Özet
Arka plan: Antik çağlardan bu yana ve daha sonra 17. ve 18. yüzyıllarda, araştırmacılar ruhsal bozuklukları [mental disorder] sınıflandırmaya çalışmışlardır. Ancak ruhsal bozukluğun biçimsel bir tanımı, 1970’lerin sonlarına kadar, Spitzer ve Endicott’ın çalışmaları ve DSM-III’ün yayımlanmasıyla oluşturulmuştur. Bu dönüm noktasına ulaşıldıktan sonra, ruhsal bozukluğun tanımı üzerine uzun ve karmaşık bir tartışma başlamıştır. Burada, son 50 yılda ruhsal bozukluğun çeşitli tanımlarını önermiş ve/veya inceleyip tartışmış makaleleri dikkate alarak bu tartışmayı gözden geçirmeyi amaçlıyoruz.
Yöntem: Literatür taramasını Scopus, PubMed ve Web of Science veri tabanları üzerinden gerçekleştirdik. Dahil edilme ölçütleri şöyle belirlendi: ruhsal bozukluğun tanımını ele alan, İngilizce yazılmış makaleler. Nitel ve nicel yöntemlerin kullanıldığı çalışmaların yanı sıra metodoloji veya kılavuz raporları da dahil olmak üzere tüm çalışma tasarımları uygun kabul edildi.
Bulgular: Seçilen makaleler (n = 64), ruhsal bozukluğun tanımı üzerine karmaşık, uzun ve hâlen devam eden bir tartışma olduğunu gösterdi. Yalnızca az sayıda yazar doğrudan kendi tanımlarını önerirken diğerleri önceki veya mevcut tanımları analiz etti, tartıştı, eleştirdi ve/veya bu tanımlara eklemeler önerdi. Seçilen makalelerin yazarları, çalışmalarını başlıca uluslararası tanı kılavuzlarının (öncelikle DSM’nin) çeşitli baskılarının geliştirilmesine paralel olarak yürüttü. Bu yazarların birçoğu, söz konusu kılavuzlarda sunulan geçmiş ve güncel ruhsal bozukluk tanımlarını doğrudan ele aldı veya hem DSM’nin hem de ICD’nin farklı baskılarına atıfta bulundu.
Sonuç: Konuyla ilgili karmaşık ve hâlen devam eden tartışmaya ve bu tartışmaya katılan tüm yazarların değerli katkılarına rağmen, ruhsal bozukluk kavramının tek ve üzerinde uzlaşılmış bir tanımının belirlenmesinden hâlâ uzak olduğumuz sonucuna vardık. Ayrıca, uluslararası tanı kılavuzlarının (özellikle DSM’nin) önerdiği tanımlar tartışılmaz bir dönüm noktası oluştursa da bu tanımların ortak bir uzlaşının ürünü olmaktan çok çeşitli tartışmaların sonucu olduğu görüldü. Ruhsal bozukluk yapısı ve bu yapının ortak bir tanımı, psikopatolojide kritik bir konu olmaya devam etmektedir.
Giriş
Ruhsal bozuklukların incelenmesinde, farklı bozukluk türlerini sınıflandırma çabaları, ruhsal bozukluğun gerçekte ne olduğunu tanımlama çabalarından çok önce başlamıştır. Antik çağlardan bu yana, ardından 17. ve 18. yüzyıllarda, çeşitli araştırmacılar ruhsal bozuklukları ağırlıklı olarak tıbbi bir bakış açısıyla ve farklı yaklaşımlara göre (semptomatolojik yaklaşımlar ile nedenselliğe dayalı yaklaşımlar) sınıflandırmaya çalışmıştır (Shorter, 2015; Mack ve ark., 1994). Bu araştırmacılar, bulgu ve semptomları farklı düzeylerde kategorilere de ayırmıştır: Bazı yazarlar belirli davranışları veya diğer belirli bulgu ya da semptomları ruhsal bozukluğun göstergeleri olarak kabul ederken (De Sauvages, 1768), diğer yazarlar çeşitli bulgu ve semptomların ve/veya davranışsal, bilişsel ve duygulanımsal özelliklerin bir arada görülmesine odaklanarak “sendrom” yapısının kullanımına öncülük etmiştir (Sydenham, 1682’nin çalışmalarında olduğu gibi). 