Farklı kuramsal yönelimlerden uzmanlar arasında, vaka formülasyonunun [case formulation] psikoterapide temel bir klinik beceri olduğu konusunda geniş bir görüş birliği bulunmaktadır. Vaka formülasyonu, etkili psikoterapinin yürütülmesine rehberlik eden bir “kilit unsur”, bir “harita” ve bir “kutup yıldızı” gibi çeşitli metaforlarla tanımlanmıştır. Çok sayıda akreditasyon, mesleki yeterlilik belgelendirme ve sertifikasyon kuruluşu, vaka formülasyonu konusunda yetkinlik veya eğitim alınmasını şart koşmaktadır.
Bu yaygın görüş birliğine rağmen, psikoterapide vaka formülasyonuna ilişkin, terapistlerin bunu uygulamada ne ölçüde kullandıkları da dâhil olmak üzere, nispeten az sayıda ampirik araştırma bulunmaktadır. Ayrıca, çok sayıda model önerilmiş olmasına karşın, bir formülasyonun en iyi nasıl oluşturulacağı konusunda da görüş birliği yoktur. Buna ek olarak, birçok çalışma, formülasyon becerilerinin kazanılmasının güç olduğunu ve pek çok klinisyenin bu becerilerden yoksun olabileceğini göstermektedir.
Psikoterapide vaka formülasyonu, “bireyin kültürü ve çevresi bağlamında, psikolojik, kişilerarası ve davranışsal sorunlarının nedenleri, tetikleyicileri ve bu sorunların sürmesine etki eden etkenler hakkında bir hipotez geliştirme ve bu sorunları ele almaya yönelik bir plan oluşturma süreci” olarak tanımlanmıştır¹. Uzman klinisyenler, vaka formülasyonunun şu unsurları içermesi gerektiği konusunda görüş birliği içinde görünmektedir: sorunlarla başa çıkmaya yönelik stratejiler; döngüler veya örüntüler de dâhil olmak üzere sorunların sürmesine neden olan etkenler; kişilerarası destek gibi koruyucu faktörler; olası organik nedenler; ilişkisel ve kültürel hususlar; çocukluk çağı travmaları ve/veya daha yakın tarihli olaylar da dâhil olmak üzere sorunların kökenleri. Ayrıca, formülasyonun danışanın bireysel özelliklerine göre uyarlanması, iş birliği içinde oluşturulması, ampirik temellere dayanması, danışanın deneyimiyle örtüşmesi, damgalamadan kaçınması ve danışanın faillik [agency] kapasitesini, anlam duygusunu ve umudunu yeniden kazandırması gerektiği konusunda da görüş birliği bulunmaktadır². Bir vaka formülasyonunun içeriği, oluşturulmasına rehberlik eden kurama bağlı olarak değişiklik gösterir. Bununla birlikte, son yıllarda kuramsal açıdan bütünleştirici ve tanılar üstü [transdiagnostic] vaka formülasyonu modelleri giderek daha fazla geliştirilmiştir³.
Vaka formülasyonuna ilişkin araştırmaların büyük bir bölümü güvenirlik ve geçerliği ele almaktadır. Bulgular, sorunların belirlenmesi gibi daha az çıkarım gerektiren formülasyon bileşenlerinde güvenirliğin daha yüksek, danışanın sorunlarını açıklamak üzere ileri sürülen temel hipotez başta olmak üzere daha fazla çıkarım gerektiren yönlerde ise daha düşük olduğunu göstermektedir. Araştırmalar ayrıca, formülasyonun yapılandırılmış olması ve teknik olmayan bir dille ifade edilmesi durumunda güvenirliğin daha yüksek olduğunu düşündürmektedir⁴.
