Anksiyete Bozuklukları (9. Bölüm)

Genellikle insanların zihnini, gördüklerinden çok görmedikleri şeyler huzursuz eder.

— Julius Caesar

Anksiyete, psikanalizin ve psikodinamik psikiyatrinin doğuşunda önemli bir rol oynayan bir duygulanımdır. Freud (1895/1962), anksiyete nevrozu [anxiety neurosis] terimini ortaya atmış ve iki anksiyete biçimi tanımlamıştır. Bunlardan ilki, bastırılmış bir düşünceden ya da arzudan kaynaklanan ve psikoterapötik müdahaleyle tedavi edilebilen, yaygın bir endişe ya da dehşet duygusuydu. İkinci anksiyete biçimi ise aşırı terleme, solunum ve kalp hızında artış, ishal ve öznel bir dehşet duygusu gibi otonom sinir sistemi boşalımının belirtilerinin eşlik ettiği, bunaltıcı bir panik duygusuyla karakterizeydi. Freud’a göre bu ikinci biçim, psikolojik etkenlerden kaynaklanmıyordu. Bunun yerine, cinsel etkinlik eksikliğiyle ilişkili olarak libidonun fizyolojik düzeyde birikmesinin sonucu olarak kavramsallaştırılmıştı. Freud, bu biçimi aktüel nevroz [actual neurosis] olarak adlandırmıştır.

1926 yılına gelindiğinde Freud, kısa süre önce geliştirdiği yapısal modelin etkisiyle anksiyeteye ilişkin anlayışını daha da geliştirmişti (Freud, 1926/1959). Anksiyete artık, idden kaynaklanan bilinçdışı cinsel ya da saldırgan arzular ile süperegodan gelen bunlara karşılık gelen cezalandırılma tehditleri arasındaki ruhsal çatışmanın bir sonucu olarak görülüyordu. Anksiyete, bilinçdışında bir tehlikenin varlığına işaret eden bir sinyal [signal] olarak anlaşılıyordu. Ego, bu sinyale yanıt olarak, kabul edilemez düşünce ve duyguların bilinçli farkındalığa çıkmasını önlemek için savunma mekanizmalarını harekete geçiriyordu. Sinyal anksiyetesi, egonun savunma kaynaklarını yeterince harekete geçiremezse yoğun, daha kalıcı bir anksiyete ya da başka nevrotik semptomlar ortaya çıkıyordu. Bu anlamda Freud, anksiyeteyi hem nevrotik çatışmanın semptomatik bir dışavurumu hem de nevrotik çatışmanın farkına varılmasını önlemeye yönelik uyumsal bir sinyal olarak kavramsallaştırmıştı.

Çatışma Nedir? (4)

Freud’un modelinde, anksiyete bir ego duygulanımıdır. Ego, bilince erişimi kontrol eder ve bastırma yoluyla kendisini idden kaynaklanan dürtüsel itkilerle her türlü ilişkiden ayırır. Hem dürtüsel itkinin kendisini hem de buna karşılık gelen intrapsişik temsili [intrapsychic representation] sansürler. Bastırılmış bir dürtüsel arzu ya da itki, semptom olarak yine de ifadesini bulabilir; ancak semptomatik bir ifadeye dönüştüğünde büyük olasılıkla yer değiştirmiş ve kılık değiştirmiş olacaktır. Savunma işlemlerine ve semptomatik dışavurumlara bağlı olarak, ortaya çıkan nevroz obsesif bir düşünce, histerik bir felç ya da fobik bir kaçınma biçimini alabilir.

