Kişilik Stilleri Ve Bozuklukları – K Ekseni (12. Bölüm)

Giriş

Bir kişilik modeli nihayetinde bir tür haritadır. Amacı, kullanıcıların yönlerini bulmalarına, tanınabilir işaret noktalarına göre kendilerini konumlandırmalarına ve arzu ettikleri varış noktasına doğru ilerlemelerine yardımcı olmaktır. Farklı haritalar farklı amaçlara hizmet eder. Sürücülerin yol haritalarına, dağcıların ise yükselti ve arazi konturlarını gösteren topografik haritalara ihtiyaçları vardır. Bir haritanın yalnızca doğru olması yeterli değildir; aynı zamanda kullanılacağı amaca da hizmet etmelidir. PDM-3 K Ekseni’nin açık amacı, klinik uygulayıcıların hastalarının psikolojik yapısını [psychological makeup] daha iyi anlamalarına yardımcı olmak, klinik güçlükleri öngörmek ve psikoterapi arazisinde yol almayı mümkün kılmaktır.

Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı’nın (güncel olarak DSM-5-TR; Amerikan Psikiyatri Birliği, 2022) ve Uluslararası Hastalık Sınıflandırması’nın (güncel olarak ICD-11; Dünya Sağlık Örgütü, 2019) sunduğu diğer kişilik haritaları ise bu amaca yeterince hizmet etmemektedir. Bunların avantajları ve dezavantajları vardır; ancak klinik uygulayıcılar genel olarak, bu sistemlerin hastalarını daha derinlemesine anlamalarına yardımcı olmadığını ya da psikoterapi çalışmalarına yön verecek bilgi sunmadığını bildirmektedirler (örn. Spitzer, First, Shedler, Westen ve Skodol, 2008).

DSM ve ICD haritaları ile K Ekseni arasındaki önemli bir fark, ilkinin sınıflandırmalarının “bozulmuş” kişilik tiplerini vurgulamasıdır. Buna karşılık, K Ekseni, sağlıklı ya da sorunlu olsun, tüm insanların kişiliklere ve kişilik stillerine sahip olduğunu vurgular. Kişilik dinamiklerini anlamak, klinik vaka formülasyonu açısından kritik önemdedir -bir kişinin semptomlarını ve başvuru sorunlarını ortaya çıkaran, bunların sürmesine katkıda bulunan ya da her ikisini birden yapan altta yatan psikolojik etmenlerin belirlenmesi açısından. Bu altta yatan psikolojik süreçler, anlamlı ve kalıcı psikolojik değişimi hedefleyen psikoterapilerin odağını oluşturur. Bunlara yönelik bir kavrayış, bu tür terapilerde olmayan hastalarla çalışan klinisyenler için de yararlı olabilir (örn. rehabilitasyon ortamlarındaki hastalar, akut travma ve yasla baş edenler ya da diğer tedavi düzeneklerine uyum göstermeyen hastalar).

Burada sunduğumuz kavramlar daha çok psikodinamik arka plana sahip klinisyenlere tanıdık gelebilir; ancak amacımız, kuramsal yönelimi ne olursa olsun tüm klinisyenlerin anlayışını derinleştirecek ve klinik etkililiğini artıracak bilgiler sunmaktır (Lingiardi ve McWilliams, 2015). Diğer terapi modellerine duyduğumuz saygıyı ve tüm terapötik geleneklerden terapistlere yararlı olma niyetimizi özellikle vurguluyoruz

Başlıca Düzenleyici İlkeler: Kişilik Stili ve Örgütlenme Düzeyi

K Ekseni’nin iki temel örgütleyici ilkesi şunlardır: (1) kişilik örgütlenme düzeyi [level of personality organization] ve (2) kişilik stili [personality style]. Örgütlenme düzeyi, sağlıklı ve yüksek işlevsellikten son derece bozulmuş işlevselliğe uzanan bir işleyiş sürekliliğidir. Tarihsel klinik kullanıma uygun olarak, kişilik örgütlenme düzeylerini tanımlamak için sağlıklı, nevrotik, borderline ve psikotik [healthy, neurotic, borderline, and psychotic] terimlerini kullanıyoruz. Örgütlenme düzeyi, klinik literatürde şiddet boyutu [severity dimension] olarak da ele alınmaktadır. Bu terimleri birbirinin yerine kullanıyoruz.

Kişilik stili, uygulayıcıların kuşaklar boyunca süren klinik deneyimler aracılığıyla tanımaya başladıkları, klinik açıdan aşina olunan kişilik konfigürasyonalrını (narsisistik, obsesif–kompulsif, bağımlı, paranoid vb.) ifade eder (örn. MacKinnon, Michels ve Buckley, 2006; McWilliams, 2011; Shapiro, 1965). Son on yıllarda, başlıca kişilik stilleri istatistiksel kümeleme yöntemleriyle doğrulanmış ve temel özellikleri ampirik araştırmalar yoluyla belirlenmiştir (örn. Shedler, 2022b; Westen ve Shedler, 1999a, 1999b; Westen, Shedler, Bradley ve DeFife, 2012). Bu nedenle burada sunduğumuz tanısal sistem, (1) kanıta dayalıdır ve (2) kuşaklar boyunca klinik uygulama içinde birikmiş klinik bilgiyi ve anlayışı yansıtmaktadır.

Kişilik örgütlenme düzeyi, kişilik stilini enine keser. İlke olarak, herhangi bir kişilik stili, herhangi bir kişilik örgütlenme düzeyinde var olabilir. Örneğin, narsisistik stile sahip bir kişiyi sağlıklı, nevrotik, borderline ya da psikotik bir düzeyde örgütlenmiş olarak görebiliriz. Kişilik örgütlenmesi yüksek düzeyde olan narsisistik stile sahip bir kişi bir lider ya da vizyoner olabilir ve yaşamında olağanüstü başarılara ulaşabilir. Örgütlenme düzeyi düşük olan narsisistik stile sahip bir kişi ise yaşamın birçok alanında ya da tüm alanlarında işlevsiz olabilir. Klinisyenler bir bireyi hem kişilik stili hem de örgütlenme düzeyi açısından konumlandırdıklarında, o birey için etkili bir tedaviye giden yolu sağlayabilecek bir klinik vaka formülasyonunun ana hatlarını zaten geliştirmiş olurlar (Shedler, 2022a).

Tüm insanların bir kişiliği vardır; kişilik stillerini “bozukluklar” ile özdeşleştirmek bir hatadır. Ne yazık ki DSM, 1980’den itibaren pek çok klinisyeni tam da bu hataya sürüklemiştir. Kişilik stillerini “bozukluklar” taksonomisine dâhil edebilmek için DSM-III’ün (Amerikan Psikiyatri Birliği, 1980) hazırlayıcıları, kişilik stillerini en uç ve patolojik biçimleriyle (yani kişilik örgütlenmesinin düşük bir düzeyinde) betimlemişlerdir. Bunun sonucunda, birçok klinisyen, bir hasta DSM tarafından tanımlanmış belirli bir kişilik bozukluğu ölçütlerini karşılamadıkça kişiliği bütünüyle göz ardı etmeyi öğrenmiştir. Bazıları ise kişiliğe yapılan herhangi bir klinik göndermeyi patolojiyle eş tutar hâle gelmiştir. Sonuç olarak, kişiliğe ilişkin klinik anlayış, ruh sağlığı profesyonellerine ya da tedavi ettiğimiz bireylere hizmet etmeyen biçimlerde, genellikle gelişmekten ziyade gerilemiştir [İfadeler metnin orijinalinde evolved ve devolved olarak kullanılmıştır (Y.B.)].

Kişiliği Kavramsallaştırmak

Kişilik [personality], bir kişinin hangi bozukluğa sahip olduğundan ziyade, kişi olarak kim olduğu ile ilgilidir. Davranış yoluyla dışsal olarak gözlemlenebilen ya da ölçülen özelliklerin çok ötesini kapsar; mizaç, güdüler, fantezi yaşamı, içsel çatışmalar, düşünme ve hissetmenin karakteristik örüntüleri, kendiliği ve başkalarını deneyimleme biçimleri, bağlanma ve ilişki kurma yolları ile başa çıkma ve savunma biçimleri dâhil olmak üzere bir dizi içsel psikolojik süreci içerir (tarihsel terim “karakter”di [character]; “kişilik” ve “karakter” terimlerini birbirinin yerine kullanıyoruz).

Açıkça sunulan başvuru sorunlarından bağımsız olarak, birçok hasta terapiye devam ettikçe yaşadıkları güçlüklerin kim olduklarıyla ayrılmaz biçimde iç içe geçmiş olduğunu fark eder. Belirli türdeki acılara neden tekrar tekrar yatkın olduklarını anlamalarına yardımcı olacak, psikolojik açıdan bütüncül bir kavrayışı klinisyenlerinden beklerler. Psikolojik sorunlar çoğu zaman kişilikle karmaşık biçimde örülüdür, bir kişinin güçlü yanlarının öteki yüzü olabilir ve hem bütüncül kişi bağlamı içinde hem de içine gömülü oldukları daha geniş ilişkisel ve kültürel bağlamlar içinde değerlendirilmelidir.

Ruh sağlığı tedavisinin amacı anlamlı bir psikolojik değişim ise, bir kişinin genel psikolojik yapısını ve gelişimsel yörüngelerini anlamak, belirtileri tanılamak ya da bozukluğa özgü teknik ve müdahaleleri kullanmaktan nihai olarak daha önemli olabilir (Amerikan Psikoloji Birliği, 2012; Li ve ark., 2024; Luyten ve Fonagy, 2021; Norcross ve Wampold, 2018; Sharp ve ark., 2015; Sharp ve Wall, 2021; Shedler, 2022a). Bu doğrultuda, klinik görüşme yürüten yetkin bir terapist, yalnızca hastanın mevcut belirtilerini, ruhsal durumunu ve sosyokültürel bağlamını değil, aynı zamanda güçlü ve zayıf yönleri ile başlıca örgütleyici temaları da içerecek biçimde hastanın kişilik işlevselliğini [personality functioning] değerlendirir (bkz. Eels, 2022; Peebles-Kleiger, 2014). Psikoterapi sonuç çalışmalarında ise araştırmacılar, hem terapistlerde hem de hastalarda kişilik farklılıklarının rolüne giderek daha fazla dikkat etmeye başlamaktadırlar (örn. Blatt, 2004, 2008; Duncan, Miller, Wampold ve Hubble, 2010; Gabbard, 2009a, 2009b; Heinonen ve Nissen-Lie, 2020; Høglend ve ark., 2008; Li ve ark., 2024; Lingiardi, Muzi, Tanzilli ve Carone, 2018; Miller ve Moyers, 2021; Norcross ve Wampold, 2018; Roth ve Fonagy, 2005; Westen, Novotny ve Thompson-Brenner, 2004).

Kişilik Stilleri ile Kişilik Bozuklukları Arasındaki Ayrım [Kişilik Stilleri versus Kişilik Bozuklukları]

Bir kişilik stili ile bir kişilik bozukluğu arasında net bir sınır çizgisi yoktur. Tüm insanlar kişilik stillerine ya da bunların bileşimlerine sahiptir. “Bozukluk” terimi, klinisyenler için dilsel bir kolaylıktır ve kendine ya da başkalarına yönelik belirgin işlevsizlik, sınırlılık ya da ıstıraba yol açan bir aşırılık ya da katılık derecesini ifade eder (Feinstein, 2022). Daha önce belirtildiği gibi, bir kişi narsisistik bir kişilik stiline sahip olabilir, ancak narsisistik kişilik bozukluğuna sahip olmayabilir (ya da depresif bir stil, bağımlı bir stil, paranoid bir stil, obsesif–kompulsif bir stil vb.).

“Bozukluk” teriminin kullanılmasında diğer bir husus, kişilik örüntülerinin uzun süredir var olan bir nitelik taşıması ve kişinin deneyiminin ayrılmaz bir parçası hâline gelmiş olması nedeniyle, kişinin farklı olmayı hatırlayamaması ya da bunu kolaylıkla tasavvur edememesidir. Kişilik örüntüleri, balık için suyun görünmez olması gibi, kişi için de görünmez olabilir. Bazı hastalar işlevsiz kişilik örüntülerinin tamamen farkında değildirler ve tedaviye yalnızca başkalarının ısrarı üzerine gelirler. Klinik bir değerlendirme için geldiklerinde, genellikle klinisyene başkasının yönlendirmesiyle geldiklerini söylerler ve kendilerinin yardım almak isteyecekleri güçlükleri ya da sorun alanlarını ifade etmekte önemli ölçüde zorlanabilirler. Diğerleri ise kendi istekleriyle gelir; bu kişiler tipik olarak kişilik örüntüleri için değil, anksiyete, depresyon, yeme bozukluğu, somatik belirtiler, bağımlılıklar, fobiler, kendine zarar verme, travma ya da ilişki sorunları gibi daha özgül ve sınırlı bir yakınma nedeniyle tedavi ararlar.

Kişiliği, belirti kümelerinden, organik beyin sendromlarından, nöroçeşitlilikten ve psikotik spektrum bozukluklarından ayırt etmek önemlidir. Örneğin ritüelleşmiş davranış, kişilikle ilişkili olmayan bir obsesif–kompulsif bozukluğa işaret edebilir; ya da obsesif–kompulsif bir kişilik stiline ilişkin bir kanıt parçası olabilir; ya da psikotik bir sanrının ifadesi olabilir; ya da bir organik beyin sendromunun sonucu olabilir; ya da otistik spektrumla ilişkili yineleyici davranışı yansıtabilir.

Görünürde kişilik gibi olanın, devam eden durumsal streslere bir tepki olup olmadığını da değerlendirmek önemlidir. Örneğin, yurdundan ayrılmadan önce belirgin bir psikolojik sorunu olmayan ve dilini konuşmadığı bir topluma taşınmış olan bir erkek, kişilik işlevselliği açısından paranoid, bağımlı ya da başka biçimlerde bozulmuş görünebilir (Akhtar, 2010; Najjarkakhaki ve Ghane, 2023). Yeterli düzeyde bir zorlanma ya da travma altında, hepimiz borderline hatta psikotik görünebiliriz. Bu nedenle, hastanın deneyimini ve davranışını açıklayabilecek diğer olasılıkların tüm yelpazesi dikkate alınmadan bir kişilik stili ya da bozukluğu saptamak mümkün değildir.

Son olarak, görüşmeciye yabancı olan kültürlerden gelen bireyler, kişilik bozukluğu varmış gibi yanlış anlaşılabilir. Normallik ve patoloji kavramları sabit ve evrensel değildir; kültürel sistemlere bağlı olarak değişkenlik gösterir (Alarcón ve Foulks, 1995a, 1995b; Clauss-Ehlers, Chiriboga, Hunter, Roysircar ve Tummala-Narra, 2019; Kakar, 2008; Kitayama ve Markus, 1999; Lewis-Fernández ve ark., 2014; Najjarkakhaki ve Ghane, 2023; Tummala-Narra, 2016).

1. Bölüm: Kişilik Örgütlenme Düzeyi (Şiddet)

Kişilik Sağlığının Sürekliliği

Kişilik sağlığının–bozukluğunun [personality health–disturbance] bir boyut ya da süreklilik olduğu yönündeki kabul, onlarca yıllık klinik gözlem ve ampirik araştırma sonucunda gelişmiştir (Caligor, Clarkin ve Sowislo, 2022; Hopwood ve ark., 2018). Sürekliliğin sağlıklı ucunda, kimlik, ilişki, savunmalar, agresif dürtülerin yönetimi, ahlaki işlevsellik ve gerçeklikle ilişki alanlarında iyi işlevsellik sergileyen (Yeomans, Diamond ve Caligor, 2024) ve PDM-3 Z Ekseni işlevleri açısından yüksek düzeyde değerlendirilecek kişiler yer alır. Bu kişiler genellikle doyum verici ilişkiler kurabilir, gelişimsel olarak beklenen duygu ve düşüncelerin görece geniş bir yelpazesini deneyimleyip anlayabilir, dışsal olaylar ya da içsel çatışmalarla stres altına girdiklerinde görece esnek biçimde işlev görebilir, görece tutarlı bir kişisel kimlik duygusunu sürdürebilir, duruma uygun biçimde dürtülerini ifade edebilir ya da düzenleyebilir, içselleştirilmiş ahlaki değerlere uygun davranabilir ve ne aşırı bir sıkıntı yaşarlar ne de bunu başkalarına yüklerler. Şiddetli bozulmanın bulunduğu uçta ise, zorluklara katı ve esnek olmayan biçimlerde yanıt veren (örn. maliyeti yüksek sınırlı bir savunma repertuarına dayanarak) ya da Temel Zihinsel İşlevlerin Özeti: Z Ekseni’nde tanımlanan alanların birçoğunda (örn. yürütücü işlevler, duygulanım düzenleme, mentalize etme kapasitesi) büyük ve ağır yetersizliklere sahip kişiler yer alır. 

Kişilik Örgütlenme Düzeylerinin Tarihsel Bağlamı

19. yüzyılın sonlarına gelindiğinde, psikiyatrik sınıflandırma iki genel psikiyatrik sorun türü arasında ayrım yapmaktaydı: (1) gerçekliği algılama kapasitesinin korunmuş olduğu, küçük ya da büyük psikopatolojilere işaret edebilen bir terim olan “nevroz” [neurosis] ve (2) gerçeklik değerlendirmesinde belirgin bozulmanın bulunduğu “psikoz” [psychosis]. İzleyen on yıllar boyunca, klinisyenler birçok insanın yalıtılmış semptomlardan ziyade yaşamlarını daha kapsamlı biçimde kuşatan sorunlardan muzdarip olduğunu yavaş yavaş fark ettikçe, nevrotik semptomlar ile nevrotik karakter arasında da ayrım yapmaya başladılar. İkincisi, kabaca DSM’deki “kişilik bozukluğu” [personality disorder] kavramına karşılık gelmektedir.

20. yüzyılın ortalarında, klinik yazarlar, nevrotik olarak değerlendirilemeyecek kadar bozulmuş, ancak psikotik olarak değerlendirilemeyecek ölçüde gerçekliğe tutunmuş görünen bireyleri betimlemeye başlamışlardır. Zamanla bir “borderline” [borderline] grubun varlığı tanımlanmıştır (Knight, 1953; Main, 1957; Stern, 1938). Psikoz ile nevroz arasındaki sınırda yer alan bu bozulma kavramı, daha sonra ampirik olarak incelenmiş (örn. Grinker, Werble ve Drye, 1968; Gunderson ve Singer, 1975) ve kuramsal olarak ayrıntılandırılmıştır (örn. Hartocollis, 1977; Kernberg, 1975, 1984; Masterson, 1976; Stone, 1980, 1986).

Psikolojik olarak bu sınırda örgütlenmiş olduğu düşünülen hastalar, genellikle daha sağlıklı hastalar için yararlı olan tedavi türlerinde çoğu zaman kötü sonuçlar gösteriyorlardı. Terapistlerine yönelik beklenmedik biçimde yoğun, sorunlu ve sıklıkla hızla değişen duygular geliştirebiliyorlardı. Terapi dışında psikotik eğilimler göstermeyen bazı hastalar ise inatçı “psikotik aktarımlar” [psychotic transferences] geliştirdiler. Örneğin, klinisyenlerini tümgüçlü biçimde iyi ya da kötücül biçimde kötü olarak, ya da geçmişlerindeki bir kişiye tıpatıp benzer şekilde deneyimleyebiliyor ve bunun aksine ikna edilemiyorlardı.

Psikodinamik klinisyenler tarafından bir kişilik örgütlenme düzeyini belirtmek üzere kullanılan “borderline” teriminin, DSM’deki “borderline” teriminden farklı bir anlama sahip olduğunu belirtmek gerekir. DSM’deki “borderline kişilik bozukluğu” tanımı, aslında borderline kişilik örgütlenme düzeyi ile histriyonik kişilik stilinin bir bileşimidir. “Borderline” terimini bir örgütlenme düzeyi olarak kullanışımız, DSM’deki kullanımdan çok daha geniştir ve terimin ortaya çıkmasına yol açan -ve kimlik dağılması, ilkel savunmaların baskınlığı ve kırılgan ancak korunmuş gerçeklik değerlendirmesi ile karakterize hastaları tanımlamak üzere klinikte yaygın biçimde benimsenmesine neden olan- klinik gözlem ve kuramla (örn., Kernberg, 1975; Kernberg, 1984) daha tutarlıdır. Bu kullanım ayrıca, karmaşık travma öyküsünün kişilik içinde nasıl yapılandığına ilişkin çağdaş görüşlerle de uyumludur (bkz., örn., Chefetz, 2015; Lewis, Caputi ve Grenyer, 2012; Lewis ve Grenyer, 2009).

İlke olarak her bir kişilik stili herhangi bir örgütlenme düzeyinde var olabilse de, bazı kişilik stillerinin şiddet sürekliliğinin daha yüksek işlevsellik gösteren ucunda (örn. sağlıklı ya da nevrotik), diğerlerinin ise daha bozulmuş ucunda (örn. borderline ya da psikotik) yer alma olasılığı daha yüksektir. Örneğin, histerik ya da obsesyonel kişilik stillerine sahip hastaların sağlıklı ya da nevrotik bir şiddet düzeyinde örgütlenmiş olmaları daha olasıyken; paranoid ya da psikopatik stillere sahip olanların ya da psikotik bir düzeyde örgütlenmiş olmaları daha olasıdır.

Örgütlenme düzeyi ile kişilik stili arasındaki ayrım, örneğin “sessiz borderline” [quiet borderline] hastaların (Sherwood ve Cohen, 1994) tanımlanmasına olanak tanır; bunlar, borderline bir örgütlenme düzeyinde işlev gören ancak DSM’de borderline kişilik bozukluğu ölçütlerini karşılayan duygusal ve kişilerarası açıdan kaotik bireylere pek az benzeyen şizoid bireyler gibi örneklerdir. Bu ayrım ayrıca, ağır paranoid, narsisistik, sadistik ve psikopatik stiller gibi kişilik örüntülerinin psikolojisini de aydınlatır; bunların tümü, borderline ya da psikotik bir örgütlenme düzeyinde işlev gören yapılar olarak anlaşılabilir. DSM’deki “borderline kişilik bozukluğu” tanısı, kafa karıştırıcı biçimde bir kişilik stilini (histriyonik) bir örgütlenme düzeyiyle birleştirir ve borderline kişilik bozukluğu ile histriyonik kişilik bozukluğu kategorilerini ampirik olarak neredeyse ayırt edilemez hâle getirir (Shedler ve Westen, 2004). DSM’deki bu kavramsal karışıklığa rağmen, DSM-III’te 1980 yılında yer almasının ardından bu tanı üzerine birikmiş olan kapsamlı ampirik literatür nedeniyle, DSM’nin borderline kişilik bozukluğu tanımına dayanan araştırma ve kurama atıfta bulunacağız (bkz., örn., Leichsenring ve ark., 2023).

