Psikoloji eğitimi çoğu zaman öğrencilere insan ruhsallığını derinlemesine anlamayı değil, psikanalize ilişkin basitleştirilmiş ve karikatürleştirilmiş imgeleri öğretir. Bu yazı, Psikoloji 101 derslerinde çağdaş psikanalitik düşüncenin nasıl görünmez kılındığını ve bunun psikolojik okuryazarlık açısından ne tür sonuçlar doğurduğunu ele alıyor. Psikolojik cehaletin yalnızca bireysel değil, kültürel ve toplumsal bir mesele olduğunu hatırlatıyor. (Editoryal)

---

Öğrenciler psikolojiyi öğrendiklerini sanırlar. Oysa onlara öğretilen, karikatürleştirilmiş temsillerdir.

Biyoloji 101 öğrencileri biyolojinin “Darwin” çalışması olduğunu düşünmez. Astronomi 101 öğrencileri astronominin “Kopernik” olduğunu düşünmez.

Diğer disiplinlerdeki giriş dersleri tarihsel figürleri değil, güncel bilgiyi öğretir. Ama Psikoloji 101 öğrencilerine rutin olarak psikanalizin “Freud” olduğu öğretilir.

Psikoloji ders kitapları çağdaş kuram ve uygulamayı görünmez kılar. Bunun yerine, at arabası döneminden kalma bir psikanaliz karikatürü sunar ve bunu güncel uygulamaymış gibi yanlış temsil ederler; üstelik o at arabası dönemi kavramlarını da yanlış aktarırlar. Onların “psikanaliz” diye sunduğu şey, psikanalitik klinisyenler için tanınamaz hâldedir.

Ders kitapları, psikanalitik klinisyen olmayan ve psikanalitik terapi hakkında çok az şey bilen akademik psikologlar tarafından yazılır. Bu yazarlar önceki giriş düzeyi ders kitaplarına dayanır; o kitaplar da kendilerinden öncekilere dayanmıştır. Bu kapalı bir sistemdir ve kuşaklar boyunca böyle sürüp gitmiştir.

Öğrencilerin “psikanaliz”in modası geçmiş ve çürütülmüş bir şey olduğunu düşünerek dersten ayrılmalarına şaşmamak gerek. Onların ve hocalarının psikanalizi alaya alınacak bir şey gibi görmelerine de şaşmamak gerek.

Ben ileri düzey lisansüstü eğitimden değil, giriş derslerinden söz ediyorum. Psikoloji 101, çoğu insanın psikolojiyle ilgili alacağı ilk ve son formel eğitimdir. O öğrenciler geleceğin hekimleri, eğitimcileri, gazetecileri, fenomenleri, politika yapıcıları, hastaları ve seçmenleri olacaktır. Onlara ne öğretildiği (ve ne öğretilmediği) önemlidir.

Öğrenciler psikanalitik nesne ilişkileri hakkında herhangi bir şey öğreniyor mu? Kendimize ve başkalarına ilişkin içsel temsillerimizin benlik kavrayışımızı ve ilişkilerimizi nasıl şekillendirdiği hakkında bir şey öğreniyorlar mı? Psikanalitik terapilerin bu temsilleri değiştirmek için nasıl çalıştığı hakkında bir şey öğreniyorlar mı? Hayır.

Psikanalitik (evet, psikanalitik) bağlanma kuramı hakkında bir şey öğreniyorlar mı? Bebeklikte oluşan bağlanma stillerinin yaşam boyunca nasıl sürdüğü hakkında? Bunların flörtleşmeye, ilişkilere ve cinselliğe nasıl uygulandığı hakkında? (Sonuçta onlar 18-19 yaşında gençler.) Hayır.

Psikanalitik çatışma kuramı hakkında bir şey öğreniyorlar mı? Hepimizin nasıl çelişkili güdülere sahip olduğunu, kendi kendimizle nasıl ters amaçlar doğrultusunda hareket ettiğimizi ve bu içsel çatışmaların beynin yapısında nasıl köklendiğini öğreniyorlar mı? Hayır; hem de hiç.

Psikanalitik ilişkisel kuram hakkında bir şey öğreniyorlar mı? İlişkilerin içine nasıl doğduğumuzu ve ilişkiler içinde nasıl geliştiğimizi; birbirimizin deneyimini sürekli olarak nasıl etkilediğimizi, şekillendirdiğimizi ve birlikte yarattığımızı öğreniyorlar mı? Psikolojik olarak içinde var olduğumuz ilişkisel sistemlerden ayrı düşünülemeyeceğimizi öğreniyorlar mı? Yine hayır.

Aktarım hakkında bir şey öğreniyorlar mı? Tüm ilişkileri neden geçmiş ilişkilerimizin merceklerinden deneyimlediğimizi ve geçmiş ile bugünün örtüşmesinin nasıl en büyük hazzımızın da en büyük acımızın da kaynağı olduğunu öğreniyorlar mı? Bunun şu anda ve yaşamımızın geri kalanında sahip olduğumuz her ilişkiyi nasıl etkilediğini öğreniyorlar mı? Hayır.

Bu kavramlardan herhangi birinin psikoterapiyle ne ilgisi olduğunu öğreniyorlar mı? İnsanların yaşam boyu süren örüntülerden özgürleşmelerine yardımcı olmak için bunları tedavide gerçekte nasıl uyguladığımızı öğreniyorlar mı? Psikoterapinin neden bu kadar çetrefilli olduğunu ve bir terapi ilişkisinin nasıl bu kadar kolay raydan çıkabileceğini öğreniyorlar mı? Yine hayır.

---

Öğrenciler bu kavramlardan herhangi birinin psikoterapiyle ne ilgisi olduğunu öğreniyorlar mı? İnsanların yaşam boyu süren örüntülerden özgürleşmelerine yardımcı olmak için bunları tedavide gerçekte nasıl uyguladığımızı öğreniyorlar mı? Hayır.

---

Hepimizin sahip olduğu ve her gün başkalarında karşılaştığımız kişilik stilleri hakkında bir şey öğreniyorlar mı? Kişilik stillerine ilişkin bilgimizin hem kuşaklar boyunca birikmiş klinik bilgeliği hem de titiz ampirik araştırmaları nasıl yansıttığını öğreniyorlar mı? Elbette hayır.

Kendimizin bazı parçalarının başka parçalarımıza nasıl saldırdığını -saldırganlığı nasıl kendimize yönelttiğimizi- ve bunun depresyona nasıl yol açtığını anlıyorlar mı? Bakımverenlerden erken dönemde yaşanan kayıp ya da ayrılığın depresyona nasıl yol açtığını anlıyorlar mı? Hayır.

Yansıtılmış öfke ve nefretin neden paranoyaya yol açtığını öğreniyorlar mı? Hayır.

Narsisizmin bizi neden zorunlu olarak depresyona yatkın hâle getirdiğini öğreniyorlar mı? Sağlıklı ve sağlıksız narsisizm arasındaki farkı ya da tedavi edilebilir narsisizm ile kötücül narsisizm arasındaki farkı öğreniyorlar mı? Hayır.

Şizoid kişilik stillerine sahip insanların hem bağ kurmayı nasıl şiddetle arzuladıklarını hem de buna nasıl tahammül edemediklerini anlıyorlar mı? Böyle bir kişinin umutsuzca istediği ilişkilerden neden geri çekilebileceğini anlıyorlar mı? Bunu arkadaşlarında, aile üyelerinde, hastalarında -ya da kendilerinde- gördüklerinde ne yapacaklarını biliyorlar mı? Hayır.

Psikopatinin ne olduğunu ve psikopatik kişiliklere sahip insanların neden insani empatiden ve içselleştirilmiş bir ahlaki sistemden yoksun olduklarını öğreniyorlar mı? Bunu nasıl tanıyacaklarını ve kendilerini bundan nasıl koruyacaklarını öğreniyorlar mı? Hayır, hayır ve hayır. Bunların hiçbirine dair hiçbir şey öğrenmiyorlar.

---

Öğrenciler, at arabası döneminden kalma karikatürleri, güncel uygulamaymış gibi yanlış sunulmuş hâliyle öğreniyorlar.

---

Psikanalitik kavramları, kendi yaşamları ve kişisel meseleleriyle bağlantı kurabilecekleri biçimde öğrenmiyorlar. Bunun yerine, at arabası döneminden kalma karikatürleri öğreniyorlar -üstelik bunlar, o at arabası dönemi kavramlarını bile anlamayan eğitmenler tarafından, onları kendileri de anlamayan kişilerin yazdığı ders kitaplarından, berbat biçimde öğretiliyor.

Ve bütün bunların saçmalıktan ibaret olduğu öğretiliyor onlara -psikanalitik terapiyi hiç deneyimlememiş, çağdaş bir psikanalitik kitap ya da dergi makalesi okumamış, psikanalitik kavram ve yöntemleri destekleyen bilimsel kanıtları incelememiş eğitmenler tarafından.

Psikolojik okuryazarlıktan yoksun bir kültürde yaşıyoruz; psikopatları ve kötücül narsisistleri siyasal makamlara seçen; ruh sağlığı alanındaki sahte vaatlere ve gelip geçici modalara kanan; uzun süredir devam eden ruhsal sorunların 6-8 seansta çözülebileceğine ilişkin sağlık sigortası propagandasına inanan; performatif Insta-terapistlere kapılan ve kendi reklamını yapma ile pazarlamayı bilgi sanan; kendi üzerine düşünme yerine ilacı tercih eden; girişim sermayesiyle fonlanan startup’ları ruh sağlığı hizmeti zanneden; ve bunun bedelini artan intihar, depresyon, anksiyete, şiddet ve umutsuzluk ölümleri oranlarıyla ödeyen bir kültürde.

Karmaşık toplumsal sorunlar Psikoloji 101 derslerinde çözülemez. Ancak öğrencilere, kendilerini ve başkalarını anlamalarına, yaşamın duygusal karmaşıklıklarıyla daha iyi başa çıkmalarına yardımcı olacak temel ve zamanın sınavından geçmiş kavramlar yerine karikatürler öğretilmesi de bu soruna hiçbir katkı sağlamaz.

Psikolojik okuryazarlık eksikliğinin sonuçlarını yaşıyoruz.

Patrick Luyten, Linda C. Mayes, Sidney J. Blatt, Mary Target, and Peter Fonagy

Bu eser, psikopatolojiye yönelik çağdaş psikodinamik yaklaşımlara ilişkin eleştirel fakat dengeli genel bir bakış sunma ihtiyacından doğmuştur. Son on yıllarda bu alandaki ampirik araştırmalarda çarpıcı bir artış yaşanmış; bu durum hem araştırmacıların hem de klinisyenlerin tüm bulguları takip etmesini güçleştirmiştir. Bu çok sayıdaki bulgunun yarattığı yapıcı karmaşa, böyle bir manueli gerekli kılmaktadır.

İddialı görünen başlığına rağmen, bu kitabın gerçek hedefleri görece mütevazıdır: İlgili literatürden bir örneklem sunmayı amaçlıyoruz; kapsamlı olmak ne iddiamız ne de hedefimizdir. Bunun yerine, psikopatolojiyi anlamaya ve tedavi etmeye yönelik ampirik olarak desteklenen psikodinamik yaklaşımlara ilişkin temsil edici genel bir bakış sunmayı hedefliyoruz. Bu genel bakışı, klinisyenlerin muayenehanelerinde en sık şekilde karşılaşmaları muhtemel olan ve alanın hem temel düzeyde hem de klinik düzeyde anlamlı ölçüde ampirik araştırma üretmiş olduğu başvuru sorunları üzerine yoğunlaştırdık. Bu eser, yönelimi bakımından ampiriktir; çünkü psikanalitik fikirlerin de, bilim içindeki diğer tüm yaklaşımlar gibi, sınamaya tabi tutulması gerektiği görüşüne güçlü biçimde bağlıyız. Bu bağlılık, kaçınılmaz olarak bizi, zengin psikanalitik geleneğe ait olan ve klinik psikoloji ile psikiyatride en yaratıcı fikirler arasında bulunduğuna inandığımız, ancak şimdiye dek ampirik çalışmalarda ele alınmamış bazı fikir ve yaklaşımları dışarıda bırakmaya yöneltmiştir. Bu fikirlerin çoğunun, onlar üzerine ampirik araştırmalar ortaya çıktıkça, bu manuelin gelecek baskılarında yer alması içten dileğimizdir.

Kitap dört seksiyona / kısma [section] ayrılmıştır. İlki, psikopatolojiye ilişkin temel psikodinamik kuramları ve yaklaşımları tanıtıyor. İkincisi, yetişkinlerdeki başlıca psikiyatrik bozuklukları kavramsallaştırmaya ve tedavi etmeye yönelik ampirik olarak desteklenen psikodinamik yaklaşımları gözden geçiriyor. Üçüncüsü ise çocukluk ve ergenlik dönemindeki duygusal ve davranışsal sorunların kökenlerine ve tedavisine ilişkin psikodinamik kuramlara odaklanıyor. Sonuncuda, psikodinamik tedavinin ampirik temeli tartışılıyor; sonuç araştırmaları ile süreç-sonuç araştırmaları gözden geçiriliyor.

Bu giriş bölümünde, ilk olarak son on yıllarda psikopatolojiye yönelik psikanalitik yaklaşımların yeniden canlanışını tartışıyoruz. Bunu, psikopatolojinin doğasına ve tedavisine ilişkin temel psikanalitik varsayımların bir özeti izlemektedir.

PSİKOPATOLOJİYE YÖNELİK PSİKANALİTİK YAKLAŞIMLARIN YENİDEN CANLANIŞI

Psikanaliz bugün psikiyatri ve klinik psikolojide, 1950’ler ve 1960’lardaki kadar baskın bir güç olmasa da, psikanalitik kuram, kavramlar ve uygulama üzerine kayda değer bir ampirik araştırma birikimi ortaya çıkmıştır (Bornstein ve Masling, 1998a, 1998b; Fisher ve Greenberg, 1996; Levy, Ablon ve Kächele, 2011; Luyten, Mayes, Target ve Fonagy, 2012; Shapiro ve Emde, 1993; Shedler, 2010; Westen, 1998, 1999). Bu çalışmalar yalnızca psikanalitik kavramların ampirik olarak sınanabileceğini değil, aynı zamanda birçok psikanalitik varsayımı destekleyen sağlam kanıtların bulunduğunu da göstermektedir. Dahası, psikanalitik araştırmalar giderek daha fazla, psikoloji ve psikiyatrinin önde gelen, yüksek sıralamalı, ana akım dergilerinde yayımlanmaktadır. Artık, psikodinamik psikoterapinin çeşitli biçimlerinin hem etkililiğini hem de etkinliğini belgeleyen kayda değer kanıtlar da bulunmaktadır (Abbass, Hancock, Henderson ve Kisely, 2006; Fonagy, Roth ve Higgitt, 2005; Leichsenring ve Rabung, 2011; Midgley ve Kennedy, 2011). Dolayısıyla, psikanalizin ampirik temeli hâlâ bilişsel-davranışçı terapi (BDT) gibi bazı diğer psikoterapi biçimlerinin ampirik temelinden daha az kapsamlı olsa da, psikanalizin kendi kuramlarını ve terapilerini destekleyecek ampirik veri üretmediği yönündeki iddialar, bu büyüyen ampirik birikimi görmezden gelmektedir. Ayrıca, bu eserdeki bölümlerin gösterdiği üzere, psikanaliz ile psikolojideki diğer kuramsal yaklaşımlar arasında giderek artan bir kesişim vardır. Bunlar arasında bilişsel psikoloji (Bucci, 1997; Erdelyi, 1985; Luyten, Blatt ve Fonagy, 2013; Ryle, 1990); bağlanma araştırmaları dâhil olmak üzere gelişim psikolojisi ve gelişimsel psikopatoloji (Beebe, Rustin, Sorter ve Knoblauch, 2003; Diamond ve Blatt, 1999; Emde, 1988a, 1988b; Fonagy ve Target, 2003; Levy ve Blatt, 1999; Lyons-Ruth ve Jacobvitz, 2008; Main, 2000; Stern, 1985); sosyal psikoloji (Mikulincer ve Shaver, 2007; Westen, 1991); ve sinirbilimler (Fotopoulou, Pfaff ve Conway, 2012; Kandel, 1999; Mayes, 2000; Solms ve Turnbull, 2002) yer almaktadır. Bu kesişim, psikanalizin bir kuram olarak süregelen değerine ve psikanalitik kavramların titiz hipotez sınamalarına ve ampirik araştırmaya elverişli olduğu düşüncesine tanıklık etmektedir.

Bu çabalar, psikanalitik topluluk içinde psikanalitik varsayımları ve terapileri desteklemek için sistematik, ampirik kanıtlara duyulan ihtiyaca ilişkin artan bir farkındalıkla paralel ilerlemiştir (Blatt, Auerbach ve Levy, 1997; Bornstein, 2001; Fonagy, 2003; Luyten, Blatt ve Corveleyn, 2006; Shedler, 2002). Psikanaliz için bir kanıt temeli geliştirme hareketi içinde iki farklı “kültür” [cultur] bulunmaktadır (Luyten ve ark., 2006). İlki, yönelimi bakımından ağırlıklı olarak yorumlayıcıdır; insan davranışında anlamı ve amaçlılığı vurgular ve kuram inşası için öncelikle Freud tarafından ortaya konulan geleneksel vaka çalışması yöntemine ve/veya genel olarak daha nitel yöntemlere dayanır (Green, 2000; Hoffman, 2009). İkinci kültür ise öncelikle fiziksel, doğa ve sosyal bilimlerden gelen, neden-sonuç dizilerini araştıran yöntemlere ve veri analizi ile açıklamada bireyci modellerden ziyade olasılıksal modellerin kullanımına dayanır.

