Dinamik Psikiyatrinin Temel Prensipleri (1. Bölüm)

Hastayı dışarıda bırakarak psikopatoloji alanını araştırabilseydik, bu kuşkusuz çok daha kolay olurdu; beyninin kimyasını ve fizyolojisini incelemekle yetinebilseydik ve zihinsel olayları kendi dolaysız deneyimimize yabancı nesneler ya da kişisel olmayan istatistiksel formüllerdeki basit değişkenler olarak ele alabilseydik, işler çok daha basit olurdu. İnsan davranışını anlamada bu yaklaşımlar ne kadar önemli olursa olsun, tek başlarına bütün ilgili olguları ortaya çıkaramaz ya da açıklayamazlar. Başka birinin zihnine nüfuz edebilmek için, onun çağrışımlarının ve duygularının akışına tekrar tekrar kendimizi bırakmamız gerekir; onu yoklayan [araştıran] araç bizzat biz olmalıyız.

John Nemiah, 1961

Psikodinamik psikiyatri [psychodynamic psychiatry] (bu kitapta dinamik psikiyatri [dynamic psychiatry] ile birbirinin yerine kullanılmıştır) Leibniz, Fechner, nörolog Hughlings Jackson ve Sigmund Freud’u (Ellenberger 1970) içeren çeşitli düşünsel kökenlere sahiptir. Psikodinamik psikiyatri terimi genel olarak psikanalitik kuram ve bilgi birikimine derinden dayanan bir yaklaşımı ifade eder. Modern psikodinamik kuram çoğu zaman zihinsel olguları çatışmanın [conflict] bir sonucu olarak açıklayan bir model olarak görülmüştür. Bu çatışma, ifade bulmaya çalışan güçlü bilinçdışı güçlerden türemekte ve bu güçlerin dışavurumunu engellemek için karşıt güçler tarafından sürekli olarak denetlenmesini gerektirmektedir. Birbiriyle etkileşim içinde olan bu güçler (kısmen örtüşmekle birlikte) şu biçimlerde kavramsallaştırılabilir: 1) bir arzu [wish] ve bu arzuya karşı geliştirilen bir savunma [defense], 2) farklı amaç ve önceliklere sahip farklı intrapsişik failler veya “parçalar”, ya da 3) dış gerçekliğin taleplerine ilişkin içselleştirilmiş bir farkındalığa karşıt konumda bulunan bir itki [impulse].

Psikodinamik psikiyatri yalnızca hastalığın çatışma modelini [conflict
model] çağrıştırmanın ötesine geçmiştir. Günümüzün dinamik psikiyatristi aynı zamanda genellikle “eksiklik modeli” [deficit model] olarak adlandırılan hastalık modelini de anlamak zorundadır. Bu model, hangi gelişimsel nedenlerden kaynaklanıyor olursa olsun, ruhsal yapıları zayıflamış ya da hiç gelişmemiş olan hastalara uygulanır. Bu yapısal yetersizlik durumu, onların kendilerini bütün ve güven içinde hissetmelerini engeller; bunun sonucunda psikolojik homeostazlarını [psychological homeostasis] sürdürebilmek için çevrelerindeki kişilerden alışılmadık ölçüde yoğun tepkiler talep ederler. Psikodinamik psikiyatrinin kapsama alanı ayrıca ilişkilerin bilinçdışı iç dünyasını da içerir. Tüm hastalar, kendilerinin ve başkalarının çeşitli yönlerine ilişkin çok sayıda zihinsel temsili kendi içlerinde taşırlar ve bunların birçoğu kişilerarası güçlüklerin karakteristik örüntülerini oluşturabilir. Kendiliğe [self] ve ötekilere [other] ilişkin bu temsiller, büyük ölçüde bilinçdışı olan bir içsel nesne ilişkileri dünyasını meydana getirir.

Günümüzün psikodinamik klinisyeni artık bedenden ve sosyokültürel etkilerden kopuk bir psikiyatri pratiği sürdüremez. Nitekim psikodinamik psikiyatri bugün biyopsikososyal psikiyatrinin [biopsychosocial psychiatry] kapsayıcı çerçevesi içinde konumlandırılmış olarak değerlendirilmelidir. Genetik ve nörobilim alanlarında kaydedilen çarpıcı ilerlemeler paradoksal biçimde psikodinamik psikiyatristin konumunu güçlendirmiştir. Artık zihinsel yaşamın büyük bölümünün bilinçdışı olduğuna, çevredeki toplumsal güçlerin genlerin ifade edilişini biçimlendirdiğine ve zihnin beynin etkinliğini yansıttığına dair her zamankinden daha ikna edici kanıtlara sahibiz. Günümüzde “ya/ya da” yerine “hem/hem de” anlayışının geçerli olduğu bir bağlamda çalışıyoruz. Her ne kadar tüm zihinsel işlevlerin nihai olarak beynin ürünleri olduğu doğruysa da, bundan biyolojik açıklamanın insan davranışını anlamak için en iyi ya da en akılcı model olduğu sonucu çıkmaz (Cloninger 2004; LeDoux 2012). Çağdaş nörobilim her şeyi genlere ya da biyolojik varlıklara indirgemeye çalışmaz. İyi donanımlı nörobilimciler indirgemeci değil bütünleştirici bir yaklaşıma odaklanır ve psikolojik verilerin de biyolojik bulgular kadar bilimsel bakımdan geçerli olduğunu kabul ederler (LeDoux 2012).

