Ön Söz

Bir süpervizör benden ilk kez az önce dinlediğim olgu materyaline ilişkin bir “dinamik formülasyon” yapmamı istediğinde, bir anda afallayıp ne yapacağımı bilemez hâle geldim. Benden ne yapmamın istendiğini kabaca biliyordum -yani kişinin semptomlarının, ruhsal durumunun, kişilik tipinin, kişisel öyküsünün ve mevcut yaşam koşullarının nasıl birbirine uyduğunu ve nasıl anlamlı bir bütün oluşturduğunu ortaya koymam gerekiyordu- ancak nereden başlayacağıma dair zihnim bomboş hale geldi. Bu deneyim, psikodiyagnozun daha yorumlayıcı, sentezleyici ve sanatsal yönleriyle ilk karşılaşmam oldu. O formülasyon istenene kadar eğitimim boyunca nadiren çıkarımsal düşünmeye, sezgiyle beslenen yaratıcı bir sürece kendimi açmaya, başka bir insanın mahrem yaşamına duygusal olarak nüfuz etmeye ve o kişinin acısını, aktarılagelmiş tanısal bilginin önceden biçimlendirilmiş “nesnel” kategorileri yerine onun öznel yaşantısının kendine özgü kategorilerini ifade edecek şekilde kavramsallaştırmaya teşvik edilmiştim. Uyumlu biçimde yetişmiş her öğrenci gibi, olgusal verileri ezberlemekte, öğretmenlere onların duymak istediğini düşündüğüm şeyleri söylemekte ve bilinen bir tanı kategorisini doğrulayacak ya da dışlayacak gerekli sayıda “belirti”yi aramakta ustalaşmıştım; ancak bu görev bambaşka bir şey talep ediyordu ve başlangıçta son derece göz korkutucuydu.

Çoğumuz psikodinamik vaka formülasyonunu -benim de sonunda yaptığım gibi- bu konuda yetkin olan ve daha iyi bir anlayışın daha iyi bir tedavi ürettiğini gösterebilen süpervizörlerle özdeşim kurarak öğreniriz. Duygulanımsal olarak yüklü ve yaratıcı nitelik taşıyan bu sürecin bir kitapta tam anlamıyla aktarılabileceğinden bütünüyle emin değilim. Ancak başlangıçta psikanalitik karakter tanısının basılı bir metin aracılığıyla etkili biçimde öğretilebileceğinden de kuşku duymuştum; buna karşın, öğrencilerden ve uygulayıcılardan bu konudaki yazılarımın yararlı olduğuna ilişkin pek çok geri bildirim aldım. Bu nedenle editörüm Psikanalitik Tanı (McWilliams, 1994) kitabında kişilik yapısının duyarlı bir biçimde değerlendirilmesinin önemini ısrarla vurgulamama rağmen böyle bir değerlendirmenin nasıl yapıldığına yalnızca bir dipnot ayırdığımı hatırlattığında, deneyimli psikodinamik terapistlerin hastalar hakkında nasıl düşündüklerini yazı yoluyla nasıl aktarabileceğimi düşünmeye başladım.

Onlar hastaları kesinlikle yalnızca Amerikan Psikiyatri Birliği’nin Mental Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabında (DSM) kodlanmış olan “bozukluk” ölçütleri açısından düşünmezler. DSM-IV’ün yazarları, özellikle ampirik araştırmacının bakış açısından çok uygulayıcı klinisyenin bakış açısından değerlendirildiğinde, “bozukluk” taksonomilerinin sınırlılıkları konusunda açık davranmış olmaları bakımından takdiri hak ederler (American Psychiatric Association, 1994, s. xxv). İyi bir terapist olabilmek için, bireyleri duygusal düzeyde karmaşık bütünler olarak kavrayabilmek gerekir -yalnızca zayıflıklarıyla değil güçlü yanlarıyla, yalnızca patolojileriyle değil sağlıklarıyla, yalnızca çarpıtmalarıyla değil en olumsuz koşullar altında bile ortaya çıkan şaşırtıcı ve açıklanması güç sağlamlıklarıyla birlikte.

Bir önceki kitabım, kişilik yapısının tedavi açısından taşıdığı anlamlarla ilgiliydi. Bununla birlikte, bir danışanın karakter tipine ilişkin kavrayış, bir terapistin biriyle nasıl çalışacağına dair kararlarını etkileyen etmenlerden yalnızca biridir. Herhangi bir kişinin tam da bu zamanda bize gelmesine hangi streslerin yol açtığını, bu stresleri bilinçdışı düzeyde nasıl anlamlandırdığını ve kendine özgü geçmişinin hangi yönlerinin onu bu tür bir strese karşı kırılgan kıldığını bilmek isteriz. Ayrıca kişinin yaşı, cinsiyeti, cinsel yönelimi, ırkı, etnik kökeni, milliyeti, eğitim geçmişi, tıbbi öyküsü, önceki terapi deneyimi, sosyoekonomik konumu, mesleği, yaşam düzeni, sorumlulukları ve dinsel inançlarının, bize başvurmasına neden olan durumla nasıl bağlantılı olduğunu da anlamak isteriz. Yeme örüntülerini, uyku düzenini, cinsel yaşamı, madde kullanımını, boş zaman etkinliklerini, ilgi alanlarını ve kişisel inançları sorarız. Bütün bu bilgileri, bu insanı ve onun psikopatolojisini bizim için anlaşılır kılan bir anlatı içinde bir araya getiririz; önerilerimizi ve danışanla kuracağımız ilişki biçimini de bu anlatıdan türetiriz (bkz. Spence, 1982). Bu nedenle, tanı üzerine yazdığım önceki kitaptan farklı olarak, bu kitap yalnızca DSM’in II. Eksenini oluşturan psikolojik özelliklerle değil, I., III., IV. ve V. eksenlere ve diğer alanlara karşılık gelen verilerle de ilgilenmektedir.

Bu kitap tanının sonucundan çok süreciyle ilgilidir. İlk görüşmenin nasıl yürütüleceğine dair çok sayıda iyi kaynak (örn., MacKinnon & Michels, 1971; Othmer & Othmer, 1989) ve farklı kişilik tanılarını ya da bozukluklarını açıklayan yakın tarihli çeşitli yayınlar (Akhtar, 1992; Millon, 1981; Kernberg, 1984; Josephs, 1992; Benjamin, 1993; Johnson, 1994) bulunmasına rağmen, terapistlerin tanısal görüşmede elde ettikleri bilgi üzerine nasıl düşündüklerini -bu bilgileri yalnızca bir tanısal formülasyona değil, aynı zamanda genel bir psikodinamik formülasyona nasıl dönüştürdüklerini- ele alan giriş düzeyinde çok fazla kaynak bilmiyorum. Dikkate değer bir istisna, Paul Pruyser’in 1979’da yayımlanan kılavuzudur; Pruyser bu çalışmada yalnızca psikodinamik yönelimli görüşme sürecini betimlemekle kalmamış, aynı zamanda onun önemini güçlü ve etkileyici bir biçimde savunmuştur. Yirmi yıl sonra hem psikanalizde hem de genel kültürel bağlamda pek çok şey değişmiştir. Günümüzde, hızlı ve kuramsal temelden yoksun tanı koymaya yönelik baskılar göz önüne alındığında, ruh sağlığı alanında çalışan bizlerin, insanları ve onların psikolojik sorunlarını anlamaya çalışmanın içerdiği karmaşıklıkları ve incelikleri kendimize hatırlatmamız belki de geçmişte olduğundan daha büyük bir önem taşımaktadır.

Daha önce de hitap ettiğim kitleye -yani alanları psikiyatri, psikoloji, sosyal hizmet, psikolojik danışmanlık, eğitim, pastoral hizmetler [pastoral work], hemşirelik, psikanaliz, ilişki danışmanlığı ya da görsel sanatları, müziği ve dansı içeren dışavurumcu terapiler olan ve terapist olma yönünde kendini adamış kişilere- ulaşmayı umuyorum. Uygulayıcıların dinamik bir formülasyon geliştirmeyi ve onu yetkinleştirmeyi öğrenmelerine katkıda bulunma şeklindeki dar hedefin ötesinde, psikanalitik ana akımın uzmanlık bilgisini oluşturan bilgi türlerinin değerini de göstermek ve yoğun ve süreklilik taşıyan ruh sağlığı hizmetlerine yönelik günümüzün piyasa güdümlü kuşkuculuk ikliminden etkilenen meslektaşlarıma ve öğrencilerime destek sunmak istiyorum. Toplum, psikolojik hizmetlerin bütünlüğünü koruyan ve ekonomik baskıların ne bireyleri derinlemesine anlama yönündeki bağlılıklarını ne de bu bağlılıktan doğal olarak türeyen şefkati zedelemesine izin veren terapistleri hak etmektedir.

