Bu yazıda borderline kavramının psikanalitik ve psikiyatrik literatürdeki farklı kullanımları; borderline kişilik bozukluğu, borderline kişilik örgütlenmesi ve borderline özellikler arasındaki ayrımlar üzerinden ele alınıyor. Kernberg’in kişilik örgütlenmesi modeli başta olmak üzere nesne ilişkileri, bölme, kimlik dağınıklığı, zihinselleştirme, bağlanma ve gelişimsel eksiklik tartışmaları borderline psikopatolojinin yapısal ve dinamik boyutlarını anlamak için inceleniyor. Yazı ayrıca aktarım odaklı psikoterapi ve zihinselleştirme temelli terapi gibi güncel psikanalitik yaklaşımların borderline hastaların tedavisindeki yerini ve bu alandaki ampirik bulguları değerlendiriyor. (Editoryal)

---

Borderline [borderline], başlangıçta psikanalitik tedavi de dâhil olmak üzere yapılandırılmamış durumlarda gerileyen, ancak genel olarak psikotik olmayan hastaları tanımlamak için ortaya atılmış bir terimdir. Başlangıçta nevrotik ile psikotik arasında uzanan bir süreklilik üzerinde yer alan psikopatolojiyi belirtmek için kullanılan borderline terimi, hem psikanalitik hem de psikiyatrik literatürde geliştikçe anlamı bakımından hem daha kesin hem de daha çeşitli hâle gelmiştir. Birçok terimde olduğu gibi, DSM (Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı) sisteminde betimleyici olarak kullanılan psikiyatrik terim ile kurama daha fazla dayanan psikanalitik kavram arasında bir boşluk vardır.

Günümüzde bu terim şu şekillerde kullanılmaktadır:

1) Borderline durum [borderline state], bugün nadiren kullanılan bir ifade olup, psikotik dekompansasyona doğru ilerleyen bir zihin durumunu belirtmek için kullanılmıştır (Knight, 1953). Borderline durumlar ve/veya geçici, mikro-psikotik epizodlar tüm borderline sendromlarda görülebilir.

2) Borderline kişilik bozukluğu (BKB) [borderline personality disorder (BPD)], istikrarsız kişilerarası ilişkiler, kimlik bozukluğu, terk edilme korkuları, kronik öfke, sık boşluk ve can sıkıntısı duyguları, yaygın dürtüsellik ve kendine zarar verici eylemlere eğilim gösteren hastalara uygulanan psikiyatrik bir tanıdır.

3) Borderline kişilik örgütlenmesi (BKÖ) [borderline personality organization (BPO)] , Kernberg (1967, 1975) tarafından tanımlanan psikanalitik bir tanıdır ve şu özelliklerle belirlenir: kimlik dağınıklığı; dürtüsellik, duygulanım intoleransı ve stres altında birincil süreç düşüncesine geri dönüş gibi özgül olmayan benlik zayıflıkları; nesne ilişkilerinin olumlu ve olumsuz yönlerini bütünleştirmede başarısızlık; bölmeye dayalı savunmaların baskınlığı; genellikle sağlam ancak kırılgan gerçeklik sınamasının varlığı. BKÖ’lu hastalar, klinik görünümün altında yatan psikolojik yapının değerlendirilmesine dayanan dört katmanlı bir sınıflandırma sistemi içinde -normal/esnek, nevrotik, borderline ve psikotik kişilik örgütlenmesi düzeyleri- karakter patolojisinin borderline düzeyinde işlev görürler (Kernberg, 1970a, 1984). Borderline kişilik bozukluğu (BKB) ile borderline kişilik örgütlenmesi (BKÖ) arasında önemli ölçüde örtüşme bulunmakla birlikte, ikincisi daha geniş ve daha gerçek anlamda psikanalitik bir kavramdır; birçok sendromun ve/veya kişilik tipinin ortak, altta yatan yapısal ve psikodinamik özelliklerini tanımlar. Borderline kişilik bozukluğunun tüm olgularının temelinde yer almasının yanı sıra, borderline kişilik örgütlenmesi şizoid, paranoid, antisosyal ve birçok narsisistik kişilik bozukluğunun yanı sıra madde kötüye kullanımının ve cinsel perversiyonun belirli olgularının da altında yatan yapıdır.