1785’te Colombier ve Doublet, ruhsal bozuklukları oldukça geniş kapsamlı dört kategoride tanımladıkları “Psikiyatri Üzerine Yönerge”yi [Instruction on Psychiatry] yayımlamıştır. Bu kategoriler “manie”, “phrènèsie”, “melancolie” ve “stupiditè”dir (Berlinck, 2012). Bununla birlikte, o dönemde “bozukluk” ile “ruhsal bozukluk” kavramları arasında henüz net bir ayrım bulunmadığını açıklığa kavuşturmak gerekir. Daha sonra, 19. yüzyılın başlarında Pinel (1801), gözlemlenebilir semptomların daha derinlemesine incelenmesine dayanan ve “ruhsal yabancılaşma” [mental alienation] olarak adlandırılan durumu incelemeye yönelik yeni bir yöntem önermiştir. Ardından, Pinel’in öğretilerini izleyen Esquirol (1820, 1838), hastayı kuramsal spekülasyonlar yoluyla değil, titiz klinik betimlemeler aracılığıyla anlamaya odaklanmıştır (Mack ve ark., 1994). Emil Kraepelin, 19. yüzyılın sonlarında, betimleyici bir yaklaşımla bulgu ve semptomlara dayanan ve yalnızca dışsal, gözlemlenebilir davranışsal özellikleri içeren ilk sistematik nozolojiyi önermiştir. Hem öğrencilerinin hem de diğer klinisyenlerin gördüklerini yorumlamamaları, yalnızca betimlemekle yetinmeleri gerektiğinde ısrar etmiştir (Kraepelin, 1883; Decker, 2007). Ayrıca Kraepelin’in çalışmaları, “ruhsal bozuklukların her bireyde kendine özgü bir seyir izlediği” ve “genellemelerin yararlı olmadığı” yönündeki yaygın düşünceden önemli bir uzaklaşmayı temsil etmiş ve “delilik” [insanity] kavramına ilişkin ilk genelleştirilmiş anlayışlardan birini ortaya koymuştur (Brown ve ark., 2014). Kraepelin ayrıca, etiyoloji ve semptomatolojiye dayanan, belirgin bir sınıflandırma yaklaşımını benimseyen bir psikiyatri ders kitabı yazmış ve tüm işlevsel psikotik bozuklukları üç büyük grupta toplamıştır: dementia praecox [dementia praecox], manik-depresif hastalık [manic-depressive illness] ve paranoya [paranoia] (Kraepelin, 1883; Decker, 2007). Ders kitabı kısa sürede bu sınıflandırma yaklaşımının temeli hâline gelmiş ve klinisyenler için ortak bir dil oluşturmak gibi amaçlanmamış bir sonuca yol açmıştır. Bu sonuç, Kraepelin’in temel amacının ortak bir tanı kılavuzu önermek ya da terminoloji ve kavrayışlar açısından büyük farklılıkların damgasını vurduğu mevcut duruma katkıda bulunmak değil, kendi gözlemlerini düzene sokmak olmasına rağmen ortaya çıkmıştır (Mack ve ark., 1994; Decker, 2007; Brückner, 2023).
Kısa süre sonra, Sigmund Freud ve diğer psikanalitik yönelimli klinisyenlerin çalışmaları sayesinde, tıbbi yaklaşım ile “biyopsikososyal yaklaşım” olarak adlandırılan yaklaşım arasında yoğun bir tartışma başlamıştır (o dönemde bu terim öncelikle psikanalitik yaklaşımı ifade etmek için kullanılıyordu). Nitekim bu klinisyenler, ruhsal bozuklukları tanımlarken farklı bir yaklaşım benimsemiş; yalnızca psikolojik bulgu ve semptomların betimlenmesine değil, psikolojik sorunların patogenezine, anlamına ve bireyin yaşamı üzerindeki etkisine de odaklanmıştır (Mack ve ark., 1994; Decker, 2007; Brückner, 2023). Bu bakış açısı değişiminden önce, ilginin büyük bölümü sınıflandırma yaklaşımlarına yönelmişti; psikopatolojide ortak bir dile ve “ruhsal bozukluklar”ın uluslararası düzeyde paylaşılan bir