Giriş (1. Bölüm) – (A Clinical Guide to Psychodynamic Psychotherapy)

Sigmund Freud psikanalizi ilk kez geliştirmeye başladığında, bu yaklaşım ‘konuşma tedavisi‘ [the talking cure] olarak adlandırılmıştı; o dönemde tıp ve cerrahi yoluyla tedavi edilen ruh sağlığı [mental health] sorunlarının tedavisine yönelik radikal biçimde yeni bir yaklaşımdı. Bu yeni ‘konuşma tedavisi’, travmatik ya da sıkıntı verici deneyimleri anlamanın ve bunlar üzerinde çalışmanın bir yolu olarak belirli konuşma, düşünme ve dinleme biçimlerini vurgulayan, bugün gördüğümüz psikolojik terapilerin büyük bölümünün temelini oluşturdu. Freud yalnızca ruh sağlığı sorunlarının tedavisine ilişkin düşüncelerde devrim yaratmakla kalmadı, aynı zamanda insan gelişimine ve davranışına ilişkin bir metapsikoloji [metapsychology] de geliştirdi. Dolayısıyla psikanaliz hem bir tedavi yöntemi hem de bir insan gelişimi kuramıdır. İnsan gelişimi hakkında, bedenin zaman içindeki büyümesini ele alan biyolojik disiplinlerden çok şey biliyoruz; sinirbilim ise beynin gelişimine ve işleyişine odaklanır. Buna karşılık psikanaliz, insan öznelliğine ilişkin bir kuramdır; belki de insan öznelliğine ilişkin var olan en ayrıntılı ve en gelişmiş kuramdır.

Freud’un etkisi ve mirası tartışılamaz. Bununla birlikte psikanaliz, kısa süreli, kanıta dayalı ve çözüm odaklı terapilerin kamu ruh sağlığı hizmetlerinin sunumunda giderek daha baskın hâle geldiği on yıllar boyunca çok sayıda eleştiriye maruz kalmıştır; bunların en belirgin örneği bilişsel davranışçı terapidir (BDT). Birleşik Krallık’ta National Health Service (NHS), birçok ruh sağlığı sorunu için tercih edilen tedavi olarak ağırlıklı biçimde BDT sunmaktadır. Bunun, BDT’nin etkili olduğunu ileri süren araştırma kanıtlarının daha fazla bulunması da dâhil olmak üzere, çok sayıda nedeni vardır. Buna karşılık psikanalitik yaklaşımlar, etkinliklerine ilişkin araştırma kanıtlarını biriktirme konusunda şimdiye kadar önemli ölçüde geride kalmıştır. Neyse ki bu konuda son dönemde değişiklikler yaşanmaktadır; yayımlanan önemli etkinlik araştırmaları, psikanalitik terapilerin BDT kadar etkili olduğunu ve bazı durumlarda etkilerinin daha kalıcı olduğunu ortaya koymuştur. Bu araştırma kanıtlarını bu kitabın üçüncü bölümünde gözden geçireceğiz.

Okurlar, bu kitabın adında psikanaliz yerine ‘psikodinamik psikoterapi’ [psychodynamic psychotherapy] teriminin kullanıldığını fark edeceklerdir. Genellikle ‘psikanaliz’, hem kuramsal bütüne [theoretical corpus] hem de uzun süre boyunca haftada üç ila beş kez görüşmeyi içeren yoğun tedavi biçimine gönderme yapar. ‘Psikodinamik’ terimi ise psikanalizin kuramsal çerçevesinden yararlanan ve bunu daha az yoğun ya da kısa süreli terapiye uygulayan terapiyi ifade eder. Biz ‘psikodinamik psikoterapi’ terimini, psikanalitik olarak çalışmanın çeşitli biçimlerine gönderme yapmak için kullanıyoruz.