4) Daha açık biçimde tanımlanmış BKB ve BKÖ’ye ek olarak, borderline terimi psikanalitik literatürde ağır karakter patolojisi olan hastalar için de sıklıkla kullanılmaktadır; bu kullanımı benimseyen yazarların sendroma ilişkin kavramsallaştırmaları büyük ölçüde farklılık göstermekle birlikte, çoğu BKB’nin betimleyici unsurlarından ve/veya BKÖ’nün yapısal unsurlarından bazılarını içerir.

5) Son olarak, borderline özellikler [borderline trait] ya da borderline nitelikler [borderline feature], daha yüksek düzeyde işlev gören bireylerde gözlemlendiğinde, yukarıda belirtilen özelliklerden herhangi birini -örneğin yeterince gelişmemiş bir kimliği ya da zaman zaman bölme veya yansıtmalı özdeşim kullanımını- ifade eder.

Borderline terimi, bütün kullanımlarında, sıradan nevrotiklerden daha fazla bozulmuş olan ve geleneksel analizde iyi sonuç vermeyen hastaları tanımlamakta güçlük çeken psikanalistler tarafından ortaya atılmıştır. Aynı zamanda, borderline kişilik bozukluğu ve/veya borderline özellikleri olan hastaların incelenmesi, psikanalitik kuramda önemli gelişmelere yol açmıştır. Söz konusu gelişmeler arasında şunlar yer alır:

1) özellikle ego/benlik işlevselliği ve nesne ilişkileri açısından karakter yapısının anlaşılmasında daha fazla kesinlik ve zenginlik;

2) yansıtmalı özdeşim ve tümgüçlü kontrol gibi bölmeye dayalı savunma mekanizmalarının yeniden değerlendirilmesi;

3) Kleinyen nesne ilişkileri kuramının karakter patolojisine nasıl uygulanacağına ilişkin yeni bir anlayış;

4) savunmalar, nesne ilişkileri ve diğer insanlarla etkileşimler arasındaki karşılıklı ilişkilerin kavranması.

Psikanalitik uygulamada borderline hastalarla yapılan çalışmalar, farklı psikopatoloji düzeylerini içeren bir karakter bozuklukları sınıflandırma sistemi sunarak, kimlerin analizden yarar göreceğinin daha iyi anlaşılmasını sağlayarak ve daha ağır bozulmuş hastaların tedavisi için gerekli psikanalitik teknik değişikliklerini ortaya koyarak psikanalizin “kapsamının genişlemesi”ne önemli katkılarda bulunmuştur. Borderline hastalarla yapılan çalışmalar ayrıca karşıaktarımın daha iyi anlaşılmasına ve özellikle analistin karşıaktarımının hastanın içsel yaşamı hakkında bilgi sağlayacak biçimde nasıl işlev gördüğüne ilişkin kavrayışın gelişmesine yol açmıştır. Son olarak, borderline psikopatoloji psikiyatri ile psikanaliz alanlarının önemli ölçüde örtüştüğü bir alandır; borderline psikopatoloji ve borderline hastaların tedavisi her iki alanda da çok sayıda araştırmaya konu olmuştur.

Borderline terimi, A. Stern (1938) tarafından 1938 yılında, nevroz ile psikoz arasındaki sınırda gibi görünen ve analiz sırasında “borderline şizofreni”ye [borderline schizophrenia] gerileyen bir hasta grubunu tanımlamak için ortaya atılmıştır. Bu tür hastalarla çalışan diğer yazarlar arasında şunlar yer alır: “mış gibi” kişiliği [“as if” personality] tanımlayan H. Deutsch (1942); “psödonörotik şizofreni”yi [pseudoneurotic schizophrenia] tanımlayan Hoch ve Polatin (1949); “borderline durumlar”ı [borderline states] tanımlayan Knight (1953); ve “psikotik karakter”i [psychotic character] tanımlayan Frosch (1959a, 1964). 1960’larda Grinker, Werble ve Drye (1968), borderline spektrumundaki hastaların doğal gözlem yoluyla ortak özelliklerini belirleyerek sendroma tanısal bir kesinlik kazandırdılar; ayrıca borderline hastaların şizofreniye doğru kötüleşmediklerine, bunun yerine ayrı bir sendrom oluşturduklarına ilişkin kanıtlar sundular; son olarak da borderline patolojinin alt tiplerini belirlediler. 1970’lerin başlarında Gunderson ve çalışma arkadaşları (Gunderson ve Singer, 1975; Gunderson ve Kolb, 1978), borderline kişilik bozukluğunun özelliklerini daha açık biçimde sınırlandırmayı amaçlayan araştırmalara başladılar; bu bozukluk 1973’te DSM-III’te bir tanı olarak kabul edildi (ve bazı değişikliklerle DSM-IV’te yeniden yer aldı; DSM-V için ise daha ileri değişiklikler planlanmıştı).