Her şeyden önce, psikodinamik psikiyatri bir düşünme biçimidir -yalnızca hastalar hakkında değil, aynı zamanda hasta ile tedavi eden kişi arasındaki kişilerarası alanda kişinin kendi konumu hakkında da düşünmenin bir yolu. Aslında dinamik psikiyatrinin özünü tanımlamak için şu tanım rahatlıkla kullanılabilir: Psikodinamik psikiyatri, hem hasta hem de klinisyen hakkında düşünmenin belirli bir biçimiyle karakterize edilen bir tanı ve tedavi yaklaşımıdır; bu düşünme biçimi bilinçdışı çatışmayı, intrapsişik yapıların eksikliklerini ve çarpıklıklarını, içsel nesne ilişkilerini içerir ve bu unsurları nörobilimlerin çağdaş bulgularıyla bütünleştirir.

Bu tanım psikodinamik klinisyen için bir daveti/zorluğu [challenge] gündeme getirir. Zihin alanı ile beyin alanı nasıl bütünleştirilebilir? Psikiyatri artık Descartes’ın töz düalizmi [substance dualism] anlayışının çok ötesine geçmiştir. Zihnin beynin etkinliği olduğunu (Andreasen 1997) ve bu ikisinin birbirinden ayrılmaz biçimde bağlantılı bulunduğunu kabul ediyoruz. Büyük ölçüde zihne ve beyne yapılan göndermeler, hastalarımız ve onların tedavisi hakkında farklı düşünme biçimlerini ifade eden bir tür kod hâline gelmiştir (Gabbard, 2005). Genler ile çevre, ilaç tedavisi ile psikoterapi ve biyolojik ile psikososyal gibi varsayılan karşıtlıklar çoğu zaman yüzeysel biçimde beyin ve zihin kategorileri altında toplanır. Ancak bu ikilikler sorunludur ve psikiyatride klinik sorunları incelediğimizde çoğu zaman geçerliliğini yitirir. İnsan davranışının biçimlenmesinde genler ve çevre birbirinden ayrılmaz biçimde bağlantılıdır. İnsan genomu projesinin ve “kişiselleştirilmiş tıp” [personalized medicine] vaadinin ise beklendiği ölçüde gerçekleşmediği görülmüştür. Genler üzerindeki çevresel etkiler göz önüne alındığında kalıtsallık [heritability] gibi terimler giderek daha anlamsız ve indirgemeci görünmeye başlamıştır (Keller 2011). Genomik bilgiye dayalı kişiselleştirilmiş tıp konusunda başlangıçta ortaya çıkan yoğun heyecan da giderek çeşitli eleştirilerle karşılaşmaya başlamıştır. Örneğin Horwitz ve arkadaşları (2013) bu eğilimi “kişiliksizleştirilmiş tıp” [de-personalized medicine] olarak adlandırmaktadır; çünkü hastalığın sonuçlarını etkileyen çevresel, toplumsal ve klinik etkenler hesaba katılmadan genomik bilgi tek başına yetersiz kalmaktadır. Başka bir deyişle, “kişi”nin kendisinin hesaba katılması gerekir. Deneyim, bazı genlerin transkripsiyonel işlevini durdururken diğerlerini etkinleştirir. Kişilerarası travma gibi psikososyal stresörler, beynin işleyişini değiştirerek derin biyolojik etkiler yaratabilir. Ayrıca psikoterapiyi “psikolojik kökenli bozukluklar”ın tedavisi, ilaçları ise “biyolojik ya da beyin temelli bozukluklar”ın tedavisi olarak görmek yanıltıcı bir ayrımdır. Psikoterapinin beyin üzerindeki etkisi iyi biçimde ortaya konmuştur (bkz. Gabbard 2000).

Çocuklukta yaşanan kişilerarası travmanın, “kişi”nin hem biyolojisi hem de psikolojisi üzerinde ne kadar geniş kapsamlı etkiler yaratabileceğini gösteren açıklayıcı bir örnek, çocukluk çağında istismar yaşamış yetişkinler üzerinde yapılan yakın tarihli beyin görüntüleme araştırmalarından ortaya çıkmaktadır (Heim ve ark., 2013). Kontrollü bir çalışmada, çocukluk döneminde cinsel istismara maruz kalmış bireylerde, birincil somatosensori korteksin [primary somatosensory cortex] genital temsil alanında -yani vücudun farklı bölgelerinin temsil edildiği “homunkulüs”te [homunculus]- kortikal incelme saptanmıştır. Bu tür bir sinirsel plastisitenin, çocuğu belirli istismar deneyimlerinin duyusal işlenmesinden koruyan bir işlev görebileceği düşünülebilir; ancak aynı süreç yetişkinlikte bireyin genital bölgede “hissizlik” [numb] yaşamasına yol açabilir. Bu öznel deneyim ise, gencin cinselliği yetişkin kendilik duygusuna nasıl entegre ettiğini biçimlendirecektir. Böylece biyolojik temelli bir “eksiklik”in gelişim süreci içinde psikolojik çatışmanın ortaya çıkmasına yol açabileceği bir durum söz konusu olur.

