Psikodinamik Tanı Kılavuzu, 3. Edisyon (PDM-3)

DSM-III ve onu izleyen sürümler, belirtilerin anlamları ve etiyolojileri hakkında içkin varsayımlar barındırmaksızın tanısal güvenirlik ve geçerliliği artırmayı amaçlamış; böylece kuramsal yönelimi ne olursa olsun araştırmacılara ve klinisyenlere, psikiyatrik bozuklukların tanılanmasında “var-yok” ölçütleri sağlamayı hedeflemiştir. Ancak bozuklukların semptomatik görünümlerine yönelik bu birincil odak, iyi bir klinik bakım için elzem olan, hastaların başvuru gerekçelerine ilişkin kritik yönleri dışarıda bırakmıştır. Psikodinamik Tanı Kılavuzu (PTK) [Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM)], betimleyici sınıflandırmalardaki bu zayıflığı telafi etmeyi amaçlamaktadır.

Bireylerin bozukluklarını yalnızca etiketlemekten ziyade, duygusal, davranışsal, bilişsel, kişilerarası ve toplumsal örüntülerinin örtük olduğu kadar gözlemlenebilir bileşenlerini de kapsayan işlevselliklerinin tüm yelpazesini vurgulama çabası, psikodinamik ve hümanistik klinik geleneklerin merkezinde yer alır. PDM, DSM ve ICD yaklaşımları gibi belirti odaklı bir tanısal çerçeve ortaya koymakla birlikte, bireylerin idiografik özelliklerini ve farklı yaşam evreleri boyunca psikolojik işlevselliklerini de dikkate alır.

PDM’nin ilk baskısı (PDM-1)¹, S. Greenspan’ın öncülüğünde ve N. McWilliams ile R. Wallerstein’ın eş editörlüğünde 2006 yılında yayımlanmıştır. Aldığı olumlu geri bildirimler ve güçlü ile zayıf yönlerine ilişkin değerlendirmeler doğrultusunda, kapsamlı biçimde gözden geçirilmiş ikinci baskı ise 2017² yılında yayımlanmıştır.

Önceki baskıların çerçevesini geliştiren PDM-3³, bölümlerini gelişimsel kronolojiye uygun biçimde yeniden düzenlemiştir. İlk üç bölüm, bebeklik ve erken çocukluk, çocukluk ve ergenlik dönemlerindeki tanı sürecine ayrılmışken, dördüncü ve beşinci bölümler yetişkinlik ve ileri yaşam dönemlerini ele almaktadır. Her bir bölüm, DSM/ICD’nin gelişim temelli bozukluk sınıflandırmasının ötesine geçerek, aynı tanısal varlıkları her yaş grubuna özgü klinik özellikler bağlamında sunmaktadır. Örneğin depresif bozukluklar; çocukluk, ergenlik, yetişkinlik ve ileri yaşam bölümlerinin her birinde yer almaktadır; çünkü klinik görünümleri ve buna eşlik eden öznel yaşantılar, yaşam boyu seyir içinde tanısal formülasyonda dikkate alınması gereken kritik farklılıklar gösterebilmektedir. Son bölüm ise, PDM’den türetilmiş bir araç⁴ olan Psikotanısal Çizelge [Psychodiagnostic Chart; PDC] kullanılarak yapılan değerlendirmeyi betimlemekte ve tanı kılavuzunun klinik kullanışlılığını artırmak amacıyla çeşitli olgu betimlemeleri sunmaktadır.

Her bir bölümde/yaş grubunda PDM-3, “prototipik” bir tanısal yaklaşımı benimser; bu yaklaşım, her bir stil/bozukluk için, bireyin az ya da çok yaklaşabileceği bir “ideal” olarak düşünülebilecek betimlemeler sunar (bir kişinin dâhil olduğu ya da olmadığı ayrık kategoriler yerine).⁵ Bu çerçeve içinde klinisyenler, her yaş aralığında bireylerin işlevselliğini üç eksen boyunca boyutsal olarak tanımlayabilirler: Kişilik (K Ekseni) [Personality (P Axis)], Zihinsel İşlevsellik (Z Ekseni) [Mental Functioning (M Axis)] ve Semptomlar (S Ekseni) [Symptoms (S Axis)] (yalnızca “Bebeklik ve Erken Çocukluk” bölümü, kendine özgü bir çok eksenli sistemi izler). Her bir eksen, en uygun tedavi planını belirlemeye yönelik çok yönlü bir tanısal profil oluşturulmasında klinisyenlere yardımcı olmak üzere bireysel işlevselliğe ilişkin incelikli bir bakış açısı sunar.

