Terapötik İlişki (8.Bölüm)

Direnç, tedaviye adım adım eşlik eder. Tedavi gören kişinin her bir çağrışımı, her bir eylemi direnci hesaba katmak zorundadır ve iyileşmeye yönelen güçlerle bunlara karşı koyan güçler arasında bir uzlaşmayı temsil eder.

(Freud, 1912a, s. 103)

Bir terapötik ilişki [therapeutic relationship] fikri, analiz başlamadan çok önce hastanın zihninde mevcuttur. Kişi bir şeylerin yolunda olmadığını bilir ve bunların nasıl düzeltilebileceğini düşünmeye başlar; ya da daha derin bir düzeyde, yalnızlıkla dolu iç dünyasını hafifletmenin bir yolu olarak hayali bir analistle konuşmalar yapmaya çoktan başlamış olabilir. Geleceğin hastası, arkadaşlarıyla ya da meslek mensuplarıyla konuşmaya başlar ve yavaş yavaş, bazen psikoterapi yoluyla, bazen bir tavsiye üzerine, kimi zaman da diğer tedavilerde yaşadığı kötü deneyimler sonucunda analize doğru yönelir. Kendisine yardımcı olacağını düşündüğü kişinin nasıl biri olduğuna ilişkin -cinsiyeti, yaşı, etnik kökeni, sıcaklığı vb.- zihinsel bir imge zaten mevcut olabilir –aktarımda gerçekleşmeyi bekleyen bir ilişki. Yaşamın her alanında olduğu gibi, analistler de kalıp yargılara sığmaz ve birbirinden çok farklı özellikler taşırlar. Antik çağdan kalma nesnelerle çevrili bir divanın arkasında oturan, elinde not defteri ve kalemle hazır bekleyen sakallı, beyaz saçlı, puro içen erkek imgesi efsaneleşmiştir, ancak artık eskimiştir. Bununla birlikte, herhangi bir analist de uygun olmayacaktır. Araştırmalar, hasta–analist “uyum”unun ya da uyuşmasının tedavi sonucu üzerinde önemli bir etkisi olduğunu düşündürmektedir ve bu bölümde göreceğimiz gibi, analistler temel analitik tekniğe bağlı kalsalar da kişisel tarzları bakımından büyük farklılıklar gösterirler.

Terapötik sözleşme

Potansiyel hasta ister konuya yabancı ister bilgili olsun, analistin tedavi başlamadan önce -genellikle sözlü ve gayriresmi- bir sözleşme oluşturma ve belirli koşulları açıklığa kavuşturma konusunda hem terapötik hem de hukuki sorumluluğu vardır. Analizin neleri içerdiğini, muhtemelen ne kadar süreceğini, risklerini ve olası yararlarını, maliyetini, varsa özel “kurallar”ı ve izlediği yaklaşımın gerekçesini açıklamalıdır.

İdeal olarak, hem hasta hem de analist, amaçları ve beklentileri konusunda nettir ve gelecekteki yanlış anlamaların en aza indirilmesi için olası güçlüklerin farkındadır. Ancak elbette, insanları yardım aramaya getiren güçlüklerin kendisi, bunları yapabilme kapasitelerini zayıflatmış olabilir. Sözleşmeler, kendilerine uyulması kadar ihlal edilmeleriyle de varlıklarını hissettirirken, güçlükler aktarım değirmenine malzeme sağlar. Örneğin hasta, analistin, gelmediği seanslar için de ödeme yapmasının bekleneceğini söylediğini “duymayabilir”. İşvereni hastayı önümüzdeki altı ay içinde yurt dışına görevlendirebilecekse analize başlamak akıllıca değildir; ancak hasta altı ayın tedavi için yeterli bir süre olduğuna inanabilir ve bu konu önceden konuşulmamışsa analist, kaçınılmaz taşınma gerçekleştiğinde uygunsuz biçimde direnç yorumu yapabilir.

Önemli olan, terapötik anlaşmanın lafzından çok ruhudur. Seans saatinin değiştirilmesini isteyen bir hastaya, çocuğunun hastane randevusu ya da sınava girmek gibi kaçınılmaz bir yükümlülüğü varsa alternatif bir saat önerilebilir; ancak seans saatine “kaçınılmaz” bir toplantı ayarlamışsa önerilmez! Bu durumda hasta, hem kendisinin hem de analistin kararlaştırdıkları düzenlemelere bağlı kalmasını ve bunları ancak birlikte görüşerek değiştirmesini öngören anlaşmanın ruhuna aykırı davranmaktadır. Bu, tedavi çerçevesini tek taraflı olarak değiştirmeme konusunda hastaya ve analiste eşit yükümlülük getirir.

