Patrick Luyten, Linda C. Mayes, Sidney J. Blatt, Mary Target, and Peter Fonagy

Bu eser, psikopatolojiye yönelik çağdaş psikodinamik yaklaşımlara ilişkin eleştirel fakat dengeli genel bir bakış sunma ihtiyacından doğmuştur. Son on yıllarda bu alandaki ampirik araştırmalarda çarpıcı bir artış yaşanmış; bu durum hem araştırmacıların hem de klinisyenlerin tüm bulguları takip etmesini güçleştirmiştir. Bu çok sayıdaki bulgunun yarattığı yapıcı karmaşa, böyle bir manueli gerekli kılmaktadır.

İddialı görünen başlığına rağmen, bu kitabın gerçek hedefleri görece mütevazıdır: İlgili literatürden bir örneklem sunmayı amaçlıyoruz; kapsamlı olmak ne iddiamız ne de hedefimizdir. Bunun yerine, psikopatolojiyi anlamaya ve tedavi etmeye yönelik ampirik olarak desteklenen psikodinamik yaklaşımlara ilişkin temsil edici genel bir bakış sunmayı hedefliyoruz. Bu genel bakışı, klinisyenlerin muayenehanelerinde en sık şekilde karşılaşmaları muhtemel olan ve alanın hem temel düzeyde hem de klinik düzeyde anlamlı ölçüde ampirik araştırma üretmiş olduğu başvuru sorunları üzerine yoğunlaştırdık. Bu eser, yönelimi bakımından ampiriktir; çünkü psikanalitik fikirlerin de, bilim içindeki diğer tüm yaklaşımlar gibi, sınamaya tabi tutulması gerektiği görüşüne güçlü biçimde bağlıyız. Bu bağlılık, kaçınılmaz olarak bizi, zengin psikanalitik geleneğe ait olan ve klinik psikoloji ile psikiyatride en yaratıcı fikirler arasında bulunduğuna inandığımız, ancak şimdiye dek ampirik çalışmalarda ele alınmamış bazı fikir ve yaklaşımları dışarıda bırakmaya yöneltmiştir. Bu fikirlerin çoğunun, onlar üzerine ampirik araştırmalar ortaya çıktıkça, bu manuelin gelecek baskılarında yer alması içten dileğimizdir.

Kitap dört seksiyona / kısma [section] ayrılmıştır. İlki, psikopatolojiye ilişkin temel psikodinamik kuramları ve yaklaşımları tanıtıyor. İkincisi, yetişkinlerdeki başlıca psikiyatrik bozuklukları kavramsallaştırmaya ve tedavi etmeye yönelik ampirik olarak desteklenen psikodinamik yaklaşımları gözden geçiriyor. Üçüncüsü ise çocukluk ve ergenlik dönemindeki duygusal ve davranışsal sorunların kökenlerine ve tedavisine ilişkin psikodinamik kuramlara odaklanıyor. Sonuncuda, psikodinamik tedavinin ampirik temeli tartışılıyor; sonuç araştırmaları ile süreç-sonuç araştırmaları gözden geçiriliyor.

Bu giriş bölümünde, ilk olarak son on yıllarda psikopatolojiye yönelik psikanalitik yaklaşımların yeniden canlanışını tartışıyoruz. Bunu, psikopatolojinin doğasına ve tedavisine ilişkin temel psikanalitik varsayımların bir özeti izlemektedir.

PSİKOPATOLOJİYE YÖNELİK PSİKANALİTİK YAKLAŞIMLARIN YENİDEN CANLANIŞI

Psikanaliz bugün psikiyatri ve klinik psikolojide, 1950’ler ve 1960’lardaki kadar baskın bir güç olmasa da, psikanalitik kuram, kavramlar ve uygulama üzerine kayda değer bir ampirik araştırma birikimi ortaya çıkmıştır (Bornstein ve Masling, 1998a, 1998b; Fisher ve Greenberg, 1996; Levy, Ablon ve Kächele, 2011; Luyten, Mayes, Target ve Fonagy, 2012; Shapiro ve Emde, 1993; Shedler, 2010; Westen, 1998, 1999). Bu çalışmalar yalnızca psikanalitik kavramların ampirik olarak sınanabileceğini değil, aynı zamanda birçok psikanalitik varsayımı destekleyen sağlam kanıtların bulunduğunu da göstermektedir. Dahası, psikanalitik araştırmalar giderek daha fazla, psikoloji ve psikiyatrinin önde gelen, yüksek sıralamalı, ana akım dergilerinde yayımlanmaktadır. Artık, psikodinamik psikoterapinin çeşitli biçimlerinin hem etkililiğini hem de etkinliğini belgeleyen kayda değer kanıtlar da bulunmaktadır (Abbass, Hancock, Henderson ve Kisely, 2006; Fonagy, Roth ve Higgitt, 2005; Leichsenring ve Rabung, 2011; Midgley ve Kennedy, 2011). Dolayısıyla, psikanalizin ampirik temeli hâlâ bilişsel-davranışçı terapi (BDT) gibi bazı diğer psikoterapi biçimlerinin ampirik temelinden daha az kapsamlı olsa da, psikanalizin kendi kuramlarını ve terapilerini destekleyecek ampirik veri üretmediği yönündeki iddialar, bu büyüyen ampirik birikimi görmezden gelmektedir. Ayrıca, bu eserdeki bölümlerin gösterdiği üzere, psikanaliz ile psikolojideki diğer kuramsal yaklaşımlar arasında giderek artan bir kesişim vardır. Bunlar arasında bilişsel psikoloji (Bucci, 1997; Erdelyi, 1985; Luyten, Blatt ve Fonagy, 2013; Ryle, 1990); bağlanma araştırmaları dâhil olmak üzere gelişim psikolojisi ve gelişimsel psikopatoloji (Beebe, Rustin, Sorter ve Knoblauch, 2003; Diamond ve Blatt, 1999; Emde, 1988a, 1988b; Fonagy ve Target, 2003; Levy ve Blatt, 1999; Lyons-Ruth ve Jacobvitz, 2008; Main, 2000; Stern, 1985); sosyal psikoloji (Mikulincer ve Shaver, 2007; Westen, 1991); ve sinirbilimler (Fotopoulou, Pfaff ve Conway, 2012; Kandel, 1999; Mayes, 2000; Solms ve Turnbull, 2002) yer almaktadır. Bu kesişim, psikanalizin bir kuram olarak süregelen değerine ve psikanalitik kavramların titiz hipotez sınamalarına ve ampirik araştırmaya elverişli olduğu düşüncesine tanıklık etmektedir.