Teşekkür

….

….

….

Giriş

Burada ortaya koyduğum düşünceler, ilk olarak James Barron’un Making Diagnosis Meaningful: Enhancing Evaluation and Treatment of Psychological Disorders (1998) adlı derlemesine bir makale yazmam yönündeki daveti üzerine şekillenmişti. Aslında bu kitap, o bölümün çok daha kapsamlı biçimde genişletilmiş hâlidir; farklı bir okur kitlesi düşünülerek yazılmış ve ilerleyen sayfalarda ifade etmeye çalışacağım daha karmaşık bir amaçlar bütününe sahiptir. Barron, önerilen kitap hakkında gönderdiği mektubunda, tanı sürecini klinik çalışmanın gerçekliğiyle daha anlamlı bir şekilde ilişkilendirme, tanı ile prognoz arasındaki karmaşık ilişkiler, tanının tedavi sürecine ne ölçüde yön verdiği, tanının gelişimsel süreçlerle ilişkilendirilmesi ve hastaların karmaşıklığını göz ardı etmeden açıklayıcı özgüllüğü hedefleyen tanılar ile karmaşıklığı yakalayabilen ama özgüllükten ödün veren tanılar arasındaki gerilim gibi konuları gündeme getirmişti.

Ben bu tür sorular üzerine yıllardır kafa yoruyorum. Amerikan Psikiyatri Birliği’nin Zihinsel Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı’nın (DSM) ardışık baskıları (1968, 1980, 1987, 1994) giderek daha nesnel, betimleyici ve sözde kuramsız hâle geldikçe, klinisyenlerin aslında en çok dayandığı tanının öznel ve çıkarımsal yönlerini kaçınılmaz olarak geri plana itmiştir. DSM’nin ampirik olarak türetilmiş kategorilerinin yanında, daha çok görünmez bir biçimde işleyen başka bir bilgi derlemesi vardır: sözlü olarak ve uygulama odaklı dergiler aracılığıyla kuşaktan kuşağa aktarılan klinik bilgi, karmaşık biçimde belirlenmiş çıkarımlar ve terapistlerin süpervizyon altındaki öznellikleri üzerinde oluşmuş tutarlı izlenimler. Her bir vakada, bu veriler, hastaya verilmiş olan resmî tanı etiketiyle bir ölçüde zorlama [uneasily] bir biçimde yan yana var olur. Buradaki amaçlarımdan biri, işte o görünmez ve ortaklaşa paylaşılan uygulama ve düşünme biçimlerini temsil etmektir.

ÖZNELLİK / EMPATİ GELENEĞİ ÜZERİNE

Ampirik bir bilim insanının bakış açısından, insan öznelliği [subjectivity] genellikle doğru gözlemin önünde bir engel olarak görülür. Ancak bir klinisyenin bakış açısından öznellik, başka hiçbir konuda sahip olunamayacak türden bir insan bilgisine erişim sağlar (fizikçilerin parçacıklarla “empati [empathy] kurduğu” pek sık görülmez). Günümüzün birçok çağdaş psikanalitik yazarı (örneğin, Kohut, 1977; Mitchell, 1993; Orange, Atwood ve Stolorow, 1997), psikanalizi esasen bir öznellik bilimi [science of subjectivity] olarak tanımlar; bu anlayışta analistin empatisi birincil araştırma aracıdır. Bu kitapta ele aldığım konuların büyük bir kısmı bu öznel/empatik yönelimi yansıtmaktadır. Bu bakış açısından klinik gözlemler önemli bir yere sahiptir -özellikle de bu gözlemler titizlikle toplanmış ve meslektaşların gözlemleriyle tekrar tekrar karşılaştırılmışsa.

Birkaç yıl önce, psikanalitik ve bilişsel-davranışçı terapistlerin tanısal tercihleri arasındaki farkları araştıran bir doktora tezi kapsamında araştırma deneği olmayı kabul ettim. Bana video kaydıyla sunulacak belirli bir materyali “alışılagelmiş şekilde tanı koyarak” değerlendirmem istenmişti. Kayıtta, belirli problemleri anlatan bir hasta olduğu varsayılıyordu. Ben de bu videoyu izleyip ardından bir anket dolduracaktım. Videoyu izlediğimde duyduğum ilk ve kalıcı tepkim, semptomlarını anlatan kadının bir hasta olmadığı yönündeydi; kamerayla kurduğu ilişkide, yardım isteyen, acı çeken bir kişinin varlığında hissedilen o duygusal atmosferin tamamen yokluğu vardı. Bu nedenle, danışanların yaşantılarına empatik olarak nüfuz ederek ve kendi öznelliğimde uyananları disiplinli bir biçimde inceleyerek yaptığım alışıldık klinik değerlendirme biçimiyle onu “teşhis edemeyeceğimin” hemen farkına vardım. Anketin ilk sorusu “Danışana verdiğiniz ilk tepki neydi?” idi. Cevabım, “Gerçek bir hasta değil, bir oyuncuydu,” oldu. Takip eden sorular ise videodaki kadının gerçekten bir hasta olduğu varsayımına dayanıyordu ve bu nedenle yanıtlanmaları benim için imkânsızdı.

Öğrenciyi içeri çağırdım ve yaşadığım sorunu ona açıkladım. Benden “alışılagelmiş şekilde” tanı koymam istenmişti, fakat benim alışıldık yöntemim, gerçekten yardım isteyen bir kişinin varlığını hissetmemi gerektiriyordu. Zorluk çıkarmaya çalışmadığımı, ancak tanı koyma tarzımı deneyin taleplerine uyduramadığımı söyledim. Araştırmacı, videodaki kadının gerçekten bir oyuncu olduğunu doğruladı, ancak yine de onu gerçek bir hasta olarak hayal etmemi istedi. Bunu yapamayacağımı söyledim: Benim için tanı koymak yalnızca tanımlanan semptomlara dayalı, bütünüyle entelektüel bir egzersiz değildir. Araştırmacı, sonunda benden umudu keserek beni çalışmasından çıkardıı; çünkü araştırmanın kendi koşulları içinde onunla iş birliği yapmam mümkün olmamıştı. Daha sonra yayımladığı bulgular, benim gibi başka bir insanı anlamaya yönelik daha bütüncül, öznel ve etkileşimsel bir duyarlılıkla yaklaşan terapistlerin değerlendirme uygulamalarını tamamen dışarıda bıraktı.

Benzer dışlamalar psikanalitik verilerde sürekli olarak meydana gelir. Bilgiler “düzenli”, nesnel olarak tanımlanabilir, açıkça gözlemlenebilir davranış birimlerinden oluşmadığı için göz ardı edilir (bkz. Messer, 1994). Bu nedenle, bilişsel-davranışçı terapilere dair çok sayıda ampirik veriye sahip olmamız, ancak psikanalitik terapiler hakkında çok daha az veriye sahip olmamız şaşırtıcı değildir. Bu duruma bakarak, bilişsel-davranışçı tedavilerin etkili olduğu ve psikanalitik terapilerin etkili olmadığı sonucunu dürüstçe çıkarabilecek biri, ancak bilişsel açıdan yetersiz biri olabilir. Eksik verilerimiz var, fakat psikanalitik terapilerin etkili olmadığına dair veriler elimizde yok. George Strieker’ın (1996) belirttiği gibi, kanıt yokluğunu, yokluğun kanıtı ile karıştırmamalıyız. Sonuç olarak çıkarılabilecek şey, psikanalizin ampirik statüsünü ortaya koymak için gerekli olan, son derece pahalı, karmaşık ve yaratıcı araştırmalara yatırım yapılması gerektiğidir. Bu arada, psikanalitik çalışmanın etkililiğine zaten ikna olmuş olan bizler, en azından düşünme biçimimize dair bir açıklama borçluyuz.