J.H.’nin süpervizörü psikanalist Michael Balint, muhtemelen uydurma olan şu hikâyeyi anlatmıştı. Hasta, o gün patronunu vurmaya karar verdiği için bir sonraki seansına gelmeyeceğini analistine bildirmişti (bu olay, elbette silah yasaları sayesinde böyle şeylerin pek de nadir olmadığı Amerika Birleşik Devletleri’nde geçiyordu!). Analist buna şu yanıtı vermişti: “Boş zamanınızda ne isterseniz yapın, ama bunu bir seansı kaçırmak için bahane olarak kullanmayın.”

Divan

Freud (1912b, 1913), tüm analistlere ya da tüm hastalara uygun olmayabileceğini kabul etmekle birlikte, yararlı bulduğu ortam düzenine ilişkin belirli önerilerde bulunmuştur. Yine de hastanın sıcak bir odada rahat bir divana [couch] uzanması yönündeki önerisi, birçok kişi için analitik tekniğin olmazsa olmazı olmayı sürdürmektedir (ancak bkz. Schachter ve Kächele, 2010). Bununla birlikte, telefonla ya da çevrim içi psikanalitik tedavi sunulması, divan kullanımı da dâhil olmak üzere psikanalitik ortamın psikanalizin özünü oluşturduğu görüşünü daha da sorgulanır hâle getirmiştir (bkz. 12. Bölüm). Hasta, divandan haberdar olabilir; ancak kullanımının modası geçmiş ve çağdışı olduğunu düşünerek uzanması istendiğinde şaşkınlığını dile getirebilir. Çoğu zaman bu isteksizlik, korkutucu gerileyici ya da cinsel fantezilerin ve incinebilirliğini açığa vurma korkusunun bir görünümüdür. Hastaların, örneğin uzanmanın hem kendilerini hem de analisti, insanlar arasındaki konuşmaya olağan olarak eşlik eden görsel ipuçlarının yükünden kurtararak düşünmekte özgürleştirdiği ve bu ipuçlarının ortadan kalkmasının bilinçdışı süreçler üzerindeki kontrolü gevşettiği söylenerek teşvik edilmeleri gerekebilir. Bununla birlikte, bazı hastalar, özellikle borderline sendromları olanlar (bkz. 10. Bölüm), divanda “kaybolacak” kadar güvende hissetmeden önce bir süre yüz yüze terapiye ihtiyaç duyabilirler.

Divan kullanımı bazı analistler tarafından sorgulanmıştır. Adler (1956), divanın hastanın aşağılık duygularını pekiştirdiğini düşünürken, Fairbairn (1958) onu Freud’un hipnoz tekniğinin insanlıktan uzaklaştırıcı bir kalıntısı olarak değerlendirmiş ve bunun yerine yüz yüze bir düzeni savunmuştur. Divan kullanımı standart tekniğin bir parçası olsa da, analistin divana göre oturduğu “açı” daha çok bir tarz meselesidir. Bazıları hastanın tamamen arkasında, görüş alanının iyice dışında otururken, diğerleri daha yanda konumlanır. “Apostolik silsile ” (Balint, 1968) göz önüne alındığında, bu durum herhangi bir geçerli terapötik gerekçe kadar, analistlerin kendi analistlerinin nasıl konumlandıklarıyla da ilişkili olabilir.”

Ortam

Analitik teknik ile tarzı birbirine karıştıran tartışmalarla pek çok saat boşa harcanır. Her analist kendi tarzını belirler: görüşme odasını nasıl döşediği, hastalarını nasıl karşıladığı, seansları nasıl bitirdiği, faturaları nasıl verdiği ve araları nasıl duyurduğu. Bunlar birlikte, birbirini dengeleyen bir dizi temayı iletmek ve kapsamak üzere tasarlanmış “ortam”ı [setting] oluşturur: bağlanma ve ayrılma; açığa vurma ve kapanma; doyum ve engellenme. Divanla birlikte, psikanalizin genel kabul gören unsurları arasında haftada üç ila beş kez yapılan 50 dakikalık seanslar (bağlanma ve süreklilik), hafta sonu ve tatil araları (ayrılma kaygısını uyarma), serbest çağrışımın kullanılması (bilinçdışı ifade), süresi açık uçlu bir sözleşme, kararlaştırılmış düzenlemelere bağlılık (kucaklama), kesintilere karşı korunma (kapsama), nötralite ve “perhiz kuralı” (yoksunluk) yer alır.

