Semptom Örüntüleri: Öznel Deneyim (14. Bölüm)

Giriş

Bu bölümde ağırlıklı olarak Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı’nın beşinci baskısının gözden geçirilmiş metnindeki (DSM-5-TR; American Psychiatric Association, 2022) ve Uluslararası Hastalık Sınıflandırması’nın 11. revizyonundaki (ICD-11; World Health Organization [WHO], 2019) kategorilere başvurulmaktadır. Zaman zaman her iki sistemin önceki sürümlerine de (özellikle DSM’nin önceki sürümlerine; American Psychiatric Association, 1968, 1980, 1994, 2000, 2013) değinilmektedir. Son yıllarda, DSM ve ICD’ye olası alternatifler olarak başka sınıflandırma sistemleri de giderek daha fazla ilgi görmektedir. Örneğin, Hiyerarşik Psikopatoloji Taksonomisi [Hierarchical Taxonomy of Psychopathology] (HiTOP), psikopatolojiyi çok düzeyli bir hiyerarşi içinde düzenleyen, ampirik temellere dayalı, nicel ve boyutsal bir sistemdir. Bu sistemde olgular, özgüllük düzeylerine göre düzenlenmektedir (yani bir düzeydeki daha geniş bir boyut, alt düzeylerde daha özgül boyutlara ayrılabilmektedir) (Kotov et al., 2021). Klinik yararlılığına rağmen, HiTOP modelinin katkılarına S Ekseni’nde yer vermemeyi tercih ettik. Bu modelin geliştirilmesi hâlen devam etmektedir ve dikkate değer bazı istisnalar bulunmakla birlikte (bkz. Kotov et al., 2020; Watson et al., 2022), modelin kavramlarını ve klinik ortamlardaki uygulamalarını inceleyen çalışmaların sayısı hâlâ görece azdır.

DSM ve ICD, boyutsal ve çıkarımsal olmaktan ziyade, bilinçli olarak kategorik ve betimleyici bir yaklaşımı benimsemektedir. Bu sistemlerin klinik yararlılığı, bozukluklara ilişkin belirti listelerinin, söz konusu bozuklukların tanısını almış kişilerin yaşantılarını anlamak için yeterli olmaması nedeniyle sınırlıdır. Betimleyici ve kategorik kavramlara dayanan yöntemler, profesyonel müdahale gerektirebilecek durumlara ilişkin karmaşık insan deneyimlerini yeterince kapsayamaz. Aynı tanı kategorisinde yer alan bireyler, öznel yaşantıları bakımından büyük farklılıklar gösterebilir ve bu farklılıkların tedavi açısından önemli sonuçları vardır.

Kategorik, betimleyici ve “neo-Kraepelinci” nozolojinin sınırlılıkları, Stanley Greenspan’i ilk Psikodinamik Tanı Kılavuzu’nun (PDM Task Force, 2006) hazırlanmasına öncülük etmeye yöneltti. Bununla birlikte Greenspan, DSM ve ICD’nin yaygın kullanımı nedeniyle PDM’nin bu sınıflandırma sistemlerinde yer alan her bir tanısal kategoriyi ele alması ve hastaların her bir belirti örüntüsünü nasıl deneyimleme eğiliminde olduklarını betimlemesi gerektiğini düşünüyordu. Bu doğrultuda, belirli psikiyatrik tanılarla ilişkili öznel durumları duygulanımsal, bilişsel, bedensel ve ilişkisel örüntüler açısından betimliyoruz.

Tablo 14.1, burada ele aldığımız çeşitli durumlara ilişkin bölümleri ve alt bölümleri listeleyerek S Ekseni’ne genel bir bakış sunmaktadır.

