1895’te Josef Breuer ve Sigmund Freud, çeşitli psikolojik ve somatik belirtilerden yakınan hastalar için yeni bir tedavi yöntemini betimleyen bir dizi olgu çalışmasından oluşan Studien Über Hysterie’yi (Studies on Hysteria [Histeri Üzerine Çalışmalar]) yayımladılar (Breuer ve Freud, 1895). Olgulardan biri olan Breuer’in hastası “Anna O.” (Bertha Pappenheim), bu yöntemi “konuşma tedavisi” [talking cure] olarak nitelendirdi. Günümüzde “psikoterapi” [psychotherapy], psikolojik belirtileri ele alan çok çeşitli klinik müdahaleler için tercih edilen terimdir; yalnızca konuşma terapisini değil, oyun terapisini, sanat terapisini, drama terapisini, müzik terapisini, bibliyoterapiyi ve hayvan destekli terapiyi de kapsar. Yakın tarihli bir tahmine göre, psikoterapinin beş yüz kadar farklı modalitesi [modality] bulunmaktadır (Eisner, 2000).
Bu çeşitli modalitelere ek olarak, psikoterapiyi çok çeşitli meslek grupları da sunmaktadır: psikiyatristler, klinik psikologlar, lisanslı klinik sosyal hizmet uzmanları (LSHU) ve lisanslı profesyonel danışmanlar (LPD). Her birinin eğitim biçimleri, lisanslama gereklilikleri ve etkili bakıma ilişkin kanıt kalitesini derecelendirmeye yönelik özgül standartlara sahip ayrı mesleki örgütleri bir ölçüde farklıdır. Psikoterapi, Amerika Birleşik Devletleri’nde ve dünya genelinde giderek daha popüler hâle gelmiştir. Amerika Birleşik Devletleri’nde psikoterapi harcamaları, 2018–2021 yılları arasında %65 artış göstermiştir (30,8 milyar dolardan 51,0 milyar dolara); böylece yaklaşık 20 yıldır süren düşüş eğilimi tersine dönmüştür (Olfson et al., 2025).
Bu çeşitlilik göz önüne alındığında, insan -adlandırma dışında- tüm psikoterapilerin ortak olarak neye sahip olduğunu merak edebilir. Neyin psikoterapi kapsamına girdiğini ilkesel bir biçimde sınırlandırmanın bir yolu var mıdır? Bu uygulamayı birleştiren belirli bir “uzmanlık” biçimi var mıdır? Eğer öyleyse, psikoterapide uzmanlık tam olarak nedir? Bununla bağlantılı olarak, başarılı psikoterapi neyi başarmayı amaçlamalıdır? Bu hedefin -ya da hedeflerin- gerçekleşmesini nasıl ölçmeliyiz? Etkili ya da “kanıta dayalı” [evidence-based] uygulama olarak ne kabul edilir? Psikoterapi zarar verir mi? Bunlar, neredeyse bir yüzyıldır süren tartışmaları şekillendiren kavramsal ve metodolojik sorulardan yalnızca birkaçıdır (bkz. ör. Freedheim, 1992; Dawes, 1994; Wampold ve Imel, 2015).
Filozoflar bu tartışmalara önemli katkılarda bulunmuşlardır. Bilim felsefecilerinin erken dönem çalışmalarının çoğuna, psikanalizin bilimsel statüsü üzerine yürütülen çatışmalar hâkim olmuştur (Hook, 1959; Popper, 1963; Grünbaum, 1984, 1985, 1986, 1993; Edelson, 1983, 1984, 1985, 1986a, 1986b, 1986c, 1990; Erwin, 1980, 1984c, 1985, 1993, 1995, 1997a; ya da daha yakın dönemde psikodinamik terapiler üzerine bkz. Jopling, 2008). Bununla birlikte, genel olarak psikoterapinin yöntemleri, amaçları ve klinik uygulamasıyla ilgili çok daha geniş bir açık sorular dizisi vardır ve filozoflar bu sorulara giderek daha fazla katkıda bulunmaktadır. Bu sorular, işlev ve işlev bozukluğu, ruh sağlığı, hastalık, engellilik, iyi oluş, bilimde ölçüm, kanıt, değerden bağımsızlık ideali, “bir şeyi bilmek” ile “nasıl yapılacağını bilmek”, bilimin toplumsal boyutları ve bilimler arasındaki -özellikle zihin, davranış ve biyoloji bilimleri arasındaki- kavramsal ve açıklayıcı ilişkiler üzerine uzun süredir devam eden felsefi tartışmalarla örtüşmektedir.