Zihin ile beyin arasındaki kutuplaşmadan uzaklaşıp hastayı biyopsikososyal bir bağlam içinde bir insan olarak ele aldığımızda, yine de zihin ile beynin özdeş olmadığı gerçeğiyle karşı karşıya kalırız. Zihinlerimiz kuşkusuz beynin etkinliğini yansıtır; ancak zihin, nörobilimsel açıklamalara indirgenemez (Edelson 1988; LeDoux 2012; McGinn 1999; Pally 1997; Searle 1992). Fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (fMRI) ve pozitron emisyon tomografisi (PET) teknolojilerinin kullanımı, beyin işleyişini anlamamızda büyük sıçramalara yol açmıştır. Bununla birlikte, eğer kendiliği [self] bir beyin taramasında gördüğümüz şeyle özdeşleştirirsek bu teknolojilerin içinde barındırdığı bir risk vardır. Bu tarama teknolojileri, sorunları “bende bir sorun var” demek yerine “beynimde bir sorun var” diyerek dışsallaştırmanın kullanışlı bir yolunu sunmaktadır (Dumit 2004).

Zihin ile beynin özdeş olmadığını kabul edersek, aralarındaki fark nedir? Öncelikle beyin üçüncü kişi perspektifinden gözlemlenebilir. Otopsi sırasında kafatasından çıkarılabilir ve tartılabilir. Disekte edilebilir ve mikroskop altında incelenebilir. Zihin ise algıya dayalı bir nesne değildir; bu nedenle yalnızca içeriden bilinebilir. Zihin kişiseldir [private]. Günümüz psikiyatristleri ve nörobilimcileri, artık geçerliliğini yitirmiş bir töz düalizmine [substance dualism] başvurmak yerine çoğu zaman açıklayıcı düalizm [explanatory dualism] kavramını kullanırlar (Kendler 2001). Bu tür bir düalizm, bilmenin ya da anlamanın iki farklı yolu olduğunu ve bunların iki farklı türde açıklama gerektirdiğini kabul eder (LeDoux 2012). Açıklamanın bir türü birinci kişi perspektifine dayalı ve psikolojiktir; diğer türü ise üçüncü kişi perspektifine dayalı, yani biyolojiktir. Bu yaklaşımlardan hiçbiri tek başına tam bir açıklama sunmaz. Konuyu daha da karmaşık hale getiren bir başka nokta ise, Damasio’nun (2003) belirttiği gibi, “bilinç [consciousness] ile zihin [mind] eşanlamlı değildir” (s. 184). Çeşitli nörolojik durumlarda elde edilen çok sayıda kanıt, bilinç bozulmuş olsa bile zihin süreçlerinin devam ettiğini göstermektedir.

Bu kitabın önsözünde, “beyin”i ve “‘zihin’i”zihin”i “kişi”yi anlamanın hizmetinde bütünleştirdiğimizi belirtmiştim. Ne de olsa yardım için gelen bir kişidir. Peki ama kişi [person] nedir? Bir sözlük tanımı bize bunun gerçek kendilik ya da varlık olduğunu söyleyebilir. Ancak benliği tanımlamak da basit bir iş değildir. Bunun nedeni, benliğin hem özne hem de nesne olmasıdır. “Kendim hakkında düşünüyorum” cümlesinde, filozofların sözünü ettiği fenomenal bir “ben” (I) ile kendiliğin [self] bilinçli bir temsili birlikte bulunur. Kuşkusuz benliğin/kendiliğin bir başka yönü de, anlamları son derece kişisel olan ve bireyin kendine özgü bakış açısından süzülerek oluşan kişisel anıların toplamıdır. Üstelik, kendiliğin bazı parçaları bizden gizlidir -kendiliğin arzu edilir olan yönlerinin bilincinde olmaya daha yatkınızdır; buna karşılık, pek de hoşumuza gitmeyen parçaları bastırır ya da inkâr ederiz. Dinamik psikiyatrinin öğretilerinden biri, hepimizin kendini aldatma konusunda usta olduğudur. Çoğumuz kendimizi o kadar iyi tanımayız. Bir başka karmaşıklık ise tek ve yekpare bir kendiliğin bulunmamasıdır. Çoğumuz, farklı bağlamlar tarafından tetiklenen çok sayıda kendilik yönüne sahibizdir. Kültür bu bağlamlardan biridir. Örneğin Asya kültürü kendilik deneyimini merkeze almaz; bunun yerine, sosyal bağlama odaklanan ebeveynlik pratikleri aracılığıyla karşılıklı bağımlı [interdependent self] bir kendilik oluşturulur (Jen, 2013).

Bir kişi [person] derken tam olarak neyi kastettiğimizi tanımlamaya çalışırken karşılaştığımız bir başka karmaşıklık ise kendilik [self] ile kişinin [person] aynı şey olmamasıdır. Bu ayrım, öznel olarak deneyimlenen kendilik ile başkaları tarafından gözlemlenen kendiliğin birbirinden ayrılmasıyla gösterilebilir. İnsanlar kendilerini video kaydında gördüklerinde nadiren memnun olurlar. Kendi kendilerine “Ben böyle görünmüyorum” ya da “Sesim böyle çıkmıyor!” diye düşünürler. Ancak odadaki diğer insanlara sorduklarında, aslında gerçekten böyle göründükleri ve böyle duyuldukları söylenir. Gerçek oldukça basittir: kendimizi başkalarının gördüğü gibi görmeyiz. Peki kendiliğin hangi versiyonu daha gerçektir: öznel olarak deneyimlenen kendilik mi, yoksa gözlemlenen kendilik mi? Bu soruya yeterli bir yanıt verilemez; çünkü bir kişinin kim olduğunu anlayabilmek için her ikisi de gereklidir. Tek başına, her biri eksiktir: biz başkalarına nasıl göründüğümüzü göremeyiz; ancak başkaları da iç dünyamızda neler hissettiğimizi her zaman algılayamaz. Bir kişinin kişi-oluşuna (personhood) ilişkin bilgi, içsel ve dışsal perspektiflerin bütünleştirilmesini gerektirir.