Kernberg (örn., 2006), “borderline” teriminin birbiriyle uyumsuz kullanımlarına ilişkin sorunu, borderline kişilik bozukluğu (DSM kavramı) ile borderline kişilik örgütlenmesi (psikanalitik kavram) arasında ayrım yaparak ele alır. PDM-2’de, onun bu çözümünü benimseyerek borderline bir kişilik örgütlenme düzeyini tanımladık ve ayrıca borderline kişiliği, K Ekseni’nde tanı konulabilir bir kişilik stili olarak da dâhil ettik. Bu, genel kavramsal çerçevemizle tutarlı olmayan, kusurlu ve estetikten uzak bir çözümdü; ancak DSM’nin borderline kişilik bozukluğu yapısına ilişkin kapsamlı literatür ve bunun klinikteki yaygın kabulü göz önünde bulundurulduğunda, PDM’ye dâhil edilmesini gerekli gördük. Bu üçüncü baskıda ise, bu hantal çözümü iyileştirmeye ve bazı karışıklıkları önlemeye çalışarak, DSM tarafından tanımlanan duruma “duygusal yönden düzensiz kişilik bozukluğu” [emotionally dysregulated personality disorder] adını vermeyi tercih ettik.

Kişilik Örgütlenme Düzeyini Değerlendirmede İlgili İşlev Alanları

Kişilik örgütlenmesinin genel düzeyi, zihinsel işlevselliğin Z Ekseni profilinde yer alan 13 psikolojik kapasite göz önünde bulundurulduktan sonra, K Ekseni tanısının ilk adımı olarak değerlendirilmelidir. İzleyen bölümlerde betimlenen örgütlenme düzeyleri, bu psikolojik kapasitelerin genel bir sentezi olarak ele alınabilir.

Geçmiş kuşak psikanalitik kuramcılar, kişilik örgütlenme düzeyini kimi zaman belirli bir gelişimsel güçlük ya da evrede “fikse olma” [fixation ] ya da bu evreye gerileme [regression] açısından ele almışlardır; ancak bu görüş günümüzde artık pek geçerlilik taşımamaktadır. Çağdaş kuramcılar, kişilik patolojisini; genetik kalıtsallık, mizaç, erken yaşam deneyimleri (örn. travma, ihmal) ve erken bağlanmalar dâhil olmak üzere bir dizi etmenin birleşiminin bir yansıması olarak anlamaktadırlar (kişiliğe ilişkin “biyopsikososyal” modellerin tartışması için bkz., örn., Leichsenring, Leibing, Kruse, New ve Leweke, 2011). Bağlanma açısından değerlendirildiklerinde, daha ağır [severe] örgütlenme düzeylerine sahip bireyler tipik olarak güvensiz bağlanma stillerinden birini sergilerler (Ainsworth, Blehar, Waters ve Wall, 1978).

Kanıtlar, borderline ve psikotik örgütlenme düzeylerindeki sorunların genetik bir bileşene sahip olabileceğini göstermektedir. İkiz çalışmaları, hem erkeklerde hem de kadınlarda, genetik etkilerin borderline özelliklerin şiddetindeki varyansın yaklaşık %40’ını açıkladığını düşündürmektedir (Distel ve ark., 2008; Torgersen ve ark., 2008). Genetik kişilerarası aşırı duyarlılık, bir endofenotip belirteci olarak önerilmiştir (Gunderson, 2007). Nörogörüntüleme çalışmaları ise, bu geniş tanısal gruptaki hastalara özgü olan aşırı duyarlılık, yalnızlığa tahammülsüzlük ve bağlanma korkuları da dâhil olmak üzere borderline kişilikle ilişkili özelliklerin işlevsel nöroanatomisini (amigdala işlev bozukluğu dâhil) ortaya koymuştur (Buchheim ve ark., 2008; Degasperi, Cristea, DiRosa, Costa ve Gentili, 2021; Fertuck ve ark., 2009; King-Casas ve ark., 2008; Schulze, Schmahl ve Niedtfeld, 2016).

Sağlıklı Örgütlenme Düzeyi

Sağlıklı kişilik örgütlenme düzeyinde, Z Ekseni’nde tanımlanan psikolojik kapasitelerin çoğu iyi gelişmiştir ve genellikle güvenilir biçimde mevcuttur. “Genellikle” dememizin nedeni, yeterli düzeyde stres altında herhangi bir kapasitenin ya da kapasite bileşiminin aksayabilmesidir. Ruh sağlığı, herhangi bir zamanda, bireysel psikoloji ile mevcut ve kronik stresörlerin etkileşimini zorunlu olarak yansıtır. Stres altında belirtiler geliştiren bazı kişiler, kalıcı psikolojik kapasiteleri temel alındığında, sağlıklı bir kişilik örgütlenme düzeyinde işlev görüyor olarak doğru biçimde tanımlanabilirler. Bu kişiler, kişilik işlevselliğine özgü bazı karakteristik örüntülere ve tercih edilen savunma ve başa çıkma yollarına sahip olabilirler; ancak çoğu zaman birden fazla kişilik stilinin özelliklerini bir arada barındırırlar ve zorlayıcı gerçekliklere yeterli biçimde uyum sağlayabilecek esnekliğe sahiptirler (her ne kadar daha önce oldukça dayanıklı olan kişilere bile zarar verebilen ağır travmalara karşı bu her zaman geçerli olmasa da; bkz. Boulanger, 2007; van der Kolk, 2014).

Nevrotik Örgütlenme Düzeyi

Z Ekseni’ndeki birçok kapasitede üstte yer almalarına karşın, nevrotik düzeyde kişilik örgütlenmesine sahip bireyler görece katılıklarıyla dikkat çekerler (Caligor, Kernberg, Clarkin ve Yeomans, 2018; Shapiro, 1965, 1981); başka bir deyişle, belirli streslere görece sınırlı bir tepki, savunma ve başa çıkma stratejileri yelpazesiyle yanıt verme eğilimindedirler. Şiddet sürekliliğinin bu alanında sık görülen kişilik stilleri ve bozuklukları arasında depresif kişilik, obsesif–kompulsif kişilik, fobik kişilik ve histerik kişilik yer alır (tarihsel olarak, “histerik” ya da “histerik(al)” terimleri bu kişilik stilini daha yüksek kişilik örgütlenme düzeylerinde tanımlamak için, “histriyonik” terimi ise borderline ve psikotik düzeylerde tanımlamak için kullanılmıştır).

Psikolojisi nevrotik düzeyde örgütlenmiş kişilerin duygusal güçlükleri, genellikle belirli psikolojik alanlarla sınırlı olma eğilimindedir; örneğin depresif kişilikte kayıp, reddedilme ve kendini cezalandırma; histerik kişilikte cinsiyet, cinsellik ve güçle ilgili meseleler; ya da obsesif–kompulsif kişilikte otorite ve kontrolle ilgili uğraşılar. Nevrotik örgütlenme düzeyindeki bireyler, sorunlarını sıklıkla içsel bir uyumsuzluk ya da çatışma olarak deneyimlerler. Örneğin, içsel bir yasakla çatışma içinde yaşanan bir arzu olarak deneyimlenen cinsel bir ayartı hissedebilirler ya da yineleyici biçimde öfke duyarken, aynı anda bu öfkenin haksız ya da aşırı olduğu duygusunu yaşayabilirler.

Nevrotik aralıkta yer alan bireylerin uyumsuz savunma örüntüleri, özgül psikolojik güçlük alanlarıyla sınırlı olabilir. Örneğin, gerçekliği daha genel biçimde çarpıtma eğiliminde olan savunmaları kullanan borderline düzeyde örgütlenmiş hastaların (örn. inkâr, bölme, yansıtmalı özdeşim, tümgüçlü kontrol, ağır dissosiyasyon) aksine, nevrotik düzeydeki hastaların katı ya da sorunlu savunmaları daha çok tek bir alanla ilişkilidir -örneğin tüm ilişkilerdeki sorunlardan ziyade otoriteyle ilgili sorunlar gibi. Psikolojik güçlük alanlarının dışında, nevrotik düzeydeki kişiler tatmin edici bir iş geçmişine sahip olabilir, başkalarıyla iyi ilişkiler sürdürebilir, doyum verici bir cinsel yaşamdan haz alabilir, disforik duygulanımlara dürtüsel ya da düşünülmemiş eylemlere başvurmadan tahammül edebilir ve terapötik ilişki içinde iş birliğine istekli ve hazır olabilirler.

Nevrotik düzeydeki hastalar, yineleyici güçlüklerine ilişkin çoğu zaman belli bir perspektife sahiptirler ve nasıl değişmek istediklerini hayal edebilirler. Genellikle klinisyenleriyle yeterli çalışma ittifakları kurarlar. İlk görüşmelerde terapistler, onlara karşı rahat, saygılı ve empatik biçimde tepki verme ve iş birliğine dayalı bir ortaklık beklentisi içinde olma eğilimindedirler.

Borderline Örgütlenme Düzeyi

Kişilik örgütlenmesi borderline aralıkta olan bireylerin en belirgin gözlemlenebilir özelliği duygusal düzensizliktir. Bunlar, yoğun ve hızla değişen duygulanım uçlarına karşı kırılgandırlar; bu durum, şiddetli öfke patlamaları, derin depresyon, anksiyete ve panik atak dönemlerini içerebilir. Kaotik ilişkiler yaşayabilir, yakınlık konusunda ciddi sorunlar yaşayabilir, işle ilgili güçlüklerle karşılaşabilir ve dürtü düzenlemede zorluklar gösterebilirler (madde kötüye kullanımı ve diğer kompulsif davranışlara yatkınlık dâhil; örneğin kumar, hırsızlık, tıkınırcasına yeme ya da cinsellik, video oyunları veya internet bağımlılıkları).

Genellikle önemli bir bağın bozulması ya da tehdit edilmesiyle tetiklenen sıkıntı dönemlerinde, kendine zarar verme riski taşıyabilirler; bu, kendine zarar verme, cinsel risk alma, pervasız harcama ya da diğer kendine zarar verici davranışları içerebilir (Caligor ve ark., 2018, 2022; Yeomans, Clarkin ve Kernberg, 2015). Bu davranışlar, katlanılamaz duyguları düzenlemeye yönelik çaresiz çabaları, dürtü kontrolündeki başarısızlıkları ya da her ikisini birden yansıtabilir. Genel bir kural olarak, DSM’de bir kişilik bozukluğu tanısını gerektirecek kadar ağır kişilik işlev bozukluğu bulunan bireyler, özgül DSM kişilik tanısından bağımsız olarak, borderline bir kişilik örgütlenme düzeyinde işlev görürler. Borderline kişilik örgütlenmesi, daha yüksek düzeylere (nevrozlarla olan sınıra doğru), genel kişilik sunumu nevrotik kişilik örgütlenmesine daha yakın olan hastaları tanımlayan (Caligor, Kernberg ve Clarkin, 2007) ve daha düşük düzeylere (psikozlarla olan sınıra doğru), daha ağır bozulmaya sahip hastaları tanımlayan (Clarkin ve ark., 2001) biçimde ayrılabilir. Borderline örgütlenmenin daha yüksek ve daha düşük düzeylerindeki hastalar farklı terapötik yaklaşımlar gerektirebilir. Deneyimli birçok klinisyen, daha yüksek düzeydeki borderline hastalar için daha keşfedici [exploratory] (yani yorumlayıcı, içgörü odaklı) tedavileri; daha düşük düzeydeki borderline hastalar için ise daha destekleyici ve kapasite geliştirici tedavileri önermektedir.

Shedler–Westen Değerlendirme Prosedürü’nü (SWAP; Lingiardi, Shedler ve Gazzillo, 2006; Shedler, 2022a, 2022b; Westen ve Shedler, 1999a, 1999b, 2007; Westen ve ark., 2012) kullanarak hastalarını betimleyen klinisyenler, borderline kişilik örgütlenmesine sahip bireylerin duygulanım ve dürtü düzenleme sorunlarını vurgulamış, duygularının uç noktalarda ve ham bir nitelik taşıdığını ve klinisyenlerin maliyetli, olgunlaşmamış ya da “ilkel” olarak değerlendirdikleri savunmalara dayandıklarını belirtmişlerdir (Cramer, 2015; Di Giuseppe ve Lingiardi, 2023; Di Giuseppe ve Perry, 2021; Kernberg, 1984; Kramer, de Roten, Perry, Presniak ve Olson, 2013; Vaillant, Bond ve Vaillant, 1986). Nevrotik düzeydeki bireylerin de stres altında ilkel savunmalar kullanabildiği göz önüne alındığında, borderline ile nevrotik örgütlenme arasındaki ayırt edici farkın, maliyetli savunmaların varlığından ziyade, stres altında olgun savunmaların göreli yokluğuyla daha fazla ilişkili olduğu ileri sürülebilir.

En sık dikkat çeken maliyetli savunmalar bölme, yansıtma ve yansıtmalı özdeşimdir. “Bölme”, olumlu ve olumsuz algıların ve duyguların bölümlere ayrılması (dissosiyasyon) anlamına gelir; bunun sonucunda kişi, kendisini ve başkalarını siyah–beyaz, ya/ya da biçiminde, idealleştirilmiş ya da değersizleştirilmiş kategoriler içinde görür (örn. kahramanlar ve kurtarıcılar; kötücül kişiler ve istismarcılar; soğukkanlı, kayıtsız istismar kolaylaştırıcıları). Bölme, bazı kişilerin “tümüyle iyi”, diğerlerinin ise “tümüyle kötü” olarak algılanmasını ya da aynı kişiye ilişkin birbiriyle çelişen algıların dönüşümlü olarak yaşanmasını içerebilir (Gairdner, 2002; Klein, 1946; Main, 1957).

Bölme, kimlik dağılması [identity diffusion] ile -ya da kimliğin (kendilik temsillerinin [self-representations]) birbirinden farklı yönlerini tutarlı bir bütün içinde bütünleştirememe ya da özellikle stres altında farklı kendilik durumları arasındaki “boşluklarda duramama” beceriksizliğiyle (Bromberg, 1998)- ilişkilidir. Bu nedenle, kişilikleri borderline düzeyde örgütlenmiş hastalar kimlik dağılması gösterirler: Kendilerine ilişkin tutumları, değerleri, hedefleri ve duyguları istikrarsız ve değişkendir ve kendilik algıları birbiriyle çelişen uçlar arasında salınabilir. Bu tür hastalar, kimliğin farklı parçalarının ortaya çıkmasına bağlı olarak, farklı zamanlarda oldukça farklı görünebilirler. Kendilerini iyi hissettiklerinde, kısa süre önce intihar eğilimli oldukları gerçeğine kayıtsızca ilgisiz görünebilirler; depresif olduklarında ise, herhangi bir olumlu duyguya ya da kendilik algısına erişimleri yokmuş gibi görünebilirler.

Yansıtma [projection], bölme ile el ele işler ve dissosiye edilmiş, inkâr edilmiş kendilik yönlerinin başkasına atfedilmesiyle ortaya çıkar. Borderline düzeydeki yansıtmanın (daha yüksek işlevsellik düzeylerindeki yansıtmadan farklı olarak) ayırt edici bir özelliği, taşıdığı kesinliktir; kişi, yansıttığı düşünce ve duyguların karşı tarafa ait olduğu konusunda bunu bir olgu olarak kabul eder ve başka olasılıkları dikkate almaya istekli değildir.

Yansıtmalı özdeşim [projective identification], bölme savunmasını bir adım daha ileri taşır: kişi, kendi kişiliğinin rahatsız edici bir yönünü başkasına (örn. klinisyene) yansıtmakla kalmaz, aynı zamanda bu kişiye, büyük bir şiddetle yansıttığı duygu ve tutumları ortaya çıkaracak biçimde davranmaya başlar. Tanıdık bir örnek, kendi dissosiye edilmiş nefretini başkasına yansıtan ve ardından o kişiye öylesine kötü davranan bir bireydir ki, karşıdaki kişi gerçekten de öfkeli ve nefret dolu hâle gelir. Bu durum daha sonra, tüm kötülüğün ve nefretin kişinin kendisinde değil, gerçekten de karşıdaki kişide bulunduğuna dair mutlak bir doğrulama olarak alınır. Bu tür yansıtmalı özdeşimlerin muhatabı olan klinisyenler, yansıtıma uyma yönünde yoğun bir baskı hissedebilirler. Bazıları, sanki zihinleri yabancı bir şey tarafından kolonize edilmiş gibi, kendi düşüncelerini düşünemez ya da kendi duygularını hissedemez hâle geldiklerini betimlerler (Gabbard ve Wilkinson, 1994). Bu tür koşullar altında etkili müdahale, klinisyenin kendi zihninin kullanımını yeniden sahiplenmek ve hastanın yansıttığı düşünceleri düşünmekten kendi düşüncelerini düşünmeye geri dönmek için klinisyenin kendi içinde yürüttüğü bir çalışmayla başlar.Formun Üstü

Borderline aralıkta yer alan bireyler için karakteristik olan diğer savunmalar arasında inkâr [denial] (rahatsız edici olan şeyleri, sanki hiç yoklarmış gibi görmezden gelme ya da dikkate almama); geri çekilme [withdrawal ] (gerçeklikten fanteziye çekilme); ayrım gözetmeyen içe atım [introjection] biçimleri (başkasının özelliklerinin, tutumlarının ve hatta tavırlarının toptan “içe alınması” [taking in] -bazen “içeatımsal özdeşim” [introjective identification] olarak adlandırılır); tüm güçlü kontrol [omnipotent control] (başkasını kendinin bir uzantısı gibi ele alma ve o kişinin kendi düşüncelerini değil, ona atfedilen düşünceleri düşünmesinde ısrar etme); eyleme dökme [acting out] (hatırlanmayan, hissedilmeyen ya da anlaşılmayan bir içsel dramın yineleyici biçimde yaşantılanması); ağır dissosiyasyon [dissociation] (deneyimin farklı yönleri arasında uyumsuz kopukluklar ya da deneyimin sürekliliği duygusu olmaksızın kendilik durumları arasında geçişler); aşırı idealleştirme [idealization] (başkasını tümüyle iyi ve olduğundan büyük görme; küçük bir çocuğun hayranlık duyduğu bir yetişkini görmesi gibi); ve aşırı değersizleştirme [devaluation] (başkasını hiçbir kurtarıcı niteliği olmayan, bütünüyle değersiz biri olarak görme) yer alır. Vaillant’ın (1992) araştırmaları, psikolojik açıdan maliyetli savunmalar listesine hipokondriyak endişeleri [hypochondriacal concern] ve pasif agresyonu [passive aggression] da eklemektedir. (Olgun ve maliyetli savunmaların daha ayrıntılı bir tartışması için bkz., örn., Cramer, 2015; Di Giuseppe ve Perry, 2021; Di Giuseppe, Perry, Petraglia, Janzen ve Lingiardi, 2014; Lingiardi, Lonati, Fossati, Vanzulli ve Maffei, 1999; Perry, 1990, 2021; Porcerelli, Cogan, Kamoo ve Miller, 2010; Porcerelli ve Hibbard, 2004; Prunas, Di Pierro, Huemer ve Tagini, 2019).

Somatizasyon [somatization], borderline düzeydeki işlevsellikte de yaygın olarak görülür. Abbass ve çalışma arkadaşları, “yüksek derecede dirençli ve kırılgan” olarak tanımladıkları (kabaca sürekliliğimizin daha düşük düzeylerine karşılık gelen) hastaların ne denli sıklıkla somatik yakınmalarla tıp profesyonellerine başvurduklarına dikkat çekmektedirler (bkz., örn., Abbass, 2016; Abbass ve ark., 2020). Yürüttükleri araştırmalar, katlanılamaz anksiyete için üç yol tanımlamıştır: istemli kas sistemi [voluntary muscle system] (örn. ağrı, baş ağrıları, tikler), düz kas sistemi [smooth muscle system] (örn. irritabl bağırsak sendromu, migren, kan basıncı sorunları) ve bilişsel-algısal bozulma [cognitive perceptual disruption] (görsel, işitsel, duyusal ve motor belirtiler).Formun Altı

Nevrotik düzeyde kişilik örgütlenmesine sahip hastaların klinisyenlerde genellikle iyi huylu bir şefkat uyandırmasına karşılık, borderline örgütlenmeye sahip hastalar -özellikle daha düşük düzeylerde olanlar- klinisyenlerin yönetmekte ve kapsamakta zorlandıkları yoğun duyguları harekete geçirirler. Bunlar sıklıkla korku, kafa karışıklığı, çaresizlik, cezalandırıcılık ya da öfke gibi olumsuz duygulardır. Bununla birlikte, klinisyenler güçlü kurtarma fantezileri, cinsel arzu ve hastayı sevgi yoluyla iyileştirme fantezileri de yaşayabilirler (Betan, Heim, Zittel Conklin ve Westen, 2005; Bhola ve Mehrotra, 2021; Bourke ve Grenyer, 2010, 2013; Colli, Tanzilli, Dimaggio ve Lingiardi, 2014; Dahl, Røssberg, Bøgwald, Gabbard ve Høglend, 2012; Lingiardi, Tanzilli ve Colli, 2015; Røssberg, Karterud, Pedersen ve Friis, 2007). Borderline kişilik örgütlenmesine sahip hastalar, terapistleri mesleki rolleriyle uyumsuz, sıklıkla eyleme geçmeye zorlayan güçlü bir baskı altında bırakma eğilimindedirler. Bu dinamik, terapistler tarafından gerçekleştirilen bazı sınır ihlallerini açıklar. Yansıtmalı özdeşimlerin etkisi altında klinisyenler, alışılmadık derecede cezalandırıcı biçimlerde davranmaya ya da alternatif olarak, hastayı “kurtarmaya” yönelik hatalı çabalar içinde mesleki sınırları aşmaya yönelik bir çekim hissedebilirler (Guthiel, 2005).

