Klinik Uygulamada ve Eğitimde Vaka Kavramsallaştırması (Makale)

Özet

Vaka kavramsallaştırması, terapötik sürecin başarısında merkezi bir öneme sahiptir. Bununla birlikte, bütünleştirici vaka kavramsallaştırmasına ilişkin araştırmalar, terapötik müdahale tekniklerinin bütünleştirilmesine yönelik araştırmaların gerisinde kalmıştır. Başarılı bir vaka kavramsallaştırması, (a) danışanın işleyişine ilişkin dinamik, bağlama duyarlı, ancak yalın bir model; (b) ilgili tedavi hedefleri ve bunlarla ilişkili değerlendirme prosedürleri; ve (c ) müdahale aşamalarını ve olası engelleri içeren bir tedavi planı sağlar. Vaka kavramsallaştırmasında başarı, klinik psikoloji alanında eğitim görenler için temel bir klinik yeterlilik hedefi ve uzman klinisyenler için bile meslek yaşamı boyunca süren bir öğrenme hedefidir. Gelişmekte olan teknolojik eğilimler ve karşıt görüşlerin iş birliğine dayalı ekiplerin oluşturulması, iyi yapılandırılmış vaka kavramsallaştırmalarının yararlılığına ilişkin araştırmalara katkıda bulunabilir.

Anahtar Kelimeler

vaka kavramsallaştırması [case conceptualization], vaka formülasyonu [case formulation], bütünleştirme [integration], kişiselleştirilmiş tedavi [personalized treatment], süpervizyon [supervision]

---

Vaka Kavramsallaştırması: İyi Bir Kuramdan Daha Pratik Hiçbir Şey Yoktur

Yaygın görülen birçok ruh sağlığı sorunuyla ilişkili küresel yük [global burden], tanı, önleme ve tedavi alanlarındaki gelişmelerden etkilenmemiş görünmekte ve bireylerin, ailelerin ve toplumların yaşam kalitesini etkilemektedir (Bruffaerts et al., 2018). Bu cesaret kırıcı durum karşısında, tedavileri kişiselleştirmek amacıyla farklı tedavi yönelimlerinden unsurları bir araya getiren, ruh sağlığı güçlüklerine yaklaşmada kuramlar üstü ve ampirik temelli yöntemlerin geliştirilmesi yönünde çağrılar yapılmaktadır (Lutz & Schwartz, 2021; Schiepek & Pincus, 2023). Aşağıda, böyle bir bütünleştirmeye yönelik ilk adımın, terapötik sürecin klinik açıdan merkezi bir aşaması olan vaka kavramsallaştırmasına daha fazla önem verilmesi olduğunu savunuyorum.

Yaşamlarımız dinamiktir ve hedeflerimiz, kaygılarımız, davranışlarımız ve arzularımız, çeşitli zorluklara ve fırsatlara yanıt olarak değişime uğrar. Güçlüklerimiz ve güçlü yönlerimiz de benzer şekilde çeşitli biyolojik, psikolojik ve sosyokültürel süreçlere ve etkenlere duyarlıdır. Dolayısıyla, psikiyatrik tanıların klinik uygulama için yetersiz olduğu konusunda geniş bir görüş birliği bulunmaktadır; çünkü bu tanılar, klinisyenlerin hastalarına yardımcı olmak için ihtiyaç duydukları bilgilerin yalnızca bir bölümünü sağlamaktadır. Vaka formülasyonu olarak da bilinen vaka kavramsallaştırması, tanının yalnızca bir yönünü oluşturduğu kişiye ilişkin bütüncül bir anlayış geliştirmek amacıyla oluşturulur (McWilliams, 2021). Vaka kavramsallaştırması, danışanın [client] başvuru sırasında dile getirdiği sorunların, psikolojik semptomlarının ve kişilerarası ilişki örüntülerinin kapsamlı ve bireyselleştirilmiş bir biçimde anlaşılmasıdır. Dolayısıyla danışan görüşmeleri, değerlendirme araçları ve klinik gözlemler gibi çeşitli kaynaklardan elde edilen bilgileri bütünleştirir. Bu bilgiler, danışanın güçlük örüntüsünün gelişmesinden (etiyoloji) ve sürdürülmesinden sorumlu etkenlere ilişkin hipotezler oluşturmak için kullanılır. Vaka kavramsallaştırması, danışanın güçlüklerini anlamak için makul bir çerçeve sunan ve tedavi planlamasına rehberlik eden tutarlı ve özlü bir anlatı oluşturmayı amaçlar (British Psychological Society, Division of Clinical Psychology, 2011; Eells, 2015, 2022a; Johnstone & Dallos, 2014; Persons, 2022; Sperry & Sperry, 2020).