Psikanaliz içindeki bu iki kültürün birbirini tamamlayıcı olduğuna inanıyoruz: Her biri, psikanaliz ile diğer disiplinler arasındaki boşluğu kapatmak için bir temel sağlar. Yorumlayıcı kültür beşerî bilimlere uzanan köprüdür; neopozitivist, ampirik kültür ise doğa ve sosyal bilimlere uzanan köprüdür. Yöntemsel çoğulculuğa ihtiyaç vardır; bu da dilbilim, felsefe, gelişimsel psikopatoloji, bilişsel-davranışçı araştırma ve sinirbilimler dâhil, ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere, diğer kuramsal ve yöntemsel perspektiflerden gelen araştırma ve kuramlara açıklık anlamına gelir. Fonagy’nin (2003, s. 220) belirttiği gibi: “Zihin [mind], ister divanda ister laboratuvarda olsun, zihin olarak kalır.”

Psikanaliz, insan doğasına ilişkin en kapsamlı kuramlardan biridir. Bilimsel saygınlık kazanma telaşımız içinde, onun yaklaşımının tüm zenginliğinden vazgeçmemeliyiz; ancak dünyaya kendimizi kapatarak ortodoks bir konuma da geri çekilmemeliyiz. Tehlike, “başlangıçta bilimsel bilgiye ulaşmanın bir aracı olarak tasarlanan metodolojinin kendi başına bir amaç hâline gelebilmesi”dir (Mishler, 1979, s. 6).

Ortodoksiye yönelik böyle bir eğilim, bizi psikodinamik topluluğun bazı kesimlerini inkâr edilemez biçimde karakterize eden değişime direncin ardındaki nedenlere de götürür. İlk olarak, psikanalitik araştırmacıların ve klinisyenlerin, psikanalizde kanıt toplamanın iki kültürü arasındaki ayrımı sürdürebilecek kendi tercihlerinin ve hoşnutsuzluklarının farkında olmaları gerekir. Yorumlayıcı ve neopozitivist kültürler birbirinden görece yalıtılmıştır ve tüm insan etkileşimlerinde olduğu gibi, iki kültürün kendilerini ve birbirlerini tasvir etme biçimlerinde hem idealleştirme hem de değersizleştirme süreçleri gözlemlenebilir. Dahası, kanıta dayalı tıp ve yönlendirilmiş bakım hizmeti alanındaki güncel değişimler klinisyenler için tehdit edici hissedilebilir; çünkü bu değişimler, onların iyice yerleşmiş yorumlayıcı çalışma biçimlerini ve yorumlayıcı yaklaşımlar konusundaki yıllar süren eğitimlerini zorlayabilir. Araştırmacılar ise, bilimsel saygınlığı ve akademik tanınmayı sürdürebilmek için “katı” yöntemlere ve kuramlara bağlı kalmak isteyebilirler.

Bu iki kültürü yeniden “konuşabilir” hâle getirmek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Bu çalışma, psikanalitik araştırma bulgularının psikanalitik eğitim programlarına dâhil edilmesini, fon sağlayıcı kurumlarda klinisyenlerin yer almasını ve hem klinisyenlerden hem de araştırmacılardan oluşan uygulama araştırma ağlarının kurulmasını içermelidir. Bunlar, bize göre, psikanalizde kanıt toplama konusunda birleşik bir kültür yaratmaya yönelik gerekli adımlardır (Luyten ve ark., 2006; Luyten, Mayes ve ark., 2012).

PSİKOPATOLOJİYE PSİKODİNAMİK YAKLAŞIM

Psikanalizin Dört Psikolojisi ve Ötesi

Psikanaliz, zengin bir tarihsel geleneğe sahip geniş bir alanı kapsar ve psikanalizin insan gelişimine en kapsamlı yaklaşımı sunduğu yaygın olarak söylenmiştir. Bununla birlikte, psikanaliz tek ve birleşik bir yaklaşım değildir: Bilimin diğer kollarında olduğu gibi, “psikanaliz”in daha geniş başlığı altında farklı kuramsal ve kavramsal hatlar bulunmaktadır. Ayrıca, bilişsel-davranışçı yaklaşımların kuramsallaştırma ve araştırmanın çeşitli “dalgaları” ile karakterize edilmesine benzer şekilde, psikodinamik yaklaşımlarda da zaman içinde büyük değişimler yaşanmıştır. Bu bağlamda Pine (1988) ve diğerleri, geleneksel Freudcu yaklaşımı, ego psikolojisini, nesne ilişkilerini/bağlanma kuramını ve kendilik psikolojisini kapsayan “psikanalizin dört psikolojisi”nden [four psychologies of psychoanalysis] söz etmişlerdir (McWilliams, 2011; Pine, 1988) (bkz. Tablo 1.1).

Bu yaklaşımların her biri, psikanalitik fikirlerin farklı hastalara ve sorunlara uygulanmasına dayanır. Tarihsel olarak farklı modeller, bireylerin psikolojik gelişimleri sırasında psikopatolojiye yönelik zayıf noktaları neden ve nasıl geliştirdiklerini açıklama girişimleri yoluyla evrilmiştir. En erken modeller büyük ölçüde klinik deneyimden türemiştir; her model belirli klinik sorunlara, gelişimsel meselelere ya da evrelere odaklanmış ve çoğu zaman tek tek analistlerin kendi ilgileri, çalıştıkları ortam, hasta gruplarının niteliği, hatta belirli hastalar tarafından belirlenmiştir.

Freudyen dürtü yaklaşımı [Freudian drive approach], esas olarak cinsel ve saldırgan dürtülerle mücadele ettiği düşünülen hastaların incelenmesinden doğmuştur. Bu yaklaşım, psikopatolojinin, çocuğun zihinsel aygıtının, olgunlaşma bakımından önceden belirlenmiş bir dürtü durumları dizisinde içkin olan baskılarla yeterli biçimde başa çıkmadaki başarısızlıklarıyla ilişkili olduğunu ileri sürmüştür; bu başarısızlıklar fiksasyona ve bireyin yaşamının ilerleyen dönemlerinde çevresel güçlüklerle, intrapsişik çatışmalarla ya da her ikisinin birleşimiyle karşılaştığında bu fiksasyon noktalarına regresyona yol açar (Freud, 1905/1953).

Dürtü kuramının cinsel ve saldırgan dürtülere yaptığı vurgunun dengesini yeniden kurma çabası içinde ego psikolojisi [ego psychology] ortaya çıkmıştır. Ego psikolojisi, çocuğun uyum sağlayıcı kapasitelerine ve özellikle de egonun değişen dışsal ve içsel taleplere uyum sağlama kapasitesine odaklanır (Hartmann, 1939; Hartmann, Kris ve Loewenstein, 1946). Anna Freud (1974/1981), farklı gelişimsel çizgiler [developmental lines] kavramını vurgulayan daha kapsamlı bir gelişim kuramı geliştirmiştir. Bu kavram, gelişimsel psikopatolojinin merkezi bir ilkesi olmayı sürdürmektedir (Cicchetti ve Cohen, 1995). Ayrıca, uyum sağlayıcı ego kapasitelerine [ego capacity] yönelik bu odak içinde Erik Erikson (1950), insan gelişiminin hâlâ etkili olan epigenetik kuramını [epigenetic theory] formüle etmiştir. Bu kuram, yaşam döngüsü boyunca farklı gelişimsel görevlere vurgu yapar. Gelişim araştırmalarından oluşan zengin bir birikim, Erikson’un formülasyonlarına dayanmaya devam etmektedir (Cox, Wilt, Olson ve McAdams, 2010; Kroger, Martinussen ve Marcia, 2010).

Nesne ilişkileri ve bağlanma kuramı [object relations and attachment], hem dürtü yaklaşımının hem de ego psikolojisinin büyük ölçüde “intrapsişik” [intrapsychic] odağından duyulan hoşnutsuzluktan ve bu kuramların, psikotik ve borderline özellikleri olan bireylerde tipik olarak gözlenen kendilik ve kişilerarası ilişkilerdeki çarpıtmaları açıklamadaki yetersizliğinden gelişmiştir. Nesne ilişkileri kuramı şu merkezi varsayıma dayanır: 1) Geleneksel dürtü kuramı ve ego psikolojisinde varsayıldığı gibi ilişkiler dürtü doyumuna ikincil değil, birincildir. 2) Gelişim, dürtü kuramı ve ego psikolojisinde varsayıldığı gibi önceden programlanmış bir olgunlaşma sürecinden ziyade, temelde kişilerarası bir matris içinde gerçekleşir; bağlanma/kişilerarası süreçler gelişimin belirlenmesinde kilit bir rol oynar (Bion, 1962; Fairbairn, 1952/1954; Greenberg ve Mitchell, 1983; Kernberg, 1976; Klein, 1937; Winnicott, 1960).

Son olarak kendilik psikolojisi [self psychology], birçok psikanalitik yaklaşımda tipik olan soyut kuramsal dili, kendiliğin gelişimini ve bu gelişimdeki bozulmaları betimlemek için daha fenomenolojik, deneyim temelli bir dille değiştirmeyi amaçlamıştır (Kohut, 1971). Kendilik psikolojisinin merkezi ilkesi, bebeğin kendisini anlayan bir bakımverene ihtiyaç duyduğu düşüncesidir. Bu ihtiyaç, bireyin gelişmesi ve kendilik deneyiminin desteklenmesi için yaşam boyunca sürer (Wolf, 1988). Bakımverenlerin empatik yanıtları, bebeğin isteklerini, tutkularını ve ideallerini desteklemek için gereklidir. Bu süreçteki aksaklıkların, depresyon ve benlik saygısı sorunları ile eleştiriye ve/veya reddedilmeye aşırı duyarlılıkla karakterize kişilik bozuklukları gibi kendilik bozukluklarına yönelik yatkınlığa yol açtığı düşünülmektedir. Bunlar tipik olarak narsisistik ve borderline kişilik bozukluklarıdır. Kendilik psikolojisinin etkisi psikanalizin çok ötesine uzanır; örneğin sosyal psikoloji ve kişilik psikolojisinde kendilik, kendilik uyuşmazlıkları, kendini yüceltme ve açık ile örtük narsisizm üzerine gelişen kuramsallaştırma ve araştırmalar bunu göstermektedir (Baumeister, 1987; Besser ve Zeigler-Hill, 2010; Higgins, 1987; Pincus ve Lukowitsky, 2011; Zeigler-Hill ve Abraham, 2006).

Ancak bu dört geniş psikoloji bile, özellikle bu yaklaşımlar arasında bütünleşmeye yönelik artan eğilim dikkate alındığında, psikanalitik yaklaşımlar geleneğini tam olarak temsil etmez. Bu eğilim, değişen vurgu ve tarzlara sahip geniş bir psikodinamik yaklaşımlar yelpazesine yol açmıştır (Luyten, Mayes ve ark., 2012). Bu artan bütünleşme göz önünde bulundurulduğunda, bu eserde psikanalitik [psychoanalytic] ve psikodinamik [psychodynamic] terimlerini birbirinin yerine kullanıyoruz; çünkü aşağıda tartışacağımız üzere, psikanaliz ile psikodinamiği gerek kuramsal açıdan gerekse tedavi bakımından düzgün biçimde ayırt etmek imkânsız hâle gelmiştir (Kächele, 2010). Benzer şekilde, psikanalitik yaklaşım tarihsel olarak insan gelişimine yönelik benzersiz ve son derece özgül bir yaklaşım sunmuş olsa da, temel psikanalitik varsayımlar ve bakış açıları giderek artan biçimde (her zaman açıkça kabul edilmese de) klinik psikolojinin, psikiyatrinin, sosyal bilimlerin ve beşerî bilimlerin diğer dallarına ve daha yakın dönemde sinirbilimlere dâhil edilmiştir.

İzleyen seksiyonlarda, tüm psikodinamik yaklaşımlar tarafından paylaşılan temel varsayımları tartışıyoruz. Söz konusu varsayımlar şunları içeriyor: 1) doğası gereği gelişimsel bir model; 2) bilinçdışı motivasyon ve niyetlilik/amaçlılık anlayışı; 3) aktarımın her yerdeliği, yani, şimdiki ilişkilerde geçmiş ilişkilerden gelen hislerin yinelenmesi; 4) kişi merkezli bir perspektif; 5) karmaşıklığın takdir edilmesi; 6) içsel psişik dünyaya ve psikolojik nedenselliğe odaklanma; 7) normallik ile psikopatoloji arasında süreklilik olduğu varsayımı (Tablo 1.2). Psikanalitik kuramlar kadar teknik açısından da taşıdıkları temel önemi vurgulamak amacıyla, bu varsayımların her birini ayrı ayrı tartışacağız. Bununla birlikte, açıktır ki bu varsayımlar içsel olarak birbiriyle ilişkilidir ve birlikte psikodinamik yaklaşımın özgüllüğünü oluştururlar.

Psikodinamik Yaklaşımların Genel Varsayımları

Psikanaliz İçinde Gelişimsel Yaklaşım

Psikanalitik kuramlar temelde gelişimseldir. Erken yaşam deneyimlerinin ve sonraki psişik yapıların ve davranışın biçimlendirici rolüne belirgin bir vurgu yaparlar. Psikanalitik kuramlar, zihnin ve zihinsel kapasitelerin kademeli olarak açılıp gelişmesine yaptıkları vurgu bakımından da doğaları gereği gelişimseldir. Buna göre gelişimin farklı evrelerinde [stage of development] dünyayı anlamanın ve bilmenin farklı yolları vardır. Nitekim psikanalistler, gelişime ilişkin açıkça ortaya konmuş evre kuramları sunan ilk kişiler arasında yer almışlardır (Tyson ve Tyson, 1990). Psikanalizin başlangıcından itibaren, Sigmund Freud, Karl Abraham ve Melanie Klein başta olmak üzere -yalnızca birkaçını anmak gerekirse- psikanalitik klinisyenler, hastalarının yakınmalarını anlamada erken gelişimsel aksaklıkların kritik önemi karşısında etkilenmişlerdir. Farklı psikopatoloji biçimlerini, erken dönem olumsuz deneyimlere ve gelişimin erken kapasiteleri ile evrelerindeki aksaklıklara ve/veya bozulmalara kök salmış dinamik çatışma–savunma kümelenmeleri/konstelasyonları olarak kavramsallaştırmışlardır. Bu nedenle, bu erken dönem klinisyenlerin kurdukları kuramların doğası gereği temelde gelişimsel olması şaşırtıcı değildir. Onların klinik sezgileri, daha sonra gelişim psikolojisinin öncüleri olarak tanınan René Spitz (1945), John Bowlby (1951), Anna Freud (1973), Joseph Sandler (Sandler ve Rosenblatt, 1987) ve Margaret Mahler (1975) gibi kişiler tarafından daha da geliştirilmiştir. Bu son derece yetenekli klinisyenlerin birçok sezgisi, daha sonra, örneğin çağdaş nörobiyolojinin erken deneyimlerin rolüne ve gelişimde kritik zaman aralıklarının önemine ilişkin bulguları aracılığıyla doğrulanmıştır. Bu kritik zaman aralıklarında biyolojik/psikolojik sistemler çevresel deneyimlere özellikle duyarlıdır (Lupien, McEwen, Gunnar ve Heim, 2009). Geniş kapsamlı araştırma bulguları, erken deneyimlerin biçimlendirici niteliğine ilişkin erken dönem psikanalitik vurguyu daha da doğrulamış ve genişletmiştir (Luyten, Vliegen, Van Houdenhove ve Blatt, 2008). Kendilik ve ötekilerle ilgili daha sonraki beklentiler, tutumlar ve duygular için örüntüler ve prototipler oluşturmada erken bağlanma deneyimlerinin merkezi önemine ilişkin bulgular (Main, Kaplan ve Cassidy, 1985), ayrıca kişinin çatışma, stres ve güçlüklerle başa çıkma kapasitesine ilişkin beklentiler hakkındaki bulgular (Gunnar ve Quevedo, 2007), erken gelişimsel etkenlerin önemine dair psikanalitik düşünceyi daha da desteklemektedir.

Bu bölümün ilerleyen kısımlarında daha ayrıntılı olarak tartışılacağı üzere, psikanalitik yaklaşımlar gelişimsel aksaklıkları açıklayan etkenlere odaklanarak hem normal hem de bozulmuş gelişimi açıklamayı amaçlar (Fonagy ve Target, 2003). Bu nedenle psikanalitik gelişim araştırmacıları, gelişimsel psikopatoloji alanında, yani psikolojik bozuklukların gelişiminin incelenmesinde kilit bir rol oynamışlardır (Fonagy, Target ve Gergely, 2006; A. Freud, 1973; Lyons-Ruth ve Jacobvitz, 2008; Mahler, Pine ve Bergman, 1975).