Kernberg, yukarıda açıklanan borderline kişilik örgütlenmesi kavramını ortaya koyarak borderline sendromların incelenmesine tutarlılık ve derinlik kazandırdı. Onun kişilik örgütlenmesi [personality organization] kavramı, Kleinyen nesne ilişkileri kuramının ve ego psikolojisinin bazı yönlerini bir araya getirir. Kernberg’e göre borderline kişilik bozukluğu, iyi ve kötü kendilik ve nesne temsillerini sentezleyememe ve bunun sonucunda yansıtmalı özdeşim ve tümgüçlü kontrol gibi bölmeye dayalı ilkel savunma mekanizmalarının baskınlığı ile karakterizedir. BKÖ’nün bu özellikleri, “tümüyle kötü” nesne ilişkilerinin bölünüp ayrılması ve yansıtılmasıyla karakterize edilen Kleinyen paranoid-şizoid konum kavramına karşılık gelir; buna karşılık depresif konumda saldırganlık ve libido, sevgi ve nefret modüle edilir ve bütünleştirilir. Borderline bireyin, olumlu deneyimleri olumsuz deneyimlerden ayırmaya yönelik savunmacı gereksinimine dayanan bütünleştirme başarısızlığı, kendisine ya da ötekilere ilişkin tutarlı bir temsil deneyimleyememesinin temelinde yer alır. Kernberg’in “kimlik çözülmesi” [identity diffusion] olarak adlandırdığı borderline bireyin parçalı ve çelişkili kendilik hissi [sense of self], onu içinde bulunulan anın deneyiminde aşırı ve çoğu zaman bunaltıcı duygulanımlara, kendisinin ve ötekilerin yanlış temsillenmesine, kendilik ve öteki deneyiminde ani değişimlere ve bunların sonucu olarak BKB için DSM-IV ölçütlerini oluşturan davranışsal ve kişilerarası sorunlara açık hâle getirir.

Borderline sendromlara ilişkin psikanalitik literatürdeki tartışmaların önemli bir bölümü, psikopatolojinin nedeni olarak savunma/çatışma ile eksiklik/gelişimsel başarısızlık arasındaki uzun süredir devam eden tartışmanın bir versiyonu üzerinde yoğunlaşmıştır. Örneğin Kernberg’in BKÖ görüşü, “tümüyle iyi” ve “tümüyle kötü” kendilik ve nesne temsillerinin bölmeye dayalı savunmalar aracılığıyla etkin biçimde birbirinden ayrı tutulması nedeniyle, ezici agresyonun içselleştirilmiş nesne ilişkilerini çarpıtmadaki rolünü vurgular. Kernberg’in borderline ruhsal yapının nedeni olarak etkin savunmaya yaptığı vurgunun aksine, diğer kuramcılar gelişim sırasında bebek/bakımveren etkileşimlerindeki başarısızlıkların borderline ruhsal yapıdaki eksikliklerin başlıca nedeni olduğunu ileri sürmüşlerdir. Örneğin birçok yazar, ebeveynler tarafından gerçek anlamda terk edilme deneyimlerinin borderline bireyin yalnızlığa tahammül edememesine (G. Adler ve Buie, 1979; Masterson, 1981), nesne sürekliliğine ulaşamamasına (Akhtar, 1988) ya da “kendiliğin duygulanımsal kimlik bozukluğu”na [affective identity disorder of the self] (Lewin ve Schulz, 1992) yol açtığını ileri sürmüştür. Daha yakın dönemde Fonagy ve Target (1996b), borderline psikopatolojinin zihinselleştirme [mentalization] kapasitesindeki eksikliklerden kaynaklandığını ve bu eksikliklerin de yetersiz bebek/bakımveren etkileşimlerinin sonucu olduğunu ileri sürmüşlerdir.