Meslek etiği ve adaletle ilgili meseleler bu maddenin [yazının] merkezi odağı olmayacaktır. Bunun yerine odak, psikoterapiyi çevreleyen kavramsal ve metodolojik tartışmalar üzerinde olacaktır. İdeal olarak, bu sorular üzerine felsefi düşünüm yalnızca filozoflara değil, psikoterapistlere de yarar sağlayacaktır. Weimer (1980), psikoterapi ile bilim felsefesini, “trafik arayan çift yönlü yol”un canlı bir örneği olarak nitelendirir.
1. Psikoterapi Nedir?
Sanat terapisi, dans terapisi, göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme (EMDR), bilişsel davranışçı terapi (BDT) ve psikedelik destekli terapiler (PDT), hem yöntemlerine hem de amaçlarına dair oldukça farklı kuramları benimser. Dijital ruh sağlığı müdahaleleri (DRSM)) ise -bazılarına göre- en iyi ihtimalle psikoterapi biçimlerinden çok, rehberli öz-yardım biçimleridir. Uygulamalardaki bu çeşitlilik, neyin “psikoterapi” kapsamına girdiğine ilişkin bazı temel soruları gündeme getirir. Bu alanı ilkesel bir biçimde tanımlamanın bir yolu var mıdır?
Şu tanımı ele alalım:
Psikoterapi, (a) psikolojik ilkelere [psychological principles] dayanan; (b) eğitimli bir terapist ile bir mental bozukluk [mental disorder], sorun ya da yakınma için yardım arayan bir danışanı [client] içeren; (c) terapist tarafından danışanın bozukluğunu, sorununu ya da yakınmasını gidermeye yönelik olması amaçlanan; ve (d) belirli danışan ve onun bozukluğu, sorunu ya da yakınması için uyarlanan ya da kişiselleştirilen [individualized] kişilerarası bir tedavidir [interpersonal treatment].
(Wampold, 2015, s. 37)
Bu tanım, bazıları kavramsal, bazıları ise metodolojik olan birçok soruyu cevapsız bırakmaktadır: Bir psikoterapötik müdahalenin “kişilerarası” olması için hangi özellikler gereklidir? Hangi müdahaleler “tedavi” olarak kabul edilir? Ne, bir “psikolojik ilke” sayılır ve bir tedavi ne zaman bu tür ilkelere “dayalı” kabul edilir? Bir terapistin “eğitimli” sayılması için ne yeterlidir? Ne tür “bozukluk, sorun ya da yakınmalar” psikoterapiyi gerektirir? Bir terapi ne zaman uygun biçimde “bireyselleştirilmiş” sayılır?
“Kişilerarası” terimini ele alalım. Wampold’un tanımının dar ve kelimesi kelimesine bir okumasında, “kişilerarası tedavi” basitçe iki ya da daha fazla kişiyi içeren herhangi bir etkinlik anlamına gelebilir. Böyle bir ilişki, dijital zihinsel sağlık müdahalelerinde tanım gereği olanaksızmış gibi görünebilir; ancak neyin “kişi” sayıldığı, dijital sağlık müdahalelerinin bu kapsamda değerlendirilip değerlendirilemeyeceği ve ayrıca bu tür bağlamlarda kişilerarası bir “ittifak” [alliance] kurulup kurulamayacağı konusunda bazı görüş ayrılıkları vardır (Beatty et al., 2022; Darcy et al., 2021). İki kişi arasındaki kişilerarası ilişkilerin psikoterapötik süreç için asli olduğunu savunanlara göre (bkz. ör. Horvath & Greenberg, 1994; Flückiger et al., 2012, 2018; Norcross ve Lambert, 2018), bir dijital zihinsel sağlık müdahalesi ile etkileşimin basitçe “psikoterapötik” olarak nitelendirilemeyeceği ya da en azından aynı biçimde nitelendirilemeyeceği düşünülebilir. Newman ve Hayes’e göre: “Bir insanın bir telefona, tablete ya da bilgisayara karşı duygular ve tutumlar beslemesi düşünülebilir olsa da, bunun tersi doğru değildir. Karşılıklı duyguların ve tutumların yokluğunda, bir ilişkinin mevcut olamayacağı sonucuna varılabilir” (Newman ve Hayes, 2024). Bu özel karşılıklılık türünün terapi açısından önemli olup olmadığı -ve eğer önemliyse nasıl olduğu- psikoterapi araştırmalarında ve klinik uygulamada uzun süredir tartışmalı bir meseledir (Norcross & Lambert, 2018); aşağıda bu konuya yeniden döneceğiz.