Aynı zamanda, psikanalitik gelişim kuramları, belirli erken deneyimlerin önemini çoğu zaman aşırı vurgulamış; bu da genetiğin, epigenetiğin ve sonraki deneyimlerin rolünü ihmal eden aşırı belirlenmiş kuramlarla sonuçlanmıştır (Fonagy ve ark., 2006). Bu kuramların aşırı belirlenmiş olması beklenebilir; çünkü kökleri klinik karşılaşmaya dayanır ve psikanalitik uygulayıcıların son derece karmaşık klinik deneyimleri anlamlandırabilmelerini sağlamaları gerekmiştir. Bu aşırı belirlenmiş düşünme tarzına örnek olarak, borderline kişilik bozukluğu ile ayrılma ve bireyleşmenin yeniden yakınlaşma alt evresi arasında zaman zaman kurulan bağlantı (Masterson, 1976) ya da ödipal çatışma ile obsesyonel nevroz arasında kurulan bağlantı (Freud, 1909/1955) gösterilebilir. Özellikle dikkat çekici olan, gelişimsel güzergâhları açıklamada genetiğin çoğu zaman kayda değer rolünün yanı sıra rastlantısal olayların ve olasılıksal süreçlerin ihmal edilmesidir (Fraley ve Roberts, 2005). Dahası, bu erken kuramlar çoğu zaman gelişimsel verilerle çelişmiştir. Çok erken, sözel öncesi dönemlere yapılan vurgu özellikle sorunluydu; çünkü birçok hipotezi ampirik olarak sınamanın gerçekçi herhangi bir olanağının ötesine yerleştiriyordu (Westen, 1990; Westen, Lohr, Silk, Gold ve Kerber, 1990). Bu kuramlar ayrıca çoğu zaman, çocuklarda gelişimsel olasılığın basitçe ötesinde olan kapasitelerin varlığını varsaymıştır. Birçok psikanalitik gelişim kuramı yetişkin hastalarla yapılan çalışmalara dayandığı ve çoğu zaman doğrudan gözlemden ziyade yeniden yapılandırmaya kök saldığı için (Stern, 1985), hasta gözlemlerinden çocuklardaki normal gelişime yönelik temelsiz çıkarımlar yapma eğilimi de ortaya çıkmıştır (Fonagy ve Target, 2003).

Erken dönem psikanalitik gelişim kuramları böylece belirli erken deneyimlerin rolünü olduğundan fazla değerlendirmiştir; ancak bazı psikanalitik yazarlar bu dengeyi yeniden kurmaya çalışmıştır. Bunlar arasında, daha önce belirtildiği gibi, farklı gelişim çizgilerini ve bunların karmaşık etkileşimlerini eşzamanlı olarak dikkate almanın önemini vurgulayan Anna Freud (1974/1981); yaşam boyu insan gelişimine ilişkin epigenetik bir kuram geliştiren Erik Erikson (1959) ve psikolojik gelişimi etkileyen çeşitli etkenler arasındaki karmaşık etkileşimlere odaklanan yetişkin gelişimine ilişkin boylamsal izlem çalışmalarını başlatan ilk araştırmacılardan biri olan George Vaillant (1977) yer alır. Bu eserdeki bölümlerin de gösterdiği üzere, çağdaş psikanalitik gelişim kuramları daha bütünleştirici hâle gelmiş ve gelişimsel süreçlerin karmaşıklığına daha fazla hakkını vermeye başlamıştır.

Bilinçdışı Motivasyon ve Niyetlilik

Psikanalitik yaklaşımlar, çağdaş sinirbilim (Lieberman, 2007), bilişsel bilim (Westen ve Gabbard, 2002a, 2002b) ve sosyal psikolojideki (Mikulincer ve Shaver, 2007) kuramsal modellerle uyumlu biçimde, bilinçdışı motivasyonun ve niyetliliğin önemine odaklanır. Tarihsel olarak bu benzersiz bir konum olsa da, artık çeşitli alanlarda, psikolojik gelişimi etkileyen etkenlerin çoğu zaman bilinçli farkındalığın dışında etkide bulunduğuna ilişkin giderek artan bir uzlaşma vardır. Dahası, motivasyonel etkenlerin birbirleriyle çatışabileceği ve dolayısıyla hem normal hem de patolojik psikolojik işleyişin çatışma içerdiği konusunda da bir uzlaşma vardır; bu, elbette psikanalitik yaklaşımların merkezi ilkelerinden biridir. Daha özgül olarak, farklı gelişimsel evrelerden gelen işleme birimlerinin bir arada bulunması, kaçınılmaz olarak bu birimler arasında çatışmaya yol açar; psikolojik işleyiş bu nedenle, psikanalizde uzlaşım oluşumları [compromise formation], sinirbilimde ise kısıt doyumu [constraint satisfaction: Zihin, aynı anda işleyen ve bazen birbiriyle çatışan farklı eğilimler, ihtiyaçlar, anılar, duygular, beklentiler ve bağlamsal talepler arasında en uygun dengeyi kurmaya çalışır.] olarak adlandırılan bu çatışmaların uyumsal çözümünü içerir (Westen, Blagov, Harenski, Kilts ve Hamann, 2006). Örneğin görüntüleme araştırmaları [imaging research: Psikoloji, psikiyatri ve sinirbilim metinlerinde genellikle beynin yapısını ya da işleyişini inceleyen araştırmaları ifade eder.] ve hazırlama çalışmaları [priming studies: Bir uyaranın, kişinin farkında olsun ya da olmasın, daha sonra vereceği tepkiyi, algısını, çağrışımını, kararını veya duygusal değerlendirmesini etkilemesini ifade eder.], bağlanma temsillerinin hem normal hem de aksaklığa uğramış kişilik gelişiminde kısıt doyumu üzerindeki bilinçdışı etkisini doğrulayan kanıtlar sunmuştur (Mikulincer ve Shaver, 2007; Westen ve ark., 2006) (ayrıca bkz. Mikulincer ve Shaver, Bölüm 2, ve Gerber, Viner ve Roffman, Bölüm 4, bu eser). Dolayısıyla, artık hem normal hem de aksaklığa uğramış psikolojik gelişimin, her ne kadar uyumsuz olabilse de, psikolojik dengeyi sağlama ve sürdürmeye yönelik bir dizi girişimi yansıttığı konusunda giderek artan bir uzlaşma vardır (ayrıca bkz. Luyten ve Blatt, Bölüm 5, bu eser); ayrıca büyük ölçüde bireyin farkındalığının dışında kalan psikolojik güçlerin, böyle bir dengenin sağlanmasında kilit bir rol oynadığı kabul edilmektedir.

Aktarımın Her Yerde Bulunurluğu

Psikanalitik düşüncenin merkezinde, herhangi bir bağlamdaki sosyal etkileşimlerin, fakat özellikle terapötik ortamda gerçekleşenlerin, geçmiş ilişkilerin -özellikle de erken bakım ilişkilerinin- içselleştirilmiş şemaları aracılığıyla süzüldüğü düşüncesi yer alır (Andersen ve Przybylinski, 2012; Westen, 1998; Westen ve Gabbard, 2002b). Birincil olarak olmasa bile büyük ölçüde bilinçdışı biçimde, daha önceki nesnelere ilişkin bu duygular, arzular ve beklentiler yeni ilişkilere aktarılır; bunlar, psikanalitik terapötik bağlamda hem içeriği hem de süreci anlamak açısından özellikle önemlidir.

“Aktarım içinde çalışma” teknikleri ve hem olumlu hem de olumsuz aktarımların terapötik değişimi hangi yollarla engelleyebileceği -ya da zaman zaman kolaylaştırabileceği- üzerine çok şey yazılmıştır (Bradley, Heim ve Westen, 2005; Høglend, 2004; Levy ve ark., 2006). Aktarım fikri, bağlanma kuramından gelen daha çağdaş içsel çalışma modelleri [internal working models] kavramıyla da yakından ilişkilidir. Bu alandaki çalışmalar da benzer biçimde, aktarımın öncelikle bilinçdışı olduğunu ve erken bağlanma şablonlarının/şemalarının, yetişkinlikteki ilişkilerle ilgili tepkileri olduğu kadar diğer önemli gelişim dönemlerindeki tepkileri de etkilediğini ve stresin düzenlenmesinde kilit önemde olduğunu düşündürmektedir (Gunnar ve Quevedo, 2007; Mikulincer ve Shaver, 2007). “Güvenlik”, yalnızca olumlu ve şefkatli ilişkileri sürdürebilme becerisini ya da olumlu bir aktarıma sahip olmayı ima etmez; çünkü bu ikisi hiç de eşanlamlı olmayabilir. Daha ziyade, stres altındayken duygusal düzenleme ve teselli için başkalarına yönelebilme ve onları etkili ve adaptif biçimde kullanabilme kapasitesini ifade eder. Yetişkin Bağlanma Görüşmesi (George, Kaplan ve Main, 1985) ve bireylerin ilişkilerin önemine ilişkin bilinçli değerlendirmelerini daha doğrudan ölçen diğer araçlar (Ravitz, Maunder, Hunter, Sthankiya ve Lancee, 2010), erken deneyimlerin sosyal beklenti, stres düzenleme ve nesne dünyasına genel yaklaşımın çeşitli yönlerini nasıl şekillendirebileceğini yakalamaya yönelik ampirik yaklaşımlar sunar (Roisman, Tsai ve Chiang, 2004).

Psikanaliz içinde ve kuşkusuz psikanaliz dışında, hastaların güncel yaşamlarındaki kişilere ilişkin bilinçdışı fakat eyleme dökülen görüşlerini ve şablonlarını etkili ve terapötik bir biçimde kullanmaya yönelik farklı yaklaşımlar olsa da, geçmiş ilişkilerin etkin kalmaya devam ettiği ve bireyi geçmişi şimdide yinelemeye yatkın hâle getirdiği düşüncesi, temel bir psikanalitik kavramdır.

Kişi Odaklı Bir Perspektif

Psikanalitik yaklaşımlar tipik olarak kişiyi bir bütün olarak ele alır. Bu kişi merkezli perspektif [person-centered perspective], belirli bir bozuklukta rol oynayan gelişimsel yollara ya da tek bir semptoma, davranışa veya kişilik özelliğine odaklanmaktan ziyade, bireylerin farklı gelişimsel yollarını açıklamada çoklusonlulukun [multifinality: aynı risk faktörlerinin farklı sonuçlarla ilişkili olabilme durumu] ve eşsonlulukun [equifinality: benzer sorunları yaşayan kişilerin farklı başlangıç noktalarından aynı sonuca ulaşmaları durumu] rolünü vurgular (Cicchetti ve Rogosch, 1996). …

benzer sorunları yaşayan kişilerin farklı başlangıç noktalarından aynı sonuca ulaşmaları durumu

Psikanalitik Tedavilerde Ne İşe Yarar?

Psikanalizde terapötik değişimden sorumlu etkenlere ilişkin olarak çeşitli kuramlar formüle edilmiştir. Bunlar arasında; geleneksel psikanalitik formülasyonlarda ego, id ve süperegoda meydana gelen değişimler (Freud, 1923/1961); ego psikolojisi perspektifinden ego kapasitelerindeki -özellikle savunmalar ve başa çıkma stratejilerindeki- değişimler (Hartmann, 1939); nesne ilişkileri yaklaşımlarına göre nesne temsillerindeki ayrışma, eklemlenme ve bütünleşmedeki değişimler (Blatt ve Behrends, 1987; Levy ve ark., 2006); kendilik psikolojisi perspektifinden kendilik yapılarındaki değişimler ve bunun sözde bir kendiliğin onarımıyla sonuçlanması (Kohut, 1977); Lacancı yaklaşımlarda kavramsallaştırıldığı üzere, bireyin Öteki’nin arzusu karşısındaki konumundaki değişimler (Lacan, 2006); ve daha yakın dönemde, bağlanma deneyimlerine ilişkin zihin durumlarındaki değişimler (Levy ve ark., 2006) ile reflektif işlevsellik ya da zihinselleştirmedeki değişimler yer alır. Burada reflektif işlevsellik ya da zihinselleştirme, kişinin kendisini ve başkalarını zihinsel durumlar açısından anlama kapasitesi anlamına gelir (Fonagy ve Luyten, 2009).

Bu ve diğer terapötik etki kuramlarının [theory of therapeutic action] ortak paydası, psikanalitik tedavinin “analitik işlevin içselleştirilmesi” [nternalization of the analytic function] olarak adlandırılan şeyle, yani tedavinin sona ermesinden sonra da kendi kendine-analizi [self analysis] sürdürebilme kapasitesiyle sonuçlanmasıdır. Bu kapasite daha büyük bir içsel özgürlüğe, yaratıcılığa, kendilik üzerine düşünebilme yetisine ve tedavinin sona ermesinden sonra analize devam edebilme becerisine yol açar. Bu da stresörlerle başa çıkmaya yönelik artmış uyum kapasiteleriyle desteklenen kalıcı bir etkililiğe yol açar. Bu bağlamda, başarılı psikanalitik tedavinin, tedavi sona erdikten sonra da süren ve devam eden bir iyileşmeyle (Bu olgu, “uyuyan etkiler” [sleeper effects] olarak adlandırılır) ilişkili olduğunu belirtmek önemlidir. (de Maat ve ark., 2013; Leichsenring ve Rabung, 2008). Bu bulgular, psikodinamik tedavilerin içsel zihinsel keşif güvenliğinde artışla ilişkili olduğu görüşünü desteklemektedir (Fonagy ve Luyten, 2009). Bu artış, güçlükler karşısında daha büyük bir dayanıklılığa yol açar (Luyten, Fonagy, Lemma ve Target, 2012).

Bununla birlikte, belirli psikanalitik teknikler ile bu sonuçlar arasında gerçekten nedensel bir ilişkinin bulunup bulunmadığını ve bu sonuçların psikanalitik tedavilere özgü olup olmadığını belirlemek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. Belirtildiği üzere, araştırma bulguları bu sonuçların muhtemelen özgül olmadığını düşündürmektedir (Luyten, Blatt ve Mayes, 2012). Önemli bir soru, uzun süreli psikanalitik tedavilerin ve geleneksel psikanalizin etkilerinin, psikanalitik literatürde zaman zaman ileri sürüldüğü gibi, niteliksel olarak farklı olup olmadığıdır. Bu konuda mevcut az sayıdaki çalışma, öncelikle niceliksel farklılıklara işaret etmektedir; yani geleneksel psikanaliz daha büyük bir değişimle ilişkili olabilir, ancak bu belki de yalnızca daha yüksek seans sıklığı ve daha uzun süre nedeniyle, ayrıca potansiyel olarak süre ile sıklık arasındaki etkileşim nedeniyle böyledir. Önemli olarak, çalışmalar psikanaliz ile psikodinamik terapi arasında farklı değişim hızları da saptayamamıştır (Grant ve Sandell, 2004; Kächele, 2010). Dolayısıyla, başarılı psikoterapi, tedavi sırasında başlayan fakat kritik olarak tedaviden sonra da devam ettiği düşünülen bir değişim sürecini harekete geçiriyor gibi görünmektedir. Farklı tedaviler, böyle bir süreci farklı yollar aracılığıyla etkinleştirebilir. Örneğin BDT’de kendilik ve ötekilere ilişkin işlevsiz varsayımlara meydan okumak, bu süreci psikanalitik tedavilerde ilişki örüntülerinin tekrar tekrar keşfedilmesi ve yorumlanması kadar etkili biçimde etkinleştirebilir ve en azından bazı hastalarda, yalnızca hastaların kendilik ve ötekilerin temsillerinde değişimlere değil, aynı zamanda kişinin kendi kendiliği ve ötekiler üzerine düşünme kapasitesinde artışa da yol açabilir; bu da “genişlet ve inşa et” [broaden and build] döngülerine götürür (Fredrickson, 2001). Bu görüşlerin bir sonucu, psikanalitik tedavinin -ve bu bakımdan diğer tedavilerin çoğunun- tedavide kazanılan içgörü ve bilginin tedavi ortamı dışındaki durumlara ve ilişkilere aktarılmasını görece ihmal etmiş olabileceğidir (Fonagy, Luyten ve Allison, baskıda).

Aynı zamanda, böyle bir değişim sürecinin ne ölçüde harekete geçirildiği, farklı tedaviler arasında önemli ölçüde değişebilir. Dahası, tedaviler “batıl davranış”ı [superstitious behavior] yansıtan müdahaleler de içerebilir; yani gelenek ve eğitim yoluyla devralınmış, sonuçla ilişkili olmayan, ancak yalnızca sonuçla ilişkili olduklarına inanıldığı için tekrarlanan uygulamalar içerebilir (Fonagy, 2010). Bunun yanı sıra, psikanalitik tedaviler -ya da aslında herhangi bir ruh sağlığı tedavisi- böyle bir süreci engelleyen ve dolayısıyla iyatrojenik [insan eliyle oluşturulan] olabilecek unsurlar da içerebilir. Bu etkenler, bir tedavinin hangi unsurlarının değişim için zorunlu olduğunu, hangilerinin tedaviler arasında ortak temel yeterliklerin bir parçası olduğunu ve hangilerinin etkisiz ya da en kötü durumda zarar verici olabileceğini anlamak için dikkatli araştırmalara ihtiyaç olduğunu göstermektedir.

SONUÇLAR

Bu kitap, psikanalistler, psikanalitik araştırmacılar ve diğer alanlarda çalışanlar arasında entelektüel açıdan yaratıcı bir etkileşimden elde edilebilecek yararlara dikkat çekmeyi amaçlamaktadır. Ayrıca, klinik çalışma, psikanalitik kuramla etkileşim ve psikodinamik yaklaşımların eleştirel değerlendirilmesine odaklanan ampirik araştırma arasında düşünülmüş bir denge kurabilirsek, elde edilebilecek kayda değer kazanımları göstermeyi de amaçlıyoruz.

1994 yılında Henry, Strupp, Schacht ve Gaston (1994, s. 498), psikodinamik terapileri destekleyen kanıtlara ilişkin gözden geçirmelerini şu şekilde sonuçlandırmışlardır:

Doğaları gereği, psikodinamik kavramlar bilimsel incelemeye en dirençli kavramlar olmuştur. O hâlde, belki de mevcut araştırmalar hakkında yapılabilecek en önemli gözlem, bunların en azından var olduğudur. Psikodinamik araştırmacılar, oldukça zorlu bir girişime- karmaşık yapıların işlemselleştirilmesi ve tekrarlanabilir ölçüm prosedürlerinin geliştirilmesi girişimine- umut verici bir başlangıç yapmışlardır.