Uluslararası ve Kuzey Amerika Sınıflandırma Sistemleri

ICD-11 ve DSM-5-TR sınıflandırmalarının her ikisine de çeşitli nedenlerle yer veriyoruz. PDM-2 gibi PDM-3 de Kuzey Amerika’daki ve uluslararası kuruluşların ortak çalışmasının bir ürünüdür; DSM-5-TR, ICD-11’in getirdiği bir dizi yeniliği benimsemiştir; Amerika Birleşik Devletleri ise DSM tanılarının kaydedilmesinde nihayet ICD-9 (WHO, 1977) kodlarından ICD-10 (WHO, 1992) ve ICD-11 kodlarına geçmiştir. ICD, kodların ilk karakterini rakamdan harfe değiştirdiğinde, kullanılabilir kodların sayısını büyük ölçüde artırmıştır. Bu genişleme, DSM-III ve DSM-IV’te her türlü durum için kullanılan “başka türlü adlandırılamayan” (BTA) kategorisinin yerini, DSM-5-TR’de “diğer belirtilmiş” (son rakamı 8) ve “belirtilmemiş” (son rakamı 9) kategorilerinin almasında yansıtılmaktadır. DSM-5-TR de DSM-5 gibi, obsesif-kompulsif bozukluğun ve travma sonrası stres bozukluğunun (TSSB) kaygı bozukluklarından ayrılması gibi ICD-10’da yapılan bir dizi yeniden gruplandırmayı izlemiştir.

PDM-3’ün S Ekseni, bu yeniden gruplandırmanın büyük bölümünü önemli bir değişiklikle benimsemektedir: İkinci bir gruplandırma düzeyi eklenmiştir. Alt düzeydeki gruplar büyük ölçüde DSM-5-TR’dekilere karşılık gelmektedir. İkinci düzey ise DSM-5-TR’de örtük olarak bulunan ancak açıkça ifade edilmeyen, ICD-11’de ise açıkça belirtilen gruplandırmaya karşılık gelmektedir. ICD ve DSM’nin psikolojik sorunlara ilişkin tanımlamalarını, zihinsel ve duygusal ıstırabın çeşitli yönlerini açıklığa kavuşturmak için yararlı başlangıç noktaları olarak görüyoruz. Daha derinlemesine bir inceleme, bazı tanı kategorilerini birleştirebilir ve diğerleri arasında ayrımlar yapabilir.

Bu bölümü yetişkinliğe ilişkin tanısal profilimizde üçüncü sıraya yerleştirdik; çünkü belirti örüntüleri en iyi, hastanın genel kişilik yapısı, kişilik stilleri/bozuklukları ve zihinsel işlevsellik profili bağlamında anlaşılabilir. Anksiyete, depresyon ve/veya dürtü denetimi sorunları gibi belirtiler, daha kapsamlı bir duygusal güçlüğün parçası olabilir. Örneğin, geniş bir duygulanım ve istek yelpazesini temsil edememe (sembolleştirememe) gibi daha üst düzey bir sorunu olan hastalarda, dürtü denetimi ve duygudurum düzenlemesiyle ilgili sorunlar yaygındır. Belirli bir belirti örüntüsüne ilişkin önemli psikanalitik çalışmaların bulunduğu durumlarda, bu örüntünün kökenleri, anlamları ve aktarım, karşıaktarım ve tedavi açısından içerimleri hakkında görüşler sunuyoruz.

Belirli Öznel Deneyimlerin Ayırıcı Tanısı

Korku, anksiyete ve üzüntü gibi bazı belirtiler evrenseldir ve dolayısıyla psikiyatrik bozuklukların ve psikopatolojik olmayan durumların çoğunda da yaygın olarak görülür. Diğer belirtiler (örneğin, dokunsal halüsinasyonlar) ise daha nadir ve daha özgüldür; bu nedenle belirli bir belirti, çok uzun ya da çok kısa bir ayırıcı tanı sürecine yol açabilir. Belirtiler arasında, halüsinasyonlardan kaynaklanan sanrılarda olduğu gibi, özgül etkileşimler bulunabilir. Bu olağandışı öznel deneyimler, çoğu zaman psikolojik etkenlerle biyolojik altyapı arasındaki karmaşık etkileşimlerin sonucudur. Dolayısıyla, madde aracılı belirtiler ve başka bir tıbbi durumun neden olduğu belirtiler her zaman göz önünde bulundurulmalıdır. Diğer bazı örnekler şunlardır:

• Anksiyete ve depresyon. Bunlar, en yaygın hoş olmayan öznel durumlardır ve hemen hemen her bozuklukta ortaya çıkabilirler. Görece tek belirtili, belirgin ya da özgül olduklarında, bir anksiyete bozukluğu veya depresif bozukluk tanısı konulabilir. Bunların şaşırtıcı biçimde bulunmadığı durumlarda ise klinisyenler bir “birincil kazanç” [primary gain] ya da özgül bir zihinsel işlev (örneğin, duygusal küntleşme, duygulanımın yalıtılması, güzel aldırmazlık [la belle indifférence], duygulanımın dissosiyasyonu) araştırmalıdır.