Geleneksel terapinin eleştirmenlerine haksızlık etmemek adına, psikanalitik varsayımların çoğu zaman hatalı olduğuna dair bol miktarda kanıt vardır (örneğin, Freud’un kadın cinselliğiyle ilgili bazı tuhaf fikirleri düşünülebilir); bu varsayımlar, artık en iyi ihtimalle demode, en kötü ihtimalle ise zararlı görünen, kendinden emin ve kültürel olarak sınırlı inançları yansıtmaktadır. Geleneksel bilginin [lore] sınırlılıkları nedeniyle, öznel yönelimli sözlü gelenek ile nesnel yönelimli sendrom temelli yaklaşım arasında muhtemelen her zaman sağlıklı bir gerilim olacaktır. Bu gerilimin bir başka kaynağı da uygulamanın çoğu zaman araştırmanın önünde gitmesidir; bunun basit bir nedeni, terapistlerin bir meslektaşlarından yeni bir tekniğin danışanlara yardımcı olabileceğini duyduklarında, tam ampirik geçerlilik sağlanmasını beklemeden bu yöntemi denemeleridir (burada göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme [eye movement desensitization and reprocessing] [Shapiro, 1989] ya da düşünce alanı terapisi [thought-field therapy] [Callahan & Callahan, 1996; Gallo, 1998] gibi yöntemler akla gelmektedir).

Geleneksel, uzun süreli terapi üzerine nitelikli araştırmalar yapmak oldukça zordur ve terapist olma çağrısını hisseden çoğumuz, aynı zamanda tutkulu olmayan (tarafsız) bir bilim insanının mizacına da sahip değiliz (psikolojideki romantik geleneğe dair bkz. Schneider, 1998). Ancak bu, bilime kayıtsız olduğumuz anlamına gelmez. En azından Spitz’in (1945) zamanından beri, analitik uygulayıcılar uygulamalarında ve kuram geliştirmelerinde kontrollü araştırmalardan, özellikle gelişim psikolojisi alanındaki araştırmalardan derinlemesine etkilenmişlerdir. Bu kitabın bir diğer amacı da, deneyimli analitik uygulayıcıların olgu formülasyonu yaparken ilgili araştırma bulgularını nasıl uyguladıklarını göstermektir.

YÜZYIL DÖNÜMÜNDE TERAPİST OLMAK VE PSİKOTERAPİ ÖĞRETMEK

Zamanımızın bir ironisidir ki, psikoterapi artık özellikle orta sınıflarda neredeyse tamamen damgalanma etkisini yitirmişken ve etkililiğine dair saygın bir literatür birikmişken (Luborsky, Singer ve Luborsky, 1975; Smith, Glass ve Miller, 1980; Lambert, Shapiro ve Bergin, 1986; VandenBos, 1986, 1996; Lipsey ve Wilson, 1993; Lambert ve Bergin, 1994; Messer ve Warren, 1995; Roth ve Fonagy, 1995; Seligman, 1995, 1996; Howard, Moras, Brill, Martinovich ve Lutz, 1996; Strupp, 1996), bizler, uygulayıcıları yılgınlığa sürükleyen, danışanları yardım aramaktan caydıran, danışanların kalıcı bir değişim elde edecek kadar uzun süre tedavide kalma isteğini uyandırabilen klinisyenleri cezalandıran ve “terapi”yi, herhangi bir anda ansızın sona erdirilebilecek gizlilikten uzak bir ilişki biçimi olarak yeniden tanımlayan politik ve ekonomik baskılarla karşı karşıyayız (bkz. Barron & Sands, 1996).

İyi bir terapist olmak doğası gereği zahmetlidir ve zaman alan bir süreçtir. Ancak son zamanlarda bu görev, klinisyen adaylarının, ustalaşmak için büyük fedakârlıklar yaptıkları bu zor sanatı icra edemeyeceklerine dair duydukları kaygılar nedeniyle daha da karmaşık hâle gelmiştir. Terapist yetiştiren bir eğitmen olarak, bu kaygıların son yıllarda giderek arttığına dair birçok kanıt gördüm. Örneğin, Rutgers Üniversitesi’nde verdiğim psikanalitik kuramlara giriş dersinde, genellikle öğrencilerden, klasik Freudcu tarzda kendi rüyalarından birini analiz etmelerini istediğim bir yazılı ödev veririm. Bazen ödevlerde bir tür “sınıf teması” ortaya çıkar; bu genellikle ayrılık (öğrenciler bu dersi genellikle yüksek lisansın ilk döneminde alırlar) ya da öz-değer (yüksek lisans döneminde sürdürülmesi zor olabilir) gibi temaları içerir. Yakın geçmişteki bir dönemde, analiz edilen rüyaların neredeyse yarısında, müdahaleci, keyfi, empatik olmayan bir otorite figürüne dair imgeler vardı -öfkeli polis memurları, kızgın okul müdürleri, otokratik rahibeler vb. Bu örüntüyü sınıfa aktardığımda ve ne anlama gelebileceğini sorduğumda, öğrenciler hemen, “yönetilen bakım dünyasında [sağlık sigortası odaklı sistemde] [managed care world]” klinik yargılarını aniden geçersiz kılabilecek bürokratik bir emre dair duydukları endişelerle bağlantı kurdular.

Eğer bu kitabı on beş yıl önce yazıyor olsaydım, bugün sahip olduğu polemik tonu muhtemelen olmazdı. Şu anda, sağlık hizmetleri genelinde ve özellikle psikoterapi alanında acı verici bir kriz dönemindeyiz. Sağlık hizmeti sunum sisteminde esasen kurumsal bir hâkimiyet söz konusu ve diğer pek çok sağlık profesyoneli gibi, yardım mesleklerine şirket temelli ve ticari modellerin uygulanabilirliğine dair son derece şüpheliyim. İnsanların sorunları hakkında iyi eğitim almış kişilerle konuşmak istemeyecekleri bir zamanın geleceğini hayal etmek benim için zor olsa da, eğer yüzeysel, samimiyetsiz ve hayal kırıklığı yaratan müdahaleler psikoterapi olarak sunulursa, çok geçmeden hatırı sayılır sayıda insan ‘terapiyi denediğini’ ve onun işe yaramadığını düşünecektir. Bu kişiler büyük olasılıkla terapiyi bir daha denemeyi düşünmeyeceklerdir.

Bu gerçeklikler, terapistlerin işlerini bilinçli ve etkili bir şekilde yapmalarını her zamankinden daha önemli hâle getirmektedir. Bir danışanın terapi süresi kısa vadeli bir ilişkiyle sınırlandırılmışsa, sağlam bir tanısal temelden hareket etmek daha az değil, daha çok önem taşır. Danışanın çözülmesini istediği sorun, ödeme yapan üçüncü tarafın dayattığı koşullar altında çözülemeyecekse, terapistin bu konuda dürüst olması gerekir. Ayrıca, danışanın özgül psikolojisini ve bu psikolojinin gerektirdiği terapötik ihtiyaçları ona aktarabilmesi gerekir -bu da, dinamik bir formülasyonu sade ve anlaşılır bir dille ifade etmeyi gerektirir (bkz. Welch, 1998). Bu türden iletişimlerin kendisi dahi, terapistin danışanın genel psikolojisini ne derece ustalıkla kavradığına bağlı olarak doğru ya da yanlış anlaşılabilir.

Çağdaş dönemde yaygın olan bir inanca göre -özellikle bakım yönetim [managed care] çalışanları, sigorta şirket yöneticileri ve bazı akademik psikologlar arasında—psikoterapi, özellikle de psikodinamik terapi, savurgandır ve etkisizdir. Üçüncü taraf ödeme kurumlarının, tedavi adı altında en asgari müdahaleleri haklı göstermek için kendi çıkarlarına hizmet edecek biçimde atıfta bulundukları araştırmaların çoğu; zamanla sınırlı, birbirinin aynısı müdahalelerin, basit tanılara sahip, dikkatle seçilmiş ve rastgele atanmış hastalara uygulandığı ve ilerlemenin yalnızca tedaviye başvurulan özgül semptomun akıbetine göre katı biçimde değerlendirildiği çalışmalardan oluşmaktadır (bkz. Parloff, 1982; Persons, 1991). Seligman’ın (1996) vurguladığı gibi, bu tür yöntemler, psikoterapinin fiilen uygulanış biçiminden belirgin ölçüde farklıdır. Geleneksel terapi [conventional therapy] genellikle süre açısından baştan sınırlandırılmamıştır ve sonlandırma zamanının oluşumunda hastanın klinik süreci belirleyici rol oynar; terapistler bir şey işe yaramadığında yaklaşımlarını kolaylıkla değiştirdiklerinden kendi kendini yeniden düzenleyen bir yapıya sahiptir; genellikle, danışanın kendisi için uygun olan ve yanında rahat hissettiği bir terapisti aktif ve seçici biçimde seçme olgusunu yansıtır; çoğu zaman yalıtılmış semptomlardan ziyade birbiriyle etkileşim içindeki çoklu sorunları konu alır; ve hem terapistin hem de hastanın sonuç ölçütleri yalnızca semptomların giderilmesini değil genel işlevsellikteki iyileşmeyi de içerir.