Bu eserin, psikanalitik araştırmacıların yalnızca bu çağrıya kulak verdiklerini göstermekle kalmayıp, gelecekte de bunu yapmaya devam edeceklerini gösterdiğini umuyoruz ve buna inanıyoruz.

İlişkisel Psikanaliz [relational psychoanalysis], çağdaş psikanalitik söylem içinde geniş ölçüde temsil edilen bir psikanalitik perspektiftir; bu perspektifin merkezi teması, deneyimin intrapsişik [intrapsychic] ve kişilerarası [interpersonal] alanları arasında katı bir ayrımın sürdürülemeyeceği ve intrapsişik alanın büyük ölçüde başkalarıyla kurulan ilişkilerden türediğidir. İlişkisel yaklaşımlar, zihin ve gelişim modellerine odaklanmaktan ziyade, bu ortak temanın klinik durum içindeki sonuçlarına daha fazla odaklanmışlardır.

İlişkisel psikanaliz içindeki terminoloji, onun merkezi temasını vurgulayacak biçimde, klasik görüşün tek-kişi psikolojisine [one-person psychology] karşıt olarak iki-kişi psikolojisi [two-person psychology] şeklinde tanımlanmasını içerir; bu çerçevede analist [analyst] bir katılımcı gözlemci [participant observer] olarak konumlanır; hasta [patient] ve analist birlikte kişilerarası bir alan [interpersonal field] içinde işlev görerek bir aktarım/karşıaktarım matrisini [transference/countertransference matrix] ortaklaşa inşa ederler ya da analitik çalışmanın gerçekleştiği öznelerarası bir alanı [intersubjective space] birlikte yaratırlar. Bu tür tanımlamalar ayrıca, tedavinin yorumlayıcı [interpretive] ve derinlemesine çalışma [working-through] boyutlarının büyük ölçüde analitik durumun [analytic situation] şimdi ve burada’sına, analitik ikili [analytic dyad] içinde nasıl eyleme döküldüğüne ve deneyimlendiğine odaklandığını da vurgular.

İlişkisel teknik kuramının [relational theory of technique] bazı kapsayıcı ilkeleri şunları içerir:

1) Yorum ve klinik anlama [clinical understanding], çoğunlukla hasta–analist etkileşimindeki sahnelemeler [enactment] içinde kurulur; dolayısıyla ne hastanın ne de analistin bilinçdışı katılımından [unconscious participation] ayrıştırılabilir (S. Mitchell, 1997).

2) Analistin katılım biçimleri hem disiplini hem de spontanlığı içerir; bu doğrultuda analist, duygulanım [affect], savunma [defense], bilinçdışı çatışma [unconscious conflict] ve dissosiyasyon [dissociation] unsurlarını anlama yollarını disiplinli bir biçimde kullanır ancak analitik çalışma ilerledikçe, hem hastası hem de kendisi hakkında öğrenir [öğreniyor olur] (I. Hoffman, 1994).

3) Analistin hasta için hem eski hem de yeni bir nesne [object] olarak katılımı kaçınılmazdır; etkileşim [interaction] ile intrapsişik olgular birbirine karşıt değildir, aksine birbirleriyle kaçınılmaz olarak dinamik bir ilişki içindedir (S. Cooper ve Levit, 1998).”

4) Analistin hastanın duygulanımlarını ve bilinçdışı çatışmasını kapsaması [containment] analiz sürecinin temel akımını [primary current] oluşturmakla birlikte, hastalar da analisti deneyimler, kapsar ve ona yanıt verir; buna, analistin kendisi için bilinçli olarak bilinmeyen yönleri de dahildir (Aron, 1991; S. Cooper, 1998; Davies, 2004).

5) Karşıaktarımın şeffaflığı ve ifade edilebilirliği arzu edilir ve aynı zamanda içselleştirilmiş nesne ilişkilerinin [internalized object relations], kişilerarası düzeyde ifade edilen sahnelemelerin, savunmanın (deneyimin yadsınmış [disavowed] unsurları) ve çeşitli kendilik durumları [self state] ile duygulanımların yorumlanmasında kullanılabilecek kritik bir analitik veri kaynağı da olabilir.

6) Her analitik ikili kendine özgüdür; genel kılavuzlar ve teknik ilkeler yararlı olmakla birlikte, her hastanın özgünlüğünü anlamanın önünde potansiyel engeller de oluşturabilir.

İlişkisel [relational] sözcüğü, Greenberg ve Mitchell’ın (1983) son derece etkili Object Relations in Psychoanalytic Theory adlı eserinin yayımlanmasının ardından, 1983 yılında psikanalitik sözlüğe [psychoanalytic lexicon] girmiştir. Bu karşılaştırmalı psikanalitik kuram çalışması, yazarların gelişim, motivasyon, psikopatoloji ve klinik kuram açısından ortak, altta yatan perspektifleri paylaştığını öne sürdükleri çeşitli psikanalitik kuramların derin yapısal bir sorgulamasını oluşturmuştur. Greenberg ve Mitchell, Freud’un “dürtü yapısı modeli”nden [drive structure model] ayırt etmek üzere “ilişkisel yapı modeli” [relational structure model] terimini ortaya koymuşlardır; bu terim, ilişkilerin kendisini -bilinçli ve bilinçdışı, kişilerarası, etkileşimsel ve içselleştirilmiş (içsel nesneler dünyası ve onların ilişkileri)- gelişimsel, motivasyonel ve klinik kuramların merkezine yerleştiren yaklaşımları tanımlamak ve birbirine bağlamak için kullanılmıştır. Greenberg ve Mitchell tarafından önerilen ilişkisel yapı modeli, çatışmanın zihinsel yapının [mental structure] farklı failleri (dürtüler, ego, süperego) arasında değil, daha çok farklı içsel temsiller [internal representation] ya da ilişkisel konfigürasyonlar [relational configuration] arasında kurulduğunu ileri sürmüştür. Bu tür ilişkiler çatışma yüklü [conflict-laden] olabileceği gibi dissosiye olmuş/ayrışmış [dissociated] da olabilir. Böylece, nesne ilişkileri [object relations], kişilerarası [interpersonal], kendilik psikolojisi [self psychological] ve öznelerarasıcı [intersubjectivist] kuramlar gibi, bu ortak özellikleri paylaşan çeşitli analitik kuramlar, Greenberg ve Mitchell’ın “ilişkisel” şemsiyesi altında toplanmıştır. Greenberg ve Mitchell gerekçelerini ikna edici biçimde ortaya koymuş olsalar da, bu sentez içinde yer alan bazı kuramcılar -örneğin Kleinyen ve diğer nesne ilişkileri kuramcıları- genellikle kendilerini ilişkisel kuramcılar olarak tanımlamazlar.

İlişkisel klinik kuram ve tekniğin tanımlayıcı unsurları ilk kez Ferenczi (1932) tarafından, özellikle klinik günlüğünde [clinical diary] izini sürdüğü klinik deneylerde betimlenmiştir. Ferenczi’nin etkisi, hem yazıları aracılığıyla hem de nesne ilişkileri geleneği içindeki (örneğin Balint) ve kişilerarası gelenek içindeki (örneğin Thompson) önemli katkı sunan isimlere verdiği süpervizyon ve yaptığı analizler yoluyla doğrudan da olmak üzere, iyi belgelenmiştir (Harris ve Aron, 1997). Ferenczi, karşıaktarımın aktarımın karşılıklı biçimlendirici bir tamamlayıcısı olarak merkezî önemini vurgulamıştır. Analitik ilişkide karşılıklı etkiyi [reciprocal influence] ilk kez öne çıkarmış ve analistin kendi etkisini hasta üzerindeki etkisi olarak tanımasının kritik önemini belirtmiştir; Ferenczi, bunun yeniden travmatizasyonun [retraumatization] kaçınılmaz iyatrojenik [iatrogenic: hekim/terapist eliyle olan] risklerini azaltmada önemli ölçüde etkili olacağını öngörmüştür. Ayrıca Ferenczi, analistin gerçek bir kişi [real person] olarak tanınmasının analitik tedavi açısından taşıdığı sonuçları vurgulamış; bu fikirler Britanya ekollerinde Fairbairn, Guntrip ve M. Balint tarafından, kişilerarası ekolde ise Thompson, Singer ve Levenson gibi isimler tarafından geliştirilmiştir. Ferenczi’nin, ilişkisel psikanalizin önemli bir öncülü olan kişilerarası psikanaliz [interpersonal psychoanalysis] üzerindeki etkisi iyi belgelenmiştir. Psikanalitik durumun “iki-bedenli” durum [“two- body” situation] olarak ilk kez M. Balint (1950) tarafından tanımlandığı ve “iki-kişi psikolojisi” [two-person psychology] terminolojisinin nesne ilişkileri bağlamında onun tarafından kullanıldığı kabul edilmektedir

Çağdaş ilişkisel analistler, aktarım analizini analitik çalışmanın vazgeçilmez bir unsuru olarak görür; ancak aktarım, bazı diğer analitik yaklaşımlarla örtüşen ve onlardan ayrışan biçimlerde tanımlanır. İlişkisel analistler, aktarımı çoğunlukla bir aktarım–karşıaktarım alanı [transference-countertransference field] ya da deneyim matrisi [matrix of experience] içinde yer alan bir boyut olarak kavrarlar. Bu nedenle aktarım–karşıaktarım, karşılıklı etkiyi içeren bir bütünlük [unity] ve tamamlayıcılık [complementarity] olarak değerlendirilir. Her ne kadar hastanın aktarım tepkileri kısmen kalıcı çatışma örüntüleri, içselleştirilmiş nesne ilişkileri ve fanteziler tarafından biçimlendirilse de, aktarım özsel olarak güncel kişilerarası ilişki ögeleriyle bağlantılıdır ve bu ögeler aracılığıyla ifade edilir. İlişkisel analist sürekli olarak şu soruyu sorar: “Geçmişe dair son derece belirli bir öykü neden şimdi analiste anlatılıyor?” Karşıaktarım, daha dar anlamda, yalnızca analistin hastanın çatışmalarına verdiği bir yanıt değildir; bunun yerine karşıaktarım, hastanın sözleri ve etkileşimi aracılığıyla hem bilinçli hem de bilinçdışı düzeyde gönderme yaptığı ve zamanla tanımaya başladığı analistin tüm kişisel yönlerini kapsayan bir olgu olarak görülür.

Aktarım-karşıaktarım etkileşimi, hasta ile analistin hastanın çatışmalarının ve duygulanımsal durumlarının unsurlarını sahneledikleri araç hâline gelir. Psikanalizi, hastanın bir dizi serbest çağrışımı olarak tanımlamak yerine, I. Hoffman (1994), analizi hasta ile analistin birlikte incelemeye ve deneyimlemeye başlayacakları bir dizi sahneleme [enactment] olarak yeniden tanımlamamızı önermiştir. Analitik durum, hasta ve analist olarak üstlenilen farklı sorumluluklar bakımından son derece asimetrik olsa da karşılıklı etki ve karşılıklı kapsama, analistin dikkatinin merkezinde yer alır. Hoffman, tedavi durumuna ilişkin kavramsallaştırmasını, aktarım ve karşıaktarıma dair geleneksel görüşlere alternatif olarak ortaya koymuştur. Başlangıçta “sosyal paradigma” terminolojisini kullanan Hoffman’ın tanımlamaları daha sonra “toplumsal yapılandırmacılık”a, nihayetinde ise “diyalektik yapılandırmacılık”a evrilmiştir. Hoffman’ın tedavi durumunda betimlediği “diyalektikler” şunları içerir: “aktarım-karşıaktarım sahnelemeleri üzerine yorumlayıcı refleksiyon ile bu sahnelemelerin kendi başlarına birer olgu oluşu” arasındaki diyalektik; “analistin kişisel görünürlüğü ile göreli görünmezliği” arasındaki diyalektik; “yorumlayıcı olmayan kişilerarası etkileşimler ile yorumlayıcı etkileşimler” arasındaki diyalektik; ve “analistin, analitik durumdaki kendi kişisel deneyiminin bazı yönlerini açığa vurma eğilimi ile gizleme eğilimi” arasındaki diyalektik.

Analitik duruma ilişkin perspektifsel [perspectival] (Aron, 1996) ve yapılandırmacı [constructivist] (I. Hoffman, 1998) görüşler, ikilinin hastanın geçmişini, analitik ilişkinin şimdisinde olup bitenler üzerinden araştırması gerektiğini öne sürer. Bu araştırma yalnızca analistin yorumlayıcı çıkarımları aracılığıyla değil, hem hasta hem de analist tarafından gözlemlenen deneyimler aracılığıyla da yürütülür; bu deneyimler, analitik deneyim ve yorumlama için önemli bir hareket noktası hâline gelir. Analistin yorumları, hastanın duygulanımsal durumlarına, savunmalarına ve çatışmalarına odaklanır; ancak analist, hastanın içindeki bu çeşitli değişimleri kısmen kendi deneyiminin unsurları aracılığıyla öğrenir. Analistin özdüşünümsel katılımı, çatışma ve dissosiyasyon unsurlarının hasta ile analist arasında nasıl ve ne zaman sahnelendiğine yönelik merakı aracılığıyla kendini gösterir (S. Mitchell, 1997; Bass, 2003). Ogden (1994), ilişkisel bir psikanalist olarak tanımlanmamakla birlikte, hasta ile analistin birlikte yürüttükleri çalışma içinde her ikisinin kişisel öznellikleri tarafından yaratılan ve bilinçdışı olarak iletilen bir öznelerarasılık olan “analitik üçüncü” [analytic third] formülasyonu aracılığıyla ilişkisel perspektife önemli bir katkıda bulunmuş kabul edilir. Ogden, üçüncüyü, hem analistin ve hastanın onun oluşumuna yaptıkları katkı hem de onu deneyimleyişleri bakımından asimetrik bir yaratım olarak görmüştür; analistin, birlikte yaşadıkları deneyimi dile getirme kapasitesinin hasta açısından taşıdığı terapötik değere odaklanmıştır. Ogden’a göre analitik üçüncü, zaman zaman hem hasta hem de analist için güçlü bir direnç oluşturabilir; ancak analist tarafından anlaşılabilir ve hastaya etkili biçimde iletilebilirse, hastanın içsel deneyiminin analiz edilmesi için en verimli ve en kritik verileri sağlar.

Karakter [character], bir bireyin kalıcı olan ve süreklilik gösteren davranışlarını, tutumlarını, bilişsel stillerini ve duygudurumlarını; ayrıca kendini düzenleme, uyum sağlama ve başkalarıyla ilişki kurma biçimlerini tanımlamak için kullanılan genel bir kavramdır. Karakter ve karakter özelliği [character trait], kişinin intrapsişik çatışmayı [intrapsychic conflict] yönetme konusundaki alışılmış tarzını yansıtır. Karakter örgütlenmesi [character organization] ise, karakter özelliğinden daha soyut bir kavram olup, bireyin genel karakterinin bireşimsel [synthetic] bir şekilde anlaşılmasını ifade eder. Karakter, psikiyatristlerin ve psikologların kabaca “kişilik” [personality] olarak adlandırdığı kavrama karşılık gelir; temel fark, karakterin psikanalitik bir kavram olarak bireyin işleyişinin dışsal tezahürlerini, altta yatan dinamik yapıya bağlamasıdır. Karakter, ego [ego] (homeostaz ve uyumdan sorumlu intrapsişik yapı), kendilik [self] (bireyin özne olma, fail olma ve bütünlük deneyiminin öznel yaşantısı), kimlik [identity] (bireyin kendisini özgün ve ayrı bir kişi olarak bilmeye ilişkin süreklilik gösteren duyumu) ve mizaç [temperament] (bireyin yapısal olarak belirlenen duygulanımsal-motor ve bilişsel eğilimleri) gibi diğer kapsayıcı kavramlardan ayırt edilmelidir. Karakter, en çok savunma tarzı [defensive style] kavramıyla ilişkilidir. Popüler kullanımın aksine, psikanalitik bağlamda karakter kavramı ahlaki değerlere özel bir vurgu yapmaz; bununla birlikte, ahlakla ilişkili özellikler her bireyin karakterinin bir yönünü oluşturur. Karakterin kendisi ne sağlıklılığı ne de patolojiyi zorunlu olarak ima eder; ancak bir kişinin karakteri katı ve uyumsuz hale geldiği ölçüde, bu kişi bir karakter bozukluğu [character disorder] tanısıyla değerlendirilebilir. Karakter bozuklukları, kabaca psikiyatride (ve bazen psikanalizde) “kişilik bozuklukları” [personality disorders] olarak adlandırılan kavrama karşılık gelir. Geleneksel olarak, patolojik karakter özellikleri ile semptomlar arasındaki ayrım, bu özelliklerin kendiliğin bir parçası olarak deneyimlenmesi (ego-sintonik) ile, semptomların kendiliğe yabancı olarak yaşanması (ego-distonik) arasındaki fark üzerinden yapılır.

Karakter kavramı psikanalizde önemlidir; çünkü kişiyi bir bütün olarak düşünmeye imkân sağlar. Aynı zamanda, bireyin genel kişiliği ile psikanalitik zihin kuramı [psychoanalytic theory of mind] arasında bir köprü işlevi görür. Karakter bozukluğu kavramı da önemlidir; zira karakterle ilgili sorunlar, psikanalitik tedavi için en yaygın başvuru nedenini oluşturur. Günümüzde büyük ölçüde, psikanaliz ile karakter analizi [character analysis] eş anlamlı olarak kullanılmaktadır.

