Tanı Ruh Sağlığı Alanındaki Müdahalelere Rehberlik Etmek İçin Yeterli midir? Klinik Uygulamada Vaka Formülasyonunun Kullanımı (Makale)

Arka Plan

Nevroz ve kişilik bozukluklarında formülasyon, etiyoloji, prognoz ve tedavi açısından kategorik tanıdan daha açık bir rehberdir.

Aveline, s. 199 [1]

Bu makale, klinik müdahalelerin seçiminde yalnızca tanının bir araç olarak kullanılmasına ilişkin kaygıları açıklamakta, mevcut vaka formülasyonu modellerinden bazılarına genel bir bakış sunmakta ve vaka formülasyonunun potansiyel klinik yararlılığını incelemektedir.

Tanı ve formülasyonun klinik yararlılığı

Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı’nın [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)] yakında yayımlanacak beşinci baskısında önerilen bazı tanılar etrafında tartışmalar ve görüş ayrılıkları şimdiden ortaya çıkmışken, ruh sağlığı alanında tanı ve formülasyon kavramlarını yeniden gözden geçirmek için uygun bir zaman olabilir. Psikiyatri, geleneksel olarak tanı kategorilerinin önemini vurgulamış ve bu kategorilerin tedavi seçenekleri ve sonuçların öngörülmesi açısından güvenilir bir rehber sunduğunu varsaymıştır. Tanı, araştırma açısından da tarihsel olarak yararlı görülmüştür; çünkü sonuçları nicel olarak değerlendirmek ve müdahaleler ile etiyolojiye ilişkin tartışmaları kolaylaştırmak amacıyla bireylerin bozukluklara göre kategorize edilmesine olanak tanımaktadır.

Ancak gerçekte, tanı tek başına bir psikiyatrik bozukluğun nedenlerine ilişkin bize çok az şey söyleyebilir. Tanı, hangi müdahale biçimini uygulamamız gerektiği konusunda da bize yeterli rehberlik sağlamayabilir ve kişinin yaşadığı bozukluğa ilişkin deneyimi hakkında hiçbir bilgi sunmaz. Kendell ve Jablensky [2], tanıların “…klinisyenler için yararlı çalışma kavramları” (s. 4) olabileceğini kabul etmekle birlikte, bunların birçoğunun, “…kendilerini diğer bozukluklardan ayıran doğal sınırlara sahip ayrı varlıklar” (s. 4) olmamaları anlamında ‘geçerli’ olmadığını belirtmişlerdir. Ayrıca Tarrier ve Calam [3], DSM ve Uluslararası Hastalık Sınıflandırması’ndaki (ICD-10) tanıların çoğunlukla bazı maddelerin mevcut, bazılarının ise mevcut olmadığı bir listeden yapılan seçime dayanması nedeniyle, iki kişinin çok az ortak semptomla, hatta bazı durumlarda hiçbir ortak semptomları olmaksızın aynı tanıyı almasının mümkün olduğunu belirtmişlerdir.

Kategorik tanılar, belki de homojenliğin daha fazla olduğu, biyobelirteç çalışmalarının gösterilebilir bazı örüntüler ortaya koyduğu ve kategorik tanının tedaviye belirli bir doğruluk derecesiyle rehberlik ettiği bozukluklarda en değerlidir. Ne yazık ki psikiyatride çok az bozukluk bu tanıma uymaktadır. Duygudurum ve kişilik bozuklukları, psikozlar ve anksiyete bozuklukları gibi olgular; erken çocukluk deneyimleri, travma, kişilik stilleri, ailevi, kişilerarası, yaşam tarzıyla ilişkili, tıbbi ve toplumsal stres etkenleri dahil olmak üzere çeşitli etiyolojik etkenlerle ilişkili olabilir ve bu etkenlerin her biri, her birey için daha fazla veya daha az rol oynayabilir. Bu etkenlerin anlaşılması ve bireyselleştirilmiş bir tedavi planına dahil edilmesi, nitelikli bakımın temel bir parçasıdır. Bunun yapılmaması, yalnızca etkisiz bir sonuç elde edilmesi riskini taşımakla kalmaz, aynı zamanda terapötik ilişkiyi olumsuz etkileyebilir ve kişinin semptomatolojisinin şiddetlenmesine yol açabilir.