“Eğitim [training] de benzer biçimde tartışmalıdır: Bir kişinin “psikoterapist” [psychotherapist] olarak nitelendirilebilmesi için bir tür resmî eğitim almış olması gerekir mi? Ünlü bir çalışma (Strupp & Hadley, 1979), psikoterapi alanında mesleki eğitim almamış akademisyenlerin [professor], (büyük ölçüde depresif ve anksiyeteli) erkek lisans öğrencilerinin tedavisinde profesyonellerle benzer sonuçlar elde ettiğini göstermiş gibi görünmüştür -ancak çalışmanın yazarlarından birine göre, “En fazla şu sonuca varılabilir: özel koşullar altında, üniversite hocaları etkili terapistler olabilir” (Strupp, 1991, s. 312). Gerçekten de, mesleki eğitimin kapsamı etkili bakımla zorunlu olarak ilişkili görünmemektedir (bkz. ör. Dawes, 1994). Bununla birlikte, en azından klinik deneyimin sonuçları iyileştirebildiğine ilişkin kanıtlar vardır; ancak bunun nasıl etkili olduğu ve hangi sonuçlar açısından önemli olduğu tartışma konusudur (Tracey et al., 2024). Mesleki dereceye, yeterlilik belgesine ve lisanslama gerekliliklerine bağlı olarak, psikoterapi eğitiminin standartları oldukça değişken olabilir. Çoğu eğitim programı bir lisansüstü dereceyi, süpervizyon altında birkaç bin saate kadar çalışmayı ve ayrıca, genellikle kapsamlı bir sınavdan sonra alınan mesleki bir sertifikayı gerektirir (bunun yanı sıra sürekli eğitim de gereklidir). “Meslekten olmayan” [lay] (mesleki dereceleri olmayan) terapistlerin bu kapsama girip girmediği, Anna Freud’un babasıyla analizini tamamladıktan sonra psikanaliz uygulamasına izin verilmesinden bu yana tartışma konusu olmuştur (Young-Bruehl, 2008).
“Tedavi” nitelemesini neyin hak ettiği meselesi de en az bunun kadar tartışmalıdır. Psikoterapiye başvuran birçok kişi “belirtisiz” [subclinical] olarak nitelendirilebilir ya da belirtileri DSM’nin (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı]) ya da ICD’nin (International Classification of Diseases [Uluslararası Hastalık Sınıflandırması]) ölçütlerine göre bir tanıyı gerektirmeyebilir. Elbette birçok hekim, hastalık ya da rahatsızlık olarak nitelendirilemeyecek durumlar için de hastaları tedavi eder (ör. gebelik). Bununla birlikte, geri ödeme alabilmek için çoğu klinisyenin hastalara bir tanı koyması gerekmektedir. Ancak psikoterapistlerin görevlerini hastalığın “tedavisini” sunmak olarak mı, yoksa bir “iyileştirme” [enhancement] biçimi olarak mı tanımlamaları gerektiği meselesi bütünüyle çözüme kavuşmuş değildir.
Belki de kısmen bu nedenle psikoterapi, (Wampold’a göre) en iyi “bireyselleştirilmiş” bir etkinlik olarak tanımlanır. Bireyler arasındaki farklılıklar -onların kendilerine özgü deneyimleri ve geçmişleri- psikoterapinin nasıl ve ne ölçüde etkili biçimde ilerlediği açısından oldukça önemlidir (Norcross ve Wampold, 2011). Elbette, otizmle ilgili bir güçlük yaşayan beş yaşındaki bir çocuğa yarar sağlaması muhtemel olan şey, aralıklı depresyon yaşayan bir yetişkine yarar sağlayacak olandan oldukça farklı olacaktır. Tanının kişinin müdahale yöntemi ya da biçimi açısından nasıl ve ne ölçüde önem taşıdığı, uzun süredir tartışmalı bir meseledir.
Wampold ayrıca psikoterapinin “psikolojik ilkeler”e dayanmasını da gerekli görür. Peki, psikoterapi uygulamasını tam olarak hangi ilkeler destekler ya da yönlendirir? Psikoterapiyi genel ilkelere dayandırmak, bireye odaklanmayla bir gerilim içinde midir? Psikolojik ilkeler, insan gelişimine, bilişe, duygulanıma ya da davranış örüntülerine ilişkin genellemelere veya klinik müdahaleler ile sonuçlar arasındaki ilişkilere gönderme yapabilir. Bu tür ilkelerden hangilerinin önemli olduğu ve psikoterapinin bunlara nasıl dayandırılacağı, ıstırabın temel nedenleri ve dolayısıyla en iyi müdahale yolları hakkında farklı kuramları benimseyen farklı ekoller (ör. bilişsel davranışçı, psikodinamik) arasında tartışma konusudur (Woolfolk, 1998, 2015; Cuijpers et al., 2023).