Seans süresi

Analitik yaklaşımın bu temel unsurlarını sorgulayan analistler üzerine hararetli tartışmalar yaşanmıştır. Winnicott (1977), zaman zaman iki ya da üç saate uzayan seansları da içeren “talep üzerine analiz” sunarak patolojik bağımlılığı ve regresyonu teşvik ederdi. Diğer uçta ise Lacan, birkaç dakika sonra seansı aniden sonlandırdığı “kısa seans”ı uygulamaya koymuştur (Fink, 2011; Miller, 2000; Schneiderman, 1983). Görünüşe göre gerekçeleri, analizin asıl çalışmasının seanslar arasında gerçekleşmesi ve bilinçdışının zamanı, en azından “saat” anlamında kavramaması nedeniyle, 10 dakikalık bir seansın geleneksel 50 dakikalık “saat” kadar ağırlık taşıyabileceğiydi. Fink’e (2011) göre aşırı Lacancılar dışında büyük ölçüde terk edilmiş olan bu yönteme karşı bir dizi güçlü gerekçe vardır. Serbest çağrışımın özgür akışını kesintiye uğratır; anksiyeteyi uyarıcı olmaktan çok ketleyici düzeylere yükseltir; işler güçleştiğinde ya da rahatsız edici hâle geldiğinde seansı kısaltma eğilimi doğacağı için, terapötik sürece aykırı bir analitik eyleme vurma biçimidir (bkz. 9. Bölüm); karşıaktarımın düşünüp değerlendirilerek kullanılmasını sekteye uğratır ve analisti “bilen kişi” olarak yargılayıcı bir konuma yerleştirir.

Kurallar çiğnenmek için konmuş olabilir, ancak bu tür alışılmışın dışındaki uygulamaları bağımsız ruhlara ve ustalara bırakmak en iyisidir. Sıradan faniler için tercih edilen yol, hasta seansın sonunda sıkıntılı olsa bile “50 dakikalık saat”e bağlı kalmaktır. Bu sıkıntının dile getirilip kabul edilmesi gerekebilir; önemli olan, bir sonraki görüşmede yeterli zaman ayrılarak araştırılmasıdır.

Serbest çağrışım

Serbest çağrışımı önermek, uygulamaktan daha kolaydır. Standart davet aşağı yukarı şöyledir: “Ne kadar ilgisiz ya da uygunsuz görünürse görünsün, tedavi görüyor olmanız ya da seansların kendisi hakkındaki düşünce ve duygularınız da dâhil olmak üzere, aklınıza gelen her şey hakkında konuşmanızı öneriyorum.” Bu davet, hastaların bazı düşüncelerini ve duygularını, özellikle analizle ya da analistin kendisiyle ilgili olanları, neredeyse kesin olarak sansürleyeceklerini kabul eder ve onları bunları sözcüklere dökmeye teşvik eder. Bu yolla bazı eyleme dökmeler (bkz. 9. Bölüm) önlenebilir. Ancak böyle bir davet göz korkutucu olabilir. Bir hastanın ifadesiyle: “Bunu yapabilseydim zaten burada olmama gerek kalmazdı” (Rycroft, 1979).

Serbest Çağrışım Nedir?

“Perhiz kuralı”

Freud’un (1915) ortaya koyduğu bu kural, hem hasta hem de analist açısından bir ölçüde paradoksaldır. Freud için aslında birbirine karşıt iki “kural” vardı: (a) analistin, hastanın arzularını analiz içinde doyurmaması ve (b) hastanın doyumu analiz dışında aramaması. Bu iki kural arasındaki gerilimin, terapinin dönüştürücü gücünün büyük bölümünü sağladığı ileri sürülebilir.

Analistin perhizinin iki yönü vardır. İlk olarak, hasta kaçınılmaz biçimde analisti -yaşamını, inançlarını, ilgi alanlarını, eğitimini, geçmişini vb.- merak edecektir. Bunların bazı yönleri, görüşme odasının atmosferinden ve analistin görünümünden, giyiminden, tavırlarından, yaşından, cinsiyetinden, aksanından, alyans takıp takmamasından vb. açıkça anlaşılacaktır. Ancak bunun ötesinde analist, “gizemli bir gösteren” [enigmatic signifier] olarak kalır (Heenen-Wolff, 2013). Aksini savunan bazı ilişkisel analistlere rağmen (Aron, 2003), ana akım görüş, analitik ketumluğun tercih edilen tutum olduğu ve önemli olanın soruları yanıtlamak değil, bunların ardındaki motivasyonlar ve fanteziler olduğu yönündedir. Hastanın bilgi taleplerine -“Evli misiniz?”, “Kaç çocuğunuz var?”, “Hiç depresyona girer misiniz?” vb.- doğrudan yanıt vermek, odağı hastadan uzaklaştırır, analitik süreci fantezi yerine somut olana bağlar ve serbest çağrışımı ve aktarımın araştırılmasını sekteye uğratır. Elbette bazı durumlarda, örneğin analist ciddi biçimde hastalandığında ya da hamile kaldığında, gerçekliğin kabul edilmesi kaçınılmazdır. Winnicott’ın bir keresinde belirttiği gibi, önce insan, sonra analist olduğumuzu hatırlamak önemlidir. Aynı şekilde, hastalarımızın da önce insan, sonra analizan olduklarını unutmamalıyız.

