleri ifade bulmaya ve boşalmaya çalışırken kendi aralarında mücadele ederler. Bu failler arasındaki çatışma anksiyete üretir. Bu sinyal anksiyetesi (Freud, 1926/1959), egoyu bir savunma mekanizmasının gerekli olduğu konusunda uyarır. Nevrotik semptom oluşum mekanizması bu şekilde anlaşılabilir. Çatışma anksiyete üretir; anksiyete savunmaya yol açar; savunma ise id ile ego arasında bir uzlaşma oluşturur. Bu nedenle bir semptom, id’den kaynaklanan isteğe karşı savunma oluşturan ve aynı zamanda bu isteği örtük ya da maskelenmiş bir biçimde doyuran bir uzlaşma oluşumudur [compromise formation].

Örneğin obsesif-kompulsif kişilik bozukluğu olan bir muhasebeci, patronunun kendisine kızgın olabileceği konusunda sürekli anksiyete yaşıyordu. Aslında patronuna karşı gizli bir öfke ve kırgınlık besliyordu; patronunun öfkeli olabileceğine ilişkin anksiyetesi, patronuna patlayıp ona gerçekten ne düşündüğünü söyleme arzusunun bir yansıtması/projeksiyonu idi. Bilinçdışı bir savunma olarak patronuna karşı aşırı derecede boyun eğici ve göze girmeye çalışan bir tutum sergiliyordu; böylece patronuna kızgın olmakla suçlanmasının mümkün olmadığından emin olmak istiyordu. Ancak patronu bu davranışı rahatsız edici buluyordu ve bunun sonucunda ikisi arasında sürekli bir gerilim oluşuyordu. Başka bir deyişle, muhasebecinin bu aşırı boyun eğici tarzı kendi öfkesinin patlamasını engelliyordu; fakat aynı zamanda patronunda yarattığı tepki nedeniyle, saldırgan arzularının zayıf[latılmış] bir ifadesini de içinde barındırıyordu.

Bu tür uzlaşma oluşumları, normal bir zihinsel süreçtir (Charles Brenner, 1982). Nevrotik belirtiler, bu sürecin yalnızca patolojik bir türünü temsil eder. Karakter özellikleri [character trait] de uzlaşma oluşumları olabilir ve intrapsişik çatışmalara adaptif ve yaratıcı çözümleri temsil edebilir.

Savunma Mekanizmaları

Sigmund Freud, başka savunma mekanizmalarının varlığını kabul etmiş olsa da, dikkatinin büyük bölümünü bastırma [repression] üzerine yoğunlaştırmıştır. Freud’un kızı Anna Freud ise dönüm noktası niteliğindeki eseri The Ego and the Mechanisms of Defense (Freud, 1936/1966) ile bu çalışmayı genişletmiş ve dokuz ayrı savunma mekanizmasını ayrıntılı biçimde tanımlamıştır: gerileme / regresyon [regression], zıt tepki kurma / ters tepki oluşturma [reaction formation], yapıp bozma / etkisiz kılma / bozma / iptal etme / feshetme / geri alma [undoing], içeatım / içe atma [introjection], özdeşleşim / özdeşim kurma [identification], yansıtma [projection], kendine yöneltme / kendine karşı dönme [turning against the self], tersine çevirme [reversal] ve yüceltme [sublimation]. Daha da önemlisi, Anna Freud egonun savunmacı işleyişine yönelik bu artan incelemenin tedavi açısından taşıdığı sonuçları açıkça ortaya koymuştur. Artık psikanalist yalnızca id’den kaynaklanan kabul edilemez arzuların ortaya çıkarılmasına odaklanamazdı. Bunun yanında egonun ortaya koyduğu savunma çabalarının çeşitli dönüşümlerine [egonun savunma faaliyetlerinin zaman içinde aldığı farklı biçimler ve değişen savunma örgütlenmeleri] de eşit ölçüde dikkat edilmesi gerekiyordu. Çünkü bu savunma çabaları tedavi sürecinde dirençler olarak kendilerini gösterecekti.

Psikanalizde vurguyu dürtülerden ego savunmalarına kaydırarak Anna Freud, psikanalizin ve dinamik psikiyatrinin odağının nevrotik belirti oluşumundan uzaklaşıp karakter patolojisine [character pathology] yönelmesini önceden haber vermiştir. Günümüzde birçok kişilik bozukluğu [personality disorder] biçimini kısmen onların tipik savunmacı işlemlerine [defensive operation] göre tanımlıyoruz. Bu nedenle dinamik psikiyatristin, hem nevrotik sorunları hem de kişilik bozukluklarını anlamada sağladıkları yarar nedeniyle geniş bir savunma mekanizmaları yelpazesine ayrıntılı biçimde aşina olması gerekir.

Tüm savunmaların ortak özelliği, egoyu id’den gelen içgüdüsel taleplere karşı korumaktır (Sigmund Freud, 1926/1959). Hiçbirimiz savunma mekanizmalarından yoksun değilizdir ve hangi savunmaları kullandığımız, hakkımızda oldukça fazla şey ortaya koyar. Savunmalar çoğu zaman en ilkel ya da patolojik olandan en olgun ya da sağlıklı olana doğru uzanan bir hiyerarşi içinde sınıflandırılır (George E. Vaillant, 1977). Bir kişinin savunma mekanizmaları profili, psikolojik sağlığın iyi bir göstergesi olarak değerlendirilebilir. En yaygın savunma mekanizmaları, bu hiyerarşiye göre Tablo 2–1’de listelenmiştir.

Bu hiyerarşi hem klinik uygulamada hem de araştırmalarda yaygın olarak kullanılıyor olsa da, yanıltıcı bir katılık izlenimi yaratabilir. “İlkel” [primitive] gibi terimler küçümseyici bir çağrışım taşıyabilir. Aslında daha doğru olan, hepimizin çeşitli savunmalar kullanmaya yatkın olduğumuzu kabul etmektir; bunların bazıları stres altında ya da büyük gruplar içinde bulunulduğunda ilkel savunmalar kategorisine giren savunmalar olabilir. Buna karşılık, ciddi psikiyatrik bozuklukları olan bazı hastalar da belirli durumlarda daha olgun savunmaların bazılarını kullanabilirler.

TABLO 2-1. Bir Savunma Mekanizmaları Hiyerarşisi

Savunma mekanizması	Açıklama
İlkel savunmalar
Bölme [Splitting]	Kendilik ve öteki deneyimlerini, bütünleştirmesi mümkün olmayacak şekilde ayrı bölmelere ayırmak. Kişi davranış, düşünce ya da duygulanım alanındaki çelişkilerle karşılaştığında, bu farklılıkları sıradan bir inkâr ya da kayıtsızlıkla karşılar. Bu savunma, kendiliğin ya da ötekinin iki kutuplaşmış yönü arasındaki bağdaşmazlıktan kaynaklanan çatışmayı engeller.
Yansıtmacı / yansıtmalı özdeşim [Projective identification]	Hem intrapsişik bir savunma mekanizması hem de kişilerarası bir iletişim biçimi olan bu olgu, kişinin başka bir birey üzerinde ince kişilerarası bir baskı oluşturarak, kendiliğin ya da içsel bir nesnenin o kişiye yansıtılmış bir yönünün özelliklerini üstlenmesini sağlamayı içeren bir davranış tarzını ifade eder. Yansıtmanın hedefi olan kişi ise, kendisine yansıtılmış olan şeye uygun biçimde davranmaya, düşünmeye ve hissetmeye başlar.
Yansıtma [Projection]	Kabul edilemez içsel dürtüleri ve bunların türevlerini, sanki kendiliğin dışında bulunuyorlarmış gibi algılamak ve onlara bu şekilde tepki vermek. Bu savunma, yansıtmalı özdeşimden (projective identification) şu açıdan farklıdır: yansıtmanın hedefi olan kişi değişmez.
İnkar [Denial]	Karşılaşılması zor olan dış gerçekliğin bazı yönlerinin farkına varmaktan kaçınmak için duyusal verileri göz ardı etmek.
Dissosiyasyon [Dissociation]	Kimlik, bellek, bilinç ya da algı alanlarında süreklilik duygusunu bozmak; böylece çaresizlik ve kontrol kaybı karşısında psikolojik denetim yanılsamasını sürdürmek. Bölmeye benzer olmakla birlikte, dissosiyasyon aşırı durumlarda kendiliğin olaydan kopması nedeniyle olayların bellekteki temsilinde değişikliğe yol açabilir.
İdealizasyon [Idealization]	Anksiyete ya da küçümseme, haset veya öfke gibi olumsuz duygulardan kaçınmanın bir yolu olarak başkalarına mükemmel ya da mükemmele yakın nitelikler atfetmek.
Dışa vurma / eyleme dökme [Acting out]	Acı verici duygulanımdan kaçınmanın bir yolu olarak, bilinçdışı bir isteği ya da fantaziyi itkisel biçimde eyleme dökmek.
Bedenselleştirme [Somatization]	Duygusal acıyı ya da diğer duygulanım durumlarını fiziksel belirtilere dönüştürmek ve dikkatini intrapsişik sorunlar yerine bedensel (somatik) yakınmalara yöneltmek.
Gerileme / regresyon [Regression]	Kişinin mevcut gelişim düzeyiyle ilişkili çatışma ve gerilimlerden kaçınmak için gelişimin daha erken bir evresine ya da daha önceki bir işlevsellik düzeyine geri dönmesi.
Şizoid fantezi [Schizoid fantasy]	Kişilerarası durumlara ilişkin anksiyeteden kaçınmak için kişinin kendi içsel dünyasına çekilmesi.
Daha yüksek düzeyli nevrotik savunmalar
İçeatım / içe atma [Introjection]	Önemli bir kişinin kaybıyla başa çıkmanın bir yolu olarak o kişinin bazı yönlerini içselleştirmek. Kişi ayrıca, nesne üzerinde bir denetim yanılsaması elde etmek amacıyla düşmanca ya da kötü bir nesneyi de içe atabilir. İçe atma, savunma niteliği taşımayan biçimlerde de gelişimin normal bir parçası olarak ortaya çıkar.
Özdeşim kurma / özdeşleşim [Identification]	Başka bir kişinin özelliklerini, o kişiye benzer hâle gelerek içselleştirmek. İçeatım, içselleştirilmiş temsili “öteki” olarak deneyimlemeye yol açarken, özdeşim kendiliğin bir parçası olarak deneyimlenir. Bu süreç de normal gelişimde savunma dışı işlevlere hizmet edebilir.
Yer değiştirme [Displacement]	Bir düşünceyle ya da nesneyle ilişkili duyguları, bir şekilde özgün olana benzeyen başka bir düşünceye ya da nesneye kaydırmak.
Enetelektüelleştirme [Intellectualization]	Zorlayıcı duygulardan kaçınmak için aşırı ve soyut düşünce üretimini kullanmak.
Duygulanımın yalıtılması [Isolation of affect]	Duygusal karmaşadan kaçınmak için bir düşünceyi ona eşlik eden duygulanım durumundan ayırmak.
Mantığa bürüme / mantığa uydurma / aklileştirme [Rationalization]	Kabul edilemez tutumları, inançları ya da davranışları kişinin kendisi için katlanılabilir hâle getirmek amacıyla gerekçelendirmek.
Cinselleştirme [Sexualization]	Olumsuz bir deneyimi heyecan verici ve uyarıcı bir deneyime dönüştürmek ya da nesneyle ilişkili anksiyeteleri uzaklaştırmak amacıyla bir nesneye ya da davranışa cinsel bir anlam yüklemek.
Zıt tepki kurma / ters tepki oluşturma [Reaction formation]	Kabul edilemez bir isteği ya da dürtüyü onun karşıtına dönüştürmek.
Batırma / itme [Repression]	Kabul edilemez düşünceleri ya da dürtüleri bilinçten uzaklaştırmak ya da onların bilince girmesini engellemek. Bu savunma, inkârdan şu açıdan farklıdır: inkâr dışsal duyusal verilerle ilişkilidir, oysa bastırma içsel durumlarla ilişkilidir.
Yapıp bozma / etkisiz kılma / bozma / iptal etme / feshetme / geri alma [Undoing]	Önceki bir sözün ya da davranışın cinsel, saldırgan ya da utanç verici anlamlarını ortadan kaldırmaya çalışmak; bunu ayrıntılandırma, açıklama yapma ya da tam tersini yapma yoluyla gerçekleştirmek.
Olgun savunmalar
Mizah [Humor]	Zor durumlarda hoş olmayan duygulanımı ve kişisel rahatsızlığı azaltmak için komik ve/veya ironik ögeler bulmak. Bu mekanizma aynı zamanda olaylara karşı belirli bir mesafe ve nesnellik kazanılmasına da olanak tanır; böylece kişi olup bitenler üzerine düşünebilir.
Baskılama / bilinçli olarak bastırma / supresyon [Suppression]	Belirli bir duyguya, duruma ya da dürtüye bilinçli olarak dikkat etmemeye karar vermek. Bu savunma, bilinçdışı olmaları bakımından bastırma ve inkârdan farklıdır; çünkü bilinçli bir süreçtir.
Çilecilik / kişisel zevklerden arınma [Asceticism]	Hazdan kaynaklanan içsel çatışmalar nedeniyle deneyimin haz verici yönlerini ortadan kaldırmaya çalışmak. Bu mekanizma, bekârlıkta olduğu gibi, aşkın amaçların ya da ruhsal amaçların hizmetinde de kullanılabilir.
Özgecilik / diğerkamlık [Altruism]	Kişinin kendi gereksinimlerinin ötesinde başkalarının ihtiyaçlarına kendini adaması. Özgeci davranış, narsisistik sorunların hizmetinde kullanılabileceği gibi, aynı zamanda büyük başarıların ve topluma yapıcı katkıların da kaynağı olabilir.
Geleceği öngörme [Anticipation]	Gelecekteki başarıları ve kazanımları planlayıp düşünerek, anında haz elde etmeyi ertelemek.
Yüceltme [Sublimation]	Toplumsal olarak kabul edilemez ya da içsel olarak kabul edilemez amaçları, toplumsal açıdan kabul edilebilir amaçlara dönüştürmek.