K Ekseni, hem kişilik örgütlenme düzeylerini [levels of personality organization] (yani sağlıklıdan psikotik düzeye uzanan bir işlevsellik spektrumunu) hem de kişilik stillerini/bozukluklarını [personality styles/disorders] dikkate alır; başka bir deyişle, klinik olarak aşina olunan kişilik yapılanmalarını (narsisistik, obsesif-kompulsif, bağımlı, paranoid gibi) olduğu kadar, ampirik olarak doğrulanmış diğer örüntüleri de (örneğin duygusal olarak düzensiz kişilikler) kapsar.

Z Ekseni, 13 olgunlaşma kapasitesi boyunca bireysel zihinsel işlevsellik profillerini dikkate alır (örneğin duygulanım düzenleme ve ifade, mentalizasyon, bedensel yaşantılar ve temsiller, dürtü düzenleme, savunma işleyişi, uyum ve dayanıklılık). Klinik uzmanlar her bir zihinsel kapasiteyi, daha yüksek puanların daha uyumlu işlevsellik düzeylerini yansıttığı 5 puanlık bir ölçek üzerinde değerlendirirler.

S Ekseni, semptom örüntülerini ele alır. Bu örüntüler çoğunlukla DSM-5-TR’ye göre adlandırılmakla birlikte, semptomlara ve bozuklukların öznel yaşantılanışındaki bireysel farklılıklara özel bir vurgu yapılır; yani her bir listelenmiş durumla en sık ilişkilendirilen duygulanımsal durumlar, bilişsel süreçler, bedensel yaşantılar ve ilişkisel örüntüler ile klinisyenlerin buna eşlik eden duygusal yaşantıları [karşıaktarım] dikkate alınır.

Son olarak, her bir seksiyon, patolojik olmayan ancak özel bir müdahaleyi gerektirebilecek durumların öznel yaşantısına odaklanan bir bölümle sona erer; buna iklim değişikliğine verilen bireysel tepkiler, yakın dönemdeki pandemi, fiilî ya da tehdit altındaki savaşlar ile ırksal, etnik, kültürel, dilsel, politik ya da cinsiyet ve cinsel yönelim bakımından azınlıklaştırılmış hastaların (ve terapistlerin) yaşantıları dahildir.

PDM’den türetilmiş bir araç olan PDC’nin⁴ güvenirliğini ve klinik kullanışlılığını ortaya koymak amacıyla yürütülen çalışmalar, yalnızca yetişkin⁶ örneklemlerinde yeterli düzeyden iyi düzeye uzanan değerlendiriciler arası güvenirlik göstermediğini, aynı zamanda çocukları; özgül zihinsel işlevsellik örüntüleri, genel zihinsel işlevsellik ve kişilik örgütlenmesi düzeyleri açısından gelişimsel bozukluklar ile davranışsal bozukluklara ilişkin yaygın tanılar içine yerleştirmede iyi bir duyarlılık sergilediğini de ortaya koymuştur⁷.

Farklı klinik popülasyonları içeren yakın dönem çalışmalar, PDM ile ilişkili boyutların kişiselleştirilmiş klinik müdahalelerin planlanması ve terapötik sonuçların öngörülmesi açısından anlamlılığını desteklemiştir. Örneğin, hem DSM-5 için Yapılandırılmış Klinik Görüşme – Klinik Sürüm (SCID-5-CV) hem de PDC ile değerlendirilen beslenme ve yeme bozukluğu olan hastalardan oluşan bir örneklem üzerinde yürütülen doğal bir çalışma, başlangıçtaki yeme bozukluğuna özgü belirtiler kontrol edildiğinde dahi, daha yüksek kişilik örgütlenmesi düzeyleri ve daha düşük kişilik patolojisi şiddetinin, tedavi sonlanımında daha düşük yeme bozukluğuna özgü psikopatolojiyi yordadığını göstermiştir. Ayrıca, genel zihinsel işlevselliğin, kimlik bütünlüğünün, mentalizasyon kapasitesinin ve kendilik tutarlılığının daha yüksek düzeyleri daha iyi terapötik sonuçlarla ilişkiliyken, DSM-5 kategorilerinin belirti değişimi üzerinde bir etkisinin olmadığı bulunmuştur⁸. Ayrıca tekli olgu çalışmaları, farklı ruhsal sağlık durumlarına sahip çocuklar, ergenler ve yetişkinlerde bireysel özelliklerin -yani kişilik stili ve örgütlenme düzeyi, zihinsel işlevler ve semptomların öznel yaşantılanışının- derinlemesine değerlendirilmesinin klinik açıdan anlamlı bir kullanışlılık sunduğunu göstermiştir⁹.