Ruh sağlığı hizmetlerinde psikodinamik psikoterapinin önemli katkısının yeniden fark edildiği bir döneme tanıklık ediyor olabiliriz. Fonagy ve Lemma (Fonagy et al., 2012), NHS’de psikanalitik ya da psikodinamik terapilerin güncelliğine ilişkin bir tartışmada, psikodinamik terapilerin “modern bir sağlık ekonomisine değerli ve özgün üç katkı” sunduğunu ileri sürerler (s. 19). Psikanalizin, çocukluk deneyimlerinden kaynaklanan ruh sağlığı sorunlarının gelişimsel doğasını anlamaya yönelik, başka pek az modelin sunduğu, yerleşik bir modele sahip olduğunu savunurlar. Psikanaliz ayrıca BDT de dâhil olmak üzere başka birçok uygulamalı müdahalenin kuramsal temelini sağlar. Dahası, kişilerarası dinamiklere odaklanması sayesinde psikanaliz, sağlık çalışanlarının içinde yer aldığı bakım çalışmasına [care work] verdikleri stresli ve zaman zaman sıkıntı verici tepkileri daha iyi anlamalarına ve yönetmelerine yardımcı olur. Onlar, kamu ruh sağlığı hizmetlerinin BDT’nin egemen olduğu ‘herkese uyacak bir kalıp’ [one size fits all] anlayışıyla yürütülemeyeceği ve başka terapötik modalitelere de ihtiyaç olduğu sonucuna varırlar. Yakın dönem eleştirmenleri, BDT’nin sağladığını ileri sürdüğü başarılı sonuçları ortaya koyamadığını ve ruh sağlığı hizmetlerinin, psikodinamik psikoterapi de dâhil olmak üzere başka yaklaşımları içerecek biçimde yeniden düşünülmesi gerektiğini savunmuşlardır (ör. Dalal, 2018; Jackson ve Rizq, 2019). Biz yazarlar, Deborah Abrahams ve Poul Rohleder, önce klinik psikolog, ardından psikanalitik psikoterapist olarak eğitim aldık; klinik çalışmalarımızda her ikimiz de çeşitli yaklaşımlar kullandık. Burada BDT’ye ya da diğer yaklaşımlara karşı psikodinamik psikoterapiyi savunmak için bulunmuyoruz; Fonagy ve Lemma’nın ifade ettiği gibi, farklı güçlüklar için farklı terapilere ihtiyaç olduğunu ve insanların farklı tedavilere farklı biçimlerde yanıt verdiğini kabul ediyoruz. Sonuçta Fonagy’nin 44. Maudsley tartışmasında söylediği gibi (bkz. Kutu 1.1), mecazi terapi alet çantanızdaki tüm anahtarları neden atıp yalnızca çoğu zaman kullandığınız tek anahtarı elinizde tutasınız?

Psikodinamik psikoterapi nedir?

Psikolojik danışmanlığın [counselling] ve psikoterapinin [psychotherapy] tüm biçimleri, hastanın (lütfen ‘hasta’ [patient] terimini kullanımımıza ilişkin aşağıdaki notumuza bakınız) terapistle sorunları ve yaşam deneyimleri hakkında konuşmasını ve terapistin, o anda hastanın bazı şeylerin neden bu kadar sıkıntı verici gelebileceğine ilişkin bir tür anlayış ve içgörü geliştirmesinin kolaylaştırmasını içerir; bakış açılarının ve anlayışın bu karşılıklı paylaşımı yoluyla değişim için umut ve olanak ortaya çıkar. BDT gibi bireysel terapiler, sorunlar hakkında problemli düşünme biçimleri (ör. sorunları olduklarından daha büyük algılama eğilimi ya da sorunları siyah-beyaz terimlerle görme), problemli davranışlar (ör. kaçınma davranışı, güvenlik arama) ya da kişinin kendisi ve başkaları hakkındaki makul olmayan algıları (ör. hatalı bilişler ya da temel inançlar) gibi, günümüzde yaşanan sıkıntıya etki eden psikolojik etkenlere odaklanma eğilimindedir. Psikodinamik psikoterapi, öncelikli olarak içsel çatışmaya yol açan davranışlarımızın bilinçdışı yönlerine ve ayrıca duygularımızı kişilerarası bir bağlamda -terapötik ilişki içinde olanlar da dâhil olmak üzere (9. Bölüm’de ele alınan aktarım)- nasıl deneyimlediğimize, düzenlediğimize ve ifade ettiğimize öncelikli olarak odaklanması bakımından diğer modellerden ayrılır. Odak, çocukluktan benimsediğimiz ve daha sonra yetişkinlikte yeniden deneyimlediğimiz, tekrarlayan davranışların ya da başkalarıyla ilişki kurma örüntülerinin belirlenmesini de içerir. Psikodinamik psikoterapinin bu ve diğer ayırt edici özelliklerini 3. Bölüm’de daha ayrıntılı olarak ele alacağız.