Bu çabalar, psikanalitik topluluk içinde psikanalitik varsayımları ve terapileri desteklemek için sistematik, ampirik kanıtlara duyulan ihtiyaca ilişkin artan bir farkındalıkla paralel ilerlemiştir (Blatt, Auerbach ve Levy, 1997; Bornstein, 2001; Fonagy, 2003; Luyten, Blatt ve Corveleyn, 2006; Shedler, 2002). Psikanaliz için bir kanıt temeli geliştirme hareketi içinde iki farklı “kültür” [cultur] bulunmaktadır (Luyten ve ark., 2006). İlki, yönelimi bakımından ağırlıklı olarak yorumlayıcıdır; insan davranışında anlamı ve amaçlılığı vurgular ve kuram inşası için öncelikle Freud tarafından ortaya konulan geleneksel vaka çalışması yöntemine ve/veya genel olarak daha nitel yöntemlere dayanır (Green, 2000; Hoffman, 2009). İkinci kültür ise öncelikle fiziksel, doğa ve sosyal bilimlerden gelen, neden-sonuç dizilerini araştıran yöntemlere ve veri analizi ile açıklamada bireyci modellerden ziyade olasılıksal modellerin kullanımına dayanır.

Psikanaliz içindeki bu iki kültürün birbirini tamamlayıcı olduğuna inanıyoruz: Her biri, psikanaliz ile diğer disiplinler arasındaki boşluğu kapatmak için bir temel sağlar. Yorumlayıcı kültür beşerî bilimlere uzanan köprüdür; neopozitivist, ampirik kültür ise doğa ve sosyal bilimlere uzanan köprüdür. Yöntemsel çoğulculuğa ihtiyaç vardır; bu da dilbilim, felsefe, gelişimsel psikopatoloji, bilişsel-davranışçı araştırma ve sinirbilimler dâhil, ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere, diğer kuramsal ve yöntemsel perspektiflerden gelen araştırma ve kuramlara açıklık anlamına gelir. Fonagy’nin (2003, s. 220) belirttiği gibi: “Zihin [mind], ister divanda ister laboratuvarda olsun, zihin olarak kalır.”

Psikanaliz, insan doğasına ilişkin en kapsamlı kuramlardan biridir. Bilimsel saygınlık kazanma telaşımız içinde, onun yaklaşımının tüm zenginliğinden vazgeçmemeliyiz; ancak dünyaya kendimizi kapatarak ortodoks bir konuma da geri çekilmemeliyiz. Tehlike, “başlangıçta bilimsel bilgiye ulaşmanın bir aracı olarak tasarlanan metodolojinin kendi başına bir amaç hâline gelebilmesi”dir (Mishler, 1979, s. 6).

Ortodoksiye yönelik böyle bir eğilim, bizi psikodinamik topluluğun bazı kesimlerini inkâr edilemez biçimde karakterize eden değişime direncin ardındaki nedenlere de götürür. İlk olarak, psikanalitik araştırmacıların ve klinisyenlerin, psikanalizde kanıt toplamanın iki kültürü arasındaki ayrımı sürdürebilecek kendi tercihlerinin ve hoşnutsuzluklarının farkında olmaları gerekir. Yorumlayıcı ve neopozitivist kültürler birbirinden görece yalıtılmıştır ve tüm insan etkileşimlerinde olduğu gibi, iki kültürün kendilerini ve birbirlerini tasvir etme biçimlerinde hem idealleştirme hem de değersizleştirme süreçleri gözlemlenebilir. Dahası, kanıta dayalı tıp ve yönlendirilmiş bakım hizmeti alanındaki güncel değişimler klinisyenler için tehdit edici hissedilebilir; çünkü bu değişimler, onların iyice yerleşmiş yorumlayıcı çalışma biçimlerini ve yorumlayıcı yaklaşımlar konusundaki yıllar süren eğitimlerini zorlayabilir. Araştırmacılar ise, bilimsel saygınlığı ve akademik tanınmayı sürdürebilmek için “katı” yöntemlere ve kuramlara bağlı kalmak isteyebilirler.

Bu iki kültürü yeniden “konuşabilir” hâle getirmek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Bu çalışma, psikanalitik araştırma bulgularının psikanalitik eğitim programlarına dâhil edilmesini, fon sağlayıcı kurumlarda klinisyenlerin yer almasını ve hem klinisyenlerden hem de araştırmacılardan oluşan uygulama araştırma ağlarının kurulmasını içermelidir. Bunlar, bize göre, psikanalizde kanıt toplama konusunda birleşik bir kültür yaratmaya yönelik gerekli adımlardır (Luyten ve ark., 2006; Luyten, Mayes ve ark., 2012).