DSM ve ICD çerçevelerinden farklı olarak PDM’nin tanısal yaklaşımı, özellikle psikoterapinin önerilen müdahale olduğu durumlarda, etkili bir tedavi planlamasına rehberlik edebilecek ölçüde psikolojik açıdan zengin bir vaka formülasyonu geliştirmek için gerekli bilgileri sunar. Temel olarak psikodinamik araştırma ve klinik deneyime dayanmakla birlikte, PDM-3 vaka formülasyonu; nörobilimden beslenen, her zaman bilişsel-davranışçı bakış açılarıyla diyalog halinde olan, özenli ve jargondan arındırılmış bir hasta betimlemesi sağladığı için psikodinamik yönelimli olmayan uygulama ortamlarında da yararlı olabilir.

PDM, tanısal süreci klinik sonuçlarıyla uzlaştırarak, uygulayıcıların uzun zamandır farkında olduğu bir noktayı açık biçimde destekler: her tedavinin, hastanın bireyselliğine ve hastaya özgü bağlama göre uyarlanması gerekir. PDM-3, psikodinamik yaklaşımlar konusunda eğitim almış klinisyenlere tanıdık gelebilecek, ancak diğer terapötik arka planlara sahip olanlar için de uygulanabilir nitelikte, tedavi odağına ilişkin güncellenmiş klinik çıkarımlar sunar. Her bir durum için, terapistin duygusal tepkileri ve terapötik ittifak dâhil olmak üzere terapötik ilişkinin ilgili boyutlarını güçlendirmeye yönelik klinik kılavuzlar önerilir; bu boyutların her ikisinin de tedavi sonuçlarıyla ilişkili olduğu gösterilmiştir.

Özetle PDM, bir “bozukluklar sınıflandırması”ndan ziyade bir “insanlar sınıflandırması” sunmayı amaçlar ve kişinin neye sahip olduğundan çok, kim olduğu sorusunu dikkate almanın klinik değerini vurgular. Bu yaklaşım, DSM/ICD’ye kıyasla daha karmaşık ve zaman alıcı görünebilir; ayrıca PDM temelli ampirik araştırmalar henüz başlangıç aşamasında olsa da, tanısal sürecin basit ve kolay uygulanabilir bir formüle indirgenemeyeceğine güçlü biçimde inanıyoruz. PDM; betimleyici psikiyatri, psikodinamik araştırma, klinik deneyim ve tanısal akıl yürütmeyi biçimlendiren psikometrik/ampirik gelenekler arasındaki boşlukları yapıcı bir biçimde köprülemeyi hedefler. Mevcut sınıflandırmalara çok ihtiyaç duyulan bir bakış açısı ekleyerek, klinisyenlerin kişilik örüntülerini, bunlarla ilişkili toplumsal ve duygusal kapasiteleri, özgül zihinsel profilleri ve hastaların belirtileri öznel olarak nasıl yaşantıladıklarını betimlemelerine ve değerlendirmelerine olanak tanır.

Referanslar

1. PDM Task Force. Psychodynamic diagnostic manual. Silver Spring: Alliance
   of Psychoanalytic Organizations, 2006.
2. Lingiardi V, McWilliams N. Psychodynamic diagnostic manual – 2nd ed. (PDM2). New York: Guilford, 2017.
3. Lingiardi V, McWilliams N. Psychodynamic diagnostic manual – 3rd ed. (PDM3). New York: Guilford, 2025.
4. Gordon RM, Bornstein RF. Psychoanal Psychol 2018;35:280-8.
5. Westen D, Gabbard GO, Blagov P. In: Krueger RF, Tackett JL (eds). Personality
6. and psychopathology. New York: Guilford, 2006:355-84.
7. Biberdzic M, Grenyer BFS. J Pers Assess 2022;105:436-44.
8. Fortunato A, Tanzilli A, Lingiardi V et al. Res Psychother 2022;25:73-87.
9. Muzi L, Tieghi L, Rugo M et al. Psychoanal Psychol 2021;38:300-10.
10. Malone JC, Piacentini E, Speranza M. Psychoanal Psychol 2018;35:339-45.

Kaynak: National Library of Madicine