Bu tür kuramlar da, neyin “kanıta dayalı” psikoterapi sayıldığına ilişkin uzun süredir devam eden tartışmayı şekillendirmiştir. Farklı mesleki kuruluşların birbiriyle rekabet eden yönergeleri meseleyi daha da karmaşıklaştırmaktadır (bkz. Society of Clinical Psychology, Treatment Options, Diğer İnternet Kaynakları bölümünde). American Psychological Association, Cochrane Database, National Institutes of Health ve National Association for Clinical Social Workers’ın her biri, kanıtlarla desteklenen psikoterapilere ilişkin kendi değerlendirmelerini ve derecelendirmelerini sunmaktadır. Belki de şaşırtıcı olmayacak biçimde, psikoterapi tekniğinin ve etkililiğinin en iyi nasıl incelenmesi gerektiği konusunda süregelen görüş ayrılıkları yaşanmıştır (Strupp ve Howard, 1992; Garfield, 1992; Lilienfeld et al., 2003).
Kişi hangi “psikoterapi” tanımını tercih ederse etsin, bunun ardından kaçınılmaz olarak daha başka kavramsal ve metodolojik soruların ortaya çıktığı görülmektedir. Dolayısıyla, neyin bir anlamda “psikoterapi” kapsamına girdiğinin en iyi nasıl değerlendirileceği, kişilerarası ilişkilerin doğası, psikolojik ilkeler ve bunların klinik uygulamayla ilişkisi, tanının tedavi açısından önemi ve bilimlerde kanıt toplamanın idealleri ile gerçeklikleri hakkındaki önsel felsefi sorular ele alınmadan tam olarak yanıtlanamaz. Aşağıda, bu sorulardan birkaçını psikoterapi araştırması ve uygulaması açısından taşıdıkları önem çerçevesinde ele alacağız. Son olarak, gelecekteki yönelimleri değerlendireceğiz.
2. İşe Yarıyor mu? Bunu Nasıl Biliyoruz?
“Psikoterapi işe yarıyor mu?” sorusu bir ölçüde muğlak bir sorudur. Burada sorulan, klinik literatürde (araştırma literatüründe) psikolojik terapilerin etkili olduğunu düşündüren baskın bir sonuç örüntüsünün bulunup bulunmadığı olabilir (mutlak etkinlik) [absolute efficacy]. Ya da klinik çalışmalarda etkili olduğu gösterilen tedavilerin, ortalama olarak, gerçek dünya koşullarında da iyi sonuç verip vermediği soruluyor olabilir (etkililik) [effectiveness]. Ya da psikoterapilerin, hangi bakım dozlarının ve ne kadar süre boyunca uygulandığında en yüksek yanıtı sağladığı açısından değerlendirildiğinde, maliyet-etkin [cost-effective] olup olmadığı soruluyor olabilir. Alternatif olarak, herhangi bir terapinin diğerlerinden tutarlı biçimde daha etkili olup olmadığı (göreli etkinlik) [relative efficacy], belirli durumlar için (ör. depresyon, anksiyete, OKB, TSSB vb.) daha etkili olup olmadığı ya da ilaçlardan daha etkili olup olmadığı sorulabilir.
Yukarıdaki ilk ve en genel sorunun kısa yanıtı “evet”tir. Ya da en azından, son elli yılda yüzlerce klinik çalışma, meta-analiz ve sistematik derleme psikoterapinin etkililiğini ortaya koymaktadır (Barkham ve Lambert, 2021; de Jong & DeRubeis, 2018; Cuijpers et al., 2023). Sonraki sorulara ilişkin olarak ise birbiriyle rekabet eden çeşitli görüşler vardır. Bazıları, bilişsel ve davranışçı terapilerin klinik çalışmalarda diğer modalitelerden tutarlı biçimde daha etkili olduğunun gösterildiğini ileri sürer. Buna karşılık diğerleri, teknikler ya da modaliteler arasındaki farklılıkların önemsiz olduğunu savunur. Bu ikinci görüş bazen “Dodo kuşu hükmü” [Dodo bird verdict] olarak adlandırılır (bkz. bölüm 2.1). Dikkat çekici olarak, ampirik olarak desteklenen psikoterapilerin, en azından psikotik olmayan hastalar için, ilaçlar kadar etkin olduğu gösterilmiştir (Hollon et al., 2021).