PSİKOPATOLOJİYE PSİKODİNAMİK YAKLAŞIM

Psikanalizin Dört Psikolojisi ve Ötesi

Psikanaliz, zengin bir tarihsel geleneğe sahip geniş bir alanı kapsar ve psikanalizin insan gelişimine en kapsamlı yaklaşımı sunduğu yaygın olarak söylenmiştir. Bununla birlikte, psikanaliz tek ve birleşik bir yaklaşım değildir: Bilimin diğer kollarında olduğu gibi, “psikanaliz”in daha geniş başlığı altında farklı kuramsal ve kavramsal hatlar bulunmaktadır. Ayrıca, bilişsel-davranışçı yaklaşımların kuramsallaştırma ve araştırmanın çeşitli “dalgaları” ile karakterize edilmesine benzer şekilde, psikodinamik yaklaşımlarda da zaman içinde büyük değişimler yaşanmıştır. Bu bağlamda Pine (1988) ve diğerleri, geleneksel Freudcu yaklaşımı, ego psikolojisini, nesne ilişkilerini/bağlanma kuramını ve kendilik psikolojisini kapsayan “psikanalizin dört psikolojisi”nden [four psychologies of psychoanalysis] söz etmişlerdir (McWilliams, 2011; Pine, 1988) (bkz. Tablo 1.1).

Bu yaklaşımların her biri, psikanalitik fikirlerin farklı hastalara ve sorunlara uygulanmasına dayanır. Tarihsel olarak farklı modeller, bireylerin psikolojik gelişimleri sırasında psikopatolojiye yönelik zayıf noktaları neden ve nasıl geliştirdiklerini açıklama girişimleri yoluyla evrilmiştir. En erken modeller büyük ölçüde klinik deneyimden türemiştir; her model belirli klinik sorunlara, gelişimsel meselelere ya da evrelere odaklanmış ve çoğu zaman tek tek analistlerin kendi ilgileri, çalıştıkları ortam, hasta gruplarının niteliği, hatta belirli hastalar tarafından belirlenmiştir.

Freudyen dürtü yaklaşımı [Freudian drive approach], esas olarak cinsel ve saldırgan dürtülerle mücadele ettiği düşünülen hastaların incelenmesinden doğmuştur. Bu yaklaşım, psikopatolojinin, çocuğun zihinsel aygıtının, olgunlaşma bakımından önceden belirlenmiş bir dürtü durumları dizisinde içkin olan baskılarla yeterli biçimde başa çıkmadaki başarısızlıklarıyla ilişkili olduğunu ileri sürmüştür; bu başarısızlıklar fiksasyona ve bireyin yaşamının ilerleyen dönemlerinde çevresel güçlüklerle, intrapsişik çatışmalarla ya da her ikisinin birleşimiyle karşılaştığında bu fiksasyon noktalarına regresyona yol açar (Freud, 1905/1953).

Dürtü kuramının cinsel ve saldırgan dürtülere yaptığı vurgunun dengesini yeniden kurma çabası içinde ego psikolojisi [ego psychology] ortaya çıkmıştır. Ego psikolojisi, çocuğun uyum sağlayıcı kapasitelerine ve özellikle de egonun değişen dışsal ve içsel taleplere uyum sağlama kapasitesine odaklanır (Hartmann, 1939; Hartmann, Kris ve Loewenstein, 1946). Anna Freud (1974/1981), farklı gelişimsel çizgiler [developmental lines] kavramını vurgulayan daha kapsamlı bir gelişim kuramı geliştirmiştir. Bu kavram, gelişimsel psikopatolojinin merkezi bir ilkesi olmayı sürdürmektedir (Cicchetti ve Cohen, 1995). Ayrıca, uyum sağlayıcı ego kapasitelerine [ego capacity] yönelik bu odak içinde Erik Erikson (1950), insan gelişiminin hâlâ etkili olan epigenetik kuramını [epigenetic theory] formüle etmiştir. Bu kuram, yaşam döngüsü boyunca farklı gelişimsel görevlere vurgu yapar. Gelişim araştırmalarından oluşan zengin bir birikim, Erikson’un formülasyonlarına dayanmaya devam etmektedir (Cox, Wilt, Olson ve McAdams, 2010; Kroger, Martinussen ve Marcia, 2010).

Nesne ilişkileri ve bağlanma kuramı [object relations and attachment], hem dürtü yaklaşımının hem de ego psikolojisinin büyük ölçüde “intrapsişik” [intrapsychic] odağından duyulan hoşnutsuzluktan ve bu kuramların, psikotik ve borderline özellikleri olan bireylerde tipik olarak gözlenen kendilik ve kişilerarası ilişkilerdeki çarpıtmaları açıklamadaki yetersizliğinden gelişmiştir. Nesne ilişkileri kuramı şu merkezi varsayıma dayanır: 1) Geleneksel dürtü kuramı ve ego psikolojisinde varsayıldığı gibi ilişkiler dürtü doyumuna ikincil değil, birincildir. 2) Gelişim, dürtü kuramı ve ego psikolojisinde varsayıldığı gibi önceden programlanmış bir olgunlaşma sürecinden ziyade, temelde kişilerarası bir matris içinde gerçekleşir; bağlanma/kişilerarası süreçler gelişimin belirlenmesinde kilit bir rol oynar (Bion, 1962; Fairbairn, 1952/1954; Greenberg ve Mitchell, 1983; Kernberg, 1976; Klein, 1937; Winnicott, 1960).

