Psikoterapi Çerçevesine Sadık Kalmak: Yeni Psikoterapistler İçin Bir Rehber

Değişim için güvenli koşullar yaratmak amacıyla, tutarlılığı ve öngörülebilirliği sürdürmek ne demek?

Hastalarımıza sunduğumuz en önemli şeylerden biri tutarlılıktır.

Kulağa basit gelse de her zaman kolay değildir ve sanırım bu temel kabul, aslında psikoterapinin en yanlış anlaşılan yönlerinden biridir. Yeni terapistlere genellikle net sınırlar koymaları ve ‘sürece güvenmeleri’ öğretilir ve bu yönergeler şarttır. Yine de bunlar, olumlu bir terapötik deneyim sunmanın ne anlama geldiğinin yalnızca bir kısmını kapsar.

Çünkü odada kimsiniz? Ne kadar güvenilir hissediyorsunuz? Hasta o gün ne getirirse getirsin, dengede kalmak ve açıklığınızı korumak konusunda ne kadar kararlısınız?

Hastayı dinlerken, ona yanıt verirken ve onunla uyumlanırken alıştığımız yollar, etkili bir destek sağlamanın merkezinde yer alır. Aynı zamanda bu, tekdüze bir süreç değildir çünkü psikoterapi aynı zamanda belirli bir düzeyde spontanlık ve esneklik gerektirir. Her bir kişiye aynı şekilde yanıt veremez veya her hafta aynı müdahaleyi kullanamazsınız. Bazen en iyi çalışmalarımız, tamamen beklenmedik bir şey yaptığımızda gerçekleşir.  

Burada devam eden bir gerilim vardır: Katılaşmadan, tutarlılık ihtiyacını nasıl korursunuz? Ve esnekliği de aynı ölçüde kucaklayan, tanıdık ve güvenilir bir şeyi nasıl sunarsınız?

Sanırım bunun yanıtı son derece karmaşıktır, ancak bu yanıt, terapötik koşulları ayakta tutan yapı olan psikoterapi çerçevesini anlamakla başlar. Bu çerçeve hem lojistik hem de duygusaldır, somut ve soyuttur. Ve ne zaman üzerine düşünülmüş istisnalar yapılması gerektiğini bilirken, buna nasıl sadık kalınacağını öğrenmek, terapistler olarak geliştirdiğimiz en önemli becerilerden biridir.

Çerçeveyi Belirlemek

Yeni terapistleri eğittiğimde, bazen gerçek bir çerçeveyi göstermek için yanımda standart bir resim çerçevesi getiririm.

Resmi değiştirebilirsiniz, ancak çerçeve aynı kalır. Eğer 8’e 11 inçlik bir çerçeveyse, o boyutta kalır. Eğer camdan yapılmışsa, cam kalır. İçindeki görsel dramatik bir şekilde değişebilir, ancak onu çevreleyen yapı aynı kalır.

Bir terapist olarak siz bir çerçevesiniz ve bir çerçeve getirirsiniz.

Terapide resim, hastaların odaya getirdiği sürekli değişen duygusal materyali temsil eder. Bazı haftalar resim, boğazdan gelen hıçkırıklara ve uzun sessizlik anlarına yol açan türden ani bir kederi barındırır. Diğer haftalar resim, hastanın yaşamın kritik bir noktasında katlandığı dönüm noktası niteliğinde bir deneyimi temsil eden, hayati bir anlatıyı gözler önüne serer. Hafta sonrasında resim; kaçınma, öfke, heyecan, utanç, nüksetme (relapse), yalnızlık, özlem, aktarım, kopuş veya kırılmanın çeşitli derecelerini sergileyerek farklı duygu ve ihtiyaçları ortaya koymaya devam eder.

Terapistler olarak her bir resme merak ve saygıyla bakarız ve onu tanınabilir bir çerçevenin içinde sabitlemeyi amaçlarız.

Elbette bu metaforun sınırlılıkları vardır çünkü terapötik çerçevenin bile bazen değişmesi gerekir. Bazen daha üst düzey bir bakım ihtiyacı, yetkinlik alanı, sigorta veya kurum kısıtlamaları ve benzeri çeşitli nedenlerle hastaları başka bir yere yönlendirmemiz gerekir. Bu nüanslar farklı bir tartışmanın konusudur ve bugün bu makalenin odak noktası olmayacaktır.