sınıflandırmasına duyulan artan ihtiyaç üzerine tartışma ise ancak daha sonra başlamıştır. Bu yönde temel bir adım, Birinci Dünya Savaşı’nın hemen ardından ve daha da belirgin biçimde İkinci Dünya Savaşı’ndan sonra atılmıştır. Bu bağlamda, gaziler savaşlar sırasında maruz kaldıkları ağır travmatik deneyimlerin yol açtığı yeni tür psikolojik bulgu ve semptomlarla geri dönmüştür. Bu bulgu ve semptomlar, ruhsal bozuklukların önceki sınıflandırmalarında yer almıyordu; bu nedenle ordu psikologları ve psikiyatristleri, gazileri desteklemek amacıyla bu yeni psikolojik deneyimleri daha iyi anlamak için yoğun çaba göstermiştir. Hem yeni hem de eski bozuklukları kapsayabilecek yeni bir sınıflandırma sistemine duyulan ihtiyaç giderek daha belirgin hâle gelmiştir. Bununla birlikte, psikopatoloji alanındaki tüm klinisyenler ve araştırmacılar arasında iletişim ve iş birliğini kolaylaştırmak amacıyla uluslararası tanısal sınıflandırmalara da ihtiyaç duyulmuştur. Birinci Dünya Savaşı’ndan sonra Amerikan Mediko-Psikoloji Birliği (daha sonra Amerikan Psikiyatri Birliği adını almıştır), ABD’deki tüm ruh sağlığı kurumlarında kullanılmak üzere 22 bozukluktan oluşan bir liste hazırlamıştır (Mack ve ark., 1994). Ardından, İkinci Dünya Savaşı’ndan sonra ruhsal bozuklukların ortak bir sınıflandırmasına yönelik arayış sürmüş ve 1948’de Dünya Sağlık Örgütü, ruhsal bozukluklara ayrılmış özel bir bölüm içeren Uluslararası Hastalık, Ölüm, Hastalık Görülme Sıklığı ve Ölüm Nedenleri Sınıflandırması’nın altıncı sürümünün (ICD-6) sorumluluğunu üstlenmiştir (WHO, 1948; Mack ve ark., 1994). Aynı yıllarda Amerikan Psikiyatri Birliği, ICD-6’nın söz konusu bölümündeki bazı sınırlılıkları aşmak amacıyla kendi sınıflandırmasını oluşturmuştur: Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı (DSM, daha sonra DSM-I olarak adlandırılmıştır) (American Psychiatric Association, 1952). Bu yeni uluslararası tanı kılavuzlarının ortaya çıkışı psikopatoloji açısından önemli bir dönüm noktası oluştursa da bu kılavuzların ilk baskıları ruhsal bozukluğa ilişkin herhangi bir özgül tanım sunmamış; dolayısıyla ruhsal bozukluğun gerçekte ne olduğunu öncelikle açıklığa kavuşturmadan ruhsal bozukluklara yönelik bir sınıflandırma önermiştir. DSM’nin birinci ve ikinci baskıları (American Psychiatric Association, 1952, 1968), ruhsal bozukluğa ilişkin genel ve ortak bir tanım sunmadan, psikanalitik yaklaşıma dayalı bir ruhsal bozukluk sınıflandırması önermiş ve sırasıyla 102 ve 182 bozukluk tanımlamıştır. DSM-I’in (American Psychiatric Association, 1952) tanı kategorileri, Meyer’in (1904, 1908, 1912) “uyum bozukluğu modeli” doğrultusunda psikodinamik etiyolojik açıklamalara dayanmış ve ruhsal bozukluklar iki ana gruba ayrılmıştır: organik beyin işlev bozukluğunun neden olduğu durumlar ve sosyoçevresel stresörlerin ve/veya kişinin bu tür baskılara uyum sağlayamamasının sonucu olduğu varsayılan durumlar (Kawa ve Giordano, 2012). DSM-I’de (American Psychiatric Association, 1952) her bozukluk, özelliklerini açıklayan görece kısa bir paragrafla betimlenmiş; bu betimlemeler bazen belirsiz biçimde sunulmuş ve tanı için somut semptom ölçütleri belirtilmemiştir (Pierre, 2010).