Vaka kavramsallaştırması, başlangıçtaki klinik değerlendirme, kişiselleştirilmiş tedavinin geliştirilmesi ve müdahalenin etkililiğinin değerlendirilmesi arasında bir bağlantı noktası işlevi görebilir. Kapsamlı, yeterli bilgiye dayanan, kuramsal açıdan zengin (ve dolayısıyla bütünleştirici) ve çeşitli kaynaklardan beslenen bir kavramsallaştırma, etkili ve esnek bir tedavi planının oluşturulmasına muhtemelen katkıda bulunacaktır. Buna karşılık, yeterince ayrıntılı olmayan veya yanlı bir değerlendirmenin, yanlış yönlendirilmiş bir kavramsallaştırmayla sonuçlanması ve bunun da iyi yapılandırılmamış bir tedavi planına yol açması muhtemeldir. Önemli olarak, vaka kavramsallaştırması gelişen bir süreçtir: Terapötik süreç boyunca vaka kavramsallaştırması, yeni bilgileri, içgörüleri ve belirli tetikleyicilere ve müdahalelere verilen tepkileri yansıtacak şekilde sürekli olarak geliştirilir ve güncellenir.

Bütünleştirici vaka kavramsallaştırması – birbiriyle iç içe geçmiş çok sayıda kuramsal perspektiften beslenen vaka kavramsallaştırması – bir tedavi planının da böyle bütünleştirici bir perspektiften beslenebilmesi için kritik öneme sahiptir. Bununla birlikte, vaka kavramsallaştırmasının tedavi planlamasındaki merkezi önemine rağmen, son on yılda vaka kavramsallaştırması (veya formülasyonu) ve bütünleştirme üzerine yalnızca birkaç düzine makale yayımlanmıştır¹. Bu yetersizlik, tedavi yaklaşımlarının bütünleştirilmesi üzerine yayımlanan birkaç bin makaleyle karşılaştırıldığında dikkat çekicidir. Müdahaleye odaklanma lehine olan bu 1:100 oranı, iki temel araştırma yaklaşımını – psikodinamik ve bilişsel-davranışçı yaklaşımları – doğrudan karşılaştırdığımızda da korunmaktadır².

Vaka Kavramsallaştırması: Kuramsal Bütünleştirmeye Yönelik Bir Girişim

Bir vaka kavramsallaştırmasının çeşitli ve karmaşık bilgileri bütünleştirmesi gerekir. İlk olarak, hem nomotetik hem de idiyografik bilgileri içermesi gerekir. Nomotetik bilgiler, bireysel farklılıklara ilişkin ampirik olarak desteklenen modellerden elde edilirken, idiyografik bilgiler bireyin kendine özgü geçmişine, sorunlarına, motivasyonlarına ve arzularına ilişkin özgül verileri içerir. Vaka kavramsallaştırmasının temel amaçlarından biri, bireyi tedaviye getiren özgül sıkıntı örüntülerini (idiyografik sorunlar), nomotetik bilgilerden oluşan bu zengin veri tabanıyla ilişkilendirmektir. Örneğin, hangi sıkıntının semptomlarının bu danışan için özellikle önemli olduğunun değerlendirilmesi önemlidir. Nitekim, yakın tarihli araştırmalar, depresyon, travma sonrası stres bozukluğu ve sosyal anksiyete gibi en iyi bilinen bozukluklarda bile sıkıntıya ilişkin tanımlarımızı genişletme ve geliştirme gerekliliğine işaret etmektedir (Gilboa-Schechtman, 2020; Gilboa-Schechtman et al., 2020; Keshet & Gilboa-Schechtman, 2017). Ayrıca, depresyonun standart klinik ölçüm araçları, hastalar açısından sınırlı düzeyde önem taşıyan alanları ölçmeleri ve hastalık izni, işle ilgili güçlükler veya ilişkilerde bozulma gibi önemli sorun alanlarını dışarıda bırakmaları nedeniyle eleştirilmiştir (Fried & Nesse, 2015).

İkinci olarak, bir vaka kavramsallaştırmasının farklı zaman ölçeklerinden elde edilen bilgileri bütünleştirmesi gerekir. Bir makro zaman ölçeği [macro timescale] (on yıllar, yıllar), danışanın erken çocukluktan günümüze kadar uzanan kişisel geçmişine ve geleceğe ilişkin arzularına ve endişelerine dair bilgileri içerebilir. Danışanın gelişimsel dönüm noktalarına ulaşabilme (bağımsız yaşamaya geçiş gibi) ve yaygın stres etkenleriyle (bir ilişkinin veya işin kaybı gibi) başa çıkabilme kapasitesi, kişinin kırılganlıklarının ve psikolojik dayanıklılık alanlarının nihai olarak anlaşılması açısından önemlidir. Mezo zaman ölçeği [meso timescale] (haftalar, günler), danışanın tedaviye başvurmasından önceki dönemdeki duygulanımına, davranışlarına, bilişlerine ve fizyolojik tepkilerine ilişkin verileri içerebilir. Son olarak, mikro zaman ölçeğine [micro timescale] (saatler, dakikalar) ilişkin bilgiler, danışanın seans içi etkileşimlere verdiği tepkilere ilişkin çok modlu verileri içerebilir. Bu bilgiler, danışanların terapistlerini nasıl deneyimlediklerini ve terapistlerin danışanlarına verdikleri tepkileri incelemek için kullanılabilir.