Çünkü üzerinde ne zaman istisnai durumlar yapılabileceğini düşünceli bir şekilde ele almadan önce, çerçevenin ne sunduğunu ve tutarlılığının neden bu kadar önemli olduğunu anlamamız gerekir.

Lojistik Tutarlılık

Terapötik çerçevenin en belirgin yönü lojistik tutarlılıktır. Bu hem gözlemlenebilir hem de somuttur. 8’e 11 inçlik bir çerçeve, 8’e 11 inçlik bir çerçeve olarak kalır.

Lojistik tutarlılık, tüm terapötik ilke ve prosedürlerin nasıl uygulandığını kapsar. Bu; seansların zamanında başlatılıp bitirilmesini, mümkün olduğu sürece aynı yerde buluşulmasını, öngörülebilir bir düzenin korunmasını ve ücretler, iptaller ve randevu planlamasıyla ilgili net sınırlar çizmeyi gerektirir.

Bu detaylar, psikoterapinin duygusal derinliğiyle kıyaslandığında sıradan görünebilir. Fakat bunlar tedavinin birer parçasıdır ve bazen tedavinin en acil endişelerinden biri haline gelirler.

Eğer tutarlıysanız, tanıdık olursunuz. İlkeleriniz, her zaman arzu edilir olmasalar bile, güvenilirdir. Söylediğiniz şeylerin arkasında durursunuz ve hastalar bu sınırları zamanla beklemeyi ve bu sınırlar dahilinde çalışmayı öğrenebilirler.

Bu düzeyde bir lojistik tutarlılık çok önemlidir ve özellikle ilişkisel istikrarsızlık veya öngörülemez bağlanma sistemleri geçmişi olan hastalar için özellikle önem taşır. Birisi tutarsızlığa alışmış olduğunda, ne bekleyeceğini bilmek çok büyük bir değere sahiptir.

Lojistik tutarlılık, kontrol edebileceğiniz bir ölçüttür. Örneğin, seansı zamanında bitirmeyi siz kontrol edersiniz. Seanslar arasındaki iletişime dair kurallarınızı siz kontrol edersiniz. Ayrıca iptal edilen seansın ücretini alıp almayacağınızı da yine siz kontrol edersiniz.

Birçok açıdan, ilkeleriniz dahilindeki belirli sınır çizgileri, o ilkelere sadık kalma kapasitenizden daha az önem taşır. Eğer tutarsız olursanız, kafa karıştırıcı veya öngörülemeyen bir izlenim verebilirsiniz. Ve eğer kafa karıştıran ve öngörülemeyen biri olursanız, daha az güvenli hissedersiniz. Eğer daha az güvenli olursanız, terapötik ilişki zarar görebilir.

Bu, katı olmanız gerektiği anlamına gelmez.

Tüm ilişkilerde geçerli olduğu gibi, terapide de istisnalar genellikle haklı gerekçelere dayanır. Hastaların maddi kısıtlılıkları, birbiriyle yarışan sorumlulukları, krizleri, tıbbi ihtiyaçları ve her zaman aynı tablo çerçevesine uyum sağlayamayacak durumları vardır.

Önemli olan, istisnaları düşünerek yapmaktır. Eğer olağan yapıda değişiklikler yaparsak, bunu neden yaptığımızı anlamak ve bu gerekçeyi iletmek isteriz. Esneklik, anlamlı bir özen ifadesi olabilir, hatta bazen sunabileceğimiz en iyi hediyelerden biridir. Fakat esneklik, hastaların çerçevenin aslında ne olduğunu artık anlayamayacağı veya ona güvenemeyeceği ölçüde tutarsız hale geldiğinde sorunlu bir nitelik kazanır.

Duygusal Tutarlılık

Duygusal tutarlılığı düşündüğümde, şu ifadeye ulaşıyorum: Bu tanıdık alana, eve dönüyorum.

Eğer bir terapist olarak duygusal açıdan tutarlıysanız, hakkınızda ve nasıl çalıştığınızda doğası gereği tanınabilir bir şey vardır. Hasta bir seans sırasında tam olarak ne olacağını bilemese de (ki asla bilemez), kiminle buluştuğuna dair hissedilen bir duyumu kademeli olarak geliştirir. Siz ve varlığınız bilinir ve belirgin hale gelirsiniz, bu da içselleştirme kapasitesinin gerçekleşmesine olanak tanır.