Egonun Adaptif Yönleri

Egonun ruhsallık içindeki önemi yalnızca savunmacı işlevlerle [defensive operation] sınırlı değildir. Heinz Hartmann, egonun savunma dışı yönlerine odaklanarak çağdaş ego psikolojisinin en önemli yazarlarından biri olmuştur. Hartmann, egonun odağını id’den uzaklaştırarak dış dünyaya yöneltmiştir. Hartmann’a göre (1939/1958), id güçlerinden ve çatışmalarından bağımsız olarak gelişen “egonun çatışmasız alanı” [conflict-free sphere of the ego] vardır. “Ortalama beklenebilir bir çevre” [average expectable environment] mevcut olduğunda, doğumda var olan bazı özerk ego işlevleri [autonomous ego functions] çatışma tarafından engellenmeden gelişme ve serpilme imkânı bulur. Ortalama beklenebilir bir çevrenin varlığında, doğumda var olan bazı özerk ego işlevlerinin çatışma tarafından engellenmeden gelişip serpilmesine izin verilir. Bunlar arasında düşünme, öğrenme, algı, motor kontrol ve dil gibi işlevler sayılabilir. Dolayısıyla Hartmann’ın adaptif bakış açısı [adaptive point of view], egonun özerk ve çatışmasız bir alanının var olduğu düşüncesinin bir uzantısıdır. Hartmann’a göre cinsel ve saldırgan enerjilerin nötralizasyonu yoluyla, bazı savunmalar bile id’in içgüdüsel güçleriyle olan bağlantılarını kaybedebilir ve ikincil olarak özerk ya da uyumsal hâle gelebilirler.

David Rapaport (1951) ve Edith Jacobson (1964), Heinz Hartmann’ın bıraktığı yerden devam etmiş ve onun ego psikolojisine yaptığı öncü katkıları daha da geliştirmişlerdir. Leopold Bellak ve arkadaşları (1973) ise ego işlevlerini [ego functions] hem araştırmalarda hem de klinik değerlendirmelerde kullanılan ölçekler hâline getirerek sistemleştirmiştir. Bu ego işlevleri arasında en önemlileri şunlardır: gerçeklik sınaması [reality testing], itki denetimi [impulse control], düşünce süreçleri [thought processes], muhakeme [judgment], sentetik–bütünleştirici işlevsellik [synthetic–integrative functioning], ustalık–yeterlik [mastery–competence] ve birincil ile ikincil özerklik [primary and secondary autonomy] (Hartmann’dan sonra).

Nesne İlişkileri Kuramı

Ego psikolojisinin görüşüne göre dürtüler (yani cinsellik ve saldırganlık) birincildir; nesne ilişkileri ise ikincildir. (Psikanalitik yazında nesne [object] teriminin kişi [person] anlamında kullanılması yerleşmiş bir gelenektir; her ne kadar nesne kelimesi biraz küçültücü çağrışımlar taşıyabilse de, tutarlılık ve açıklık sağlamak amacıyla burada bu kullanım korunacaktır.) Başka bir deyişle, bebeğin en güçlü yönelimi dürtülerin baskısı altında gerilimi boşaltmaktır [tension discharge]. Buna karşılık nesne ilişkileri kuramı, dürtülerin bir ilişki bağlamı içinde ortaya çıktığını (örneğin bebek–anne ikilisi) ve bu nedenle birbirlerinden asla ayrıştırılamayacaklarını ileri sürer. Hatta bazı nesne ilişkileri kuramcıları -özellikle W. R. D. Fairbairn (1952)-dürtülerin temel yöneliminin gerilim azaltma değil, nesne arama olduğunu öne sürerler.

En sade haliyle ifade edildiğinde nesne ilişkileri kuramı, kişilerarası ilişkilerin ilişkilerin içselleştirilmiş temsillerine [internalized representations of relationships] dönüşümünü kapsar. Çocuklar geliştikçe yalnızca bir nesneyi ya da kişiyi içselleştirmezler; bunun yerine bütün bir ilişkiyi içselleştirirler (W. R. D. Fairbairn 1940/1952, 1944/1952). Sevgi dolu ve olumlu deneyimin bir prototipi, bebeğin emzirildiği dönemlerde oluşur (Sigmund Freud 1905/1953). Bu prototip üç bileşen içerir: kendiliğin olumlu bir deneyimi (emzirilen bebek), nesnenin olumlu bir deneyimi (dikkatli ve bakım veren anne) ve olumlu bir duygulanımsal deneyim (haz ve doyum). Açlık yeniden ortaya çıktığında ve bebeğin annesi hemen ulaşılabilir olmadığında ise olumsuz deneyimin bir prototipi oluşur. Bu prototip de üç unsur içerir: kendiliğin olumsuz bir deneyimi (engellenmiş ve talepkâr bebek), dikkatsiz ve hayal kırıklığı yaratan bir nesne (ulaşılamayan anne) ve öfke ile belki de dehşet içeren olumsuz bir duygulanımsal deneyim. Sonunda bu iki deneyim, iki karşıt nesne ilişkileri kümesi olarak içselleştirilir. Her küme bir kendilik temsili [self representation], bir nesne temsili [object representation] ve bu ikisini birbirine bağlayan bir duygulanım [affect] içerir (Thomas H. Ogden, 1983).

Bebeğin annesinin içselleştirilmesi, genellikle içeatım [introjection] olarak adlandırılır (Roy Schafer, 1968). Bu süreç, emzirme sırasında annenin varlığıyla ilişkili bedensel duyumlarla başlar; ancak iç ile dış arasındaki bir sınır gelişmeden önce anlamlı hâle gelmez. Yaşamın yaklaşık on altıncı ayı civarında, anneye ilişkin dağınık imgeler giderek kalıcı bir zihinsel temsil hâlinde birleşir (Joseph Sandler ve Anne-Marie Sandler Rosenblatt, 1962). Aynı dönemde kalıcı bir kendilik temsili de oluşur; başlangıçta bu temsil bir beden temsili olarak ortaya çıkar ve daha sonra bebeğe ait olarak deneyimlenen duyumlar ve yaşantıların bir bileşimi hâline gelir.

İçe atılmış nesne her zaman dış dünyadaki gerçek nesneyle birebir örtüşmeyebilir. Örneğin bebeğini talep ettiği anda emziremeyen bir anne, gerçekte yalnızca daha büyük bir kardeşle meşgul olabilir; ancak bebek tarafından düşmanca, reddedici ve ulaşılamaz olarak deneyimlenir ve bu şekilde içe atılır. Nesne ilişkileri kuramı, gerçek nesne ile içselleştirilmiş nesne temsili arasında birebir bir örtüşme bulunmadığını kabul eder.