Üçüncü olarak, vaka kavramsallaştırmasının kültürün (toplulukçu, bireyci) ve toplumsal bağlamın (sosyal sınıf veya cinsel yönelim gibi) yaşamlarımızı nasıl etkilediğini dikkate alması gerekir. Önemli olarak, kültür yalnızca değerlerimizi (örneğin, ölülere saygı gösterme, itaat), inançlarımızı (örneğin, “doğrudan iletişim önemlidir”, “zaman doğrusal olarak ilerler”) ve başa çıkma stratejilerimizi (aileden ve arkadaşlardan yardım isteme, dua etme ve manevi uygulamalar gibi) değil, aynı zamanda değer verdiğimiz ve kıymetli bulduğumuz duyguları da etkiler (örneğin, bireyci gurura verilen değer, Batı kültürlerinde Batılı olmayan kültürlere kıyasla daha yüksek görünmektedir; Kitayama et al., 2006). Sosyal sınıf, düşünceleri, duyguları ve davranışları etkiler (Manstead, 2018; Stephens et al., 2014). Kültür ve bağlam tarafından şekillendirilen kimliklerimizin nasıl kesiştiğini anlamak, danışanın geçmişinin ve karşılaştığı güçlüklerin daha derinlemesine anlaşılmasını sağlar.

Dördüncü olarak, kapsamlı bir vaka kavramsallaştırmasının oluşturulması, mümkün olduğunda, bireyin kendi deneyimlerinin yanı sıra aile üyelerinden, diğer sağlık hizmeti sağlayıcılarından elde edilen bilgileri ve terapistin değerlendirme ve tedavi süreçleri boyunca danışanın davranışlarına ilişkin kendi değerlendirmesini de içeren çeşitli perspektiflerden gelen bilgileri kapsayabilir.

Klinik açıdan, bir vaka kavramsallaştırmasının geliştirilmesi birkaç aşamayı içerir. İlk olarak, danışanın yaşadığı özgül semptomlar, sorunlar veya güçlükler gibi başvuru sorunlarının belirlenmesi. Bunlar duygusal, bilişsel, davranışsal veya kişilerarası nitelikte olabilir.

İkinci olarak, danışanın kişisel geçmişinin, aile dinamiklerinin, sosyal çevresinin ve kültürel geçmişinin araştırılması yoluyla danışanın geçmişinin ve içinde bulunduğu bağlamın anlaşılması, güçlüklerinin gelişmesine veya sürdürülmesine katkıda bulunabilir. Nitekim ilk iki aşama, farklı kuramsal yönelimler farklı bilgi kaynaklarını (örneğin, erken dönem aile dinamikleri, genetik etkenler, öğrenme geçmişi) önemli olarak vurguladığından, çeşitli kuramsal yönelimlerden yararlanma fırsatı sunar.

Üçüncü olarak, danışanın güçlü yönlerinin ve kaynaklarının değerlendirilmesi: sosyal ve entelektüel beceriler, başa çıkma mekanizmaları ve sosyal destek.

Dördüncü olarak, danışanın güçlüklerine katkıda bulunan altta yatan mekanizmalar veya örüntüler hakkında hipotezlerin oluşturulması. En önemlisi, bu hipotezler bilişsel-davranışçı (BDT), psikodinamik, hümanistik veya kuramlar üstü perspektifler gibi çeşitli psikolojik kuram veya modellerden beslenebilir (örneğin, Eubanks & Goldfried, 2019). BDT, bozuklukların etiyolojik etkenleri ile sürdürücü etkenleri arasında önemli bir ayrım yapar. Kavramsallaştırmaya çeşitli etkenlerin dahil edilmesi (sosyal anksiyete bozukluğu örneğinde Wong & Rapee, 2016), kısa ve uzun vadeli tedavi hedeflerinin netleştirilmesini sağlayabilir.

Beşinci olarak, tedavi hedeflerinin belirlenmesi. Klinisyen, danışanla iş birliği içinde, belirlenen sorunları ele alacak ve genel iyilik hâlini artıracak, terapiye yönelik özgül, ölçülebilir ve ulaşılabilir hedefler belirleyebilir. Yine, bu hedefler, kuramlar üstü psikoterapi modellerinden elde edilen katkılarla zenginleştirilebilir (Bailey & Ogles, 2023) ve sıkıntının azaltılmasının yanı sıra içgörünün ve öz yeterliliğin artırılmasını da içerebilir.

Son olarak, danışanın hedeflerine ulaşmasına yardımcı olmak amacıyla kullanılacak terapötik yaklaşımları, teknikleri ve stratejileri ortaya koyan, bireye özgü olarak uyarlanmış bir müdahale planının geliştirilmesi. Böylece vaka kavramsallaştırması, hem terapist hem de danışan için bir yol haritası işlevi görerek terapinin yönüne ve odağına rehberlik eder ve ilerlemenin ve sonuçların izlenmesine yardımcı olur.