DSM-II (American Psychiatric Association, 1968) de psikodinamik geleneğe dayanıyordu, ancak bazı değişiklikler yapılmıştı: genel nüfusta görülen daha hafif durumları da kapsamak için sınıflandırmaya dahil edilen ruhsal bozuklukların kapsamı genişletilmiş; bozukluk kategorilerini çok sayıda alt bölüme ayırma yönündeki genel eğilim sayesinde sınıflandırmanın özgüllüğü artırılmış; son olarak, aynı derecede önemli bir değişiklik olarak, bozuklukların henüz bilinmeyen doğası ve/veya nedenleri hakkında çıkarımlardan kaçınmak amacıyla psikodinamik “tepki” terimi kaldırılmıştır. Ayrıca ruhsal durumlar, “organik beyin sendromları”, “fiziksel durumlara atfedilmeyen psikozlar”, “nevrozlar”, “kişilik bozuklukları” ve diğer durumlar altında gruplandırılmıştır (Kawa ve Giordano, 2012; Pierre, 2010; Brown ve ark., 2014). Ardından, DSM’nin üçüncü baskısının (DSM-III; American Psychiatric Association, 1980) geliştirildiği yıllarda, ruhsal bozukluklara ilişkin tartışma, sınıflandırmadan tanımlamaya doğru önemli bir kaymayla daha da belirginleşmiştir. Robert Spitzer ve Jean Endicott, “Psikiyatrik Tanıda Kritik Konular” adlı metinde ruhsal bozukluğa ilişkin ilk tanımlardan birini önermiştir (Spitzer ve Endicott, 1978). Söz konusu tanım, ruhsal bozuklukları tıbbi bozuklukların bir alt kümesi olarak ele almıştır. Yazarların ifadesiyle: “Tıbbi bozukluk, organizmadaki bir işlev bozukluğundan kaynaklanan ve tam gelişmiş ya da uç biçiminde sıkıntı, yeti yitimi veya belirli başka tür dezavantajlarla doğrudan ve içsel olarak ilişkili olan, görece ayrı bir durumdur. Dezavantaj fiziksel, algısal, cinsel veya kişilerarası nitelikte olabilir. Bu durum, örtük olarak, durumu yaşayan kişiye, tıp veya ilgili meslek alanlarına ve topluma bir eylem çağrısı içerir. Ruhsal bozukluk, kendini öncelikle psikolojik (davranışsal) nitelikteki bulgu veya semptomlarla gösteren ya da fiziksel belirtilerle kendini gösteriyorsa ancak psikolojik kavramlar kullanılarak anlaşılabilen bir tıbbi bozukluktur”“(Spitzer ve Endicott, 1978, s. 18).
Alıntılanan tanım, büyük ilgi görmenin yanı sıra, başlıca “yetki alanı sorunu” olarak adlandırılan meseleyle bağlantılı eleştirilere ve tartışmalara da yol açmıştır. Temel tartışmalar, Amerikan Psikiyatri Birliği [American Psychiatric Association] ile Amerikan Psikoloji Birliği [American Psychological Association] arasında yaşanmıştır. Amerikan Psikoloji Birliği, DSM’nin üçüncü baskısına ruhsal bozuklukları tıbbi bozuklukların bir alt kümesi olarak kabul eden bir ifadenin dahil edilmesinin doğuracağı sorunlardan kaygı duyuyordu. Gerçekten de ruhsal bozukluklar tıbbi bozukluklarsa bu, söz konusu bozuklukların yalnızca hekimler ve/veya psikiyatristler tarafından tedavi edilmesi gerektiği anlamına mı geliyordu? Bu tartışma, sonunda Amerikan Psikiyatri Birliği’nin DSM-III’ün son taslağında ruhsal bozukluğun tıbbi bir bozukluk olduğuna ilişkin her türlü ifadeden vazgeçmesine yol açmıştır (Follette ve Houts, 1996). Robert Spitzer’in DSM-II’nin (American Psychiatric Association, 1968) Gözden Geçirme Komitesi’nde görev alması ve daha sonra DSM-III Çalışma Grubu’nun başkanlığına atanmasıyla, ruhsal bozukluğun ilk tanımı nihayet şu şekilde ortaya çıkmıştır: “Ruhsal bozuklukların her biri, bireyde ortaya çıkan ve tipik olarak ya acı verici bir semptomla (sıkıntı) ya da bir veya daha fazla önemli işlevsellik alanında bozulmayla (yeti yitimi) ilişkili, klinik açıdan anlamlı bir davranışsal veya psikolojik sendrom ya da örüntü olarak kavramsallaştırılır. Ayrıca davranışsal, psikolojik veya biyolojik bir işlev bozukluğu bulunduğu ve bozulmanın yalnızca birey ile toplum arasındaki ilişkide olmadığı çıkarımı yapılır. (Bozulma, birey ile toplum arasındaki bir çatışmayla sınırlı olduğunda bu, takdire değer olabilen veya olmayabilen bir toplumsal sapmayı temsil edebilir; ancak tek başına ruhsal bir bozukluk değildir)“(American Psychiatric Association, 1980, s. 6).