Özetlemek gerekirse, kişi kolayca kategorize edilmeye direnir. Kişi, benzersiz [unique] ve nevi şahsına münhasır [unique] olanı içerir -çok sayıda değişkenin karmaşık bir birleşimidir. Aşağıda kişinin başlıca belirleyicilerinden bazıları yer almaktadır:

1. Belirli anlamların merceğinden süzülerek oluşan, benzersiz bir tarihsel anlatıya dayanan kendilik deneyiminin öznel yaşantısı
2. Bilinçli ve bilinçdışı çatışmaların (ve bunlarla ilişkili savunmaların), temsillerin ve kendini aldatma biçimlerinin oluşturduğu bir yapı
3. Başkalarıyla yaşanan ve içselleştirilmiş etkileşimler bütünü; bunların bilinçdışı biçimde yeniden sahnelenmesi ve başkaları üzerinde izlenimler yaratması
4. Fiziksel özelliklerimiz
5. Genlerin çevresel güçlerle etkileşimi sonucunda oluşan beynimiz ve birikimli deneyimler aracılığıyla kurulan nöral ağların oluşumu
6. Sosyokültürel arka planımız
7. Dinsel/tinsel inançlarımız
8. Bilişsel tarzımız ve bilişsel kapasitelerimiz

Bu metin boyunca, kişiyi anlama arayışımızda psikolojik açıklamalar vurgulanmakta; ancak nörobiyolojik temeller de dikkate alınmakta ve psikolojik olan ile biyolojik olan arasındaki bütünleşme alanlarının altı çizilmektedir. Zihnin alanı ile beynin alanı farklı dillere sahiptir. Modern dinamik psikiyatrist iki dilli olmaya çabalamalıdır -beynin dili ile zihnin dili, kişiyi anlayabilmek ve hastaya en uygun bakımı sağlayabilmek için her ikisi de ustalıkla kullanılmalıdır (Gabbard, 2005).

Dinamik psikoterapi, dinamik psikiyatristin terapötik araç repertuarındaki başlıca araçlardan biri olmakla birlikte, dinamik psikoterapi dinamik psikiyatri ile eşanlamlı değildir. Dinamik psikiyatrist, hastanın gereksinimlerinin dinamik bir değerlendirmesine dayanan geniş bir tedavi müdahaleleri yelpazesi kullanır. Dinamik psikiyatri ise yalnızca tüm tedavilerin reçetelendirildiği tutarlı bir kavramsal çerçeve sağlar. Tedavi ister dinamik psikoterapi ister farmakoterapi olsun, her durumda dinamik anlayışa dayanır [dynamically informed]. Nitekim dinamik psikiyatristin uzmanlığının kritik bir bileşeni, keşif yönelimli psikoterapiden [exploratory psychotherapy] kaçınmanın ve bunun yerine hastanın psişik dengesine daha az tehdit oluşturan tedavileri tercih etmenin ne zaman uygun olduğunu bilmektir.

Günümüz dinamik psikiyatristleri, nörobilimlerdeki etkileyici ilerlemeler bağlamında çalışmak zorundadır. Uygulama ortamı aynı zamanda, kültürel deneyimleri içselleştiren ve insanların düşünme ve hissetme biçimlerini ve ortaya çıkabilecek psikiyatrik belirtilerin dışavurumunu derinden etkileyen çok çeşitli kültürel, dinsel, etnik ve ırksal gruplarla karakterizedir. Bu nedenle çağdaş bir dinamik psikiyatrist, psikanalitik içgörüleri hastalığın biyolojik kavranışıyla ve “kişi”nin [the person] nihai ortaya çıkışını etkileyen kültürel etkenlerle sürekli olarak bütünleştirmeye çalışır. Bununla birlikte, tüm dinamik psikiyatristler hâlâ psikanalitik kuram ve teknikten türetilmiş, zamana direnmiş bir avuç temel ilke tarafından yönlendirilir; bu ilkeler psikodinamik psikiyatrinin kendine özgü karakterini oluşturur.

Öznel Deneyimin Benzersiz Değeri

Dinamik psikiyatri, betimleyici psikiyatri ile karşılaştırılarak da tanımlanır. İkinci yaklaşımın uygulayıcıları hastaları ortak davranışsal ve fenomenolojik özelliklerine göre sınıflandırırlar. Benzer belirti kümelerine göre hastaları sınıflandırmalarına olanak tanıyan semptom kontrol listeleri geliştirirler. Hastanın öznel deneyimi, kontrol listesindeki maddeleri bildirmek için kullanılması dışında, daha az önem taşır. Davranışçı yönelime sahip betimleyici psikiyatristler, hastanın öznel deneyiminin psikiyatrik tanı ve tedavinin özüne göre ikincil olduğunu ileri sürerler; çünkü onlara göre tanı ve tedavi gözlemlenebilir davranışa dayanmalıdır. En uç davranışçı görüş ise davranış ile zihinsel yaşamın eş anlamlı olduğunu savunur (Watson, 1924/1930). Ayrıca betimleyici psikiyatrist öncelikle bir hastanın, benzer özelliklere sahip diğer hastalardan nasıl farklı olduğundan ziyade onlara nasıl benzediği ile ilgilenir.