Son olarak kendilik psikolojisi [self psychology], birçok psikanalitik yaklaşımda tipik olan soyut kuramsal dili, kendiliğin gelişimini ve bu gelişimdeki bozulmaları betimlemek için daha fenomenolojik, deneyim temelli bir dille değiştirmeyi amaçlamıştır (Kohut, 1971). Kendilik psikolojisinin merkezi ilkesi, bebeğin kendisini anlayan bir bakımverene ihtiyaç duyduğu düşüncesidir. Bu ihtiyaç, bireyin gelişmesi ve kendilik deneyiminin desteklenmesi için yaşam boyunca sürer (Wolf, 1988). Bakımverenlerin empatik yanıtları, bebeğin isteklerini, tutkularını ve ideallerini desteklemek için gereklidir. Bu süreçteki aksaklıkların, depresyon ve benlik saygısı sorunları ile eleştiriye ve/veya reddedilmeye aşırı duyarlılıkla karakterize kişilik bozuklukları gibi kendilik bozukluklarına yönelik yatkınlığa yol açtığı düşünülmektedir. Bunlar tipik olarak narsisistik ve borderline kişilik bozukluklarıdır. Kendilik psikolojisinin etkisi psikanalizin çok ötesine uzanır; örneğin sosyal psikoloji ve kişilik psikolojisinde kendilik, kendilik uyuşmazlıkları, kendini yüceltme ve açık ile örtük narsisizm üzerine gelişen kuramsallaştırma ve araştırmalar bunu göstermektedir (Baumeister, 1987; Besser ve Zeigler-Hill, 2010; Higgins, 1987; Pincus ve Lukowitsky, 2011; Zeigler-Hill ve Abraham, 2006).

Ancak bu dört geniş psikoloji bile, özellikle bu yaklaşımlar arasında bütünleşmeye yönelik artan eğilim dikkate alındığında, psikanalitik yaklaşımlar geleneğini tam olarak temsil etmez. Bu eğilim, değişen vurgu ve tarzlara sahip geniş bir psikodinamik yaklaşımlar yelpazesine yol açmıştır (Luyten, Mayes ve ark., 2012). Bu artan bütünleşme göz önünde bulundurulduğunda, bu eserde psikanalitik [psychoanalytic] ve psikodinamik [psychodynamic] terimlerini birbirinin yerine kullanıyoruz; çünkü aşağıda tartışacağımız üzere, psikanaliz ile psikodinamiği gerek kuramsal açıdan gerekse tedavi bakımından düzgün biçimde ayırt etmek imkânsız hâle gelmiştir (Kächele, 2010). Benzer şekilde, psikanalitik yaklaşım tarihsel olarak insan gelişimine yönelik benzersiz ve son derece özgül bir yaklaşım sunmuş olsa da, temel psikanalitik varsayımlar ve bakış açıları giderek artan biçimde (her zaman açıkça kabul edilmese de) klinik psikolojinin, psikiyatrinin, sosyal bilimlerin ve beşerî bilimlerin diğer dallarına ve daha yakın dönemde sinirbilimlere dâhil edilmiştir.

İzleyen seksiyonlarda, tüm psikodinamik yaklaşımlar tarafından paylaşılan temel varsayımları tartışıyoruz. Söz konusu varsayımlar şunları içeriyor: 1) doğası gereği gelişimsel bir model; 2) bilinçdışı motivasyon ve niyetlilik/amaçlılık anlayışı; 3) aktarımın her yerdeliği, yani, şimdiki ilişkilerde geçmiş ilişkilerden gelen hislerin yinelenmesi; 4) kişi merkezli bir perspektif; 5) karmaşıklığın takdir edilmesi; 6) içsel psişik dünyaya ve psikolojik nedenselliğe odaklanma; 7) normallik ile psikopatoloji arasında süreklilik olduğu varsayımı (Tablo 1.2). Psikanalitik kuramlar kadar teknik açısından da taşıdıkları temel önemi vurgulamak amacıyla, bu varsayımların her birini ayrı ayrı tartışacağız. Bununla birlikte, açıktır ki bu varsayımlar içsel olarak birbiriyle ilişkilidir ve birlikte psikodinamik yaklaşımın özgüllüğünü oluştururlar.