Ruh sağlığı hizmetlerindeki birçok tedavi biçimi, hastaları semptomlarından kurtarmaya çalışır. Psikiyatride bu genellikle ilaç kullanımı yoluyla gerçekleştirilir. BDT’de ise bu, semptomları sürdüren bilişsel ve davranışsal etkenlerin fark edilmesi ve olumsuz ya da korku içeren düşünce ve deneyimlerin hafifletilmesine yardımcı olacak biçimde düşüncelerimizi ve davranışlarımızı değiştirmenin yollarına odaklanılmasıyla gerçekleştirilir. Psikodinamik psikoterapide ise amacımız bir iyileşme sağlamak ya da hastaları belirtilerinden kurtarmak değil, daha ziyade geçmiş deneyimlerin hissettikleri sıkıntıya nasıl etki etmiş olabileceğini anlamalarına ve kendileriyle ve başkalarıyla daha esnek ve daha geniş kapsamlı bir ilişki kurma biçimi geliştirmelerine yardımcı olmaktır. Bu, kişinin kendine [self] ve başkalarına [other] yönelik sevgi ve nefretle ilgili ikircikli [ambivalent] ve karmaşık duyguları bir araya getirmeye çalışmasıyla kolaylaştırılır. Hastaların zaman içinde gelişmiş işlevsiz ya da savunmacı ilişki kurma örüntülerini ve bilinçdışı arzularını ve itkilerini fark etmelerine yardımcı oluruz; böylece aksi takdirde savunmacı manevralara yöneltilecek olan bir özgürlük, enerji ve oyunbaz yaratıcılık alanı bulabilmeleri amaçlanır. Dolayısıyla psikodinamik psikoterapinin amacının belirtileri hafifletmekten çok kişisel gelişim, duygusal olgunluk ve artmış duygulanım düzenleme olduğunu söyleyebiliriz. İlginç biçimde, araştırmalar, BDT terapistleri de dâhil olmak üzere kişisel terapi arayan terapistlerin genellikle tercih ettikleri kuramsal yönelim olarak psikanalitik ya da psikodinamik psikoterapiyi seçtiklerini düşündürmektedir (Norcross, 2005). Bu durum, psikodinamik psikoterapinin ‘kişisel gelişim’ [personal growth] yönlerinin merkeziliğini ve bir semptomlar kümesine indirgenmeden, bütün bir kişi olarak ele alınmaya yönelik içkin tercihimizı yansıtıyor olabilir.

Her ne kadar tüm hastalar görünürde ruh sağlıklarını iyileştirme isteğiyle terapiye başlasalar da, bunu gerçekleştirmek her zaman söylemekten daha zordur. Değişim bu kadar kolay olsaydı, psikoterapistlerin işi kalmazdı. Psikodinamik psikoterapi didaktik ya da sorun çözücü değildir. Nitekim hastalarımızın çoğu muhtemelen kendileri için ne yapmanın en iyi olacağını bilir -mesele tavsiyenin kendisi değil, o tavsiyeyi izlemeye karşı kaçınılmaz direncimizdir. Yardım alma yönündeki bilinçli amaçların ve değişim gereksiniminin fark edilmesinin yanı sıra, güçlü ve bilinçdışı bir homeostaz [homeostasis] arzusu, yani her şeyi olduğu gibi tutma isteği de vardır. Terapist ile hastanın tekrar tekrar karşılaşacağı şey işte bu dirençtir.