Sorunu daha da karmaşık hâle getiren bir etken, sorumluluğu her iki grubun da paylaştığı akademik psikologlar ile dinamik yönelimli uygulayıcılar arasındaki ayrılığın psikoloji lisans ve lisansüstü eğitimini etkilemiş olmasıdır. Az sayıdaki yardıma hazır üniversite bölümü bir yana bırakılacak olursa, psikanalitik araştırmalara elverişli ortamlar akademik ana akımın dışındaki bağımsız enstitüler ve hastaneler olmuştur. Akademik psikologların çoğu analitik yönelimli klinik uygulama, kuram ve bilimsel araştırmalarla çok sınırlı düzeyde karşılaştıkları için, öğrencilere analitik tedavinin doğasına ilişkin yaptıkları yorumlar çoğu zaman son derece yanlış ve yanıltıcı olmaktadır. İnsanlara yardım etmeyi içtenlikle öğrenmek isteyen bireylerin psikoterapi lisansüstü programlarına, psikanalitik uygulamanın; ilk altı ay boyunca hiçbir şey söylemeyen, otoriter ve mesafeli, efsanevi Freud’un hayranı olan ve sonunda hastaya penis kıskançlığı olduğunu bildiren bir hekim tarafından temsil edildiğine inanarak gelmeleri nadir görülen bir durum değildir. Bu kitabı yazmamın itici güçlerinden biri, analitik geleneği ve çağdaş analitik kuramları, psikanalitik düşüncenin daha önce yeterince anlaşılmadığı ya da hoş karşılanmadığı sınıflara taşımaya yönelik kaygımdır.

Analitik psikoterapi, onu uygulayan kişilerden bağımsız işleyen bir teknikler bütünü değildir. Görece az eğitimli olup iyi sezgilere ve iyi bir yüreğe sahip kişiler etkili terapistler olabilirler. Yüksek düzeyde eğitim almış, ancak sıradan insani şefkatten yoksun bireyler ise son derece yıkıcı terapistler olabilirler. Klinisyenin sanatı öğretilmesi güç bir şeydir ve özellikle kuşkuculara aktarılması daha da zordur. Psikoterapiyi küçümseyen bazı insanların, onun gerektirdiği duyarlılıklara mizaca dayalı bir yakınlığı yoktur. Bir sigorta şirketinde üst düzey yönetici olan bir akrabamın bana söylediğine göre, kendi kişisel yaşamlarında ya da ailelerinde ruhsal hastalıkla ilgili canlı bir deneyimleri olmadıkça, onun çalışma alanındaki yöneticiler terapiyi, uygulayıcılarını zenginleştirmek için ustaca tasarlanmış, duygusallaştırılmış bir çıkar düzeni olarak görmektedirler.

Zaman içinde, psikoterapinin eleştirmenlerinin çoğunun tedavide hayal kırıklığı yaratan bir deneyim yaşamış olduğuna defalarca tanık oldum. Tanısal olarak yanlış anlaşılmış olabilirler, yetkin olmayan bir klinisyene gitmiş olabilirler ya da yeterli niteliklere sahip olmakla birlikte kendileri için uygun olmayan bir terapistle çalışmış olabilirler. Kötü bir saç kesimi yaşasalardı, kuşkusuz kozmetoloji mesleğinin tümüne saldırmak yerine kuaförlerini değiştirirlerdi. Ancak psikoterapide ortaya konan şey o kadar büyüktür ki, hasta tarafından o kadar büyük bir risk üstlenilir ki, bu sürecin başarısızlığına omuz silkip plan değiştirmekle karşılık vermek neredeyse mümkün değildir. Terapi kendileri için ya yararsız olmuş ya da zarar verici sonuçlar doğurmuş kişilerin yakınmaları anlaşılabilirdir. Bununla birlikte, bu güç sanatın icracıları olan bizler için, her ne nedenle olursa olsun yaptığımız işin çarpıtıldığını ve değersizleştirildiğini görmek son derece can sıkıcıdır. Bu kitabın, değerlendirme ve tedavinin güçlüklerini, olanaklarını ve sınırlılıklarını gerçekçi bir ışık altında ortaya koymasını umuyorum.

Genel bir pratiğe sahip her terapistin başlıca psikopatoloji türlerinin her birinden yalnızca az sayıda bireyi tedavi ettiği gerçeğine rağmen, bilgi paylaşımı sayesinde terapötik topluluk birçok duruma ilişkin son derece geniş bir bilgi birikimi oluşturmuştur. Klinik deneyim araştırılabilir pek çok soru üretir; uygulayıcılar hareket ettikleri öncülleri açık hâle getirmeyi ihmal ettiklerinde araştırma bundan zarar görür. Bu kitapta, psikanalitik topluluğun hastalar üzerine bir yüzyılı aşan tartışmaları boyunca geliştirdiği düşünceleri aktarmaya çalışıyorum; bunlar, günümüz sağlık hizmetleri ikliminde gözde olmasalar bile araştırmaya konu edilebilir nitelikte olabilirler. Ayrıca psikanalizde mevcut olan araştırma geleneğinden de yararlandım; bu gelenek, psikanalizin birçok eleştirmeninin kabul ettiğinden çok daha köklü ve kapsamlıdır (bkz., ör., Masling, 1983, 1986, 1990; Fisher & Greenberg, 1985; Barron, Eagle, & Wolitzky, 1992; Bornstein & Masling, 1998).

Benim kuşağımdaki insanların dikkat sürelerinin bir televizyon reklamının uzunluğu kadar olduğu gerekçesiyle azarlanmış olmalarına rağmen, çağdaş terapistlerin, kendilerinden öncekiler kadar, büyük emeklerle biriktirilmiş klinik bilgeliği ve klinik açıdan anlamlı araştırma verilerini özümsemeye daha az istekli olduklarını gösteren hiçbir kanıt görmedim. Bununla birlikte, piyasa güçleri ile akademik politikanın her zaman karmaşık ve tartışmalı hakikatlerin korunmasından yana olmadığını göz önünde bulundurursak, terapistlerin bir ölçüde yalıtılmışlık hissetmeye devam edeceklerini ve paylaştıkları bilgi ile ortak vizyon temelinde birbirlerini desteklemeye ihtiyaç duyacaklarını varsayabiliriz. Burada ben de, bu destekleyici mesleki ortama katkıda bulunmayı umuyorum.

ORGANİZASYON

Kitabın formatı sadedir. Vaka formülasyonu ile psikoterapi arasındaki ilişkiye ayrılmış giriş niteliğindeki bir bölümün ardından, okuru bir ilk görüşmede karşılaşılan meseleler konusunda yönlendiren bir bölüm yer almaktadır. Sonraki sekiz bölüm, psikanalitik vaka formülasyonunun farklı yönlerini ele almaktadır. Okuyucuya; hastanın mizacını ve görece sabit özelliklerini, gelişimsel öyküsünü, savunmacı işleyişlerini, duygulanımsal eğilimlerini, özdeşimlerini, ilişkisel örüntülerini, öz-değer düzenleme yöntemlerini ve patojenik inançlarını değerlendirmeye yönelik gerekçeler ve yöntemler sunulacaktır. Tüm bu alanlarda, kişinin psikolojisinin söz konusu özelliğine ilişkin bilginin terapistin tedaviye yaklaşımı açısından ne tür sonuçlar doğurduğunu göstermeye çalışıyorum. Terminoloji ve üslup konusundaki tercihlerimi merak eden okurlar, Psychoanalytic Diagnosis (McWilliams, 1994) kitabının Giriş bölümünde bu seçimlere ilişkin yaptığım açıklamalara yönlendirilmektedir.

Bu kitabıın vermeye çalıştığı mesaj, iyi bir formülasyon ile iyi bir tedavi arasındaki yakın ilişkiye odaklandığı için, kitap değerlendirme ile olduğu kadar terapi ile de ilgilidir. Pek çok adanmış terapist gibi, psikoterapi konusunda güçlü kanaatlere sahip olma eğilimindeyim ve kendi özgül klinik deneyimimden derinden etkileniyorum. Tutkulu, hatta belki yer yer misyoner bir duyarlılığın, terapötik bir yönelime -ve muhtemelen terapötik başarıya- yabancı olmadığından kuşkulanıyorum. Bu duyarlılık her zaman tarafsızlıkla örtüşmez. Başka klinisyenler burada çıkardığım birçok çıkarıma katılmayabilir. Terapistler, birbirinden oldukça farklı bakış açılarından, farklı fakat güçlü biçimde benimsenmiş inançlara dayanarak etkili bir şekilde çalışabilirler. Eğer yazdıklarım, görüş ayrılıklarından bağımsız olarak, dikkatli bir dinamik formülasyon ile ondan türeyen psikoterapi arasındaki bağlantılar üzerine düşünmeyi teşvik ederse, klinik uygulamaya bir katkıda bulunduğumu düşünerek tatmin olacağım.