Freud, en erken çalışmalarında karaktere ilişkin gözlemler yapmış olmakla birlikte, bu konuyu ilk kez açık biçimde 1908’de ele almış ve düzenlilik, tutumluluk/cimrilik ve inatçılık gibi karakter özellikleri kümesinin, “anal bölgenin olağanüstü güçlü erotojenitesi”nin karşıt tepki oluşumu [reaction formation] yoluyla savunulmasının sonucu olduğunu ileri sürmüştür (1908b). Daha genel bir düzeyde ise karakterin, ya altta yatan içgüdüsel itkilerin [instinctual impulse] doğrudan ifadesinden, ya bu itkilere karşı geliştirilen tepki oluşumlarından, ya da bu itkilerin yüceltilmesinden [sublimation] kaynaklandığını öne sürmüştür. Karl Abraham (1921, 1924a, 1925a), libido kuramına dayalı bir karakter kuramı [theory of character] inşa etme girişimini, oral karakter tipleri, anal karakter tipleri, fallik karakter tipleri ve genital karakter tiplerine ilişkin betimlemeleriyle genişletmiş; bu tiplerin her birinin, belirli bir erotojen bölgeye saplanma [fixation] ya da o bölgeye gerileme [regression] ile türediğini ileri sürmüştür.

Psikanalitik zihin kuramı daha karmaşık hale geldikçe, karakter kuramı da buna paralel olarak gelişmiştir. 1916’da Sigmund Freud (1916), psikanalizde gözlenen direnç [resistance] örüntülerinin, hastaların diğer yaşam durumlarında nasıl davrandıklarını yansıtan karakteristik tarzlar olduğunu ileri sürmüştür. Wilhelm Reich (1931), bu gözlemi “karakter direnci” [character resistance] ya da “karakter zırhı” [character armor] kavramlarıyla genişletmiş; bunu, içsel ya da dışsal tehlikeye karşı bir savunma olarak egonun kronik bir “sertleşme”si [hardening] şeklinde tanımlamıştır. 1933’te, Reich’a yanıt olarak Freud (1933a), karakterin bir dürtüyle başa çıkabilmek amacıyla egoda meydana gelen kalıcı bir değişikliği yansıttığı görüşüne katıldığını ifade etmiştir. Freud, son çalışmalarında (1937a), psikanalizin çoğu zaman semptom nevrozlarının analizinden ziyade, kendi ifadesiyle “karakter analizleri”nin odak noktası haline geldiğinin farkındaydı. Bununla birlikte, karakter analizi terimini yaygınlaştıran kişi Wilhelm Reich olmuştur (1933/1945). Yeni yapısal kuram [structural theory] çerçevesinde yazan Robert Waelder (1936) ve Otto Fenichel (1954), karakterin, id, süperego ve dış gerçeklik arasındaki çatışmaya karşı egonun “istikrarlı ve tercih edilen çözümleri”ni temsil ettiği konusunda hemfikirdir. Bu bağlamda karakter, ruhsal yaşamın tüm görünümleri gibi, çoklu işlevler [multiple functions] işlevi görür. [Çoklu işlevler, bir psikolojik yapının ya da sürecin tek bir amaca hizmet etmek yerine aynı anda birden fazla işlevi yerine getirmesi anlamına gelir.]

Ego psikolojisine [ego psychology] duyulan ilgi derinleştikçe, analistler karakter kavramını, çatışmaya yönelik tercih edilen çözüm olarak incelemeyi sürdürmüş; erken dönem tartışmaların büyük bölümü savunma tarzının gelişimine odaklanmıştır. Ayrıca, karakter analizine ilişkin sorunlar üzerine yoğunlaşmaya devam etmişlerdir (Anna Freud, 1936; Otto Fenichel, 1954). Bunun yanı sıra, karakterin altında yatan çatışmaların kapsamı, oral, anal, ödipal ve kastrasyon temalarından öteye genişleyerek; bağlanma [attachment], ayrılma-bireyleşme [separation-individuation], cinsiyet kimliği [gender identity] ve narsisistik kaygılar [narcissistic concerns] etrafındaki çatışmaları da içerecek şekilde genişlemiştir. Nesne ilişkileri [object relations] kuramcıları karaktere ilişkin kuramlarını, Melanie Klein’ın (1935, 1946) (ve W. R. D. Fairbairn’ın [1952, 1954]) paranoid-şizoid konum [paranoid-schizoid position] ve depresif konum [depressive position] kavramlarına dayandırarak geliştirmişlerdir. 1960’lar ve 1970’lerde Otto Kernberg (1966, 1975), nesne ilişkileri yaklaşımı ile ego psikolojisi perspektiflerini sentezleyen bir model önermiş ve karakter ile karakter patolojisinin, içselleştirilmiş nesne ilişkilerinin [internalized object relations] yapılandırıcı etkisinin bir sonucu olduğunu ileri sürmüştür. Aynı dönemde Heinz Kohut (1971, 1977), kendilik psikolojisi [self psychology] temelinde bir karakter ve karakter patolojisi kuramı önermiş; bu çerçevede narsisistik patolojinin farklı türlerini, karşılık gelen “kendilik-nesne aktarımları” [self-object transferences] örüntülerine göre sınıflandırmıştır. İntrapsişik çatışmaya yanıt olarak tercih edilen çözümlerin düzenleyici etkisini vurgulayan kuramlardan farklı olarak, Kohut’un kuramı, bakımveren çevredeki [nurturing environment] empatik yetersizliklerden [empathic failures] kaynaklanan yapısal eksiklikleri [structural deficits] ön plana çıkarmıştır. Kişilerarası [interpersonal] psikanalistler ise karakterin belirli bir kültüre uyum süreci içinde şekillendiğini vurgulamışlardır (Harry Stack Sullivan, 1953a). Erich Fromm (1941), belirli bir kültürdeki çoğu insanın temel karakter tarzını tanımlamak üzere “toplumsal karakter” [social character] kavramını ortaya atmıştır. Karen Horney (1945) ve Erik Erikson (1950) da karakterin bireysel ve kültürel belirleyicileri arasındaki etkileşimle ilgilenmişlerdir. David Shapiro (1965) ise bilişsel stil [cognitive style] kavramına dayanan, oldukça etkili bir karakter sınıflandırması sunmuştur.

Kuramsal bakış açıları ne olursa olsun, tüm kuramcılar karakterin ancak gelişimsel bağlamı içinde anlaşılabileceği konusunda hemfikirdir. Tanım gereği karakter görece istikrarlı ve kalıcı olmakla birlikte, çocuklukta başlayarak zaman içinde yavaş yavaş oluşur. Daha 1923’te Sigmund Freud (1923a), karakter gelişiminde erken nesnelerle [early object] özdeşim kurmanın [identification] rolüne dikkat çekmiş ve ünlü biçimde “egonun karakteri, terk edilmiş nesne yatırımlarının bir tortusudur” ifadesini kullanmıştır. Bu ifade, karakterin, çocuğun ebeveynlere dönük yoğun libidinal yönelimlerinin zamanla terk edilmesi ve bunların yerini özdeşimlerin alması süreciyle birikerek oluştuğunu anlatır. Freud sonrası [post-Freudian] gelişimsel psikanalistler, karakter oluşumuna [character formation] ilişkin anlayışımıza sürekli katkıda bulunmuş; bakımverenlerle etkileşimler, ebeveynlerin karakter özellikleri ve idealleri, aile tarzı, kültür ya da toplum, biyolojik donanım, mizaç, bilişsel stil, duygudurum, fantezi, yineleme zorlantısı ve erken kayıp ya da travma gibi çoklu etkenlerin etkisine dikkat çekmişlerdir. Çoğu kuramcı, karakterin yetişkinlikteki yapılanmasına ergenliğin sonunda ulaştığı ve karakter konsolidasyonunun [consolidation of character], ergenlik sürecinin merkezi görevlerinden biri olduğu konusunda hemfikirdir (Peter Blos, 1968; Samuel Ritvo, 1971; Moses Laufer, 1976; Gerald Blum, 1985). Özellikle Peter Blos, ergenliğin sonunda karakter oluşumunun gerçekleşebilmesi için aşılması gereken dört gelişimsel zorluğu [developmental challenge] ayrıntılı biçimde tanımlamıştır: (1) infantil nesne bağlarının [infantile object tie] gevşetilmesi; (2) travman etkilerinin [effect of trauma] bütünleştirilmesi; (3) tarihsel ego sürekliliğinin [historic ego continuity] kurulması; ve (4) cinsel kimliğin [sexual identity] oluşturulması.

Psikanalistler için, insanların karakter özelliklerini [trait] ve karakter bozukluklarını [disorder] belirli tipler [type] halinde sınıflandırmak zor bir iş olmuştur. Sınıflandırma girişimleri kaçınılmaz olarak dayandıkları kuramları yansıtır; en bilinen örnekler, libidinal evreler [libidinal stages], savunma tarzları [defensive styles], nesne ilişkileri [object relations] ya da kendilik yapılanmaları [configurations of the self] temelinde geliştirilen sınıflandırmalardır. Sonuç olarak, psikanalitik literatürde tanımlanan farklı karakter tiplerinin adlandırılması, oldukça karmaşık [hodgepodge] bir kuramsal kavramlar karışımını yansıtır. Bu adlandırmalar; dürtü-savunma konstelasyonları [impulse-defense constellation] (örneğin pasif-agresif kişilik), ilişkili oldukları patolojik sendromlar [pathological syndrome] (örneğin histerik, obsesif, depresif ya da psikotik karakterler), benzedikleri cinsel sapkınlıklar [sexual perversion] (örneğin mazoşistik ve narsisistik karakterler), anlatısal temalar [narrative theme] (örneğin “istisnalar” ya da “başarıyla yıkıma uğrayanlar”), kendiliğin durumu [state of the self] (örneğin “mış gibi” [as-if] ya da narsisistik kişilikler) ya da belirli bir ruhsal yapının işleyişi [functioning of a particular psychic structur] (örneğin sosyopatik karakter ya da “bir suçluluk duygusundan hareket eden suçlular”) gibi farklı temellere dayanabilir. Carl Gustav Jung (1921/1957), kişilik tipolojisine [personality typology] ilişkin bir modeli, bireyin dünyaya yönelik temel tutumları [basic attitudes] ve zihinsel yaşamın temel özellikleri ya da işlevleri üzerine kurmuştur. Bazı bireyler iç dünyadan, bazıları ise dış dünyadan daha fazla uyarılır ya da enerji kazanır; bunlar sırasıyla içe dönük [introvert] ve dışa dönük [extrovert] bireylerdir. Jung ayrıca zihinsel yaşamın dört temel işlevini tanımlamıştır: düşünme [thinking] ve hissetme [feeling] gibi rasyonel bir ikili ile duyum [sensation] ve sezgi [intuition] gibi algısal bir ikili. Jung’un kavramsal şeması, toplamda on altı kategoriden oluşan bir kişilik tipolojisine olanak tanır ve bu tipoloji, klinik alanın yanı sıra eğitimsel ve endüstriyel ortamlarda kullanılan çeşitli psikolojik testlerin temelini oluşturur.

Otto Kernberg (1970a), karakter patolojisini (character pathology), örgütlenme düzeylerine [levels of organization] dayalı olarak sınıflandıran yaygın biçimde kabul görmüş bir sistem önermiştir. Bu sistemde (örneğin borderline ve nevrotik düzeyler), sınıflandırma; baskın savunmaların niteliğine ve “iyi” ile “kötü” nesne ilişkilerinin ne ölçüde bütünleştirilebildiğine dayanır. Psikanalitik yönelimli araştırmacılar -aralarında Jonathan Shedler ve Drew Westen (1998, 2004), Mark Lenzenweger ve arkadaşları (2001) ile B. Stern ve arkadaşları (2010)-karmaşık kişilik örüntülerini ölçmeye yönelik çeşitli araçlar geliştirmişlerdir. Psikodinamik Tanı Kılavuzu (PDM Task Force, 2006), psikiyatrinin Tanısal ve İstatistiksel Ruhsal Bozukluklar El Kitabı’ndan (American Psychiatric Association, 1994) esinlenerek, karakter bozukluklarının (burada kişilik bozuklukları olarak adlandırılır) sınıflandırılmasına kavramsal bir düzen getirme girişiminde bu çalışmaların bir kısmından yararlanır. Bu çerçevede her bozukluk üç eksen [axis] üzerinden tanımlanır: (1) kişilik örüntüleri [personality patterns] (sağlıklılıktan ağır düzeyde bozulmaya uzanan bir süreklilik üzerinde konumlandırma dâhil), (2) zihinsel işlevsellik [mental functioning] (kendilik düzenlemesi, duygulanımın ifadesi ve başa çıkma stratejileri gibi özellikleri içerir) ve (3) açık semptomlar ve endişeler [manifest symptoms and concerns].

Ofisinizde bir hastayı değerlendiriyorsunuz. Size, “Psikodinamik psikoterapinin bu hastaya gerçekten yardımcı olacağını düşünüyorum.” dedirten şey nedir? Bu bölüm, bu tür psikoterapiyi ne zaman önereceğinizi bilmenize yardımcı olmak için bu soruyu ele alacaktır.

Psikodinamik psikoterapinin bir hastaya ne zaman yardımcı olması muhtemeldir?

Psikodinamik psikoterapiyi tavsiye edip etmemeye karar vermek için Problem → Kişi → Hedefler → Kaynaklar modelini kullanabiliriz. Bir sorunun, hastayı şu anda tedaviye getiren zorluğu ifade ettiğini, kişinin ise kişinin dünyayla başa çıkmanın temel yolunun genel yönlerini ifade ettiğini unutmayın. Bu ögelerin her birini ayrı ayrı ele alacak olsak da, psikodinamik psikoterapinin hastaya yardımcı olup olmayacağını belirlemek için nihayetinde hepsini birlikte ele almamız gerekir. Örneğin, bir hastanın, bilinçdışı materyalini ortaya çıkarmanın ona yardımcı olabileceğini düşündüğümüz bir sorunu olabilir ancak kişi bu tedaviyi uygulanabilir kılmak için motivasyon veya kaynaklara sahip olmayabilir. İşte bir örnek:

Bay A., 16 yaşındaki oğluyla sorun yaşadığı için bir terapiste danışır. Genelde sabırlı ve düşünceli bir adam olan Bay A., neden sürekli birbirlerine bağırdıklarını anlayamıyor. Bir öykü aldığınızda, Bay A’.nın babasının, Bay A.’nın yıllardır kendisinden ayrı olduğu, dengesiz, tacizci bir adam olduğunu görüyorsunuz. Bay A.’nın oğluyla olan ilişkilerinde bilinçsizce babasıyla özdeşleştiğini ve bunu ortaya çıkarmanın bu ilişkiye yardımcı olabileceğini düşünüyorsunuz. Ancak, Bay A. ile bunu ele almaya başladığınızda, üzülüyor ve “babasına hiç benzemediğini ve üç hafta içinde durumu netleştirmek istediğini” söylüyor.

Bay A.’nın bilinçdışındaki bir şeyden kaynaklanan bir sorunu olduğu hipotezinize rağmen, o, bu tür bir tedavi için motive değildir ve derinlemesine, keşfedici bir tedavi için gerekenleri yapmak istemiyor.

Aşağıdaki bölümlerde, psikodinamik psikoterapiyi ne zaman önereceğimizi düşünmek için Problem → Kişi → Hedefler → Kaynaklar modelini kullanacağız.

Sorun

Psikodinamik psikoterapinin¹, birçok sorunu tedavi etmesine rağmen, özellikle endike olduğu iki temel sorun türü vardır:

Sorun 1 – Bilinçdışı faktörlerin neden olduğu klinik durumlar

Kişilerarası zorluklar, çarpık benlik algıları ve stresle başa çıkmanın uyumsuz yolları gibi problemler, şüphesiz doğuştan gelen mizaç faktörleri, erken bağlanmaların etkisi, travmatik deneyimler, duygudurum ve kaygı bozuklukları ve bilişsel güçler ve zayıflıklar dahil olmak üzere sayısız faktörün karmaşık nihai ürünleridir. Bununla birlikte, klinik deneyimlerimize dayanarak, bilinçdışı unsurlar bilinçli farkındalığa getirildiğinde düzelen belirli türde sorunlar vardır. Bunu göz önünde bulundurarak, bilinçdışı unsurların nedensel faktörler [causative factor] olabileceği sonucunu çıkarabiliriz.

Bölüm 2‘de tartıştığımız gibi, gelişimsel bir model kullanarak bu tür bir nedensellik hakkında düşünebiliriz. Biz geliştikçe, belirli duygular, arzular, fanteziler, korkular ve çatışmalar bizi dayanılmaz kaygılara neden olmakla tehdit eder. Bu modele göre, bu duygulanımları, korkuları ve arzuları, bizi dayanılmaz kaygılardan korumak için farkındalık dışında tutuyoruz ancak bunu normal gelişimin devam etmesi pahasına yapıyoruz. Neyi bastırdığımıza bağlı olarak, gelişim [development] az ya da çok etkileniyor. İşte iki örnek:

Bayan B., annesi tarafından kronik olarak istismara uğruyor. Annesiyle ilgili olumsuz duygularını farkındalıktan uzak tutması, güven, benlik saygısı yönetimi, bağlanma kapasitesi ve bir dizi başka kritik işlevde geniş çaplı sorunlar yaşamasına yol açıyor.

Bay C.’nin sevgi dolu ebeveynleri var ama annesinin dikkatini çekmek için küçük erkek kardeşiyle rekabet ediyor. Kardeşine karşı saldırgan duygularını farkındalıktan uzak tutmak, erkek akranlarıyla sağlıklı bir şekilde rekabet etme yeteneğini engelliyor ve yetişkinlikteki kariyerindeki ilerlemenin bazı yönlerini etkiliyor.

İstismarının boyutu nedeniyle, Bayan B.’nin bastırması, işleyişini Bay C.’ninkinden daha fazla etkiler.