Buna karşılık, dinamik psikiyatristler hastalarına her birinde neyin benzersiz olduğunu belirlemeye çalışarak yaklaşırlar -belirli bir hastanın, eşi benzeri olmayan bir yaşam öyküsünün sonucu olarak diğer hastalardan nasıl farklılaştığını anlamaya çalışırlar. Semptomlar ve davranışlar, hastalığın biyolojik ve çevresel belirleyicilerini süzgeçten geçiren son derece kişiselleşmiş öznel deneyimlerin yalnızca nihai ortak yolları olarak görülür. Ayrıca dinamik psikiyatristler hastanın iç dünyasına birincil önem atfederler -fanteziler, rüyalar, korkular, umutlar, dürtüler, dilekler, kendilik imgeleri, başkalarına ilişkin algılar ve semptomlara verilen psikolojik tepkiler bu iç dünyanın parçalarıdır.

Bir dağın yamacında olan ve girişi kapanmış bir mağaraya yaklaşan betimleyici psikiyatristler, mağaranın girişini tıkayan devasa kayanın özelliklerini ayrıntılı biçimde betimleyebilir; kayanın ötesindeki mağaranın içini ise erişilemez ve bu nedenle bilinemez olarak görüp göz ardı edebilirler. Buna karşılık dinamik psikiyatristler, kayanın ötesindeki mağaranın karanlık girintilerine karşı merak duyarlar. Betimleyici psikiyatristler gibi onlar da girişin izlerini ve özelliklerini fark ederler; ancak bunları farklı biçimde değerlendirirler. Mağaranın dış görünümünün içeriğin niteliklerini nasıl yansıttığını bilmek isterler. Ayrıca mağaranın iç kısmını girişteki bir kaya ile korumanın neden gerekli olduğunu da merak ederler.

Bilinçdışı

Mağara metaforumuzu sürdürürsek, dinamik psikiyatrist kayayı kaldırmanın bir yolunu bulur, mağaranın karanlık girintilerine girer ve belki bir el feneriyle iç kısmı aydınlatırdı. Zemindeki kalıntılar ya da duvardaki işaretler, bu belirli mağaranın tarihine ışık tutacakları için kâşif açısından özel bir ilgi konusu olurdu. Zeminden yukarı doğru sürekli gelen bir su şırıltısı, aşağıdan basınç uygulayan yeraltı kaynağının varlığına işaret edebilirdi. Dinamik psikiyatrist özellikle mağaranın derinliklerini araştırmakla ilgilenirdi. Mağara dağın içine doğru ne kadar uzanmaktadır? Arka duvar gerçekten iç mekânın sınırını belirleyen gerçek sınır mıdır, yoksa daha da büyük derinliklere açılan bir “sahte duvar” mıdır?

Mağara metaforunun da ima ettiği gibi, dinamik psikiyatrinin ikinci tanımlayıcı ilkesi, zihnin bilinçdışını da içeren kavramsal bir modelidir. Sigmund Freud (1915/1963) bilinçdışı zihinsel içeriğin iki farklı türünü ayırt etmiştir: 1) bilinçöncesi [preconscious], yani yalnızca dikkat yönünü değiştirmekle kolaylıkla bilinçli farkındalığa getirilebilen zihinsel içerikler ve 2) asıl bilinçdışı [unconscious proper], yani kabul edilemez oldukları için sansüre uğrayan ve bu nedenle bastırılan ve bilinçli farkındalığa kolayca getirilemeyen zihinsel içerikler.

Bilinçdışı, bilinçöncesi ve bilinç sistemleri birlikte, Sigmund Freud’un (1900/1953) topografik model [topographic model] olarak adlandırdığı zihinsel modeli oluşturur. Freud, bilinçdışının varlığına iki temel klinik kanıt nedeniyle ikna olmuştur: rüyalar [dream] ve sakar eylemler [parapraxis]. Rüyaların analizi, genellikle rüyaların itici gücünün bilinçdışı bir çocukluk arzusu olduğunu ortaya koymuştur. Rüya çalışması [dreamwork], bu arzuyu gizler; bu nedenle arzunun gerçek doğasını ayırt edebilmek için rüyanın analiz edilmesi gerekir. Sakar eylemler ise dil sürçmeleri, “kazara” yapılan eylemler ve isim ya da sözcükleri unutma veya onların yerine başka sözcükler kullanma gibi olgulardan oluşur. Örneğin bir daktilograf, yazmak istediği sözcük “mother” [anne] iken defalarca “murder” [cinayet] yazmıştır. “Freudyen sürçme” [Freudian slip] kavramı bugün kültürümüzde bütünüyle yerleşmiş olup, bir kişinin bilinçdışı arzularının ya da duygularının istemsiz biçimde açığa vurulmasını ifade eder. Freud (1901/1960), bu tür utandırıcı olayları bastırılmış arzuların ortaya çıkışını göstermek ve gündelik yaşamın zihinsel süreçleri ile nevrotik semptom oluşumunun zihinsel süreçleri arasındaki paralellikleri ortaya koymak için kullanmıştır.

Dinamik psikiyatrist, semptomları ve davranışları, kısmen bastırılmış arzuk ve hislere karşı savunma oluşturan bilinçdışı süreçlerin yansımaları olarak görür; tıpkı kayanın mağaranın içeriğini açığa çıkmaktan koruması gibi. Dahası, rüyalar ve sakar eylemler mağaranın duvarlarındaki sanat eserlerine benzer -şimdiki zamanda ortaya çıkan, sembolik ya da başka biçimlerde, unutulmuş geçmişten mesajlar ileten iletişimlerdir. Dinamik psikiyatrist, bu karanlık alanı tökezlemeden keşfedebilmek için onunla yeterli ölçüde rahatlık geliştirmek zorundadır.