Anksiyete, daha derinlerde yatan ve daha az kabul edilebilir bir endişeyi maskeleyen, bilinçli ve kabul edilebilir bir korkuya bağlanabilir. Bazı hastalar anksiyeteyle başvurabilir, ancak neden anksiyete yaşadıklarına ilişkin hiçbir fikirleri olmayabilir. Psikodinamik klinisyenin görevi, bu tür anksiyetenin bilinçdışı kökenlerini anlamaktır. Freud, bir çocuğun yaşamındaki birbirini izleyen her gelişimsel dönemin, o evreyle ilişkili karakteristik bir korku ortaya çıkardığı düşüncesini geliştirmiştir. Freud’un ve sonraki psikanalitik araştırmacıların keşiflerinden hareketle, psikodinamik klinisyenin hastanın semptomatik anksiyetesinin bilinçdışı kaynaklarını belirlemesine yardımcı olmak üzere gelişimsel bir anksiyete hiyerarşisi (Tablo 9–1) oluşturulabilir.

En olgun düzeyde, süperegodan kaynaklanan anksiyete, içsel bir ahlaki davranış standardına uygun yaşayamamaktan kaynaklanan suçluluk duyguları ya da vicdan azabı olarak anlaşılabilir. Ödipal evrede anksiyete, misillemede bulunan bir ebeveyn figürü tarafından cinsel organlara zarar verilmesi ya da bunların kaybedilmesi olasılığı üzerinde yoğunlaşır. Bu korku, başka bir beden parçasının kaybı ya da herhangi bir başka fiziksel yaralanma biçiminde metaforik olarak ifade edilebilir. Gelişimsel açıdan daha ilkel bir anksiyete kaynağı, yalnızca nesnenin sevgisini değil, nesnenin kendisini de kaybetme olasılığıdır -genellikle ayrılma anksiyetesi olarak adlandırılır. Anksiyetenin en ilkel biçimleri ise zulmedici anksiyetesi ve dağılma anksiyetesidir. Bunlardan ilki, temel anksiyetenin dışarıdaki zulmedici nesnelerin kişinin içine girerek onu içeriden yok etmesi olduğu Kleincı paranoid-şizoid konumdan kaynaklanır. Dağılma anksiyetesi ise bir nesneyle birleşme yoluyla kişinin kendilik duygusunu ya da sınırlarının belirginliğini kaybetme korkusundan veya çevresindeki diğer kişilerden aynalama ya da idealleştirme yanıtları alamadığında kendiliğinin parçalanacağı ve bütünlüğünü yitireceği endişesinden kaynaklanabilir.

Anksiyete klinik tablonun bir parçası olduğunda, psikodinamik psikiyatrist, anksiyetenin gelişimsel kökenlerini belirlemek için hastanın iş birliğini sağlamalıdır. Bu bilgi, bir saatlik bir görüşme sırasında elde edilebileceği gibi kapsamlı bir değerlendirme de gerektirebilir. Çoğu semptom gibi anksiyete de sıklıkla çeşitli gelişimsel düzeylerden kaynaklanan etkenler tarafından çoklu biçimde belirlenir (Gabbard ve Nemiah, 1985).

Bu anksiyete biçimlerinin hiyerarşik olarak düzenlenmesi, gelişim ilerledikçe daha ilkel anksiyete düzeylerinin “geride bırakıldığı” şeklinde yanlış bir varsayıma yol açabilir. Aslında, en ilkel anksiyete düzeyleri herkeste varlığını sürdürür ve travmatik ya da stresli durumlarda veya büyük gruplarda kolaylıkla tetiklenebilir. Örneğin, “dışarıdakiler”e ya da farklı olan kişilere yönelik zulmedici anksiyeteler, tarih boyunca savaşlarda, coğrafi ve siyasi gerilimlerde ve ırksal önyargılarda önemli etkenler olmuştur. Bu gelişimsel hiyerarşi, klinisyene yardımcı olmak amacıyla sunulan yalnızca bir kılavuzdur. Her birey, kendine özgü bir anksiyete bileşimine sahip olacaktır ve bazı bireylerin anksiyeteleri bu kategorilere tam olarak uymayabilir. Klinisyen, her hastanın kendine özgü korkularını ve bu korkuların kökenlerini anlamada yaratıcı olmalıdır.