Nesne ilişkilerinin içselleştirilmesi her zaman egonun bilinçdışı alt-örgütlenmelere [unconscious suborganizations] bölünmesini içerir (Ogden, 1983). Bunlar iki gruba ayrılır:

(1) egonun kendilik alt-örgütlenmeleri, yani egonun, kişinin düşüncelerini ve duygularını daha tam olarak kendi deneyimi olarak yaşadığı yönleri; ve (2) egonun nesne alt-örgütlenmeleri; bunlar aracılığıyla anlamlar, egonun bir yönünün nesne ile özdeşimi temelinde işleyen bir kipte üretilir. Nesneyle kurulan bu özdeşim öylesine kapsamlıdır ki kişinin özgün kendilik duygusu [original sense of self] neredeyse bütünüyle kaybolur. (Ogden, 1983, s. 227)

Bu model, Freud’un süperego kavrayışının etkisini açık biçimde gösterir; süperego çoğu zaman “yabancı bir madde” [foreign body] gibi deneyimlenir (yani, egonun bir kendilik alt-örgütlenmesinin ne yaptığını izleyen egonun bir nesne alt-örgütlenmesi. Ogden’ın modeli ayrıca intrapsişik [intrapsychic] olandan kişilerarası [interpersonal] olana geri dönüş için bir yol da sunar. Bu çerçevede aktarım iki biçimden birini alıyor olarak görülebilir -ya egonun kendilik alt-bölümünün rolü ya da egonun nesne alt-bölümünün rolü tedaviyi yürüten kişiye [treater] dışsallaştırılabilir; bu süreç bu bölümde daha sonra ayrıntılı biçimde ele alınacaktır.

Tarihsel Bir Perspektif

Melanie Klein genellikle nesne ilişkileri hareketinin kurucusu olarak görülür. 1926 yılında önce Budapeşte’den, daha sonra Berlin’den İngiltere’ye göç etmiş ve burada erken bebeklik gelişimine ilişkin kuramı oldukça tartışmalı hâle gelmiştir. Freud’dan etkilenmiş olmakla birlikte, içsel nesneler [internal objects] üzerine yaptığı vurgu ile yeni bir kuramsal zemin açmıştır. Çocuklarla yürüttüğü psikanalitik çalışmalar aracılığıyla, büyük ölçüde bilinçdışı intrapsişik fanteziye [unconscious intrapsychic fantasy] dayanan ve klasik kuramın gelişimsel zaman çizelgesini yaşamın ilk yılına sıkıştıran bir kuram geliştirmiştir. Örneğin Oidipus kompleksi [Oedipus complex], Klein tarafından yaşamın ilk yılının ikinci yarısında, yaklaşık olarak sütten kesme dönemine denk gelen bir süreç olarak değerlendirilmiştir.

Yaşamın ilk birkaç ayında, Klein’a göre bebek, Freud’un ölüm içgüdüsüyle [death instinct] bağlantılı olan ilksel bir yok edilme dehşeti yaşar. Bu dehşete karşı savunmanın bir yolu olarak ego bölünme [splitting] geçirir; bu süreçte ölüm içgüdüsünden kaynaklanan tüm “kötülük” ya da saldırganlık inkâr edilir ve anneye yansıtılır. Bebek daha sonra annenin zulmünden korku içinde yaşar -bu korku, annenin bebeğin içine girip libido’dan kaynaklanan ve yine bölünerek bebeğin içinde korunmakta olan her türlü iyiliği yok edeceği korkusu olarak somutlaşabilir. Bu ikinci korku, Klein’ın (1946/1975) paranoid-şizoid konum [paranoid-schizoid position] olarak adlandırdığı yapının birincil anksiyetesidir. Deneyimin bu erken örgütlenme biçimi adını, egonun bölünmesi (“şizoid”) ve yansıtma (“paranoid”) gibi belirgin savunma mekanizmalarından alır. Nitekim paranoid-şizoid konumu anlamak için yansıtma ve içeatım mekanizmaları merkezi önemdedir. Bu mekanizmalar “iyi” ile “kötü”yü mümkün olduğunca birbirinden ayırmak için kullanılır (Segal 1964). Zulmeden ya da kötü nesneler, iyi ya da idealleştirilmiş nesnelerden ayrılmaları için anneye yansıtıldıktan sonra, onlar üzerinde denetim ve hâkimiyet kazanmak amacıyla yenideniçeatma ile [reintrojected] (yani tekrar içe alınarak) içselleştirilebilir. Buna eşzamanlı olarak iyi nesneler, artık içeride bulunan “kötü”den korunmaları için dışarıya yansıtılabilir.

Bu yansıtma ve içeatım döngülerinin salınımlı biçimde yinelenmesi, bebek “kötü” annenin ve “iyi” annenin gerçekte farklı kişiler olmadığını, aynı kişi olduğunu fark etmeye başlayıncaya kadar sürer. Çocuklar iki kısmi nesneyi [part object] tek bir bütün nesne [whole object] olarak entegre etmeye başladıklarında, anneye yönelik sadistik ve yıkıcı fantezilerinin onu yok etmiş olabileceği düşüncesi onları rahatsız etmeye başlar. Annenin bir bütün nesne olarak fark edilmesine eşlik eden bu yeni anksiyete, Klein tarafından depresif anksiyete [depressive anxiety] olarak adlandırılır ve depresif konumun [depressive position] ortaya çıkışını müjdeler. Bu deneyim örgütlenmesi, kişinin başkalarına zarar verebileceği yönünde bir kaygı içerir; bu durum, temel kaygının başkaları tarafından zarar görme olduğu paranoid-şizoid konumdan farklıdır. Suçluluk [guilt] bebeğin duygulanımsal yaşamının belirgin bir parçası hâline gelir ve bebek bu suçluluğu onarım [reparation] yoluyla çözmeye çalışır. Bu süreç, gerçekte ya da fantezide anneye verilmiş olduğu düşünülen “zarar”ı onarmayı amaçlayan eylemleri içerebilir. Klein, Oidipus kompleksini depresif anksiyeteleri ve suçluluğu onarım yoluyla çözme çabası olarak yeniden kavramsallaştırmıştır.

Klein’ın formülasyonları, yalnızca fanteziye dayanması ve böylece çevredeki gerçek kişilerin etkisini küçümsemesi nedeniyle, çağdaş psikanalitik kuramcılar tarafından büyük ölçüde göz ardı edilen bir kavram olan ölüm içgüdüsünü aşırı vurgulaması nedeniyle ve yaşamın ilk yılı içindeki bebeklere yetişkinlere özgü karmaşık bilişsel biçimleri atfetmesi nedeniyle eleştirilmiştir. Bununla birlikte, onun paranoid-şizoid konum ve depresif konum kavramlarını parlak biçimde geliştirmesi son derece yüksek bir klinik değere sahiptir -özellikle de bu konumları, gelişimsel olarak içinden geçilen ya da geride bırakılan evreler olarak görmek yerine, zihinde diyalektik bir karşılıklı etkileşim yaratan ve yaşam boyu süren iki deneyim üretme biçimi olarak ele aldığımızda (Ogden 1986). Bu konumları gelişimsel evreler olarak değil de yaşam boyu süren deneyim örgütlenme biçimleri olarak düşünmek, Klein’ın bu konumlara atfettiği gelişimsel zamanlamanın önemini azaltır.

Klein için dürtüler [drive], belirli nesne ilişkileri [object relations] ile yakından bağlantılı olan son derece karmaşık psikolojik fenomenlerdi. Dürtülerin bedenden kaynaklandığı düşünülmek yerine, onların yalnızca kendilerini ifade etmek için bedeni bir araç olarak kullandıkları kabul edilmiştir (Greenberg ve Mitchell 1983). Benzer biçimde dürtüler, yalnızca gerilimi azaltmaya yönelen süreçler olarak değil, belirli nedenlerle belirli nesnelere yönelen süreçler olarak görülmüştür. 1940’lı yıllarda Klein’ın bu yaklaşımı ve onun savunduğu diğer görüşler, Britanya Psikanaliz Derneği [British Psychoanalytic Society] içinde sert ve kırıcı tartışmalara yol açmıştır. Anna Freud Klein’ın başlıca rakibiydi; sonunda toplulukta bir bölünme gerçekleştiğinde, B Grubu [B Group] olarak bilinen bir kesim Anna Freud’un liderliğini izlerken, A Grubu [A Group] Klein’a bağlı kalmıştır. Üçüncü bir kesim olan Orta Grup [Middle Group] ise taraf tutmayı reddetmiştir. Orta Grup, Klein’ın düşüncesinden belli ölçüde etkilenmiş olmakla birlikte, bugün bildiğimiz biçimiyle nesne ilişkileri kuramını geliştirmiştir (Kohon 1986). Bu üçüncü kesimle ilişkilendirilen kişiler, 1962 yılına kadar kendilerini resmî olarak bir grup olarak adlandırmamış; o tarihten sonra “Bağımsızlar” [Independents] olarak anılmaya başlanmışlardır. Nesne ilişkileri kuramının kimi zaman “Britanya Okulu” [British School] olarak da adlandırılan bu Bağımsızlar grubunun (Sutherland 1980) önde gelen isimleri arasında D. W. Winnicott, Michael Balint, W. R. D. Fairbairn, Margaret Little ve Harry Guntrip yer alıyordu. Bu grup, 1943 ve 1944 yıllarında gerçekleştirilen Tartışmalı Görüşmeler /İhtilaflı Müzakereler [Controversial Discussions] sonrasında sayısal açıdan Britanya Psikanaliz Cemiyeti içinde baskın hâle gelmiştir (bkz. King ve Steiner 1992); ancak yayımlanmış, bütünlüklü bir kuram ortaya koymuş merkezi bir lider figürü bulunmamaktaydı (Tuckett 1996). Bu düşünürlerin yazılarında önemli farklılıklar bulunmakla birlikte çalışmalarında ortak temalar da mevcuttur. Hepsi, Oidipus kompleksinden önceki erken gelişim dönemleri ile ilgilenmiş ve dürtü kuramından ziyade içsel nesne ilişkilerinin değişken yazgılarına odaklanmıştır. Ayrıca, Klein gibi ve B Grubu’nun aksine, psikanalitik yöntemlerle daha ağır hastaları tedavi etme eğiliminde olmuşlar; bu sayede muhtemelen ilkel zihinsel durumlara daha yakından bakma imkânı elde etmişlerdir.

Bağımsızlar, bebeğin erken dönemdeki çevresinin etkisini vurgulayarak Klein’ın fanteziye yaptığı aşırı vurguyu dengelemeye çalışmışlardır. Örneğin D. W. Winnicott (1965), bebeğin normal gelişimini sürdürebilmesi için gerekli olan asgari çevresel koşulları tanımlamak amacıyla “yeterince iyi anne” [good-enough mother] terimini ortaya koymuştur. Michael Balint (1979) ise birçok hastada bir şeyin eksik olduğu yönünde hissedilen duyguyu tanımlamış ve bunu temel kusur / hata [basic fault] olarak adlandırmıştır. Balint, bu eksikliğin annenin çocuğun temel ihtiyaçlarına yeterince yanıt verememesi nedeniyle ortaya çıktığını ileri sürmüştür. W. R. D. Fairbairn (1963), belki de dürtü kuramından en fazla uzaklaşmış kuramcı olarak, şizoid hastalarının güçlüklerinin etiyolojisini dürtü engellenmesinde değil, annelerinin onlara kendileri oldukları için gerçekten sevildiklerine dair güven veren deneyimler sunamamasında görmüştür. Fairbairn’e göre içgüdüler ya da dürtüler haz arayıcı [pleasure-seeking] değil, aksine nesne arayıcıdır [object-seeking]. Ayrıca Fairbairn, erken dönem travmasının [early trauma] önemli bir patojenik etken olduğu ve hastayı 3 yaşından önceki bir gelişimsel kavşakta “dondurma” [freeze] eğiliminde bulunduğu düşüncesini psikanalitik literatüre kazandırmada belirleyici bir rol oynamıştır (Fonagy ve Target 2003).