Bilinçdışının klinik ortamda ortaya çıktığı bir başka temel yol, hastanın klinisyene yönelik sözsüz davranışlarında görülür. Çocukluk döneminde yerleşmiş olan ve başkalarıyla ilişki kurmaya ilişkin belirli karakteristik örüntüler içselleştirilir ve hastanın karakterinin bir parçası olarak otomatik ve bilinçdışı biçimde sahnelenir [enacted]. Bu nedenle bazı hastalar klinisyene sürekli olarak boyun eğici bir tutumla yaklaşabilirken, diğerleri son derece isyankâr bir biçimde davranabilir. Bu ilişki kurma biçimleri, Larry R. Squire’ın (1987) prosedürel bellek [procedural memory] kavramıyla yakından bağlantılıdır; bu bellek türü, bilinçli, sözel ve anlatısal belleğin [conscious, verbal, narrative memory] alanının dışında gerçekleşir.

Bellek sistemleri üzerine yapılan çalışmalar, klinik ortamda davranışı anlamamıza ilişkin bilgimizi büyük ölçüde genişletmiştir. Psikodinamik düşünce açısından özellikle ilgili olan ve yaygın biçimde kullanılan bir ayrım, belleğin açık (bilinçli) [explicit (conscious)] ve örtük (bilinçdışı) [implicit (unconscious)] türler olarak farklılaştırılmasıdır.

Açık bellek, ya olgulara ya da fikirlere ilişkin bilgiyi içeren genel [generic] türde olabilir ya da belirli otobiyografik olaylara ilişkin anıları içeren epizodik [episodic] türde olabilir. Örtük bellek ise öznenin bilinçli olarak farkında olmadığı gözlemlenebilir davranışları içerir. Örtük belleğin bir türü prosedürel bellek [procedural memory] olup piyano çalmak gibi becerilere ilişkin bilgiyi ve başkalarıyla sosyal ilişki kurmanın “nasıl yapıldığı”nı kapsar. İçsel nesne ilişkileri [internal object relations] olarak adlandırılan bilinçdışı şemalar, belirli ölçüde, çeşitli kişilerarası durumlarda tekrar tekrar ortaya çıkan prosedürel anılardır. Örtük belleğin bir diğer türü ise çağrışımsal [associative] niteliktedir ve sözcükler, duygular, fikirler, kişiler, olaylar ya da olgular arasındaki bağlantıları içerir. Örneğin kişi belirli bir şarkıyı duyduğunda açıklayamadığı bir hüzün hissedebilir; çünkü o şarkı, bir aile üyesinin ölüm haberi geldiğinde radyoda çalan şarkıydı.

Zihinsel yaşamın büyük bölümünün bilinçdışı olduğu düşüncesi, psikanaliz eleştirmenleri tarafından sıklıkla sorgulansa da deneysel psikoloji literatüründe kapsamlı biçimde doğrulanmıştır (Westen 1999a, 1999b). Hipokampuslarında iki taraflı lezyon bulunan araştırma katılımcıları, birbirinden ayrı iki olayın bağlantılı olduğunu öğrenmekte büyük güçlük çekerler; ancak duygusal tepkileri, bu iki olay arasında bilinçdışı bir bağlantı kurduklarını düşündürür (Bechara ve ark. 1995). Duygusal ya da psikodinamik anlamlar taşıyan uyaranların katılımcılara bilinç eşiğinin altında sunulmasının, katılımcılar bu uyaranların bilinçli olarak farkında olmasalar bile, çok çeşitli davranışları etkilediği gösterilmiştir (Weinberger ve Hardaway 1990). Beynin olayla ilişkili ihtimallerini inceleyen çalışmalar, duygusal sözcüklerin, henüz bilinçli olarak tanınmadan önce bile, nötr sözcüklerden farklı elektroensefalogram alfa dalgaları oluşturduğunu göstermektedir. Bir çalışmada, bir klinisyen ekibi, hastalarda saptanan semptomlarla hangi çatışmaların ilişkili olduğunu değerlendirmiştir. Ardından bu çatışmaları yansıtan sözcükler seçilerek hastalara hem bilinç eşiğinin altında hem de üzerinde sunulmuştur (Shevrin ve ark. 1996). Hastanın semptomlarıyla bilinçli düzeyde ilişkili olan sözcükler ile bilinçdışı düzeyde ilişkili olduğu varsayılan sözcüklere verilen tepkilerde farklı örüntüler saptanmıştır.

Bilinçdışı ırkçı eğilimleri ortaya koyan çalışmalar, bilinçdışının insan etkileşimlerinde süreğen biçimde oynadığı rolü özellikle çarpıcı biçimde doğrulamıştır. Bu olguya ilişkin verilerin büyük bölümü, katılımcılara olumlu ve olumsuz niteleyici sıfatlarla birlikte siyah ve beyaz yüz fotoğraflarının kısa süreli olarak gösterildiği Örtük Çağrışım Testi’nden [Implicit Association Test] elde edilmiştir (Banaji ve Greenwald 2013). Araştırmacılar, katılımcıların olumlu nitelemeleri siyah yüzlerle de beyaz yüzlerle olduğu kadar hızlı ilişkilendirmeyi amaçladıklarında bile bunu başaramadıklarını saptamıştır. Bu çalışmalardan, Amerikalıların yaklaşık %75’inin bilinçdışı ve otomatik olarak beyazları siyahlara tercih ettiği anlaşılmaktadır. Benzer bir oran da cinsiyet, cinsel yönelim, yaş, vücut ağırlığı, engellilik ve milliyet temelinde kalıpyargılar oluşturma eğilimindedir.