Geriye kalan tartışmaların önemli bir bölümü, psikoterapi sonuçlarının ve süreçlerinin sistematik olarak nasıl inceleneceğine ilişkin tartışmalara dayanmaktadır. Nitekim ilk meta-analizlerden bazıları, tam da genel yarara ilişkin kaygılar nedeniyle bu alanda gerçekleştirilmiştir (Smith ve Glass, 1977; Smith et al., 1980). Bu alandaki meta-analizler, herhangi bir meta-analizin karşılaştığı standart dosya çekmecesi [“File drawer problem” (dosya çekmecesi sorunu), meta-analiz literatüründe yerleşik bir terimdir. Anlamı, istatistiksel olarak anlamlı olmayan ya da “olumsuz” sonuçların yayımlanmayıp araştırmacıların çekmecelerinde kalması, dolayısıyla yayımlanmış literatürün etkiyi olduğundan güçlü göstermesidir. (Editoryal)], elmalarla portakalları karşılaştırma ve “çöp girerse çöp çıkar” [Garbage in-Garbage out: Meta analizi verileri kalitesiz olursa sonuçlar da anlamsız olur. (Editoryal)] sorunlarının yanı sıra çeşitli güçlüklerle de karşı karşıya kalmıştır. Özellikle, dahil etme [inclusion] ve dahil etme ölçütleriyle ilgili güçlükler vardır; bunlar arasında özellikle bekleme listesi kontrollü çalışmaların meşru olup olmadığı ve hangi amaçlar bakımından meşru sayılabileceği ile etki büyüklüklerinin nasıl düzeltilip karşılaştırılması gerektiğine ilişkin tartışmalar yer alır. Bazıları, kontrol edilemeyen yanlılıkların psikoterapinin genel etkililiğine ilişkin en iyi tahminlerimizi bile şekillendirdiğini ileri sürmektedir; bu tahminler 0,20–0,30 düzeyindeki standartlaştırılmış ortalama farktan (SMD) bunun iki katına, 0,700’e kadar değişmektedir (Munder et al., 2019). Özetle, psikoterapi araştırmalarını çevreleyen çeşitli açık sorular bulunmaktadır. Burada, söz konusu geniş meselelerin kısa bir genel görünümünü sunacak, ardından belirli metodolojik ve kavramsal tartışmaları ve bunların nasıl ve neden ortaya çıktığını ele alacağız.
Psikoterapide klinik araştırmaların karşı karşıya olduğu en az üç temel kavramsal ve metodolojik güçlük vardır. İlk olarak, ideal deneysel sınamaya ilişkin standart bir anlayış, kontrol edilen etkenlerin sabit tutulmasını ve deneysel değişkenlere seçici olarak müdahale edilmesini içerir. Ancak psikolojik değişkenler (duygulanımlar, inançlar, arzular) birbirleriyle sıkı biçimde iç içe geçmiştir ya da onlar “birbirinden bağımsız olarak müdahale dilemez”dir [fat handed] [Fat-handed: Bir değişkene yönelik müdahalenin, o değişkenle yakından bağlantılı başka değişkenleri de kaçınılmaz olarak etkilemesi durumunu ifade eder. Psikoloji bağlamında terim, psikolojik değişkenlerin birbirlerinden bağımsız biçimde manipüle edilmesinin güçlüğüne işaret eder. (Editoryal)] (Eronen, 2020). Bu durum psikoterapi araştırmalarını özellikle güçleştirir. Beklentinin rolünü ele alalım. Kanıtlar, bir müdahalenin etkililiğine duyulan inancın [belief] olumlu sonuçlarda önemli bir rol oynuyor gibi göründüğünü düşündürmektedir (Frank, 1961; Wampold ve Imel, 2015). Bunun (ve potansiyel olarak karıştırıcı olan diğer birçok etkenin) kontrol edilmesi gerçekten de olanaksız olabilir. Dolayısıyla, belirli psikoterapötik müdahalelerin etkilerini çeşitli “ortak etkenlerden” [common factors] (terapist etkileri, danışan etkileri, etkileşimsel etkiler vb.) yalıtıp ölçüp ölçemeyeceğimiz uzun süredir devam eden bir tartışma konusu olmuştur.