• Somatoform belirtiler. Bunlar, özellikle psikolojik düşünme kapasitesi ve içgörüsü bozulmuş kişilerde, duygusal acının doğrudan bedensel ifadeleri olabilir. Belirtiler, otobiyografik bellek ve bağlamın eksikliği nedeniyle kökenleri belirsiz olan, geçmişte gerçekten yaşanmış olaylara ilişkin dokunsal travma sonrası yeniden yaşantılamaları [flashback] içerebilir. Klasik konversiyon bozukluklarında olduğu gibi, kabul edilemez bastırılmış dürtülerin bedensel olarak “ele verilmesi” biçiminde ortaya çıkabilirler. Keskin ağrıya karşı konversiyon anestezisi gibi negatif somatoform belirtiler, sıklıkla kendini yaralamaya eşlik eder ve bunun prognozunu kötüleştirir.

• Halüsinasyonlar. Bu belirtiler, geniş bir ayırıcı tanı yelpazesine sahiptir. Görülme sıklığı azalan sırayla işitsel, dokunsal, görsel, koku ya da tat halüsinasyonları biçiminde ortaya çıkabilirler. İşitsel halüsinasyonlar, başka bir tanı konulmasını gerektirmeksizin, toksik veya epileptik psikozda, şizofrenide, kısa psikotik bozuklukta, manide, melankolide, travma sonrası stres bozukluğunda (TSSB), dissosiyatif kimlik bozukluğunda ya da çok ağır kişilik bozukluklarında ortaya çıkabilir. Görsel halüsinasyonlar da bu bozuklukların birçoğunda ve depersonalizasyon bozukluğunda (beden dışı deneyimlerde olduğu gibi) ortaya çıkabilir. Dokunsal halüsinasyonlar (negatif ve pozitif), özellikle travma sonrası ve dissosiyatif psikopatolojinin bileşenleri olarak yaygın biçimde görülür. Koku ve tat halüsinasyonları da benzer şekilde sıklıkla travma sonrası ya da dissosiyatif niteliktedir, ancak organik kökenli de olabilirler.

• Sanrılar. Bunlar, başka bir tanı konulmasını gerektirmeksizin, toksik veya epileptik psikozda, şizofrenide, kısa psikotik bozuklukta, manide, melankolide, sanrısal bozuklukta ya da çok ağır kişilik bozukluklarında (geçici olarak) ortaya çıkabilir. Bazı sanrılara halüsinasyonlar eşlik eder. Zulmedici seslere ilişkin halüsinasyonlar, perseküsyon sanrılarına yol açabilir. Kişinin kendi düşüncelerini yüksek sesle işitmesi biçimindeki halüsinasyonlar, düşünce yayınlanması sanrısına yol açabilir. Kendini gerçek dışı ya da yabancı hissetmeye ilişkin negatif halüsinasyon, dünya dışı bir varlık olduğu sanrısını harekete geçirebilir. Somatik halüsinasyonlar, parazit istilası sanrılarına yol açabilir. Ve benzeri durumlar.

• Amnezi. Organik durumlarda ortaya çıkabilir, ancak travma sonrası stres bozukluğunda (TSSB), dissosiyatif bozukluklarda ve borderline kişilik bozukluğunda (geçici olarak) da yaygın biçimde görülür.

• Depersonalizasyon–derealizasyon. Bunlar, kuşkusuz, depersonalizasyon–derealizasyon bozukluğunun kendisinde ortaya çıkar, ancak şizofreniyi, ağır depresyonu, travma sonrası stres bozukluğunu (TSSB), panik atakları, dissosiyatif kimlik bozukluğunu ve ağır kişilik bozukluklarını (geçici olarak) da karmaşıklaştırabilir.