Psikodinamik psikoterapinin bu yönleri, bir ‘nasıl yapılır’ el kitabı geliştirmeyi zorlaştırır. Klinik psikologların ve psikolojik danışmanların [counsellor] eğitimindeki deneyimimizde, ne yapılacağını ve bunun nasıl yapılacağını tam olarak bilmeye yönelik ifade edilen bir istek ve anksiyete vardır. Bu, modalite ne olursa olsun tüm eğitim alanlar için geçerlidir. Bununla birlikte, örneğin depresyonun BDT ile tedavisine yönelik iyi geliştirilmiş, sınırları belirlenmiş el kitapları bulunurken, psikodinamik psikoterapi için aynı türden el kitaplarına sahip değiliz. Depresif bir hastanın tedavisine yönelik seans seans ilerleyen bir psikodinamik psikoterapi protokolü yoktur. Dahası, 2. Bölüm’de göreceğimiz gibi, psikanalizin birçok farklı kuramsal ekolü vardır ve bunların her biri ruhsal yaşamı, bireyin ontogenezini, ruh sağlığı sorunlarının gelişimini ve terapötik çalışma biçimlerini anlamaya yönelik farklı modellere sahiptir. Farklı modaliteler arasında paylaşılan belirli terapötik teknikler ve beceriler bulunsa da, psikodinamik psikoterapi uygulaması tanımlanmış tekniklere ve alıştırmalara indirgenemez; daha ziyade, hastanın hem bilinçli hem de bilinçdışı olarak zaman içinde ortaya çıkan iletilerine açık kalan belirli bir analitik tutumu ya da ilişkisel duruşu sürdürmeyi gerektirir. Kuralcı bir yaklaşım, psikoterapinin ortaya çıkmakta olan niteliğini kaçınılmaz olarak zedeleyecek ve bilinçdışı iletişimi ketleyecektir. Bununla birlikte, farklı psikodinamik psikoterapi ekolleri arasındaki ortak unsurların ve becerilerin belirlenmesine ihtiyaç vardır. Son yıllarda University College London’dan bir ekip (Lemma et al., 2008), psikodinamik psikoterapi için bir dizi temel yeterlik geliştirmiştir ve biz de bu kitabı temellendiren bir çerçeve olarak bunlardan yararlandık.

Psikodinamik psikoterapinin temel yeterlikleri

Psikodinamik psikoterapinin temel yeterlikleri [core competences] (bkz. Şekil 1.1), mevcut el kitabına dayalı psikoterapi yaklaşımlarından türetilmiş, ardından bir akran değerlendirmesi süreciyle kontrol edilmiş ve doğrulanmıştır. Araştırma çalışmalarında olumlu sonuçlarla ilişkili olduğu saptanan, süreyle sınırlı psikodinamik psikoterapiye yönelik bir dizi el kitabı belirlenmiştir. Bu el kitaplarından ortak yeterliklerden oluşan bir küme çıkarılmış ve daha sonra, farklı kuramsal yönelimlerden psikoterapistleri ve psikanalistleri içeren bir akran değerlendirmesi yoluyla doğrulanmıştır. Elde edilen yeterlikler kümesi, psikodinamik psikoterapinin iyi uygulamasında örtük olarak bulunan unsurlar olarak değerlendirilebilir ve kuram düzeyinde farklılıklar bulunmasına rağmen, uygulamaya, yani psikoterapi pratiğine gelindiğinde büyük bir yakınlaşma vardır. Bu nedenle bu temel yeterlikler, araştırmayı, eğitimi ve beceri aktarımını kolaylaştırmak amacıyla psikoterapi alanındaki birbiriyle rekabet eden düşünce ekolleri arasındaki farklılıkları aşmanın bir yolunu sunar. Yeterlikler kümesi, geliştirildiğinden bu yana tutarlı biçimde kullanılmaktadır.

Yeterliklere odaklandığımızda, psikoterapinin amaçlandığı biçimde sunulması ve uygulanması sırasında terapistin muhakeme ve beceri düzeyini değerlendirmeye çalışırız; bu, bir tedavi yaklaşımının temel bileşenlerini belirlememize ve bir tedavinin etkinliği hakkında doğru sonuçlara varmamıza olanak sağlayan tedaviye sadakatin değerlendirilmesinin bir parçasını oluşturur. İlginç biçimde, el kitabına bağlılık ile klinik olarak esnek sapma arasında bir dengeyi temsil eden orta düzeyde bir bağlılığın, bir yandan aşırı katı bağlılıktan, diğer yandan ise gevşek tedavi bağlılığından daha iyi sonuçları yordadığı gösterilmiştir (Henry et al., 1993; Frank et al., 1991; Barber et al., 1996). Bu, Lemma et al.’ın (2008) çerçevesindeki esneklik ve uyarlamaya ilişkin genel meta-yeterliklerle bağlantılıdır.