Eğitim Açısından Çıkarımlar

Vaka kavramsallaştırması, temel bir klinik yeterlilik olarak geniş ölçüde kabul görmektedir (Eells, 2022a; Page et al., 2008; Rief, 2021; Sperry & Sperry, 2020). Bu yeterlilik; kişilik ve psikopatoloji kuramlarına, değerlendirme ve tanılamaya ilişkin derslere ve klinik süpervizyon sırasında gerçekleştirilen ders anlatımları ve tartışmalar yoluyla öğrenilen tedavi sonuçlarına ilişkin literatüre dayanır. Dolayısıyla klinik süpervizyon, süpervizyon alan kişilerin vaka kavramsallaştırmasına ilişkin soyut bilgiden, bu bilginin vakaya özgü klinik uygulamasına geçiş yapmalarına yardımcı olmayı amaçlar (Page et al., 2008).

Vaka kavramsallaştırması, danışanın içsel [intrapersonal] ve kişilerarası [interpersonal] dinamiklerinin bir modeli olarak düşünülebilir. Modeller, gerçekliğin eksik yaklaşımları olmaları bakımından doğaları gereği “yanlış” olduklarından, bir modelin klinik çıkarım açısından yararlılığı, psikoterapiye yönelik uygulanabilir içgörüler [actionable insight] sağlama kapasitesiyle belirlenir (Fried, 2020). Klinik süpervizyon, bir modelin değerinin tedavi planlamasına ilişkin sağladığı içgörülerle belirlendiğini vurgulayarak eğitim alan kişilerin basit modeller ile ayrıntılı modeller arasında bir denge kurmalarına yardımcı olmalıdır. Mesleğe yeni başlayan klinisyenlerin çoğu, başvuru sorunlarından, güçlü yönlerden ve tetikleyici etkenlerden bazılarını belirleyebilse de kavramsallaştırmanın etiyolojik ve sürdürücü mekanizmalarla ilgili unsurlarını ifade etmek genellikle daha güçtür. Her bir kavramsallaştırmanın doğasında bulunan incelikli hipotezlerin oluşturulması ve sınanması, kavramsallaştırmanın kavranması güç ancak önemli bir parçasıdır (Ridley et al., 2017). Bu güçlük, Eells ve meslektaşlarının çalışmasında örneklendirilmektedir. Araştırmacılar, onlarca yıllık mesleki deneyime sahip klinisyenlerin vaka kavramsallaştırmalarına psikolojik bir mekanizmayı dahil etme olasılıklarının, mesleğe yeni başlayan klinisyenlerinkiyle neredeyse aynı olduğunu bulmuşlardır (Eells et al., 2005). Psikodinamik kavramsallaştırma yapan deneyimli klinisyenlerle gerçekleştirilen bir başka araştırma, birçok klinisyenin görece düşük bir çıkarım düzeyi ve deneyime yakın bir terminoloji kullandığını ortaya koymuş; bu da birçok terapistin vaka kavramsallaştırmalarına az sayıda sürdürücü mekanizma [maintenance mechanism] dahil ettiğini bir kez daha düşündürmüştür (Sørbye et al., 2019). Vaka kavramsallaştırması için belirli bir yapı sağlanması ve eğitim alan kişilerin kavramsallaştırmanın tüm bileşenlerini ele almaya teşvik edilmesi, oluşturdukları modellerin eksiksizliğini ve niteliğini artırabilir.

Süpervizörün en önemli görevlerinden biri, tedavinin başlangıcında “yeterince iyi” bir vaka kavramsallaştırması oluşturulmasını nazikçe ancak tutarlı bir biçimde teşvik etmektir. Bilişsel-davranışçı terapi (BDT; Kuyken et al., 2009; Persons, 2008), dinamik terapi (McWilliams, 2011; Shedler, 2022) ve kişilerarası terapi (Hopwood et al., 2019) gibi çeşitli yaklaşımlarda, erken dönemde bir vaka kavramsallaştırması oluşturma girişiminin yetkin klinik uygulama için önemli ve gerekli bir temel oluşturduğu konusunda geniş bir görüş birliği bulunmaktadır. Ayrıca, danışanların vaka kavramsallaştırmasına, hedeflerin belirlenmesine ve tedavi planlamasına dahil edilmesinin klinik önemi konusunda da giderek gelişen bir görüş birliği bulunmaktadır (Beck et al., 1979; Hopwood et al., 2019; Kuyken et al., 2009; McFarquhar et al., 2023; Tee & Kazantzis, 2011). Danışanın bu süreçlere katılımı, klinik uygulamanın şeffaflığını artırmak ve danışanın terapinin kendisini anlamasını ve dolayısıyla terapiye katılımını kolaylaştırmak açısından kritik öneme sahiptir.