Vaka formülasyonuna dayalı terapi ile el kitabına dayalı terapi arasındaki sonuçları karşılaştıran araştırmalar, ya herhangi bir farklılık olmadığını ya da ilkinin hafif bir üstünlüğü bulunduğunu göstermektedir. Bununla birlikte, çeşitli çalışmalar, vaka formülasyonu konusundaki yetkinliğin; semptomların azalması, tedaviyi bırakma oranlarının düşmesi, tedaviye dirençli depresyonu olan bireylerde ani iyileşmeler ve daha fazla duygusal işleme dâhil olmak üzere, daha iyi tedavi sonuçlarını ve süreçlerini yordadığını göstermiştir⁵⁻⁷. Psikoterapide vaka formülasyonu eğitimine ilişkin sınırlı sayıdaki araştırma, eğitim süresi çok kısa olduğunda bile bu beceride gelişme olduğunu göstermektedir. Formülasyon yetkinliğini değerlendirmek için çeşitli yöntemler bulunmaktadır. Bu yöntemler, formülasyonun niteliğinin nasıl tanımlandığı ve ölçüldüğü, ayrıca hangi ortamlar için geliştirildikleri ve değerlendirildikleri bakımından farklılık göstermektedir⁸.
Klinisyenlerin rutin klinik uygulamada vaka formülasyonunu nasıl kullandıkları hakkında nispeten az şey bilinmektedir. Bilişsel davranışçı terapistlerle yapılan bir anket çalışmasında, sorunların ve bu sorunların sürmesine etki eden etkenlerin belirlenmesi, açıklayıcı hipotezlerin geliştirilmesi ve hedeflerin saptanmasının önemi konusunda yüksek düzeyde görüş birliği bulunmuştur. Buna karşılık, formülasyonun geliştirilmesinde kurama veya dışsal ampirik kanıtlara başvurmanın önemine daha düşük puanlar verilmiştir⁹. Terapistler ayrıca, sorunların belirlenmesinde öz bildirim ölçeklerinin değerine, yapılandırılmış vaka formülasyonu şablonlarının kullanımına ve terapi sırasında hipotezlerin değerlendirilmesinin önemine daha düşük puanlar vermişlerdir. Bununla birlikte, daha deneyimli klinisyenler, daha az deneyimli klinisyenlerle karşılaştırıldığında, yapılandırılmış bir vaka formülasyonu şablonunun kullanılmasını, terapi sırasında hipotezlerin değerlendirilmesini ve başvurulan sorunlarla ilgili kurama başvurulmasını anlamlı ölçüde daha önemli olarak değerlendirmişlerdir. Bu bulgular, klinisyenlerin danışanları kavramsallaştırırken ve tedavi ederken, kuramsal ve ampirik araştırmalardaki gelişmeleri takip etmek ve bunlardan yararlanmak yerine kişisel deneyimlerine, daha önce aldıkları eğitime ve meslektaşlarıyla yaptıkları konsültasyonlara daha fazla dayanabildiklerini gösteren önceki araştırmalarla tutarlıdır.
Vaka formülasyonuna ilişkin araştırmalarda ve akademik çalışmalarda en az dört eğilim belirlenebilir. Bunlardan biri, kültürel hususların dikkate alınmasının önemine giderek daha fazla vurgu yapılmasıdır. Kültürel açıdan duyarlı formülasyonlar, tedavideki eşitsizliklerin ele alınmasına ve bazı topluluklarda psikoterapiye yönelik damgalanmanın azaltılmasına yardımcı olabilir. Kanıtlar, kültürel açıdan uyarlanmış psikoterapinin tedaviyi bırakma oranlarını azalttığını ve tedavi sonuçlarını iyileştirdiğini göstermektedir.