Terapist, seans içinde aktarım ve karşıaktarıma dayanarak müdahalelerin uygunluğunu ve zamanlamasını anbean dinamik biçimde değerlendirerek ne zaman müdahale edeceğine ve ne zaman müdahaleden kaçınacağına karar verebilme becerisine ihtiyaç duyar. Uyarlanabilir esneklik kavramı, terapistin terapideki sürekli değişimlerle uyumlu olarak anlayışlarını ve terapötik stratejilerini sezgisel biçimde ayarlama, doğaçlama yapma ve yeniden şekillendirme becerisini içerdiği için yeterliğin temel bir bileşenidir (Binder, 1999; Schön, 1983, 1987). Yeterliğin değerlendirilmesi, hastaya ve terapötik bağlama ilişkin bilgiyi de hesaba katmalıdır. Görüldüğü gibi, bu unsurları belirlemek karmaşık bir süreçtir; bu da muhtemelen psikanalitik psikoterapinin bu tür araştırmalara neden kolaylıkla yönelmediğini açıklar. Daha yakın dönemde, psikanalitik/dinamik bir yaklaşımın kritik bileşenlerini tam olarak belirlemeye yönelik girişimler olmuştur. David Tuckett’ın, psikanalizin temel bileşenlerini saptamayı amaçlayan European Psychoanalytic Federation (EPF) Comparative Clinical Methods Working Party’si [Şuraya bakın.] ve Tamara Ventura’nın (2019), Dinamik Kişilerarası Terapiyi [Dynamic Interpersonal Therapy] temellendiren bir yeterlik çerçevesi geliştiren doktora çalışması bunlara örnektir.

Yeterlikler, mesleki akreditasyon için gerekli standartları ifade etmenin yararlı bir yoludur. Yeterlik temelli bir yaklaşıma odaklanmak, psikoterapi becerilerinin edinilmesini gizemden arındırmanın bir yolunu temsil eder ve eğitim programlarının öğrencilerinden beklentileri ve onları nasıl değerlendirdiklerini daha şeffaf hâle getirmesine olanak tanır. Güçlüklere rağmen, psikoterapide terapötik etkiyle ilişkili temel bileşenleri belirleyebilmemiz önemlidir. Bu, psikoterapi eğitimlerinin değerlendirilmesine ve sunulmasına, terapötik sonuçların değerlendirilmesine ve gelecekteki araştırmalara katkı sağlayacaktır. Şekil 1.1’deki yeşil kutuda yer alan yeterlik, psikodinamik yaklaşımın kapsayıcı yeterliğidir; yani analitik tutumu sürdürmektir. Psikodinamik duruşun bütününe, bilinçdışı süreçlere yapılan vurgu ve hastalarımızın getirdiklerinin açık içeriğinin yanı sıra gizil içeriğini de farklı düzeylerde dinleyebilme becerisi nüfuz eder.

Kitabın amacı ve ana hatları

Bu kitap, psikoloji, psikolojik danışmanlık, psikoterapi, psikiyatri ve diğer ilişkili mesleki alanlardan gelen öğrenciler ve eğitim alanlar için psikodinamik psikoterapiye erişilebilir ve uygulamaya dönük bir giriş sunmayı amaçlamaktadır. Klinik ve danışmanlık psikolojisi alanında eğitim alanlara ve diğerlerine ders verme ve süpervizyon sağlama deneyimimizde, bizden sıklıkla, bu çalışma alanında ortaya çıkan çok sayıdaki durum, klinik seçim ve ikileme nasıl yanıt verileceğine ilişkin yararlı ve pratik yönergeler sunan, psikodinamik psikoterapi üzerine erişilebilir kaynaklar istenmiştir. Mevcut ders kitapları, tedavinin daha yoğun ucuna, yani psikanalitik psikoterapiye ve psikanalize odaklanma eğilimindedir ve kavramların anlaşılabilmesi için çoğu zaman psikanalitik kuram hakkında derinlemesine bilgi gerektirir. Diğer uçta ise, psikodinamik danışmanlıkta başlangıç düzeyindeki becerilere yönelik ders kitapları bulunmaktadır. Bu kitabı yazarkenki umudumuz, psikodinamik psikoterapi üzerine uygulamaya dönük bir metin açısından bu boşluğu doldurmak ve 21. yüzyılda psikodinamik psikoterapi uygulamasının karşı karşıya olduğu, uygulamamızda teknolojinin rolü ve çeşitliliğe analitik bir bakış gibi güncel meselelere dikkat çekmektir. Bu konuya, jargonu asgari düzeyde kullanarak pratik bir yaklaşımla eğilmek suretiyle, bu psikodinamik kavramları lisans öğrencileri de dâhil olmak üzere daha geniş bir kitleye tanıtmayı amaçlıyoruz. Bu kitapta ele alınan her konu kendi başına bir kitabın konusu olabilecek niteliktedir; dolayısıyla çeşitli bölümler, bu yönlerin terapistin çalışmasında nasıl öne çıkabileceği üzerine düşünmeye bir giriş işlevi görmektedir. Her bölümün sonunda, her bir konuya ilişkin anlayışınızı daha da geliştirmek isterseniz yararlanabileceğiniz önerilen okumaların yanı sıra yararlı kaynaklara da (YouTube videoları dâhil) yer verdik.