Psikodinamik Yaklaşımların Genel Varsayımları

Psikanaliz İçinde Gelişimsel Yaklaşım

Psikanalitik kuramlar temelde gelişimseldir. Erken yaşam deneyimlerinin ve sonraki psişik yapıların ve davranışın biçimlendirici rolüne belirgin bir vurgu yaparlar. Psikanalitik kuramlar, zihnin ve zihinsel kapasitelerin kademeli olarak açılıp gelişmesine yaptıkları vurgu bakımından da doğaları gereği gelişimseldir. Buna göre gelişimin farklı evrelerinde [stage of development] dünyayı anlamanın ve bilmenin farklı yolları vardır. Nitekim psikanalistler, gelişime ilişkin açıkça ortaya konmuş evre kuramları sunan ilk kişiler arasında yer almışlardır (Tyson ve Tyson, 1990). Psikanalizin başlangıcından itibaren, Sigmund Freud, Karl Abraham ve Melanie Klein başta olmak üzere -yalnızca birkaçını anmak gerekirse- psikanalitik klinisyenler, hastalarının yakınmalarını anlamada erken gelişimsel aksaklıkların kritik önemi karşısında etkilenmişlerdir. Farklı psikopatoloji biçimlerini, erken dönem olumsuz deneyimlere ve gelişimin erken kapasiteleri ile evrelerindeki aksaklıklara ve/veya bozulmalara kök salmış dinamik çatışma–savunma kümelenmeleri/konstelasyonları olarak kavramsallaştırmışlardır. Bu nedenle, bu erken dönem klinisyenlerin kurdukları kuramların doğası gereği temelde gelişimsel olması şaşırtıcı değildir. Onların klinik sezgileri, daha sonra gelişim psikolojisinin öncüleri olarak tanınan René Spitz (1945), John Bowlby (1951), Anna Freud (1973), Joseph Sandler (Sandler ve Rosenblatt, 1987) ve Margaret Mahler (1975) gibi kişiler tarafından daha da geliştirilmiştir. Bu son derece yetenekli klinisyenlerin birçok sezgisi, daha sonra, örneğin çağdaş nörobiyolojinin erken deneyimlerin rolüne ve gelişimde kritik zaman aralıklarının önemine ilişkin bulguları aracılığıyla doğrulanmıştır. Bu kritik zaman aralıklarında biyolojik/psikolojik sistemler çevresel deneyimlere özellikle duyarlıdır (Lupien, McEwen, Gunnar ve Heim, 2009). Geniş kapsamlı araştırma bulguları, erken deneyimlerin biçimlendirici niteliğine ilişkin erken dönem psikanalitik vurguyu daha da doğrulamış ve genişletmiştir (Luyten, Vliegen, Van Houdenhove ve Blatt, 2008). Kendilik ve ötekilerle ilgili daha sonraki beklentiler, tutumlar ve duygular için örüntüler ve prototipler oluşturmada erken bağlanma deneyimlerinin merkezi önemine ilişkin bulgular (Main, Kaplan ve Cassidy, 1985), ayrıca kişinin çatışma, stres ve güçlüklerle başa çıkma kapasitesine ilişkin beklentiler hakkındaki bulgular (Gunnar ve Quevedo, 2007), erken gelişimsel etkenlerin önemine dair psikanalitik düşünceyi daha da desteklemektedir.

Bu bölümün ilerleyen kısımlarında daha ayrıntılı olarak tartışılacağı üzere, psikanalitik yaklaşımlar gelişimsel aksaklıkları açıklayan etkenlere odaklanarak hem normal hem de bozulmuş gelişimi açıklamayı amaçlar (Fonagy ve Target, 2003). Bu nedenle psikanalitik gelişim araştırmacıları, gelişimsel psikopatoloji alanında, yani psikolojik bozuklukların gelişiminin incelenmesinde kilit bir rol oynamışlardır (Fonagy, Target ve Gergely, 2006; A. Freud, 1973; Lyons-Ruth ve Jacobvitz, 2008; Mahler, Pine ve Bergman, 1975).

Aynı zamanda, psikanalitik gelişim kuramları, belirli erken deneyimlerin önemini çoğu zaman aşırı vurgulamış; bu da genetiğin, epigenetiğin ve sonraki deneyimlerin rolünü ihmal eden aşırı belirlenmiş kuramlarla sonuçlanmıştır (Fonagy ve ark., 2006). Bu kuramların aşırı belirlenmiş olması beklenebilir; çünkü kökleri klinik karşılaşmaya dayanır ve psikanalitik uygulayıcıların son derece karmaşık klinik deneyimleri anlamlandırabilmelerini sağlamaları gerekmiştir. Bu aşırı belirlenmiş düşünme tarzına örnek olarak, borderline kişilik bozukluğu ile ayrılma ve bireyleşmenin yeniden yakınlaşma alt evresi arasında zaman zaman kurulan bağlantı (Masterson, 1976) ya da ödipal çatışma ile obsesyonel nevroz arasında kurulan bağlantı (Freud, 1909/1955) gösterilebilir. Özellikle dikkat çekici olan, gelişimsel güzergâhları açıklamada genetiğin çoğu zaman kayda değer rolünün yanı sıra rastlantısal olayların ve olasılıksal süreçlerin ihmal edilmesidir (Fraley ve Roberts, 2005). Dahası, bu erken kuramlar çoğu zaman gelişimsel verilerle çelişmiştir. Çok erken, sözel öncesi dönemlere yapılan vurgu özellikle sorunluydu; çünkü birçok hipotezi ampirik olarak sınamanın gerçekçi herhangi bir olanağının ötesine yerleştiriyordu (Westen, 1990; Westen, Lohr, Silk, Gold ve Kerber, 1990). Bu kuramlar ayrıca çoğu zaman, çocuklarda gelişimsel olasılığın basitçe ötesinde olan kapasitelerin varlığını varsaymıştır. Birçok psikanalitik gelişim kuramı yetişkin hastalarla yapılan çalışmalara dayandığı ve çoğu zaman doğrudan gözlemden ziyade yeniden yapılandırmaya kök saldığı için (Stern, 1985), hasta gözlemlerinden çocuklardaki normal gelişime yönelik temelsiz çıkarımlar yapma eğilimi de ortaya çıkmıştır (Fonagy ve Target, 2003).