Yetkin bir biçimde geliştirilmiş, yüksek nitelikli bir vaka kavramsallaştırması, danışana ilişkin bilgilerin özetlenmesinin ötesine geçer (Eells et al., 2005). Eğitim alan kişilerin, vaka kavramsallaştırmalarının eksiksizliğini kontrol etme becerilerinin geliştirilmesi önemlidir (Eells, 2013). Özellikle, vaka kavramsallaştırması (a) danışanın işleyişinin çok sayıda yönünü ele alması bakımından kapsamlı [comprehensive]; (b) danışan tarafından anlaşılabilir [understandable] ve dolayısıyla kesin ve teknik olmayan bir dil kullanan; (c ) yalın [parsimonious] ancak basitleştirici olmayan; (d) tutarlı [coherent], bireyin sorunlarına ilişkin kendi içinde tutarlı bir model sunan, başvuru yakınmalarını yatkınlaştırıcı kırılganlıklara ve güçlü yönlere, tetikleyici olaylara, etiyolojik ve sürdürücü etkenlere atıfta bulunarak açıklayan; (e) bilimsel bilgiye dayalı [science-informed], kişilik ve psikopatolojiye ilişkin bilgilerle bağlantılı açıklayıcı hipotezler sunan; (f) yaratıcı [generative], tedavi planının açıklayıcı hipotezlerden mantıksal olarak nasıl türediğini ortaya koyan ve ölçülebilir sonuçları öngören; ve son olarak (g) bütünlüklü [cohesive], hipotezleri terapötik bir eylem planıyla ilişkilendiren bir tedavi planı sunan, olmalıdır.

Son olarak, kavramsallaştırma becerisinin meslek yaşamı boyunca süren bir öğrenmeyi gerektirdiğinin eğitim alan kişilere vurgulanması önemlidir. Vaka kavramsallaştırması, klinisyenlerin her danışanın kendine özgü ihtiyaçlarını ve karşılaştığı güçlükleri anlamak için geniş bir kuramsal ve uygulamalı bilgi birikiminden yararlanmalarını gerektiren karmaşık bir süreçtir. Meslek yaşamı boyunca öğrenmeyi teşvik ederek bilgi birikimimizi sürekli olarak genişletebilir ve danışanlarımız için etkili tedavi planları oluşturma kapasitemizi artırabilecek yeni beceriler geliştirebiliriz. Ayrıca, sürekli mentorluk ve süpervizyon, klinisyenlere vaka formülasyonu becerilerimizi ve yaklaşımlarımızı geliştirmemize yardımcı olabilecek geri bildirim ve rehberlik sağlayabilir. Klinik bilimi sürekli bir gelişim süreci olarak gören ve mesleki gelişim süreçlerinin bir parçası olarak entelektüel alçakgönüllülük ve sağlıklı şüphecilik konusunda model oluşturan süpervizörlerin, süpervizyon alan kişiler arasında güncel psikolojik yöntemlerin benimsenmesini teşvik etmeleri muhtemeldir. Bu da danışanlar için daha etkili tedavi sonuçlarına yol açabilir ve klinik uygulamanın genel niteliğini artırabilir.

Vaka Kavramsallaştırmasına İlişkin Araştırmalar

Vaka kavramsallaştırmasına ilişkin araştırmalar geleneksel olarak geçerlik ve güvenirlik sorularını incelemiştir (Easden & Kazantzis, 2018; Eells, 2022b). Çalışmaların çoğu, aynı vaka kavramsallaştırması yaklaşımını kullanan farklı klinisyenlerin, belirli bir danışan veya vaka için benzer ya da tutarlı kavramsallaştırmalara ulaşıp ulaşmadıklarını değerlendirmek amacıyla çeşitli vaka kavramsallaştırması yöntemlerinin güvenirliğini [reliability] değerlendirmektedir. Bu araştırma çizgisi, genellikle aynı vaka bilgilerini birbirinden bağımsız olarak inceleyen birden fazla klinisyenin kavramsallaştırmalarının karşılaştırılmasını içerir (Easden & Kazantzis, 2018; Persons & Hong, 2015).

Vaka kavramsallaştırmasının geçerliği [validity], farklı kavramsallaştırma yöntemlerinin danışanın başvuru sorunlarını, altta yatan mekanizmaları ve tedavi sürecindeki ilerlemeyi ne ölçüde doğru biçimde ortaya koyduğunu ve açıkladığını inceler (Easden & Kazantzis, 2018; Horowitz et al., 1995). Geçerlik, genellikle bir vaka kavramsallaştırmasının öngörülerinin gerçek tedavi sonuçlarıyla örtüşmesi veya farklı yaklaşımların benzer sonuçlara ulaşması durumunda ortaya konur (Bucci, French, & Berry, 2016; Mumma, 2011; Mumma et al., 2018). Nitekim vaka kavramsallaştırmasının klinik yararının incelenmesi, daha doğru, ayrıntılı veya eksiksiz vaka kavramsallaştırmalarının sıkıntının azalması, danışan memnuniyetinin artması veya terapötik ittifakın güçlenmesi gibi daha iyi tedavi sonuçlarıyla ilişkili olup olmadığının değerlendirilmesini içerir; ancak bu soruyu inceleyen araştırmalar oldukça sınırlıdır (Bucci et al., 2016). Farklı vaka kavramsallaştırması yaklaşımlarının etkililiğini daha ayrıntılı biçimde incelemek için araştırmacılar, belirli vaka kavramsallaştırması yaklaşımlarının diğerlerinden daha iyi tedavi sonuçlarına yol açıp açmadığını veya belirli yaklaşımların belirli danışan popülasyonları, sorun alanları ya da terapötik modaliteler için daha uygun olup olmadığını araştıran, yeterli istatistiksel güce sahip randomize kontrollü çalışmalar veya karşılaştırmalı çalışmalar yürütebilirler (bu yöndeki ilk girişimlerin bir değerlendirmesi için bkz. Eells, 2022b).