Kitap üç seksiyon [section: ana kısım] hâlinde düzenlenmiştir:

1. Kısım [part] kurama ve araştırmaya odaklanır. Psikanalizdeki farklı kuramsal ekollere genel bir bakış sunulur; bu ekoller arasındaki farklılıklar ve benzerlik noktaları belirlenir. İkinci bölüm [chapter] ise psikodinamik psikoterapiye ilişkin etkinlik ve sonuç araştırmalarına odaklanır.

2. Kısım, psikodinamik çalışmayı temellendiren temel kavramları ve yeterlikleri ele alır. Bunlar şunlardır: analitik ortamın ve analitik çerçevenin incelenmesi; psikoterapi için değerlendirme yapılması ve psikodinamik bir formülasyona ulaşılması; anksiyeteye karşı savunmaların anlaşılması; klinik ortamda zihinselleştirme fikrinin tanıtılması; bilinçdışı iletişimin farklı biçimlerinin yorumlanması; terapötik ilişkinin aktarım ve karşıaktarım kavramları aracılığıyla ele alınması; ve sonlandırmalarla çalışılması.

3. Kısım, psikodinamik psikoterapi uygulamasının karşı karşıya olduğu uyarlamaları ve pratik meseleleri ele alır. Kısa süreli psikodinamik terapi için gerekli özgül uyarlamaları ana hatlarıyla ortaya koyan bir bölüm vardır. Bunu, terapistin hastalarla çalışırken karşılaşabileceği farklı güçlükleri ve ikilemleri inceleyen bir bölüm izler. Ayrıca çeşitlilikle ilgili meseleleri de ele alıyoruz: farklılıklar üzerine düşünmek ve farklılıklarla çalışmak. Son olarak, teknoloji ve sosyal medyayı ve bunların psikoterapi açısından sonuçlarını ele alan bir bölüme yer verdik.

Terminolojiye ve klinik materyalin kullanımına ilişkin notlar

Kitabın ana metninde, klinisyene, psikoloğa, danışmana, psikiyatriste ya da temel mesleğiniz her ne ise ona gönderme yapmak için ‘terapist’ [therapist] sözcüğünü kullanmayı tercih ettik. Bunu yaparken, siz okuyucunun bu kitabı kullanabilmek için psikoterapi eğitimi almış olmanız gerektiğini ima etmek istemiyoruz. Hastaya gönderme yaparken ise, takma adlar kullandığımız ve bir cinsiyet belirttiğimiz klinik materyaller dışında, cinsiyet açısından nötr üçüncü kişi zamirlerini (‘they’ ya da ‘them’) kullanmayı tercih ettik.

Kitapta zaman zaman ‘psikopatoloji’ gibi terimlere gönderme yaptığımız ya da ele alınan konuyla ilgili ‘nevroz‘ gibi tanısal terimleri veya psikiyatrik tanıları kullandığımız yerler olabilir. Bununla birlikte, değerlendirme ve formülasyona ilişkin bölümde (5. Bölüm) ve kitabın diğer bölümlerinde de görüleceği üzere, bu kitapta tanısal ya da psikiyatrik bir odağı benimsemedik; bunun yerine sıkıntıyı ve ruh sağlığı sorunlarını anlamaya yönelik daha bütüncül bir bakış açısı benimsedik.