En azından kısmen, ruh sağlığı alanında tanının sınırlılıklarının kabul edilmesi nedeniyle, formülasyon veya vaka kavramsallaştırması kavramı son yıllarda giderek artan bir ilgi görmüştür. Formülasyon, hastanın deneyiminin ilgili klinik kuram ve araştırmalarla sentezlenmesi [4] ve “…değerlendirme ile tedavi arasındaki köprü” [[5], s. 210] olarak tanımlanmış ve çocuklarda, yetişkinlerde ve yaşlı yetişkinlerde çeşitli bozukluklar için kullanılmıştır [6–8]. Bununla birlikte, formülasyon, geleneksel müdahalelere yeterli yanıt vermemiş kişiler, Eksen II bozuklukları olan kişiler veya eş tanılılığın hangi müdahalelerin öncelikle uygulanması gerektiğine ilişkin kararı karmaşıklaştırdığı durumlarda özellikle yararlı olabilir [9,10].

Formülasyon çeşitli işlevler görebilir. Bunlar arasında, kişinin klinik görünümünü etkileyen önemli etiyolojik etkenlerin anlaşılması, temel güçlüklerin belirlenmesi, hangi müdahalelerin hangi sırayla uygulanması gerektiğine rehberlik edilmesi ve tedavi sürecinde ortaya çıkabilecek güçlüklerin öngörülmesi yer alır [4,6,7,11].

Bir formülasyon neleri içermelidir? Formülasyona yönelik ‘Beş P’ yaklaşımı

Kuramsal yönelimler arasında bazı farklılıklar bulunmasına rağmen, formülasyonların içeriğine ilişkin bazı temel ortak temalar bulunmaktadır. Son dönemde daha yaygın kullanılan yaklaşımlardan biri ‘Beş P’den yararlanmaktadır. Bunlar şunlardır:

1. Başvuru sorunu [Presenting problem]. Bu, kişinin ve klinisyenin güçlük olarak tanımladığı durumları, kişinin yaşamının nasıl etkilendiğini ve belirli bir güçlüğün ne zaman müdahale hedefi olarak ele alınması gerektiğini kapsayacak şekilde tanının ötesine geçer. Örneğin, bir kişi borderline kişilik bozukluğu tanı ölçütlerini karşılıyor olsa da başvuru sırasında yaşadığı güçlükler arasında bir işte çalışmayı sürdürememe, istikrarsız arkadaşlık ilişkileri ve kendine zarar verme sonucunda ortaya çıkan fiziksel sağlık komplikasyonları bulunabilir. Bu tür güçlüklerin belirlenmesi, daha odaklı bir müdahaleye olanak sağlayabilir.

2. Yatkınlaştırıcı etkenler [Predisposing factors]. Bu, kişiyi belirli bir ruh sağlığı sorunu geliştirme riskiyle karşı karşıya bırakabilecek olası biyolojik etkenlerin (örneğin, organik beyin hasarı ve doğum güçlükleri), genetik kırılganlıkların (ruh sağlığı sorunlarına ilişkin aile öyküsü dahil), çevresel etkenlerin (sosyoekonomik durum, travma veya bağlanma geçmişi gibi) ve psikolojik veya kişilikle ilişkili etkenlerin (temel inançlar veya kişilik etkenleri dahil) belirlenmesini kapsar.

3. Tetikleyici etkenler [Precipitating factors]. Bu, madde kullanımı veya kişilerarası, hukuki, mesleki, fiziksel ya da finansal stres etkenleri gibi, bozukluğun başlangıcından önce meydana gelen önemli olayları içerebilir.