Psikodinamik psikoterapi için hastayı değerlendirdiğimizde, gözlemlediğimiz sorunların en azından kısmen gizli, bilinçdışı etkenlerden kaynaklandığını düşündüren göstergeleri ararız. Ancak, yine de şu soru gündeme gelir: Bilinçdışı faktörleri nasıl bulabiliriz? Bazen bunu öyküden anlayabiliriz -başka bir deyişle, hasta bize en başta sorunun geçmişte yaşanan bir duruma bağlı olduğunu ve bunun şu anki bir duruma uygunsuz şekilde yansıtıldığını ima eden bir ipucu verir. İşte bir örnek:

Bay D., bir kadınla ciddileşmeye başlayan her ilişkisinde endişelendiğini anlatan, 34 yaşında heteroseksüel bir erkektir. Ego işlevini kapsamlı bir şekilde değerlendirirseniz adamın kaygı veya duygudurum bozukluğu olmadığını görürsünüz. Ayrıca genel olarak iyi bir ego işleyişine sahiptir -iyi arkadaşları vardır, zekidir, işte iyi çalışır ve iyi bir kaygı ve duygulanım toleransına sahiptir. DSM’ye göre sağlıklıdır; hiçbir sorunu yoktur. Ama size geldi çünkü çok üzgün. Uzun süreli bir ilişki yaşamak istiyor ve bunu yapamaması yaşam kalitesini büyük ölçüde etkiliyor. Genetik bir öykü aldığınızda, babasının, karısını ve oğlunu desteklemek için yazar olma isteğinden vazgeçmesi gerektiğini keşfedersiniz. Hasta, babasının kronik olarak aileden koptuğunu ve annesinin duygusal destek için hastaya güvendiğini söylüyor.

Bunu duyduğunuzda, hastanın uzun süreli ilişkilerle ilgili korkularının, şimdiki yaşamındaki gerçek kadınlardan çok, ebeveynleri hakkındaki düşünceleri, duyguları ve fantezileriyle ilgili olduğunu varsayıyorsunuz. Açığa çıkarıcı psikodinamik psikoterapi [uncovering psychodynamic psychotherapy], hastanın, bunun farkında olmasına ve yaşamı boyunca ilerlemesine yardımcı olabilir.

Ama ya bu kişinin geçmişiyle bağlantısını açıkça duymazsak? Kişinin sorununun bilinçdışı faktörlerle ilgili olup olmadığını nasıl anlarız? Bu durumlarda, yeraltı oluşumlarını ararken yüzey göstergelerine güvenmesi gereken jeologlar gibiyiz. Bir kişinin sorununun bilinçdışı faktörlerle bağlantılı olup olmadığını anlamamıza yardımcı olması için ne tür ipuçları kullanabiliriz? İşte genellikle bilinçdışı unsurların rol oynadığına işaret eden birkaç temel şikayet:

• “Sıkışmış durumdayım/ Çıkmazdayım/ Ne yapacağımı bilmiyorum” – Psikodinamik psikoterapistlerin hastalarından duydukları en yaygın şikayetlerden biri, bir şekilde kendilerini sıkışmış hissetmeleridir. Bazıları kariyerlerinde, bazıları romantik ilişkilerinde sıkışıp kalıyorlar… Nasıl ilerleyeceklerini bilmiyorlar. Genellikle hastalar, bunun, bir şeylerin ilerlemediğini gösterdiğini varsayıyorlar ancak biz daha iyisini biliyoruz. Sıkışmışlık hissinin genellikle farkındalık dışı çatışmalardan kaynaklandığını biliyoruz. Eğer iki at bir arabayı çekiyorsa ve biri doğuya diğeri batıya gidiyorsa, ortada çok fazla güç vardır ama araba hiçbir yere gitmiyordur. At sıkışmıştır. İki at, dört at, sekiz at olabilir -hepsi eşit ve zıt yönlerde çekiyorsa, sonuç durağanlık gibi görünür. Hastalarımız böyle hissediyor. İşte bir örnek:

Bay E., ikinci romanına başlayamadığını söyleyen, bir kitap yayımlamış 30 yaşında bir yazardır. Yüzlerce sayfa notu var ama yazmaya başlayınca donup kalıyor. Yazmak istediğini söylüyor; bununla birlikte, bunu onunla tartışırken, umutsuzca kötü bir eleştiri alacağından ve daha önceki başarısının bir “şans” olarak görüleceğinden korktuğu açıkça ortaya çıkıyor.

Bay E. sıkışmış durumda ama bunun nedeni bilinçdışında iki eşit ve zıt kuvvetin olması. İlerlemek ve ikinci romanını yazmak onun bir arzusudur. Ancak eşit ve zıt bir güç, kendisini değerlendirilmeye maruz bırakmanın içerdiği korku ve utançtır. Hiç yazmazsa, asla yargılanmaz. Bunu anlamasına yardımcı olabilirsek, bu çatışmayı çözmesine ve hayatında ilerlemesine yardımcı olabiliriz.

• “Hayatım … dışında harikadır” – Bir kişinin yaşamının yalnızca bir yönünün sorunlu olması, bazı gelişimsel gidişatın durduğunun iyi bir göstergesidir. Çoğu zaman, kariyerinde ilerlemekte olan ve birçok arkadaşı olan ancak yakın, romantik ilişkilerde sürekli zorluk yaşayan insanlar burada bulunur. Tersine, bazı insanlar ilişkilerle ilgili hiçbir sorun yaşamazlar ancak, kariyer memnuniyetsizliğine dönüşen, rekabetçilikte zorluk yaşarlar. Tabii ki, daha fazla araştırma, hikayede daha fazlasının olduğunu ortaya çıkarabilir ancak bu tür bir sunum [hikayenin böyle anlatılması] genellikle bilinçdışı bir belirleyicinin varlığına dair iyi bir ipucudur.

• “…yı neden yapmaya devam ettiğimi bilmiyorum” – Özellikle daha iyi seçimler yapma kapasitesine sahip görünen kişilerde, uyumsuz seçimlerin kalıcı kalıpları/örüntüleri, genellikle bilinçdışındaki bir şeyin durumu devam ettirdiğinin iyi bir göstergesidir. Sürekli evli erkeklerle çıkan, çok yakın kadın arkadaşları olan çekici, zeki genç bir kadın ya da sürekli olarak işlerini çıkmaza sokan bir genç baba düşünün.

Hastalarımızı dinledikçe bu ipuçlarını duymaya başlayacağız. Bize, bilinçdışı faktörlerin, hastalarımızı yetişkin yaşamlarında ilerlemekten alıkoyduğunun sinyalini veriyorlardır.

Sorun 2 – Zayıflamış ego işlevi

Hastaların psikodinamik psikoterapiden fayda göreceğini gösteren diğer büyük problemler grubu, zayıflamış veya tutuk ego fonksiyonunun varlığıdır.

Söz konusu [zayıflamış ego işlevi ile ilişkili olan] sorun akut (geçici) veya kronik olabilir. Her iki durumda da, bu sorunu olan hastalar, destekleyici bir duruşla psikodinamik psikoterapiden yararlanabilirler. İşte bir örnek:

“Görünüşte sağlıklı, önceden uyumlu olan, 21 yaşında ve bir kolejin son sınıf öğrencisi, mezuniyetinden birkaç ay önce büyük bir üniversitedeki öğrenci sağlık merkezine başvuruyor. Hayatının aşkı tarafından yeni terk edildiğini, depresif ve bunalmış hissettiğini, ders çalışamadığını ve sınavlardan kalma tehlikesiyle karşı karşıya olduğu için paniğe kapıldığını ve intihara meyilli olduğunu söylüyor. O da gereğinden fazla içtiğini itiraf ediyor ama kendini sakinleştirmenin başka bir yolunu bulamıyor. Kendisini her zaman “güçlü” bir insan olarak görmüştür ve “toptan çöküşü” karşısında dehşete düşmüştür ve utanç içindedir. Mezun olmayı başarırsa, tıp fakültesine gitmeyi planlıyor ancak kariyer seçiminin doğru olup olmadığından şüphe ediyor. Kendi hayali felsefe okumaktı ama ailesi, bunun “çok işe yaramaz” olduğunu düşündü ve kurslarda ve sınavlarda fark edilen yetenek eksikliğine ve orta derecedeki performansına rağmen onu tıp okumaya teşvik etti.“

Terapist, kız arkadaşını kaybetmenin şiddetli üzüntüsüne ek olarak, bu genç adamın, ebeveynlerinin beklentilerine karşı gelmenin bir yolu olarak bilinçsizce “kendi ayağına sıkıyor” olabileceğini ve açığa çıkarıcı bir psikodinamik psikoterapiden fayda görebileceğini düşünüyor. Bununla birlikte, meselenin gerçeği şu ki, hasta, şu anda zorluklarını derinlemesine anlamaktan çok, semptomlarının hızlı bir şekilde giderilmesi ve sınavlarını geçmek için somut bir planla ilgileniyor. Yaşam koşulları (ve belki de sağlık merkezinin politikaları) da tedavinin kısa sürmesini gerektiriyor. Bu durumda, psikodinamik psikoterapi kontrendike midir? Aslında değil, ancak hastanın akut ihtiyaçları, davranışını körükleyen bilinçdışı düşünce ve duygularının bazılarını -derinlemesine araştırmak zorunda olmadan- hesaba katan destekleyici bir yaklaşımı [supportive approach] zorunlu kılabilir.

Destekleyici bir duruşa sahip psikodinamik psikoterapi aşağıdakiler için endike olabilir:

• Stres karşısında, ego işleyişinin belirli alanlarında geçici zayıflık yaşayan, genel olarak iyi ego işlevine sahip kişiler, örneğin:
  • Yeni teşhis edilen tıbbi hastalıklar: Fiziksel işleyişimize aldığımız darbeler genellikle duygusal işleyişimizi de etkiler. Ego desteği [ego support], fiziksel olarak yeni hastalanan hastaların öfke ve kayıp gibi duyguları yönetmelerine ve değişen fiziksel işlevsellik düzeyleriyle başa çıkmak için başa çıkma mekanizmaları geliştirmelerine sıklıkla yardımcı olabilir.
  • Sosyal çalkantılar: Çevremizdeki insanlarla ilişki kurma şeklimizi keskin bir şekilde değiştiren olaylar, çoğu zaman ego işlevini önemli ölçüde etkileyebilir. Örnekler arasında boşanma, bir ebeveynin veya eşin ölümü, ayrılıklar ve ilişki kaybı, evden ayrılma, evlenme, ebeveyn olma, işini kaybetme ve emekli olma sayılabilir.
  • Diğer krizler: Başlangıçta işlev görme kapasitemizi aşırı derecede zorlayan herhangi bir şey, ego işlevini geçici olarak zayıflatma potansiyeline sahiptir. Buna ticari terslikler, finansal sorunlar, doğal afetler, fiziksel tehditler/travma ve yasal sorunlar dahildir.
  • Açığa çıkarıcı bir psikoterapi sürecindeki stresli dönemler: Bazen psikodinamik psikoterapinin duygusal çalışması, kişinin ego işlevini geçici olarak bastırabilir. Bu, çok güçlü duygulanımlarla veya kaygı ile başa çıkmak için bir süre ego desteği gerektirebilir.

• Kronik ego zayıflığı olan kişiler. Örneğin:
  • Psikolojik zihinlilik ve/veya anlama motivasyonu eksikliği: Kronik olarak bilinçdışı faktörlerin yaşamlarını nasıl etkilediğini düşünmek için yetenek ve/veya motivasyondan yoksun olan kişiler, genellikle, doğrudan kendi açık işlevlerini [manifest functioning] ele alan terapiden fayda göreceklerdir.
  • Zayıf kaygı toleransı, düşük engellenme toleransı, duygulanımları düzenlemede güçlükler, ayrılıklar sırasında ezici kaygı: Bazı insanlar sıkıntılarını tolere etmekte diğerlerine göre daha zor zamanlar geçirirler ve her zaman semptomlarından derhal kurtulmaya ihtiyaç duyabilirler. Ego işlevlerini desteklemek bunu sağlayabilir.
  • Güven eksikliği ve/veya sorunlu ilişkiler geçmişi: İlişkileri ciddi şekilde bozulmuş ve başkalarına güvenme konusunda zayıf bir yeteneği olan kişiler, başkalarıyla ilişkilerini geliştirmelerine yardımcı olmak için genellikle devam eden ego desteğinden yararlanırlar.
  • Zayıf dürtü kontrolü: Dürtü kontrolü zayıf olan kişiler genellikle, en iyi şekilde, en azından başlangıçta, duygularını ve dürtülerini onlar hakkında konuşacak kadar uzun süre kontrol etmelerine yardımcı olacak destekleyici tekniklerle [supporting technique] tedavi edilirler. Bu tür hastalar duygulanım fırtınaları veya öfke nöbetleri yaşayabilirler; yiyecek, alkol veya uyuşturucuya maruz kalabilir; kendini yaralayabilir; riskli veya tehlikeli cinsel faaliyetlerde bulunabilir; veya genellikle kontrolsüz ve uyumsuz bir şekilde duygular üzerinde hareket edebilirler.
  • Kronik psikotik bozukluklar, duygudurum veya anksiyete bozuklukları: Kronik majör psikiyatrik bozuklukları olan kişilerde sürekli olarak gerçeklik testinde bozulma, zayıf dürtü kontrolü ve zayıf kaygı toleransı olabilir. Söz konusu kişiler, zayıflamış ego işlevini aktif olarak desteklemeye odaklanan psikodinamik psikoterapiden yararlanabilirler.
  • Kronik fiziksel hastalık: Devam eden fiziksel hastalık, ego işlevini kronik olarak zayıflatabilir. Bunun nedenleri arasında tedavilerin stresi, kalıcı zihinsel ve fiziksel işlev kaybı ve bir kişinin çalışma, oyun oynama/eğlenme ve ilişki kurma becerisinde meydana gelen değişiklikler yer alır. Ego desteği genellikle kanser, diyabet, nörodejeneratif bozukluklar ve HIV ile ilgili durumlar gibi sayısız hastalığın idame tedavisinin temel bir bileşenidir.

Kişi

Hastanın çeşitli alanlardaki temel işlevi, ağırlıklı olarak açığa çıkarıcı veya destekleyici bir duruşun en yararlı olup olmayacağını belirlemeye yardımcı olacaktır. Önceki bölümlerde (ve yukarıda) tartıştığımız gibi, zayıf ego işlevine genellikle bu işlevleri desteklemek için tasarlanmış teknikler en iyi şekilde yardımcı olurken, daha güçlü ego işlevine sahip hastalar açığa çıkarma tekniklerini daha iyi tolere edebilirler.

Ayrıca hastalarımızın motivasyonunu ve psikolojik zihinlilik durumunu da değerlendirmek zorundayız. Çoğu insan, yetişkin işlevlerini bir şekilde engelleyen bilinçdışı faktörlere sahip olsa da, herkes bu bilinçdışı faktörleri keşfetmekle ilgilenmez ve herkes bunların günümüz sorunlarıyla ilgili olabileceğini düşünmez. Bu, hastaların zamanla anlayış ve motivasyon kazanamayacakları anlamına gelmez. Psikodinamik psikoterapiye uygun hastalar [psikodinamik psikoterapiye uygun olarak] doğmazlar, yetiştirilirler -yani, hastalarımıza psikodinamik ilkeleri öğretebilir, bu ilkelerin işe yaradığını onlara gösterebilir ve bu yolla onların bu tür bir tedaviden fayda sağlayabilecek kapasiteyi geliştirmelerine yardımcı olabiliriz.

Hedefler

Hem uzun vadeli hem de kısa vadeli hedefler psikodinamik psikoterapi ile ele alınabilir. Çoğu insan tedavi için geldiğinde bir tür kriz içindedir ve bu nedenle kısa vadeli hedefler birincildir. Genel olarak, ya tek başına psikoterapi ile ya da ilaç ve terapinin bir kombinasyonu ile oldukça hızlı bir şekilde onlara yardımcı olabiliriz. Bununla birlikte, bu insanların çoğu, akut sorunlarının, anlamazlarsa onları tetiklemeye devam edecek çok daha uzun bir örüntünün parçası olduğunu fark edebilirler. Hastalarımızın bunu fark etmelerine ve kısa vadeli hedeflerini uzun vadeli hedeflere dönüştürmelerine yardımcı olabiliriz. İşte iki örnek:

Kısa vadeli hedef: Sadece, önümüzdeki ay, düğünümü iptal etmeden evlenebilmek istiyorum.
Uzun vadeli hedef: İlişkilerimde neden şüphe duyduğumu bulmam gerekiyor.

Kısa vadeli hedef: Babamı sırtımdan atmam gerekiyor.
Uzun vadeli hedef: Ailemle daha yetişkince bir ilişkiyi nasıl kuracağımı öğrenmem gerekiyor.

Genel olarak, psikodinamik psikoterapi için uygun hedefler, şunları iyileştirme/geliştirme [improving] ile ilgilidir:

• benlik algısı ve benlik saygısı yönetimi
• başkalarıyla ilişkiler
• dış ve iç uyaranlara (stres) uyum sağlamanın karakteristik yolları
• ego işleyişi

(Hedef belirleme hakkında daha fazla tartışma için Bölüm 7‘ye bakın.)

Kaynaklar

Kendimiz hakkında düşünme, başkalarıyla ilişki kurma ve içsel ya da dışsal stres etkenlerine uyum sağlama biçimimiz yıllar içinde gelişir. Ego işlevlerimiz erken dönemde şekillenir ve yetişkinliğe ulaştığımızda büyük ölçüde yerleşmiş olur. Bu nedenle, bu yönlerimizi değiştirmek oldukça zaman alabilir. Eğer hastalarımızın uzun vadeli hedefleri varsa, tedaviye zaman ayırmaya istekli olmaları gerekir. Maddi durum da bir etkendir; ancak psikodinamik psikoterapiyi indirimli ücretlerle sunan klinikler de mevcuttur. Son olarak, psikodinamik psikoterapi, bu alanda uygun şekilde eğitim almış bir ruh sağlığı profesyoneli tarafından yürütülmelidir.