Psikotik Örgütlenme Düzeyi

Psikozun geleneksel kavramsallaştırması, bir gerçeklikten kopuşu içerir. Hiçbir zaman tanı konmuş bir psikotik hastalık geçirmemiş olan ya da yaşadıkları psikotik epizodlardan iyileşmiş bulunan bazı hastalar, aşırı genelleyici, somut ya da tuhaf düşünme; toplumsal açıdan garip ve uygunsuz davranışlar; yaygın ve şiddetli yok olma anksiyetesi; deneyimlerini kendilerine referansla yorumlama; ve karşıdaki kişinin söylediği ya da yaptığı her şeye rağmen, bir başkası hakkındaki kendi atıflarının doğruluğuna sarsılmaz bir biçimde inanma gibi psikotik özellikler gösterebilirler. En ağır kişilik bozukluklarına sahip kişiler, kendi düşünce ve duygularını başkalarına atfedebilir, en hatalı algılarının doğruluğuna ikna olabilir ve buna dayanarak eylemde bulunabilirler. Dehşet verici anksiyetelere yanıt olarak, psikotik inkâr [psychotic denial], otistik geri çekilme [autistic withdrawal], çarpıtma [distortion], sanrısal yansıtma [delusional projection], parçalanma [fragmentation] ve somutlaştırma [concretization] gibi ilkel savunmaları kullanabilirler (Berney, de Roten, Beretta, Kramer ve Despland, 2014).

Psikotik bir kişilik örgütlenme düzeyi; kimlik dağılması [identity diffusion], kendilik ve başkalarına ilişkin temsiller arasında zayıf bir ayrışma [poor differentiation], fantezi ile gerçeklik arasında yetersiz bir ayrım [poor discrimination], ilkel savunmalara [primitive defenses] dayanma ve gerçeklik sınamasında [reality testing] belirgin yetersizlikler anlamına gelir. Psikotik kişilik örgütlenmesine sahip bir kişiye örnek olarak, sevgi nesnesini, bu kişinin aksini açıkça ifade eden tüm itirazlarına rağmen, kendisini “gerçekten” sevdiği inancıyla takip eden bir erkek verilebilir. Bu tür bir davranış, hem gerçeklik değerlendirmesindeki bir yetersizliği hem de kendilik ile öteki arasındaki ayrışma eksikliğini ortaya koyar.

Deneyimli terapistler, tanı konmuş bir psikotik hastalık öyküsü bulunmasa bile, en ağır bozulma gösteren hastalarını uzun zamandır psikotik düzeyde örgütlenmiş olarak anladıklarını bildirmektedirler. Psikotik bir işlevsellik aralığını varsayan klinik incelemeler arasında Arieti (1974), Bion (1967), Garrett (2019), Kernberg (1984), McWilliams (2015), Rosenfeld (1987), Steiner (1993) ve diğerlerinin yazıları yer alır. Buna karşılık, araştırmacılar psikozu daha çok, ayrık bir hastalık olarak, tıbbi model çerçevesinde ele alma eğiliminde olmuşlardır. İlk PDM’nin yayımlanmasından bu yana, psikotik bir kişilik işlevselliği aralığını kuramsallaştırmanın klinik yararlılığı araştırma desteği kazanmıştır (bkz. Lingiardi, McWilliams, Bornstein, Gazzillo ve Gordon, 2015; Sharp ve Wall, 2021; Luyten ve Fonagy, 2021). Bu bağlamda, DSM-5’in şizotipal kişilik bozukluğunu hem “kişilik bozuklukları” hem de “şizofreni spektrumu ve diğer psikotik bozukluklar” başlığı altında sınıflandırdığını; bunun da benzer bir klinik görünümün bir kişilik tipini, bir psikotik hastalığı ya da her ikisinin bir bileşimini yansıtıyor olabileceğini düşündürdüğünü belirtmek gerekir.

Psikotik aralıkta işlev gördükleri uygun bir şekilde anlaşılabilecek kişilere örnek olarak; tehlikeli derecede açlığa yakın olmalarına karşın kendilerini kilolu olarak gören anoreksik hastalar; ritüellerine sıkı sıkıya tutunan ve kompulsiyonlarına göre davranmamayı düşünmeleri istendiğinde yok olma anksiyetesi yaşayabilen aşırı kompulsiyonlara (örn. ağır istifçilik) sahip kişiler; kendi bedenlerini sadistik birer zulmedici olarak deneyimleyen somatize eden hastalar; geçmiş travmayı mevcut gerçeklikten ayırt edemeyen dissosiyatif hastalar; ağır yapay bozuklukları olan hastalar; ve halüsinasyonlar ya da açık sanrılar bulunmasa bile yineleyici ve ağır paranoid tepkiler yaşayan bireyler verilebilir. Tüm bu durumlarda, hastanın sabit fikirleri ya da “aşırı derecede aşırı değer yüklenmiş inançları” sanrısal boyutlara yaklaşacak ölçüde mutlak niteliktedir (Meloy ve Rahman, 2020; Rahman, Meloy ve Bauer, 2019). Bu inançları sorgulamaya yönelik girişimler sıklıkla hastaların anksiyete ve düşmanlıkla tepki vermesine ya da klinisyenlerini tehlikeli olarak deneyimlemelerine yol açar.

Kişilik Örgütlenme Düzeyinin Klinik Çıkarımları

Deneyimli terapistler için, bir hastanın kişilik örgütlenme düzeyi; tedavinin odağı, terapistin etkinlik düzeyi, sınır koymanın açıklığı, seansların sıklığı ve müdahalenin diğer yönleri açısından kritik çıkarımlar taşır. Bazen bu uyarlama sezgiseldir; bazen ise, destekleyici müdahalelerden keşfedici müdahalelere uzanan ve kabaca kişilik örgütlenme düzeyine karşılık gelen bir sürekliliğin bulunduğuna ilişkin terapistin kavrayışını yansıtır. Bazen de, klinisyenin daha ağır kişilik bozukluklarına yönelik kanıta dayalı yaklaşımlardan birinde aldığı eğitimi yansıtır (örn., aktarım odaklı psikoterapi [Caligor ve ark., 2018; Green ve Yeomans, 2022; Yeomans ve ark., 2015], diyalektik davranış terapisi [Crowell, Kaliush, Vlisides-Henry ve Molina, 2022; Linehan, 1993], mentalizasyon temelli terapi [Bateman ve Fonagy, 2004; Drozek ve Henry, 2022], şema terapisi [Schaich, Fassbinder ve Arntz, 2022; Young, Klosko ve Weishaar, 2003], dinamik dekonstrüktif terapi [Gregory ve Remen, 2008; Gregory ve Sachdeva, 2016], Gunderson’ın iyi psikiyatrik yönetimi [Gunderson ve Links, 2014] ya da Meares’in [2012] konuşma modeli).

Kişilik örgütlenme düzeyinin değerlendirilmesinden belirli tedavi ilkeleri türetilir. Bunları tartışmadan önce, okurlara ilgili uyarıları hatırlatmak isteriz: Burada sunduğumuz öneriler, çok sayıda istisnası bulunan genel önerilerdir; “kurallar” değildir. Kişilik örgütlenme düzeylerinin sınırları açık ve kesin biçimde çizilmiş değildir. Birçok klinik yazarın belirttiği gibi, psikolojik olarak sağlıklı bireyler bile ağır biçimde yanlış anlaşıldıklarında ya da şiddetli sıkıntı yaşadıklarında borderline ya da psikotik görünebilirler. Kültürel farklılıklar konusundaki bilgisizlik, terapistlerin, kendi kültürel normlarıyla uyumlu olan ancak kendilerine yabancı gelen davranışlara sahip bireyleri patolojikleştirmelerine yol açabilir. Son olarak, belirli bir hastanın kendine özgü nitelikleri, yaygın klinik bilgeliği geçersiz kılabilir.

Psikolojik olarak nevrotik–sağlıklı aralıkta örgütlenmiş bireyler, kendini anlama ve içgörüyü vurgulayan psikodinamik temelli terapilerden yarar görme eğilimindedirler (Grenyer, 2012; Yeomans ve ark., 2015; Zanarini, 2009). Terapötik ittifak kurma kapasiteleri her türlü tedavide prognozu iyileştirdiğinden, başka yaklaşımlardan da fayda görebilirler. Görece psikolojik sağlıkları, farmakolojik tedavi aldıklarında ilaçları reçete edildiği biçimde kullanma olasılıklarını ya da bilişsel-davranışçı tedavide (BDT) ev ödevlerini yerine getirme olasılıklarını artırır; ayrıca duygu odaklı terapide ortaya çıkan duyguları deneyimleme ve ifade etme konusundaki istekliliklerini de güçlendirir.

Bir terapist, nevrotik düzeydeki bir hastayla genellikle görece hızlı biçimde güvenilir bir çalışma ittifakı geliştirebilir ve kişinin kendini gözlemleme kapasitesiyle bir ortaklık duygusu hissedebilir. Regresif tepkiler çoğunlukla terapi saatinin sınırları içinde tutulur; yani hastalar, terapistleri de dâhil olmak üzere başkalarına yönelik güçlü ve ilkel duyguların farkına varabilirler, ancak bir seansın sonunda genellikle kendilerini toparlayabilir ve olağan işlevselliklerine geri dönebilirler.

Kişilik örgütlenmesi borderline aralıkta olan hastalar için (yani DSM’de herhangi bir kişilik bozukluğu tanı ölçütlerini karşılayan hastaların çoğu için), uzun süreli ya da ucu açık terapiler önemli ölçüde yarar sağlayabilir (Fonagy, Luyten ve Bateman, 2017; Levy, Johnson ve Notsu, 2022; Yeomans ve ark., 2015). Kısa süreli ve yüksek derecede odaklanmış psikodinamik tedaviler de yararlı olabilir (örn., Abbass, 2015, 2016; Gregory ve Remen, 2008; Gregory ve Sachdeva, 2016; Town, Abbass ve Hardy, 2011); özellikle de hastalar daha önce uzun süreli bir psikoterapi deneyimi yaşamışlarsa (Grenyer, Deane ve Lewis, 2008).

Kişilik örgütlenmesinin daha yüksek düzeylerinde ortaya çıkan aktarımlar, terapiste yönelik tepkilerin aktarım niteliğinde olabileceğini (yani geçmiş ilişki deneyimlerinden etkilenmiş olduğunu) düşünebilme kapasitesiyle birlikte seyreder. Bu nedenle, genellikle klinisyen tarafından ele alındıklarında hastanın öz-değerine katlanılamaz bir zarar verme riski taşımazlar. Örneğin, kaygılı bir kadın terapistini annesiymiş gibi deneyimler; terapist bu benzerliğe dikkat çektiğinde, kadın incinmiş ya da utandırılmış hissetmekten ziyade daha çok merak duyar. Daha yüksek işlevsellik düzeyindeki hastalarla çalışırken yaşanan karşıaktarım, deneyimli terapistlerin konfor alanı içinde kalma eğilimindedir ve genellikle duygusal olarak sarsıcı olmaktan ziyade ilgi çekici olarak deneyimlenir (Gazzillo ve ark., 2015). Bu tür hastalar genellikle anksiyeteye ve belirsizliğe yeterli toleransa sahip olduklarından, ucu açık keşif süreci keşfi, ustalaşmayı ve gelişimi kolaylaştırır; böylece fail olma duygularını destekler ve keşfettikleri şeylere yönelik yaşanabilecek olası hayal kırıklıklarını dengeler. Mevcut duygu ve davranışlarının tarihsel öncüllerinin incelenmesi, çoğu zaman terapötik katılıma ve değişime katkıda bulunur.

Borderline aralıkta yer alan hastalar, yoğun tepkiselliklerini, aşırı anksiyetelerini, dağınık regresyona girme potansiyellerini, kendilik ve nesne sürekliliğindeki eksikliklerini ve bağlanmaya yönelik derin korkularıyla eşzamanlı olarak taşıdıkları güçlü bağlanma ihtiyaçlarını hesaba katan terapötik ilişkilere ihtiyaç duyarlar. Net sınırlardan ve yapıdan yarar görürler ve genellikle klinisyenlerin görece etkin ve açık olmalarına gereksinim duyarlar; böylece klinisyenleri “gerçek kişiler” olarak deneyimleyebilirler (bu nedenle psikanalitik divan da uzun sessizlikler de çoğu zaman yararlı değildir). Hem sevgiye (ilişkilere) hem de işe (anlamlı etkinliğe) odaklanmak, iyileşme olasılığını artırır (Grenyer, Townsend, Lewis ve Day, 2022).

Borderline kişilik örgütlenmesine sahip hastalar yoğun bir biçimde acı çektikleri için, klinisyenler sıklıkla onların ihtiyaçlılıklarına artmış ulaşılabilirlik ve özel düzenlemelerle karşılık verme yönünde bir çekim hissederler. Ancak terapistlerin kendilerini aşırı ölçüde zorlamaya ya da yerleşik tedavi çerçevesine özel istisnalar getirmeye yönelik çabaları çoğu zaman ters etki yaratır. Sık gözlenen istisnalar arasında, seansların uzatılması ya da planlanmış görüşmeler arasına sık sık ek seanslar eklenmesi, normal çalışma saatleri dışında randevular sunulması ve hasta için her an “ulaşılabilir” olma gibi çerçeve sapmaları yer alır. Terapi çerçevesinden sapmalar, hastalarda yönetilmesi güç regresyonları ve acı verici düzeylerde duygusal dağınıklığı tetikleyebilir. Ayrıca, terapistlerin tükenmiş, bunalmış ya da kızgın hissetmeleriyle sonuçlanır. Kısacası, tedavi çerçevesinin sınırları, her iki tarafın da terapi çalışmasına tam olarak katılabilmesi için gerekli olan yapı, güvenlik ve emniyeti sağlar.

Taraflarca benimsenen tedavi çerçevesi (seans sıklığı, ücret, süre vb. açısından) her ne olursa olsun, terapist bu çerçeveyi tutarlı biçimde sürdürmelidir. Borderline aralıkta yer alan hastalar sıklıkla çerçeveyi zorlar ve terapötik sınırları keyfi, duyarsız, cezalandırıcı ya da yoksun bırakıcı olarak deneyimleyebilirler. Terapistin bu durumdaki en yararlı tepkisi, sınırları ortadan kaldırmak değil, hastaların terapötik sınırlara yönelik öfke ve incinmişliklerini keşfetmelerine ve ifade etmelerine yardımcı olmaktır. Bu yaklaşım, hastanın gündelik yaşamında da rutin olarak deneyimlediği bu duygusal yaşantıları terapi ilişkisi içine taşır; böylece bu yaşantılar tanınabilir, keşfedilebilir ve anlaşılabilir hâle gelir. Bu öneri katı ve değişmez bir talimat değildir; çünkü iyi klinik çalışma esnekliği gerektirir. Ancak çerçeve sapmaları istisna olmaktan çıkıp kural hâline geldiğinde, tedavi ciddi biçimde risk altındadır.

Birçok klinisyen, kendine zarar verici davranışlara ilişkin (örn. kendine zarar verme davranışlarının denetim altında tutulması) özgül sözleşmevari anlaşmalar kullanır ve tedavinin sürdürülmesini, hastanın bu sözleşmeye uyumuna bağlar. Klinisyen ayrıca, gerekli olan süre boyunca tedaviye bağlılığını sürdürebilme kapasitesine de sahip olmalıdır. Borderline örgütlenmeye sahip hastalar, terapistin ses tonundaki ve sözel olmayan davranışlarındaki değişimlere karşı son derece duyarlı olabilir ve terk edilecekleri korkusuna kapılabilirler. En rahatsız edici belirtileri, klinisyenlerinden ayrılık dönemlerind -ve ironik biçimde, daha iyiye doğru değişmeye başladıkları, terapötik ilişkide güven ve umut hissetmeye başladıkları için ortaya çıkan tedavi krizleri sırasında- yeniden ortaya çıkabilir (Grotstein, 2009; Rosenfeld, 1987).

Borderline düzeyde örgütlenmiş hastaların aktarımları genellikle yoğundur ve hasta tarafından aktarım olarak görülmesi güçtür. Örneğin, bir erkek terapistini dönüşümlü olarak ihmalkâr ve denetleyici biri olarak deneyimler. Klinisyen, babasına benzer niteliklere sahipmiş gibi tepki verdiğini öne sürdüğünde, hasta “Evet, tam olarak onun gibi olmanız gerçekten korkunç” sonucuna varabilir. Hastanın sözel olmayan davranışları ile terapistin karşıaktarım yaşantıları, her ikisi de hastanın sözlerinden daha yararlı bilgiler sağlayabilen önemli iletişim kanallarıdır. Mevcut davranışların tarihsel öncüllerinin tartışılması değişimi teşvik etmeyebilir; hatta değişmemeyi gerekçelendirmek için kullanılabilir (örn., “Geçmişim böyleyken nasıl farklı olabilirim ki?!”). Bu nedenle tedavi, genellikle terapi ilişkisinin şimdi ve burada kısmına ve hastanın klinisyeni nasıl deneyimlediğine odaklanmalıdır (Grenyer, 2012; Stern ve ark., 1998).

Borderline örgütlenmeye sahip hastalar için yararlı olan terapiler, genellikle etkin ve yapılandırılmış olma eğilimindedir ve hem hastalardan hem de klinisyenlerden duygulanımsal ifade içermektedir (McCarthy, Mergenthaler, Schneider ve Grenyer, 2011). Bu tür hastalar sıklıkla başkalarında güçlü tepkiler uyandırdıklarının farkındadırlar ve nötr uyaranları olumsuz bir atıfsal önyargıyla yorumlama eğiliminde olduklarından (Daros, Zakzanis ve Ruocco, 2013), tepkisiz görünmeye çalışan terapistler samimiyetsiz ya da tehlikeli biçimde kopuk olarak deneyimlenebilirler.

Belirttiğimiz gibi, çeşitli klinik kuramcılar, DSM’de borderline kişilik bozukluğu ölçütlerini karşılayanlar da dâhil olmak üzere, özellikle borderline kişilik örgütlenmesine sahip hastalar için manuelleştirilmiş, kanıta dayalı terapiler geliştirmişlerdir. Diğer bazı kuramcılar ise daha çok kendi klinik deneyimleri perspektifinden yazmışlardır; örneğin Giovanni Liotti (Liotti, Cortina ve Farina, 2008) ve Clara Mucci (2018). Özgül önerileri farklılık gösterse de, hepsi “şimdi ve burada”da terapötik ilişkiye birincil önem verilmesini, kendine zarar verici davranışlara karşı sözleşme yapılmasını, sınırların netleştirilmesini ve korunmasını, travma ve duygusal düzenleme gibi konularda hastaların bilgilendirilmesini, odağın şimdiki zamana yöneltilmesini ve kendi üzerine düşünme kapasitesinin geliştirilmesini önermektedir. Bu kuramcılar, bu gruptaki bireylerin ayrılık ve terk edilme meselelerine yönelik özel kırılganlıklarına duyarlıdırlar. Tümü, terapistlerin güçlü karşıaktarımlara (özellikle çaresizlik ve bunalmışlık hislerine) tahammül edebilme gerekliliğine dikkat çeker ve süreklilik gösteren klinik süpervizyon ve desteğin önemini vurgular. Genel olarak, borderline aralıkta işlev gören hastalarla çalışan terapistlerin çalkantılı duygusal sulara girdikleri ve bunu tek başına yapmanın akılcı olmadığı kabul edilmektedir.

Psikotik düzeyde kişilik örgütlenmesine sahip hastalar, klinisyenlerin özellikle saygılı, konuşmaya dayalı ve ayakları yere basan bir tutum sergilemelerine ihtiyaç duyarlar. Sabır da kritik önemdedir: Bu aralıktaki hastalarda dil kullanımı yoksullaşmış olabilir ve öyküleyici anamnez aktarımı bozulmuş bulunabilir (Carter ve Grenyer, 2012). Geleneksel psikanalitik düşüncede, kişilikleri psikotik düzeyde örgütlenmiş olarak kavramsallaştırılan bireylerin keşfedici terapiden ziyade destekleyici terapiye ihtiyaç duydukları kabul edilmiştir; yani savunmaları gevşetmeye çalışmaktan çok, ego işlevlerini ve savunmaları destekleyen tedavilere (Federn, 1952). Ancak gerçekçi olarak bakıldığında, keşfedici klinik çalışmada destekleyici unsurlar, destekleyici çalışmada ise keşfedici unsurlar bulunmaktadır; klinik literatürde destekleyici ve keşfedici terapiler arasındaki farkları kesin biçimde sınırlandırma çabaları sorunlu olmuştur (Appelbaum, 2008; Hellerstein, Pinsker, Rosenthal ve Klee, 1994; Pinsker, 1997; Rockland, 1989).

Psikotik eğilimleri olan hastalarla çalışma konusunda deneyimli klinisyenlerin, hastaların sorularını doğrudan yanıtlamaya (altta yatan fantezileri keşfetmeye çalışmak yerine), gerektiğinde somut önerilerde bulunmaya, rahatsız edici belirtileri ve yaşantıları bağlamlandırarak hastaların bunlara anlam vermelerine yardımcı olmaya, en kötü zihinsel durumlarını tetikleyen etmenleri belirlemeye ve duygulanım, biliş ve davranışın kimi unsurları konusunda kafa karışıklığı yaşayan hastaları bu alanlarda bilgilendirmeye eğilimli olduklarını gözlemledik. Ayrıca, hastaların kendilerini daha tam olarak anlaşıldıklarını hissetmelerini ve daha az “deli” olduklarını düşünmelerini sağlayabilecek ölçüde kendileri hakkında bilgi paylaşabilirler. Kaygılı, aşağılayıcı olmayan, açık sözlü ve empatik “gerçek kişiler” olarak deneyimlenmeye özen gösterirler (Arieti, 1974; Atwood, 2011; Garrett, 2019; Karon ve VandenBos, 1981; Lotterman, 2015; Marcus, 2017; Silver, 2003; Sullivan, 1962).