Bu düşünürlerin tümü, insanın psikanalitik açıdan tam olarak anlaşılabilmesi için yalnızca bir çatışma kuramının [theory of conflict] değil, aynı zamanda bir eksiklik kuramının [theory of deficit] da gerekli olduğu gerçeğinden etkilenmişlerdir. Analistlerin görevi yalnızca çatışmanın analiz edilmesi değildir; bunun yanı sıra analistler, hastaları tarafından içselleştirilecek yeni bir nesne olarak da işlev görürler ve böylece eksik ya da yetersiz intrapsişik yapıları güçlendirmeye katkıda bulunurlar. Bu nokta, nesne ilişkileri kuramının klinik anlayışı açısından kritik öneme sahiptir: hastanın içsel nesne ilişkileri taşa kazınmış değildir; yeni deneyimler aracılığıyla değişime ve dönüşüme açıktır.

Britanya Okulu’ndan doğan diğer bir temel kavram, bebeğin kendini gerçekleştirmeye [self-realization] doğru büyümeye yönelik doğuştan gelen bir eğilime sahip olduğudur (Summers 1999). Özellikle D. W. Winnicott, annenin ve çevredeki diğer figürlerin tepkileri tarafından kolaylaştırılabilen ya da engellenebilen bir gerçek kendilik [true self] bulunduğunu düşünmüştür. Christopher Bollas (1989) bu görüşü genişleterek, çocuğun içindeki temel güdüleyici etmenin kişinin kendisi olma gereksinimi olduğunu ileri sürmüştür. Ona göre bu süreç, annenin çocukla etkileşim içinde onun gerçek kendiliğini ifade etmesine izin verme kapasitesi tarafından kolaylaştırılır. Bu kolaylaştırıcı işlevi yerine getiremeyen bir anne ise, çocuğun annenin ihtiyaç ve isteklerine uyum sağlama hizmetinde bir sahte kendilik [false self] geliştirmesine katkıda bulunabilir.

Kendilik ve Ego

Ego psikologları egoyu kapsamlı biçimde anlamaya çalışırken kendiliğin [self] önemini görece azaltma eğiliminde olsalar da, nesne ilişkileri kuramcıları kendiliğin nesnelerle ilişkisi üzerine odaklandıkları için kendiliğin ruhsal aygıt içindeki yerini daha da açıklığa kavuşturmaya çalışmışlardır. 1. Bölüm’de tartışıldığı gibi, kendilik “kişi”nin [person] bir yönüdür ve tam olarak kavranması zor bir kavramdır. Kendilik; özne ve nesne yönlerini, kişisel anıların bir toplamını, bilinçdışı düzeyde var olan sıkıntı verici ve reddedilmiş yönleri, farklı zamanlarda ortaya çıkan bağlama bağlı boyutları ve kültürel temelli olguları içeren çeşitli bileşenlerden oluşur. Psikanalitik yazındaki tartışmaların büyük bir bölümü, kendiliğin statüsünün intrapsişik bir temsil [intrapsychic representation] mi yoksa düşünceyi, duyguyu ve eylemi başlatan bir fail [agency] mi olduğu sorusu etrafında dönmüştür (Harry Guntrip 1968, 1971; Otto Kernberg 1982; William W. Meissner 1986; Roy Schafer 1976; John D. Sutherland 1983).

Hem temsil-olarak-kendilik [self-as-representation] hem de fail-olarak-kendilik [self-as-agency] anlayışına yer vardır. Nitekim kendilik, egonun içine yerleşmiş olarak düşünülebilir ve çok sayıdaki kendilik temsillerinin bütünleşmesinin nihai ürünü olarak tanımlanabilir (Otto Kernberg, 1982). Bununla birlikte bu bütünleşmiş son ürün, sürekli ve değişmez bir varlık olarak görülmemelidir (Christopher Bollas, 1987; Stephen A. Mitchell, 1991; Thomas H. Ogden, 1989; Roy Schafer, 1989). Her ne kadar çoğu zaman sürekli bir kendilik yanılsamasını sürdürmek istesek de, gerçekte hepimiz birbirinden kopuk çok sayıda süreksiz kendilikten oluşuruz; bu kendilikler başkalarıyla kurulan gerçek ya da fantazmatik ilişkiler tarafından sürekli olarak şekillendirilir ve tanımlanır. Schafer (1989) bu olguyu, yaşamımıza duygusal açıdan tutarlı bir açıklama kazandırmak için geliştirdiğimiz anlatısal kendilikler [narrative selves] ya da öykü çizgileri [story lines] bütünü olarak anlamıştır. Mitchell (1991) ise psikanalitik çalışmanın paradokslarından birinin şu olduğunu belirtir: hastalar kendilerinin bu çoklu yönlerini tolere etmeyi öğrendikçe, kendilerini daha dayanıklı ve daha tutarlı olarak deneyimlemeye başlarlar.

Savunma Mekanizmaları

Nesne ilişkileri kuramı ile ağır düzeyde rahatsız hastalar arasındaki tarihsel ilişki nedeniyle, kişilik bozuklukları ve psikozlarda karakteristik olan ilkel savunmalara önemli bir vurgu yapılır: bölme, yansıtmalı özdeşim, içeatım ve inkâr.

Bölme

Bölme, birbiriyle çelişen duyguları, kendilik temsillerini ya da nesne temsillerini birbirinden etkin biçimde ayıran bilinçdışı bir süreçtir. Freud (1927/1961, 1940/1964) bölmeye dağınık biçimde bazı göndermelerde bulunmuş olsa da, onu yaşamın ilk birkaç ayı boyunca duygusal hayatta kalmanın temel taşı konumuna yükselten kişi Klein’dır (1946/1975). Bölme, bebeğin iyiyi kötüden, hazzı hoşnutsuzluktan ve sevgiyi nefretten ayırmasına olanak tanır; böylece olumlu renge sahip deneyimler, duygulanımlar, kendilik temsilleri ve nesne temsilleri, olumsuz karşıtlarının kirletici etkisinden korunmuş biçimde güvenli ve yalıtılmış zihinsel bölümler içinde muhafaza edilir. Bölme, tehdit eden ile tehdit altında olanın birbirinden ayrıldığı deneyimi düzenlemenin temel biyolojik bir yolu olarak görülebilir; daha sonra bu süreç psikolojik bir savunma olarak ikincil biçimde geliştirilir (Ogden, 1986). Aynı zamanda ego zayıflığının [ego weakness] temel nedenlerinden biridir (Kernberg, 1967, 1975). “İyi” ve “kötü” içeatımlar ile ilişkili libidinal ve saldırgan dürtü türevlerinin bütünleştirilmesi saldırganlığın nötralizasyonuna hizmet eder. Bölme bu nötralizasyonu engeller ve böylece egoyu büyüme için gerekli temel bir enerji kaynağından yoksun bırakır.

Kernberg’e göre bölme belirli klinik görünümlerle karakterizedir:

1. hastanın kaygı duymaksızın ve sıradan bir inkârla karşıladığı, birbiriyle çelişen davranış ve tutumların dönüşümlü olarak ifade edilmesi;
2. çevredeki herkesin “tamamen iyi” ve “tamamen kötü” kamplara ayrılması biçimindeki bölmelendirme; bu durum sıklıkla idealleştirme [idealization] ve değersizleştirme [devaluation] olarak adlandırılır;
3. birbiriyle dönüşümlü biçimde ortaya çıkan çelişkili kendilik temsillerinin bir arada bulunması.

Kernberg, bölmeyi borderline kişilik bozukluğu [borderline personality disorder] olan hastalarda temel savunma işlemi olarak görmüş olsa da, bölme zaman zaman tüm hastalarda gözlenebilir (Rangell, 1982) ve borderline hastaları diğer kişilik bozukluklarına sahip olanlardan açık biçimde ayırt etmez (Allen ve ark., 1988). Kernberg, nevrotik ve borderline karakterleri kısmen borderline hastaların bastırma yerine bölmeyi tercih etmeleri temelinde ayırt etmiştir; ancak ampirik araştırmalar bu iki savunmanın birbirinden bağımsız biçimde işlediğini ve aynı bireyde birlikte bulunabileceğini göstermektedir (Perry ve Cooper, 1986).

Yansıtmalı Özdeşim

İkinci bir savunma mekanizması olan yansıtmalı özdeşim, kişinin kendiliğine ait bazı yönleri kabul etmeyerek [disavowal] bunları başka birine atfettiği bilinçdışı, üç aşamalı bir süreçtir (bkz. Şekil 2–2, 2–3 ve 2–4). Bu üç aşama (Ogden, 1979) şu şekildedir:

1. Hasta, bir kendilik temsilini ya da bir nesne temsilini terapiste yansıtır.
2. Terapist, yansıtılan şeyle bilinçdışı olarak özdeşim kurar ve hastanın uyguladığı kişilerarası baskıya yanıt olarak, yansıtılan kendilik ya da nesne temsili gibi hissetmeye veya davranmaya başlar (olgunun bu yönü bazen yansıtmalı karşıözdeşim [projective counteridentification] olarak adlandırılır [Grinberg, 1979]).
3. Yansıtılan materyal terapist tarafından “psikolojik olarak işlenir” ve değiştirilir; terapist daha sonra bunu yeniden içeatım [reintrojection] yoluyla hastaya geri verir. Yansıtılan materyalde yapılan bu değişiklik, buna karşılık gelen kendilik ya da nesne temsilini ve kişilerarası ilişki örüntüsünü de değiştirir.

Bu üç aşama netleştirme amacıyla yapay biçimde doğrusal bir şekilde sunulmuştur. Ancak Ogden (1992), bu yönlerin gerçekte doğrusal olmadığını; bunun yerine, hasta ile analistin aynı anda hem birbirlerinden ayrı oldukları hem de birbirleriyle “bir” oldukları bir ilişkiye girdikleri bir diyalektik oluşturacak biçimde kavramsallaştırılması gerektiğini vurgulamıştır. Öznelliklerin karşılıklı olarak birbirine nüfuz etmesi [interpenetration of subjectivities] yoluyla bu diyalektik içinde benzersiz bir öznellik ortaya çıkar. Bununla birlikte, aktarım ve karşıaktarım sırasıyla birinci ve ikinci adımlarla ilişkilendirilebilir. Bu bakımdan yansıtmalı özdeşim, intrapsişik bir savunma mekanizması olmasının yanı sıra kişilerarası bir boyuta da sahiptir. Bölme ve yansıtmalı özdeşim, “iyi” ile “kötü”nün birbirinden ayrı tutulmasını sağlamak üzere birlikte işleyen, birbiriyle yakından ilişkili mekanizmalardır (Grotstein, 1981). Ogden’in yansıtmalı özdeşim tanımında bulunan kişilerarası unsur ise, Bion’un (1962) terapisti hastanın yansıtımları için bir kapsayan [container] olarak kavramsallaştırmasından türemektedir; tıpkı annenin bebeğinin yansıtımlarını kapsaması gibi.