• Uyku–uyanıklık belirtileri ve bozuklukları. Uyku–uyanıklık bozuklukları, uykuya dalma veya uykuyu sürdürmede güçlük (insomnia bozuklukları), aşırı uykululuk (hipersomnolans bozuklukları), uyku sırasında solunum bozukluğu (uykuyla ilişkili solunum bozuklukları), uyku–uyanıklık zamanlamasına ilişkin bozukluklar (sirkadiyen ritim uyku–uyanıklık bozuklukları), uyku sırasında anormal hareketler (uykuyla ilişkili hareket bozuklukları) ya da uykuya dalarken, uyku sırasında veya uyanma esnasında ortaya çıkan sorunlu davranışsal veya fizyolojik olayları (parasomni bozuklukları) içerir. ICD-11’de bütün bu bozukluklar, zihinsel, davranışsal veya nörogelişimsel bozukluklardan bağımsız, yeni ve ayrı bir bölümde bir araya getirilmiştir. Bu doğrultuda, söz konusu durumların öznel deneyimine ilişkin özgül bir betimlemeye yer vermemeyi, bunun yerine onları diğer bozukluklar arasında görülen transdiagnostik özellikler olarak anlamayı tercih ettik. Sabah erken uyanma, özellikle majör depresyonun göstergesidir. Uykuya dalmada güçlük, anksiyete bozukluklarında (örneğin, yaygın anksiyete bozukluğunda) yaygındır; ancak uykuya dalarken yeniden yaşantılamaların veya sonrasında kâbusların ortaya çıkacağına ilişkin travma sonrası dehşetten de kaynaklanabilir. Kalıcı uyku bozuklukları (hem insomnia hem de aşırı uykululuk), diğer ruhsal hastalıkların (madde kullanım bozuklukları ve davranışsal bağımlılıklar dâhil) daha sonra gelişmesi açısından risk faktörleridir (American Psychiatric Association, 2022).

İntiharla İlişkili Durumlar

İntihar niyetini, intiharla ilişkili davranışları ve intihar girişimlerini, hastaların öznel deneyimlerinin klinik değerlendirmesi açısından ciddi güçlükler olarak görüyoruz. İntihar, dünya genelinde önde gelen ölüm nedenlerinden biridir ve her yıl 700.000’den fazla ölüme yol açmaktadır (WHO, 2021). DSM-5-TR artık intiharla ilişkili kendine zarar verme, intihar amacı taşımayan kendine zarar verme ve intihar davranışı öyküsünün bildirilmesi için, psikiyatrik bir tanıya ek olarak ya da böyle bir tanı bulunmaksızın kullanılabilen bağımsız belirti kodları içermektedir. Ayrıca, her ruhsal bozukluk için “İntihar Düşünceleri veya Davranışlarıyla İlişki” başlıklı bir bölüme yer vermektedir. ICD-11, intihar davranışlarını “görünüm veya davranışla ilgili belirtiler veya bulgular” kategorisi altında, intihar düşüncesini ise daha geniş kapsamlı olan “düşünce içeriğiyle ilgili belirtiler veya bulgular” kategorisi altında ele almaktadır. Her iki sistem de çok çeşitli psikopatolojik belirtilerin intihar riski üzerinde önemli bir etkisi olabileceğini kabul etmektedir.