Tam bir değerlendirme yaptıktan ve psikodinamik psikoterapiyi önerdikten sonra, tedaviye başlamaya hazırız. Bu, bu kılavuzun Üçüncü Kısmının konusudur.

Bilgilendirilmiş Onam ve Hedefler Belirleme (7. Bölüm)

Dekateksis [decathexis], psişik enerjinin -çoğunlukla libido- daha önce bir psişik oluşuma, bedensel bir fenomene ya da bir nesneye bağlanmış olduğu yerden geri çekilmesinin hem eylemini hem de sonucunu ifade eder.

Dekateksis ya da kateksisin geri çekilme düşüncesi, psişik enerji kavramıyla bağlantılıdır ve terimin kendisi ya da eşdeğerleri açıkça kullanılmamış olsa da Freud’un çalışmalarının çok erken dönemlerinde ortaya çıkar. Daha 1894’te yayımlanan “Savunmanın Nöro-Psikozları” [The Neuro-Psychoses of Defence], (1894a) adlı çalışmasında Freud, temsilleri bastırmaya yönelik belirli mekanizmaları ana hatlarıyla ortaya koyar; şöyle yazar: “Ego, bu güçlü düşünceyi zayıf bir düşünceye dönüştürmeyi, onu yüklü olduğu duygulanımdan -uyarılma toplamından- yoksun bırakmayı başardığında, görevin yaklaşık olarak yerine getirilmesi söz konusudur” (1894a, s. 48).

Aslında dekateksis kavramı, bastırmanın bir aracı olarak ilk kez Yargıç Schreber’in paranoyası üzerine yaptığı çalışmada ortaya çıkar: “Libidonun geri çekilmesinin her bastırmanın özsel ve düzenli mekanizması olması tamamen mümkündür” (1911c [1910], s. 71). Ancak enerjinin, psişenin bizzat kuruluşunda, kendisine atfedilen önemli rol, dekateksisi bastırma mekanizmasından bağımsız, merkezi bir kavram hâline getirecekti.

Dekateksize edilmiş zihinsel yapıların ya da nesnelerin niteliği, dekateksisin az ya da çok kapsamlı biçimleri ve geri çekilen enerjinin yazgısı -bunların tümü ciddi sonuçlar doğuracaktı. Freud’un yazdığı gibi: başka bir bağlanma buluncaya kadar “özgürleşen libido, onun zihninde askıda tutulacak ve orada gerilimlere yol açacak ve duygudurumunu renklendirecektir” (1911c [1910], s. 72). Paranoya durumunda ise egoyu hiperkateksize edecektir.

“Yas ve Melankoli”de [Mourning and Melancholia], (1916–17f [1915]) Freud, yitirilen nesneden kateksisin aşamalı olarak geri çekilmesini incelemiştir; bunun, kaybın gerçekliğinin sonunda kabul edilebilir hâle gelmesi için gerekli olduğu görülür.

Psikoz [psychosis], genel psikiyatride sanrıları [delusion] (sabit, yanlış inançlar) ve/veya varsanıları [hallucination] (dışsal bir uyarım olmaksızın ortaya çıkan, son derece gerçek gibi yaşantılanan duyusal algılar) içeren bir sendromu adlandırmak için kullanılan tanısal bir terimdir.

Psikozun diğer özellikleri arasında, bunlarla sınırlı olmamak üzere, ego sınırlarında çözülme, gerçeklik sınamasında bozulma ve ağır işlevsellik kaybı yer alır.

Çağdaş psikanalizde psikoz terimi ayrıca, gerçeklik sınamasının kaybının bulunduğu bir zihinsel durumu; paranoid, erotik ya da başka türden yoğun aktarım durumlarının varlığını; son derece saldırgan ilkel bilinçli fantezilerin mevcudiyetini; kendilik ile öteki arasındaki ayrımla ilgili sorunları betimlemek için de çeşitli biçimlerde kullanılmaktadır.

Borderline terimi 1960’larda yaygınlaşmadan önce, psikotik sözcüğü sıklıkla ağır karakter psikopatolojisinin altında yatan çeşitli ego zayıflıklarına göndermede bulunmak üzere kullanılırdı (örneğin psikotik çekirdek [psychotic core] ya da psikotik karakter [psychotic character] ifadelerinde olduğu gibi).

Psikanalitik literatür, psikoz ile paranoya ya da psikoz ile şizofreni arasındaki ayrımları açık biçimde ortaya koymaktaki yetersizliği nedeniyle de kafa karıştırıcı olmuştur. Psikozların çoğunun altta yatan biyolojik belirleyicileri olan hastalıklarda ortaya çıktığını kabul etmekle birlikte, bazı psikanalistler psikoza yatkınlığa katkıda bulunan psikolojik etmenleri ve farklı türdeki psikotik durumların altında yatan psikodinamikleri ve/veya özgül ruhsal yapıları anlamaya çalışmaktadır.

Psikoz, psikanalizin tarihinde önemli bir rol oynamıştır; çünkü başlangıçtan itibaren psikotik hastalarla yapılan çalışmalar Freud’u ruhsal yaşantıda gerçekliğin karmaşık rolünü daha derinlemesine anlamaya götürmüştür. Özellikle, gerçeklikle bozulmuş ilişkinin psikozun temel bir özelliği olduğuna ilişkin gözlem, gerçekliğe uyumdan sorumlu ruhsal fail olan “ego” kavramının geliştirilmesine katkıda bulunmuştur. Psikozun incelenmesi, libidinal gelişimin pregenital (oral ve anal) evrelerinin incelenmesine de yol açmıştır (Abraham, 1911). Ayrıca, sıklıkla kendilik yaşantısının çözülmesi, ötekilerle ilişkiselliğin görünürde yokluğu ve/veya kendilik ile öteki arasındaki ayrımın bulanıklaşmasıyla nitelenen psikotik zihin durumlarını betimlemek için gerekli olan kendilik [self] kavramının geliştirilmesine de katkı sağlamıştır. Son olarak, psikotik yetişkinlerle ve özellikle psikotik çocuklarla yapılan çalışmalar, hem Klein’ın kuramının hem de onun izleyicilerinden birkaçının kuramsal gelişiminde önemli bir rol oynamıştır (Klein, 1946; Bion, 1967). Psikotik hastalarla yapılan çalışmalar, kişilerarası psikanalizin gelişimi açısından da önem taşımıştır (Sullivan, 1953a). Ne yazık ki, psikozun incelenmesi psikanalitik kuram oluşturma sürecindeki en ağır hatalardan bazılarının ortaya çıkmasına da yol açmıştır; örneğin, psikotik hastaların başkalarıyla ilişki kurmadaki güçlüklerinin kusurlu ya da hatta “şizofrenojenik annelik”e [schizophrenogenic mothering] bağlanması gibi (Fromm-Reichmann, 1950). Bu hataların bazılarının yeniden gözden geçirilmesi, psikanalitik kuramcıların “kökensel yanılgı”nın [genetic fallacy] psikanalitik biçimlerinden kaçınmaları gerektiğini vurgulamıştır; bu yanılgı, güncel işlevsellikteki yetersizliklerin gelişimdeki aksaklıklara -çoğu zaman ebeveyn-çocuk etkileşimlerine- atfedilmesi anlamına gelir (Willick, 1983).

Psikoz sözcüğü on dokuzuncu yüzyılın ortalarında tıbbi söyleme girmiştir. Başlangıçta delilik [madness] ya da herhangi bir ağır ruhsal hastalıkla eşanlamlı olarak kullanılırken, zamanla dönemin nozolojisine bağlı olarak kullanımı giderek daha özgül hale gelmiştir. Freud’un (1894c) incelemeleri her zaman daha çok nevrozların çalışılmasına odaklanmış olsa da, yeni geliştirdiği savunma kavramını bazı psikozlara da uygulamış; bu sırada psikotik hastaların gerçeklikle ilişkilerinde kullandıkları radikal mekanizmalara -bunlar arasında düşüncelerin açıkça “reddedilmesi” [rejection] ve/veya “yansıtılması” [projection] da yer alır- dikkat çekmiştir. Libido kuramının ve narsisizm kavramının geliştirilmesiyle birlikte Freud (1911a, 1914e), psikozu (paranoya dâhil) libidinal gelişimin narsisistik evresinde bir saplanma [fixation] olarak açıklamıştır. Bu durum, nesne libidosunun geri çekilerek (dekateksis) ego libidosuna yönelmesi ve nesne dünyasına yeniden yatırım yapmaya yönelik ikincil yeniden kurucu çabaların varsanılar ve sanrılar biçiminde ortaya çıkması olarak betimlenmiştir. Freud (1915d) ise büyük ölçüde, aktarımın gelişmemesi olarak gördüğü durum nedeniyle psikotik hastalıkları (günümüzde narsisistik nevrozlar olarak sınıflandırılan) analiz edilemez kabul etmiştir. Yapısal kuramın ve ego kavramının geliştirilmesiyle birlikte Freud (1924c), psikozun temel özelliğinin egonun “gerçekliğin bir parçasından çekilmesi” olduğunu yeniden ileri sürmüştür.

Psikoz üzerine yazan post-Freudyen analistler, bazen psikotik hastalıklara, bazen de ağır karakter patolojisine odaklanmışlardır (bu ikisi her zaman birbirinden açıkça ayırt edilmemiştir; ikincisi günümüzde özellikle Amerika Birleşik Devletleri’nde büyük ölçüde borderline olarak kavramsallaştırılmaktadır).

Pek çok analist, kişiliğin bir “psikotik çekirdek”i [psychotic core] olduğu görüşünü ileri sürmüştür; farklı kuramsal bakış açılarından ayrıntılandırılmış olmakla birlikte bu çekirdek şu özelliklerle tanımlanır:

• pregenital çatışmalar ve anksiyeteler,
• saldırganlığın baskınlığı,
• kendilik ve nesne temsillerinin yeterince ayrışmamış olması,
• birincil süreç düşüncesine ve ilkel savunmalara gerileme eğilimi ile
• gerçeklikle kurulan kırılgan ya da yıkıcı bir ilişki (Bychowski, 1953; Bion, 1957; Frosch, 1959a, 1964).

Klein (1930, 1946), yoğun agresyon ve sadizmin yansıtılmasıyla ilişkili zulmedici [persecutory] ya da psikotik anksiyete [psychotic anxiety] kavramını ileri sürmüş ve bölme [splitting] ile yansıtmalı özdeşim [projective identification] dâhil olmak üzere bazı ilkel savunma mekanizmalarının psikotik hastalar için ayırt edici olduğunu savunmuştur. Ayrıca psikozda simge oluşumundaki bozulmaları da betimlemiştir.

Klein’ın çalışmalarını geliştiren Bion (1957, 1967) ise, ilkel sözsüz ve simgesel olmayan iletişim biçimlerini kullanan psikotik hastalarda gerçeklikten nefrete ilişkin sonuçları daha da ayrıntılı biçimde incelemiştir.

Kendilik psikologları, psikozu kendiliğe yönelik ağır ve uzun süreli bir hasar olarak kavramsallaştırmışlardır.

Lacan da, Freud’un gerçekliğin reddi kavramını geliştirerek, psikotik hastalıkta simge oluşumundaki başarısızlıkları betimlemiştir (Laplanche ve Pontalis, 1967/1973).

Burnham ve çalışma arkadaşları (Burnham, Gladstone ve Gibson, 1969), psikotik bozukluklarda “gereksinim-korku ikilemi” [need-fear dilemma] olarak adlandırdığı olguya odaklanmış; bu bağlamda korkunun özerkliğe yönelik tehditlerle ilişkili olduğunu belirtmiştir.

Genel ego bozulması kavramının ötesine geçerek, Bellak ve çalışma arkadaşları ise psikozda çeşitli özgül ve karmaşık ego işlevi bozukluklarını betimlemişlerdir (Bellak, Hurvich ve Gediman, 1973).

Marcus (1992), psikoz ve psikoza yakın durumlarda görülen varsanı ve sanrıların özgül ego yapısını betimlemek üzere benzer bir yaklaşım kullanmıştır. Bu yapı, birlikte psikotik bir simgesel temsil oluşturan özgül ego işlev bozuklukları, psikodinamikler ve nesne ilişkilerinden meydana gelir; bu temsil, gerçeklik yaşantısının belirli yönleri ile çatışmalı duygusal yaşantının dinamik olarak anlamlı bir yoğunlaşmasıdır.

Analite [anality], psikoseksüel gelişimin anal evresinden köken alan tüm psişik ilgileri, etkinlikleri, fantezileri, çatışmaları ve zihinsel mekanizmaları kapsayan üst bir terimdir. Anal evre, on sekiz ay ile üç yaş arasında ortaya çıkar. Freud’un psikoseksüel gelişim şemasında anal evre oral evreyi izler ve fallik evreden önce gelir.

Anal evre [anal phase] on sekiz ay ile üç yaş arasında ortaya çıkar. Freud’un psikoseksüel gelişim şemasında anal evre, oral evreyi izler ve fallik evreden önce gelir. Anal evrenin psişik uğraşları, çocuğun özerkliğe yönelik artan baskısından, saldırganlığın yükselişinden (anal sadizm) ve hakimiyet ile kontrol için verilen mücadelelerden kaynaklanır.

Anal evredeki çocuk tipik olarak bir karşı-saldırı [counteraggression] tepkisi uyandırır ve ilk kez sınırların ve kısıtlamaların dayatılması deneyimini yaşayabilir. Sfinkter kontrolünün olgunlaşmasıyla artık mümkün hâle gelen tuvalet eğitimi, bu tür çatışmaların sahnelendiği alanlardan biri olabilir. Çocuğun dışkılama sırasında yaşadığı haz (anal erotizm [anal erotism]), bu deneyimin ve onun ürünü olan dışkının son derece değerli olarak deneyimlenmesini sağlar. Bu tür yaşantıların simgesel temsilleri, etkinlik/edilginlik, tutma/çıkarma ve denetim/boyun eğme eksenlerindeki ambivalans çatışmaları etrafında yoğunlaşır; bu nedenle anal evreden türeyen fanteziler tipik olarak kendiliğin ve ötekinin denetimi ya da hâkimiyetiyle ilgili uğraşları içerir. Bu tür çatışmaların geçirdiği dönüşümler, intrapsişik olgunlaşma, gelişmekte olan nesne ilişkileri ve karakter oluşumu üzerinde geniş kapsamlı etkiler yaratır. Anal karakter [anal character] nitelemesi, belirgin biçimde düzenli, inatçı ve ketleyici olan bireyler için kullanılır. Obsesif-kompulsif karakterin çeşitli yönleri de benzer biçimde anal evreden türeyen çatışmaların etkisini düşündürür. Analite kavramı zaman zaman erken dürtü kuramının bir kalıntısı olarak gözden düşürülse de, psikanalizde bilinçdışı fantezinin örgütleyici bir motifi olarak önemini korumaktadır. Ayrıca Freud’un anal erotizm keşfi, libidonun pregenital örgütlenmesinin -yani infantil cinselliğin çığır açıcı keşfinin- tanınmasının temelini oluşturmuştur. Günümüzde tüm ruhsal yaşantının bir uzlaşma oluşumu olarak kavrandığı kabul edilse de, analitenin psikolojik deneyime katkısı, erken gelişimde bedenin rolünü hatırlatan önemli bir vurgu olmaya devam etmektedir.

Freud’un (1897c) analite kavramına ilk göndermesi, Fliess ile yazışmalarında, Ortaçağ’daki şeytana ilişkin mitolojide altın ile dışkı arasındaki bağlantıya atıfta bulunduğu yerde ortaya çıkar. Bununla birlikte Freud daha sonra (1908b), düzenlilik, cimrilik ve inatçılık gibi bir karakter özellikleri üçlüsü ile çocukluk öykülerinde yoğunlaşmış anal erotizmin açığa çıktığı durumlar arasındaki ilişkiyi gözlemlemiştir. Freud bu özellikleri, yüceltmelerin, karşıt tepki oluşumlarının ve doğuştan gelen anal erotojenitenin sürekliliğinin ürünü olarak anlamıştır.

Freud (1905b), anal-sadistik evrenin gelişimin ikinci aşamasını temsil ettiği libidonun pregenital örgütlenmesine ilişkin görüşünü ayrıntılandırmıştır. Gelişimin, birlikte ele alındığında karakter, nevroz ve diğer psikopatoloji türlerinde ortaya çıkabilecek olası sonuçları belirleyen bünyesel ve rastlantısal etkenlerin birleşik etkisi altında gerçekleştiğini vurgulamıştır. Örneğin Freud (1905b, 1913d), erkek eşcinselliğinin, paranoyanın ve obsesyonel nevrozun gelişiminde anal erotizmin sürekliliğinin önemine dikkat çekmiştir.

Abraham (1921, 1924b), Freud’un görüşlerini geliştirerek anal evreyi iki alt evreye ayırmış ve bu dizilimi gelişen nesne ilişkileriyle bağlantılandırmıştır. Çocuğun anal sfinktere ilişkin fantezi temsili, kısmi nesnenin boşaltıldığı ve yok edildiği erken alt evreden, nesnenin tutulduğu ve denetlendiği daha geç alt evreye doğru ilerlemeyi örgütler. Abraham (1921) ayrıca, dışkının aşırı değerlenmesinin simgesel olarak tüm sahip olunanlarla, özellikle de parayla kurulan ilişkide sürdüğü anal karakteri de betimlemiştir.