Analistin perhizinin ikinci yönü, hastalarıyla analiz dışı, özellikle de cinsel bir ilişki kurmasına yönelik açık ve mutlak yasaktır. Bunun söylenmesine bile gerek olmaması beklenir; ancak analistlerin hastalarını cinsel olarak istismar etmesi, terapide “sınır ihlali”nin bilinen ve belgelenmiş uç bir örneği olduğundan vurgulanması gerekir (Gabbard, 2016). Bu durum bazen yalnızca psikopatolojiyi yansıtsa da, yeterli süpervizyon almayan analistlerin, hastalarına “yardım etme” yönündeki iyi niyetli arzularıyla, belki dostça bir sarılmayla ya da kahve içmek için buluşmayı kabul etmekle başlayarak istismara giden “kaygan zemin”e adım atmalarıyla da ortaya çıkabilir. Bu analistler çoğu zaman kendi yaşamlarında bir kriz -boşanma, depresyon, borç- yaşamakta ve karşıaktarımlarını fark edip terapötik amaçlarla kullanmak yerine, eyleme döktükleri karşıaktarımlarının esiri olmaktadırlar.

Daha gündelik bir düzeyde, analistler terapötik coşkularının ya da iyileştirme arzularının, kişisel değerlerini dayatmalarının veya karşıaktarım deneyimlerinden aldıkları gizli hazzın farkında olmalı ve bunları dizginlemeyi öğrenmelidirler. Öte yandan, analitik “nötralite” klinik duyarlılıkla çatışabilir. Tüm analizler, güvenli ortamın ve analistin dikkatinin ve empatisinin sağladığı örtük desteğin yanı sıra, zaman zaman güvence verme ve hastanın üzüntüsünü paylaşma gibi destekleyici unsurlar da içerir. Etik bir çerçeve içinde kaldığı sürece, örneğin sırılsıklam olmuş bir hastanın kurulanmasına izin vermek gibi küçük bir “doyum”, analizin ilerleyebilmesi, hatta sürdürülebilmesi için zaman zaman gerekli olabilir (bkz. 9. Bölüm). Önemli olan, her zaman doyum sağlamaktan kaçınmaktan çok, doyum sağlandığında bunun aktarım ve karşıaktarım açısından anlamlarını araştırmaktır.

Analizanlara uygulanan yoksunluk kuralı, Freud tarafından analizin 3–6 aylık bir çalışma olarak görüldüğü bir dönemde ortaya konmuştur. Analizin aylarla ölçülen süresi yıllara uzadıkça ve çağımız daha demokratik hâle geldikçe, bu kural buyurgan ve otoriter görünebilir. Bununla birlikte, analistle ilişkisinde karşılanmamış ihtiyaçlar yaşayan bir hastanın -ki bu neredeyse kaçınılmazdır-, analistinin yaz tatili sırasında aceleyle evlenen hasta örneğinde olduğu gibi, doyumu doğrudan başka bir yerde aramaması önemlidir. Yine de, evlilik ya da iş değişikliği gibi önemli yaşam değişiklikleri analiz sürecinde zaman zaman gerçekleşecektir ve başlangıçta uygulanması mümkün olmayan bir yasak koymak yerine bunların anlamını ayrıntılarıyla araştırmak muhtemelen daha iyidir.

Tedavi süreci

Rustin (2001), Freud’un analitik ortamı oluşturmasının, teleskobun ya da günümüzde manyetik rezonans görüntüleme cihazının keşfiyle karşılaştırılabilir bir “teknolojik” yenilik olduğunu ve insan deneyiminin yepyeni bir alanını incelemeye ve anlamaya açtığını ileri sürer. Ortamın amacı, analitik bir alan [space] yaratmak ve bir süreci [process] kapsamaktır. Ortamın değiştirilmesi, altta yatan süreci kesintiye uğratır ve mümkünse bundan kaçınılmalıdır. Ancak analistin hastalık nedeniyle beklenmedik biçimde gelememesi, gecikme, görüşme odasının değişmesi ve ücretlerin değiştirilmesi gibi küçük değişiklikler kaçınılmazdır ve yeni malzemenin ortaya çıkmasını sağlayabilir. İstikrarlı bir ortamın sağlam sınırları içinde bu olaylar verimli biçimde araştırılabilir ve anlamları belirginleştirilebilir.