Ampirik kanıtlar, biyolojik ve genetik etkenlerin anksiyetenin ortaya çıkışıyla ilişkili olduğunu göstermektedir. Anksiyete bozukluklarına ilişkin sinirbilim araştırmalarındaki ilerlemeler etkileyici olsa da anksiyetenin anlaşılmasında bir tür biyolojik indirgemecilik riski bulunmaktadır. Nörofizyolojik mekanizmalar, kronik semptomatik anksiyetenin daha patolojik biçimlerinin yanı sıra, sinyal anksiyetesinin uyumsal bir biçimini de ortaya çıkarabilir.

Birinci Bölüm’de belirtildiği gibi, serotonin taşıyıcı genindeki (5-HTTLPR) polimorfizmler hem depresyon hem de travma sonrası stres bozukluğu bağlamında büyük bir ilgiyle araştırılmıştır. Araştırmalar, bu genin anksiyetenin gelişimine olası katkılarını da ortaya koymuştur. Lesch ve arkadaşları (1996), genin nispeten daha kısa bir varyantına sahip bireylerin, daha uzun bir varyantına sahip olanlara kıyasla, nevrotiklik [neuroticism] mizacıyla ilişkili daha yüksek düzeyde anksiyete yaşayabileceklerini bulmuşlardır. Buna ek olarak, kısa alelin bir ya da iki kopyasına sahip bireyler, daha uzun varyanta sahip bireylerle karşılaştırıldığında, korku uyandıran uyaranlara yanıt olarak amigdalada daha yüksek düzeyde nöronal aktivite göstermektedir (Hariri ve ark., 2002). İnsanların yaklaşık %70’i, daha yüksek düzeyde anksiyeteyle ilişkili olan genin daha kısa ve daha az etkin varyantına sahiptir. Bu bulgunun bir yorumu, söz konusu dağılımın doğal seçilimi yansıtıyor olabileceğidir. Buna göre, daha yüksek düzeyde anksiyete yaşayan bireyler, daha az endişe ya da kaygı duyan bireylere kıyasla çevrelerindeki tehlikeler karşısında hayatta kalmak için daha iyi donanımlı olabilirler.

Anksiyete bozukluklarına ilişkin genetik ve çevresel risk faktörlerini incelemek amacıyla tasarlanan bir ikiz çalışmasında (Hettema ve ark., 2005), genlerin biri panik ve yaygın anksiyeteyle, diğeri ise özgül fobilerle ilişkili olan iki geniş bozukluk grubuna yatkınlık oluşturduğu bulunmuştur. Bozukluklar arasındaki diğer ilişkiler ise çevresel faktörlerle bağlantılı olma eğilimindedir. Bir başka ikiz çalışmasında (Kendler ve ark., 2008), korkuya yatkınlığın gelişimsel açıdan dinamik etkiler içerdiği; genetik faktörlerin 8–9 yaşlarında korkunun yoğunluğunu etkilediği, ancak zaman içinde önemlerinin önemli ölçüde azaldığı bulunmuştur. Erken ergenlik, geç ergenlik ve erken yetişkinlik dönemlerinde ise yeni genetik risk faktörü kümeleri korkunun yoğunluğunu etkilemektedir. Çocuklar büyüdükçe, ailevi etkilerin ve akranlardan kaynaklanan çevresel etkilerin önemi azalıyor gibi görünmektedir. Edebiyatta, sinemada ve popüler kültürde anksiyete sıklıkla hafife alınmaktadır. Bununla birlikte, yetişkinlerle yürütülen toplum temelli boylamsal bir çalışma, önceden var olan bir anksiyete bozukluğunun, daha sonra intihar düşüncelerinin ve intihar girişimlerinin ortaya çıkması açısından bağımsız bir risk faktörü olduğunu ortaya koymuştur (Sareen ve ark., 2005). Ayrıca, 8. Bölüm’de belirtildiği gibi, yoğun anksiyete, duygudurum bozukluğu olan kişilerde intihar girişimi riskini artırabilir. Anksiyete bozukluklarının tanı ve tedavisi, kapsamlı bir psikiyatrik değerlendirmenin parçası olarak ciddiyetle ele alınmalıdır.

