Etkililik ve Sonuç Araştırmaları (3. Bölüm)

Bu kitabın sonraki bölümlerinde, psikodinamik psikoterapinin çeşitli yetkinliklerini ana hatlarıyla ele alacağız. Ancak bunları incelemeden önce, hem hastalarımız hem de diğer ruh sağlığı uzmanları açısından yanıtlanması gereken önemli bir soru, psikodinamik psikoterapinin işe yarayıp yaramadığıdır. Ruh sağlığı sorunlarına yardımcı olduğunu, hatta bunları iyileştirdiğini iddia eden çok sayıda farklı terapötik yaklaşımın bulunduğu bir dönemde yaşıyoruz. Birçok ülkede (Birleşik Krallık dâhil), herkes kendisini ‘psikoterapist’ [psychotherapist] veya ‘psikolojik danışman’ [counsellor] olarak adlandırabilir ve depresyon ya da anksiyete yaşayan insanlara yardımcı olmak amacıyla danışmanlık [consultation] hizmeti sunabilir. Giderek artan bir biçimde, ‘kanıta dayalı’ terapiye (Shedler, 2018) vurgu yapılmakta (yanlış biçimde önem atfedilmekte); başka bir deyişle, yalnızca güçlü araştırmalarla duygusal sıkıntı belirtilerini azaltmada etkili olduğuna ilişkin kanıtlara sahip olduğu gösterilmiş müdahalelerin sunulması gerektiği öne çıkarılmaktadır. Hem kamu sektöründe hem de özel muayenehanelerde çalışan psikodinamik terapistler olarak, yaptığımız şeyin işe yarayıp yaramadığını ve bu değişimin hangi mekanizmalar aracılığıyla gerçekleştiğini güvenle tartışabilmemiz gerekir. Bu bölümde, psikodinamik psikoterapiye ilişkin araştırma kanıtlarını ve bunların diğer terapötik yaklaşımlarla nasıl karşılaştırıldığını inceleyeceğiz. Bunu yaparken, psikodinamik yaklaşımı diğer terapilerden ayıran karakteristik özellikleri ve belirli hastalar ile başvuruda sundukları sorunlar açısından hangi terapi türlerinin en iyi sonuçları verebileceğini belirleyeceğiz. Bununla birlikte, psikodinamik terapistler olarak araştırma bulgularına aşina olmamız yeterli değildir; müdahalelerimizin işe yarayıp yaramadığını yansıtan ve değerlendiren biçimlerde uygulama yapmak ve klinik kararlarımızı bu değerlendirmelere dayandırmakla yükümlüyüz.

Kanıta dayalı uygulamanın yükselişi

Birleşik Krallık’ta, ABD’de ve diğer birçok ülkede, kamu ruh sağlığı hizmetleri, sunulan terapötik müdahalelerin kanıta dayalı olmasını sağlamayı giderek daha fazla amaçlamaktadır. Kanıta dayalı uygulama ile ne kastedilmektedir? Kısaca bu, müdahalelerin yayımlanmış, bilimsel açıdan güçlü araştırmalarda etkili olduğunun gösterilmiş olması anlamına gelir. Bir müdahalenin tek bir araştırmada etkili olduğunun gösterilmesi yeterli değildir; bunun yerine, birden fazla araştırmanın söz konusu müdahalenin etkili olduğunu tekrar tekrar göstermiş olması gerekir. Dolayısıyla, örneğin depresyonu olan kişilere psikodinamik psikoterapi sunuyorsanız, kanıta dayalı uygulama, sunduğunuz terapinin depresyon belirtilerini azaltmaya yardımcı olacağının araştırmalar tarafından tutarlı bir biçimde gösterilmiş olması anlamına gelir.