Diğer önemli sorular, terapiste ilişkin etkenlerin (örneğin, eğitim, deneyim, kuramsal yönelim) vaka kavramsallaştırmasının kapsamlılığı ve etkililiğindeki rolünü içermektedir. Son olarak, vaka kavramsallaştırmasının zamanlamasının önemi araştırılabilir ve vaka kavramsallaştırmasının oluşturulma ve danışanlarla paylaşılma zamanlaması incelenebilir. Örneğin, araştırmalar, vaka kavramsallaştırmasının danışanla tedavinin erken döneminde (tedavi sürecinin ilk üçte birlik bölümünde) paylaşılması ile tedavinin daha ileri dönemlerinde (tedavi sürecinin orta veya son üçte birlik bölümünde) paylaşılmasını karşılaştırabilir. Bu tür araştırmalar, psikoterapinin idiografik doğasını nicel araştırma desenlerine dönüştürmek için vaka kavramsallaştırması metodolojilerini kullanabilir (Haynes et al., 2009; Kramer, 2020). Örneğin, kişiye özgü mekanizmalar tanımlandığında (örneğin, sosyal anksiyetede aidiyet ipuçlarının aksine sosyal statü ipuçlarının aşırı kullanılması; Gilboa-Schechtman, 2020), bu özgül mekanizmaların sonuçları nicel bir araştırma deseniyle değerlendirilebilir.

İzlenecek Yol

Güvenilir, geçerli ve terapötik açıdan yararlı bir klinik vaka kavramsallaştırmasının önündeki süregelen güçlüklerden biri, bu karmaşık görevin tamamlanmasına ilişkin zaman kısıtlamalarıdır. Bununla birlikte, bu görevi zamanında tamamlamamıza yardımcı olmayı vadeden heyecan verici gelişmelere tanıklık ediyoruz. Metodolojik açıdan, ekolojik anlık değerlendirmenin (EMA; büyük ölçüde öz bildirime dayanan), ayaktan izlemenin (fizyolojik verileri de içerebilen) ve rutin sonuç değerlendirmesinin (örneğin, Schaffrath et al., 2022) gelişmesiyle birlikte, tek bir bireye ilişkin, içsel (fizyoloji, davranış, dijital ayak izinin pasif olarak izlenmesi [danışanın günlük yaşamındaki davranışsal örüntülere ilişkin dijital izlerin otomatik olarak ölçülmesi] ve ses gibi dışavurumsal sinyallerin yanı sıra öznel öz bildirimi de içeren) ve kişilerarası (örneğin, aile, yakın arkadaşlar) çeşitli kaynaklardan zengin miktarda veri toplamayı bekleyebiliriz.

Kuramsal açıdan, vaka kavramsallaştırmasına yönelik kapsamlı bir çerçeve oluşturmak için farklı klinik düşünce ekollerinin temsilcileri arasında karşıt görüşlerin iş birliğini teşvik etmeye yönelik birleşik bir çabaya ihtiyaç olduğu görülmektedir. Bu iş birlikleri, herhangi bir yaklaşımın doğasında bulunan doğrulama yanlılıklarına ilişkin farkındalığı artırarak tanılar üstü yaklaşımları ve çoğulculuğu güçlendirebilir (Doherty et al., 2019). Karşıt görüşler arasındaki iş birlikleri, farklı düşünce ekollerinin temsilcilerinin başarılı bir vaka kavramsallaştırması için gerekli bileşenlerin altında yatan varsayımları açıklığa kavuşturmalarına ve geliştirmelerine de yardımcı olabilir. Bu tür iş birlikleri, psikopatoloji ve psikoterapi araştırmaları arasındaki bağlantıyı güçlendirebilir ve tedavi yönelimleri arasında bütünleşmeyi teşvik edebilir.

Yazar: Eva Gilboa-Schechtman

Kaynakça

Bailey, R. J., & Ogles, B. M. (2023). Common factors therapy: A principle-based treatment framework. American Psychological Association.

Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. Guilford Press.