Psikotik düzeydeki hastalarla etkili biçimde çalışan terapistler, bu hastaların yaşayabileceği anksiyeteye de duyarlıdırlar (Porges, 2011). İlaç tedavisine uyumu izlemeleri ve temel özbakımı pekiştirmenin yollarını bulmaları gerekebilir. Hastaların güçlü yönlerini belirler ve bunları geliştirmeye odaklanırlar; zaten kırılgan olan kendilik duygusuna sahip bir kişiyi dehşete düşürebilecek bir “açılma”, örtük olanı açığa çıkarma tutumunu teşvik etmekten kaçınırlar. Genel duruşları, akıl sağlığını korumakta zorlanan hastaların kendilerini güvende hissetmelerini ve düşünce ile duygularının terapiste zarar vermeyeceği ya da onu yok etmeyeceği konusunda yatışmalarını sağlayacak ölçüde yeterince otoriterdir. Bununla birlikte, etkili klinisyenler derin bir saygı ve güçlü bir eşitlikçi tutum da iletirler; böylece hastaların belirtilerinden ya da hatta yalnızca yardıma ihtiyaç duymaktan dolayı yaşayabilecekleri utancı en aza indirirler. Psikotik aralıkta yer alan bireylerle çalışan uygulayıcılar, güvenliği önceler ve odağı hastalar için en fazla kaygı uyandıran meselelere yöneltirler; bu meseleler her zaman terapistlerin kendilerinin en rahatsız edici buldukları konular olmak zorunda değildir (Garrett, 2012).

2. Bölüm: Kişilik Stilleri

İnsanlar arasındaki psikolojik farklılıkları kavramsallaştırmanın ve betimlemenin birçok yolu vardır. Herhangi bir betimleme sistemi zorunlu olarak aşırı basitleştirme içerir. Bir hastayı yakından tanımaya başlayan klinisyenler, zamanla o kişinin artık net sınırları olan bir tanısal yapıya uymuyor gibi göründüğünü; kişinin bireyselliğinin sonunda daha belirgin hâle geldiğini fark ederler. Bu durum, sıklıkla kişilik stillerinin karışımlarını sergileyen daha yüksek düzeylerdeki kişilik örgütlenmesine sahip hastalar için özellikle geçerlidir. Kişilik stillerinin daha “saf” örnekleri genellikle kişilik örgütlenmesinin daha düşük düzeylerinde (alt düzey nevrotik, borderline ve psikotik) görülür. Bununla birlikte, bir kişiyi en iyi niteleyen baskın kişilik stilini ya da stillerini ele almak klinik açıdan değerlidir. Böyle bir anlayış, başvuru yakınmalarını ve belirtileri bağlama oturtabilir ve kişinin içsel manzarasının başlıca arazi özelliklerine ilişkin öncül bir harita sağlayabilir.

Daha önce belirtildiği gibi, ilke olarak herhangi bir kişilik stili kişilik örgütlenmesinin herhangi bir düzeyinde bulunabilir (başlıca istisna, zorunlu olarak borderline düzeyde bir örgütlenmeyle bağlantılı olan duygusal olarak düzensiz kişiliktir); ancak bazı stiller kişilik örgütlenmesinin daha sağlıklı aralıklarında, diğerleri ise daha ağır aralıklarda daha yaygın olarak görülür. Örneğin, savunma işlemleri arasında tüm güçlü kontrol, yansıtma, inkâr ve bölmenin yer aldığı psikopatik bireyler (Meloy, 1997), kişilik örgütlenmesinin ağırlıklı olarak borderline ve psikotik düzeylerinde bulunur (Gacono & Meloy, 1994). Daha az maliyetli savunmalarla (örneğin obsesif–kompulsif kişilikte entelektüelleştirme) [intellectualization]nitelenen kişilik stilleri ise daha çok nevrotik aralıkta görülür.

Tutarlı Kişilik Temaları, Görünürde Tutarsız Davranışlar

Her bir kişilik stilinin altında belirli bilinçdışı temalar [unconscious theme] yatar (örn., Silberschatz, 2005). Bu temalar, yüzeyde tutarsız görünebilecek [appear] davranışlar üretebilir; ancak bunlar aynı altta yatan temanın farklı ifadelerine karşılık gelir. Örneğin, bilinçdışı meşguliyeti boyun eğme ile karşı gelme arasında şekillenen obsesif–kompulsif bir erkek, o anda denetleniyor olma sorununu nasıl çözmeye çalıştığına bağlı olarak, ya zorlayıcı biçimde dakik olabilir ya da düzenli olarak geç kalabilir; çoğu alanda titizlikle düzenliyken bazılarında şaşırtıcı derecede dağınık olabilir; yaltaklanırcasına uyumlu ya da inatla karşıt bir tutum sergileyebilir.

Histerik–histriyonik kişilik dinamiklerine sahip bir kişi, örtük biçimde cinsellik ve toplumsal cinsiyetle ve bunların güçle ilişkisiyle meşgul olduğundan, kimi zaman cinsel olarak rastgele ilişkiler kuran biri ya da ketlenmiş biri olabilir ya da farklı zamanlarda her ikisini birden sergileyebilir. Paranoyak kişiliğe sahip bir kişi ise başkalarına saldırma dürtüsü hissetme ile başkalarının saldırısından dehşete kapılma arasında gidip gelebilir. Yüzey özellikleri (önceki örneklerde olduğu gibi dakiklik ya da cinsel kışkırtıcılık gibi) çoğu zaman görünürdeki karşıtlarıyla birlikte bulunur. Kişilik, altta yatan aynı uğraş ya da çatışmanın farklı ifadelerini temsil edebilen açık davranışların tutarlılığından ziyade, bilinçdışı örgütleyici temalardaki [unconscious organizing theme] tutarlılık açısından daha iyi anlaşılır (McWilliams, 2012).

Tanısal Prototipler

Gündelik klinik uygulamada pratik kişilik tanısını kolaylaştırmak amacıyla, klinik uygulamada en sık karşılaşılan 10 temel kişilik stili için tanısal prototipler [diagnostic prototype] sunuyoruz. Bir “tanısal prototip”, bir kişilik stilinin “ideal” ya da saf biçimine ilişkin, ampirik olarak türetilmiş, paragraf uzunluğunda bir betimlemedir. Tanı, bir birey ile tanısal prototip arasındaki genel benzerliğin ya da “uyumun” 0 ile 5 arasında değişen bir ölçek üzerinde derecelendirilmesiyle konur (0 = uyum yok, 5 = çok iyi uyum).

Bu tanısal prototipler Westen ve ark. (2012)’den alınmıştır. Bunlar, Shedler–Westen Değerlendirme Prosedürü [Shedler-Westen Assessment Procedure] (SWAP; Shedler, 2022a, 2022b) kullanılarak klinisyenleri tarafından betimlenen N = 1.201 hastadan oluşan bir klinik örneklemden ampirik olarak türetilmiştir. SWAP, hasta tarafından değil, bütünüyle klinisyen tarafından doldurulan kapsamlı bir kişilik değerlendirme aracıdır. SWAP aracıyla tam bir değerlendirme yapmak ve K Ekseni’nde yer alan kişilik stillerinin yanı sıra çeşitli başka kişilik yapılarına ilişkin tanısal puanlar elde etmek isteyen klinisyenler, araca çevrim içi olarak https://swapassessment.org adresinden erişebilirler. Bilgisayar tarafından üretilen bir Klinik Yorumlayıcı Rapor, tanıları, vaka formülasyonlarını ve tedavi önerilerini sunar.

Bu yaklaşımın, kişilik stillerini bir kişinin ya “ait olduğu” ya da olmadığı ayrık kategoriler olarak ele almadığına dikkat ediniz. Bunun yerine, bunlar açık sınırları olmayan “bulanık kümeler”dir ve bir birey, tanısal bir prototiple ne ölçüde örtüştüğüne bağlı olarak, bu kümelere daha fazla ya da daha az derecede dâhil olabilir. 0 ile 5 arasında değişen tanısal derecelendirme ölçeği bu anlayışı yansıtır ve klinisyenlerin kişilik stillerini bir süreklilik üzerinde tanılamalarına olanak tanır. Bu boyutsal tanısal yaklaşım, kişilik konfigürasyonlarını ayrık kategoriler olarak ele alan ve klinisyenleri yapay var–yok tanısal kararları vermeye zorlayan DSM yaklaşımıyla karşıtlık oluşturur. Shedler, Westen ve çalışma arkadaşları, prototip eşleştirmesine dayalı boyutsal kişilik tanısının kavramsal ve ampirik gerekçesini betimlemişlerdir (Westen, Shedler ve Bradley, 2006; Shedler, 2022a, 2022b).

Bu yaklaşım ayrıca kişilik stillerini, bir bütün olarak ele alınması gereken, birbiriyle ilişkili psikolojik süreçlerin karmaşık örüntüleri olarak kavramsallaştırır. Klinik açıdan ilgi konusu olan, belirli özelliklerin varlığı ya da yokluğu değil, örüntünün [pattern] kendisi olduğundan, kişilik stilleri ayrı ayrı bileşenlere ayrıştırılamaz ya da sökülemez. Bir yüzü tanımanın ayrı özellikleri tek tek saymaktan ziyade örüntü tanımaya dayanmasına benzer biçimde, bir kişilik stilini tanımak da temelde örüntü tanıma meselesidir. Bu nedenle tanısal prototipler, ayrı ölçütlere bölünmek için değil, bir bütün olarak ele alınmak üzere paragraflar hâlinde sunulur. Bu yaklaşım, kişiliğin konfigüral ya da örüntü-temelli bir kavranışını boyutsal (kategorik olana karşıt) tanıyla birleştirme avantajına sahiptir.

Bu bölümde betimlediğimiz kişilik stillerinden bazıları, incelenen klinik popülasyonlarda seyrek görülmeleri olası olduğundan, SWAP aracıyla yürütülen araştırmalarda ampirik olarak ortaya çıkmamıştır. Bununla birlikte, uzun klinik deneyim, kişilik stillerini ele aldığımız tartışmada bunları dikkate almanın değerini ortaya koymaktadır. Ampirik olarak türetilmiş bir prototipin bulunmadığı durumlarda ise, ilgili klinik literatürün sentezine ve klinik deneyime dayanan betimlemeler sunuyoruz; bu betimlemeler ampirik olarak türetilmiş prototipler yerine “klinik olarak elde edilmiş betimlemeler” [clinically derived descriptions] olarak etiketlenmektedir.

İçselleştirme ve Dışsallaştırma Spektrumları

Psikolojik örüntüleri ve belirtileri üst düzey yapılar içinde düzenlemeye yönelik çeşitli şemalar vardır (örn., DSM kişilik bozukluklarını A, B ve C “Kümeleri” içinde gruplandırır). Hem klinik hem de ampirik bilgelikten hareketle, kişilik prototiplerini (duygusal olarak düzensiz kişilik istisnası dışında) ampirik olarak saptanmış iki üst düzey gruplandırma ya da spektrumla “içselleştirme” [internalizing] ve “dışsallaştırma” [externalizing]- uyumlu bir sırayla listeliyoruz (Shedler, 2022a; Westen ve ark., 2012). Önce daha çok içe yönelimli olan kişilik stillerini (depresif, bağımlı, anksiyöz–kaçınan ve fobik, obsesif–kompulsif, somatize edici ve şizoid), ardından daha çok dışa yönelimli olanları (histerik–histriyonik, narsisistik, paranoyak, psikopatik ve sadistik) ele alıyoruz.

Genel olarak konuşacak olursak, içselleştirme spektrumundaki kişilik patolojisine sahip hastalar içsel olarak acı çekerler. Zorluklarından ötürü kendilerini suçlama eğilimindedirler ve kronik olarak depresyona ya da anksiyeteye yatkındırlar. Dışsallaştırma spektrumundaki kişilik patolojisine sahip hastalar ise başkalarına acı çektirmeye daha yatkındırlar (her ne kadar bazıları-özellikle histerik–histriyonik ve narsisistik kişiliklere sahip olanlar- derin içsel acı yaşayabilseler de) zorlukları için başkalarını suçlama eğilimindedirler ve öfke ile saldırganlığın dışavurumuna daha yatkındırlar.

Duygusal olarak düzensiz kişiliklere sahip bireyler (PDM-2’de “borderline kişilik bozukluğu” olarak adlandırılır) bu iki spektrumdan herhangi birinin altına kolayca yerleştirilemez. İstikrarlı içselleştirme ya da istikrarlı dışsallaştırma psikolojilerine sahip hastaların aksine, bunlar “istikrarlı biçimde istikrarsız” [stably unstable] (Schmideberg, 1959) olarak daha iyi betimlenebilir ve sıklıkla işlevselliğin içselleştirme ve dışsallaştırma kipleri arasında salınırlar.

Başlıca İçselleştirme Kişilikleri

1) Depresif (ve Hipomanik) Kişilikler

DSM’de yer almamasına karşın, depresif kişilik [depressive personality] klinik uygulamada en yaygın görülen kişilik stillerinden biri olabilir (Shedler ve Westen, 2004). Depresif kişiliklere sahip bireyler, özellikle depresyon, suçluluk, utanç ve yetersizlik duyguları olmak üzere, acı verici duygulanımlara kronik olarak yatkındırlar. Haz yaşantısı konusunda çatışmalı görünürler ve sevinç, heyecan ve gurur gibi olumlu duyguları bastırabilir ya da ketleyebilirler. Depresif kişilik stillerindeki iki baskın psikolojik tema, (1) kendiliğe yönelmiş içsel saldırılar (örn., içe çevrilmiş saldırganlık) ve (2) reddedilme ve kayıp etrafında yoğunlaşır.

Depresif kişiliğe sahip bireyler son derece öz eleştirel ya da kendini cezalandırıcı olma eğilimindedirler; kendileri için gerçekçi olmayan ölçütler belirlerler ve işler ters gittiğinde kendilerini suçlarlar (Huprich ve çalışma arkadaşları bu tür depresif stilleri isabetli bir şekilde “habis kendilik değeri” bozuklukları [disorders of “malignant self-regard”] olarak tanımlamıştır; Malone ve Huprich, 2023). Reddedilmekten ya da terk edilmekten korkabilirler, başkalarının varlığında bile kendilerini yalnız hissedebilirler ya da esenlikleri için gerekli olan birinin ya da bir şeyin sonsuza dek yitirilmiş olduğu yönünde yaygın bir duyguya sahip olabilirler. Altta yatan öfkelerinin ve düşmanlıklarının çoğu zaman farkında değildirler. Depresyon, öz-eleştiri ya da kendini cezalandırma sıklıkla altta yatan öfke ve saldırganlığın farkına varılmasına karşı bir savunma işlevi görür (daha ayrıntılı betimleme için bkz. Shedler, 2022a).

Depresif kişiliğe sahip bireyler, tanılanabilir bir duygudurum bozukluğunun yoğunluğuna ulaşan depresif duygudurum yaşayabilir ya da yaşamayabilirler; ayrıca duygudurum bozukluğu olan tüm bireylerin kişilikleri daha önce betimlenen motifler etrafında örgütlenmiş depresif kişilikler değildir. Son olarak, birçok kişilik stili (yalnızca depresif kişilik değil) bir duygudurum bozukluğu olarak klinik depresyona giden yollar oluşturabilir (Shedler, 2022a; Huprich, DeFife ve Westen, 2014).

Duygudurum bozukluklarını inceleyen bazı araştırmacılar, burada depresif kişilik olarak ele aldığımız olguları kronik bir duygudurum bozukluğu çerçevesinde değerlendirirler (örn., yineleyici majör depresyon ve/veya kronik eşikaltı depresyon; örn., Gwirtsman, Blehar, McCullough ve Kocsis, 1997). Duygudurum bozuklukları ile depresif kişilik sıklıkla birlikte görülse de, depresif kişilik duygudurum bozukluğundan ayırt edilebilir. Kişilik kalıcıdır; buna karşılık duygudurum bozuklukları, akut dönemler ve düzelmelerle seyreden epizodik bir özellik gösterme eğilimindedir. İlk durumda klinisyen, stres altında yoğunlaşan ve akut depresif belirtilerin varlığından ya da yokluğundan bağımsız olarak süren, yerleşik ve yineleyici kişilik temalarından etkilenir. İkincisinde ise klinisyen daha çok vejetatif belirtilerden (örn., psikomotor yavaşlama, iştah değişikliği, uyku bozuklukları, cinsel ilginin azalması), disforik duygulanımın yoğunluğundan ve duygudurum bozukluğunun şiddeti ile temel psikolojik işlevsellik arasındaki görece uyumsuzluktan etkilenir. Antidepresan ilaçlar, salt duygudurum bozukluğu olan bazı hastalarda depresif belirtileri hafifletmeye yardımcı olabilse de, depresif kişilik stiline sahip bir bireyin kendini cezalandırıcılığını ya da reddedilmeye duyarlılığını gidermede pek etkili değildir. Antidepresan tedaviye yanıt veren depresif kişilik stiline sahip bir birey kendini daha iyi hissedebilir; ancak yine de depresif bir kişilik stiline sahip olmaya devam edecektir.

Blatt (2004, 2008), ampirik olarak iki tür depresif duygulanımı ayırt etmiştir; bunları introjektif [introjectiv] ve anaklitik [anaclitic] olarak adlandırmıştır. İntrojektif depresyon, öz eleştiri, kendini cezalandırma ve suçlulukla (yani kendiliğe yönelmiş saldırganlıkla) nitelenir. Anaklitik depresyon ise kayıp ve reddedilmeye duyarlılıkla ve buna eşlik eden boşluk, yetersizlik ve utanç duygularıyla karakterizedir. İntrojektif biçimde depresif bireyler, gerçek ya da hayal edilen eksiklikleri nedeniyle kendilerini azarlamakta ve kötü şeyler olduğunda kendilerini suçlamaktadırlar (bilişsel araştırmacılar bunu “yükleme tarzı” açısından ele almışlardır; örn., Peterson ve Seligman, 1984). Kendilerini suçlamaya yönelik bu hazır oluş, istismar edilmiş ya da ihmal edilmiş çocukların bakımverenlerinin ihmalkâr ya da tehlikeli olduklarını inkâr etme (fazla korkutucu olan bu düşünceler yerine) ve kötü muameleyi kendi “kötülük”lerine bağlama -üzerinde denetim kurmaya çalışabilecekleri bir şeye dönüştürme- yönündeki tanıdık eğiliminin bir kalıntısı olabilir. Bu nedenle introjektif kişilik dinamiklerine sahip kişiler “iyi” olmaya çabalarlar, ancak nadiren yeterince iyi hissetmektedirler.

Anaklitik biçimde depresif bireyler, kayıp ve ayrılık karşısında sıkıntı ve dağılma yaşarlar. Psikolojileri, ilişkiye, şefkate, güvene, yakınlığa ve sıcaklığa duyulan gereksinim ile bu duygusal kaynakların geri çekilmesine karşı kırılganlık etrafında örgütlenmiştir. Mükemmeliyetçi ya da aşırı öz eleştirel olmaktan ziyade kendilerini boş, yalnız, eksik, çaresiz ve güçsüz hissederler. Varoluşsal umutsuzluktan yakınabilirler ve yaşamı içi boş ve anlamsız olarak görebilirler. Ampirik bulgular, introjektif ve anaklitik özelliklerin bir arada bulunabileceğini göstermektedir.

Depresif kişiliklere sahip hastalara yönelik klinisyen karşıaktarımları, özellikle daha yüksek örgütlenme düzeylerinde olanlarda, olumlu olma eğilimindedir. Terapi oturumları genellikle işbirlikçi ve birlikte yürütülen bir nitelik taşır; hasta ile terapist çoğu zaman birbirlerine karşı sıcak duygular geliştirirler. Klinisyenler kendileri ve yaptıkları çalışma hakkında iyi hissettiklerini bildirir ve depresif hastaları “iyi hastalar” olarak görme eğiliminde olurlar. Klinik güçlük, bu olumlu duyguların, tedavinin kalıcı yarar sağlaması için değişmesi gereken örüntülerin bizzat kendisinden kaynaklanabileceğini fark etmektir. Özellikle terapist, hastanın gereksinimlerini başkalarının (bu durumda terapistin) gereksinimlerine tabi kılma örüntüsünü yeniden oluşturması, terapide kaçınılmaz olarak ortaya çıkan hayal kırıklıkları ve engellenmeler için sorumluluğu ve suçu üstlenmesi ve terapiste yönelik hoşnutsuzluk ya da öfkenin farkına varılmasına karşı savunma geliştirmesi nedeniyle hasta ve yapılan çalışma hakkında iyi hissedebilir.Formun Üstü

Tedavi çıkarımları. Depresif kişiliğe sahip birini tedavi ederken, klinisyenin hastanın yadsınmış duygularını -özellikle öfke, düşmanlık ve eleştiri- tanıması ve bunları karşılaması yaşamsal önemdedir. Öz-eleştirel ve kendini cezalandırıcı (introjektif) temaların belirgin olduğu durumlarda, hastalar başkalarına yönelik öfkeli ve eleştirel duygulara karşı nasıl savunma geliştirdiklerine ve bunları bunun yerine öz eleştiri ve kendini cezalandırma biçiminde kendilerine yönelttiklerine dair içgörü kazanmaktan yarar görürler. Reddedilme ve kayıpla ilgili uğraşların (anaklitik temaların) baskın olduğu durumlarda ise hastalar, terapi ilişkisinin duygusal yakınlığı içinde algıladıkları “kötülüklerinin” ve yetersizliklerinin tanınması ve kabul edilmesi yaşantısından yarar sağlarlar; bu da klinisyenin güvenilir varlığını ve daha kabul edici tutumlarını giderek içselleştirmelerine olanak tanır. Kayıpla meşguliyetin belirgin olduğu durumlarda, hastalar şimdiki zamanda yaşamın sunabileceklerine duygusal yatırım yapabilmeden önce, yitirdikleri şeyler için yas tutabilmeleri adına klinisyenin yardımına gereksinim duyabilirler. Dolayısıyla depresif kişiliklere sahip hastalar, psikoterapinin hem yorumlayıcı hem de ilişkisel yönlerinden yarar görürler.

Hipomanik Görünümler

Klinik literatür, geleneksel olarak “hipomanik kişilik” [hypomanic personality] olarak adlandırılan bir olguyu da betimlemektedir; burada zorlayıcı, zorunlu bir enerji ve iyimserlik, altta yatan depresif temalara karşı savunma işlevi görür (Eckblad ve Chapman, 1986). “Hipomanik” terimi, ruh sağlığı mesleklerinde iki farklı şeye gönderimde bulunmak üzere kullanılmış olması nedeniyle kolayca karışıklık yaratabilir: bir savunma stili (psikanalitik gelenekte) ve bipolar duygudurum bozukluğunun bir kutbu (betimleyici psikiyatride). Bazı araştırma ölçümleri de bu olguları birbirine karıştırmış görünmektedir (Parker, Fletcher, McCraw ve Hong, 2014).