Kılavuzlardaki ruhsal bozukluk tanımının geliştirildiği aynı yıllarda gerçekleşen bir başka önemli kavramsal değişim, araştırmalar için ortak, geçerli ve güvenilir tanı ölçütlerine ulaşma gerekliliğine ilişkin tartışmayla ilgiliydi. Bu bağlamda, “neo-Kraepelinciler” olarak adlandırılan Robins ve Guze (1970) ve daha sonra Feighner (1972), ruhsal bozuklukların tanısal geçerliliğini artırmaya yönelik, beş temel aşamaya dayanan bir yöntem önermiş ve tartışmıştır: klinik betimleme, laboratuvar incelemesi, diğer bozuklukların dışlanması, izlem çalışması ve aile çalışması. Yazarlar, düşük tanısal geçerliliği ve bunun sonucunda tanısal sınıflandırmanın hem klinisyenler ve araştırmacılar hem de halk nezdinde itibar kaybetmesini önlemek amacıyla, sistematik çalışmalara ve tanı şemalarına yönelik sistematik bir yaklaşıma duyulan ihtiyacı vurgulamıştır. Spitzer ve ark. (1978), Williams’ın (1982) ve diğer meslektaşlarının çalışmalarıyla birlikte, “Feighner ölçütleri” [Feighner’s criteria] olarak adlandırılan ölçütlere dayanarak, belirli ruhsal bozukluklara yönelik tanı ölçütlerinin güvenilirliğini artırmayı amaçlayan Araştırma Tanı Ölçütleri’ni geliştirmiştir. Spitzer’in çalışmaları, DSM-II’den DSM-III’e geçiş sırasında ve sonraki aşamalarda önemli bir etki yaratmıştır (Decker, 2007).
Aynı yıllarda, ruhsal bozukluk kavramını kuşkucu bir bakış açısıyla tartışan bazı yazarlar, “ruhsal bozukluk yoktur” ve “ruhsal hastalık bir mittir” gibi oldukça radikal görüşler öne sürerek (Szasz, 1960; Szasz, 1974; Foucault, 1961) ve Rosenhan’ın (1973) geniş yankı uyandıran ve görüş ayrılıklarına yol açan çalışmasında olduğu gibi, psikiyatrik tanının geçerliliğine ilişkin bazı özgül deneyimler aracılığıyla tartışmaya katkıda bulunmuştur.
DSM-III’ün (American Psychiatric Association, 1980) yayımlanmasından ve ruhsal bozukluğun ilk resmî tanımının yaygınlaşmasından kısa süre sonra, uzun süren ve hâlen devam eden bir tartışma başlamıştır. 1987’de DSM’nin üçüncü baskısının gözden geçirilmiş sürümü (DSM-III-R) yayımlanmış (American Psychiatric Association, 1987) ve DSM-III’teki (American Psychiatric Association, 1980) önceki ruhsal bozukluk tanımında bazı değişiklikler önerilmiştir. Ertesi yıl, Wakefield’ın 1992 tarihli tanınmış çalışmaları (Wakefield, 1992a, b) ortaya çıkmıştır: Yazar, önceki bazı yaklaşımları tartışmış ve ardından “zararlı işlev bozukluğu” [harmful dysfunction] analizine dayanan yeni bir tanım önermiştir. Wakefield, “bozukluğu zararlı işlev bozukluğu olarak ele alan melez bir açıklama önermiştir. Bu açıklamada işlev bozukluğu, içsel bir mekanizmanın yerine getirmek üzere tasarlandığı doğal işlevi yerine getirememesini ifade eden, evrimsel biyolojiye dayalı bilimsel ve olgusal bir terimdir; zararlı ise işlev bozukluğu nedeniyle kişinin yaşadığı ve sosyokültürel ölçütlere göre olumsuz kabul edilen sonuçlara atıfta bulunan bir değer terimidir” (Wakefield, 1992a, s. 374). Wakefield’ın önerisi, ruhsal bozukluğun tanımına ilişkin tartışmayı yeniden canlandırmış ve bunun sonucunda çok sayıda araştırmacı onun “zararlı işlev bozukluğu” analizini tartışmaya başlamıştır. Bazıları bu analize son derece eleştirel yaklaşmış, bazıları onu desteklemiş, bazıları küçük veya büyük değişiklikler önermiş, diğerleri ise onu farklı tanım ve yaklaşımlarla karşılaştırmıştır.