2008 başkanlık seçimi, bilinçdışı zihinsel işleyişin bir başka örneğini daha ortaya koymuştur. Galdi ve arkadaşları (2008), otomatik zihinsel çağrışımları değerlendiren, bilgisayar tabanlı, hızlı bir sınıflandırma görevi geliştirmiştir. Bilinçli olarak benimsenen inanç ve tercihleri değerlendirmek amacıyla bu çağrışımları öz-bildirim ölçümleriyle karşılaştırmışlardır. Siyasi açıdan kararsız katılımcıların otomatik çağrışımları, bir haftalık süre içinde bilinçli olarak bildirdikleri inançlarda ve belirtilen tercihlerde meydana gelen değişiklikleri yordamıştır. Araştırmacılar, bilinçli düzeyde kararsız olanların çoğu zaman bilinçdışı düzeyde kararlarını çoktan vermiş olduklarını saptamıştır. Araştırmacılar, siyasi tercihler gibi önemli konularda bile insanların kendi farkındalık eksikliklerinin farkında değilmiş gibi göründüklerini belirtmiştir. Tercihlerine gerekçeler sunuyorlardı, ancak bu gerekçeler açıkça boşluk doldurma [confabulatory] niteliğindeydi. İnsanlar neden o yönde oy verdiklerini bilmediklerinde bile, kendilerine sorulduğunda nadiren “Bilmiyorum” yanıtını veriyorlardı.

Freud’un, insanların istenmeyen geçmiş yaşantıları etkin biçimde unutmaya çalıştığı yönündeki görüşü, fMRI araştırmalarıyla doğrulanmıştır (Anderson ve ark. 2004). Bu süreç, prefrontal korteks ile hipokampus arasında yeni bir karşılıklı etkileşim biçimini içerir (bkz. Şekil 1–1). Katılımcılar istenmeyen anıları kontrol ettiklerinde, hipokampal aktivasyondaki azalmayla ilişkili olarak dorsolateral prefrontal aktivasyonda artış görülür. Unutmanın derecesi, prefrontal, kortikal ve sağ hipokampal aktivasyonlar tarafından yordanır.

Psişik Determinizm

Semptomların ve davranışların bilinçdışı süreçlerin dışsal görünümleri olduğunu ileri sürmek, dinamik psikiyatrinin üçüncü bir ilkesine, psişik determinizme değinmektir. Psikodinamik yaklaşım, bilinçli düzeyde kafamızın karışık olduğunu ve bilinçdışı düzeyde kontrol edildiğimizi ileri sürer. Günlük yaşamımızı seçim özgürlüğümüz varmış gibi sürdürürüz, ancak gerçekte düşündüğümüzden çok daha fazla kısıtlanmış durumdayızdır. Büyük ölçüde, bilinçdışının yazdığı bir senaryoyu hayata geçiren karakterleriz. Eş seçimlerimiz, mesleki ilgilerimiz ve hatta boş zaman uğraşlarımız rastgele seçilmez; birbirleriyle dinamik ilişki içinde olan bilinçdışı güçler tarafından şekillendirilir.

Örneğin, genç bir kadın psikoterapisi sırasında, meslek olarak hekimliği seçmesinin çocukluğundaki olaylar ve bunlara verdiği tepkiler tarafından derinden şekillendirildiğini öğrendi. Sekiz yaşındayken annesi kansere yenik düşmüştü. Bu trajediye tanık olan küçük kız, o sırada kendisini çaresiz ve güçsüz hissetmişti; hekim olma kararı da kısmen hastalık ve ölüm üzerinde hâkimiyet ve kontrol kazanma yönündeki bilinçdışı bir arzu tarafından belirlenmişti. Bilinçdışı düzeyde hekim olmak, edilgen biçimde yaşanmış bir travmaya etkin biçimde hâkim olma girişimiydi. Bilinçli düzeyde ise tıbbı yalnızca büyüleyici ve kendisini güçlü biçimde çeken bir alan olarak deneyimliyordu.

İnsan davranışı belirgin biçimde semptomatik hâle geldiğinde, özgür iradenin sınırları daha açık hâle gelir. Mastürbasyon sırasında ancak aşırı kaslı bir sadistin kendisini aşağılamasını hayal ederek orgazma ulaşabilen bir erkek, cinsel fantezilerini seçme özgürlüğünü yitirmiştir. Dinamik psikiyatrist, bu semptomlara; biyolojik güçlerin, erken dönem bağlanma sorunlarının, savunmaların, nesne ilişkilerinin ve kendilikteki bozulmaların bileşimiyle şekillenmiş bilinçdışı bir senaryonun taleplerine uyum sağlama biçimlerini temsil ettikleri anlayışıyla yaklaşır. Kısacası, davranışın bir anlamı vardır.

Bu anlam, nadiren hekimle ilgili önceki örnekte olduğu kadar basit ve açıktır. Daha yaygın olarak, tek bir davranış ya da semptom birden fazla işlev görür ve birçok sorunu çözer. Sherwood’un (1969) belirttiği gibi, “Freud, davranışın nedenlerinin hem karmaşık (aşırıbelirlenmiş) hem de çoklu (alternatif yeterli koşul kümeleri olmaları anlamında) olduğunu açıkça savunuyordu” (s. 181). Başka bir deyişle, belirli davranışlar ya da semptomlar kimi zaman etkenlerin özgül bir intrapsişik bileşiminden kaynaklanırken, başka durumlarda çok sayıda farklı etiyolojik güç tarafından ortaya çıkarılır. Psikodinamik bakışın insan davranışını, hem gerçekliğin taleplerine hem de bilinçdışı ihtiyaçlara karşılık gelen çeşitli işlevler gören, birbiriyle çatışan birçok farklı gücün nihai sonucu olarak tanımladığını söylemek yeterlidir.