Geleneksel olarak kavramsallaştırıldığı biçimiyle hipomanik kişilik, hafif duygudurum kabarması, yüksek enerji, belirgin bir suçluluk yokluğu, şişirilmiş öz-değer, madde kullanımına yatkınlık, hiperseksüalite ve görece yüzeysel ilişkiler bağlamında kişilerarası espritüellik ve çekicilikle karakterizedir (Akhtar, 1992). Bu niteliklerin çökkün duygudurumun kutupsal karşıtları gibi görünmesi, bazılarını böyle bir klinik görünümün zorunlu olarak bipolar bir yatkınlığı [diathesis] yansıttığını ileri sürmeye yöneltmiştir; ancak biz dikkatli bir değerlendirmenin bazı hastalarda bipolar bir etiyolojiye, bazılarında ise bir kişilik stiline işaret edebileceğini öne sürüyoruz. Davranışın eşikaltı bir bipolar duygudurum bozukluğunu değil de savunmacı bir stili yansıttığı durumlarda, savunmacı işlevine ilişkin içgörüye götüren yorumlar (örn., “Üzgün hissetmekten kaçınmak için çok fazla enerji kullandığınız anlaşılıyor”) eski psikolojik sorunlara yeni çözümler için yolu açabilir. Bunun yerine bipolar bir duygudurum bozukluğunun bir dışavurumu söz konusuysa, etkili bir farmakolojik tedavinin yokluğunda bu tür müdahaleler pek az şey başaracaktır.Formun Altı

Terapistler başlangıçta hipomanik kişiliklere sahip hastaları büyüleyici bulabilirler; ancak kısa sürede kafaları karışmış, aşırı uyarılmış, rahatsız edici biçimde “eğlendirilmiş” ve mesafelenmiş hissedebilirler. Hipomanik kişiliklere sahip bireyler keşfedici psikoterapiye [exploratory psychotherapy] direnç gösterme eğilimindedir. Bağımlılık duygularını harekete geçiren ilişkilerden kaçma eğiliminde oldukları için tedavide tutulmaları güçtür. Bilinçdışı bir şekilde terk edilmekten dehşete kapılırlar ve bu korkunun üstesinden gelmeye çalışırken başkasını önce terk etmeye yönelebilirler. Diğer psikolojik etmenlere ve koşullara bağlı olarak, hipomanik savunmalar son derece maliyetli, son derece uyum sağlayıcı ya da her ikisi birden olabilir.

Tedavi çıkarımları. Birçok terapist, bir hastada hipomanik kişilik stilini tanıladıktan sonra, genellikle yaşam öyküsüne yayılan ilişkilerden ani kaçış örüntüsünü kişinin dikkatine sunar. Ardından, hastanın tedaviyi bırakmaya yönelik herhangi bir ani ve tek taraflı kararı sonrasında belirli sayıda seansa gelmeye devam edeceğine ilişkin bir anlaşma müzakere ederek terapiden benzer bir kaçışı önlemeye çalışırlar. Terapi hem yavaş ilerleme eğilimindedir hem de yoğun olumsuz duygulanım patlamaları ve kaygı verici sahnelemelerle yüklüdür.

5 çok iyi uyum (hasta bu bozukluğu örnekler; prototipik olgu) Tanı
4 iyi uyum (hasta bu bozukluğa sahiptir; tanı uygulanır)
3 orta düzeyde uyum (hastada bu bozukluğun belirgin özellikleri vardır) Özellikler
2 hafif düzeyde uyum (hastada bu bozukluğun küçük özellikleri vardır)
1 uyum yok (betimleme uygulanmaz)

Mazoşistik (Kendine-Zarar Verici) Kişilikler

Psikanalitik literatür, kendi iyilik hallerine çarpıcı biçimde karşıt görünen şekillerde davranan ve bilinçdışı olarak acıya ya da ıstıraba çekiliyor gibi görünen (“mazoşizm”) hastalara ilişkin anlatımlar bakımından zengindir. Klinik sunumda duygusal acının belirginliği nedeniyle, yüzeyde mazoşistik kişilik dinamikleri depresif kişilik dinamiklerine benzeyebilir. Bununla birlikte, mazoşistik ve depresif dinamikler, birbirinden farklı tedavi yaklaşımlarını gerektiren altta yatan farklı temaları yansıtır.

Tüm psikolojik olguların zaman içinde giderek sorunlu hale gelmesi gibi, mazoşistik örüntüler de uyum sağlayıcı çabalardan doğar. Kişinin ailesi ya da topluluğu için kendini feda etmesi evrimsel açıdan uyum sağlayıcıdır; bu nedenle mazoşistik ya da kendine-zarar verici kişilik, başkalarının iyiliğini önceliklendirmeye yönelik doğuştan gelen motivasyonların bir abartılması ya da katılaşması olarak görülebilir.

Mazoşizm tekil [unitary] bir yapı değildir; onu çok başlı bir hidra [dokuz başlı yılan] olarak kavramsallaştırmak daha uygun olabilir. “Mazoşizm” terimi, farklı psikolojik kökenlere sahip ve farklı psikolojik işlevlere hizmet eden bir dizi olguyu ifade etmek için kullanılmıştır (Kernberg, 1988); bu olguların ortak paydası, görünürde ıstıraba yönelik (bilinçdışı) bir bağlanmadır. Mazoşistik bir örüntünün bir kişilik stili mi yoksa bir özellik [trait] olarak mı kavramsallaştırılması gerektiği konusunda bir ölçüde tartışma bulunmaktadır. Biz, mazoşistik örüntülerin çeşitli kişilik stilleriyle ilişkili olabileceği (Huprich & Nelson, 2014) sonucuna varmakla birlikte, bazı hastaların, en iyi biçimde, karakterolojik olarak mazoşistik hatlar boyunca örgütlenmiş olarak tanımlanabileceği kanaatine vardık (Glick & Berger, 2022).

Bazı kuramcılar (ör., Brenner, 1959), mazoşistik kişilikleri, yakın ilişkilerde ve klinik bağlamda sıkça gözlenen dönüşümlü egemenlik–boyun eğme ya da istismar eden–istismar edilen etkileşimleri temel alarak sadistik dinamiklerle ilişkilendirmiştir. Diğerleri ise bu örüntüleri narsisistik (ör., Cooper, 1988; Glickauf-Hughes, 1997), bağımlı (Bornstein, 1993; Waska, 1997) ve paranoid (Bak, 1946; Nydes, 1963) temalarla bağlantılandırmıştır. Aşağıda, sırasıyla bağımlı kişilik temalarıyla, narsisistik temalarla ve paranoid temalarla ilişkili mazoşistik dinamiklerin versiyonlarını kısaca betimliyoruz. Tüm bu örüntüler, inkâr edilmiş sadistik öğeler içerebilir.

İlişkisel Mazoşizm

Mazoşistik kişilik dinamiklerinin daha bağımlı versiyonu, kimi zaman “ilişkisel mazoşizm” [relational masochism] olarak adlandırılır (McWilliams, 2011) ve kendi gereksinimlerini başkalarınınkine tabi kılan, yoksunluk ve ıstırabı gerekli bir bağlanmayı sürdürebilmenin koşulları olarak görüyor gibi duran bireyler için geçerlidir. İlişki, umutsuzca gerekli olarak deneyimlenebilir; onu kaybetme korkusu, kişinin kendi güvenliği ve iyilik haliyle ilgili kaygıların önüne geçebilir. Açık boyun eğiciliğin altında, çoğu zaman inkâr edilmiş bir saldırganlık akımı bulunur; bu, başkalarından kötü muamele görmeyi tetikleme ya da provoke etme eğiliminde olan pasif–agresif yollarla ifade edilir. Kişilik örgütlenmesinin daha düşük düzeylerinde, mazoşistik hastalar kendi sadistik saldırganlıklarının farkındalığına karşı savunma olarak yansıtmalı özdeşim [projective identification] kullanabilir -aynı zamanda karşıdaki kişiyi bu saldırganlığı eyleme dökmeye yönlendirerek. Bu mazoşistik ya da kendine zarar verici kişilik örüntüsünün bu alt tipine ilişkin ampirik kanıt için, SWAP aracıyla yapılan ampirik araştırmalardan türetilmiş “bağımlı–mağdur kişilik” [dependent-victimized personality] stilinin bir sonraki bölümdeki tanımına bakınız (Westen ve ark., 2012).

Ahlaki Mazoşizm

Mazoşistik kişilik dinamiklerinin daha narsisistik versiyonu, bazen “ahlaki mazoşizm” [moral masochism] (Reik, 1941) olarak adlandırılır; kendinden vazgeçme ve acı çekmeyi erdemle bir tutan kişiler için kullanılır. Öz-değer [self-esteem] yoksunluk ve acı çekmeye bağlanmıştır: Yoksunluk ne kadar büyükse, erdem duygusu da o kadar büyüktür. Bu tür kişiler, çoğu zaman bilinçdışı olan bir inançla, acı çekmelerinin kendilerini ahlaki olarak üstün kıldığına inanırlar ve bunu başkalarına kendini haklı görme/kendini beğenme [self-righteous] biçimlerinde göstermeye yönelebilirler. Bazı ahlaki mazoşistik bireyler, başlangıçta başkalarında sempati ya da suçluluk uyandırabilen, ancak nihayetinde onları uzaklaştırma eğiliminde olan incinmiş ve kendini feda etmiş bir ton benimserler.

Ahlaki mazoşizm, ruh sağlığında ve diğer yardım mesleklerinde görece yaygındır. Bu meslekler, örneğin kişinin kendi gereksinimleri pahasına başkalarının ihtiyaçlarına yönelmesi gibi, kendini feda etme için geniş olanaklar sunar. Yadsınmış sadizm çoğu zaman hoşgörüsüzlük, sert biçimde eleştirel tutumlar ya da ahlaki mazoşistin saflık ölçütlerini karşılayamayan diğerlerine yönelik açık saldırganlık biçiminde açığa çıkar. Bu nedenle, ahlaki üstünlük, kendini haklı görme, kendini feda etme ve sadistik zalimlik bir arada var olabilir.

Ahlaki mazoşizmin bir varyantı olan ve sıklıkla “mağdur hakkı/hak edişi” [victim entitlement] olarak adlandırılan örüntü, dünyanın, çektikleri acıyla orantılı olarak kendilerine bir telafi borçlu olduğu yönünde (bilinçdışı) bir inanca sahip görünen kişiler için kullanılır. Acı çekmelerinin ya da mağduriyetlerinin hayali bir telafiyi güvence altına aldığı ölçüde, klinisyenlerinin kendilerine yardım etme çabalarını boşa çıkarmaya derinden yatırım yapabilirler (bkz. Millon & Grossman, 2007’deki “incinmiş/hakkı yenmiş/mağdur örüntü” [aggrieved pattern] ya da Frank ve ark., 1952’deki “yardımı reddeden yakınmacı” [help-rejecting complainer]). Acıdan vazgeçmek, geçmişteki tüm haksızlıkların telafi edileceği bir tür cennete giriş biletinden vazgeçmekle eşdeğerdir. Bu aynı zamanda, terapisti zorlamaktan elde edilen bilinçdışı hazdan da vazgeçmek anlamına gelir. Mağduriyet temelli hak iddiası (“Korkunç bir hayatım oldu, bu yüzden dünya bana borçlu”) öfkeli, yargılayıcı, hatta sadistik karşıaktarımları harekete geçirebilir. Terapistler, hastanın geçmişteki haksızlıklar için yas tutmasına yardımcı olabildikleri ve aynı zamanda zorlayıcı geçmişlerinden bağımsız olarak mevcut seçimleri için sorumluluk alma kapasitesine odaklanmayı sürdürebildikleri ölçüde yararlı olabilirler. Sağlam bir terapötik ittifak bağlamında klinisyen, hastanın, uğradığı haksızlıkları dünyaya kanıtlama ve bunlar için telafi elde etme yönündeki ısrarlı çabalarının yüksek kişisel maliyetlerini fark etmesine yardımcı olabilir.

Paranoid (Kötülük Arayıcı) Mazoşistik Örüntüler

Mazoşistik dinamiklerin daha etkin biçimde kötülük/zarar arayan [harm‑seeking] versiyonu, başkalarından gelecek saldırganlığa ilişkin (yadsınmış ve yansıtılmış) beklentiyi içerir. Paranoya ile bağlantı, Nydes (1963) tarafından kurulmuştur; Nydes, hem paranoid hem de mazoşistik psikolojilerin tehdit ile meşgul olduğunu, ancak farklı çözümler geliştirdiklerini belirtir (paranoid kişi esasen “Sen bana vurmadan ben sana vururum” senaryosunu yaşama geçirirken, mazoşistik kişi “Sen bana vurmadan önce ben kendime vururum, böylece sen vurmazsın” senaryosunu yaşama geçirir). Bazı bireyler bu çözümler arasında salınırlar. Çocuklukta bakımvereni hasetli ve misillemeci olarak deneyimlemiş hastalar, herhangi bir kişisel başarı ya da doyum nedeniyle saldırıya uğrayacaklarını bekleyerek anksiyete ile felç olabilirler. Bilinçdışı düzeyde, kaçınılmaz olarak bekledikleri saldırıyı kışkırtarak “bir an önce olup bitsin” yönünde davranabilirler. Bu örüntü, kendine zarar verici sahnelemeden [self-destructive enactment] sonra gelen rahatlama ile ayırt edilebilir. Bu psikolojiye sahip bir kişi, kendine zarar verici eyleme yönelik dürtünün ardındaki anksiyeteyi yalnızca yavaş yavaş tolere edebildiğinden, bunun tedavide sabırla fark edilmesi, anlaşılması ve derinlemesine çalışılması gerekir.

Tedavi çıkarımları. Öncelikli olarak depresif kişilik dinamiklerine sahip hastaların genellikle klinisyenlerinin sempatik ilgisinden ve kaygı içeren bakımından yarar görmelerine karşılık, belirgin mazoşistik dinamiklere sahip olanlar terapistin cömertliği ve sempatik tutumuna olumsuz yanıt verebilirler. Açık biçimde ifade edilen şefkat, hastanın bakım görmenin en iyi ya da tek yolunun acı çekmek olduğu yönündeki inancını pekiştirebilir ya da bu bakımın hak edilmediği duygusuyla suçluluk yaşayan bir hastada kendine zarar verici sahnelemeleri tetikleyebilir. Bunun yerine, hastanın yineleyici güçlüklerine dair kendi katkılarına ilişkin incelikli yüzleştirm, kendini sabote eden örüntülerinin anlamına yönelik merakı harekete geçirebilir. Mazoşistik kişilik dinamiklerine sahip hastalar, bilinçli ya da bilinçdışı düzeyde, klinisyenin kendileriyle yalnızca acı çektikleri için ilgilendiği yönünde bir inanç taşıyabilirler. Bu tür inançlar iyileşme süreci önünde güçlü bir engel oluşturabilir. Bir klinisyen, kendini sabote eden hastaların bu tür bilinçdışı beklentilerinin farkına varmalarına yardımcı olabilir; aynı zamanda klinisyenin (ve diğerlerinin) ilgisi ve dikkatinin, hastanın acı çekmesine ya da mağduriyetini sürdürmesine bağlı olmadığını fark etmelerine ve hissetmelerine katkıda bulunabilir.Formun Üstü

2) Bağımlı ve Bağımlı–Mağdur Kişilikler

Bağımlı [dependent] kişiliklere sahip bireyler, kişisel fail olma ve gelişim pahasına, ilişkisel bağlanma yoluyla bir iyi oluş duygusunu sürdürürler. Kendilerini başkalarına tabi kılma eğilimindedirler; kendilerini esas olarak başkalarıyla ilişkileri üzerinden tanımlarlar ve güvenlik ile doyumu ağırlıklı olarak kişilerarası bağlamlarda ararlar (ör., “Eşimle her şey yolunda olduğu sürece ben de iyiyim”). Birincil bağlanma ilişkisinde bir şeyler ters gittiğinde semptomlar ortaya çıkabilir.

Bağımlı kişilik özellikleri gösteren bireyler, kendi başlarına kaldıklarında yetersizlik hissedebilirler. Başkalarını güçlü ve etkili olarak algılama eğilimindedirler. Yaşamlarını, boyun eğici oldukları besleyici ilişkileri sürdürmeye yönelik olarak organize ederler; bu tür ilişkileri başarıyla kurduklarında kendilerini iyi hissedebilir, kuramadıklarında ise yoğun bir sıkıntı yaşayabilirler. Duygusal uğraşları arasında performans anksiyetesi, eleştirilme ve terk edilme korkuları yer alır. Kendilerini zayıf ve güçsüz hissetme, pasif ve kendini ortaya koyamayan bir tutum sergileme ve başkalarından kolayca etkilenme eğilimindedirler. Çoğu zaman naif görünebilirler. Değersizlik duyguları yaşayabilir, öfke ifade etmekte veya karşılıklı tatmin sağlayan bir uzlaşmaya varmak üzere başkalarıyla müzakere etmekte zorlanabilirler. Terapiye genellikle kolaylıkla başvururlar; ancak terapide aşırı uyumlu olma eğilimi gösterebilirler. Terapistlerini idealleştirme, sık sık tavsiye isteme ve “iyi bir hasta” olup olmadıklarına dair güvence arama eğilimindedirler. Terapist için önemli hale gelme çabasıyla, terapistlerini “okumaya” ve onların algıladıkları ihtiyaçlarını karşılamaya çalışabilirler. Bazıları, mesleki sınırlar kendilerine açıklansa bile, ısrarla iyilik yapma veya hediye getirme girişimlerinde bulunabilir.

Shedler-Westen Assessment Procedure (SWAP) kullanılarak yapılan araştırmalar (Westen ve ark., 2012), bağımlı kişiliğin “bağımlı–mağdur” [dependent–victimized] bir varyantını tanımlamıştır. Bağımlı–mağdur kişilik dinamiklerine sahip bireyler, kötü muamele gördükleri ya da tekrar tekrar “zarar görme riski” içine girdikleri ilişkilere yönelme eğilimindedirler. Bilinçdışı öfke ve içerlemeyi pasif–agresif yollarla ifade etmeye yatkındırlar; bu ifade tarzı ise başkalarından saldırganlık ve zalimce tepkiler ortaya çıkarabilir.Formun Üstü

Formun Altı

Karakterolojik olarak aşırı bağımlı bireyler, kişilik örgütlenmesinin tüm düzeylerinde görülür. Nevrotik düzeyde, bağımlı kişilik özelliklerine sahip bireyler, genellikle orta yaşta ya da daha ileri yaşlarda -bir yakınını kaybetmenin ardından, boşanma sonrasında ya da emekliliğin, yerleşik kurallar ve beklentilerle tanımlanmış ilişkisel rollerini ortadan kaldırmasıyla- tedavi arayışına girebilirler. Borderline ve psikotik düzeylerde ise bağımlı hastalar, kendi içsel kaynaklarına dayanmak zorunda kaldıklarında regülasyonlarını yitirebilir (dysregulation) ve bakım elde etme yönündeki umutsuz çabaları içinde somatizasyon ve eyleme dökme gibi maliyeti yüksek savunmalara başvurabilirler. Formun Altı

Robert F. Bornstein (1993, 2005; Bornstein & Natoli, 2022), problematik bağımlılığa ilişkin bildiğimiz kadarıyla kapsamlı ampirik incelemeleri gerçekleştiren tek araştırmacıdır. Bulguları, bu örüntünün şu etkenlerin herhangi birinden ya da birkaçının birleşiminden kaynaklanabileceğini göstermektedir: aşırı koruyucu ve/veya otoriter ebeveynlik, toplumsal cinsiyet rolü sosyalleşmesi ve başarıya karşı ilişkiselliğe yönelik kültürel tutumlar. Araştırmalarındaki katılımcılar, “ilişkiyi kolaylaştırıcı kendilik sunum stratejileri” olarak adlandırılabilecek bazı örüntüler sergilemiştir; bunlar arasında kendini sevdirmeye çalışma, acziyet/yardım talebi üzerinden yaklaşma, örnek olma/erdem sergileme, kendini öne çıkarma ve gözdağı verme/yıldırma yer alır. Her ne kadar yaygın bir önyargı, kadın hastaların erkeklere kıyasla aşırı bağımlı olma olasılığının daha yüksek olduğunu varsaysa da, Bornstein kadınların yalnızca bağımlı arzularını daha açık biçimde ifade etmeye daha yatkın olabileceğini belirtmektedir.

Feminist psikanalitik kuramcılar (örn., Jessica Benjamin, Nancy Chodorow, Muriel Dimen & Jill Goldner, Carol Gilligan), kadın cinselliğine ilişkin Sigmund Freud kuramlarını, kadınlığın değersizleştirilmesini ve çoğu kadının ilişkisel yöneliminin normatif olarak küçümsenmesini meşrulaştırdığı gerekçesiyle eleştirmiştir. Bu kuramcılar, söz konusu maskülinist önyargının, kadınlara yönelik kültürel önyargıları beslediğini ve toplumsal cinsiyet stereotiplerini pekiştirdiğini ileri sürmektedir. Klinisyenler, bu eleştirel perspektife duyarlı olmanın yanı sıra, farklı kültürlerin “ne kadar bağımlılığın fazla olduğu” konusunda farklı kavramsallaştırmalara sahip olduğunu da dikkate almalıdır. Bu nedenle, bağımlı kişilik bozukluğu tanısı her zaman içinde bulunulan kültürel bağlam göz önünde bulundurularak değerlendirilmelidir.