Erken dönem psikanalitik gelişim kuramları böylece belirli erken deneyimlerin rolünü olduğundan fazla değerlendirmiştir; ancak bazı psikanalitik yazarlar bu dengeyi yeniden kurmaya çalışmıştır. Bunlar arasında, daha önce belirtildiği gibi, farklı gelişim çizgilerini ve bunların karmaşık etkileşimlerini eşzamanlı olarak dikkate almanın önemini vurgulayan Anna Freud (1974/1981); yaşam boyu insan gelişimine ilişkin epigenetik bir kuram geliştiren Erik Erikson (1959) ve psikolojik gelişimi etkileyen çeşitli etkenler arasındaki karmaşık etkileşimlere odaklanan yetişkin gelişimine ilişkin boylamsal izlem çalışmalarını başlatan ilk araştırmacılardan biri olan George Vaillant (1977) yer alır. Bu eserdeki bölümlerin de gösterdiği üzere, çağdaş psikanalitik gelişim kuramları daha bütünleştirici hâle gelmiş ve gelişimsel süreçlerin karmaşıklığına daha fazla hakkını vermeye başlamıştır.

Bilinçdışı Motivasyon ve Niyetlilik

Psikanalitik yaklaşımlar, çağdaş sinirbilim (Lieberman, 2007), bilişsel bilim (Westen ve Gabbard, 2002a, 2002b) ve sosyal psikolojideki (Mikulincer ve Shaver, 2007) kuramsal modellerle uyumlu biçimde, bilinçdışı motivasyonun ve niyetliliğin önemine odaklanır. Tarihsel olarak bu benzersiz bir konum olsa da, artık çeşitli alanlarda, psikolojik gelişimi etkileyen etkenlerin çoğu zaman bilinçli farkındalığın dışında etkide bulunduğuna ilişkin giderek artan bir uzlaşma vardır. Dahası, motivasyonel etkenlerin birbirleriyle çatışabileceği ve dolayısıyla hem normal hem de patolojik psikolojik işleyişin çatışma içerdiği konusunda da bir uzlaşma vardır; bu, elbette psikanalitik yaklaşımların merkezi ilkelerinden biridir. Daha özgül olarak, farklı gelişimsel evrelerden gelen işleme birimlerinin bir arada bulunması, kaçınılmaz olarak bu birimler arasında çatışmaya yol açar; psikolojik işleyiş bu nedenle, psikanalizde uzlaşım oluşumları [compromise formation], sinirbilimde ise kısıt doyumu [constraint satisfaction: Zihin, aynı anda işleyen ve bazen birbiriyle çatışan farklı eğilimler, ihtiyaçlar, anılar, duygular, beklentiler ve bağlamsal talepler arasında en uygun dengeyi kurmaya çalışır.] olarak adlandırılan bu çatışmaların uyumsal çözümünü içerir (Westen, Blagov, Harenski, Kilts ve Hamann, 2006). Örneğin görüntüleme araştırmaları [imaging research: Psikoloji, psikiyatri ve sinirbilim metinlerinde genellikle beynin yapısını ya da işleyişini inceleyen araştırmaları ifade eder.] ve hazırlama çalışmaları [priming studies: Bir uyaranın, kişinin farkında olsun ya da olmasın, daha sonra vereceği tepkiyi, algısını, çağrışımını, kararını veya duygusal değerlendirmesini etkilemesini ifade eder.], bağlanma temsillerinin hem normal hem de aksaklığa uğramış kişilik gelişiminde kısıt doyumu üzerindeki bilinçdışı etkisini doğrulayan kanıtlar sunmuştur (Mikulincer ve Shaver, 2007; Westen ve ark., 2006) (ayrıca bkz. Mikulincer ve Shaver, Bölüm 2, ve Gerber, Viner ve Roffman, Bölüm 4, bu eser). Dolayısıyla, artık hem normal hem de aksaklığa uğramış psikolojik gelişimin, her ne kadar uyumsuz olabilse de, psikolojik dengeyi sağlama ve sürdürmeye yönelik bir dizi girişimi yansıttığı konusunda giderek artan bir uzlaşma vardır (ayrıca bkz. Luyten ve Blatt, Bölüm 5, bu eser); ayrıca büyük ölçüde bireyin farkındalığının dışında kalan psikolojik güçlerin, böyle bir dengenin sağlanmasında kilit bir rol oynadığı kabul edilmektedir.

Aktarımın Her Yerde Bulunurluğu

Psikanalitik düşüncenin merkezinde, herhangi bir bağlamdaki sosyal etkileşimlerin, fakat özellikle terapötik ortamda gerçekleşenlerin, geçmiş ilişkilerin -özellikle de erken bakım ilişkilerinin- içselleştirilmiş şemaları aracılığıyla süzüldüğü düşüncesi yer alır (Andersen ve Przybylinski, 2012; Westen, 1998; Westen ve Gabbard, 2002b). Birincil olarak olmasa bile büyük ölçüde bilinçdışı biçimde, daha önceki nesnelere ilişkin bu duygular, arzular ve beklentiler yeni ilişkilere aktarılır; bunlar, psikanalitik terapötik bağlamda hem içeriği hem de süreci anlamak açısından özellikle önemlidir.