Birkaç yıl sonra, 1994’te DSM’nin dördüncü baskısı yayımlanmış ve kısa süre sonra gözden geçirilmiş baskısı da çıkmıştır (American Psychiatric Association, 1994; American Psychiatric Association, 2000). On yılı aşkın bir süre sonra, DSM’nin beşinci baskısı (American Psychiatric Association, 2013) ruhsal bozukluğa ilişkin daha yeni bir tanım önermiştir. DSM’nin çeşitli sürümleri arasındaki tüm geçişlerde, önerilen her tanıma ilişkin tartışma devam etmiştir. Günümüzde DSM-5’in gözden geçirilmiş sürümüne (DSM-5-TR) (American Psychiatric Association, 2022) ve ICD’nin 11. baskısına (World Health Organization, 2022) ulaşmış bulunuyoruz. Bu bağlamda, pratik nedenlerle DSM-5 ve DSM-5-TR’nin sunduğu tanımlar günümüzde dünya çapında en yaygın kullanılan tanımlar gibi görünse de ruhsal bozukluğun tanımına ilişkin canlı bir tartışma hâlâ sürmektedir. Bu tartışma, psikopatolojideki diğer kritik konulara ilişkin tartışmalarla birlikte devam etmektedir (tanı ölçütlerinin düzenlenmesinde politetik yaklaşım ile hiyerarşik yaklaşım, kategorik yaklaşımlar ile boyutsal yaklaşımlar, eştanı ile ruhsal bozukluklar arasındaki ve her bir bozukluğun kendi içindeki heterojenlik ve diğer kritik konular gibi). Bu tablodan iki genel soru ortaya çıkmıştır: Ruhsal bozukluğun tanımına ilişkin tartışma son 50 yılda nasıl gelişmiştir? Ve bu tartışma neden hâlâ sürmekte ve çözümsüz kalmaktadır? Tüm bu hususları göz önünde bulundurarak ve bu genel soruları ele almak amacıyla, bu makalede Spitzer ve Endicott’un (1978) ve DSM-III’ün (American Psychiatric Association, 1980) önerdiği ilk tanımları izleyen son 50 yıl boyunca “ruhsal bozukluklar”ın tanımlarını öneren, inceleyen ve tartışan çalışmaları gözden geçirmeyi amaçlıyoruz. Daha özel olarak, aşağıdaki özgül araştırma soruları doğrultusunda, ruhsal bozukluğun tanımına ilişkin tartışmayı özetlemeyi ve önerilen tanımlardan bazılarını, bunları öneren yazar(lar)ın ve/veya diğer yazar(lar)ın bakış açısından tartışmayı amaçlıyoruz:
- Seçilen makalelerin yazar(lar)ı “ruhsal bozukluk” kavramını nasıl betimlemiş ve kendi tanımlarını nasıl önermiştir?
- Seçilen makalelerin yazar(lar)ı “ruhsal bozukluk” kavramına ilişkin başka hangi tanım(lar)ı aktarmış ve tartışmıştır?
- Seçilen makalelerin yazar(lar)ı uluslararası tanı kılavuzlarındaki (DSM veya ICD) ruhsal bozukluk tanım(lar)ına atıfta bulunmuş mudur?
Konunun kendine özgü niteliğini göz önünde bulundurarak kapsam derlemesi yaklaşımını seçtik (Peters ve ark., 2015; Tricco ve ark., 2018).
Yöntemler
.
.
.
Sonuçlar
Seçilen makalelerin yazar(lar)ı “ruhsal bozukluk” kavramını nasıl betimlemiş ve kendi tanımlarını nasıl önermiştir?