İkinci olarak, neyin anlamlı (ve karşılaştırılabilir) sonuç ölçümleri sayılacağı tartışmalıdır. Terapötik sürecin farklı noktalarında, farklı türden sonuçları ölçmek amacıyla hasta anketleri uygulanabilir; bu sonuçların bazıları, kısa ya da uzun vadede hastalara en fazla neyin yarar sağladığını anlamak açısından daha fazla ya da daha az önemli olabilir. Psikoterapinin genel etkililiğini değerlendirmek amacıyla bir ölçümü diğerine öncelikli kılmak, ileri sürülebileceği üzere, değer yüklü bir seçimdir ve bu seçimin araştırma açısından oldukça önemli sonuçları olabilir. Örneğin, yakın tarihli bir makalede, klinik bir çalışmada ölçülebilecek psikoterapi sonuçlarının en az on ana sınıfı (ve farklı işlemleştirmelere ait çok daha fazla alt sınıf) bulunduğu belirtilmiştir: (1) çalışma ittifakına ilişkin danışan tarafından yapılan değerlendirmeler ya da (2) gerçek ilişki, (3) danışan tarafından değerlendirilen çokkültürlü yeterlik, (4) terapiye katılım oranları (ilk görüşmeden sonra geri dönen danışanların yüzdesi)/terapiyi bırakma oranları, (5) semptomatoloji ölçümleri kullanılarak danışanlar, terapistler, danışan açısından önemli kişiler ya da gözlemciler tarafından bildirilen klinik açıdan anlamlı değişim, (6) kişilerarası işlevsellik, (7) yaşam kalitesi/iyi oluş, (8) öz-farkındalık/anlama/kabul, (9) işten duyulan memnuniyet ya da (10) davranışsal değerlendirmeler (ör. işe gidilmeyen günlerin azalması, doktor ziyaretlerinin azalması) (Hill et al., 2017). Vurgulamak istedikleri nokta şuydu: Bu sonuçlardan hangisinin bir terapistin etkililiğinin ölçütü olarak önceliklendirildiğine bağlı olarak, psikoterapideki çeşitli “uzmanlık” biçimlerinin olumlu sonuçlarla ilişkisine dair oldukça farklı yargılara varılabilir. Sonuç ölçümleri kısa ve uzun vadeli olabilir, hasta tarafından bildirilebilir ya da başka biçimlerde elde edilebilir. Bununla birlikte araştırmacılar yıllar içinde, Health-Sickness Rating Scale’den (Luborsky, 1962) Global Assessment Scale’e (Endicott et al., 1976) kadar çeşitli “nesnel” sonuç ölçümleri geliştirmeye çalışmışlardır.
Üçüncü olarak, bazen “idiyografik” sorun [idiographic problem] olarak adlandırılan mesele vardır: Bazıları, belirli bir duruma sahip tüm bireyleri ortak bir tedaviye yerleştirme fikrinin kendisinin kusurlu olduğunu ileri sürer. Her bireyin zihinsel durumu, başka herhangi bir bireyde tam olarak yinelenmeyecek bir nedenler, deneyimler ve koşullar bileşiminin sonucudur. Dolayısıyla, çok kesin el kitaplarına sıkı sıkıya bağlı kalan psikoterapötik müdahaleler bile, tartışılabilir biçimde, tam olarak aynı türden nedensel etkileşimin gerçek “tekrarlar”ı değildir. Her hasta ve terapist kendine özgüdür; aralarındaki dinamikler de öyledir. Bu karmaşık psikososyal etkileşimler, bir klinik çalışmanın ölçütlerine göre etkili olduğu gösterilen tedavilerin (Erwin, 2006), çalışmadaki hastalardan farklı hastalarda da etkili olma olasılığını değerlendirmeyi özellikle güçleştirir.
2.1 Palesebo Sorunu
Filozoflar bu tartışmanın tarihinde önemli bir rol oynamışlardır. En bilinen biçimiyle, Popper ve Grünbaum psikanalizin bilimsel statüsünü sorgulamışlardır; ancak bunu oldukça farklı yollarla yapmışlardır. Popper, psikanalitik kuramın yanlışlanamaz [unfalsifiable] olduğunu ileri sürmüştür (1963). Grünbaum (1984, 1985, 1986) ise psikanalitik hipotezlerin yanlışlanabilir olduğunu ve yanlışlanmış olduklarını savunmuştur. Grünbaum’un psikanaliz eleştirisi son derece etkili olmuştur (ve psikanalizin ötesine uzanan daha geniş sonuçları vardır); bu nedenle eleştiriyi biraz daha ayrıntılı biçimde açmak yararlı olacaktır.