Londra’daki çağdaş Kleinyen analistler, yansıtmalı özdeşimi biraz farklı biçimde ele alırlar. Onlar, bu savunmayı hastanın bir parçasının yansıtılması olarak değil, daha çok bir nesne ilişki fantezisinin [fantasy of an object relationship] yansıtılması olarak kavramsallaştırmaya eğilimlidirler (Feldman, 1997). Bu bakımdan, yansıtmanın hedefi olan kişinin dönüşüme uğraması mutlak olarak gerekli değildir. Bununla birlikte, Kleinyenler arasında giderek artan bir görüş birliği oluşmaktadır: analist ya da terapist, hastanın yansıttığı şeylerden her zaman bir ölçüde etkilenir ve hastanın kendi yansıtımlarıyla uyumlu biçimde davranmaya yönelik “dürtmeler”ine [nudges] belirli ölçüde yanıt vermek, analistin neyin yansıtılmakta olduğunun bilinçli olarak farkına varmasına yardımcı olabilir (Joseph, 1989; Spillius, 1992).

1. Bölümde’de belirtildiği gibi, karşıaktarım hem hastanın hem de klinisyenin katkılarını içeren ortak bir oluşumdur (Gabbard, 1995). Hasta terapistte belirli tepkiler uyandırır; ancak karşıaktarım tepkisinin nihai biçimini belirleyen şey terapistin kendi çatışmaları ile içsel kendilik ve nesne temsilleridir. Başka bir deyişle, bu sürecin işleyebilmesi için yansıtmanın alıcısında onun tutunmasını sağlayacak bir “kanca” bulunması gerekir. Bazı yansıtımlar alıcıyla diğerlerine kıyasla daha iyi bir uyum gösterir (Gabbard, 1995).

Yansıtmalı özdeşim kavramını yalnızca bir savunma mekanizması olarak sınırlamak gereksiz ölçüde dar bir yaklaşım olur. Kişilerarası bileşeni nedeniyle bu süreç aynı zamanda şu şekillerde de değerlendirilebilir:

1. bir iletişim aracı olarak; bu durumda hastalar terapisti kendi duygularına benzer bir duygulanım kümesini deneyimlemeye zorlarlar,
2. bir nesne ilişki biçimi [mode of object relatedness] olarak,
3. ve psikolojik değişimin bir yolu olarak; çünkü terapist tarafından değişime uğratıldıktan sonra yansıtılan içeriklerin yenideniçeatımı [reintrojection] hastada bir değişime yol açar.

Her ne kadar yansıtmalı özdeşimin bu modeli klinik ortamda gerçekleşen süreci vurgulasa da, yansıtmalı özdeşim terapi dışı durumlarda da düzenli olarak ortaya çıkar. Bu klinik olmayan bağlamlarda yansıtımlar, terapide olduğu gibi dönüştürülüp kapsanmak yerine çoğu zaman tamamen çarpıtılmış biçimlerde geri döndürülür ya da mecazi olarak ifade edildiği üzere “hastanın boğazından aşağı itilerek” geri verilir.

İçeatım

Üçüncü savunma olan içeatım, dışsal bir nesnenin sembolik olarak içe alınarak kendiliğin bir parçası olarak özümlendiği bilinçdışı bir süreçtir. Bu mekanizma, alınan şeyin başlangıçta yansıtılmış olduğu yansıtmalı özdeşim sürecinin bir parçası olarak var olabilir ya da yansıtmanın karşıtı olarak ondan bağımsız biçimde de ortaya çıkabilir. Klasik olarak Freud (1917/1963), depresyonu, ambivalansla değerlendirilen bir nesnenin içe atılması sonucu ortaya çıkan bir durum olarak formüle etmiştir. Depresif hastada bu içe atılmış nesneye [introject] yönelen öfke, kendini değersizleştirme ve depresyonun diğer belirtileriyle sonuçlanır. Çağdaş nesne ilişkileri kuramı terminolojisinde içeatım, içselleştirmenin [internalization] iki temel biçiminden biri olarak özdeşimden [identification] ayırt edilir. Örneğin bir ebeveyn içe atıldığında, ebeveyn egonun nesne alt-bölümünün bir parçası olarak içselleştirilir ve kendilik temsilini önemli ölçüde değiştirmeyen içsel bir varlık olarak deneyimlenir. Buna karşılık özdeşimde, ebeveyn egonun kendilik alt-bölümünün bir parçası olarak içselleştirilir ve kendilik temsilini önemli ölçüde değiştirir (Sandler, 1990).

İnkâr

Dördüncü savunma mekanizması olan inkâr, travmatik duyusal verilerin doğrudan reddedilmesidir. Bastırma genellikle içsel istek ya da dürtülere karşı kullanılan bir savunma iken, inkâr çoğunlukla aşırı derecede sarsıcı olan dış gerçekliğe karşı kullanılan bir savunmadır. Her ne kadar esas olarak psikozlar ve ağır kişilik bozuklukları ile ilişkilendirilse de, bu mekanizma özellikle felaket niteliğindeki olaylar karşısında sağlıklı bireyler tarafından da kullanılabilir.

Amerikan İlişkisel Kuramı

Nesne ilişkileri kuramının Britanya Okulu, Amerikan ilişkisel kuramını [American relational theory] büyük ölçüde etkilemiştir. Bu “iki kişilik” kuram [two-person theory] ve onun yakın akrabaları olan öznelerarasılık [intersubjectivity], yapılandırmacılık [constructivism] ve kişilerarası kuram [interpersonal theory], terapistin hastayı algılayışının kaçınılmaz olarak terapistin kendi öznelliği [subjectivity] tarafından renklendirildiği görüşünü paylaşırlar (Aron, 1996; Gill, 1994; Greenberg, 1991; Hoffman, 1992, 1998; Levine, 1994; Mitchell, 1993, 1997; Natterson, 1991; Renik, 1993, 1998; Stolorow ve ark., 1987). Bu yaklaşımın temel bir özelliği, terapi odasında iki kişinin bulunduğu ve bu iki kişinin her an karşılıklı olarak birbirlerini etkiledikleri düşüncesidir. Bu nedenle terapist, hastanın sorunlarını formüle ederken kendi öznelliğinin ötesine geçemez. Dahası, terapistin gerçek davranışı, hastanın aktarımını önemli ölçüde etkiler. Bazıları bu öznelerarası perspektifin [intersubjective perspective] belirli bir kuramsal ekolle sınırlı olmadığını, aksine tüm psikoterapi durumları için geçerli olduğunu ileri sürmektedir (Aron, 1996; Dunn, 1995; Gabbard, 1997; Levine, 1996).

Geçtiğimiz on yıl içinde Amerikan ilişkisel kuramı ile nesne ilişkileri kuramının Britanya Okulu arasındaki farklar giderek daha önemsiz hâle gelmiştir. Harris’in (2011) belirttiği gibi, “Tarihsel olarak büyük farklar olarak görülen şeyler artık daha çok ince ayrımlar olarak görünmektedir” (s. 702). Bu nedenle bir kuramın coğrafi kökeni görece daha az önem kazanmıştır; çünkü Britanya geleneği ile günümüz Amerikan yazarları arasında önemli ölçüde örtüşme bulunmaktadır. Karşıaktarım ve iki kişilik psikoloji [two-person psychology] kuşkusuz ilişkisel hareketin merkezinde yer alır. Ayrıca belirsizliğin kabulü ve teknik uygulamada doğaçlama yapma gereksinimi, ilişkisel/öznelerarası bakış açısından kritik öneme sahiptir (Ringstrom, 2007). Kendilik kavramı da kişilerarası ve ilişkisel gelenekten gelen yazarların çalışmalarında belirgin bir yer tutar. Bromberg (2006), utanç temelli kendilik durumlarının [shame-based self states] tolere edilmesinin zor olduğunu ve bunların bölme ya da dissosiyasyon yoluyla ayrıştırılabileceğini; bunun sonucunda psikoterapi sürecinde sahte sürekliliklerin [false continuities] ve tutarsızlıkların [incoherences] belirgin bir özellik hâline gelebileceğini vurgular. Son olarak, süreçteki belirsizliğin kabulü, terapist ile hasta arasında anlamın ve terapinin en uygun biçiminin müzakere edilmesi gereğine önemli bir vurgu yapılmasına yol açar (Bass, 2007; Pizer, 2004). Bu bakış açısından, analistin ya da terapistin görüşü, klasik psikanaliz tarihinde sıklıkla olduğu gibi hastanın öznel perspektifine üstün bir konumda kabul edilmez.

Kendilik Psikolojisi

Kohut

Nesne ilişkileri kuramı, kendilik ve nesne temsilleri arasındaki içselleştirilmiş ilişkileri vurgularken, kendilik psikolojisi [self psychology] dışsal ilişkilerin kendilik değeri/özdeğer [self-esteem] ve kendilik bütünlüğünü [self-cohesion] sürdürmeye nasıl yardımcı olduğunu vurgular. Heinz Kohut’un (1971, 1977, 1984) öncü çalışmalarından türetilen bu kuramsal yaklaşım, hastayı iyi oluş duygusunu sürdürebilmek için diğer kişilerden belirli türde tepkilere aşırı [olmazsa olmaz biçimde] ihtiyaç duyan biri olarak görür.

Kendilik psikolojisi, Kohut’un psikanaliz içinde tedavi ettiği narsisistik olarak zarar görmüş ayaktan hastalar üzerine yaptığı çalışmalardan gelişmiştir. Kohut, bu hastaların tedavi için histerik ya da obsesif-kompulsif belirtilerle başvuran klasik nevrotik hastalardan farklı göründüklerini fark etmiştir. Bunun yerine, bu hastalar belirsiz nitelikte depresyon duygularından ya da ilişkilerde doyumsuzluk hislerinden yakınmaktaydılar (Kohut, 1971). Ayrıca, arkadaşlardan, aile üyelerinden, sevgililerden, meslektaşlardan ve diğer kişilerden gelen küçük incinmelere karşı son derece duyarlı olan kırılgan bir kendilik değeri ile karakterizeydiler. Kohut, ego psikolojisinin yapısal modelinin bu hastaların sorunlarının patogenezini ve iyileşmesini açıklamak için yeterli görünmediğini gözlemlemiştir.