Tekrar, varlığınız etrafında tanıdık bir ritim yaratır. Dinlemenizin bir yolu, zor duyguları taşımanızın bir yolu, bir şey rahatsız edici hale geldiğinde tepki vermenizin bir yolu vardır. Bu ‘yollar’ defalarca pekiştikçe, derinliğin ortaya çıkması için daha fazla fırsat doğar.  

Tutarlılığın ve aşinalığın pasiflikle aynı şey olmadığını açıkça belirtmek isterim.

Bir hastanın her duruma tam olarak nasıl karşılık vereceğinizi sezgisel olarak bilebileceği kadar öngörülebilir olmamalısınız. Bu durum kısıtlayıcı olurdu ve ilişkinin mesafeli hissettirmesine yol açabilirdi. Bu kilit noktayı vurgulamak için, düzeltici duygusal deneyimlerin sıklıkla bir miktar sürpriz unsuru gerektirdiğini vurgulamaktan hoşlanırım.

Eğer biri tam olarak nasıl karşılık vereceğinizi biliyorsa, bu durum derin değildir.

Ve hastaların terapide nasıl davrandıkları, hayatta da nasıl davrandıklarından ibarettir. Dolayısıyla, sizden bekledikleri şey, her ne kadar onların hayatında farklı bir rolünüz olduğunu mantıken ‘bilseler’ de, yaşamlarında genellikle diğerlerinden bekledikleri şeyin bir yansıması olacaktır. Bu nedenle, eleştiri yerine samimi bir merakla karşılaşmak sarsıcıdır ve geri çekilme beklerken utanç verici bir anı paylaştıktan sonra şefkat deneyimlemek rahatlatıcıdır.

Bu ‘sürpriz faktörü’ önemlidir çünkü bu tür anlar yerleşik ilişkisel beklentilere meydan okur ve içsel statükoyu bozar. Bu ‘bozuluş’, tarihsel olarak gerçekleşmiş olan şeyin tekrar gerçekleşmek zorunda olmadığını fark etmede önemli bir katalizör olabilir.

Bu keşif, karışık duygular uyandırabilir. Şefkatli bir şekilde tanındığını ve görüldüğünü hissetmek genellikle iyi hissettirir. Fakat aynı zamanda karşılanmamış ihtiyaçlar için yas sürecini tetikleyebilir ve terapinin sınırlarıyla karşılaşmak hem kafanın karışmasına yol açabilir hem de sinir bozucu olabilir. Zamanla, farklı şekillerde karşılanmaya dair tekrarlanan deneyimlerin, insanların ilişkiler içinde neyin mümkün olduğuna dair inançlarını genişletebilmesi amaçlanır.

Hastaları şaşırtma kapasitemiz olmadan, terapi sanki uyumlu ve yaşayan bir ilişkiden ziyade yalnızca tanıdık müdahaleler dizisiymiş gibi robotik ses çıkarma riskiyle karşı karşıya kalırız.

Peki, tutarlılığı duyarlılıkla nasıl dengeleriz? Aşinalığı yenilikle nasıl dengeleriz?

Terapistin İçsel ve Dışsal Katmanlarına Sadık Kalması

Terapötik varlığımızın hem iç hem de dış katmanlara sahip olduğunu düşünmeyi severim.

İç katman, temel özünüzü temsil eder. Bu, odaya hangi belirli duygu, çatışma, gerilim veya duygusal deneyim girerse girsin, hafta hafta, seans seans kim olduğunuzdur.

Temel özünüz, hastalarla ilişki kurma biçimimizi yansıtır. Bu öz, onların iyiliğine olan bağlılığınızı ve mümkün olduğunca duygusal istikrarı koruma kapasitenizi barındırır.

Çalışma evrildikçe, sizdeki bu parça sağlam durmaya devam eder. Bu kısım tanınabilirdir ve zamanla inkar edilemez hale gelir.

Hem istikrarlı hem de şefkatli olan böyle bir varlığı sürekli olarak sunduğunuzda, güven için gerekli koşulları yaratmış olursunuz.

İç katman bir terapist olarak kim olduğunuzu temsil ederken, dış katman bir terapist olarak ne yaptığınızı temsil eder. Bu durum, her bir hastanın neye ihtiyacı olduğunu, nasıl karşıladığınızı yansıtır ve tam da bu noktada, süregelen uyumlanma, burada ve şimdi de gerçekleşmekte olan duruma yanıt vermenizi sağlar.  