Araştırmalar etkililiği nasıl ölçer? Örnek olarak depresyonu kullanmaya devam edelim. Psikodinamik psikoterapinin depresyon belirtilerini azaltmada etkili olduğunu göstermek amacıyla bir araştırma yürütmek isteseydik, terapi sonrasında depresyonun şiddetindeki iyileşmeyi ölçmenin bir yolunu bulmamız gerekirdi. Bunu yapabilmek için öncelikle depresyon belirtilerini ölçmenin bir yoluna ihtiyacımız vardır. Araştırmalarda bu, hastalardan belirtilerinin şiddetini, Amerikan Psikiyatri Birliği’nin (2013) yayımladığı ve şu anda beşinci baskısında olan Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı (DSM) veya alternatif olarak Dünya Sağlık Örgütü’nün (1992) yayımladığı ve 11. baskısı 2019 yılında yayımlanan Uluslararası Hastalık Sınıflandırması (ICD) kapsamında yer alan resmî tıbbi depresyon tanısına göre derecelendirmelerini isteyen standartlaştırılmış anketler aracılığıyla gerçekleştirilir. Depresyonu bu şekilde ölçmek için kullanılabilecek çok sayıda farklı anket bulunmaktadır. Birleşik Krallık’ta, Ulusal Sağlık Hizmeti (NHS) bünyesinde yaygın olarak kullanılan çökkün duygudurumla ilgili bir sonuç ölçüm aracı, depresyon belirtileriyle ilişkili dokuz soru içeren Hasta Sağlık Anketi’dir (HSA-9) [Patient
Health Questionnaire (PHQ-9)]. Bu ankette hastalardan, her bir belirtinin (örneğin, kendini çökkün hissetme, yorgunluk ve düşük enerji düzeyi, uyku ve iştah bozuklukları) şiddetini, yaşanma sıklığı açısından 0 ile 3 arasında değişen bir ölçekte derecelendirmeleri istenir. Doldurulan anket puanlanır ve toplam puan, hastada depresyon bulunup bulunmadığını ya da hafif, orta veya şiddetli düzeyde depresyon olup olmadığını gösterir. Depresyonun bu şekilde “ölçülmesi”ne yönelik, Dalal’ın (2018) “öznelliğin nesneleştirilmesi” [objectification of subjectivity] (s. 151) olarak adlandırdığı durum da dâhil olmak üzere, açık eleştiriler yöneltilebilir. Ancak bu konu, buradaki tartışmamızın kapsamı dışındadır.

Bu ölçüm araçlarını kullanarak, depresyonla mücadele eden hastalardan herhangi bir terapi türüne başlamadan önce ve bir terapi sürecini tamamladıktan sonra HSA-9’u doldurmalarının istendiği bir araştırma yürütebiliriz. Müdahale sonrasında HSA-9 puanlarının iyileşme gösterip göstermediğini görmek isteriz. Bununla birlikte, puanlardaki iyileşmeyi terapiye atfedebilsek de aradan geçen süre boyunca puanları etkilemiş olabilecek çok sayıda başka olayın meydana gelmiş olabileceği açıktır. Örneğin, iş değişikliği sonucunda finansal anksiyetenin azalması ve duygudurumun iyileşmesi söz konusu olabilir. Araştırmalar, depresyondaki iyileşmenin başka dışsal veya bilinmeyen faktörlerle değil, müdahaleyle ilişkili olduğunu gösterecek şekilde yürütülmelidir.

Tıp ve psikoterapi araştırmalarında, bu tür araştırma kanıtları genellikle randomize kontrollü çalışmalar (RKÇ) olarak bilinen araştırmalar aracılığıyla elde edilir. Bir RKÇ’da, benzer tanıya sahip hastalardan oluşan bir grup, demografik özellikler (örneğin yaş, cinsiyet, sosyoekonomik statü) açısından eşleştirilmiş iki gruba rastgele atanır. Gruplardan birine müdahale uygulanırken (tedavi grubu), diğer gruba herhangi bir tedavi uygulanmaz (kontrol grubu). İstatistiksel anlamlılığın (yani istatistiksel gücün) sağlanabilmesi için her grupta yeterince fazla sayıda hasta bulunması gerekir. Her hastaya, araştırma döneminin başlangıcında ve sonunda bir ölçüm aracı uygulanır. Her iki grubun puanları karşılaştırılır ve tedavi grubunda kontrol grubunda gözlenmeyen bir iyileşme görülürse, bu iyileşmenin müdahaleden kaynaklandığı sonucuna varabiliriz. Dolayısıyla, psikodinamik psikoterapinin depresyon üzerindeki etkililiğini ölçmeye yönelik bir RKÇ, Şekil 3.1’de gösterilene benzer olabilir. Bu diyagramda, Grup B (kontrol grubu) altı aylık araştırma dönemi boyunca ortalama HSA puanlarında küçük bir iyileşme gösterirken, Grup A’nın (tedavi grubu) puanları daha büyük bir iyileşme göstermiştir. Bu da psikodinamik psikoterapinin bu grupta etkili olduğunu düşündürmektedir.