Kohut, bu hastaların iki tür aktarım oluşturduğunu belirtmiştir: ayna aktarımı [mirror transference] ve idealize edici aktarım [idealizing transference]. Ayna aktarımında, hasta doğrulayıcı ve onaylayıcı bir tepki için analiste yönelir; Kohut bu durumu, küçük bir çocuğun gelişim evresine uygun sergilediği teşhirci davranışlara karşı “annenin gözlerinde beliren ışıltı” ile ilişkilendirmiştir -Kohut’un büyüklenmeci-teşhirci kendilik [grandiose-exhibitionistic self] olarak adlandırdığı durum. Kohut’a göre bu tür onaylayıcı tepkiler, çocuğa kendilik değeri duygusu kazandırdıkları için normal gelişim açısından zorunludur. Bir anne çocuğunun bu tür bir aynalama tepkisine [mirroring response] olan ihtiyacına empatik biçimde karşılık vermezse, çocuk bütünlük duygusunu ve kendine saygısını sürdürmekte büyük güçlük yaşar. Bu empati eksikliğine yanıt olarak, çocuğun kendilik algısı [sense of self] parçalanır, ve çocuk açlık derecesinde arzuladığı onayı elde edebilmek için umutsuzca mükemmel olmaya ve ebeveyn için “performans sergilemeye” çalışır. Bu tür “gösteriş yapma” davranışı, büyüklenmeci-teşhirci kendiliğin başka bir görünümüdür (Baker ve Baker, 1987). Aynı olgular, tedavi arayan yetişkinlerde de ayna aktarımını oluşturur. Terapistinin onayını ve hayranlığını kazanmak için çaresiz bir çaba içinde “performans sergileyen” yetişkin hasta, ayna aktarımı geliştirmekte olabilir.

İdealize edici aktarım, adından da anlaşılacağı üzere, hastanın terapisti varlığı yatıştıran ve iyileştirici olan her şeye kadir bir ebeveyn olarak algıladığı bir durumu ifade eder. İdealize edilen terapistin yansıyan görkeminin içinde yer alma arzusu, bu aktarımın bir görünümüdür. Nasıl ki çocuk, büyüklenmeci-teşhirci kendiliğine yönelik aynalayaıcı tepkiler sağlamayan bir annenin empatik başarısızlıkları tarafından travmatize edilebilirse, aynı çocuk kendisinin onu idealize etme ihtiyacına empatik biçimde karşılık vermeyen ya da idealize edilmeye layık bir model sunmayan bir anne tarafından da travmatize edilebilir.

51. sayafadan devam edecek. In either case…

Dinamik Psikiyatrinin Temel Prensipleri (1. Bölüm)

Dinamik Psikiyatrinin Kuramsal Temelleri (3. Bölüm)

Hastayı dışarıda bırakarak psikopatoloji alanını araştırabilseydik, bu kuşkusuz çok daha kolay olurdu; beyninin kimyasını ve fizyolojisini incelemekle yetinebilseydik ve zihinsel olayları kendi dolaysız deneyimimize yabancı nesneler ya da kişisel olmayan istatistiksel formüllerdeki basit değişkenler olarak ele alabilseydik, işler çok daha basit olurdu. İnsan davranışını anlamada bu yaklaşımlar ne kadar önemli olursa olsun, tek başlarına bütün ilgili olguları ortaya çıkaramaz ya da açıklayamazlar. Başka birinin zihnine nüfuz edebilmek için, onun çağrışımlarının ve duygularının akışına tekrar tekrar kendimizi bırakmamız gerekir; onu yoklayan [araştıran] araç bizzat biz olmalıyız.

John Nemiah, 1961

Psikodinamik psikiyatri [psychodynamic psychiatry] (bu kitapta dinamik psikiyatri [dynamic psychiatry] ile birbirinin yerine kullanılmıştır) Leibniz, Fechner, nörolog Hughlings Jackson ve Sigmund Freud’u (Ellenberger 1970) içeren çeşitli düşünsel kökenlere sahiptir. Psikodinamik psikiyatri terimi genel olarak psikanalitik kuram ve bilgi birikimine derinden dayanan bir yaklaşımı ifade eder. Modern psikodinamik kuram çoğu zaman zihinsel olguları çatışmanın [conflict] bir sonucu olarak açıklayan bir model olarak görülmüştür. Bu çatışma, ifade bulmaya çalışan güçlü bilinçdışı güçlerden türemekte ve bu güçlerin dışavurumunu engellemek için karşıt güçler tarafından sürekli olarak denetlenmesini gerektirmektedir. Birbiriyle etkileşim içinde olan bu güçler (kısmen örtüşmekle birlikte) şu biçimlerde kavramsallaştırılabilir: 1) bir arzu [wish] ve bu arzuya karşı geliştirilen bir savunma [defense], 2) farklı amaç ve önceliklere sahip farklı intrapsişik failler veya “parçalar”, ya da 3) dış gerçekliğin taleplerine ilişkin içselleştirilmiş bir farkındalığa karşıt konumda bulunan bir itki [impulse].

Psikodinamik psikiyatri yalnızca hastalığın çatışma modelini [conflict
model] çağrıştırmanın ötesine geçmiştir. Günümüzün dinamik psikiyatristi aynı zamanda genellikle “eksiklik modeli” [deficit model] olarak adlandırılan hastalık modelini de anlamak zorundadır. Bu model, hangi gelişimsel nedenlerden kaynaklanıyor olursa olsun, ruhsal yapıları zayıflamış ya da hiç gelişmemiş olan hastalara uygulanır. Bu yapısal yetersizlik durumu, onların kendilerini bütün ve güven içinde hissetmelerini engeller; bunun sonucunda psikolojik homeostazlarını [psychological homeostasis] sürdürebilmek için çevrelerindeki kişilerden alışılmadık ölçüde yoğun tepkiler talep ederler. Psikodinamik psikiyatrinin kapsama alanı ayrıca ilişkilerin bilinçdışı iç dünyasını da içerir. Tüm hastalar, kendilerinin ve başkalarının çeşitli yönlerine ilişkin çok sayıda zihinsel temsili kendi içlerinde taşırlar ve bunların birçoğu kişilerarası güçlüklerin karakteristik örüntülerini oluşturabilir. Kendiliğe [self] ve ötekilere [other] ilişkin bu temsiller, büyük ölçüde bilinçdışı olan bir içsel nesne ilişkileri dünyasını meydana getirir.

Günümüzün psikodinamik klinisyeni artık bedenden ve sosyokültürel etkilerden kopuk bir psikiyatri pratiği sürdüremez. Nitekim psikodinamik psikiyatri bugün biyopsikososyal psikiyatrinin [biopsychosocial psychiatry] kapsayıcı çerçevesi içinde konumlandırılmış olarak değerlendirilmelidir. Genetik ve nörobilim alanlarında kaydedilen çarpıcı ilerlemeler paradoksal biçimde psikodinamik psikiyatristin konumunu güçlendirmiştir. Artık zihinsel yaşamın büyük bölümünün bilinçdışı olduğuna, çevredeki toplumsal güçlerin genlerin ifade edilişini biçimlendirdiğine ve zihnin beynin etkinliğini yansıttığına dair her zamankinden daha ikna edici kanıtlara sahibiz. Günümüzde “ya/ya da” yerine “hem/hem de” anlayışının geçerli olduğu bir bağlamda çalışıyoruz. Her ne kadar tüm zihinsel işlevlerin nihai olarak beynin ürünleri olduğu doğruysa da, bundan biyolojik açıklamanın insan davranışını anlamak için en iyi ya da en akılcı model olduğu sonucu çıkmaz (Cloninger 2004; LeDoux 2012). Çağdaş nörobilim her şeyi genlere ya da biyolojik varlıklara indirgemeye çalışmaz. İyi donanımlı nörobilimciler indirgemeci değil bütünleştirici bir yaklaşıma odaklanır ve psikolojik verilerin de biyolojik bulgular kadar bilimsel bakımdan geçerli olduğunu kabul ederler (LeDoux 2012).

Her şeyden önce, psikodinamik psikiyatri bir düşünme biçimidir -yalnızca hastalar hakkında değil, aynı zamanda hasta ile tedavi eden kişi arasındaki kişilerarası alanda kişinin kendi konumu hakkında da düşünmenin bir yolu. Aslında dinamik psikiyatrinin özünü tanımlamak için şu tanım rahatlıkla kullanılabilir: Psikodinamik psikiyatri, hem hasta hem de klinisyen hakkında düşünmenin belirli bir biçimiyle karakterize edilen bir tanı ve tedavi yaklaşımıdır; bu düşünme biçimi bilinçdışı çatışmayı, intrapsişik yapıların eksikliklerini ve çarpıklıklarını, içsel nesne ilişkilerini içerir ve bu unsurları nörobilimlerin çağdaş bulgularıyla bütünleştirir.

Bu tanım psikodinamik klinisyen için bir daveti/zorluğu [challenge] gündeme getirir. Zihin alanı ile beyin alanı nasıl bütünleştirilebilir? Psikiyatri artık Descartes’ın töz düalizmi [substance dualism] anlayışının çok ötesine geçmiştir. Zihnin beynin etkinliği olduğunu (Andreasen 1997) ve bu ikisinin birbirinden ayrılmaz biçimde bağlantılı bulunduğunu kabul ediyoruz. Büyük ölçüde zihne ve beyne yapılan göndermeler, hastalarımız ve onların tedavisi hakkında farklı düşünme biçimlerini ifade eden bir tür kod hâline gelmiştir (Gabbard, 2005). Genler ile çevre, ilaç tedavisi ile psikoterapi ve biyolojik ile psikososyal gibi varsayılan karşıtlıklar çoğu zaman yüzeysel biçimde beyin ve zihin kategorileri altında toplanır. Ancak bu ikilikler sorunludur ve psikiyatride klinik sorunları incelediğimizde çoğu zaman geçerliliğini yitirir. İnsan davranışının biçimlenmesinde genler ve çevre birbirinden ayrılmaz biçimde bağlantılıdır. İnsan genomu projesinin ve “kişiselleştirilmiş tıp” [personalized medicine] vaadinin ise beklendiği ölçüde gerçekleşmediği görülmüştür. Genler üzerindeki çevresel etkiler göz önüne alındığında kalıtsallık [heritability] gibi terimler giderek daha anlamsız ve indirgemeci görünmeye başlamıştır (Keller 2011). Genomik bilgiye dayalı kişiselleştirilmiş tıp konusunda başlangıçta ortaya çıkan yoğun heyecan da giderek çeşitli eleştirilerle karşılaşmaya başlamıştır. Örneğin Horwitz ve arkadaşları (2013) bu eğilimi “kişiliksizleştirilmiş tıp” [de-personalized medicine] olarak adlandırmaktadır; çünkü hastalığın sonuçlarını etkileyen çevresel, toplumsal ve klinik etkenler hesaba katılmadan genomik bilgi tek başına yetersiz kalmaktadır. Başka bir deyişle, “kişi”nin kendisinin hesaba katılması gerekir. Deneyim, bazı genlerin transkripsiyonel işlevini durdururken diğerlerini etkinleştirir. Kişilerarası travma gibi psikososyal stresörler, beynin işleyişini değiştirerek derin biyolojik etkiler yaratabilir. Ayrıca psikoterapiyi “psikolojik kökenli bozukluklar”ın tedavisi, ilaçları ise “biyolojik ya da beyin temelli bozukluklar”ın tedavisi olarak görmek yanıltıcı bir ayrımdır. Psikoterapinin beyin üzerindeki etkisi iyi biçimde ortaya konmuştur (bkz. Gabbard 2000).