Vaka Formülasyonu ve Psikoterapi Arasındaki İlişki (1. Bölüm)

https://psikodinamikatolye.com/gorusmeye-yonelim

Değiştirilemez Olanı Değerlendirme (3. Bölüm)

Gelişimsel Sorunları Değerlendirme (4. Bölüm)

Savunmayı Değerlendirme (5. Bölüm)

Duygulanımları Değerlendirme (6. Bölüm)

Özdeşimi Değerlendirme (7. Bölüm)

İlişkisel Örüntüleri Değerlendirme (8. Bölüm)

Öz-Değeri [Kendilik Değerini] Değerlendirme (9. Bölüm)

Patojenik İnançları Değerlendirme (10. Bölüm)

Sonuç Değerlendirmeleri

Bir kişi hakkında genel bir izlenim edinmekten o bireyin merkezi dinamiklerini kavramsallaştırmaya geçmek her zaman kolay değildir. Vaka formülasyonu nozolojinin çok ötesine geçer. Yalnızca DSM’de örneklenen betimleyici psikiyatrik sınıflamadan daha iddialı olmakla kalmaz, aynı zamanda Psikanalitik Tanı‘da tanımladığım derinlemesine psikanalitik karakter değerlendirmesinden de daha fazlasını hedefler (bkz. Westen, 1998). Bir vakayı formüle etmek öznel, spekülatif, bireyselleştirilmiş ve kapsamlı bir süreçtir. Birinin kendine özgü iç dünyasının duygusunu yakalamayı, o kişinin özel dünyasının farklı yönlerine duygusal olarak nüfuz etmeyi, o kişinin “kendi derisinin içinde yaşama”nın nasıl bir şey olduğunu anlamaya çalışmayı gerektirir. Bu kitapta ele aldığım soruları bir klinik görüşmeye doğrudan yönelerek ele almaya karşı temkinli olmamın nedenlerinden biri, hastanın psikolojisinin kişinin kendi zihni üzerinde bir etki yaratmasına izin verme sürecinde belli bir dağınıklığa ve belirsizliğe tahammül etme gerekliliğidir.

Son birkaç bölümde, herhangi bir danışanın öyküsünü dinlerken terapistlerin aklından geçen temel sorulara verilen farklı yanıtların tedaviye ilişkin sonuçlarını vurguladım. Şimdi yeniden, bir vakayı formüle etme sürecine, bir sanat olarak bu sürece dönüyorum. Bunun, okura hem danışanlar üzerine düşünmede hem de dinamik bir formülasyonun beklendiği vaka raporları yazmada yardımcı olmasını umuyorum. Bir alım (intake) görüşmesinden sonra, danışana ilişkin kendi öznel tepkilerini gözlemlemek için biraz zaman ayırmak değerlidir. Görüşmeye hangi içsel görsel imgeler eşlik etti? Örneğin, kişi size bir porselen bebek, yaramaz bir küçük oğlan, far ışığına maruz kalmış bir geyik, ya da patlamak üzere olan bir yanardağ gibi mi görünüyor? Danışan sizde hangi duyguları uyandırdı ve bunlar ne kadar güçlü? Bedeniniz gergin mi? Öyleyse, bu gerginlik nerede? Kişinin yaşantısının hangi yönleri çarpıcı biçimde sizinkilere benziyor, hangileri daha yabancı? Hasta size birini hatırlatıyor mu? Aklınızdan bir şarkı geçiyor mu; geçiyorsa sözleri neler? Bu kişiyle çalışmaya ilişkin anksiyeteleriniz neler? Eriştiğiniz imgeler ve duyguların bileşimini söze dökerek nasıl ifade ederdiniz? Bir süreliğine sezginizi serbestçe hareket etmesine müsade edin.

Etkili bir terapi için gerekli empati düzeyine ulaşabilmek adına, kendiniz ile danışan arasındaki herhangi bir benzerliği fark etmek önemlidir. Hepimiz süpervizörlerimiz tarafından hastalarımızla aşırı özdeşim kurmamamız konusunda uyarılmış olsak da, ben aşırı özdeşimin yetersiz özdeşimden çok daha az ciddi bir hata olduğu kanaatindeyim. Aşırı özdeşim danışan tarafından bağışlanabilir ve terapist tarafından düzeltilebilir. Çünkü eşitlikçi bir konumu (“Seninle benim birçok ortak yanımız var”) temsil eder; bu nedenle itici ya da küçük düşürücü değildir. Bunun ötesinde, bir kişinin öznel dünyasına dair anlamlı bir kavrayışın, kişinin kendi duygusal geçmişine başvurmadan oluşturulamayacağı bana tartışmasız görünmektedir. Bütün büyük oyuncular bunu bilir: Bir role hayat verebilmek için, karakterde kişinin kendi benliğinin bir parçasıyla rezonans kuran bir şey bulması gerekir. Eğer hasta, sizin temel bir insani akrabalık ve benzerlik duygusunu hissedemediğinizi sezerse, eleştirel olmayan biçimde anlaşılma umudunu yitirecektir.

İki kişi aynı tanıyı almış olabilir; yine de bütünüyle farklı içsel dünyalarda yaşıyor olabilirler. Bu savı somutlaştırmak ve aynı zamanda dinamik formülasyonun nasıl ifade edilebileceğini göstermek için, benimle birkaç yıl süren bir analizi tamamlamış olan ve burada Amanda ile Beth adlarını vereceğim iki kadını karşılaştıracağım. Her ikisi de bana depresif belirtilerle başvurdu; her birinde tanı konulabilir düzeyde distimik bozukluk vardı ve kişilik örgütlenmeleri depresif yapıdaydı. Amanda ve Beth sağlık alanında çalışan profesyonellerdi (sırasıyla bir hemşire ve bir fizyoterapist) ve her ikisi de işlerine önemli ölçüde psikolojik yetkinlik getiriyordu. Her ikisi de uzun yıllardır açık kimlikle yaşayan lezbiyenlerdi. Analize başladıkları dönemde her biri, kendisini bağlı ve memnun hissettiği bir partnerle birkaç yıldır birlikte yaşamaktaydı. İkisi de alkol sorunlarıyla yüklü ailelerden geliyordu. Amanda ile Beth ayrıca karakter yapılanması açısından nevrotik/sağlıklı aralıkta yer almaları bakımından da benzerdi; ancak her iki danışanın da kendinden kuşkusu, ben onları daha yakından tanıdıkça aslında temel bir düzeyde borderline olduklarının ortaya çıkacağı korkusu biçiminde ifade buluyordu. Her ikisi de daha önce terapi deneyimine sahipti ve psikanalitik tedaviyi yalnızca depresif belirtileri hafifletme potansiyeli nedeniyle değil, aynı zamanda kişisel ve mesleki gelişimi destekleme vaadi nedeniyle de seçmişti.

Benzerlikler burada sona erer. Amanda, çocukluğu boyunca birkaç kez taşınmak zorunda kalan Anglo-Sakson Protestan, işçi sınıfı bir aileden geliyordu. Beth’in ailesi ise İtalyan Katolik, üst-orta sınıf bir yapıdaydı ve onun büyüme yılları boyunca aynı topluluğa kök salmıştı. Amanda’nın cinselliği daha iki yönlüydü; bir kadınla doyum bulmadan önce birkaç yıl süren mutsuz bir heteroseksüel evlilik yaşamıştı. Beth ise ergenlikten, hatta belki daha öncesinden itibaren yalnızca kadınlara ilgi duymuştu. Mizaç ve değiştirilemez özellikler açısından Amanda’nın her zaman çok hareketli ve yoğun bir çocuk olduğu anlaşılmaktadır. Terapisinin ilerleyen bir döneminde annesini bir seansa davet ettiğimizde, Amanda’nın enerjik ve talepkâr doğasına ilişkin çok sayıda öykü dinledik. Beth ise sessiz ve kendine yeten mizacıyla büyümüştü; anne-babası onun henüz bir yaşına gelmeden bile kendi başına oyalanabilme kapasitesiyle gurur duyduklarını sık sık dile getiriyorlardı.