Daha önce, bir müdahalenin tek bir RKÇ’de işe yaradığının gösterilmesinin yeterli olmadığını belirtmiştik. Kanıta dayalı uygulama, bir müdahalenin birden fazla RKÇ’da etkili olduğunun gösterilmesiyle ortaya konur. Bu durum, birden fazla RKÇ’nin sonuçlarının bir araya getirilmesini ve bu çalışmalar genelinde müdahalenin toplam etkililiğinin ölçülmesini içeren meta-analiz olarak bilinen bir yöntemle araştırılır. Bu analiz, bir araya getirilen çalışmaların ortalama etki büyüklüğünün ölçülmesiyle gerçekleştirilir. Etki büyüklüğü [effect size], tedavi ve kontrol gruplarının ortalama puanları arasındaki, standart sapma birimleriyle ifade edilen istatistiksel farkı belirtir. Buna göre, 1,0 düzeyindeki bir etki büyüklüğü, tedavi grubunun ortalamasının kontrol grubunun ortalamasından bir standart sapma kadar daha sağlıklı olduğunu ifade eder. Büyük etki büyüklüğü 0,8, orta düzeyde etki büyüklüğü 0,5 ve küçük etki büyüklüğü 0,2 değerine karşılık gelir (Shedler, 2010).

Bununla birlikte, Şekil 3.1’de gösterildiği gibi bir RKÇ, etkili olanın özellikle psikodinamik psikoterapi olduğunu kanıtlamaz. Bu çalışmada kontrol grubuna herhangi bir müdahale uygulanmadığından, tedavi grubunda gözlenen iyileşmeler bir psikoterapistle kurulan etkileşime atfedilebilir. Bu iyileşmenin özellikle psikodinamik psikoterapiden kaynaklanıp kaynaklanmadığını belirleyemeyiz. Dolayısıyla, bilmemiz gereken şey, psikodinamik psikoterapiyle uygulanan tedavinin başka bir müdahale türüyle nasıl karşılaştırıldığıdır. (a) Psikolojik terapilerin psikiyatrik ilaç tedavisiyle karşılaştırıldığında işe yarayıp yaramadığını ve (b) psikodinamik psikoterapinin bilişsel-davranışçı terapi gibi diğer yaklaşımlarla karşılaştırıldığında işe yarayıp yaramadığını bilmek istiyoruz.

Psikodinamik Psikoterapinin Etkililiği

Jonathan Shedler, 2010 yılında American Psychologist dergisinde psikodinamik psikoterapinin etkililiğine ilişkin önemli bir derleme yayımlamıştır. Shedler, çeşitli ruh sağlığı sorunlarına yönelik farklı tedaviler hakkında yayımlanmış bir dizi meta-analize atıfta bulunmaktadır. Psikodinamik psikoterapinin ampirik olarak desteklendiği ve psikodinamik psikoterapinin, geniş bir kanıt temeline sahip olan bilişsel-davranışçı terapi kadar etkili olduğu, hatta en azından onunla eşdeğer etkililik gösterdiği sonucuna varmaktadır. Shedler, bazıları Tablo 3.1’de yer alan çeşitli çalışmalardan alıntılar yapmaktadır. Genel olarak psikoterapinin etkililiğini, antidepresanların etkililiğini ve psikodinamik psikoterapi ile bilişsel-davranışçı terapinin etkililiğini inceleyen çalışmalara, bunların her birine ait etki büyüklükleriyle birlikte atıfta bulunduk. Çeşitli meta-analizlerde ölçülen etki büyüklüklerini karşılaştırırsanız, psikoterapinin etki büyüklüğünün antidepresan ilaç tedavisinin etki büyüklüğünden çok daha yüksek olduğunu ve psikodinamik psikoterapinin etki büyüklüğünün bilişsel-davranışçı terapininkinden biraz daha yüksek olduğunu görebilirsiniz.