Tedavi çıkarımları. Aşırı bağımlı hastalarla çalışırken klinisyenlerin karşıaktarım tepkileri, özellikle belirgin biçimde kendini sabote eden örüntülere sahip olanlarda, başlangıçta genellikle iyi huylu olur; ancak zamanla artan bir irritasyon ve yük hissi ile karakterize hale gelebilir. Hastalar, klinisyenin gelişmekte olan özerklik  yönelimlerinidestekleyip desteklemediğini ya da alternatif olarak hastanın onu “uzman” ve “danışman” rolüne davet eden tutumundan haz alıp almadığını sınamak amacıyla bilinçdışı testler (unconscious tests; Bugas & Silberschatz, 2000) geliştirebilirler. Klinisyenlerin, uzman otorite rolüne karşı “baştan çıkarılmaya” direnmesi, hastayı özerk işlevselliğe doğru teşvik etmesi ve bu süreçte ortaya çıkan anksiyeteyi kapsayıp düzenlemesi gerekir. Bağımlı kişilik özellikleri gösteren hastalarla çalışan klinisyenler, olumsuz duygulanımdan kaçınma yönünde hastayla işbirliği yapmaya yatkın olabilirler; ancak hastanın öfkesini ve diğer daha saldırgan duygularını davet etmek, kişinin nihai olarak kişisel faillik/özerklik duygusunu ve başarma gururunu geliştirmesine katkı sağlayabilir.

 Pasif–Agresif Kişilikler

Bağımlı psikolojinin önemli bir varyantı, hastanın ilişkilerinin düşmanca bir bağımlılıkla karakterize olduğu pasif–agresif örüntüdür (Kantor, 2017). Pasif–agresif bireyler kendilerini başkalarıyla ilişkili olarak tanımlarlar, ancak bu tanımlama negatif bir değer yükü taşır (örneğin, “Ben o lanet kadının kocasıyım”). Kendilerini psikolojik olarak başkalarına karşıtlık içinde konumlandırdıkları için, kendi özerk amaçlarını kavramsallaştırmaları ve bunların peşinden gitmeleri zorlaşır. Paranoid hastalara benzer şekilde, başkalarından gelebileceğini öngördükleri saldırıları önlemek amacıyla saldırganlaşabilirler; ancak bunu dolaylı yollarla yaparlar. Eyleme dökülen bu dolaylı saldırganlık (enacted aggression), çoğu zaman başkalarından kötü muamele görmelerini tetikler ve böylece bir kısır döngü oluşur: altta yatan öfke ve içerleme (resentment), pasif–agresif davranışlara yol açar; bu davranışlar başkalarından saldırganlık ve kötü muamele doğurur; bu da yeniden öfkeyi ve içerlemeyi besler. Bu kendini sürdüren örüntü, öfkenin doğrudan yaşanmaması ve ifade edilmemesi gerektiğine ilişkin temel inancı pekiştirir.Formun Üstü

Tedavi çıkarımları. Bağ kurma girişimlerine pasif–agresif biçimde yanıt veren bir kişiyle ilişki kurmak klinik açıdan zordur. Hastanın uyandırma olasılığı yüksek olan sabırsızlık ve bezginlik duygularına karşı bir denge unsuru olarak klinisyenin mizah duygusuna sahip olması gerekir. Bununla birlikte klinisyen, hastanın saldırganlığı inkâr etmesine eşlik etmemelidir. Tedavi sürecinde olumsuz duygular hızla ortaya çıkar ve bunlar, klinisyenin söze dökülerek bilinç düzeyine çıkarılması gereken sadistik bir sahnelemenin hedefi olabileceğine işaret eden değerli ipuçlarıdır. Güç mücadelelerinden kaçınılmalıdır. Çoğu zaman sergiledikleri düşmanlığın farkında olmayacak kadar naif olan pasif–agresif hastalar, öfkeli ve düşmanca duygularını adlandırma ve düşünceler ile duyguları davranıştan ayırt etme konusunda desteğe ihtiyaç duyarlar. Muhalifliklerinin tetiklenmesini önlemek için -ki bu durum klinisyenin arzuladığı her türlü sonucu sabote etme biçiminde ortaya çıkabilir- terapistlerin hastanın ilerlemesine aşırı yatırım yapıyormuş gibi görünmemeleri önemlidir. Bunun yerine, hastanın provoke edici tutumlarını soğukkanlılıkla karşılamalı, davranışlarının altında yatan öfkenin ve saldırganlığın bilinçli farkındalığa taşınmasına yardımcı olmalı ve bu örüntünün hastaya ödettiği bedel üzerinde keskin bir odak sürdürmelidirler.

Karşıbağımlı [counterdependent] Kişilikler

Son olarak, bağımlı psikolojinin savunma temelli sözde-bağımsız [pseudo-independent] bir varyantı söz konusudur.

Robert F. Bornstein (1993), maladaptif bağımlılıktan [maladaptive dependency] (boyun eğicilik [submissiveness]) sağlıklı karşılıklı bağımlılığa [healthy interdependency] (ilişkisellik/bağlılık [connectedness]) ve oradan da esnek olmayan bağımsızlığa [inflexible independence] (bağlantısız kopukluk) ya da karşıbağımlılığa [counterdependency] uzanan bir süreklilik tanımlar. Bu sürekliliğin esnek olmayan bağımsızlık ucunda yer alan bazı bireyler, güçlü bağımlılık özlemlerine sahiptir; ancak bunları inkâr, karşıt tepki geliştirme ve dissosiyasyon aracılığıyla farkındalık dışında tutarlar. Dolayısıyla, inkâr ve sözde-bağımsızlık tarafından maskelenmiş, özünde bağımlı kişilik dinamiklerine sahip olurlar. İlişkilerinde kendilerini ötekilerin bağımlı olduğu kişi olarak tanımlayabilir ve kendi kendilerine yetebilme kapasiteleriyle gurur duyabilirler.

Karşı-bağımlı bireyler, ihtiyaç ifadelerine kuşkuyla yaklaşabilir ve hem kendilerindeki hem de başkalarındaki duygusal kırılganlık belirtilerini küçümseme ile değerlendirebilirler. Çocukluk bağlanma örüntülerinin büyük olasılıkla kaçıngan [avoidant] olarak sınıflandırılabileceği düşünülebilir. Sıklıkla, bağımlılıklarını gizli tuttukları bir alan bulunur (örneğin bir madde, bir partner, bir mentor ya da bir ideolojiye yönelik bağımlılık). Bazılarında, başkaları tarafından bakım görmelerini “meşrulaştıran” bir zemin sağlayan hastalık ya da yaralanmaya yatkınlık gözlenebilir. İhtiyacı kabul etmeye direndikleri için karşıbağımlı bireyler nadiren psikoterapiye başvururlar; ancak gerçek duygusal yakınlıktan yoksun kaldıklarını hisseden partnerlerinin baskısıyla terapiye gelebilirler.

Tedavi çıkarımları. Tedavi sürecinde karşıbağımlı bireylerin, insan olmanın doğal bir parçası olarak bağımlılık ihtiyaçlarını kabul edebilmeleri gerekir; ancak bu kabul sağlandıktan sonra ilişkisellik ile ayrışma arasında sağlıklı bir denge geliştirebilirler. Bağımsızlıklarına ilişkin savunmacı itirazlarını yeterince uzun süre tolere edebilen ve bu süreçte terapötik ittifakı kurabilen terapistler, karşıbağımlı savunmaların bırakılmasının ardından genellikle erken dönemde karşılanmamış bağımlılık ihtiyaçları için bir yas sürecinin ortaya çıktığını; bunu ise daha sahici bir özerkliğin izlediğini bildirmektedir.

KUTU 12.2 Bağımlı–Mağdur Kişilik Prototipi

Özet ifade: Bağımlı–mağdur kişiliğe sahip bireyler yüksek düzeyde bağımlıdır ve yalnız kalmaktan korkarlar; kendi iyilik hallerine yeterince önem göstermeme eğilimindedirler ve bu durum, kendi refahlarını ya da güvenliklerini tehlikeye atacak düzeye ulaşabilir; ayrıca öfkelerini doğrudan ifade etmekte güçlük yaşarlar.

Bu prototipe uyan bireyler genellikle ihtiyaçlı ve bağımlıdır; yalnız kalmaktan, reddedilmekten ya da terk edilmekten korkarlar. Sıklıkla kendini sevdirmeye çalışan ya da boyun eğici bir tutum sergilerler; destek ya da onayı sürdürme çabasıyla itiraz ettikleri şeylere dahi çoğu zaman razı olurlar. Pasif ve kendini ortaya koyamayan bir yapıdadırlar; kendilerini çaresiz ve güçsüz hissetme eğilimindedirler. Kararsız, telkine açık ya da kolayca etkilenebilir olabilirler; çoğu zaman naif ya da saf görünürler ve dünyanın işleyişine dair beklenenden daha az şey biliyor izlenimi verirler. Duygusal olarak ulaşılmaz kişilere bağlanma ve kendilerini diğerini kollayan ya da kurtaran kişi rolüne yerleştirdikleri ilişkiler kurma eğilimindedirler. Bu prototipe uyan bireyler, duygusal ya da fiziksel istismarın bulunduğu ilişkilere çekilebilir ya da bu ilişkilerde kalmaya devam edebilir; ayrıca gereksiz yere kendilerini tehlikeli durumlara sokabilirler (örneğin, yalnız başına dolaşmak ya da güvenli olmayan ortamlarda yabancılarla buluşmayı kabul etmek gibi). Kendi ihtiyaçlarını karşılamaya yeterince önem vermezler ve kendilerini değersiz ya da bunu hak etmeyen kişiler olarak algılama eğilimindedirler. Öfkeyi tanıma ya da ifade etme konusunda güçlük yaşarlar; bunun yerine depresif, kendini eleştiren ya da kendini cezalandırıcı örüntüler geliştirebilirler. Öfkelerini çoğunlukla pasif ve dolaylı yollarla ifade ederler (örneğin hata yapmak, ertelemek, unutmak gibi); bu da başkalarında öfkeyi ya da kötü muameleyi tetikleyebilir.

5	çok iyi uyum (hasta bu bozukluğu örnekler; prototipik olgu)	Tanı
4	iyi uyum (hasta bu bozukluğa sahiptir; tanı uygulanır)
3	orta düzeyde uyum (hastada bu bozukluğun belirgin özellikleri vardır)	Özellikler
2	hafif düzeyde uyum (hastada bu bozukluğun minör özellikleri vardır)
1	uyum yok (betimleme uygulanmaz)

3) Anksiyöz–Kaçıngan ve Fobik Kişilikler

Her ne kadar kaçıngan kişilik bozukluğu (avoidant personality disorder), üçüncü baskısından bu yana DSM’de yer almakta olsa da, araştırmalar anksiyetenin merkezi örgütleyici bir tema olduğu, ilişkili kişilik stillerinin daha geniş bir spektrumuna işaret etmektedir (Shedler & Westen, 2004; Westen ve ark., 2012). Bu bölümde anksiyöz [anxious], kaçıngan [avoidant] ve fobik [phobic] kişilikleri, aralarındaki genel sürekliliği vurgulamak amacıyla birlikte ele alıyoruz.

Anksiyöz kişilik stilleri, nevrotik düzeyden borderline aralıklara kadar kolaylıkla tanınır. Psikotik örgütlenme düzeyinde, anksiyete güdümlü psikolojilere [anxiety-driven psychologies] sahip bireyler dehşetle öylesine dolarlar ki ilkel dışsallaştırıcı savunmalara bağımlı hale gelirler ve genel psikolojileri paranoya ile örtüşüyor olarak daha iyi anlaşılabilir. Daha yüksek işlevsellik aralıklarında, anksiyeteli bir kişilik yapısına sahip hastalar, yaygın korkularıyla nasıl baş etmeye çalıştıklarına bağlı olarak, ilk bakışta ya obsesyonel ya da histerik stillere sahipmiş gibi görünebilirler (eski “anksiyete histerisi” tanısı da buradan gelir). Bununla birlikte, obsesyonel ya da histerik psikolojilere sahip bireylerin aksine, bu kişiler anksiyetelerinin kronik olarak farkındadırlar; çünkü savunmaları, onu bilinçli farkındalığın dışında tutmakta başarısız olur. Fobik ve kaçıngan hastalar anksiyetelerini kaçınmaya çalıştıkları belirli nesnelere ya da durumlara bağlarlar. Karakterolojik olarak anksiyöz olan diğer bireyler ise, kendilerini neyin korkuttuğuna dair hiçbir fikirleri olmaksızın, serbestçe dolaşan, genel bir anksiyete hissi yaşarlar. Leigh McCullough’un araştırma ekibi (McCullough ve ark., 2003), kendi duygusal yaşamlarından dehşete kapılan insanlar için yararlı “duygulanım fobisi” [affect phobia] terimini türetmiştir.

Fobik ve kaçıngan hastalar utangaç ve çekingen olabilirler; kendilerini aşağı, yetersiz, kararsız ve ketlenmiş hissetme eğilimindedirler; hislerini tanıma ve tanımlama konusunda güçlük yaşayabilirler. Çağdaş bilişsel kuramcılar, bu tür hastaların anksiyete yüklü düşüncelerini tanımlamada, bunları çevresel tetikleyicileriyle bağlantılandırmada, bunlara hâkim olmada ve anksiyete uyandıran durumlara ilişkin “merkezsizleşmiş” bir perspektif [a “decentered” perspective] üstlenmede nasıl güçlükler gösterdiklerini vurgularlar.

Uzun klinik deneyim, insanlar arasında evrensel gibi görünen birkaç farklı anksiyete türü tanımlamıştır. Söz konusu anksiyete türleri arasında şunlar yer alır:

• “ayrılma anksiyetesi” [separation anxiety] (bir bağlanma nesnesini kaybetme korkusu),
• “kastrasyon anksiyetesi” [castration anxiety] (cinsel sakatlanmayı da içerecek biçimde bedene zarar gelme korkusu),
• “ahlaki anksiyete” [moral anxiety] (kişinin temel değerlerini ihlal etme dehşeti),
• “travma-sonrası anksiyete” [posttraumatic anxiety] (yeniden travmatize olma beklentisi) ve
• “yok olma anksiyetesi” [annihilation anxiety]

Yok olma anksiyetesi, ya parçalanma ve bunun sonucunda kendilik hissinin kaybına ilişkin bir dehşeti (krş. Kohut’un [1977] “dağılma anksiyetesi” [disintegration anxiety]) ya da önceki travmatik deneyime dayanan bir yıkıma uğrama dehşetini içerebilir. Panksepp’in araştırması (bkz. Panksepp & Davis, 2018), yok olma anksiyetesi (KORKU sistemi) ile ayrılma anksiyetesinin (PANİK/YAS sistemi) beynin farklı bölgelerinden kaynaklandığını ve farklı nöral yollar aracılığıyla dolayımlandığını ortaya koymuştur. Bu anksiyete türlerinden birinin baskın olma eğilimi gösterdiği hastaların tersine, anksiyeteleri bir DSM kişilik bozukluğu tanısını gerektirecek ölçüde işlevsizleştirici olan hastalarda, anksiyetenin bu farklı öznel deneyimlerinin tümü ayırt edilebilir olabilir.

Genel olarak, kişilik örgütlenme düzeyi ne kadar düşükse, klinik tabloya yok olma anksiyetesinin hâkim olma olasılığı da o kadar artar. Araştırmalar, bu karakterolojik anksiyetelerin gelişimsel bir seyri olduğunu, tedavi ilerleyişini engellediğini ve en önemlisi, anksiyete tedavisinde sıklıkla “kanıta dayalı” yaklaşımlar olarak anılan geleneksel maruz bırakma terapilerinden daha derin bir terapi biçimi gerektirdiğini doğrulamaktadır (Hurvich, 2018; Kirsten, Grenyer, Wagner ve Manicavasagar, 2008).

Karakterolojik anksiyetenin proksimal [yakın] kaynağı, normatif gelişimsel korkuları hafifletecek başa çıkma stratejilerinin ya da savunmaların yetersiz gelişimini yansıtan duygulanımsal düzensizlikte yatıyor olabilir (Mucci, 2018; Schore, 2003). Anksiyeteli kişiliklere sahip bireyler, çoğu zaman, birincil bakımverenlerinin, bakımverenlerin kendi anksiyeteleri nedeniyle, onları yeterince yatıştıramadıklarını, onlara bir güvenlik hissi aktaramadıklarını ya da bir faillik hissini destekleyemediklerini bildirirler. Mikulincer ve Shaver (2016), karakterolojik anksiyetesi olan çoğu kişinin erken çocuklukta muhtemelen anksiyeteli bir bağlanma stiline sahip olarak tanımlanabilir durumda olacağını belirtirler. Araştırmaları, bağlanma stilinin yaşam boyu sürekliliğine rağmen, güvensiz bağlanma stillerinin uzun, adanmış bir ilişki bağlamında, özellikle de yoğun psikoterapide, daha güvenli bağlanmaya doğru yavaşça değişebileceğini düşündürmektedir (krş. Sroufe, 2005).

Kronik olarak anksiyöz hastalarla karşıaktarım, tepkisel [responsive] bir anksiyeteyi içerebilir; buna, borderline ya da psikotik düzeydeki hastalarda, terapistin bunalmış hissetmesine ve dolayısıyla hastanın anksiyetesini hafifletmek için terapötik rolün dışına çıkarak bir şey “yapmaya” yönelmesine neden olacak kadar yoğun bir yok olma anksiyetesi de dahildir. İlk araştırma bulguları, anksiyöz hastalarla çalışan klinisyenlerin hem ebeveynsel hem de geri çekilmiş [disengaged] duygular geliştirme eğiliminde olduklarını, buna karşılık özellikle fobik hastaların esas olarak ebeveynsel duygular uyandırma eğiliminde olduklarını göstermektedir (Colli ve ark., 2014; Gordon ve ark., 2016). Terapide anksiyöz hastalar, panik duygularından kurtarılmayı arayarak, boyun eğici ve endişeli bir biçimde ilişki kurabilirler. Anksiyöz duygulanımın katlanılmaz doğası nedeniyle, çoğu zaman tedaviye zaten anksiyete giderici ilaçlara bağımlı olarak gelirler. Klinisyenler kimyasal bir rahatlama sunmaya yönelebilseler de, bağımlılık riski, karakterolojik anksiyöz olan kişilerde anksiyolitik ilaçların dikkatle reçete edilmesi gerektiğini düşündürmektedir.

Özellikle, belirli tehlikelerden uzak durdukları sürece güvende olacaklarına inanan fobik hastalarda, terapistin, anksiyeteyle yüzleşmek ve onu araştırmak zorunda kalmadan anksiyeteyi çözmeye yönelik bir formüle sahip olacağına dair bir düzeye büyüsel düşünce bulunabilir. Anksiyöz hastalar yalnız olduklarında kendilerini küçük, yetersiz ve tehdit altında hissetme eğilimindedirler; güçlü olarak gördükleri kişilerden korunma sağlamaya çalışarak karşılık verirler. Klinisyenlerinin bir kurtarma fantezisini eyleme dökmemeleri, bunun yerine onları korkulan şeye dereceli maruz kalmaya doğru teşvik etmeleri hayati önem taşır (Weinberger, 2014).

Tedavi çıkarımları. Bir terapist, hastanın anksiyeteyi tolere etmeye ve azaltmaya yönelik kendi kapasitelerini geliştirebilme yetisine güvenini korumalıdır. Hastanın daha önce biçimlenmemiş duygu durumlarını sözcüklere dökmesine yardımcı olmaya çalışmak önemlidir (Stern, 2018). Birçok anksiyöz hasta hem sözel hem de davranışsal olarak kaçınmacıdır; rahatsız edici herhangi bir şey bilinçlerine her girdiğinde konuyu değiştirirler. Tehlikeye ilişkin geniş kapsamlı açıklamalarda bulunduklarında, ayrıntılar konusunda zorlanmalı (“Peki sonra ne olurdu?”) ve belirli fanteziler sorulmalıdır. Güvenli bir terapötik ittifak kurulduktan sonra, fobik hastaların, korkulan uyaranlar ister dışsal ister içsel olsun, korktukları şeyle yüzleşmelerine yardımcı olunması gerekir. Maruz bırakma ve tepki önleme tedavilerinin yanı sıra mindfulness ve meditatif disiplinler konusunda eğitim de, daha önce formüle edilmemiş duygusal durumları anlama, adlandırma ve bunlar üzerinde hâkimiyet kurmaya yararlı ekler olabilir.

Karşıfobik Kişilikler

Karakterolojik olarak karşıfobik hastalar görece seyrek biçimde terapi arayışına girerler. Klinik ortamlarda nadir görülmeleri muhtemelen yardım istemek gibi kırılganlık içeren eylemlerden kaçınmalarından kaynaklanır. Bununla birlikte, bir partner tarafından teşvik edildiklerinde ya da travmatik olayların ardından tedaviye gelebilirler. Karşıfobik bireyler psikolojik olarak korkularına karşı savunmalar etrafında örgütlenmişlerdir. Tehlikeli durumları arayabilir, riskle gelişebilir ve tehlike karşısında tedirgin edici bir sakinlik sergilemeleriyle ün kazanabilirler. Kendi anksiyetelerini yadsımış ve yansıtmış olduklarından, terapistlerde anksiyöz karşıaktarımlar uyandırırlar; terapistler onların risk alma davranışlarındaki gerçekçi tehlikeleri görürler ve onlar adına anksiyete yaşarlar.

Tedavi çıkarımları. Karşıfobik hastalarla yavaş ilerlemek ve onları normal insani korkuları, hele ki nevrotik anksiyeteyi, kabul etmeye doğru yönlendirmeye başlamadan önce, bir süre onların gözü pek tavırlarına tahammül etmek kritik önemdedir. Anksiyetenin yaygın olduğu tüm hastalarda, tedavi sürecinde, anksiyete tarafından yönlendirilen psikolojilerine ve davranışlarına eşlik eden büyüsel düşüncelerin bir kısmından vazgeçmeye karşı depresif bir tepki yaşadıkları bir dönem olabilir.

KUTU 12.3. Anksiyöz-Kaçıngan Kişilik Prototipi

Özet ifade: Anksiyöz-kaçıngan kişiliğe sahip bireyler kronik olarak anksiyeteye yatkındırlar, sosyal açıdan anksiyöz ve kaçınmacıdırlar ve anksiyeteyi yaşamlarını sınırlayan ve daraltan yollarla yönetmeye çalışırlar.