Grünbaum’un Freud okumasına göre (ancak bkz. ör. Sachs, 1991), psikanaliz, belirtilerin kaynağı olan (bastırılmış) bilinçdışı durumları saptayarak ve bu durumlara ilişkin bir yorum sunarak iyileşme sağlar. Doğru yorumlar içgörüye, içgörü de bunun sonucunda çatışmanın çözülmesine yol açacaktır. Ancak Grünbaum, bilinçdışı durumlara ilişkin çıkarımların yanılabilir olduğunu ve dolayısıyla bu tür yorumlardan kaynaklandığı ileri sürülen içgörülerin görünürdeki herhangi bir yararının pekâlâ yalnızca plasebo etkisi [placebo effect] ya da arzu doyumu meselesi olabileceğini savunmuştur. Edelson (1984, s. 48), Grünbaum’un Freud okumasının güzel bir rekonstrüksiyonunu şu şekilde sunar:
a) Öncül 1. Psikanalitik terapi ancak analizan hakikate uygun içgörüye ulaştığında başarılı olur (sözde içgörüye değil, kendisi hakkında nesnel olarak doğru bilgiye); analizan da hakikate uygun içgörüye ancak psikanalistin yorumları nesnel olarak doğru olanla örtüştüğünde ulaşır.
b) Öncül 2. Psikanalitik terapi başarılıdır.
c) Sonuç. Dolayısıyla analizan hakikate uygun içgörüye ulaşır -ve böylece psikanalitik yorumlar analizana yalnızca doğru görünmekle kalmaz …, aynı zamanda nesnel olarak da doğrudur.
Grünbaum, 1. ya da 2. öncülü destekleyen çok az kanıt bulunduğunu düşünür. Psikanalizdeki görünürdeki herhangi bir başarı, doğru bir yorum sunulmasının dışındaki nedenlere bağlı olabilir -“kendiliğinden” iyileşme, analistin farkında olmadan telkinde bulunması, analist ile analizan arasındaki psikanalizin etkinliğine yönelik ortak inanç.
Bizim amaçlarımız açısından bu argümanın ilgi çekici yanı, psikanalize yönelttiği eleştiride değildir. Daha ziyade, ilgi çekici olan, herhangi bir psikoterapi biçimi açısından sonuçlar taşıyan argümanın genel biçimidir. Klinik sonuçlardaki görünürdeki iyileşmenin pekâlâ inancın gücüne ya da telkinin etkisine bağlı olabileceği, tüm psikoterapi biçimleri açısından bir kaygı konusu olmuştur (Hovda, 2019). Nitekim Grünbaum’un argümanı, klinik literatürdeki benzer (ve çok daha eski) argümanları (ör. Rosenzweig, 1936) ve Freud’un kendisinin dile getirdiği kaygılara kadar uzanan tartışmaları yansıtır (bkz. ör. Sulloway, 1992).
Rosenzweig (1936) en çok, daha sonra psikoterapinin “ortak etkenler”i olarak adlandırılacak olan unsurları belirlemesi ve daha sonra “Dodo kuşu hükmü” olarak adlandırılacak olan şeyi nitelendirmesiyle tanınır. Lewis Carroll’a (“herkes kazandı ve herkese ödül verilmeli”) atıfta bulunan Rosenzweig, psikoterapinin etkililiğini savunanların sıklıkla bundan sonra, öyleyse bundan dolayı safsatası [post hoc ergo propter hoc: alakasız iki olayın birbirinin nedeni veya sonucu olabileceği safsatası] biçimindeki argümanlar ileri sürdüklerini belirtmiştir -hasta iyileşti, öyleyse terapi işe yaramış olmalı! Ancak her biri, işi yapan yöntemin ne olduğuna ilişkin farklı açıklamalar sunar. Rosenzweig bir alternatif öne sürmüştür: İşi yapan şey, tüm terapilerin paylaştığı “ortak etkenler” pekâlâ olabilir ve bu etkenler arasında terapinin etkililiğine önceden duyulan inanç da -ya da bu bağlamda, terapistin ikna edici yöntemleri de- yer alabilir. Bu, psikoterapinin etkilerini telkinin gücüne indirgemiştir -Rosenzweig’in mesmerizmle [mesmerism] ve inançla iyileştirmeyle ortak olduğunu belirttiği özelliklere.