Seçilen 64 makaleden yalnızca 30’u doğrudan belirli bir tanım önermiş, diğer 34’ü ise kendilerine ait herhangi bir tanım önermemiştir. Bu 30 makaleyi daha yakından incelediğimizde, önemli bir bölümünün Jerome Wakefield tarafından zararlı işlev bozukluğu” analizinde çeşitli küçük değişiklikler önermek amacıyla yazıldığını görebiliriz (Wakefield, 1992a, b, 1998a, 1999a, b, c, 2001, 2003, 2006, 2007, 2014, 2020; First ve Wakefield, 2010). Bununla birlikte, Wakefield’ın analizini bir kez sayarsak, önerilen tanımların sayısı yaklaşık 15’e düşmektedir (tanımlama sorunlarına ilişkin son derece önemli bazı ifadeleri de dahil edersek) (Widiger ve Trull, 1991; Wakefield, 1992a; Lilienfeld ve Marino, 1995; Horwitz, 2007, 2017; Schwartz, 2007a; First ve Wakefield, 2010; Stein ve ark., 2010; Malón, 2012; Schramme, 2013; Stier, 2013; Troisi, 2015; Gala ve Laughon, 2017; Nielsen ve Ward, 2020; Gauld, 2022). Belirli bir tanımı veya ruhsal bozukluğun tanımına ilişkin belirli bir yaklaşımı benimseyen tüm makaleleri dikkate aldığımızda, ilgili makalelerin sayısı 47’ye yükselmektedir. “Tanıma ilişkin belirli bir yaklaşımı benimseyen makaleler” derken, açıkça ifade edilmiş belirli bir tanım önermese de tanımlamayla ilgili önemli konularda bir görüşü veya yaklaşımı benimseyen makaleleri kastediyoruz. Analizimizde bu tanımlar ve yaklaşımlar şu şekilde gruplandırılıp kısaca betimlenebilir: işlev bozukluğunu gerekli gören tanımlar, sıkıntı veya yeti yitimini gerekli gören tanımlar, işlev bozukluğuyla birlikte sıkıntı veya yeti yitimini gerekli gören tanımlar, istatistiğe dayalı tanımlar, Rosch’un kavram anlayışına dayalı yaklaşımlar, tanımların bütünleştirilmesi ve eklemeler ve son olarak ruhsal bozukluk kavramına yönelik eleştirel yaklaşımlar (tüm kaynaklar için bkz. Tablo 2). Belirlediğimiz tanım gruplarının tüm olasılıkları kapsayamayacağının ve ruhsal bozukluğun tanımına ilişkin uzun tartışmanın karmaşıklığını bütünüyle yansıtamayacağının farkındayız; yine de bu şemalaştırmanın tartışmaya genel bir bakış sunmaya katkıda bulunabileceğini umuyoruz.
İşlev bozukluğunu gerekli gören gruba, bireyde bir işlev bozukluğunun varlığını ruhsal bozukluğun temel koşulu olarak kabul eden tüm ruhsal bozukluk tanımlarını ve/veya tanımlama yaklaşımlarını dahil ettik. Bununla birlikte, dahil edilen makalelerde işlev bozukluğunun çoğu zaman farklı biçimlerde kavramsallaştırıldığını açıklığa kavuşturmak gerekir. Örneğin Wakefield’ın “zararlı işlev bozukluğu” analizi, işlev bozukluğunu “içsel bir mekanizmanın, yerine getirmek üzere tasarlandığı doğal işlevi yerine getirememesi” olarak ele alır (Wakefield, 1992a, s. 374). Nielsen ve Ward’a (2020) göre ise “bir organizmanın kendi varlığını sürdürme ve uyum sağlama ihtiyaçlarına aykırı hareket ederek kendi işlevsel normlarını önemli ölçüde ihlal ettiği her türlü davranış kümesi (biliş, algı, yani organizmanın yaptığı her şey dahil), ruhsal işlev bozukluğu olarak kabul edilir”“(Nielsen ve Ward, 2020, s. 22).
Bazı yazarların işlev bozukluğu kavramını organizmanın içsel işleyişindeki bir tür aksaklıkla ilişkilendirirken (bu yazarları işlev bozukluğunu gerekli gören gruba dahil ettik), diğer yazarların bu kavramı işlevsellikte bozulma ve yeti yitimiyle eş tuttuğu veya terimi bu kavramlarla birbirinin yerine kullandığı da dikkat çekicidir (bu yazarları ise sıkıntı veya yeti yitimini gerekli gören gruba dahil ettik). Bu bağlamda, herhangi bir tür işlev bozukluğunun varlığından ziyade olumsuz sonuçları (zarar, sıkıntı, yeti yitimi, uyumsuzluk ve işlevsellikte bozulma gibi) ruhsal bozukluğun temel özelliği olarak kabul eden tüm makaleleri, sıkıntı veya yeti yitimini gerekli gören gruba dahil ettik. Ruhsal bozukluğu yeti yitimi temelinde ele alan bir anlayışı benimseyen ve tanımlamada bu yaklaşımı kullanmanın çeşitli avantajlarını betimleyen Bergner ve Bunford (2017) gibi yazarlar buna örnektir. Bir sonraki gruba, yani “işlev bozukluğuyla birlikte sıkıntı veya yeti yitimini gerekli gören tanımlar” grubuna ise ruhsal bozukluğu, bireyde hem işlev bozukluğunun hem de sıkıntı ve yeti yitimi gibi bir dizi olumsuz sonucun bir arada bulunmasına dayanarak tanımlayan ve her iki özelliği de bozukluk için gerekli gören makaleleri dahil ettik.