Karakter özelliklerinin ve belirtilerin kökenine evreye-özgülük atfetme anlayışı, gelişimin tüm düzeylerinden türeyen bir uzlaşım ürünü görüşüyle yer değiştirmiştir. Erikson (1959), yaşam evrelerinin gelişimine ilişkin şemasında analiteyi özerklik karşısında kendinden kuşku evresiyle ilişkilendirmiştir. Bununla birlikte Shengold (1985), ruhsal gelişimde beden egosunun [body ego] örgütleyici bir güç olarak rolünü yeniden tesis etme çabası içinde, sağlıklı işleyişte anal evre çatışmasının ustalıkla çözümlenmesinin -özellikle saldırganlığın yönetiminde- kritik önemini vurgulamıştır. Daha az sağlıklı bir çözümde ise, analiteye karşı geliştirilen savunmalar, duygusal derinlik ve karmaşıklığın sfinkter-benzeri bir biçimde kısıtlanması şeklini alır. Chasseguet-Smirgel (1978), tüm cinsiyet ve yaş farklılaşmalarının ortadan kaldırıldığı ve indirgemeci bir değersizleştirmenin her şeyi dışkıya dönüştürdüğü sapkın [perverse] yapıda anal sadizmin katkısını vurgulamıştır.

Oralite [orality], yaşamın ilk on sekiz ayında gerçekleşen psikoseksüel gelişimin oral evresinden kaynaklanan tüm ruhsal ilgileri, etkinlikleri, fantezileri, çatışmaları ve zihinsel mekanizmaları kapsayan bütüncül bir terimdir.

Oral temalar tipik olarak duygusal yaşantının en ilkel ve temel yönleri etrafında örgütlenir: açlık, doyum, bağlanma ve bağımlılık.

Freud’un psikoseksüel gelişim kuramına göre, bebeğin en erken haz yaşantıları ile saldırganlık dışavurumları, üst sindirim kanalından -diğer adıyla oral bölgeden [oral zone]- köken alır. Oral bölgede ortaya çıkan ruhsal uyarılma ve gerilim durumları, oral dürtüler [oral drives] olarak adlandırılan ruhsal güçlerin sonucu olarak kavramsallaştırılır. Sonraki gelişim evreleri ortaya çıktıkça oral bölgenin rolü azalsa da, oralite kişilik üzerindeki etkisini sürdürür ve oral temaların türevleri tüm analizlerde evrensel olarak görülür.

Psikoseksüel evrelere dayalı karakter tipleri sınıflandırması günümüzde indirgemeci kabul edilmekle birlikte, bir bireyin bütün ruhsal yapılanması içinde bağımlılık ve muhtaçlık ya da diğer oral çatışmaların [oral conflicts] baskın olduğu durumlarda, “oral karakter” [oral character] nitelemesi hâlâ zaman zaman kullanılmaktadır.

Oralite kavramı sıklıkla erken dürtü kuramının bir kalıntısı olarak göz ardı edilse de, bilinçdışı fantezinin evrensel bir örgütleyici motifi olarak psikanalizdeki önemini sürdürmektedir.

Tarihsel olarak, oraliteye duyulan ilgi erken bebeklik gelişimi, duygudurum bozuklukları, karakter yapısı ve içselleştirmenin zihinsel süreçlerine ilişkin incelemeleri teşvik etmiştir. Bununla birlikte, kimi zaman oraliteye duyulan ilgi, yetişkin ruhsal içeriğinin belirli bir erken gelişim evresine hatalı biçimde atfedilmesine katkıda bulunmuştur; bu durum psikanalitik genetik yanılgıya bir örnektir. Güncel bir bakış açısından ise, yetişkin hastada oral temaların sürekliliği, çoklu işlevlere hizmet eden bir uzlaşma oluşumu olarak anlaşılmakta; devam eden gelişimsel güçlükler ve ruhsal yapı inşası karşısında yeniden yapılandırılmış bir biçim olarak kavramsallaştırılmaktadır.

Freud’un (1897b) oral cinsel bölgeye ilk göndermesi, Fleiss ile yaptığı yazışmalarda yer alır; burada bu bölgeyi, cinsel anlamının normal koşullarda yetişkinlikte ortadan kalktığı, ancak sapkınlık gibi patolojik durumlarda varlığını sürdürebileceği bir alan olarak tanımlar. Freud’un (1905b) dürtü temelli psikoseksüel gelişim kuramı ise “Cinsellik Kuramı Üzerine Üç Deneme” adlı çalışmasında daha ayrıntılı biçimde ortaya konmuştur; bu metinde oral bölge, besin alımı yoluyla uyarılmasının haz verici bir doyum yaşantısı ürettiği ilk erojen bölge [erotogenic zone] olarak betimlenir. Freud ayrıca oral yoldan alma ile haz verici doyum arasındaki bu bağın, yetişkin yaşamda hem normal hem de patolojik biçimlerde süren zihinsel içselleştirme süreçleri için bir prototip oluşturduğunu açıklamıştır.

Psikoseksüel evreyi nesne ilişkilerinin gelişimiyle ilişkilendiren Abraham (1916, 1924a, 1924c), oral evreyi önce “ambivalans-öncesi” oto-erotik bir dönem, ardından oral saldırganlığın daha belirgin rol oynadığı “yamyamsı” ambivalan bir evre olmak üzere ikiye ayırmıştır. Abraham, altta yatan oral içe-alma fantezisini [oral incorporative fantasy] sevilen nesneyi yutma arzusu olarak tanımlamış; ayrıca oral evrede aşırı doyurma ya da yoksunluğa bağladığı oral erotizme fiksasyonu, bazı nevrotiklerin bilinçdışı fantezilerinde görülen bir özellik olarak betimlemiş ve bunun talepkârlık, kompulsif konuşma ve sahiplenicilik gibi oral özelliklerle [oral traits] belirginleşen oral karakterin [oral character] oluşumuna katkıda bulunduğunu ileri sürmüştür.

Oralitenin duygudurum bozukluklarıyla ilişkisi uzun ve karmaşık bir geçmişe sahiptir. Bazı analistler oral çatışmaların hem depresyona hem de maniye yatkınlık oluşturduğunu ileri sürmüş, pek çoğu ise depresif hastaların düşlerinde, fantezilerinde ve karakterlerinde oral temaların baskınlığına işaret etmiştir. Ayrıca Freud’a ve diğerlerine göre (Abraham, 1911; Freud, 1917c; Rado, 1928), melankolinin yapısı kaybedilmiş bir sevgi nesnesinin içe-atımını içerir; bu ruhsal süreç, bilinçdışı bir oral emme fantezisiyle [unconscious fantasy of oral ingestion] bağlantılı olabilir.

D. Milrod (1988), oralitenin depresyona yatkınlık oluşturduğu görüşüne karşı çıkmış ve depresif bireylerde görülen belirgin oralitenin, gerekli narsisistik malzemeleri [narcissistic supplies] elde ederek öz-değeri yeniden kurmaya yönelik çaresiz bir çabayı temsil ettiğini ileri sürmüştür.

B. Lewin (1950) ise oral evreden köken alan ve bilinçdışında varlığını sürdüren üç istek ya da fanteziden oluşan bir “oral üçlü” [oral triad] öne sürmüştür; bunlar yeme arzusu, uyuma arzusu ve yenilme arzusudur. Lewin, maninin gerçekliğin inkâr edildiği ve oral üçlünün iki yönü -uyuma arzusu ile yenilme arzusu- üzerindeki çatışmanın baskın hâle geldiği düş-benzeri bir durum olduğunu savunmuştur.

Terapötik İttifak [Therapeutic Alliance] ya da Çalışma İttifakı [Working Alliance], hasta ile analist arasındaki ilişkinin, aktarımın duygusal değerliğinden ya da direncin durumundan bağımsız olarak, hastanın işbirliğine dayalı çabayı sürdürebilme kapasitesine bağlı olan yönüdür. (Olumsuz aktarım karşısında terapötik ittifak güçlü olabilirken, olumlu aktarım karşısında zayıf olabilir.) Terapötik ittifak kavramı, ego psikolojisinin gelişimiyle ortaya çıkmıştır; çünkü bu kavram, sürdürülmesi için gerekli olan, hastaya özgü belirli ego kapasitelerinin onaylanmasına [ego kapasitesi kavramının kabul edilmesine] dayanır. Bunlar, analiz edilebilirliğin [analyzability] değerlendirilmesinde analiz edilebilirlikle ilgili görülen şu kapasiteleri içerir: temel güven; açık sözlülük için kapasite; yoğun bir aktarım yaşantısını kurabilme, buna tahammül edebilme ve bu yaşantı üzerine düşünebilme kapasitesi ve analistin yorumlayıcı rolünden yararlı biçimde istifade edebilme yetisi. Bu tür kapasitelerin temelinde yatan ego işlevleri arasında gerçeklik sınaması, duygulanıma ve engellenmeye tolerans ile kendi üzerine düşünebilme [self-reflection] yer alır. Terapötik ittifak ayrıca “gerçek ilişki”nin çekirdeği olarak da tanımlanmıştır. Başkaları ise aktarım ile terapötik ittifak arasında bir ayrım yapmanın kuramsal olarak savunulamaz olduğunu ileri sürmüştür. Bu görüşün merkezinde, tüm düşüncelerin, duyguların ve tutumların hem bilinçli hem de bilinçdışı güdülenmelere sahip olduğu perspektifi bulunmaktadır. Bazı analistler bu konumu kabul etmekle birlikte, terapötik ittifak kavramını işlevsel açıdan yararlı görmeye devam ederler. Bu biçimde kullanıldığında, terapötik ittifak, hastanın -bunu yapabilme kapasitesine sahip olduğu varsayılarak- tedavinin herhangi bir anında analitik çalışmaya katılma istekliliğini betimlemek için kullanılabilir. Bu anlamda terapötik ittifak dinamik bir kavramdır; çünkü bu bakış terapötik ittifakın analiz süreci boyunca durağan bir yapı olmadığını kabul eder.

Terapötik ittifak ve çalışma ittifakı, terapötik sürece ve kazanıma aktarım kökenli ve aktarım-dışı etkenlerin katkısına ilişkin soruları ayrıştırmaya çalıştıkları için psikanalizde önemli kavramlardır. Nitekim bu terimlerle ilişkili meseleler karmaşıktır; çünkü hem teknik yönlere hem de analitik bir tedaviye başarılı biçimde katılım için gerekli olan hasta kapasitelerine ilişkin değerlendirmelere gönderimde bulunurlar. Terapötik ittifak kavramı ego psikolojisine güçlü biçimde kök salmıştır; bununla birlikte, günümüzde tüm ekollerden analistler üretken analitik çalışmayı kolaylaştıran analitik ilişkinin koşullarına bir şekilde dikkat kesilmektedirler.

Terapötik ittifak terimi, 1956 yılında Zetzel’in (1956) bir makalesiyle psikanalitik sözlüğe girmiştir. Ancak Freud (1912a), “Aktarımın Dinamikleri” başlıklı yazısında kavramın temelini atmış; burada aktarımın “itiraz edilemez” bilinçli bileşeninin rolünü tartışmış ve bunu tedavi için “başarının taşıyıcısı” olarak tanımlamıştır. Freud, bu bileşeni; hem olumsuz aktarımı hem de bastırılmış olumlu erotik aktarımı içeren ve direncin kaynağı olan aktarım bölümüne karşıt olarak ele almıştır. “Sonlandırılabilir ve Sonlandırılamaz Analiz” başlıklı yazısında Freud (1937a), analistin, hastanın id’inin bazı bölümlerini “boyunduruk altına almak” amacıyla kendisini hastanın egosu ile “müttefik” hâline getirmesindeki rolünü tartışmıştır. Sterba (1934) ise bu düşünceyi, terapötik süreçte hastanın egosunun rolünü bir “terapötik bölünme” [therapeutic split] olarak betimleyerek daha da geliştirmiştir. Hastanın egosunun bir bölümü analizdeki regresif aktarım yaşantısına dâhil olurken, diğer bölümü kendini gözlemlemeye açıktır. Sterba’nın içgüdüsel güdüler [instinctual motives] ile ego güdüleri [ego motives] arasındaki bölünmeye yaptığı vurgu, E. Bibring’in (1937), hastanın egosunun intrapsişik çatışmaya çekilmemiş olan kısmıyla analistin kurduğu ittifak kavramına benzemektedir.

1950’lerde ortaya atılan “kapsam genişlemesi” [widening scope] kavramı (Stone, 1954, 1961), daha ağır psikopatolojiye sahip hastaların tedavisine ve bunun gerektirdiği teknik uyarlamalara ilişkin tartışmaları başlatmıştır. Bunun sonucunda, özellikle “preödipal” ya da diyadik çatışmalara sahip olarak betimlenen hastalarla terapötik bir sonuç elde edebilmek için analitik ilişkiye ve analistin bu tür hastalarla benimsemesi gereken duruşa -özellikle ne düzeyde doyumun gerekli olduğu ve ne ölçüde engellenmeye tahammül edilebileceği sorularına- daha fazla odaklanılmaya başlanmıştır. Bu doğrultuda, Zetzel’in (1956, 1958) terapötik ittifak kavramı, hastanın analistle güvene dayalı bir nesne ilişkisi kurabilme kapasitesine gönderimde bulunur. Zetzel, bu kapasitenin erken anne/çocuk diyadik nesne ilişkisinin doğrudan bir ifadesi olduğunu kuramsallaştırmıştır. Ayrıca Zetzel, terapötik ittifakın bu erken kaynağını, daha sonraki çocukluk deneyimleri ve hastanın fanteziye dayanan aktarım nevrozundan ayırt etmiştir.

Çalışma ittifakı terimini kullanan Greenson (1965a), konuya farklı bir bakış açısından yaklaşmıştır. Birçok analistin aşırı derecede katı ve ketleyici analitik tekniğini eleştiren Greenson, bu tür tekniklerin, hastanın analizde amaçlı çalışmasını destekleyen analistle kurduğu “nevrotik olmayan, rasyonel bağ”ı engellediğini ileri sürmüştür. Greenson ayrıca, serbestçe konuşup aktarım duygularını sergileyerek analitik çalışma yapıyor gibi görünen, ancak analizleri çıkmaza girmiş olan hastaları da gözlemlemiştir. Bunu, biçimsel bir uyumla maskelenen sahici olmayan analize katılıma bağlamıştır. Aktarım direnci tanındığında, başarılı biçimde çözümlenir ve üretken bir “çalışma ittifakı” kurulur. Greenson’un, analistlerin öncelikle hastaların sözel çağrışımlarına odaklandıkları bir dönemde yazıyor olması nedeniyle, onun gözlemleri, ince biçimde sahnelenen aktarım dirençlerinin anlaşılmasına gerçekten de değerli bir katkı sağlamıştır.

Greenson ve Wexler (1969) daha sonra psikanalizde hasta ile analist arasındaki “gerçek ilişki” [real relationship] üzerine yazmışlardır. “Çalışma ittifakı” kavramını temel alarak Greenson ve Wexler, hem hastanın hem de analistin sahici biçimde mevcut olduğu bir atmosferin, buna rağmen aktarımın yorumlanmasına odaklanan bir analitik tekniği kolaylaştırdığını ileri sürmüşlerdir. İlişkisel psikanalizin [relational psychoanalysis] kimi yönlerini öngörür biçimde, Greenson ve Wexler, hastaların analistin kişiliğine ilişkin pek çok şeyi düzenli olarak gözlemlediklerini ve bu gözlemlerin hem aktarım bağlamlarında hem de aktarım-dışı bağlamlarda tedavinin bir parçası hâline gelebileceğini vurgulamışlardır. Hastanın katılımının bu “gerçek” yönü, analistin kendini açmasını, yani analistin hasta ile kurduğu yorumlayıcı olmayan, gerçek ilişkinin bir yönünü gündeme getirebilir. Greenson ve Wexler’e göre analistin spontanlığı ve kişisel katılımı başlı başına iyileştirici değildir; ancak yorumlayıcı analitik çalışmayı kolaylaştırır.

Greenson’un görüşleri tartışmalıydı ve ana akım ego psikolojisi analistleri (C. Brenner, 1979; M. Stein, 1981), hastanın deneyiminin aktarım-dışı bileşenine ilişkin kavramsallaştırmasını eleştirmişlerdir. Bu eleştirmenler, Greenson’un ele almadığını düşündükleri, hastanın “rasyonel bağ”ına katkıda bulunan aktarım kökenli unsurlar bulunduğunu belirtmişlerdir. Aktarım ile analitik ilişkinin başka herhangi bir yönü arasında bir ayrım yapılamayacağını savunmuşlardır. Bu görüş, “bütüncül” analitik durumun tüm yönlerini aktarım olarak yorumlayan Kleinci yaklaşımınkine benzemektedir. İlişkisel analistler terapötik ittifak terimini kullanmasalar da, analistin hastayla belirsizlikleri müzakere edebilme ve güvenli bir atmosfer oluşturabilme kapasitesinin üretken analitik çalışmaya nasıl katkıda bulunduğunu ele alırlar.

Terapötik ittifak/çalışma ittifakı kavramı, psikoterapi sürecine ve sonuçlarına ilişkin araştırmalarda en yoğun biçimde incelenmiş kavramlardan biri olmuştur. Kavramı işlevsel kılmayı amaçlayan en az altı ölçek geliştirilmiştir ve bunların neredeyse tamamı kısmen psikanalitik kavramsallaştırmaya dayanmaktadır. Terapötik ittifakın gücünün, tüm psikoterapi türlerinde (ve ayrıca farmakoterapide) tedavi sonucunu yordayan bir değişken olarak gösterdiği etki, psikoterapi araştırmalarındaki en sağlam bulgulardan biri olmuştur (Fenton ve ark., 2001).