4. Sürdürücü etkenler [Perpetuating factors]. Bu, mevcut güçlüklerin devam etmesine neden olan etkenleri kapsar. Bunlar arasında devam eden madde kullanımı, tekrarlayan davranış örüntüleri (anksiyete bozukluklarında kaçınma veya güvenlik davranışları ya da depresif bozukluklarda geri çekilme dahil), biyolojik örüntüler (manide uykusuzluk, depresyonda ise uykusuzluk veya aşırı uyuma gibi) ya da dikkat yanlılıkları, bellek yanlılıkları veya aşırı tetikte olma gibi bilişsel örüntüler yer alabilir.

5. Koruyucu/olumlu etkenler [Protective/positive factors]. Bu, bozukluğun etkisini hafifletebilecek güçlü yönlerin veya desteklerin belirlenmesini içerir. Bunlar arasında sosyal destek, beceriler, ilgi alanları ve bazı kişisel özellikler yer alabilir. Kuyken ve arkadaşları [4], bunun geleneksel olarak ruh sağlığı müdahalelerinde eksik kalan, ancak dahil edilmesi semptomatolojinin azalması ve psikolojik dayanıklılığın artması olasılığını yükselten özellikle önemli bir unsur olduğunu öne sürmüşlerdir (s. 4). Biz de koruyucu etkenlerin belirlenmesinin hem klinisyende hem de hastada iyimserliği artırdığını ve olumlu bir terapötik ilişkiye katkıda bulunduğunu eklemek isteriz.

Önemli olarak, formülasyonlar esnek olmalı ve ortaya çıktıkça yeni bilgileri içermelidir. Persons’ın [6] belirttiği gibi, ‘…değerlendirme ve tedavi, yeni formülasyonların önerilmesi, sınanması, yeniden değerlendirilmesi, gözden geçirilmesi, reddedilmesi ve oluşturulmasından oluşan sürekli bir süreçtir’ (s. 55).

Formülasyona ilişkin dikkat edilmesi gereken hususlar

Çok sayıda güçlü yönüne rağmen, formülasyona dayalı bir yaklaşım kullanılırken belirli ölçüde dikkatli olunması gerekir. Chadwick ve arkadaşları [12], katılımcılarının çoğunun formülasyon sonrasında ‘…artan bir umut ve anlayış duygusu’ (s. 679) bildirdiğini, ancak bazılarının formülasyonun ‘üzücü, sarsıcı ve endişe verici’ (s. 674) olması da dahil olmak üzere olumsuz yönlerini tanımladığını belirtmişlerdir. Bu çalışma, güçlü bir terapötik ilişki içinde ve makul bir hızda iş birliğine dayalı formülasyonlar geliştirmenin önemini vurgulamaktadır. Benzer risklerin, hastalarla tanıların tartışılması sırasında da mevcut olduğunu öne sürüyoruz. Ayrıca, bu çalışmada gerçekleştirilen formülasyonun, katılımcıların güçlü yönlerinin veya koruyucu etkenlerinin belirlenmesini içermemiş olması da dikkat çekicidir. Dolayısıyla, koruyucu etkenler ve güçlü yönler dahil edilmiş olsaydı, sonucun daha iyi olabileceği düşünülebilir.

Özellikle, formülasyonun tedavi sonuçları üzerindeki etkisine ilişkin araştırmalar hâlâ bir ölçüde sınırlıdır ve değerlendiriciler arası güvenirliğe ilişkin sorular varlığını sürdürmektedir [4,13]. Bununla birlikte, eğitim ve terapist deneyiminin, bilişsel-davranışçı veya psikodinamik çerçevelerle çalışan klinisyenlerin formülasyonlarının niteliğini etkilediği tutarlı bir biçimde ortaya konmuştur [14]. Umut verici bir biçimde, Kendjelic ve Eells [15], klinisyenlere verilen kısa süreli bir eğitimin bile ‘…genel nitelikleri daha yüksek olarak değerlendirilen ve daha ayrıntılı, kapsamlı, karmaşık ve kesin’ (s. 66) formülasyonlar ortaya çıkardığını bildirmişlerdir.