Psikodinamik Psikoterapinin Etkililiği

Shedler’ın makalesinde dikkat çektiği, göz önünde bulundurulması gereken çeşitli sınırlılıklar bulunmaktadır. İlk olarak, antidepresanların etki büyüklüğünün düşük olması, depresyon gibi ruh sağlığı sorunlarının tedavisinde etkili olmadıkları anlamına gelmez. Genel etki büyüklüğü düşük olsa da ilaç tedavisi, psikoterapinin ulaşabileceğinden çok daha fazla sayıda kişiye reçete edilebilir ve dolayısıyla ortalama olarak daha fazla sayıda kişiye yarar sağlaması muhtemeldir. Shedler ayrıca, bu meta-analizlerden genellemeler yapmayı güçleştiren çeşitli metodolojik sorunları da tartışmaktadır. Çoğu zaman, terapinin uygulanma biçimi ve ölçülen ruh sağlığı sorunu açısından gerçekten eşdeğer koşullar arasında bir karşılaştırma yapılmamaktadır. Shedler ayrıca, birçok çalışmanın oldukça seçici örneklemlere dayandığını gözlemlemektedir. Bilişsel-davranışçı terapinin (BDT) etkililiğine ilişkin çok daha fazla sayıda çalışma bulunduğu, buna karşılık psikodinamik psikoterapi üzerine yapılan çalışmaların çok daha az olduğu belirtilmelidir. Dalal (2018), bu tür etkililik çalışmalarının bilimsel temellerine yönelik kapsamlı eleştirileri ayrıntılı biçimde ele almaktadır. Bu eleştirileri BDT’nin etkililiğine ilişkin araştırmalar bağlamında tartışsa da söz konusu eleştiriler tüm etkililik araştırmaları için aynı ölçüde geçerlidir. Bu eleştirileri bir kenara bırakırsak, araştırma kanıtlarını (belki de bir miktar ihtiyatla) değerlendirdiğimizde, Shedler en azından psikodinamik psikoterapinin bilişsel-davranışçı terapi kadar etkili olduğu sonucuna varabileceğimizi ileri sürmektedir.

Araştırma	İncelenen çalışmalar	Genel etki büyüklüğü
Genel olarak psikoterapinin etkililiği
Smith ve ark., 1980	475 bağımsız çalışma	0,85
Lipsey ve Wilson, 1993	18 meta-analiz	0,75
Robinson ve ark., 1990	Depresyona ilişkin 37 çalışma	0,73
Antidepresan ilaçların etkililiği
Turner ve ark., 2008	Antidepresanlara ilişkin çalışmalar	0,31
Moncrieff ve ark., 2004	Antidepresanlara ilişkin çalışmaların meta-analizleri	0,17
Psikodinamik psikoterapi ile bilişsel-davranışçı terapinin etkililiği
Abbass ve ark., 2006	Psikodinamik psikoterapi ile olağan tedaviyi karşılaştıran 23 randomize kontrollü çalışma	0,97
Haby ve ark., 2006	Bilişsel-davranışçı terapi ile olağan tedaviyi karşılaştıran 33 çalışma	0,68