“Aktarım içinde çalışma” teknikleri ve hem olumlu hem de olumsuz aktarımların terapötik değişimi hangi yollarla engelleyebileceği -ya da zaman zaman kolaylaştırabileceği- üzerine çok şey yazılmıştır (Bradley, Heim ve Westen, 2005; Høglend, 2004; Levy ve ark., 2006). Aktarım fikri, bağlanma kuramından gelen daha çağdaş içsel çalışma modelleri [internal working models] kavramıyla da yakından ilişkilidir. Bu alandaki çalışmalar da benzer biçimde, aktarımın öncelikle bilinçdışı olduğunu ve erken bağlanma şablonlarının/şemalarının, yetişkinlikteki ilişkilerle ilgili tepkileri olduğu kadar diğer önemli gelişim dönemlerindeki tepkileri de etkilediğini ve stresin düzenlenmesinde kilit önemde olduğunu düşündürmektedir (Gunnar ve Quevedo, 2007; Mikulincer ve Shaver, 2007). “Güvenlik”, yalnızca olumlu ve şefkatli ilişkileri sürdürebilme becerisini ya da olumlu bir aktarıma sahip olmayı ima etmez; çünkü bu ikisi hiç de eşanlamlı olmayabilir. Daha ziyade, stres altındayken duygusal düzenleme ve teselli için başkalarına yönelebilme ve onları etkili ve adaptif biçimde kullanabilme kapasitesini ifade eder. Yetişkin Bağlanma Görüşmesi (George, Kaplan ve Main, 1985) ve bireylerin ilişkilerin önemine ilişkin bilinçli değerlendirmelerini daha doğrudan ölçen diğer araçlar (Ravitz, Maunder, Hunter, Sthankiya ve Lancee, 2010), erken deneyimlerin sosyal beklenti, stres düzenleme ve nesne dünyasına genel yaklaşımın çeşitli yönlerini nasıl şekillendirebileceğini yakalamaya yönelik ampirik yaklaşımlar sunar (Roisman, Tsai ve Chiang, 2004).

Psikanaliz içinde ve kuşkusuz psikanaliz dışında, hastaların güncel yaşamlarındaki kişilere ilişkin bilinçdışı fakat eyleme dökülen görüşlerini ve şablonlarını etkili ve terapötik bir biçimde kullanmaya yönelik farklı yaklaşımlar olsa da, geçmiş ilişkilerin etkin kalmaya devam ettiği ve bireyi geçmişi şimdide yinelemeye yatkın hâle getirdiği düşüncesi, temel bir psikanalitik kavramdır.

Kişi Odaklı Bir Perspektif

Psikanalitik yaklaşımlar tipik olarak kişiyi bir bütün olarak ele alır. Bu kişi merkezli perspektif [person-centered perspective], belirli bir bozuklukta rol oynayan gelişimsel yollara ya da tek bir semptoma, davranışa veya kişilik özelliğine odaklanmaktan ziyade, bireylerin farklı gelişimsel yollarını açıklamada çoklusonlulukun [multifinality: aynı risk faktörlerinin farklı sonuçlarla ilişkili olabilme durumu] ve eşsonlulukun [equifinality: benzer sorunları yaşayan kişilerin farklı başlangıç noktalarından aynı sonuca ulaşmaları durumu] rolünü vurgular (Cicchetti ve Rogosch, 1996). …

benzer sorunları yaşayan kişilerin farklı başlangıç noktalarından aynı sonuca ulaşmaları durumu

Psikanalitik Tedavilerde Ne İşe Yarar?

Psikanalizde terapötik değişimden sorumlu etkenlere ilişkin olarak çeşitli kuramlar formüle edilmiştir. Bunlar arasında; geleneksel psikanalitik formülasyonlarda ego, id ve süperegoda meydana gelen değişimler (Freud, 1923/1961); ego psikolojisi perspektifinden ego kapasitelerindeki -özellikle savunmalar ve başa çıkma stratejilerindeki- değişimler (Hartmann, 1939); nesne ilişkileri yaklaşımlarına göre nesne temsillerindeki ayrışma, eklemlenme ve bütünleşmedeki değişimler (Blatt ve Behrends, 1987; Levy ve ark., 2006); kendilik psikolojisi perspektifinden kendilik yapılarındaki değişimler ve bunun sözde bir kendiliğin onarımıyla sonuçlanması (Kohut, 1977); Lacancı yaklaşımlarda kavramsallaştırıldığı üzere, bireyin Öteki’nin arzusu karşısındaki konumundaki değişimler (Lacan, 2006); ve daha yakın dönemde, bağlanma deneyimlerine ilişkin zihin durumlarındaki değişimler (Levy ve ark., 2006) ile reflektif işlevsellik ya da zihinselleştirmedeki değişimler yer alır. Burada reflektif işlevsellik ya da zihinselleştirme, kişinin kendisini ve başkalarını zihinsel durumlar açısından anlama kapasitesi anlamına gelir (Fonagy ve Luyten, 2009).

Bu ve diğer terapötik etki kuramlarının [theory of therapeutic action] ortak paydası, psikanalitik tedavinin “analitik işlevin içselleştirilmesi” [nternalization of the analytic function] olarak adlandırılan şeyle, yani tedavinin sona ermesinden sonra da kendi kendine-analizi [self analysis] sürdürebilme kapasitesiyle sonuçlanmasıdır. Bu kapasite daha büyük bir içsel özgürlüğe, yaratıcılığa, kendilik üzerine düşünebilme yetisine ve tedavinin sona ermesinden sonra analize devam edebilme becerisine yol açar. Bu da stresörlerle başa çıkmaya yönelik artmış uyum kapasiteleriyle desteklenen kalıcı bir etkililiğe yol açar. Bu bağlamda, başarılı psikanalitik tedavinin, tedavi sona erdikten sonra da süren ve devam eden bir iyileşmeyle (Bu olgu, “uyuyan etkiler” [sleeper effects] olarak adlandırılır) ilişkili olduğunu belirtmek önemlidir. (de Maat ve ark., 2013; Leichsenring ve Rabung, 2008). Bu bulgular, psikodinamik tedavilerin içsel zihinsel keşif güvenliğinde artışla ilişkili olduğu görüşünü desteklemektedir (Fonagy ve Luyten, 2009). Bu artış, güçlükler karşısında daha büyük bir dayanıklılığa yol açar (Luyten, Fonagy, Lemma ve Target, 2012).