Sonuçlar

İyi bir biçimde gerçekleştirildiğinde formülasyon, kişinin güçlüklerine ilişkin ortak bir anlayış geliştirme fırsatı sunar ve ‘neden bu kişi?’, ‘neden bu sorun?’ ve ‘neden şimdi?’ şeklindeki klasik soruları, yalnızca tanının sağlayamadığı biçimlerde yanıtlamanın bir yolunu sunabilir. Önemli olarak, hangi sorunların hangi sırayla hedef alınacağına ilişkin bir gerekçe ve ortak bir gündem de sağlayabilir. Formülasyon bazı riskler içerebilse de duyarlı bir biçimde, iş birliği içinde ve güçlü yönler dikkate alınarak gerçekleştirildiğinde, yalnızca tanıya kıyasla önemli ölçüde daha iyi sonuçlar sağlama potansiyeline sahip bir klinik araç olabileceğini öne sürüyoruz. Buradaki güçlük, geniş kapsamlı bir klinik anlayış ve bireyselleştirilmiş bir terapötik strateji sağlamak amacıyla formülasyona dayalı bir tedavi ve yönetim planının kategorik tanı ve mevcut bilimsel kanıtlarla bütünleştirilmesidir.

Kaynakça

1. Aveline M: The advantages of formulation over categorical diagnosis in
   explorative psychotherapy and psychodynamic management. Eur
   J Psychother Couns Health 1999, 2(Suppl 2):199-206.
2. Kendell R, Jablensky A: Distinguishing between the validity and utility of
   psychiatric diagnoses. Am J Psychiatry 2003, 160:4-12.
3. Tarrier N, Calam R: New developments in cognitive behavioural case
   formulation. Beh Cogn Psychother 2002, 30:331-328.
4. Kuyken W, Padesky CA, Dudley R: Collaborative Case Conceptualization:
   Working Effectively with Clients in Cognitive-Behavioral Therapy New York:
   Guilford Publications; 2009.
5. Restifo S: An empirical categorization of psychosocial factors for clinical
   case formulation and treatment planning. Australas Psychiatry 2010,
   18(Suppl 3):210-213.
6. Persons JB: Cognitive Therapy in Practice: A Case Formulation Approach New
   York: Norton and Co.; 1989.
7. In Formulation in Psychology and Psychotherapy: Making Sense of People’s
   Problems. Edited by: Johnstone L, Dallos R. East Sussex: Routledge; 2006:.
8. In Clinical Case Formulation: Varieties of Approaches. Edited by: Sturmey P.
   West Sussex: Wiley-Blackwell; 2009:.
9. Mumma GH: Improving cognitive case formulations and treatment
   planning in clinical practice and research. J Cogn Psychother 1998,
   12:251-274.
10. Tompkins MA: Using a case formulation to manage treatment
    nonresponse. J Cogn Psychother 1999, 13(Suppl 4):317-330.
11. Eells TD: Update on psychotherapy case formulation research.
    J Psychother Pract Resh 2001, 10(Suppl 4):277-281.
12. Chadwick P, Williams C, Mackenzie J: Impact of case formulation in
    cognitive behaviour therapy for psychosis. Behav Res Ther 2003,
    41:671-680.
13. Persons J, Mooney K, Padesky C: Inter-rater reliability of cognitivebehavioural case formulations. Cogn Ther Res 1995, 19:21-34.
14. Eells TD, Lombart KG, Salsman N, Kendjelic EM, Schneiderman CT, Lucas CP:
    Expert reasoning in psychotherapy case formulation. Psychother Res 2011,
    21(Suppl 4):385-399.
15. Kendjelic EM, Eells TD: Generic psychotherapy case formulation training
    improves formulation quality. Psychotherapy 2007, 44(Suppl 1):66-77.