Bu prototipe uyan bireyler kronik olarak kaygılıdır. Sorunlar üzerinde durarak ya da konuşmaları zihinlerinde tekrar tekrar canlandırarak ruminasyon yapma eğilimindedirler. Arzularının peşinden gitmekten çok zarardan kaçınmaya önem verirler ve seçimleri ile eylemleri, algılanan tehlikelerden kaçınma çabalarından gereğinden fazla etkilenir. Utanç ve mahcubiyet duygularına yatkındırlar. Bu prototipe uyan bireyler, sosyal durumlarda utangaç ve kendilerinin fazlasıyla farkında olma ve kendilerini dışlanmış ya da dışarıdan biri gibi hissetme eğilimindedirler. Sıklıkla sosyal açıdan beceriksizdirler ve utanma ya da küçük düşürülme korkusu nedeniyle sosyal durumlardan kaçınma eğilimindedirler. Ketlenmiş ve kısıtlanmış olma ve arzularını kabul etmekte ya da ifade etmekte güçlük çekme eğilimindedirler. Günlük rutinlere katı biçimde bağlı kalabilir, karar vermekte güçlük çekebilir ya da seçimlerle karşılaştıklarında kararsızlık gösterebilirler. Anksiyeteleri, panik ataklar, hipokondriyak kaygılar (örneğin, normal ağrı ve sızılar hakkında aşırı endişe) ya da strese yanıt olarak ortaya çıkan somatik belirtiler (örneğin, baş ağrısı, sırt ağrısı, karın ağrısı, astım) dahil olmak üzere çeşitli kanallar aracılığıyla ifade bulabilir.

5	çok iyi uyum (hasta bu bozukluğu örnekler; prototipik olgu)	Tanı
4	iyi uyum (hasta bu bozukluğa sahiptir; tanı uygulanır)
3	orta düzeyde uyum (hastada bu bozukluğun belirgin özellikleri vardır)	Özellikler
2	hafif düzeyde uyum (hastada bu bozukluğun minör özellikleri vardır)
1	uyum yok (betimleme uygulanmaz)

4) Obsesif-Kompulsif Kişilikler

Obsesif-kompulsif kişiliğe sahip bireyler duygusal olarak kısıtlanmış ve katı bir düzene bağlıdırlar. Duygular önemsizmiş ya da zayıflık göstergesiymiş gibi davranmayı ve katılık, sıkı düzen ve entelektüelleştirme yoluyla duygusal yaşama ve arzulara karşı savunma geliştirmeyi tercih ederler. Kurallar, prosedürler, düzen, organizasyon, programlar ve benzerleriyle aşırı ölçüde ilgilenme ve bunlara bağlılık gösterme eğilimindedirler; ayrıca boş zaman ve ilişkiler pahasına işe ve “üretkenliğe” aşırı ölçüde bağlı olabilirler. Bir savunma olarak entelektüelleştirmeye dayanırlar ve kendilerini mantıklı ve rasyonel, duygulardan etkilenmeyen kişiler olarak görme eğilimindedirler. Nasıl hissettikleri sorulduğunda, ne düşündüklerini betimlemeye yatkındırlar.

Deneyimden uzak soyutlamalarla düşünme ya da ayrıntılarla meşgul olma veya her ikisini birden yapma eğilimindedirler. Bu düşünme biçimleri birbirinin karşıtı gibi görünebilse de, her ikisi de kişisel ve duygusal olandan kaçınmanın yollarıdır. “Düzenli”, katı bir düzene bağlı dış görünüşlerinin altında, kontrole ilişkin altta yatan meselelerle meşguldürler ve bir yanda başkalarının taleplerine boyun eğmek zorunda oldukları duygusu (öfke ve utanç pahasına), diğer yanda ise onlara başkaldırma ve meydan okuma arzusu (anksiyete ve cezalandırılma korkusu pahasına) arasında bilinçdışı bir çatışmaya sıkışmışlardır. Katılık, düzen ve entelektüelleştirme, altta yatan kontrol etrafındaki çatışmanın ve ona eşlik eden duyguların farkına varmaya karşı savunma işlevi görür.

Kontrol etrafındaki çatışma, bakımverenlerle ve otorite figürleriyle yaşanan erken dönem mücadelelerden kaynaklanabilir. Freud (1913), obsesif-kompulsif yetişkinin inatçı, aşırı titiz ve biriktirici eğilimleri ile tuvalet eğitimine direnen bir çocuğun tepkisi arasındaki benzerlikten etkilenmişti; bu, çağdaşlarının hayal gücünü yakalayan ve bu psikolojiyi tanımlamak için bize “anal” sözcüğünü kazandıran bir sıçramaydı. Bu karakter tarzına yönelik eğilimi, yüksek düzeyde mizaçsal saldırganlıkla ilişkilendirdi; bu saldırganlık tuvalet eğitimini bir mücadeleye dönüştürebilir, fakat aynı zamanda bir çocuktan dürtüleri ve arzuları üzerinde zamanından önce kontrol kurmasının beklendiği herhangi bir durumu da yoğunlaştırabilir (örneğin, yeme, cinsellik, genel itaat). Gabbard (2005), obsesif-kompulsif bireylerin işkolik eğilimlerini, çocukluktaki otorite figürleri tarafından en sonunda kabul edilebilir bulunmaya yönelik bilinçdışı bir arzuya atfeder. Kontrolcü eğilimleri olan ebeveynler bu karakter tarzına (Playfair, 2022) ve onunla ilişkili karakteristik çatışmalara katkıda bulunabilir: verme ile alıkoyma, düzenlilik ile dağınıklık ve uyumlu boyun eğme ile karşıtçı meydan okuma. Bu kişilik tarzına giden farklı bir yolda ise klinisyenler, kaotik koşullarda yetiştirilmiş ve gereksinim duydukları istikrar ve öngörülebilirliğin yokluğunda, çocukluklarında bir ölçüde düzen duygusuna ihtiyaç duymalarına yanıt olarak obsesif-kompulsif hale gelen hastaları betimlemişlerdir.

Reich’ın (1933/1972) çağrışım gücü yüksek bir biçimde “yaşayan makineler” olarak tanımladığı obsesif-kompulsif kişiliğe sahip kişiler, kendilerinden yaşlarının elverdiğinden daha yetişkin olmalarını bekleyen bakımverenlerle özdeşim kurmuş görünmektedirler. Duyguların çoğunun ifade edilmesini “olgunlaşmamışlık” olarak görür, rasyonelliğe aşırı değer verir ve duygusal ve çocuksu biçimde davrandıklarını hissettiklerinde aşağılanma yaşarlar. Normal insani duygusal deneyim konusunda derin bir utanç hissedebilirler. Bir duyguyu ancak mantıksal olarak savunulabilir ya da ahlaki olarak haklı bulduklarında -örneğin, haklı öfke- kabul edilebilir görürler.

Erken dönem psikanalitik çalışmalar (Fisher & Greenberg, 1985; Salzman, 1980; Shapiro, 1965), obsesif-kompulsif kişilik tarzına sahip kişilerin dürtülerinin, özellikle de saldırgan itkilerinin kontrolden çıkacağından korktuklarını öne sürmüştür. Obsesif düşüncelerin ve kompulsif eylemlerin çoğu, yıkıcılık, açgözlülük ve dağınıklık yönündeki dürtüleri geri alma ya da etkisizleştirme çabalarını içerir. Kabul edilemez arzulara ilişkin suçluluk ağır olduğundan, obsesif-kompulsif bir kişinin vicdanı belirgin biçimde katı ve cezalandırıcıdır. Öz-eleştiri sert olabilir; bu tür bireyler kendilerini (ve başkalarını) ideal standartlara tabi tutarlar. Kuralları harfi harfine izler, ayrıntılar içinde kaybolur ve kusursuz kararı vermek istedikleri için kararları ertelerler. Aşırı ölçüde titiz ve vicdanlıdırlar, ancak gevşemekte, şakalaşmakta, oyun oynamakta ve yakınlıktan haz almakta güçlük çekebilirler.

Obsesif ve kompulsif özellikler benzer bilinçdışı meşguliyetleri ifade ettikleri ve bu nedenle birlikte ortaya çıktıkları halde, bazı kişiler çok az kompulsiviteyle birlikte obsesyonel özellikler gösterirken, diğerleri çok az obsesyonellikle birlikte kompulsif özellikler gösterirler. Obsesif kişiler “kafalarının içinde” yaşarlar: düşünür, akıl yürütür, yargılar ve kuşku duyarlar. Kompulsif kişiler ise kronik olarak “yapar ve geri alırlar”: temizler, biriktirir, kusursuzlaştırırlar. Obsesif hastalar ruminatif ve zihinseldir; özsaygıları düşünmeye bağlıdır. Kompulsif bireyler meşgul, titiz ve mükemmeliyetçi olma eğilimindedirler; özsaygıları yapmaya bağlıdır.

Tedavi çıkarımları. Terapide, obsesif-kompulsif kişiliğe sahip bireyler işbirlikçi olmak için yoğun çaba gösterebilir, ancak terapistin duygusal yaşamı araştırmaya yönelik çabalarına örtük biçimde direnebilirler (de Reus & Emmelkamp, 2012). Geç gelerek, ödeme yapmayı unutarak ve terapistin yorumlarına verdikleri yanıtların başına “Evet, ama…” ifadesini getirerek bilinçdışı protestolarını ifade eden, incelikli biçimde karşıt bir tutum sergileyebilirler. Terapistin sözünü kesebilir ve onun konuşmasının üzerine konuşabilirler. Klinisyen açısından ilişki, incelikli (ya da o kadar da incelikli olmayan) bir güç mücadelesi gibi hissedilebilir. Hasta, daha sahici bir duygusal katılım yerine taraflı tartışmada ısrar ettikçe, terapist sabırsızlanabilir ve bıkkınlık yaşayabilir. Etkili terapi, obsesif-kompulsif psikolojiye sahip bireylerin başka türlü bastırmaya çalışmak için olağanüstü ölçüde enerji harcadıkları kişilik yönlerinin süreklilik gösteren biçimde araştırılmasını gerektirir. Klinisyenler, hastalarının “gerçek” duygularını ifade etmelerine yardımcı olmak için savunmalarının etrafından dolaşmanın yollarını bulmaya çalışmaya yönelebilirler, ancak bu genellikle verimsizdir. Bunun yerine, klinisyenlerin savunmaların kendilerini ele almaları -klinik etkileşimin burada ve şimdisinde ortaya çıktıkça onlara dikkat çekmeleri ve hastayı bunların psikolojik işlevi hakkında merak duymaya davet etmeleri- yerinde olacaktır. Yararlı bir metafor şudur: Hasta bir duvar örüyorsa, amaç onun üzerinden aşmak ya da içinden geçmek değil, duvarın kendisine ilgi göstermektir. Duvar nasıl inşa ediliyor ve neden tam burada ve tam şimdi?

KUTU 12.4. Obsesif-Kompulsif Kişilik Prototipi

Özet ifade: Obsesyonel kişiliğe sahip bireyler yaşama yaklaşımlarında entelektüelleştirilmiş ve aşırı ölçüde “rasyonel”dirler, duygusal olarak kısıtlanmış ve katıdırlar, kendilerine ve başkalarına karşı eleştireldirler ve öfke, saldırganlık ve otorite konusunda çatışma yaşarlar.

Bu prototipe uyan bireyler kendilerini mantıklı ve rasyonel, duygulardan etkilenmeyen kişiler olarak görme eğilimindedirler. Soyut ve entelektüelleştirilmiş terimlerle düşünme, ayrıntılara dalma (çoğu zaman önemli olanı gözden kaçıracak ölçüde) ve duygular önemsiz ya da sonuçsuzmuş gibi davranmayı tercih etme eğilimindedirler. Boş zaman ve ilişkiler pahasına işe ve üretkenliğe aşırı ölçüde bağlı olma eğilimindedirler. Bu prototipe uyan bireyler ketlenmiş ve kısıtlanmış olma ve isteklerini, dürtülerini ya da öfkelerini kabul etmekte veya ifade etmekte güçlük çekme eğilimindedirler. Altta yatan güvensizlik, anksiyete ya da sıkıntıya ilişkin kanıtlara rağmen, kendilerini duygusal olarak güçlü, sorunsuz ve kontrol sahibi kişiler olarak görmeye ve böyle sunmaya yatırım yaparlar. Bakım görme ya da teselli edilme gereksinimlerini inkâr etme veya yadsıma eğilimindedirler ve çoğu zaman bu tür gereksinimleri zayıflık olarak görürler. Günlük rutinlere katı biçimde bağlı kalma, bunlar değiştirildiğinde kaygılı ya da rahatsız olma ve kurallar, prosedürler, düzen, organizasyon, programlar ve benzerleriyle aşırı ölçüde ilgilenme eğilimindedirler. Kir, temizlik ya da bulaşma ile ilgili kaygılarla meşgul olabilirler. Rasyonellik ve katı düzen, genellikle altta yatan kaygı ya da öfke duygularını maskeler. Bu prototipe uyan bireyler öfke, saldırganlık ve otorite konusunda çatışma yaşama eğilimindedirler. Kendilerine karşı eleştirel olma, kendilerinden “kusursuz” olmalarını bekleme ve ister açık ister örtük biçimde olsun, başkalarına karşı da eşit ölçüde eleştirel olma eğilimindedirler. Kontrolcü, karşıt ve kendini haklı gören ya da ahlakçı olma eğilimindedirler. Cimri ve esirgeyici olmaya yatkındırlar (örneğin zaman, para, sevgi konusunda). Otorite konusunda sıklıkla çatışma yaşarlar; boyun eğme ile meydan okuma yönündeki çelişkili dürtüler arasında mücadele ederler.

5	çok iyi uyum (hasta bu bozukluğu örnekler; prototipik olgu)	Tanı
4	iyi uyum (hasta bu bozukluğa sahiptir; tanı uygulanır)
3	orta düzeyde uyum (hastada bu bozukluğun belirgin özellikleri vardır)	Özellikler
2	hafif düzeyde uyum (hastada bu bozukluğun minör özellikleri vardır)
1	uyum yok (betimleme uygulanmaz)

5) Şizoid Kişilikler

“Şizoid” [schizoid] sözcüğü klinik literatürdeki en kafa karıştırıcı terimlerden biridir; çünkü aynı terim, belirgin biçimde farklı psikolojileri tanımlamak için kullanılmıştır. DSM’de şizoid kişilik bozukluğu tanısı alan bireyler çoğu zaman temel psikolojik kaynaklar ve kapasitelerde ağır eksikliklerle karakterize edilir. Bazıları, negatif belirtilerin baskın olduğu subsendromal psikotik spektrum bozukluklarına sahip olabilir; örneğin duygulanımda küntleşme, konuşma ve düşüncede yoksullaşma. Hastanın görünümü ne kadar şizotipal nitelik taşıyorsa, şiddet düzeyinin de o kadar ağır olduğuna ilişkin kanıtlar vardır (örn., Lenzenweger, Clarkin, Kernberg ve Foelsch, 2001). SWAP aracıyla yürütülen araştırma (Westen ve ark., 2012), “kişilerarası ilişkilerde, duygusal deneyimde ve düşünce süreçlerinde yaygın yoksullaşmalar ve tuhaflıklar” ile karakterize edilen ve “şizoid-şizotipal” olarak adlandırılan bir hasta kümesi saptamıştır (s. 280). Bu araştırma yoluyla ampirik olarak elde edilen şizoid-şizotipal kişilik prototipi Kutu 5’te verilmiştir.

DSM tanısı konusunda eğitim almış klinisyenlere “şizoid”in bu eksiklik-temelli versiyonu daha tanıdık gelebilecek olsa da psikanalitik yazarlar, farklı ve daha yüksek işlevsellik düzeyine sahip bir psikolojiyi gözlemleyip tanımlamış ve bu psikoloji için de “şizoid” terimini kullanmışlardır (Guntrip, 1969; Khan, 1974; McWilliams, 2022; Seinfeld, 1991). Şizoid kişilik stilinin bu versiyonuna sahip bireyler, DSM tanısıyla tipik olarak ilişkilendirilen düşünce ve duygu alanındaki içsel tükenmişlik türüyle karakterize edilmezler; onların psikolojik yapıları, yalnızca kapasite eksiklikleri açısından değil, daha uygun biçimde intrapsişik (içsel) çatışma açısından anlaşılabilir.

Şizoid kişiliğin bu daha yüksek işlevsellik gösteren versiyonuna sahip bireyler, kolaylıkla yutulma, iç içe geçme, kontrol edilme, müdahaleye uğrama, aşırı uyarılma ve travmatize olma tehlikesi içinde olduklarını hissederler; bu tehlikeleri başka insanlarla ilişkiye girme ile bağlantılandırırlar (Klein, 1946). Belirgin biçimde kopuk görünebilirler ya da toplumsal açıdan uygun bir biçimde davranırken, özel olarak dikkatlerini çevrelerindeki diğer insanların sosyal dünyasından çok kendi iç dünyalarına yöneltebilirler (Fairbairn, 1952). Bazı şizoid bireyler yalnız ortamlara, hatta münzeviliğe varan bir içe kapanmaya çekilirken; diğerleri sosyal katılımdan daha psikolojik yollarla, zihinlerinin fantezi yaşamına çekilirler (Winnicott, 1971).

Ağır düzeyde şizoid bireyler, özellikle de şizotipi gösterenler, başkalarını kendilerinden uzaklaştırmaya hizmet eden eksantrikliklere sahip olacak ölçüde sosyal kabul ya da reddedilmeye kayıtsız görünebilseler de bu görünürdeki kayıtsızlık, sosyal beklentilerin farkında olmama ya da bunları anlamama durumundan çok, kendileri ile başkaları arasında katlanılabilir bir mesafe düzeyi tesis etmeyle ilişkili olabilir; bu yönüyle otizm spektrumundaki bireylerden belirgin biçimde ayrılırlar (Ridenour, 2014). Klinik literatürde şizoid psikolojinin, çatışma perspektifinden mi -yakınlık ve mesafe gereksinimleri arasındaki çatışma- yoksa eksiklik perspektifinden mi -gelişimsel duraklama ya da kişilerarası ilişkilenme kapasitesini sınırlayan genetik yatkınlık- ele alınması gerektiği konusunda farklı görüşler bulunmaktadır.

Şizoid bireyler, çoğu zaman kendileri ve başkaları tarafından yalnız kişiler olarak görülürler; başka insanlarla birlikte olmaktansa kendi başlarına olduklarında daha rahat olma eğilimindedirler. Aynı zamanda, savunmacı kaçınma ve geri çekilme tarafından gizlenen derin bir yakınlık özlemi hissedebilirler (Shedler ve Westen, 2004) ve duygusal ve cinsel mahremiyete ilişkin yoğun fanteziler taşıyabilirler (Doidge, 2001; Seinfeld, 1991). Daha çarpıtıcı savunmalardan ziyade geri çekilmeye dayandıkları için, daha yüksek düzeyli (daha çok çatışma temelli) şizoid kişiliklere sahip bireyler, başka psikolojilere sahip bireylerde bilinçdışı kalma eğiliminde olan iç yaşam özelliklerinin bazen şaşırtıcı derecede farkında olabilirler; bu nedenle, kendilerine açık görünen yönlerin başkaları tarafından farkında olunmadığını öğrendiklerinde şaşkınlık yaşayabilirler.

DSM’nin şizoid kişilerin nadiren güçlü duygular yaşadığı yönündeki iddiası, klinik deneyim ya da araştırmalar tarafından desteklenmemektedir (Shedler ve Westen, 2004). Bazı şizoid bireyler, katlanabilmek için savunmacı kopukluklarını gerekli kılacak kadar dayanılmaz yoğunlukta bir acı hissederler. Bununla birlikte, güçlü haz verici duyguları nadiren hissedebilirler. Ayrıca, düşük düzeyli borderline ya da psikotik kişilik örgütlenmesine sahiplerse, düşünce bozukluğu, kötülük görme anksiyeteleri ve somut düşünme belirtileri gösterebilirler.

Tedavi çıkarımları. Şizoid kişiliğin daha yüksek işlevsellik gösteren, daha çok çatışma temelli versiyonuna sahip bireyler, hem duygusal yakınlık olanakları sunan hem de onların yeterli kişilerarası mesafe gereksinimine saygı gösteren tedavilerden yarar görebilirler (McWilliams, 2011; Ridenour, 2014). Anksiyetelerini en mahrem ve rahat biçimde çoğu zaman metaforlar aracılığıyla ya da edebiyat, sanat ve tutkuyla ilgilendikleri alanlara yapılan duygusal bakımdan anlamlı göndermeler yoluyla ifade edebilirler; söz konusu ilgi alanları teoloji gibi soyut alanlardan video oyunları gibi daha gündelik alanlara kadar uzanabilir. Bazı durumlarda, özellikle şizoid niteliklerinin ilişkilenmeye dair bir çatışmadan çok ilişkilenmede bir eksikliği ifade ediyor gibi göründüğü durumlarda, bu iletişimlerin psikolojik anlamının bilinçli olarak farkında olmayabilirler. Buna karşılık, şizoid psikolojinin daha düşük düzeyli, daha çok eksiklik temelli versiyonlarına sahip kişiler, özellikle borderline ya da psikotik kişilik örgütlenmesi düzeyinde olanlar, kendi davranışlarını ve başkalarının davranışlarını anlamlandırmada ağır eksiklikler gösterebilirler (Kernberg, 2021). Bu kişiler, ego işlevlerini (yürütücü işlev) güçlendirmeyi ve psikolojik kapasitelerdeki eksiklikleri telafi etme yolları geliştirmeyi amaçlayan destekleyici bir yaklaşımdan yarar görürler.

7) Bedenselleştiren Kişilikler

Psikiyatristlerin ve tıp eğitimi almış diğer klinisyenlerin hasta gruplarında, diğer terapistlere kıyasla, yineleyici biçimde bedenselleştiren [somatizing] hastaların bulunması daha olasıdır. SWAP aracının kullanıldığı araştırmalarda, sorunları kronik olarak bedensel güçlüklerle ifade edilen bireylerden oluşan bir küme ortaya çıkmamıştır. Bunun nedeni, araştırmanın ağırlıklı olarak psikologların ve psikiyatristlerin hasta gruplarından örneklem alınarak yürütülmüş olması olabilir (yalnızca tıbbi güçlükler yerine, güçlüklerini zihinsel olarak tanımlamış hastalarla çalışan meslek mensuplarından). İlk PDM’de bedenselleştiren bir kişilik bozukluğu öne sürmüştük ve bu yapıyı değerli bulmaya devam ediyoruz; ancak depresif psikolojilerde olduğu gibi, bazı araştırmacılar bedenselleştiren görünümleri kişilik spektrumunun dışında değerlendirmektedir.