Psikodinamik psikoterapinin etkililiği açısından bulguların daha umut verici ve önemli hâle geldiği nokta, psikodinamik psikoterapinin, özellikle de uzun süreli psikodinamik psikoterapinin, diğer tedavi biçimleriyle karşılaştırıldığında daha üstün ve kalıcı etkiler gösterdiğini ortaya koyan araştırmaların ortaya çıkmasıdır. 1431 hastayı kapsayan 23 randomize kontrollü çalışmanın meta-analizi (Abbass ve ark., 2006), kısa süreli psikodinamik psikoterapinin ‘olağan tedavi’ [treatment as usual] ile karşılaştırıldığında etki büyüklüğünün 0,97 olduğunu ve uzun dönemli takipte bu etki büyüklüğünün arttığını göstermiştir. Diğer çalışmalarda da (Shedler, 2010’da atıfta bulunulan) uzun dönemli takipte psikodinamik psikoterapinin etki büyüklüklerinde benzer artışlar saptanmıştır. Bu bulgular, psikodinamik psikoterapinin ‘terapi sona erdikten sonra bile devam eden değişime yol açan psikolojik süreçleri harekete geçirdiğini’ düşündürmektedir (Shedler, 2010, s. 101). Aşağıda göreceğimiz gibi, uzun süreli psikodinamik psikoterapinin ardından ortaya çıkan iyileşmelerin, BDT ile karşılaştırıldığında, ancak tedavinin tamamlanmasından birkaç yıl sonra belirginleşmesi bazen ‘uyuyan etkisi’ [sleeper effect] olarak adlandırılmaktadır.

Shedler’ın derleme makalesinden bu yana, iki derleme daha DSM’de sınıflandırılan çeşitli ruhsal ‘bozukluklar’ın tedavisinde psikodinamik terapilere ilişkin giderek artan kanıtları özetlemiş (Fonagy, 2015; Leichsenring ve Klein, 2014) ve her ikisi de psikodinamik terapilerin depresyon, sosyal anksiyete bozukluğu, yaygın anksiyete bozukluğu, panik bozukluğu, anoreksiya, somatik bozukluklar ve kişilik bozukluklarının tedavisinde etkili olduğunun ancak travma sonrası stres bozukluğu, obsesif kompulsif bozukluk, bulimiya ve madde bağımlılığının tedavisinde ve uzun vadede psikozun tedavisinde etkili olmadığının saptandığı sonucuna varmıştır.

2015 yılında, Tavistock Kliniği’nde yürütülen, tedaviye dirençli depresyon için uzun süreli psikanalitik psikoterapiye ilişkin Birleşik Krallık’taki ilk randomize kontrollü çalışma yayımlanmıştır (Fonagy ve ark., 2015). Çalışmada, uzun süreli psikanalitik psikoterapi alan 67 hasta (psikanalitik eğitim almış deneyimli uygulayıcılar tarafından 18 ay boyunca haftada bir kez gerçekleştirilen 60 seans) ile aynı süre boyunca ‘olağan tedavi’ alan 62 hasta karşılaştırılmıştır. Olağan tedavi, hastayı yönlendiren uzman tarafından hastaya sunulan çeşitli müdahalelerden oluşmuş ve psikolojik danışmanlık, BDT veya ilaç tedavisini içermiştir. Bu hasta grubunun, daha önce BDT ve ilaç tedavisi gibi depresyon tedavilerinden sonuç alamamış, kronik depresyonu olan hastalardan oluştuğunu belirtmekte yarar vardır. Hastalar, tedavinin başlangıcında, ardından altı aylık aralıklarla 6., 12. ve 18. aylarda ve ayrıca 24., 30. ve 42. aylardaki takip değerlendirmelerinde depresyon belirtileri açısından değerlendirilmiştir. Sonuçlar, 18 aylık tedavi döneminin sonunda psikanalitik psikoterapinin olağan tedavi kadar etkili olduğunu, ancak psikanalitik terapinin etkisinin anlamlı ölçüde daha kalıcı olduğunu göstermektedir. Psikanalitik terapi alan hastalarda 42. ayda remisyon oranı %30 iken, kontrol grubunda bu oran yalnızca %4,4 olmuştur. Psikanalitik psikoterapi alan hastalar, 42. aydaki takip değerlendirmesinde sosyal uyum ölçümlerinde de kontrol grubuna kıyasla daha fazla iyileşme göstermiştir (yani uyuyan etkisine ilişkin kanıt).