Olgunlaşma açısından, her iki kadın da yaşamın ilk yılında Winnicott’un “yeterince iyi” [good-enough] annelik olarak adlandıracağı bir bakım ile iyi başlamıştı. Ancak Amanda’nın annesi, Amanda on beş aylıkken bir erkek çocuk doğurduktan sonra oldukça ağır bir depresyon geçirmişti. Babası ise ebeveynliğe -özellikle eşi hastalandıktan sonra- kaçınma, patlayıcılık ve içkinin bir bileşiminden oluşan bir uyum göstermişti. Beth’in annesi kısa süre sonra sorunlu bir içici hâline gelmiş olsa da, Beth’in okul öncesi yıllarında görece ölçülüydü ve yeterince koruyucuydu. Beth’in babası mesafeli, entelektüelleştiren biriydi ve kızına yalnızca onu [ilişkilerini] başkalarına gösterdiği zamanlarda karşılık veriyordu. Sık sık ondan süslenmesini, piyano ya da dans gösterileri yapmasını ya da telaffuz becerisini sergilemesini isterdi. Her iki kadın da küçük çocukluk döneminde cinsel istismara uğramıştı…………………………….. Amanda istismara karşı koymuş ve bunu düşmanca ve istilacı bir yaşantı olarak deneyimlemişti; Beth ise beş yaşından, menstrüasyon görüp hamile kalmaktan korkmaya başladığı on üç yaşına kadar ağabeyiyle suçluluk duygusu eşliğinde bu ilişkiye dahil olmuştu.

Amanda ve Beth’in psikolojileri preödipal değil, ödipaldi: Öznellikleri, annesel bir nesneyle ya kaynaşma ya da ona karşı mücadele etme arzuları tarafından belirlenmiyordu. Başkalarını olumlu ve olumsuz özelliklerin karmaşık bileşimleri olarak görebiliyor, ayrı ve aşırı idealleştirilmemiş bir nesne olan bütün bir kişiye yönelik arzu duyabiliyor, sevgi için rekabete girebiliyor ve erken dönem sevgi nesnelerinin olumlu yönleriyle özdeşim kurabiliyorlardı. Her iki kadında da Ödipal üçgenin eşcinsel versiyonu vardı; kendi cinsiyetlerinden olan ebeveyn arzunun nesnesi olmuş ve annelerinin sevgisi ile ilgisi için babalarıyla rekabet duygusu yaşamışlardı. Esas olarak distimik olduklarından, her ikisi de depresif kişilerin merkezi savunmalarını kullanıyordu: Olumsuzluğu içselleştiriyor, olumlu özelliklerini başkalarına yansıtıyor ve öz-değerlerindeki eksikliği cömert ve bakımverici olarak telafi etmeye çalışıyorlardı. Kayıp ve eleştiriye duyarlı, kronik olarak kendini suçlamaya yatkın olan bu iki kadın, başarılarını iyi şansa ya da başkalarının yardımına, başarısızlıklarını ise kişisel kusurlarına atfediyordu. Bununla birlikte, savunma örgütlenmelerinin bazı özellikleri bakımından farklılaşıyorlardı. Amanda başkalarındaki olumsuz nitelikleri görüp onlara saldırıyordu; Beth ise çatışmayı sorunlu kişilerden uzaklaşma çabalarıyla ele alıyordu. Amanda benim yetersizliklerime karşı aşırı uyanıktı ve aramızdaki her türlü empatik kopmayı anlamak ve işlemek için bastırıyordu. Beth ise, duygularını incittiğim herhangi bir durumu fark etmesine izin vermeden önce üç yıl tedavide kalmıştı. Her iki kadın da bağımlılıktan korkuyordu; Amanda bunu “Kendi başıma yapabilirimé türünden bir böbürlenmeyle ifade ediyor, Beth ise yakın ilişkilerde geri çekilme eğilimi gösteriyordu.

Duygulanım örüntüleri de farklıydı. Amanda daha çok iritasyona ve öfkeye yatkındı; Beth ise yaygın bir kendini eleştirme ve dağınık bir keder yaşantılıyordu. Amanda yas duygularını savuşturmak için öfkeyi kullanma eğilimindeyken, Beth düşmanlığı inkâr etmenin hizmetinde üzüntüyü kullanıyordu. Amanda sık sık anksiyete yaşarken, Beth yalnızca “performans” olarak düşündüğü bir şeyi yapması istendiğinde anksiyete deneyimliyordu. Amanda öfori ve coşku durumlarına daha yatkındı; Beth için iyi bir duygudurumun karşılığı sessiz bir hoşnutluktu. Amanda’nın duygulanımsal yaşamına, açığa çıkma ve aşağılanma korkusuyla kendini gösteren utanç egemendi; buna karşılık Beth’te suçluluk, içsel kötülük duygusu ve kusurluluk yaşantısı baskındı.

Özdeşimleri açısından Amanda, Beth’e kıyasla daha inatçı bir karşı-özdeşim içindeydi. Annesini hatırlatan davranışlardan kaçınıyor ve bazı yönlerden yine de onunla özdeşim kurduğunu ima eden her yorumuma karşı alınganlık gösteriyordu. Aile dışındaki rolüyle babasıyla olumlu bir özdeşim kurmuştu-babası merak ve hayranlık uyandıran bir bilim insanıydı- ancak onu çoğunlukla “öteki” olarak, tehlikeli, kendine zarar verici ve şiddete eğilimli biri olarak görüyordu. Büyürken örnek alabileceği başka otoriteler bulmuş ve her iki ebeveynden de farklılaşmaktan haz duymuştu. Bilinçdışı düzeyde babasıyla özdeşimine ilişkin bazı belirtiler vardı; bu durum muhtemelen babasının daha fazla güce sahip olan ebeveyn olmasıyla bağlantılıydı. Beth ise buna karşılık annesiyle olumlu bir özdeşim kurmuştu; başlangıçta annesini “azize gibi” olarak betimliyordu. Babasıyla ambivalan bir özdeşim içindeydi; onun zekasına hayranlık duyuyor, ancak annesinin içki sorunundan babasını -sadece kendisiyle ilgilenmesinden dolayı- sorumlu tutuyordu. İlk görüşmedeki yorumları, her iki ebeveyne ilişkin olumsuz algıları savuşturduğunu düşündürüyordu; bununla birlikte, başka açılardan ihmalkâr olan babasının onu kendi amaçlarına uygun olduğunda sergilemek istemesine yönelik bir miktar kırgınlık ifade edebiliyordu. Kardeşiyle ensest bir ilişki içinde olduğu uzun yıllar boyunca ebeveynlerinin nerede olduğunu sorduğumda, bu süreçte bir tür gözetimin olması gerektiği yönündeki ima karşısında şaşırmış görünüyordu.

Bu iki kadının ilişkisel örüntüleri belirgin biçimde farklıydı. Amanda, otorite konumundaki kişiler tarafından kötü muamele göreceğini bekleme eğilimindeydi ve böyle bir muamelenin yaklaşmakta olduğundan korktuğunda kışkırtıcı biçimde davranıyordu. Hastane yönetimiyle ilişkileri gergindi; bazı meslektaşları ve üstleri tarafından alıngan ya da aşırı duyarlı olarak algılanıyordu. Mesleki rolünde sınırları net tutar, hastalarla sınır koyma konusunda başarılı olurdu; hastalar onu ilgili ve güvenilir bulur, ancak özellikle sıcak ve sevecen olarak görmezlerdi. Beth ise otoriteleri güçlü ve tehditkâr değil, zayıf ve etkisiz olarak görme eğilimindeydi. Mümkün olduğunca onların gözünde görünmez olmaya çalışır ve kendisinden istenenleri nadiren sorgulardı. Dikkatleri üzerine çeken rolleri pek üstlenmez, görevlerini etkili biçimde yerine getirdiği düzenine kimse karışmadığında en mutlu olduğu zamanı yaşardı. Hastalarıyla ilişkilerinde cömert ve kendini geri planda tutan biriydi. Her iki kadın da insanlara ve onların kendine özgülüklerine hayranlık duyuyordu; ancak Amanda analizini daha çok yöneticilerinin psikolojilerini çözümlemek için kullanma eğilimindeyken, Beth genellikle hastalarını ele alıyordu.