Bu gruba Wakefield’ın “zararlı işlev bozukluğu” analizi (Wakefield, 1992a, b), DSM’nin üçüncü baskısından itibaren sunduğu tüm ruhsal bozukluk tanımları (American Psychiatric Association, 1980, 1987, 1994, 2000, 2013, 2022) ve diğer bazı yazarların tanımları dahildir (bkz. Tablo 2). Cohen (1943) ve Boorse (1977) örneklerinde olduğu gibi, patoloji ile patoloji olmayan arasındaki sınırı istatistiksel bir dağılımdaki “işlevsellik düzeyi” ölçütüne ve belirli bir referans grubundaki normdan (ortalama işlevsellikten) sapmaya dayanarak çizen tüm tanımları ve/veya yaklaşımları “istatistiğe dayalı tanımlar” olarak değerlendirdik. Ayrıca bu analizde, ruhsal bozukluğu belirgin sınırları veya evrensel tanımlayıcı özellikleri olmayan bir prototip kavram olarak ele alan “Rosch’un kavram anlayışına dayalı” tanımlama yaklaşımına yer vermeyi yararlı bulduk. Dahil edilen makalelerden bazıları doğrudan Eleanor Rosch’un prototip kuramına (Rosch, 1973; Rosch ve Mervis, 1975) atıfta bulunmuştur. Örneğin Lilienfeld ve Marino (1995), Wakefield’ın “zararlı işlev bozukluğu” analizini (Wakefield, 1992a, b) eleştirerek ruhsal bozukluğun, belirgin sınırları veya değişmez evrensel özellikleri olmayan, Rosch’un kuramına dayalı bir prototip kavram olarak daha iyi anlaşılabileceğini savunmuştur. Aynı doğrultuda, Gala ve Laughon (2017), “ruhsal bozukluklar arasındaki heterojenliğin derecesinin, tüm bozuklukları kapsayacak tek bir özcü tanım arayışını Kutsal Kâse arayışına benzetmesinden kaygı duyduklarını” belirtmiş (s. 41) ve yeti yitiminin ruhsal bozukluğun temel bir özelliği olduğunu kabul etmekle birlikte, bozukluğun prototipe dayalı bir tanımını benimsemiştir. Yukarıda belirtilen grupların hiçbirine tam olarak uymayan birkaç makaleyi ayrı bir kategoriye dahil ettik. Bu kategori, kendilerine ait bir tanım önermese de farklı anlayışlar arasında bir tür bütünleştirme veya önceki tanımlara eklemeler öneren makaleleri içermektedir. Bazı bozuklukların bireyde mutlaka sıkıntı veya yeti yitimine yol açmadığını vurgulayan Malón (2012) buna örnektir. Malón, pedofilik bozukluk gibi bozuklukları tanıma dahil etmek amacıyla “tehlikeli işlev bozukluğu” kavramını önermiştir (pedofilik bozukluk, bozukluğun tanımını etkilenen bireydeki olumsuz sonuçlara dayandıran yaklaşımlara sıklıkla karşı örnek olarak gösterilmektedir). Schwartz’ın çalışmasını da (Schwartz, 2007a) aynı gruba dahil ettik. Yazar bu çalışmada, işlev bozukluğunu gerekli gören anlayışı, sıkıntı veya yeti yitimi koşulunu ve istatistiksel yaklaşımı bütünleştiren bir ruhsal bozukluk modeli aracılığıyla “sınır çizme sorunu”na ilgi çekici bir çözüm önermiştir. Son olarak, başlıca antipsikiyatri perspektifini benimseyen yazarların (Szasz, 1960, 1974, 1994) öne sürdüğü daha radikal savları ve ruhsal bozukluk kavramının değer yüklü olduğunu ve kültür tarafından şekillendirildiğini savunan diğer bazı makaleleri ele aldık (Goffman, 1968; Cooper, 2002; Crowe, 2000). Bu son gruba, DSM-5’in (American Psychiatric Association, 2013) ruhsal bozukluk tanımını güçlü biçimde eleştiren ve farklı, daha kişi odaklı bir yaklaşımı savunan Jacobs’ın (2013) çalışmasının yanı sıra, Horwitz’in (2017) ruhsal bozuklukların değerlendirilmesinde bağlamın ve kültürel normların önemine ilişkin görüşlerini de dahil ettik.
Seçilen makalelerin yazar(lar)ı “ruhsal bozukluk” kavramına ilişkin başka hangi tanım(lar)ı (varsa) aktarmış ve tartışmıştır?
https://www.frontiersin.org/journals/psychology/articles/10.3389/fpsyg.2025.1545341/full#tab1
Bir yanıt yazın