Son olarak, 2019 yılında, kısa süreli bir psikodinamik psikoterapi olan Dinamik Kişilerarası Terapiye (DKT) [Dynamic Interpersonal Therapy (DIT)] ilişkin ilk randomize kontrollü çalışmanın bulguları yayımlanmıştır (Fonagy ve ark., 2019). Çalışmada, orta ve şiddetli düzeyde depresyon için DKT alan hastaların (n = 147) tedavi sonuçları, düşük yoğunluklu tedavi (BDT ilkelerine dayalı rehberli öz yardımdan oluşan) alan hastaların tedavi sonuçlarıyla karşılaştırılmıştır. Tedavi sonuçlarına ilişkin verilerin analizi, DKT alan hastaların %51’inin depresyon belirtilerinde klinik açıdan anlamlı bir azalma gösterdiğini ortaya koymuştur. Bu sonuç, düşük yoğunluklu tedavi alan hastaların sonuçlarından (%9) daha üstün ve IAPT [Improving Access to Psychological Therapies (Psikolojik Terapilere Erişimin İyileştirilmesi)] kapsamında BDT alan hastaların sonuçlarıyla eşdeğer bulunmuştur. Daha şiddetli düzeyde depresyonu ve karmaşık ruh sağlığı ihtiyaçları olan hastalara yönelik, üçüncü basamak düzeyindeki uzmanlaşmış bir NHS psikoterapi hizmetinde sunulan DKT’nin klinik sonuçlarına ilişkin bir denetim çalışması, DKT’nin etkili olabileceğini düşündürmektedir (Douglas ve ark., 2016).

Daha önce belirtildiği gibi, psikodinamik psikoterapinin, özellikle de uzun süreli psikodinamik psikoterapinin, psikotrop ilaç tedavisi veya BDT gibi diğer tedavi biçimleriyle karşılaştırıldığında etkililiğine ilişkin yayımlanmış araştırmaların sayısı oldukça azdır. Bununla birlikte, son dönemde yapılan bu araştırmalar, psikodinamik psikoterapinin özellikle depresyon, anksiyete ve kişilik bozukluklarının tedavisinde işe yaradığını gösteren güçlü ve giderek genişleyen bir kanıt temeli sunmaktadır. Ancak Shedler (2010), bu araştırmalarda ‘psikodinamik psikoterapi’ veya ‘bilişsel-davranışçı terapi’ etiketlerinin, farklı terapistler arasında karşılaştırılabilir bir şeyi temsil ediyormuş gibi kullanılmasına ilişkin önemli bir sınırlılığa dikkat çekmektedir. Terapistlerin uygulama biçimleri arasında farklılıklar bulunmaktadır. Öyleyse, bu çalışmalarda işe yarayanın farklı terapilerin kuramsal temelleri olup olmadığını nasıl bilebiliriz? Yoksa hastalara yarar sağlayan şey, terapistin kuramsal yaklaşımından bağımsız olarak, bir terapistle birlikte olma deneyimi midir?

Terapinin ‘etkin bileşenler’i

Terapistlerin terapi seanslarında gerçekte ne yaptıklarını incelemek amacıyla Jones (2000) ile Ablon ve Jones (1998), Psikoterapi Süreci Q-Sıralaması [Psychotherapy Process Q-Sort, PQS] olarak adlandırılan bir terapi seansı analiz yöntemi geliştirmiştir. Q-Sıralaması, terapistin tekniğini ve terapi sürecini değerlendiren belirli değişkenleri temsil eden 100 ifadeden oluşmaktadır. Terapistin sergileyebileceği farklı davranışlar, eylemler ve sözel ifadelerle ilişkili değişkenleri içermektedir. Ablon ve Jones (1998), kaydedilmiş yüzlerce saatlik psikodinamik terapi ve BDT seansına PQS uygulayarak bir araştırma yürütmüştür. BDT ve psikodinamik terapi alanındaki uzman terapistlerden oluşan bir panelden, tipik ve ideal bir BDT seansı ile psikodinamik psikoterapi seansının prototiplerini oluşturmalarını istemişlerdir. Bunlar Kutu 3.1’de sunulmaktadır.