İkinci eğilim, formülasyona dayalı müdahalelerin psikoterapi süreçleri ve sonuçları üzerindeki etkisini araştırmak amacıyla yeni ve gelişmiş teknolojilerin kullanılmasıdır. Bu yöntemlerin, vaka formülasyonu araştırmalarını ve etkili psikoterapi süreçlerinin anlaşılmasını ilerletmesi muhtemeldir. Yapay zekâ (AI) alanında son dönemde kaydedilen büyük ilerlemeler, kaçınılmaz olarak vaka formülasyonu sürecini etkileyecektir. Vaka formülasyonlarını değerlendirmek ve görüşme verilerine dayanarak formülasyonlar oluşturmak amacıyla yapay zekâ araçlarının kullanılmasına yönelik çalışmalar hâlihazırda sürdürülmektedir.
Üçüncü eğilim, karmaşık vakaların ve güç davranış sorunlarının tedavisini iyileştirmek amacıyla ayaktan tedavi ortamlarında kullanılan ekip temelli formülasyonların geliştirilmesi gibi görünmektedir. Bu formülasyonlar sistematik, titiz ve kanıta dayalı biçimde uygulandıkları takdirde, karmaşık sorunların tedavisinde güvenirliği, geçerliği ve tedavi sonuçlarını iyileştirme potansiyeli taşımaktadır.
Dördüncü eğilim, sistematik olarak yürütülen, vaka formülasyonunun rehberlik ettiği vaka çalışmalarının yaygınlaşması ve bu çalışmaları yayımlayan dergilerin kurulmasıdır. Kanıta dayalı ve vaka formülasyonunun rehberlik ettiği psikoterapilere ilişkin ayrıntılı vaka çalışmalarının yayımlanması, öğretim açısından son derece büyük bir potansiyel taşımaktadır. Ayrıca bu yayınlar, klinisyenlerin tedaviye ilişkin fikirler edinmek amacıyla başvurabilecekleri bir vaka veri tabanının oluşturulmasını sağlayabilir. Bu veri tabanındaki vakaların incelenmesi, etkili psikoterapi süreçlerinin daha iyi anlaşılmasına ve tedavi sonuçlarının iyileştirilmesine katkıda bulunabilir.
Vaka formülasyonunun psikoterapide temel bir klinik yetkinlik olduğu yönündeki görüş birliği ile uygulayıcıların bu yetkinliği kazanacak düzeyde eğitilmesi de dâhil olmak üzere, bu konudaki araştırmaların görece yetersizliği arasındaki tutarsızlığın giderilmesi umulmaktadır. Yeni araçların ortaya çıkması, kanıta dayalı ve vaka formülasyonunun rehberlik ettiği vaka çalışmalarının yayımlanmasına yönelik olanakların genişlemesi ve vaka formülasyonu yetkinliğinin psikoterapi süreçlerinde ve sonuçlarında iyileşmeyi yordadığını gösteren yakın tarihli araştırmalar, bu olasılık açısından umut vericidir.
Tracy D. Eells
Psikiyatri ve Davranış Bilimleri Bölümü, Louisville Üniversitesi, Louisville, Kentucky, ABD
Kaynakça
- Eells TD. Psychotherapy case formulation, 2nd ed. Washington: American Psychological Association, in press.
- Thrower NE, Bucci S, Morris L et al. Br J Clin Psychol 2024;63:213-26.
- Eells TD (ed). Handbook of psychotherapy case formulation, 3rd ed. New York:
Guilford, 2022. - Easden MH, Kazantzis N. J Clin Psychol 2018;74:356-84.
- Abel A, Hayes AM, Henley W et al. J Consult Clin Psychol 2016;84:726-37.
- Easden MH, Fletcher RB. Psychother Res 2020;30:151-69.
- Gates V, Hsiao M, Zieve GG et al. Behav Res Ther 2021;142:103874.
- Bucci S, French L, Berry K. J Clin Psychol 2016;72:517-33.
- Huisman P, Kangas M. Behav Change 2018;35:1-21.
Çeviri kaynağı:
Eells, T. D. (2025). The role of case formulation in the current practice of psychotherapy. World Psychiatry, 24(3), 342–343. https://doi.org/10.1002/wps.21341
Bir yanıt yazın