Anksiyeteyi aynı zamanda bilinçdışı çatışmanın çoklu belirlenmiş bir semptomu olarak görmek yerine bir hastalık olarak sınıflandırmak, anksiyetenin bu uyumsal yönünün gözden kaçırılmasına yol açabilir. Gelecekte neler olacağı konusunda endişelenmek, son derece yaratıcı düşüncelere yol açabilir. Sorunlara yönelik çözümler, endişelenmenin bir sonucu olarak bulunur. Sağlıklı bir kendinden kuşku duyma hali de endişelenmeyle ilişkili olabilir. Anksiyete yalnızca psikofarmakolojik yollarla ortadan kaldırılması gereken bir sorun olarak görülürse, insan ruhsallığı önemli bir kayba uğrayabilir.

Menninger Vakfı Psikoterapi Araştırma Projesi’nde, 35 hastanın 18’inde psikanaliz ya da psikoterapinin sonlandırılması sırasında anksiyete düzeyinde artış görülmüştür. Bununla birlikte, bu 18 hastanın 13’ünün bağımsız değerlendiriciler tarafından önemli ölçüde iyileşme gösterdiğine karar verilmiştir (Appelbaum, 1977). Araştırmacılar (Appelbaum, 1977; Siegal ve Rosen, 1962), bu sonuçları değerlendirirken, hasta üzerinde örgütlenmeyi bozucu bir etkiye sahip olan birincil anksiyete (panik bozukluğuna benzer) ile uyumsal olabilen sinyal anksiyetesi arasında ayrım yapmışlardır. Araştırmacılar, anksiyeteyi boşaltmak zorunda kalmadan deneyimleyebilme kapasitesi olarak tanımlanan anksiyete toleransındaki artışın, sıklıkla dinamik psikoterapinin bir sonucu olarak ortaya çıktığını ve egonun genişlemesini yansıttığını belirtmişlerdir. İyileşme gösteren hastaların çoğu, anksiyeteyi bağlama amacıyla düşünsel etkinlikten etkili biçimde yararlanma kapasitelerinde dikkat çekici gelişmeler göstermiştir. Araştırmacılar, tedavi sonrasında anksiyetenin yalnızca varlığının ya da yokluğunun, değişimi değerlendirmek için yeterli bir temel oluşturmadığı sonucuna varmışlardır. Egonun anksiyete üzerindeki hâkimiyetinin artması, kişinin yaşamın doğasında bulunan belirli varoluşsal kaygılarla daha doğrudan yüzleşmesini sağlıyor olabilir. Anksiyete adaptif ya da maladaptif olabilir ve tüm anksiyetenin ortadan kaldırılması gerektiği varsayımı, klinik deneyimler ve yaşam deneyimleri temelinde kesinlikle haklı çıkarılamaz.