Ablon ve Jones’un (1998) çalışmasında, ‘kör’ değerlendiriciler (yani seanslarda sunulan terapi türünü bilmeyen değerlendiriciler), kaydedilmiş terapi seanslarını Q-Sıralamasını kullanarak değerlendirmiş ve her seans, psikodinamik ve/veya BDT’ye özgü prototipik teknikleri içerip içermediği açısından incelenmiştir. Bu yaklaşımda, bir BDT seansının psikodinamik prototipik teknikler içerdiği veya bunun tersinin geçerli olduğu saptanabilmekteydi. Sonuçların analizi, terapistlerin psikodinamik prototipik tekniklere bağlılığının hem psikodinamik hem de BDT tedavilerinde başarılı terapi sonuçlarını yordadığını, buna karşılık terapistlerin BDT’ye özgü prototipik tekniklere bağlılığının hem psikodinamik hem de BDT seanslarında tedavi sonuçlarıyla çok az ilişki gösterdiğini veya hiçbir ilişki göstermediğini ortaya koymuştur.

Başka bir çalışmada Castonguay ve meslektaşları (1996), rastgele seçilmiş 64 hastaya ait terapi seanslarının dökümlerinde üç değişkeni başarılı tedavi sonuçlarıyla ilişkileri açısından ölçmüştür. Bu üç değişken şunlardı: çalışma ittifakının/terapötik ittifakın niteliği, bilişsel modelin uygulanması (örneğin, işlevsel olmayan bilişlerin sorgulanması), ve hastanın kendisiyle ilgili duygu ve düşüncelerinin yanı sıra ‘daha önce örtük olan duygu ve anlamlar‘ı (Castonguay ve ark., 1996, s. 499) da içeren ‘deneyimlemesi’ne odaklanılması. Son değişkenin psikodinamik yaklaşımla açık bir bağlantısı bulunurken, ilk değişkenin —terapötik ittifakın— kökenleri psikanalitik yaklaşıma dayanmaktadır ancak günümüzde tüm terapi türlerinin ortak bir ‘bileşen’i olarak kabul edilmektedir. Bulguları, bilişsel model değişkenine bağlılığın daha olumsuz tedavi sonuçlarını yordadığını, buna karşılık terapötik ittifakın ve deneyimlemeye odaklanmanın her ikisinin de olumlu tedavi sonuçlarını yordadığını göstermektedir.

Shedler’ın (2010) belirttiği gibi, bu bulgular BDT tekniklerinin zararlı olduğunu düşündürmemektedir. BDT’nin etkili olduğunu gösteren çok sayıda randomize kontrollü çalışma bulunmaktadır. Daha ziyade, bu bulguların gösterdiği şey, daha etkili terapistlerin (BDT terapistleri de dâhil olmak üzere) prototipik olarak psikodinamik kabul edilebilecek teknikleri (örneğin, duygulara, hastanın öznel ve kişilerarası deneyimine ve terapötik ilişkiye odaklanma) uyguladıklarıdır.

Hastaların terapi deneyimlerine ilişkin araştırmalar

Randomize kontrollü çalışmalar ve yukarıda sözü edilen araştırmalar, psikodinamik psikoterapinin etkililiği ve bunun diğer müdahalelerle nasıl olumlu bir biçimde karşılaştırıldığı hakkında bize bazı bilgiler sunsa da hastaların psikodinamik psikoterapinin hangi yönlerini yararlı buldukları hakkında çok az bilgi vermektedir. Nitel araştırmalar, psikodinamik psikoterapinin etkililiğine ilişkin ek ve yararlı kanıt türleri sağlamaktadır.