Borderline sendromun psikogenezinde çatışma/savunma ile gelişimsel eksikliğin göreli rolüne ilişkin tartışma, doğru tedavi yaklaşımına ilişkin tartışmalara da yansımıştır. Tartışmalar, terapinin ne ölçüde destekleyici ya da araştırıcı olması gerektiği, terapinin erken döneminde negatif aktarımın ortaya çıkmasına izin vermeye karşılık pozitif terapötik ittifakın ne ölçüde etkin biçimde desteklenmesi gerektiği ve yorumun değeri üzerinde yoğunlaşmıştır (G. Adler, 1979; Masterson, 1981; Gabbard ve Westen, 2003; Bateman ve Fonagy, 2004; Gabbard, 2006b; Caligor ve ark., 2009). Bununla birlikte, psikoterapötik çalışmanın yapı üzerinde -bir çerçeve ve tutucu çevre-, sınır koyma üzerinde ve şimdi ve burada’ya vurgu üzerinde temellenmesi gerektiği konusunda bir görüş birliği ortaya çıkmıştır (Waldinger, 1987). Borderline durumlara yönelik analitik tedaviler, geleneksel psikanalitik yaklaşımlardan daha yüksek ölçüde yapılandırılmıştır ve terapistin daha etkin olmasını içerir.

1990’lar boyunca, borderline kişilik bozukluğu ile travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) arasındaki ayırıcı tanı konusunda yoğun bir tartışma yaşanmış ve BKB kavramının TSSB’nin yanlış anlaşılmasından ibaret olduğu ileri sürülmüştür (Herman, 1992). Klinik görünümlerdeki farklılıkların yanı sıra, literatürün gözden geçirilmesi BKB popülasyonunun yalnızca üçte birinin ağır ve uzun süreli istismar öyküsüne sahip olduğunu ve ciddi istismar öyküsü bulunan bireylerin yalnızca yüzde 20’sinde yetişkinlikte ciddi psikopatoloji geliştiğini göstermektedir (Paris, 2008); bu da borderline kişiliğin gelişimine başka etkenlerin de etki ettiğini düşündürmektedir.

Günümüzde psikanalitik yönelimli iki terapi el kitabı hâline getirilmiş ve ampirik olarak incelenmiştir: aktarım odaklı psikoterapi (AOP) [transference- focused psychotherapy (TFP)] (Clarkin, Yeomans ve Kernberg, 2006) ve zihinselleştirme temelli terapi (ZTT) [mentalizationbased therapy (MBT)] (Bateman ve Fonagy, 2004, 2006). AOP ile ZTT arasındaki bağlantılar açıktır ve her ikisi de borderline duruma ilişkin karmaşık bir anlayış sunar. Bununla birlikte, ZTT zihinsel bir süreçteki (zihinselleştirme) eksikliğin giderilmesini vurgularken, AOP eksikliklerin varlığını kabul etmekle birlikte, savunmacı biçimde dissosiye olmuş psikolojik yapının altında yatan çatışmaları çözmeye yönelik çalışmayı vurgular; bu yapı, söz konusu eksikliklerin ve bozukluğun özgül belirtilerinin temelinde yer alan unsur olarak kabul edilir.