Psikanalitik sinyal anksiyetesi kavramı, tehlikeyi öngörmeye yönelik sinyal işlevi gören bilinçdışı zihinsel süreçlerin bir alt kümesine ilişkin araştırmalardan elde edilen sinirbilimsel kanıtlarla desteklenmektedir (Wong, 1999). Bu araştırmada, katılımcılar bir yüze ait eşik altı (bilinçdışı) görüntüleri izlerken beyin aktivitesi (olayla ilişkili potansiyel) ve elektrodermal aktivite ölçülmüştür. Deneyin ikinci aşaması, hoş olmayan bir yüzün eşik üstü (bilinçli) sunumlarının parmağa uygulanan itici bir elektrik şokuyla ilişkilendirildiği koşullanma sürecini içermiştir. Yüz bilinçli olarak algılandığı için denekler, hoş olmayan yüzü gördükten birkaç saniye sonra hafif bir elektrik şoku uygulanacağını öğrenmişlerdi. Deneyin son aşamasında, daha önce koşullanmış uyaranın (hoş olmayan yüzün) eşik altı (bilinçdışı) görüntüleri, herhangi bir elektrik şokuyla ilişkilendirilmeden sunulmuştur. Bu son aşamada, daha önce elektrik şokunun uygulandığı zamandan hemen önce belirgin bir yavaş dalga beyin aktivitesi ortaya çıkmıştır. Hoş bir yüze ilişkin herhangi bir aktivite saptanmamıştır. Araştırmacılar, bu yavaş dalga beyin aktivitesinin bilinçdışı olarak ortaya çıkan bir beklenti dalgası ya da öngörü süreci olduğunu belirtmişlerdir. Başka bir deyişle, hoş olmayan yüz bilinçli olarak algılanmamış olsa da uyaran bilinçdışı düzeyde algılanmış ve beyin, elektrik şoku beklentisiyle tepki vermiştir. Bu fizyolojik tepkisellik, beklenti gibi zihinsel süreçlerin bir göstergesi olarak anlaşılmıştır. İnsanlarda beklentiye yönelik bir zihinsel durumun bilinçdışı olarak ortaya çıkarılabileceğinin gösterilmesi, sinyal kavramıyla tutarlı, önemli bir kanıt sunmaktadır. Araştırma aynı zamanda, bazı anksiyetelerin korkulan bir durumun beklentisine yanıt olarak başlangıçta bilinçdışı olabileceğini ve ancak aşamalı olarak bilinçli farkındalığa girebileceğini de göstermektedir. Bu şekilde anksiyete, bireyi tehlikeli bir duruma karşı uyaran ve ardından tehlikeden kaçınmasını sağlayabilecek biçimde bu durumla başa çıkmasına olanak tanıyan uyumsal bir işlev görür.

DSM-5’teki (Amerikan Psikiyatri Birliği, 2013) anksiyete bozukluklarına giriş niteliğinde son bir sorundan daha söz edilmelidir. Araştırmacılar ve klinisyenler arasında, anksiyete bozukluklarıyla ilişkili sınıflandırmanın gerçekte olduğundan daha çok yanılsamaya dayandığına ilişkin giderek artan bir endişe bulunmaktadır (Tyrer ve ark., 2003). Anksiyete bozukluklarına ilişkin eş tanı çalışmaları, hastaların belirli tanı kategorilerinden herhangi birinin saf bir biçimine sahip olmaktansa iki ya da daha fazla anksiyete bozukluğuna sahip olma olasılıklarının daha yüksek olduğunu ortaya koymaktadır. Dolayısıyla, kapsamlı bir tedavi planı geliştiren bir klinisyen, birden fazla anksiyete bozukluğunun tedavinin odağında yer almasının olası olduğunu göz önünde bulundurmalıdır. Ayrıca Tyrer ve arkadaşları (2003), nevrotik bir klinik tablonun temelinde, belirgin kişilik patolojisiyle birleşen anksiyete ve depresif özelliklerin bir karışımının bulunduğunu ileri sürmüşlerdir. Bu genel nevrotik tablo, belirgin biçimde farklı tedavi stratejileri gerektirmeyen anksiyete bozukluklarını birbirinden ayrı kategorilere ayırmaktan klinik açıdan daha anlamlı olabilir.

DSM-5’in geliştirilmesi sürecinde anksiyete bozuklukları önemli değişikliklere uğramıştır. Obsesif kompulsif bozukluk, anksiyete bozuklukları kategorisinden çıkarılmış ve bunun yerine trikotillomani ve beden dismorfik bozukluğu gibi obsesyonları ya da kompulsif davranışları paylaşan diğer bozukluklarla aynı grupta sınıflandırılmıştır. Benzer şekilde, travma sonrası stres bozukluğu ve akut stres bozukluğu da anksiyete bozuklukları kategorisinden çıkarılarak travma ve stresörle ilişkili bozukluklardan oluşan yeni bir kategoriye taşınmıştır. Anksiyete bozukluklarının temel kategorileri artık fobik bozukluklar, yaygın anksiyete bozukluğu ve panik bozukluğunun yanı sıra, daha önce çocukluk ve ergenlikle ilişkili bozukluklar arasında sınıflandırılan ve bu kategoriye yeni eklenen seçici konuşmazlık (mutizm) ve ayrılma anksiyetesi bozukluğunu da içermektedir.

Panik Bozukluğu