Başka bir deyişle, Rosenzweig, Grünbaum’unkine benzer bir kaygı ortaya koyuyordu: Psikoterapi, mesmerizm ve inançla iyileştirmenin paylaştığı bir “ortak etken”, olumlu sonuçların temel nedeni olabilir miydi? Hatta en yaygın ortak etken yalnızca “inancın gücü” -yani plasebo- muydu? Bu argüman çizgisi onlarca yıl süren tartışmalara yol açmıştır (bkz. ör. Frank, 1961, 1973, 1993). Burada çok şey, “plasebo”yu nasıl tanımladığımıza bağlıdır. Miller et al.’a (2009) göre:
“Plasebo etkisi”, özgül ya da karakteristik farmakolojik veya fizyolojik etkilerin ürettiği terapötik yararlardan farklı olarak, tedavi ritüeli ve klinisyen-hasta ilişkisi de dâhil olmak üzere klinik karşılaşmanın bağlamından kaynaklanan yararlı etkiler için kullanılan genel bir addır… bir plasebo müdahalesi bunu ortaya çıkarmak için gerekli değildir. Plasebo etkisi, özgül tedavi etkinliği gösterilmiş tıbbi müdahalelere eşlik edebilir ve bunların etkililiğini artırabilir. Dahası, uygulayıcıların hastalarla kurduğu hem sözel hem de sözel olmayan iletişimsel etkileşim, ayrı ve belirli tedaviler kullanılmasa bile plasebo etkileri üretebilir.
Bu daha geniş anlamıyla plasebonun psikolojik ve nörobiyolojik mekanizmaları üzerine ve psikoterapi bağlamında çok geniş bir literatür bulunmaktadır (Benedetti, 2009; Howick, 2017, 2023; Chiffi et al., 2017, 2021; Gaab et al., 2018). Plasebo etkisinin nasıl işlediğine ilişkin kuramlar arasında “beklenti, koşullanma ve anksiyetenin azalması” yer alır (Miller et al., 2009). (Nitekim Freud’un kendisi de “aktarım yoluyla iyileşme”den, kabaca, analisti memnun etme arzusunun bir ifadesi olarak hastanın sağlıklıymış gibi davranması şeklinde söz etmiştir; bunun, ebeveynlerinin sevgisi koşullu olan ve dolayısıyla benzer bir davranışı gerektiren kişilerde yaygın olduğu düşünülmüştür.) Plasebonun nasıl anlaşıldığına bağlı olarak, plasebo ya psikoterapiyi karmaşıklaştıran bir etkendir ya da etkili bakımın temel bir unsurudur.
Bir yandan, hastanın sosyal destek ağı, finansal istikrarı ve terapiste duyduğu güven ile terapistle kurduğu çalışma ittifakı gibi bazı “bağlamsal” etkenlerin tümünün olumlu sonuçları güçlü biçimde yordadığı görece tartışmasızdır (Wampold & Flückiger, 2023). Bu ittifak duygusunun desteklenmesi, “plaseboyu etkinleştirmek” [activating the placebo] olarak tanımlanmıştır. Ancak bu, psikoterapinin etkilerini “yalnızca” ikna yoluyla artırmakla tam olarak aynı şey midir?
Rosenzweig, bu doğrultuda kuşkucu kaygılar dile getiren ne ilk ne de son kişiydi. 1952’de Eysenck, bir klinikte kötü şöhretli biçimde “kendiliğinden iyileşme” gösteren hastaları terapiye başvuran diğer hastalarla karşılaştırdı ve “iyileşme ile psikoterapi arasında ters bir korelasyon varmış gibi göründüğünü” ileri sürdü (Eysenck, 1952, s. 322). Eysenck’in makalesi, psikoterapinin genel etkililiğinin nasıl ortaya konacağı ve bunun klinik bilgiye mi, uygulama becerisine mi, yoksa her ikisine birden mi bağlı olduğu konusunda uzun süreli bir meşguliyete yol açtı (Rosenzweig, 1954; Luborsky, 1954; Smith, Glass ve Miller, 1980; Meehl, 1954; Dawes, 1994).
Kısacası, Rosenzweig’inkine benzer kaygılar; psikoterapinin kanıtları ve etkililiği, farklı psikoterapötik müdahalelerin mutlak ve göreli etkileri, ortak etkenler, plasebonun rolü, klinik uzmanlığın doğası ve hangi sonuç ölçümlerinin anlamlı olduğu etrafında uzun bir kaygı geleneğine yol açtı. Bu geniş kapsamlı tartışmalar iki rakip eğilimle sonuçlandı (Edelson, 1985). Bir yandan, “kanıta dayalı” yöntemlerin standartlaştırılması yoluyla psikoterapinin bilimsel yeterliliğini güçlendirmeye yönelik bir çaba vardı. Öte yandan, tam da bu kanıt standartlarına direnen bir hareket vardı. Bölüm 2.2, “kanıta dayalı” psikoterapiler geliştirmeye yönelik çabaları ele alacak; Bölüm 2.3 ise “kanıta dayalı” uygulamaya yapılan vurguya karşı çıkan yanıtları inceleyecektir.
Yorum Yazın