Çocuklukta yaşanan kişilerarası travmanın, “kişi”nin hem biyolojisi hem de psikolojisi üzerinde ne kadar geniş kapsamlı etkiler yaratabileceğini gösteren açıklayıcı bir örnek, çocukluk çağında istismar yaşamış yetişkinler üzerinde yapılan yakın tarihli beyin görüntüleme araştırmalarından ortaya çıkmaktadır (Heim ve ark., 2013). Kontrollü bir çalışmada, çocukluk döneminde cinsel istismara maruz kalmış bireylerde, birincil somatosensori korteksin [primary somatosensory cortex] genital temsil alanında -yani vücudun farklı bölgelerinin temsil edildiği “homunkulüs”te [homunculus]- kortikal incelme saptanmıştır. Bu tür bir sinirsel plastisitenin, çocuğu belirli istismar deneyimlerinin duyusal işlenmesinden koruyan bir işlev görebileceği düşünülebilir; ancak aynı süreç yetişkinlikte bireyin genital bölgede “hissizlik” [numb] yaşamasına yol açabilir. Bu öznel deneyim ise, gencin cinselliği yetişkin kendilik duygusuna nasıl entegre ettiğini biçimlendirecektir. Böylece biyolojik temelli bir “eksiklik”in gelişim süreci içinde psikolojik çatışmanın ortaya çıkmasına yol açabileceği bir durum söz konusu olur.

Zihin ile beyin arasındaki kutuplaşmadan uzaklaşıp hastayı biyopsikososyal bir bağlam içinde bir insan olarak ele aldığımızda, yine de zihin ile beynin özdeş olmadığı gerçeğiyle karşı karşıya kalırız. Zihinlerimiz kuşkusuz beynin etkinliğini yansıtır; ancak zihin, nörobilimsel açıklamalara indirgenemez (Edelson 1988; LeDoux 2012; McGinn 1999; Pally 1997; Searle 1992). Fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (fMRI) ve pozitron emisyon tomografisi (PET) teknolojilerinin kullanımı, beyin işleyişini anlamamızda büyük sıçramalara yol açmıştır. Bununla birlikte, eğer kendiliği [self] bir beyin taramasında gördüğümüz şeyle özdeşleştirirsek bu teknolojilerin içinde barındırdığı bir risk vardır. Bu tarama teknolojileri, sorunları “bende bir sorun var” demek yerine “beynimde bir sorun var” diyerek dışsallaştırmanın kullanışlı bir yolunu sunmaktadır (Dumit 2004).

Zihin ile beynin özdeş olmadığını kabul edersek, aralarındaki fark nedir? Öncelikle beyin üçüncü kişi perspektifinden gözlemlenebilir. Otopsi sırasında kafatasından çıkarılabilir ve tartılabilir. Disekte edilebilir ve mikroskop altında incelenebilir. Zihin ise algıya dayalı bir nesne değildir; bu nedenle yalnızca içeriden bilinebilir. Zihin kişiseldir [private]. Günümüz psikiyatristleri ve nörobilimcileri, artık geçerliliğini yitirmiş bir töz düalizmine [substance dualism] başvurmak yerine çoğu zaman açıklayıcı düalizm [explanatory dualism] kavramını kullanırlar (Kendler 2001). Bu tür bir düalizm, bilmenin ya da anlamanın iki farklı yolu olduğunu ve bunların iki farklı türde açıklama gerektirdiğini kabul eder (LeDoux 2012). Açıklamanın bir türü birinci kişi perspektifine dayalı ve psikolojiktir; diğer türü ise üçüncü kişi perspektifine dayalı, yani biyolojiktir. Bu yaklaşımlardan hiçbiri tek başına tam bir açıklama sunmaz. Konuyu daha da karmaşık hale getiren bir başka nokta ise, Damasio’nun (2003) belirttiği gibi, “bilinç [consciousness] ile zihin [mind] eşanlamlı değildir” (s. 184). Çeşitli nörolojik durumlarda elde edilen çok sayıda kanıt, bilinç bozulmuş olsa bile zihin süreçlerinin devam ettiğini göstermektedir.

Bu kitabın önsözünde, “beyin”i ve “‘zihin’i”zihin”i “kişi”yi anlamanın hizmetinde bütünleştirdiğimizi belirtmiştim. Ne de olsa yardım için gelen bir kişidir. Peki ama kişi [person] nedir? Bir sözlük tanımı bize bunun gerçek kendilik ya da varlık olduğunu söyleyebilir. Ancak benliği tanımlamak da basit bir iş değildir. Bunun nedeni, benliğin hem özne hem de nesne olmasıdır. “Kendim hakkında düşünüyorum” cümlesinde, filozofların sözünü ettiği fenomenal bir “ben” (I) ile kendiliğin [self] bilinçli bir temsili birlikte bulunur. Kuşkusuz benliğin/kendiliğin bir başka yönü de, anlamları son derece kişisel olan ve bireyin kendine özgü bakış açısından süzülerek oluşan kişisel anıların toplamıdır. Üstelik, kendiliğin bazı parçaları bizden gizlidir -kendiliğin arzu edilir olan yönlerinin bilincinde olmaya daha yatkınızdır; buna karşılık, pek de hoşumuza gitmeyen parçaları bastırır ya da inkâr ederiz. Dinamik psikiyatrinin öğretilerinden biri, hepimizin kendini aldatma konusunda usta olduğudur. Çoğumuz kendimizi o kadar iyi tanımayız. Bir başka karmaşıklık ise tek ve yekpare bir kendiliğin bulunmamasıdır. Çoğumuz, farklı bağlamlar tarafından tetiklenen çok sayıda kendilik yönüne sahibizdir. Kültür bu bağlamlardan biridir. Örneğin Asya kültürü kendilik deneyimini merkeze almaz; bunun yerine, sosyal bağlama odaklanan ebeveynlik pratikleri aracılığıyla karşılıklı bağımlı [interdependent self] bir kendilik oluşturulur (Jen, 2013).

Bir kişi [person] derken tam olarak neyi kastettiğimizi tanımlamaya çalışırken karşılaştığımız bir başka karmaşıklık ise kendilik [self] ile kişinin [person] aynı şey olmamasıdır. Bu ayrım, öznel olarak deneyimlenen kendilik ile başkaları tarafından gözlemlenen kendiliğin birbirinden ayrılmasıyla gösterilebilir. İnsanlar kendilerini video kaydında gördüklerinde nadiren memnun olurlar. Kendi kendilerine “Ben böyle görünmüyorum” ya da “Sesim böyle çıkmıyor!” diye düşünürler. Ancak odadaki diğer insanlara sorduklarında, aslında gerçekten böyle göründükleri ve böyle duyuldukları söylenir. Gerçek oldukça basittir: kendimizi başkalarının gördüğü gibi görmeyiz. Peki kendiliğin hangi versiyonu daha gerçektir: öznel olarak deneyimlenen kendilik mi, yoksa gözlemlenen kendilik mi? Bu soruya yeterli bir yanıt verilemez; çünkü bir kişinin kim olduğunu anlayabilmek için her ikisi de gereklidir. Tek başına, her biri eksiktir: biz başkalarına nasıl göründüğümüzü göremeyiz; ancak başkaları da iç dünyamızda neler hissettiğimizi her zaman algılayamaz. Bir kişinin kişi-oluşuna (personhood) ilişkin bilgi, içsel ve dışsal perspektiflerin bütünleştirilmesini gerektirir.

Özetlemek gerekirse, kişi kolayca kategorize edilmeye direnir. Kişi, benzersiz [unique] ve nevi şahsına münhasır [unique] olanı içerir -çok sayıda değişkenin karmaşık bir birleşimidir. Aşağıda kişinin başlıca belirleyicilerinden bazıları yer almaktadır:

1. Belirli anlamların merceğinden süzülerek oluşan, benzersiz bir tarihsel anlatıya dayanan kendilik deneyiminin öznel yaşantısı
2. Bilinçli ve bilinçdışı çatışmaların (ve bunlarla ilişkili savunmaların), temsillerin ve kendini aldatma biçimlerinin oluşturduğu bir yapı
3. Başkalarıyla yaşanan ve içselleştirilmiş etkileşimler bütünü; bunların bilinçdışı biçimde yeniden sahnelenmesi ve başkaları üzerinde izlenimler yaratması
4. Fiziksel özelliklerimiz
5. Genlerin çevresel güçlerle etkileşimi sonucunda oluşan beynimiz ve birikimli deneyimler aracılığıyla kurulan nöral ağların oluşumu
6. Sosyokültürel arka planımız
7. Dinsel/tinsel inançlarımız
8. Bilişsel tarzımız ve bilişsel kapasitelerimiz

Bu metin boyunca, kişiyi anlama arayışımızda psikolojik açıklamalar vurgulanmakta; ancak nörobiyolojik temeller de dikkate alınmakta ve psikolojik olan ile biyolojik olan arasındaki bütünleşme alanlarının altı çizilmektedir. Zihnin alanı ile beynin alanı farklı dillere sahiptir. Modern dinamik psikiyatrist iki dilli olmaya çabalamalıdır -beynin dili ile zihnin dili, kişiyi anlayabilmek ve hastaya en uygun bakımı sağlayabilmek için her ikisi de ustalıkla kullanılmalıdır (Gabbard, 2005).

Dinamik psikoterapi, dinamik psikiyatristin terapötik araç repertuarındaki başlıca araçlardan biri olmakla birlikte, dinamik psikoterapi dinamik psikiyatri ile eşanlamlı değildir. Dinamik psikiyatrist, hastanın gereksinimlerinin dinamik bir değerlendirmesine dayanan geniş bir tedavi müdahaleleri yelpazesi kullanır. Dinamik psikiyatri ise yalnızca tüm tedavilerin reçetelendirildiği tutarlı bir kavramsal çerçeve sağlar. Tedavi ister dinamik psikoterapi ister farmakoterapi olsun, her durumda dinamik anlayışa dayanır [dynamically informed]. Nitekim dinamik psikiyatristin uzmanlığının kritik bir bileşeni, keşif yönelimli psikoterapiden [exploratory psychotherapy] kaçınmanın ve bunun yerine hastanın psişik dengesine daha az tehdit oluşturan tedavileri tercih etmenin ne zaman uygun olduğunu bilmektir.