Borderline psikopatolojiye ilişkin güncel anlayış; nöral, sosyal bilişsel, nörobilişsel ve kişilerarası düzeyler de dâhil olmak üzere çoklu düzeylerde yürütülen araştırmalardan giderek daha fazla beslenmektedir (Posner ve ark., 2002; Adolphs, 2003; Depue ve Lenzenweger, 2001/2005; Fertuck ve ark., 2009). Belki de şaşırtıcı olmayan biçimde, bu araştırmalar borderline psikopatolojiyi; istismar ya da ihmal gibi çevresel etkenlerle mizacın dinamik etkileşiminin, güvensiz işleyen bir bağlanma modeli, zihinselleştirme eksiklikleri ve düşük çaba gerektiren kontrol bağlamında kişinin kendisine ve ötekilere ilişkin tutarlı bir kendilik ve öteki duygusu oluşturmakta güçlük yaşamasıyla sonuçlandığı bir durum olarak ele alan görüşü desteklemektedir. Kendiliğin tutarlılıktan yoksunluğu, libidinal ve saldırgan dürtüler ile duygulanımların bütünleştirilememesini içerir; bu içsel çatışmalarla başa çıkma girişimi olarak bölmeye dayalı ilkel savunmalar devreye sokulur (Clarkin, Yeomans ve Kernberg, 2006; Silbersweig ve ark., 2007). Bağlanma araştırmaları, borderline patolojiyi; kendiliğe ve bağlanma figürlerine ilişkin uyumsuz ve/veya parçalı, tutarsız çalışma modellerini varsayan bir dizi güvensiz bağlanma örüntüsüyle -başlıca kaygılı/saplantılı, dağınık/çözümlenmemiş ve/veya sınıflandırılamayan örüntülerle- ilişkilendirmiştir (Fonagy ve ark., 1996; M. Main, 1999; D. Diamond ve ark., 2003; K. Levy, Meehan ve ark., 2006).

Zihinselleştirme üzerine yapılan çalışmalar, bu kapasitedeki eksikliklerin bireyin kendi zihninin ya da ötekilerin zihinlerinin içeriğini doğru biçimde değerlendirememesine yol açtığını göstermiştir (Fonagy ve ark., 1996; Bateman ve Fonagy, 2004). Yakın tarihli araştırmalar, bir yıllık AOP sonrasında reflektif fonksiyonda [reflective function] (RF – bağlanma ilişkilerinde zihinselleştirmenin operasyonelleştirilmiş ölçümü olarak tanımlanır) değişiklikler olduğunu göstermiştir (K. Levy, Meehan ve ark., 2006). RF’deki anlamlı artış, hem zihinselleştirme kapasitesindeki bir gelişme hem de kendilik hissinin bütünleşmesi ile ötekilerin algılanmasındaki gelişmenin dolaylı bir ölçüsü olarak yorumlanabilir.

Birçok çalışmada zihinselleştirmede, bağlanmaya ilişkin içsel çalışma modellerinin tutarlılığında ve semptomatolojide görülen anlamlı iyileşmeler (K. Levy, Meehan ve ark., 2006; Clarkin ve ark., 2007), borderline patolojide kendiliğe ve ötekilere ilişkin içsel temsillerin niteliğinin merkezi önemini desteklemekte ve aktarım odaklı psikoterapinin (AOP) etkililiğine ampirik doğrulama sağlamaktadır.

BKB ile ilişkili sosyal ve nörobilişsel etkenlere yönelik ampirik araştırmalar henüz erken aşamadadır; bununla birlikte psikanalitik kuramlar lehine bazı kanıtlar sunmaktadır (Graham ve Clark, 2006).

Özellikle, BKB’li hastalar üzerine yürütülen sosyal bilişsel ve nöropsikolojik araştırmalar; bellek pekiştirme eksikliklerinden ve bilişsel (yürütücü) kontroldeki orta düzey bozulmalardan etkilenen bir bilgi işleme bozukluğu örüntüsü (Fertuck ve ark., 2006), olumsuz duygulanımın artmış ifadesi ve deneyimi (Lenzenweger ve ark., 2004) ve belirsiz sosyal uyaranlara karşı yanlı duygusal duyarlılık (Donegan ve ark., 2003; Fertuck ve ark., 2009) saptamıştır. BKB’li bireylerin ötekilerdeki duyguları değerlendirme kapasiteleri sağlam ya da artmış olsa da (Fertuck ve ark., 2009), güvenme (Veen ve Arntz, 2000; Arntz ve Veen, 2001), işbirliği yapma (King-Casas ve ark., 2008) ve güvenli bağlanmalar kurma (Minzenberg, Poole ve Vingradov, 2006) becerileri bozulmuş görünmektedir; bu bulgu, BPD’nin çarpıtılmış içsel temsiller aracılığıyla başkalarının yanlış algılanmasını ve buna eşlik eden biçimde olumsuz duygulanımın ve düşmanca niyetlerin yanlış olarak başkalarına atfedilmesini içerdiği görüşüyle büyük ölçüde uyumludur.