Bazen bir hasta çökmüş bir çaresizlik hali içinde geldiğinde biraz daha sağlam durursunuz; onların acısını gördüğünüzü ve bu sıkıntı anının sonsuza dek sürmek zorunda olmadığını bildiğiniz ikili farkındalığı zihninizde taşırsınız.

Diğer zamanlarda ise, biri aşırı derecede aktive olduğunda, ses tonunuzu kasıtlı olarak yumuşatır ve konuşma temponuzu yavaşlatırsınız.

Bazen sessizce oturursunuz. Diğer zamanlarda ise daha canlı bir hal alırsınız. Odanın içinde hareket edebilir, pozisyon değiştirebilir, bir deney davetinde bulunabilir veya ‘Şu anda farklı bir şey deneyebilir miyiz?’ diye sorabilirsiniz.

Tabii ki tepki vermenin sayısız yolu vardır ve yaptıklarınızın büyük bir kısmı teorik yöneliminizden beslenir.

Tabii ki tepki vermenin yedi milyon yolu vardır ve ‘ne yaptığınız’ büyük ölçüde teorik modaliteniz tarafından belirlenir.

Bir BDT terapistinin yaptığı şey, bir Gestalt terapistinin yaptığından farklıdır; o da hümanist bir terapistin aynı ana yaklaşma biçiminden farklılık gösterir.

Bu teorik farklılıkları burada ele almayacağım. Nihayetinde her terapist, hangi modalitelerin kendi klinik değerleriyle ve değişimin nasıl gerçekleştiğine dair anlayışıyla uyum sağladığını belirlemek zorundadır.

Ancak ben yine de dış katmanın da tanınabilir bir öz niteliğe sahip olması gerektiğini düşünüyorum. Birbirleriyle nasıl bağ kurduklarını anlamadan bir müdahaleden diğerine geçerseniz, çalışmanız dağınık hissettirmeye başlayabilir. Ne yaptığınız konusunda kendinizi belirsiz hissedebilirsiniz ve hastalarınız da bu belirsizliği aynı şekilde hissedebilir. Terapi, karışık bir teknikler torbası değildir. Müdahalelerin, hastamıza ve değişimin nasıl gerçekleştiğine dair inancımıza yönelik derinlemesine bir anlayışı yansıttığı tutarlı bir süreçtir.

İyi terapistler farklı yaklaşımları kesinlikle entegre edebilirler, ancak bu, neyi entegre ettiğinizi ve bunu neden yaptığınızı anlamanız anlamına gelir. Kurabiyelerin üzerine şekerlemeler ekleyebilir veya tereyağını önce esmerleştirebilirsiniz, ancak işin başında kurabiye pişirmeyi bilmeniz gerekir. Temel her zaman detaylardan daha önemli olacaktır. Eğer kurabiye tepsisini yakarsanız, sorun üzerindeki şekerlemeler değildir.

Böylece dış katman, tutarlı bir klinik felsefeye dayanmaya devam ederken geçirgen ve esnek kalabilir. Temelinizde ne kadar güvende olursanız, terapötik zeminini kaybetmeden denemeler yapma özgürlüğünüz o kadar büyük olur.

İstisnalar Ne Zaman Yapılmalı

Kuralları bilmeniz, kurallara saygı duymanız ve kuralları ne zaman çiğneyeceğinizi bilmeden önce kuralları nasıl içselleştireceğinizi anlamanız gerekir.

İşte bu yüzden birçok yeni terapiste genellikle daha temkinli pratik yapmaları tavsiye edilir. Süpervizörleri onları kişisel paylaşımlarını sınırlamaya veya seans dışı iletişim etrafında katı sınırlar koymaya teşvik edebilir. Bunlar keyfi tavsiyeler değildir çünkü siz henüz klinik muhakemenizi geliştirme aşamasındayken size koruma sağlarlar.

Şahsen ben, bu ‘kurallara uyma’ ilkesinin hemen her beceriyi geliştirmek için geçerli olduğunu düşünüyorum.

Birkaç paragraf önce kurabiye pişirmekten bahsetmiştim. İlk kurabiye pişirmeyi öğrendiğimde, ki bu çok eski bir zaman değil, her tarife harfiyen uydum. Un, tereyağı, yumurta ve şeker arasındaki nüanslı ilişkiyi henüz anlamadığım için o katı protokol beni dengede tutuyordu. Beyaz şekeri esmer şekerle ne zaman değiştirebileceğime veya minik çikolata parçacıklarının standart boyuttakiler kadar iş görüp görmeyeceğine dair hiçbir sezgisel hissiyatım yoktu.