Günümüz dinamik psikiyatristleri, nörobilimlerdeki etkileyici ilerlemeler bağlamında çalışmak zorundadır. Uygulama ortamı aynı zamanda, kültürel deneyimleri içselleştiren ve insanların düşünme ve hissetme biçimlerini ve ortaya çıkabilecek psikiyatrik belirtilerin dışavurumunu derinden etkileyen çok çeşitli kültürel, dinsel, etnik ve ırksal gruplarla karakterizedir. Bu nedenle çağdaş bir dinamik psikiyatrist, psikanalitik içgörüleri hastalığın biyolojik kavranışıyla ve “kişi”nin [the person] nihai ortaya çıkışını etkileyen kültürel etkenlerle sürekli olarak bütünleştirmeye çalışır. Bununla birlikte, tüm dinamik psikiyatristler hâlâ psikanalitik kuram ve teknikten türetilmiş, zamana direnmiş bir avuç temel ilke tarafından yönlendirilir; bu ilkeler psikodinamik psikiyatrinin kendine özgü karakterini oluşturur.

Öznel Deneyimin Benzersiz Değeri

Dinamik psikiyatri, betimleyici psikiyatri ile karşılaştırılarak da tanımlanır. İkinci yaklaşımın uygulayıcıları hastaları ortak davranışsal ve fenomenolojik özelliklerine göre sınıflandırırlar. Benzer belirti kümelerine göre hastaları sınıflandırmalarına olanak tanıyan semptom kontrol listeleri geliştirirler. Hastanın öznel deneyimi, kontrol listesindeki maddeleri bildirmek için kullanılması dışında, daha az önem taşır. Davranışçı yönelime sahip betimleyici psikiyatristler, hastanın öznel deneyiminin psikiyatrik tanı ve tedavinin özüne göre ikincil olduğunu ileri sürerler; çünkü onlara göre tanı ve tedavi gözlemlenebilir davranışa dayanmalıdır. En uç davranışçı görüş ise davranış ile zihinsel yaşamın eş anlamlı olduğunu savunur (Watson, 1924/1930). Ayrıca betimleyici psikiyatrist öncelikle bir hastanın, benzer özelliklere sahip diğer hastalardan nasıl farklı olduğundan ziyade onlara nasıl benzediği ile ilgilenir.

Buna karşılık, dinamik psikiyatristler hastalarına her birinde neyin benzersiz olduğunu belirlemeye çalışarak yaklaşırlar -belirli bir hastanın, eşi benzeri olmayan bir yaşam öyküsünün sonucu olarak diğer hastalardan nasıl farklılaştığını anlamaya çalışırlar. Semptomlar ve davranışlar, hastalığın biyolojik ve çevresel belirleyicilerini süzgeçten geçiren son derece kişiselleşmiş öznel deneyimlerin yalnızca nihai ortak yolları olarak görülür. Ayrıca dinamik psikiyatristler hastanın iç dünyasına birincil önem atfederler -fanteziler, rüyalar, korkular, umutlar, dürtüler, dilekler, kendilik imgeleri, başkalarına ilişkin algılar ve semptomlara verilen psikolojik tepkiler bu iç dünyanın parçalarıdır.

Bir dağın yamacında olan ve girişi kapanmış bir mağaraya yaklaşan betimleyici psikiyatristler, mağaranın girişini tıkayan devasa kayanın özelliklerini ayrıntılı biçimde betimleyebilir; kayanın ötesindeki mağaranın içini ise erişilemez ve bu nedenle bilinemez olarak görüp göz ardı edebilirler. Buna karşılık dinamik psikiyatristler, kayanın ötesindeki mağaranın karanlık girintilerine karşı merak duyarlar. Betimleyici psikiyatristler gibi onlar da girişin izlerini ve özelliklerini fark ederler; ancak bunları farklı biçimde değerlendirirler. Mağaranın dış görünümünün içeriğin niteliklerini nasıl yansıttığını bilmek isterler. Ayrıca mağaranın iç kısmını girişteki bir kaya ile korumanın neden gerekli olduğunu da merak ederler.

Bilinçdışı

Mağara metaforumuzu sürdürürsek, dinamik psikiyatrist kayayı kaldırmanın bir yolunu bulur, mağaranın karanlık girintilerine girer ve belki bir el feneriyle iç kısmı aydınlatırdı. Zemindeki kalıntılar ya da duvardaki işaretler, bu belirli mağaranın tarihine ışık tutacakları için kâşif açısından özel bir ilgi konusu olurdu. Zeminden yukarı doğru sürekli gelen bir su şırıltısı, aşağıdan basınç uygulayan yeraltı kaynağının varlığına işaret edebilirdi. Dinamik psikiyatrist özellikle mağaranın derinliklerini araştırmakla ilgilenirdi. Mağara dağın içine doğru ne kadar uzanmaktadır? Arka duvar gerçekten iç mekânın sınırını belirleyen gerçek sınır mıdır, yoksa daha da büyük derinliklere açılan bir “sahte duvar” mıdır?

Mağara metaforunun da ima ettiği gibi, dinamik psikiyatrinin ikinci tanımlayıcı ilkesi, zihnin bilinçdışını da içeren kavramsal bir modelidir. Sigmund Freud (1915/1963) bilinçdışı zihinsel içeriğin iki farklı türünü ayırt etmiştir: 1) bilinçöncesi [preconscious], yani yalnızca dikkat yönünü değiştirmekle kolaylıkla bilinçli farkındalığa getirilebilen zihinsel içerikler ve 2) asıl bilinçdışı [unconscious proper], yani kabul edilemez oldukları için sansüre uğrayan ve bu nedenle bastırılan ve bilinçli farkındalığa kolayca getirilemeyen zihinsel içerikler.

Bilinçdışı, bilinçöncesi ve bilinç sistemleri birlikte, Sigmund Freud’un (1900/1953) topografik model [topographic model] olarak adlandırdığı zihinsel modeli oluşturur. Freud, bilinçdışının varlığına iki temel klinik kanıt nedeniyle ikna olmuştur: rüyalar [dream] ve sakar eylemler [parapraxis]. Rüyaların analizi, genellikle rüyaların itici gücünün bilinçdışı bir çocukluk arzusu olduğunu ortaya koymuştur. Rüya çalışması [dreamwork], bu arzuyu gizler; bu nedenle arzunun gerçek doğasını ayırt edebilmek için rüyanın analiz edilmesi gerekir. Sakar eylemler ise dil sürçmeleri, “kazara” yapılan eylemler ve isim ya da sözcükleri unutma veya onların yerine başka sözcükler kullanma gibi olgulardan oluşur. Örneğin bir daktilograf, yazmak istediği sözcük “mother” [anne] iken defalarca “murder” [cinayet] yazmıştır. “Freudyen sürçme” [Freudian slip] kavramı bugün kültürümüzde bütünüyle yerleşmiş olup, bir kişinin bilinçdışı arzularının ya da duygularının istemsiz biçimde açığa vurulmasını ifade eder. Freud (1901/1960), bu tür utandırıcı olayları bastırılmış arzuların ortaya çıkışını göstermek ve gündelik yaşamın zihinsel süreçleri ile nevrotik semptom oluşumunun zihinsel süreçleri arasındaki paralellikleri ortaya koymak için kullanmıştır.

Dinamik psikiyatrist, semptomları ve davranışları, kısmen bastırılmış arzuk ve hislere karşı savunma oluşturan bilinçdışı süreçlerin yansımaları olarak görür; tıpkı kayanın mağaranın içeriğini açığa çıkmaktan koruması gibi. Dahası, rüyalar ve sakar eylemler mağaranın duvarlarındaki sanat eserlerine benzer -şimdiki zamanda ortaya çıkan, sembolik ya da başka biçimlerde, unutulmuş geçmişten mesajlar ileten iletişimlerdir. Dinamik psikiyatrist, bu karanlık alanı tökezlemeden keşfedebilmek için onunla yeterli ölçüde rahatlık geliştirmek zorundadır.

Bilinçdışının klinik ortamda ortaya çıktığı bir başka temel yol, hastanın klinisyene yönelik sözsüz davranışlarında görülür. Çocukluk döneminde yerleşmiş olan ve başkalarıyla ilişki kurmaya ilişkin belirli karakteristik örüntüler içselleştirilir ve hastanın karakterinin bir parçası olarak otomatik ve bilinçdışı biçimde sahnelenir [enacted]. Bu nedenle bazı hastalar klinisyene sürekli olarak boyun eğici bir tutumla yaklaşabilirken, diğerleri son derece isyankâr bir biçimde davranabilir. Bu ilişki kurma biçimleri, Larry R. Squire’ın (1987) prosedürel bellek [procedural memory] kavramıyla yakından bağlantılıdır; bu bellek türü, bilinçli, sözel ve anlatısal belleğin [conscious, verbal, narrative memory] alanının dışında gerçekleşir.

Bellek sistemleri üzerine yapılan çalışmalar, klinik ortamda davranışı anlamamıza ilişkin bilgimizi büyük ölçüde genişletmiştir. Psikodinamik düşünce açısından özellikle ilgili olan ve yaygın biçimde kullanılan bir ayrım, belleğin açık (bilinçli) [explicit (conscious)] ve örtük (bilinçdışı) [implicit (unconscious)] türler olarak farklılaştırılmasıdır.

Açık bellek, ya olgulara ya da fikirlere ilişkin bilgiyi içeren genel [generic] türde olabilir ya da belirli otobiyografik olaylara ilişkin anıları içeren epizodik [episodic] türde olabilir. Örtük bellek ise öznenin bilinçli olarak farkında olmadığı gözlemlenebilir davranışları içerir. Örtük belleğin bir türü prosedürel bellek [procedural memory] olup piyano çalmak gibi becerilere ilişkin bilgiyi ve başkalarıyla sosyal ilişki kurmanın “nasıl yapıldığı”nı kapsar. İçsel nesne ilişkileri [internal object relations] olarak adlandırılan bilinçdışı şemalar, belirli ölçüde, çeşitli kişilerarası durumlarda tekrar tekrar ortaya çıkan prosedürel anılardır. Örtük belleğin bir diğer türü ise çağrışımsal [associative] niteliktedir ve sözcükler, duygular, fikirler, kişiler, olaylar ya da olgular arasındaki bağlantıları içerir. Örneğin kişi belirli bir şarkıyı duyduğunda açıklayamadığı bir hüzün hissedebilir; çünkü o şarkı, bir aile üyesinin ölüm haberi geldiğinde radyoda çalan şarkıydı.

11. sayfadan devam edecek