Her iki kadın da ayrılıklara güçlü tepkiler veriyordu; Amanda öfkeyle, Beth ise önleyici bir geri çekilmeyle [withdrawal] (tedaviye ara verilmeden önce belirsiz ve ele avuca sığmaz hâle geliyor, ardından son randevumuzu kaçırıyordu). Yakın ilişkilerinde de farklıydılar: Amanda partneriyle cinsel ilişkiyi başlatma eğilimindeydi ve sık sık cinsellikten haz alıyordu; yaşamının mahrem ayrıntılarını açığa vururken olağan bir bireysel farkındalık yaşamasına rağmen bu konuları rahatlıkla konuşabiliyordu. Beth ise partneri ile nadiren sevişiyor ve çoğunlukla bunu sevgilisinin girişimiyle gerçekleştiriyordu. Beth analizinin son yılına kadar cinsel yaşantıları hakkında konuşmaya katlanamıyordu. Amanda güçlü fiziksel etkinliklerden hoşlanıyor ve grup hâlinde yapılan faaliyetler için fırsatlar arıyordu; buna karşılık Beth için iyi vakit geçirmek, tek başına balığa gitmek ya da iyi bir kitapla kıvrılıp kalmaktı.

Her iki kadın da mesleki rollerinden, bağlanmalarından, başkalarına yönelik genel duyarlılıklarından ve kişisel gelişim ile duygusal olgunluğu sürdürme konusundaki bağlılıklarından anlamlı bir öz-değer elde ediyordu. Her ikisi de zorlu açılma sürecinden geçmiş olmaktan ve proaktif, olumlu bir lezbiyen kimliği temsil etmekten önemli bir gurur duyuyordu. Ancak Amanda’nın öz-değeri, herhangi birinin onun üzerinde “üstünlük sağlayıp sağlamadığı” ya da onu kullanıp kullanmadığı meselesine karşı tepkiseldi. Güce karşı hakikati dile getirmeye yönelik derin bir gereksinimi vardı. Manipüle edildiğini ya da alt edildiğini hissettiğinde duygudurumunda keskin bir düşüş yaşardı. Bu meseleler, sorunlardan uzak durmaya daha fazla vurgu yapan Beth için belirgin değildi. Beth, kendisini yalıtılmış ya da ihmal edilmiş hissettiğinde ya da değer verdiği birisi ondan geri çekildiğinde depresif tepkiler verirdi.

Kendilerine özgü patojenik inançları açısından, her ikisi de kendi kötülüklerini ve yetersizliklerini vurgulayan açıklayıcı düşünce örüntülerine sahip olma eğiliminde olmakla birlikte, bu genel algının içeriği aralarında farklılık göstermekteydi. Amanda’nın merkezi depresif kanaatleri aşağıdaki gibi görünmekteydi:

İnsanlar için fazlayım [onlara yük oluyorum]. Fazla talepkârım ve zor biriyim. Annemi tüketip bitirdim ve babam kötülüğümü gördü ve bunun için beni cezalandırdı. Onun istismarını hak ediyor olsam da, onu önceden kestirmek ve kendimi korumak için yapabileceğim her şeyi yapmak zorundayım. Annemi iyileştirecek kadar iyi değildim ve sonunda ne olduğum açığa çıkarılacak ve reddedileceğim. Beni gerçekten tanıyan herkes ne kadar kötü olduğumu görecek. Başkalarını önce kendi kötülükleriyle yüzleştirirsem, belki dikkati kendi kusurlarımdan uzaklaştırabilirim.

Beth’inkiler ise aşağı yukarı şu şekilde görünmekteydi:

Anneme üzüntüsü ve alkolizmi konusunda yardım edemedim. Babamı onun için gösteri yaparak memnun edebilirim, ama bunu yaptığımda kendimi görülmemiş ve kullanılmış hissederim. Her iki ebeveynden de ne kadar uzak durursam, onları farklı davranmaya yöneltememe ilişkin acıyla o kadar az yüzleşmek zorunda kalırım. İyi bir kız olmanın gereklerini yerine getireceğim, ama kendime ait özel bir dünya yaratacağım. Kardeşimle cinsel ilişkinin çekici gelmesine yol açan gereksinimlere sahip olduğum için kötüyüm. Fiziksel temas beni rahatlatıyor, ama aynı zamanda kendimi günahkâr ve insan soyunun geri kalanına yabancı hissetmeme neden oluyor. Yeterince etkili bir biçimde gizlenebilirsem, ne kadar değersiz ve ahlaksız olduğumu kimse görmeyecek.

Bu kadınların her birinin tedavisindeki atmosfer, her iki terapinin de yerinde bir biçimde klasik psikanaliz olarak betimlenebilmesine karşın, oldukça farklıydı. Amanda ile yapılan ilk görüşmeden sonra, kendimi uzun süreli, derinlemesine bir keşif olasılığı karşısında fazlasıyla uyarılmış [stimulated] ve heyecanlı buldum. Aynı zamanda onu hayal kırıklığına uğratacağıma dair bazı korkularım olduğunu da fark ettim. Duygusal yoğunluğu, bana nüfuz eden bakış tarzı ve ilk sorularının keskinliği nedeniyle, ince bir biçimde yargılanıyor olduğum duygusuna kapıldım. Rollerine ilişkin anksiyetelere yatkınlığı olan herhangi bir otoritenin Amanda’yı göz korkutucu bulabileceğini hayal etmek zor değildi. Nitekim tedavi süreci boyunca, aktarım içinde başına gelmiş etkin biçimde incitici pek çok şeyi yeniden yaşantıladıkça, onu hayal kırıklığına uğrattığım ya da incittiğim duygusuyla baş etmek durumunda kaldığım dönemler oldu.

Beth ile birlikteyken kendimi daha sakince düşünebilir ve daha az savunmada hissediyordum. İlk değerlendirme görüşmesi sırasında zihnimden bir melodi geçtiğini fark ettim -Carly Simon’ın umutsuzluk yüklü “That’s the Way I Always Heard It Should Be” adlı parçası. Tedavisinin temel bileşenlerinin, onu ne görmezden gelecek ne de sömürecek biriyle kurduğu ilişkide öfkesine ve enerjisine erişme olanağı olacağını beklediğimi fark ettim. Amanda ile yaşanan bir etkileşimin hararetinde zaman zaman hissettiğim rahatlama gereksiniminin tersine, Beth ile çalışırken bir tür uyarılma açlığı hissediyordum. Geri çekilmesinin duvarını delmek, onu sarsmak, canlandırmak istiyordum.

Aşağıda her bir kadın hakkında, bu kitapta ele aldığım başlıklardan birkaçının yer aldığı kısa birer vaka formülasyonu bulunmaktadır. Bu başlıkları etiyolojik olarak her bir danışanın kişisel öyküsüne ve işlevsel olarak her bir analizanın depresif belirtilerinin üstesinden gelmenin ötesinde, terapisi için dile getirdiği özgül amaçlara bağladım. Her bir metnin uzunluğu, kapsamlı bir vaka raporunun “dinamik formülasyon” seksiyonunda beklenebilecek olanla yaklaşık olarak aynıdır. Amanda’nın dinamiklerinin kısa bir versiyonu aşağıdadır:

Amanda, kökenini nihai olarak on beş aylık olduğundan itibaren enerjik ve yoğun bir çocuk olarak kendi gereksinimleri ile annesinin depresif durumu arasındaki sorunlu uyumsuzluktan alan depresif bir psikolojiye sahiptir. Mizacı gereği annesinin geri çekilişini duygusal olarak telafi edemeyen babası, görünüşe göre onunla irritasyon [irritation], düşmanlık [hostility] ve fiziksel istismar [physical abuse] üzerinden ilişki kurmuştur. Gözde bir erkek çocuk tarafından yerinden edilmesi, kendisi için yeterli sevginin mevcut olmadığı duygusunu pekiştirmiştir. Bakıma değer olmadığı ve bir sistemde var olan kaynakların erkekler tarafından alınacağı, kadınların ise kötü muamele göreceği sonucuna varmış görünmektedir. Bu algı, kendisini yumuşak ya da kadınsı olarak deneyimlediğinde istismar için bir mıknatıs gibi hissetmeye eğilimli olmasına yol açmaktadır. Kendisi için edilgin olarak yaşantılanan üzüntüye karşı öfke ve etkinlikle savunma yapmaktadır. Terapiye yönelik hedeflerinden, kendisinin daha incinebilir yanına erişmektir; bunun izlenmesinin güvenliğiyle ilgili anksiyeteyi harekete geçirmesi beklenebilir. Erken yoksunluğuna eşlik eden öfke, umursamaz ve istismarcı olarak gördüğü -babası gibi- ya da kendi içine gömülü ve etkisiz olarak algıladığı -annesi gibi-otoritelerle yüzleşmeye hazır oluşunda kendini ifade ediyor görünmektedir. Sonuç olarak, hedeflerinden bir diğeri, kendisi üzerinde güce sahip olanlara karşı daha az kışkırtıcı olmaktır.