British Psychological Society, Division of Clinical Psychology. (2011). Good practice guidelines on the use of psychological formulation. https://doi.org/10.53841/bpsrep.2011.rep100

Bruffaerts, R., Mortier, P., Kiekens, G., Auerbach, R. P., Cuijpers, P., Demyttenaere, K., Green, J. G., Nock, M. K., & Kessler, R. C. (2018). Mental health problems in college freshmen: Prevalence and academic functioning. Journal of Affective Disorders, 225, 97–103. https://doi.org/10.1016/j.jad.2017.07.044

Bucci, S., French, L., & Berry, K. (2016). Measures assessing the quality of case conceptualization: A systematic review. Journal of Clinical Psychology, 72(6), 517–533.
https://doi.org/10.1002/jclp.22280

Doherty, J. M., Belletier, C., Rhodes, S., Jaroslawska, A., Barrouillet, P., Camos, V., Cowan, N., Naveh-Benjamin, M., & Logie, R. H. (2019). Dual-task costs in working memory: An adversarial collaboration. Journal of Experimental Psychology: Learning, Memory, and Cognition, 45(9), 1529–1551. https://doi.org/10.1037/xlm0000668

Easden, M. H., & Kazantzis, N. (2018). Case conceptualization research in cognitive behavior therapy: A state of the science review. Journal of Clinical Psychology, 74(3), 356–384. https://doi.org/10.1002/jclp.22516

Eells, T. D. (2013). The case formulation approach to psychotherapy research revisited. Pragmatic Case Studies in Psychotherapy, 9(4), 426–447. https://doi.org/10.14713/pcsp.v9i4.1834

Eells, T. D. (2015). Psychotherapy case formulation. American Psychological Association. https://doi.org/10.1037/14667-000

Eells, T. D. (Ed.). (2022a). Handbook of psychotherapy case formulation (3rd ed.). Guilford Press.

Eells, T. D. (2022b). History and current status of psychotherapy case formulation. In T. D. Eells (Ed.), Handbook of psychotherapy case formulation (3rd ed., pp. 1–35). Guilford Press.

Eells, T. D., Lombart, K. G., Kendjelic, E. M., Turner, L. C., & Lucas, C. P. (2005). The quality of psychotherapy case formulations: A comparison of expert, experienced, and novice cognitivebehavioral and psychodynamic therapists. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 73(4), 579–589. https://doi.org/10.1037/0022-006X.73.4.579

Eubanks, C. F., & Goldfried, M. R. (2019). A principle-based approach to psychotherapy integration. In J. C. Norcross & M. R. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration (pp. 88–104). Oxford University Press.

Fried, E. I. (2020). Theories and models: What they are, what they are for, and what they are about. Psychological Inquiry, 31(4), 336–344. https://doi.org/10.1080/1047840X.2020.1854011

Fried, E. I., & Nesse, R. M. (2015). Depression sum-scores don’t add up: Why analyzing specific depression symptoms is essential. BMC Medicine, 13(1), Article 72. https://doi.org/10.1186/s12916-015-0325-4

Gilboa-Schechtman, E. (2020). A dual-system model of social anxiety disorder: The interplay of the social-rank and affiliation biopsychosocial systems. Clinical Psychology & Special Education/ Kliniceska I Special’naa Psihologia, 9(3), 15–33. https://doi.org/10.17759/cpse.2020090302

Gilboa-Schechtman, E., Keshet, H., Peschard, V., & Azoulay, R. (2020). Self and identity in social anxiety disorder. Journal of Personality, 88(1), 106–121. https://doi.org/10.1111/jopy.12455

Haynes, S. N., Mumma, G. H., & Pinson, C. (2009). Idiographic assessment: Conceptual and psychometric foundations of individualized behavioral assessment. Clinical Psychology Review, 29(2), 179–191. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2008.12.003

Hopwood, C. J., Pincus, A. L., & Wright, A. G. C. (2019). The interpersonal situation: Integrating clinical assessment, formulation, and intervention. In D. Samuel & D. Lynam (Eds.), Using basic personality research to inform personality pathology (pp. 94–121). Oxford University Press.

Horowitz, M. J., Eells, T., Singer, J., & Salovey, P. (1995). Role-relationship models for case
formulation. Archives of General Psychiatry, 52(8), 625–632. https://doi.org/10.1001/archpsyc.1995.03950200015003

Johnstone, L., & Dallos, R. (Eds.). (2014). Formulation in psychology and psychotherapy: Making sense of people’s problems (2nd ed.). Routledge.

Keshet, H., & Gilboa-Schechtman, E. (2017). Symptoms and beyond: Self-concept among sexually assaulted women. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 9(5), 545–552. https://doi.org/10.1037/tra0000222

Kitayama, S., Mesquita, B., & Karasawa, M. (2006). Cultural affordances and emotional experience: Socially engaging and disengaging emotions in Japan and the United States. Journal of Personality and Social Psychology, 91(5), 890–903. https://doi.org/10.1037/0022-3514.91.5.890

Kramer, U. (2020). Individualizing psychotherapy research designs. Journal of Psychotherapy Integration, 30(3), 440–457. https://doi.org/10.1037/int0000160

Kuyken, W., Padesky, C. A., & Dudley, R. (2009). Collaborative case conceptualization: Working effectively with clients in cognitive-behavioral therapy. Guilford Press.