İntihar düşünceleri ve niyeti, klinik uygulamada tanımlanması ve yönetilmesi gereken, tanı kapsamında ve tanının ötesinde kendine özgü bir öznel deneyimi olan zihin-beyin işleyişi bozuklukları olarak kabul edilmektedir (Siegel, 2012). İntiharla ilişkili belirtiler, tipik “transdiagnostik” tutum ve davranışlardır; dolayısıyla, psikodinamik ve biyolojik literatürün büyük bölümünün işaret ettiği gibi, farklı zamanlarda birçok bozuklukta ortaya çıkabilirler. İntihar riski, “birincil tanı” ya da hastanın birincil tedavi talebi ne olursa olsun, her hasta için dikkatle değerlendirilmelidir. İntihar düşüncelerinin veya davranışlarının öznel deneyimi, aynı hastada yaşamı ya da tedavisi boyunca büyük ölçüde farklılık gösterebilir; bu tür düşünceler her zaman intihar girişimleri açısından birincil risk faktörü olarak değerlendirilmelidir. İntihar riskinin ve intiharla ilişkili durumların değerlendirilmesine yönelik klinik uygulama kılavuzlarının çoğu, klinisyenlerin belirtilerden ve tanıdan bağımsız olarak her hastada intihar riskini değerlendirmesi gerektiğini varsaymaktadır. Bu değerlendirme, hastanın öyküsünden çıkarılabilecek hem risk faktörlerine hem de koruyucu faktörlere ilişkin bilgilerin toplanmasını içeren karmaşık bir süreci gerektirir.

İntihar riski değerlendirmesinin temel taşlarından biri, motivasyonun, niyetin ve planlamanın doğru biçimde araştırılmasıdır. Önceki intihar girişimleri ve bunların gerçekleştiği koşullar, ailede intihar öyküsüyle birlikte tıbbi kayıtlardan değerlendirilmelidir. Kişinin intihar düşüncesi veya eylemini kendiliğinden açıklaması, intihar riskinin saptanması ve yönetilmesi açısından bir diğer yaşamsal faktördür (Hallford et al., 2023). Sosyodemografik, psikolojik ve klinik değişkenlerin birçoğu, bu tür bir açıklamada bulunma olasılığını etkileyebilir. Diğer faktörlerin (örneğin, psikiyatrik bir bozukluğun varlığı, kişilerarası işlevsellik, sağlıkla ilişkili damgalanma, ruh sağlığı okuryazarlığı) yanı sıra, kişinin intihar düşüncelerini veya eylemlerini kamusal ya da özel ortamlarda açıklaması, ilişkisel ve sosyal destek eksikliğinden, kendisi ve başkaları açısından olumsuz sonuçlar doğacağı korkusundan veya kişinin durumunu iyileştirmek için hiçbir şey yapılamayacağına ilişkin kaderci bir tutumdan bile etkilenebilir.

Hem eski hem de güncel literatür, intiharın çok faktörlü bir olgu olmasına rağmen, genetiğin intihar riskinin artmasında rol oynayabileceğini düşündürmektedir. Uluslararası bir bilim insanları konsorsiyumu, intihar girişimlerinin, psikiyatrik bozuklukların ve psikiyatrik olmayan risk faktörlerinin ortak genetik yapısını ayrıştırarak, bunların altında yatan genetik etkenlerin psikiyatrik bozukluklardan kaynaklanmadığını göstermiştir (Mullins et al., 2022). Bununla birlikte genetik, intihar riskini bütünüyle açıklamamaktadır. Aksine, genetik yatkınlıklar, aşağıdakiler gibi çevresel (psikososyal ve kültürel) faktörlerle etkileşime girmektedir:

• Önceki intihar girişimleri
• Herhangi bir psikiyatrik bozukluğun varlığı; özellikle depresif ve bipolar bozukluklar, anksiyete bozuklukları, şizofreni spektrumu bozuklukları ve belirli kişilik patolojileri (örneğin, borderline kişilik bozukluğu)
• Maddeyle ilişkili ve bağımlılık bozuklukları
• Travma, istismar veya ihmal öyküsü
• Dürtüsel ve/veya saldırgan eğilimler
• Bazı önemli fiziksel hastalıklar
• İş ve/veya maddi kayıp
• İlişkisel ve/veya sosyal kayıp (örneğin, yas, ayrılıklar vb.)
• Ölümcül araçlara kolay erişim
• Yardım arama davranışlarıyla ilişkili damgalanma
• Özellikle ruhsal bozukluklar ve madde kullanım bozuklukları için sağlık hizmetlerine erişimin önündeki engeller
• Kültürel ve dinsel inançlar (örneğin, intiharın soylu bir eylem olduğu inancı)
• Medya ve sosyal ağlar aracılığıyla maruz kalınanlar da dâhil olmak üzere, intihar sonucu yaşamını yitirmiş kişilerin başkaları üzerindeki etkisi