Beth’in merkezi psikolojik meselelerinden bazılarının bir özeti aşağıda yer almaktadır:

Beth, alkolik annesine hiçbir zaman yardım edemeyeceği ve narsisistik babasının onu sergileme gereksinimiyle işbirliği yapmadığı takdirde hiç ilgi görmeyeceği duygusundan türeyen bir depresif psikolojiye sahiptir. Başkalarının gereksinimlerinin onu içine çekmesinden ya da sömürülmenin kendisini ruhsuz, manipüle edilebilir bir nesne gibi hissettirmesinden kaçınmak için insanlarla arasında mesafe koymaya çalışır. Mizacı gereği duyarlı ve kendine yeterli bir çocuk olarak, hiçbir ebeveynin kendisine derinlemesine yatırım yapacak duygusal kaynaklara sahip olmadığını görmüştür. Teselli ve uyarım için kendisi gibi ihmal edilmiş olan ağabeyine yönelmiş, bu ilişki zamanla cinselleşmiştir. Beth, ensestle olan suç ortaklığı nedeniyle yoğun bir kendinden nefret yaşar. Güçlü duygulara -hem öfkeye hem de tutkulu bağlanmaya- karşı üzüntü ve kendini eleştirme duygularıyla savunma yapar. Terapiye, daha fazla var ve ilişkisel olabilmeyi, daha duyusal olmayı, sıradan bağımlı arzulardan daha az korkmayı ve daha az suçluluk ve geri çekilme isteğiyle kuşatılmış olmayı umarak gelmiştir.

Her iki kadın da analizden çok iyi yararlandı. Analizin yaşamlarında yarattığı farklılık için minnettarlıklarını sürdürmektedirler. Her biri, başlangıçta belirledikleri tedavi amaçlarına ulaşabildikleri gibi, başlangıçta dile getirilmemiş başka kazanımlar da elde etmiştir (fiziksel olarak daha formda olmak, parayı daha iyi yönetmek, topluluk önünde konuşma konusunda daha az anksiyöz olmak, zamanı daha verimli kullanmak, daha az soğuk algınlığı ve başka hastalıklar geçirmek, arkadaşlar konusunda daha iyi yargılara sahip olmak, içsel dinginlikte artış hissetmek ve yaratıcılık için yeni kanallar geliştirmek, bunlar arasında sayılabilir). Ancak, ilgili, yargılayıcı olmayan ve müdahaleci olmayan bir terapiste yönelik ortak gereksinimlerinin ötesinde, tedavi için gerekli olan koşullar oldukça farklıydı. Amanda, benim kışkırtmaya ve çatışmaya dayanabilmeme ve bunların ardındaki acıya doğru düşmanca zihin durumları üzerinde derinlemesine çalışmasına yardım etmeme ihtiyaç duyuyordu; benim sağlam sınırlarımın olmasına ve bir güven ile güç duygusu iletmeme iyi yanıt verdi. Beth ise acısının anlaşılmasına, gerçekte kim olduğuna duygusal olarak yatırım yapmama ve kendini mahkûm etme ile geri çekilmeden oluşan özel dünyasına beni alması için ısrar etmeme ihtiyaç duyuyordu.

Umarım bu örnekler, bir ilk değerlendirme görüşmesinde elde edilen bilginin nasıl bir araya getirilebileceğini göstermektedir. Bütün, her zaman psikolojik olarak parçaların toplamından daha büyüktür. Farklı uygulayıcılar dinamik bir formülasyonun farklı yönlerini vurgulayacaktır; tıpkı farklı klinisyenlerin psikoterapi sırasında konuları farklı bir sırayla ele alacak olmaları gibi. Her terapötik ikili, aralarında olup biteni anlamlandırmak için her iki tarafın da çaba gösterdiği, kendine özgü iki kişilik dinamik [two-person dynamic] ve kişilerarası alan [interpersonal space] yaratır.

BAZI SON ÖĞÜTLER

Okur için birkaç genellemeyle bitireyim. Tek bir görüşmeden sonra birinin psikolojisini kavramış olmayı beklemeyin. Bununla birlikte, yeni bir kişiyle yaklaşık bir saat kadar birlikte olduğunuzda, onun sabit özellikleri, gelişimsel güçlükleri, savunmaları, duygulanımları, özdeşimleri, ilişkisel örüntüleri, öz-değer gereksinimleri ve patojenik inançları hakkında bazı varsayımlarda bulunabilmeniz gerekir. Varsayımlarınız üzerinde düşünün, bunlara ilişkin kanıtları değerlendirin ve tedavi açısından taşıdıkları sonuçları göz önünde bulundurun. Eğer size öğretilmiş olan bir teknik, yukarıdaki alanlara ilişkin kavrayışınız ışığında belirli bir kişi için hiçbir anlam ifade etmiyorsa, bu yaklaşımdan kaçının. Genel olarak yararlı bir klinik uygulama, yanlış kişiye uygulandığında, değiştirilemez olanın incitici bir yanlış anlaşılmasını dayatabilir, gelişimsel gereklilikleri ihlal edebilir, uyumsuz savunmaları pekiştirebilir, özgün duyguları bastırabilir, temel özdeşimleri zedeleyebilir, kendi kendini baltalayan/özyıkıcı kişilerarası tarzları güçlendirebilir, öz-değeri zedeleyebilir ya da patojenik inançları pekiştirebilir.

Altıncı Bölümde öne sürdüğüm gibi, herhangi bir uygulayıcının bireysel öznelliğinin sınırlılıklarına karşı zaman içinde kendini kanıtlamış çare, hastaları meslektaşlara derinlemesine sunma olanağıdır. Bir grup ortamında, tedaviyi yürüten uygulayıcının gözden kaçırdığı formülasyon ögeleri başka biri tarafından yakalanacaktır. Tanıdığım özenli terapistlerin çoğu düzenli olarak akran süpervizyon gruplarına, olgu seminerlerine ya da kıdemli meslektaşların yürüttüğü konsültasyon gruplarına gider. Bu toplantılar, sunumu yapan klinisyene danışanlara verdiği tepkilerin duygulanımsal boyutunu keşfedebileceği güvenli bir yer sağlar ve klinik materyale verilen tepkilerin zengin bir biçimde alışverişine olanak tanır (bkz. Robbins, 1988). Tartışılan her hasta yeni bir şey sunduğundan ve böylece katılan terapistlerin uzmanlığını genişlettiğinden, bu tür birliktelikler uzun ömürlü olma eğilimindedir. Bulunduğum bölgedeki bazı mesleki gruplar otuz yılı aşkın bir süredir kesintisiz olarak işlev görmektedir. Kişi, hiçbir zaman kendisi ve danışanları hakkında ufuk açıcı bir şey öğrenemeyecek kadar deneyimli olmaz.

Son olarak, hastalarınıza, onların gerçek hislerine, fantezilerine, inançlarına ve eylemlerine yönelik merakınızın, kendi formülasyonlarınız -ya da Freud’un, Kohut’un, Kernberg’in, Mitchell’ın ya da idealize etmeye yatkın olduğunuz herhangi bir başkasının formülasyonları- için doğrulanma elde etme ihtiyacınızdan daha büyük olduğunu hissettirmeyi sürdürün. Hakikatler genellikle şaşırtıcıdır ve çoğu zaman, önceki bilgisizliğini ve yanlış anlamalarını kabul etmekte zorlanan narsisizmiyle terapiste olmasa bile danışana acı verir. Bununla birlikte, çoğu insan sonunda doğru olanın terapötik olan olabileceğini düşünmeye isteklidir. İnsan doğasına ilişkin hoş olmayan hakikatleri ayırt etme ve kabul etme yönündeki adanmışlık, psikanalitik hareketin inişli çıkışlı tarihinin belki de en tutarlı biçimde hayranlık uyandıran özelliğidir. Geleneksel psikoterapinin, düşünceli ve şefkatli uygulayıcıların on yıllar boyunca geliştirdiği bilgeliği -sayısız danışana sağladıkları deneyimi anımsatmaya bile gerek yok- terk etmesi yönünde muazzam bir baskı altında olduğu bir dönemde, hakikati dile getirme iradesi sahip olduğumuz en güçlü korumadır.