Binlerce kez kurabiye pişirdiyseniz, bu doğuştan gelen ritimleri çoktan inşa etmiş olursunuz. Ancak ilk başta, tıpkı hastalarla birlikte oturduğunuz o ilk günlerde olduğu gibi, beceriksiz ve katı hissettirir.

Ancak o zaman bile deneme yanılma vardı. Her ayrıntı tamamen açıklanamaz. Örneğin tarif kitapları genellikle, ortası hafif yumuşak göründüğünde kurabiyeleri fırından alın gibi talimatlar verir.

‘Hafif yumuşak’ ifadesinin fazlasıyla muğlak geldiğini hatırlıyorum. Bu tam olarak ne kadar yumuşak olmaktı? Mükemmel şekilde az pişmiş bir merkez ile çiğ hamur arasındaki farkı insan nasıl anlar?

Yeni terapistlerin ‘sürece güvenin’ veya sadece ‘burada ve şimdi de olun’ gibi o iyi niyetli, soyut klişeler kafalarını karıştırdığında ne zaman zorlandıklarını hatırladığımda bu metaforu düşünüyorum.

Sürecin nasıl görünmesi gerektiğine dair hiçbir fikriniz yoksa, ona nasıl güvenebilirsiniz ki?

Yeterince kurabiye pişirmediyseniz, kabul edilebilir bir akışkanlık katmanı ile mutfak felaketi arasındaki o ince ayrıntıları bilemezsiniz. Ancak deneyim ve özgüven kazandıkça, denemeler yapma konusunda kendinizi daha rahat hissedersiniz.

Fırıncılıkta, hangi malzemelerin bir tarifin yapısı için esas olduğunu ve hangilerinin sonucu tamamen tehlikeye atmadan ayarlanabileceğini anlamaya başladım. Bazı ikameler orijinallerinden daha iyi sonuç verdi, ancak bu derecede bir muhakeme geliştirmek muazzam zaman, tekrar, başkalarından gelen geri bildirimler ve birçok kusurlu sonuç gerektirir.  

Bu durum fırıncılık için de geçerlidir, psikoterapi için de.

Kariyerimizin başlarında net kılavuz ilkeler gerçekten de faydalı olabilir ve bu nedenle lojistik tutarlılığın erdemlerine odaklanmak bu kadar sağlam bir dayanak sağlayabilir. Seansları zamanında başlatıp bitirmeyi, uygun sınırları korumayı, gereksiz kişisel paylaşımlardan kaçınmayı ve öngörülebilir kurallar tesis etmeyi öğreniriz.

Bu ilkeler, klinik muhakememiz gelişirken önemli bir iskele sağlar.

Bazen bir seansı gerçekten de beş dakika uzatmak zorunda kalırız. Bazen gerçekten de kendimizi açarız. Çerçevenin bazen kırılmadan esnediğini öğrenerek, her zaman farklı klinik gri alanlarda bocalayıp dururuz. Esneklik arzumuzun ne zaman kendi kaygımızı veya suçluluğumuzu yönetme çabası olduğunu da fark etmeliyiz.

İşte bu nedenle, tıpkı herhangi bir yeni beceri öğreniminde olduğu gibi, terapistlerin de şunlara bolca ihtiyacı vardır:

• Bilinçli pratik
• Belirlenmiş becerileri güçlendirmeye odaklanmış yapılandırılmış süpervizyon
• Canlı geri bildirim sunan mentorluk ve rehberlik
• Vaka formülasyonu ile pratik
• Kör noktaları ve diğer sınırları iyileştirmek için kendi kişisel çalışmasını yapma deneyimi

Çerçevenin Mümkün Kıldığı Şeyler

Nihayetinde psikoterapi çerçevesi, çalışmanın güvenli bir şekilde açılıp gelişmesine imkan tanır. Tedavinin içeriği değişebilse ve ilişki derinleşse bile, insanlara geri dönebilecekleri tanıdık bir zemin sunar.

Bu işi ne kadar uzun süredir yaparsam, güvenin bu tutarlılık yoluyla ne ölçüde geliştiğini o kadar çok takdir etmeye başladım. Hastalar bizi söylediklerimiz ve yaptıklarımızla olduğu kadar, zaman içinde sabit kalan unsurlar aracılığıyla da tanımaya başlarlar. Değişimin en çok mümkün hissettirdiği yer, çoğunlukla işte o istikrar kabıdır.