Bu olguyu nasıl adlandırırsak adlandıralım, birçok hasta için psikosomatik patolojiler önemli bir kaygı kaynağıdır. Bedenleri, acı verici yaşantılarını ifade ettikleri “öncelikli” [preferential] araçtır. Bedenselleştirme ve bedensel uğraşılar, şiddet boyutunun tüm düzeylerinde yaygındır; ancak hastalığın tedavinin sürekliliğini ciddi biçimde aksatabildiği borderline düzeyde ve bedensel uğraşıların bedensel sanrılar olarak ifade edilebildiği psikotik düzeyde tedavileri özellikle güçleşir.

Karakterolojik bedenselleştirmeye ilişkin ampirik literatür sınırlıdır. Bununla birlikte, yaygın bedensel semptomların psikoterapi yoluyla hafiflediğini gösteren birçok çalışma vardır (örn., Abbass, 2015, 2016; Abbass ve ark., 2020; Luyten ve Fonagy, 2016). Kişinin kronik ve tıbbi açıdan açıklanması güç bedensel yakınmalarının psikolojik yönlerinin araştırılması, savunma amaçlı bedenselleştirme tanısı konmuş bazı bireylerde, bedensel uğraşılarını açıklayan otoimmün ya da enfeksiyöz bir hastalık gibi tanı konmamış bir hastalığın bulunma olasılığı nedeniyle karmaşıklaşır. Klinik açıdan, açıklanamayan ve tedaviye dirençli rahatsızlıkları olan hastalarda yaygın görülen kendine odaklı, yakınmacı tarzın, önceden var olan kişilik özelliklerini mi yoksa kronik fiziksel rahatsızlığın ve tıbbi hizmetler arasında sonuç alamadan dolaştırılmanın psikolojik sonuçlarını mı yansıttığını ayırt etmek güç olabilir (MacKinnon ve ark., 2006).

Bu soruna rağmen, klinik deneyim, disforiyi [hoşnutsuzluk: dysphoria] beden aracılığıyla ifade etmeye yönelik bir kişilik eğiliminin varlığına işaret etmektedir (McDougall, 1989). Bedenselleştiren bazı hastalar, hipokondriyak uğraşıların, stresle ilişkili olduğu bilinen ve tanı konabilir fiziksel hastalıkların ve sözcüklere dökülemeyecek kadar acı verici düşünce ve duygulanımları ifade eden bedensel semptomların (örn., konversiyon semptomları) kafa karıştırıcı bir bileşimiyle başvurabilirler. Bedenselleştiren bir hasta, çoğu zaman, kendisine yardımcı olmakta başarısız olmuş bir dizi tıp uzmanının ısrarıyla, isteksizce ve çaresizlik içinde bir psikoterapiste başvurur. Bu şekilde terapiye “gönderilen” hasta, temaruzla suçlanmayı bekleyerek, içerlemiş ve savunmacı bir ruh hâliyle gelebilir. Reçeteli ağrı kesicilere bağımlılık, sık görülen bir komplikasyondur.

Bu iki tür ıstırap arasında bir miktar örtüşme olsa da, bedenselleştiren bireyler hipokondriyazisi olanlardan ayırt edilmelidir. Hipokondriyazis, fiziksel hastalığa ilişkin abartılı korkular, fiziksel rahatsızlığa karşı düşük bir eşik, bedensel kaygılarla ilişkili ritüeller ve diğer bireylerle anlamlı, derinlikli ilişkilerin yerini bedenle uğraşının almasıyla karakterize daha ağır bir durumdur. Yoğun psikoterapide, hipokondriyak eğilimleri olan hastalar, terapist aktarım tepkilerini araştırmaya çalıştığında paranoid hâle gelebilirler.

Bedenselleştiren hastalar, çoğu zaman “aleksitimi”leri (Sifneos, 1973) ya da “duygulanımsal agnozi”leri (Lane, Weihs, Herring, Hishaw ve Smith, 2015) ile dikkat çekerler; bu terimler, duyguları sözel olarak ifade edememeyi belirtir. Bedenselleştirme ile duyguları sözcüklere dökme güçlüğü arasındaki bağlantı, bedenselleştiren hastaların tümünde bulunmasa da, klinisyenler bu gözlemi sıklıkla bildirmişlerdir. Yürümeye yeni başlayan çocuklar ve küçük çocuklarla yapılan araştırmalardan da bu bağlantı çıkarılabilir. Örneğin Greenspan (1992), duygularını söze dökemeyen çocukların ya eyleme vurma ya da hastalanma eğiliminde olduklarını saptamıştır. Marty ve M’Uzan (1963), bedenselleştiren hastaları la pensée opératoire ya da “işlemsel düşünme” [operational thinking] kullanan kişiler olarak tanımlamışlardır; bununla, bu hastaların çarpıcı biçimde fanteziden yoksun olduklarını, simgesel ifade kuramadıklarını ve hayal gücünün ürünlerinden çok “şeyler”e yatırım yaptıklarını kastetmişlerdir. Uğraşıları somut ve yineleyici olma eğilimindedir (Joyce, Fujiwara, Cristall, Ruddy ve Ogrodniczuk, 2013) ve Jurist’in (2005) “zihinselleştirilmiş duygulanımsallık” [mentalized affectivity] adını verdiği kapasiteden yoksundurlar.

Muhtemelen, bedenselleştiren hastaların erken dönem bakımverenleri, duyguları sözel olarak temsil etme kapasitesini geliştirememiş ve zihinlerinin iletemediğini bedenlerinin iletmesine yol açmışlardır. Formüle edilmemiş duygulanımları, konuşma terapisini güçleştirir; ancak bu terapiyi iyileşmeleri açısından yaşamsal da kılar (Jurist, 2018). Bir zamanlar hasta rolünden bir miktar ikincil kazanç elde etmiş olsalar da, çektikleri acı gerçek ve işlevselliği bozucudur; yetişkinlikte, yasal olarak engelli statüsünü sürdürmeye yatırım yapmadıkları sürece, fiziksel rahatsızlık ve işlev kaybı yaşantılarının ödüllendirici pek az yanı vardır.

Kronik biçimde bedenselleştiren hastaların kendilik hisleri kırılgan olma eğilimindedir; kendilerini hak sahibi olmayan ve güçsüz kişiler olarak hissedebilirler. Sıklıkla, tekrar tekrar duyulmadıklarını hissettiklerini bildirirler; bu, kuşkusuz kısmen, dinleyenlerin yardım etme çabaları sonuçsuz kaldıkça savunmacı biçimde dinlemeyi bırakmalarından, ama muhtemelen iletişimlerine yanıt vermeyen bakımverenlerle yaşadıkları erken deneyimlerden de kaynaklanır. Meslek mensuplarıyla ilişkilerinde hem çaresiz hem de karşıt davranabilirler. Görüşmecilerin bedenselleştiren hastalardan, özellikle borderline düzeyde olanlardan sıklıkla hissettikleri dile getirilmeyen nefret, en azından kısmen, bu hastaların tekrar tekrar can sıkıcı yakınmacılar olarak görülmelerinden ve kendilerine “Her şey senin kafanda” mesajının verilmesinden kaynaklanabilir. Ayrıca, ilişkiselliğe dair içsel çalışma modelleri, kendileri için önemli birinin ilgisini görmenin koşulu olarak hasta olmalarını gerektirebilir. Bedenselleştiren hastalara yönelik yaygın karşıaktarımlar arasında boşunalık, sabırsızlık ve rahatsızlık duyguları bulunabilir. Sıkılma, içsel ölüleşme ve ilişkiden kopma da nadir değildir.

Tedavi çıkarımları. Bedenselleştirme eğilimleri olan bireylerin tedavisi güçtür ve kendilerini ifade etmedeki güçlüklerine ve olumsuz tutumlarına sabır göstermeyi gerektirir. Çektikleri acının gerçek olduğunun empatik biçimde dile getirilmesi, terapötik ilerleme açısından kritik önemdedir; bu açık kabul olmadan, acılarını uydurmakla ya da abartmakla suçlandıklarını hissedebilirler. Duygusal ifadeye yönelik her adım onlar için stresli olduğundan, sıklıkla tam da terapistleri ilerleme görmeye başladığında hastalanır ve randevularını iptal ederler. Terapistlerinin onları duygusal durumlarını hissetmeye, adlandırmaya ve kabul etmeye incelikle teşvik etmesi, iyileşmelerinde merkezi bir yer tutar.

8) Narsisistik Kişilikler

Narsisistik kişilik [narcissistic personality] stiline sahip bireyler, şiddet sürekliliğinin her noktasında yer alırlar. Spektrumun daha sağlıklı, nevrotik ucuna doğru, sosyal açıdan uygun, kişisel olarak başarılı ve kişilerarası ilişkilerde çekici olabilirler. Yakınlık kurma kapasitesinde bir miktar yetersizlik bulunmakla birlikte, aile koşullarına, iş yaşamına ve ilgi alanlarına iyi uyum sağlamış olabilirler. Buna karşılık, kişilik örgütlenmesinin daha alt düzeylerinde yer alan narsisistik bireyler -kişisel olarak başarılı olsalar da olmasalar da- kimlik çözülmesinden [identity diffusion] (çoğu zaman grandiyöz bir kendilik sunumu ile örtülen), içsel olarak yönlendirilen bir ahlakın yokluğundan mustariptirler ve başkalarına son derece yıkıcı ve toksik olabilecek biçimlerde davranabilirler. Otto Kernberg (1984), narsisistik kişiliğin en bozuk  varyantını “habis/kötücül narsisizm [malignant narcissism]” olarak tanımlamış -sadistik agresyonla doygun hale gelmiş bir narsisizm biçimi- ve bunu açıkça psikopatik kişilikle bir süreklilik içinde konumlandırmıştır.

Narsisistik bireylerin karakteristik öznel deneyimi, içsel bir boşluk ve anlamsızlık duygusudur; bu durum, kendi önem ve değerlerinin dışsal olarak tekrar tekrar doğrulanmasına ihtiyaç duymalarına yol açar. Bu tür doğrulamayı statü, hayranlık, zenginlik ya da başarı biçiminde elde edebilenler, içsel bir coşku yaşayabilir; grandiyöz ve kibirli bir tutum sergileyebilir, hak görme duygusu gösterebilir ve başkalarına -özellikle daha düşük statüde gördüklerine- küçümseyici bir aşağılama ile yaklaşabilirler. Çevre bu tür doğrulama “enjeksiyonlarını” sağlamadığında ise narsisistik bireyler depresif, utanç dolu hissedebilir ve sahip olmadıkları statüye ulaşabilen kişilere karşı haset duyabilirler. Sınırsız başarı, güzellik, zenginlik, ihtişam ve güç fantezileri kurarlar; işte ya da sevgide gerçek bir haz yaşayamamaları ise gözlemleyen açısından acı verici olabilir.

Narsisistik kişilik bozukluğunun tanısına DSM ölçütleri, narsisistik kişiliğin grandiyöz varyantını (ilk olarak Wilhelm Reich tarafından 1933/1972’de “fallik narsisistik karakter” [phallic narcissistic character] olarak tanımlanan) betimler; ancak bu grandiyözlüğü besleyen içsel boşluk ve yetersizlik yaşantılarını ele almaz. DSM’nin narsisizm kavramsallaştırması, ayrıca terapistlere utangaç ve utanç duyguları içinde başvuran, ilişkilerden kaçınan ve bir boşluk ile başarısızlık hissi tarif eden pek çok kişiyi de bütünüyle dışarıda bırakır. Bu kişiler açıkça hak iddia eden ya da grandiyöz görünmekten ziyade tükenmiş ve yaşam tarafından hırpalanmış gibi bir görüntü sergileseler de, içsel olarak dünyanın kendilerinden esirgediklerini düşündükleri hak edilmiş başarı ve statü etrafında dönen özgönderimsel/kendine işaret eden [self-referential] fantezilerle meşguldürler.

Pek çok araştırmacı narsisizmin alt tiplerini tanımlamıştır. Herbert Rosenfeld (1987), kalın derili [thick-skinned] ve ince derili [thin-skinned] narsisist ayrımını yapmıştır; Salman Akhtar (1989), açık [overt] ve örtük/çekingen [covert/shy] narsisistik hastayı ayırt etmiştir; Glen Gabbard (1989), duyarsız/kayıtsız [oblivious] ve aşırı tetikte [hypervigilant] tipleri tanımlamıştır; James F. Masterson (1993), teşhirci [exhibitionistic] ve “gizli” [closet] varyantları ayırt etmiştir; Aaron L. Pincus ve çalışma arkadaşları (Pincus, Cain ve Wright, 2014) ise grandiyöz ve kırılgan [vulnerable] hastalar ayrımını önermiştir. Drew Westen ve çalışma arkadaşları (Eliot Russ, Jonathan Shedler, Rebecca Bradley ve Westen, 2008) narsisistik hastaların üç alt tipini ampirik olarak tanımlamış ve bunları grandiyöz/habis [grandiose/malignant], kırılgan [fragile] ve yüksek işlevli/teşhirci [high-functioning/exhibitionistic] olarak adlandırmıştır; son alt tipi, dikkat çekme, kendine önem atfetme ve baştan çıkarıcı çekicilik ile birlikte belirgin psikolojik güçlerle dikkat çeken bir yapı olarak tanımlamışlardır. Kibirli biçimde davranma konumunda olmayan narsisistik özelliklere sahip hastalar, daha “normal” ya da “popüler” olmayı kendilerine öğretmesini talep ederek terapiste başvurabilir; kendilerinin daha şanslı insanların sahip olduklarına sahip olmak istediklerinden yakınabilirler. Narsisistik bireylerde sıklıkla hipokondriyak uğraşlar ve somatik yakınmalar da görülür.Formun Üstü

Son yıllarda Diana Diamond, Frank E. Yeomans, Barry Stern ve Otto Kernberg (2021), DSM ölçütlerini karşılayan, eş tanılı, narsisistik ve borderline kişilik bozukluğu olan hastalarda bağlanma ve mentalizasyonu incelemişlerdir. Bulguları, narsisistik bireylerin güvensiz bağlanma örüntülerine (hem bağlanma anksiyetesi hem de kaçınma) sahip olduklarını ve bunun erken dönem ilişkilerin kafa karıştırıcı, öngörülemez ve örtük gündemlerle dolu olmasından kaynaklanabileceğini göstermektedir (bkz. Fossati ve ark., 2015; Kealy ve ark., 2013). Bu tür koşullar altında çocuklar, başkalarına yönelik anlamlı duygusal yatırımlarını geri çekerek bunun yerine kendilik algılarına ve bedensel bütünlüklerine odaklanarak tepki verebilirler. Bu eğilim, yetişkinlikte terapistlerin onları terapi sürecine dahil etmelerini belirgin biçimde zorlaştırır.

Narsisistik kişilik özelliklerine sahip bireyler, kendi statülerini başkalarınınkiyle karşılaştırarak değerlendirmeye önemli ölçüde enerji harcarlar. Yaralanmış öz-değerlerini, başkalarını idealleştirme ve değersizleştirme kombinasyonu yoluyla savunma eğilimindedirler (Bradley, Heim ve Westen, 2005). Birini idealleştirdiklerinde, o kişiyle olan ilişkileri aracılığıyla kendilerini daha özel ya da önemli hissederler; birini değersizleştirdiklerinde ise kendilerini üstün hissederler. Bu tür bireylerle çalışan terapistler, çoğu zaman ya gerçekçi olmayan biçimde idealleştirildiklerini ya da gerçekçi olmayan biçimde değersizleştirildiklerini -ya da basitçe görmezden gelindiklerini- hissederler. Terapist üzerindeki etkiler arasında can sıkıntısı, duygusal uzaklaşma, dikkat dağınıklığı (örneğin hayallere dalma, dikkati odaklayamama ya da terapötik diyaloğu izleyememe), hafif irritasyon, sabırsızlık ve görünmezlik hissi yer alabilir (Colli ve ark., 2014). Ayrıca terapistler, özellikle bu hastaların öz-değer yaralarının belirgin olduğu durumlarda, ebeveynvari duygular da yaşayabilirler. Glen Gabbard (2009b), narsisistik bir hastanın -özellikle grandiyöz ve açık tipte olanın- terapistle “ona konuşmak” yerine “ona doğru konuşur gibi” deneyimlenebileceğini; bunun da klinisyenin terapötik ilişkiye duygusal yatırım yapmasını ve gerçek bir “katılımcı gözlemci” olmasını zorlaştırdığını belirtmiştir (s. 132).

Tedavi çıkarımları. Narsisistik kişilik bozukluğuna ilişkin klinik literatür, etiyoloji hakkında çeşitli varsayımlar ve buna bağlı olarak farklı tedavi önerileri içermektedir. En temel iki kuramcı Heinz Kohut ve Otto Kernberg olmuştur. Kohut (1971, 1977), empatik uyumlanmayı [empathic attunement] ve terapistin kaçınılmaz empatik hatalarının [empathic failures] incelenmesini vurgulamış; ayrıca hastanın analisti kusursuz ya da tümgüçlü bir ebeveyn figürü olarak deneyimlediği (bir “idealleştirici aktarım” [idealizing transference]) dönemleri tanımlamıştır. Bu dönemlerde terapist için temel zorluk, bu örüntüyle çok hızlı biçimde yüzleştirme eğilimine direnmektir. Buna karşılık Kernberg ve çalışma arkadaşları (Kernberg, 1975, 1984; Diana Diamond ve ark., 2021), utanç, kıskançlık ve sağlıklı bağımlılığa karşı geliştirilen savunmaların incelikli fakat sistematik biçimde açığa çıkarılmasını önermiştir. Bu teknik farklılıkların, çalıştıkları hasta gruplarıyla ilişkili olduğu da dikkate değerdir: Kohut daha çok idealleştirici narsisistik hastalarla (psikanalitik enstitü adayları) çalışırken, Kernberg daha çok değersizleştirici hastalarla (şiddetli kişilik bozuklukları nedeniyle hastaneye yatırılmış ve boşluk ile başarısızlık duygularına karşı savunma olarak başkalarını değersizleştiren bireyler) çalışmıştır. Güncel uygulayıcılar, narsisistik bireylerle çalışırken daha bütünleştirici bir yaklaşım benimseme eğilimindedir: savunmalar belirgin olduğunda bunlarla yüzleştirmek, altta yatan incinmişlik ve kırılganlık erişilebilir olduğunda ise empatik olarak uyumlanmak (Glen Gabbard & Crisp, 2018).

Narsisistik haset [narcissistic envy], terapide ilerlemenin önünde bir engel olabilir; çünkü ilerleme, hastanın terapistin yardımına duyduğu ihtiyacı açık hale getirir. İdealleştirme, terapist üzerinde parlak/başarılı olma yönünde bir baskı yaratabilir (ancak hastanın parlaklığını gölgede bırakacak kadar değil). İlerleme yavaş olabilir; ancak narsisistik bir psikolojiye sahip bir hastada görülen her türlü iyileşme, hem hasta hem de hastanın yaşamındaki kişiler için değerlidir. Narsisistik bireyler, özellikle orta yaşta ya da daha ileri yaşlarda -sınırsız ün, zenginlik, güzellik ya da güç fantezileri gerçekleşmediğinde ve yaşamın gerçekçi sınırları inkâr edilemez hale geldiğinde- terapide daha kolay yardımcı olunabilir hale gelebilirler.

KUTU 12.8. Narsisistik Kişilik Prototipi

Özet ifade: Narsisistik kişiliğe sahip bireyler grandiyöz ve hak iddia edici bir yapıdadır; başkalarını küçümseyen ve eleştirel bir tutum sergilerler ve çoğu zaman grandiyöz bir görünümün altında yatan kırılganlık belirtileri gösterirler.

Bu prototipe uyan bireyler, abartılmış bir kendine önem atfetme duygusuna sahiptir. Kendilerini ayrıcalıklı ve hak sahibi hissederler, ayrıcalıklı muamele beklerler ve ilgi odağı olmayı arzularlar. Sınırsız başarı, güç, güzellik ya da yetenek fantezileri kurarlar ve başkalarını çoğunlukla kendi önemlerini ya da parlaklıklarını izleyen birer seyirci olarak görme eğilimindedirler. Yalnızca yüksek statülü, üstün ya da “özel” kişiler tarafından takdir edilebileceklerine inanır ya da yalnızca bu tür kişilerle ilişki kurmaları gerektiğini düşünürler. Empati kapasiteleri sınırlıdır; başkalarının ihtiyaç ve duygularını, kendi ihtiyaçlarıyla örtüşmediği sürece anlamakta ya da bunlara yanıt vermekte zorlanırlar. Bu prototipe uyan bireyler küçümseyici, tepeden bakan ve kibirli bir tutum sergileme eğilimindedir. Eleştirel, kıskanç ve rekabetçi olabilirler; güç mücadelelerine girme eğilimindedirler. Kendilerini çaresiz ya da depresif hissetmekten kaçınmak için bunun yerine öfkelenmeye yönelirler ve algılanan küçük düşürmelere ya da eleştirilere öfke ve aşağılanma duygularıyla tepki verirler. Açık grandiyözlükleri, altta yatan kırılganlığı maskeleyebilir: Bu bireyler, çoğu zaman altta yatan güvensizliğe ya da sıkıntıya dair açık kanıtlara rağmen, kendilerini duygusal olarak güçlü, sorunsuz ve duygularını kontrol altında tutan kişiler olarak görmeye ve sunmaya yatırım yaparlar. Narsisistik bireylerin önemli bir alt grubu ise kendini yetersiz ya da aşağı hissedebilir, yaşamın anlamsız olduğu duygusunu yaşayabilir ve kendi insani kusurlarına karşı tahammülsüz, yoğun biçimde kendini eleştiren bir tutum sergileyebilir; kendilerini gerçekçi olmayan mükemmeliyet standartlarına göre değerlendirirler.

5	çok iyi uyum (hasta bu bozukluğu örnekler; prototipik olgu)	Tanı
4	iyi uyum (hasta bu bozukluğa sahiptir; tanı uygulanır)
3	orta düzeyde uyum (hastada bu bozukluğun belirgin özellikleri vardır)	Özellikler
2	hafif düzeyde uyum (hastada bu bozukluğun minör özellikleri vardır)
1	uyum yok (betimleme uygulanmaz)

Formun Altı

Formun Altı

Formun Üstü

Formun Altı