Psişik determinizm ilkesi, kuşkusuz temel bir kavram olmakla birlikte, iki ihtiyat kaydı gerektirir. İlk olarak, tüm davranışları ya da semptomları bilinçdışı etkenler belirlemez. Alzheimer hastalığı olan bir hasta eşinin adını unuttuğunda, bu muhtemelen bir parapraksis değildir. Kompleks parsiyel nöbetleri olan bir hasta, nöbetinin aurası sırasında gömleğinin düğmelerini ritüelistik biçimde ilikleyip çözdüğünde, bu semptom büyük olasılıkla temporal lobdaki irritatif bir odağa bağlanabilir. Dinamik psikiyatristin görevi, hangi semptom ve davranışların dinamik etkenlerle açıklanabileceğini, hangilerinin ise açıklanamayacağını ayırt etmektir. İkinci ihtiyat kaydı, bilinçdışı güçlerin edilgen kurbanları olduklarını ileri sürdükleri için davranışlarını değiştirmeye hiç çaba göstermeyen hastalarla edinilen deneyimden kaynaklanır. Psişik determinizm kavramı içinde seçime yer vardır. Bu alan, düşünmek istediğimizden daha sınırlı olsa da, değişmeye yönelik bilinçli niyet semptomlardan kurtulmada etkili bir etken olabilir (Appelbaum 1981). Dinamik psikiyatrist, psişik determinizme başvurarak hasta kalmayı haklı gösteren hastaya karşı dikkatli olmalıdır.

Geçmiş Bir Ön Sözdür

Dinamik psikiyatrinin dördüncü temel ilkesi, bebeklik ve çocukluk yaşantılarının yetişkin kişiliğinin temel belirleyicileri olduğudur. William Wordsworth’ün özlü ifadesiyle, “Çocuk, yetişkinin babasıdır.” Dinamik psikiyatrist, bu yaşantıların hastanın mevcut başvuru sorunlarında kritik bir rol oynayabileceğini bilerek, hasta çocukluk anılarından söz ettiğinde dikkatle dinler. Nitekim dinamik bakışta etiyoloji ve patogenez sıklıkla çocukluk olaylarıyla ilişkilendirilir. Bazı durumlarda, ensest ya da fiziksel istismar gibi açık travmalar, yetişkin kişiliğinde bozulmalara yol açar. Daha sık olarak ise aile içindeki kronik, yineleyici etkileşim örüntüleri etiyolojik açıdan daha büyük önem taşır.

Dinamik bakış açısı, bebeklerin ve çocukların çevrelerini, etraflarındaki kişilerin gerçek niteliklerini çarpıtabilecek son derece öznel süzgeçlerden geçirerek algıladıkları gerçeğini de dikkate alır. Benzer biçimde, ebeveynleri ne kadar iyi [effective] olursa olsun, bazı çocukların yapısal özellikleri nedeniyle yetiştirilmeleri zordur. Araştırmalar, yenidoğan bebeklerde birbirinden farklı çeşitli yapısal mizaçların bulunduğunu uzun zamandır ortaya koymaktadır (Thomas ve Chess 1984). Bazı psikiyatrik hastalıkların etiyolojisi, çocuğun mizacı ile ebeveynlik yapan kişinin mizacı arasındaki “uyum”un ne kadar iyi olduğuyla ilişkili olabilir. Sakin ve yumuşak başlı bir anneyle görece iyi durumda olan aşırı uyarılabilir bir çocuk, gergin bir anneyle güçlük yaşayabilir. Bu “uyum derecesi” [goodness of fit] modeli, çocukların psikiyatrik sorunları nedeniyle ebeveynleri ya da çocukları suçlamaktan kaçınır.

Çocukluk gelişimine ilişkin kuramlar, dinamik psikiyatride her zaman merkezi bir yer tutmuştur. Freud, çocuğun olgunlaşma yolunda üç temel psikoseksüel evreden geçtiğini öne sürmüştür. Bunların her biri -oral, anal ve genital- Freud’un çocuğun libidosunun, yani cinsel enerjisinin yoğunlaştığına inandığı belirli bir beden bölgesiyle ilişkilidir. Çevresel travma, yapısal etkenler ya da her ikisinin sonucunda çocuğun gelişimi oral ya da anal evrede duraklayabilir ve bu durum yetişkin yaşamında da devam eden bir saplanmaya [fixation] yol açabilir. Stres altında yetişkin, gelişimin bu daha ilkel evresine gerileyebilir ve bu evreyle ilişkili dürtüsel doyumun zihinsel örgütlenmesini sergileyebilir. Freud, çocukluk gelişimini psikanalizdeki yetişkin hastaların anlatımlarına dayanarak geriye dönük biçimde yeniden kurmuş olsa da, sonraki psikanalitik araştırmacılar gelişimi, bebek ve çocukların doğrudan gözlemi yoluyla ileriye dönük olarak incelemişlerdir. Bu kuramlar 2. Bölüm’de daha ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.

15. sayfadan devam edecek