Psikanalitik literatürde en sık kullanılan terim olan ‘hasta’ [patient] terimini kullanmayı tercih ettik. Hangi terminolojinin benimsenmesi gerektiğine ilişkin birçok tartışma vardır; bazıları ‘danışan’ [client] terimini tercih ederken, diğerleri ‘hizmet alan’ [service user] terimini yeğlemektedir. Bu tartışmalar genellikle güç ve edilgenlik, onur ve özerklik meseleleri etrafında yoğunlaşır (Neuberger ve Tallis, 1999). Biz bu terimi, psikanalitik geleneği yansıtacak biçimde bilinçli olarak seçtik ve Nina Coltart (1993) gibi, ‘danışan’ ya da ‘hizmet alan’ şeklindeki alternatif tanımlamaların, bir kişinin yardım almak için geldiği gerçeğini ve terapötik ortamda kaçınılmaz bir güç farklılığının bulunduğunu yeniden yazma ve inkâr etme girişimlerini temsil ettiğini düşünüyoruz. ‘Hasta’ teriminin ayrıca, çoğu zaman incinebilir, sıkıntı içinde olan ya da utanç yaşayan insanlarla çalışırken taşıdığımız etik yükümlülükleri bize hatırlattığını düşünüyoruz. Coltart’ın (1993) etkileyici bir biçimde ifade ettiği gibi:

Coltart’ın (1993) etkileyici bir biçimde ifade ettiği gibi:

Gizliliği ve anonimliği sağlamak amacıyla, klinik materyali çalışma yaşamımız boyunca gördüğümüz hastaların bileşimlerinden oluşacak şekilde yazdık. Başvuru güçlükleri, deneyimleri ve koşulları bakımından bazı benzerlikler bulunan farklı hastaların çeşitli yönlerinden yararlandık ve kimliği belirlenebilir tüm verileri gizledik. Bir kitabı birlikte yazmanın yararlarından biri, klinik çalışmalarımızın gizliliğini koruyacak biçimde birbirimizin çalışmalarından ve deneyimlerinden birleşik bir şekilde yararlanma olanağı sağlamasıdır. Bununla birlikte, materyalde kendilerini tanıyan hastalarımız olabileceği gibi, burada kendilerini bulamadıkları için hayal kırıklığına uğrayabilecek olanlar da olabilir. Çalışmayı aydınlatmak amacıyla klinik örneklere yer vermenin yararları ile mutlak mahremiyeti sağlama ve her türlü ayrıntıyı dışarıda bırakma gerekliliği arasında bir denge kurmak zorunda kaldık. Klinik materyalde, ek bir anonimlik düzeyi sağlamak amacıyla, terapist olarak kendimize gönderme yaparken ‘ben’ [I] zamirini kullandık. Aktarılması mümkün olmayan şey ise hem hastanın hem de terapistin sözel olmayan iletişimi ve ses tonudur. Bir şey, kesin ve yargılayıcı duyulacak şekilde soğuk ve sert bir biçimde söylenebilir ya da kaygı ve ilgi ileten, uyumlanmış ve sıcak bir biçimde sunulabilir. Kaçınılmaz olarak, psikodinamik psikoterapi üzerine bir ders kitabı, çalışmanın bu altmetinsel yönlerini, kişilerarası bir ilişkinin nüanslı biçimde nasıl oluştuğunu ve terapötik ittifakın gelecekteki çalışmanın temel dayanağı olarak nasıl kurulduğunu aktarmakta zorlanacaktır.

Psikodinamik psikoterapist olma yolculuğuna çıkarken, seçkin psikanalist ve çocuk doktoru Donald Winnicott’un (1971) şu sözlerini akılda tutmak istiyoruz:

Psikodinamik psikoterapi irticalen [doğaçlamaya dayalı] [improvised], dinamik [dynamic] ve öngörülemezdir [unpredictable]. Bu nedenle, müziğin notaya dökülebildiği biçimde hiçbir zaman el kitabına dönüştürülemez. Bir yeterlikler kümesi geliştirebiliriz; ancak bu, bu yeterliklerin her seansta aynı ölçüde mevcut olduğu ya da bunun, klinisyeni sürecin herhangi bir noktasında hastayla neyin ele alınacağına karar verme sorumluluğundan kurtardığı anlamına gelmez. Çellist metaforunda olduğu gibi, ‘virtüöz’ bir psikodinamik terapist olmak da pratik, pratik ve daha fazla pratik yapmayı; bunun yanı sıra hatalarımızdan öğrenebilme becerisini gerektirir. Bu kitabın, bu yolculukta size rehberlik etmesini umuyoruz.