Bununla birlikte, belirli psikanalitik teknikler ile bu sonuçlar arasında gerçekten nedensel bir ilişkinin bulunup bulunmadığını ve bu sonuçların psikanalitik tedavilere özgü olup olmadığını belirlemek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. Belirtildiği üzere, araştırma bulguları bu sonuçların muhtemelen özgül olmadığını düşündürmektedir (Luyten, Blatt ve Mayes, 2012). Önemli bir soru, uzun süreli psikanalitik tedavilerin ve geleneksel psikanalizin etkilerinin, psikanalitik literatürde zaman zaman ileri sürüldüğü gibi, niteliksel olarak farklı olup olmadığıdır. Bu konuda mevcut az sayıdaki çalışma, öncelikle niceliksel farklılıklara işaret etmektedir; yani geleneksel psikanaliz daha büyük bir değişimle ilişkili olabilir, ancak bu belki de yalnızca daha yüksek seans sıklığı ve daha uzun süre nedeniyle, ayrıca potansiyel olarak süre ile sıklık arasındaki etkileşim nedeniyle böyledir. Önemli olarak, çalışmalar psikanaliz ile psikodinamik terapi arasında farklı değişim hızları da saptayamamıştır (Grant ve Sandell, 2004; Kächele, 2010). Dolayısıyla, başarılı psikoterapi, tedavi sırasında başlayan fakat kritik olarak tedaviden sonra da devam ettiği düşünülen bir değişim sürecini harekete geçiriyor gibi görünmektedir. Farklı tedaviler, böyle bir süreci farklı yollar aracılığıyla etkinleştirebilir. Örneğin BDT’de kendilik ve ötekilere ilişkin işlevsiz varsayımlara meydan okumak, bu süreci psikanalitik tedavilerde ilişki örüntülerinin tekrar tekrar keşfedilmesi ve yorumlanması kadar etkili biçimde etkinleştirebilir ve en azından bazı hastalarda, yalnızca hastaların kendilik ve ötekilerin temsillerinde değişimlere değil, aynı zamanda kişinin kendi kendiliği ve ötekiler üzerine düşünme kapasitesinde artışa da yol açabilir; bu da “genişlet ve inşa et” [broaden and build] döngülerine götürür (Fredrickson, 2001). Bu görüşlerin bir sonucu, psikanalitik tedavinin -ve bu bakımdan diğer tedavilerin çoğunun- tedavide kazanılan içgörü ve bilginin tedavi ortamı dışındaki durumlara ve ilişkilere aktarılmasını görece ihmal etmiş olabileceğidir (Fonagy, Luyten ve Allison, baskıda).

Aynı zamanda, böyle bir değişim sürecinin ne ölçüde harekete geçirildiği, farklı tedaviler arasında önemli ölçüde değişebilir. Dahası, tedaviler “batıl davranış”ı [superstitious behavior] yansıtan müdahaleler de içerebilir; yani gelenek ve eğitim yoluyla devralınmış, sonuçla ilişkili olmayan, ancak yalnızca sonuçla ilişkili olduklarına inanıldığı için tekrarlanan uygulamalar içerebilir (Fonagy, 2010). Bunun yanı sıra, psikanalitik tedaviler -ya da aslında herhangi bir ruh sağlığı tedavisi- böyle bir süreci engelleyen ve dolayısıyla iyatrojenik [insan eliyle oluşturulan] olabilecek unsurlar da içerebilir. Bu etkenler, bir tedavinin hangi unsurlarının değişim için zorunlu olduğunu, hangilerinin tedaviler arasında ortak temel yeterliklerin bir parçası olduğunu ve hangilerinin etkisiz ya da en kötü durumda zarar verici olabileceğini anlamak için dikkatli araştırmalara ihtiyaç olduğunu göstermektedir.

SONUÇLAR

Bu kitap, psikanalistler, psikanalitik araştırmacılar ve diğer alanlarda çalışanlar arasında entelektüel açıdan yaratıcı bir etkileşimden elde edilebilecek yararlara dikkat çekmeyi amaçlamaktadır. Ayrıca, klinik çalışma, psikanalitik kuramla etkileşim ve psikodinamik yaklaşımların eleştirel değerlendirilmesine odaklanan ampirik araştırma arasında düşünülmüş bir denge kurabilirsek, elde edilebilecek kayda değer kazanımları göstermeyi de amaçlıyoruz.

1994 yılında Henry, Strupp, Schacht ve Gaston (1994, s. 498), psikodinamik terapileri destekleyen kanıtlara ilişkin gözden geçirmelerini şu şekilde sonuçlandırmışlardır:

Doğaları gereği, psikodinamik kavramlar bilimsel incelemeye en dirençli kavramlar olmuştur. O hâlde, belki de mevcut araştırmalar hakkında yapılabilecek en önemli gözlem, bunların en azından var olduğudur. Psikodinamik araştırmacılar, oldukça zorlu bir girişime- karmaşık yapıların işlemselleştirilmesi ve tekrarlanabilir ölçüm prosedürlerinin geliştirilmesi girişimine- umut verici bir başlangıç yapmışlardır.

Bu eserin, psikanalitik araştırmacıların yalnızca bu çağrıya kulak verdiklerini göstermekle kalmayıp, gelecekte de bunu yapmaya devam edeceklerini gösterdiğini umuyoruz ve buna inanıyoruz.