Lutz, W., & Schwartz, B. (2021). Trans‐theoretical clinical models and the implementation of precision mental health care. World Psychiatry, 20(3), 380–381.
https://doi.org/10.1002/wps.20888

Manstead, A. S. R. (2018). The psychology of social class: How socioeconomic status impacts thought, feelings, and behaviour. British Journal of Social Psychology, 57(2), 267–291. https://doi.org/10.1111/bjso.12251

McFarquhar, T., Luyten, P., & Fonagy, P. (2023). A typology for the interpersonal affective focus in dynamic interpersonal therapy based on a contemporary interpersonal approach. Psychotherapy, 60(2), 171–181. https://doi.org/10.1037/pst0000462

McWilliams, N. (2011). Psychoanalytic diagnosis: Understanding personality structure in the clinical process (2nd ed.). Guilford Press.

McWilliams, N. (2021). Diagnosis and its discontents: Reflections on our current dilemma. Psychoanalytic Inquiry, 41(8), 565–579. https://doi.org/10.1080/07351690.2021.1983395

Mumma, G. H. (2011). Validity issues in cognitive-behavioral case formulation. European Journal of Psychological Assessment, 27(1), 29–49. https://doi.org/10.1027/1015-5759/a000054

Mumma, G. H., Marshall, A. J., & Mauer, C. (2018). Person­specific validation and testing of functional relations in cognitive‐behavioural case formulation: Guidelines and options. Clinical Psychology & Psychotherapy, 25(5), 672–691. https://doi.org/10.1002/cpp.2298

Page, A. C., Stritzke, W. G. K., & McLean, N. J. (2008). Toward science-informed supervision of clinical case formulation: A training model and supervision method. Australian Psychologist, 43(2), 88–95. https://doi.org/10.1080/00050060801994156

Persons, J. B. (2008). The case formulation approach to cognitive-behavior therapy. Guilford Press. Persons, J. B. (2022). Case formulation. Cognitive and Behavioral Practice, 29(3), 537–540. https://doi.org/10.1016/j.cbpra.2022.02.014

Persons, J. B., & Hong, J. J. (2015). Case formulation and the outcome of cognitive behaviour therapy. In N. Tarrier & J. Johnson (Eds.), Case formulation in cognitive behaviour therapy: The treatment of challenging and complex cases (pp. 32-55). Routledge.

Ridley, C. R., Jeffrey, C. E., & Roberson, R. B., III. (2017). Case mis‐conceptualization in
psychological treatment: An enduring clinical problem. Journal of Clinical Psychology, 73(4), 359–375. https://doi.org/10.1002/jclp.22354

Rief, W. (2021). Moving from tradition-based to competence-based psychotherapy. BMJ Mental Health, 24(3), 115–120.

Schaffrath, J., Weinmann‐Lutz, B., & Lutz, W. (2022). The Trier Treatment Navigator (TTN) in action: Clinical case study on data‐informed psychological therapy. Journal of Clinical Psychology, 78(10), 2016–2028. https://doi.org/10.1002/jclp.23362

Schiepek, G., & Pincus, D. (2023). Complexity science: A framework for psychotherapy integration. Counselling & Psychotherapy Research, 23(4), 941–955. https://doi.org/10.1002/capr.12641

Shedler, J. (2022). Integrating clinical and empirical approaches to personality: The Shedler- Westen Assessment Procedure (SWAP). In R. Feinstein (Ed.), Personality disorders (pp. 87–108). Oxford University Press.

Sørbye, Ø., Dahl, H.-S. J., Eells, T. D., Amlo, S., Hersoug, A. G., Haukvik, U. K., Hartberg, C. B., Høglend, P. A., & Ulberg, R. (2019). Psychodynamic case formulations without technical language: A reliability study. BMC Psychology, 7, Article 67. https://doi.org/10.1186/s40359-019-0337-5

Sperry, L., & Sperry, J. J. (2020). Case conceptualization: Mastering this competency with ease and confidence (2nd ed.). Routledge.

Stephens, N. M., Markus, H. R., & Phillips, L. T. (2014). Social class culture cycles: How three gateway contexts shape selves and fuel inequality. Annual Review of Psychology, 65, 611–634. https://doi.org/10.1146/annurev-psych-010213-115143

Tee, J., & Kazantzis, N. (2011). Collaborative empiricism in cognitive therapy: A definition and theory for the relationship construct. Clinical Psychology: Science and Practice, 18(1), 47–61. https://doi.org/10.1111/j.1468-2850.2010.01234.x

Wong, Q. J. J., & Rapee, R. M. (2016). The aetiology and maintenance of social anxiety disorder: A synthesis of complementary theoretical models and formulation of a new integrated model. Journal of Affective Disorders, 203, 84–100. https://doi.org/10.1016/j.jad.2016.05.069

---

Çeviri kaynağı:

Gilboa-Schechtman, E. (2024). Case conceptualization in clinical practice and training. Clinical Psychology in Europe, 6 (Special Issue), Article e12103. https://doi.org/10.32872/cpe.12103 (Makalenin orijinaline şuradan ulaşabilirsiniz.)