Psikoterapi hizmetleri için başvuran bireyleri anlamak açısından Birinci Bölüm’de temel olduğunu belirttiğim özgül alanlara girmeden önce, klinik görüşmeyi kavrama biçimime uygun olarak onun temel değerlerini ve buna eşlik eden işleyiş mekanizmalarını ana hatlarıyla ortaya koymak istiyorum. İlk değerlendirme görüşmesinin [intake interview] nasıl yapılacağına ilişkin birçok iyi kitap bulunmaktadır ancak bunların çok azı, yardım aramak için gelen kişiyi özellikle psikanalitik bir anlayış çerçevesinde ele almaya yöneliktir. Dahası, bu kitapların çoğu bir kişinin sorununu doğru biçimde etiketlemekle [labeling] ilgilenir fakat bu etiketle terapötik ilişkinin kurulması arasındaki bağlantıyla ilgilenmez. Oysa bu bağlantı, bu kitabın başlıca odak noktasıdır.

Geleneksel psikanalitik yaklaşımın vaka formülasyonuna dair temel bir giriş arayan okuyucular, bu konuyla ilgili olarak Messer ve Wolitzky’nin (1997) eserini okumaktan fayda sağlayabilirler. Klinik görüşme konusunda eğitim almamış olanlar, önceki kitabımın (McWilliams, 1994) ek bölümünde, titiz terapistlerin bir danışanla ilk görüşmelerinde genellikle sordukları konuların bir taslağını bulabilirler. Ancak, bu oldukça kapsamlı envanter hem eksik hem de fazlasıyla kapsayıcıdır. Örneğin, danışanın belirli semptomları varsa sorulması gereken bazı maddeler eksik olabilir; aynı zamanda, bu taslakta ele alınan her konuyu ayrıntılı olarak sorguladığım bir görüşme gerçekleştirdiğimi de sanmıyorum. İlk oturumların dinamik ve karşılıklı etkileşim içeren doğası, terapistin yalnızca sorular sormakla kalmayıp aynı zamanda danışanın görüşme için getirdiği gündeme saygı duymasını gerektirir ve katı bir formata bağlı kalmayı zorlaştırır. Bir terapistin, kendi sorunlarımın, onların kaynaklarının ve yansımalarının benim bakış açımdan anlaşılmasına izin vermek yerine, ısrarla bir taslağa bağlı kalarak ilerlemesini istemezdim.

Başka terapistlerin yazılarını okuduğumda, genellikle danışanlarla gerçekten ne yaptıklarını ve ne söylediklerini detaylı bir şekilde aktarmamalarından dolayı hayal kırıklığına uğruyorum. Birkaç dikkate değer istisna dışında, genellikle genellemelere yer veriyorlar ve tanımlayıcı bir dil yerine teorik bir dil kullanıyorlar. Bu tür bir hayal kırıklığını başkalarının da yaşamaması için, bundan sonraki bölümlerde oldukça somut olmaya özen gösterdim. Bu kitabın ilerleyen bölümlerinde, pratik klinik sonuçları olan birçok teorik konuya değineceğim ancak bu bölümde yalnızca klinik görüşme sürecini, terapistlerin bu süreci nasıl yapılandırma eğiliminde olduklarını etkileyen meseleleri de dahil ederek, basit bir şekilde göstermeye çalışıyorum.

KENDİ İLK GÖRÜŞME STİLİM

Psychoanalytic Diagnosis [Psikanalitik Tanı] kitabım yayınlandığından beri, bireysel danışanlardan karakterolojik çıkarımlar yapmamı sağlayan bilgileri nasıl elde ettiğim sıkça soruldu. Kendi süreçlerimi standart klinik uygulamalar için bir örnek olarak sunma konusunda tereddüt ettim; çünkü bana göre her terapist, kişiliğine, mizacına, inançlarına, aldığı eğitime ve profesyonel durumuna uygun bir görüşme tarzı geliştirir. Benim insanlarla çalışma şeklim oldukça kendine özgüdür, bu unsurların hepsini yansıtır ve farklı bir durumda bulunan, farklı bir tür insan için iyi bir model olmayabilir. Ancak okuyucuların terapistlerin gerçekten nasıl çalıştığına dair meraklarına empatiyle yaklaşarak ve terapistlerin danışanlarına açıkça söylediklerine dair kendini ifşa eden anlatımların görece azlığı göz önüne alındığında, ilk görüşmelerimde genellikle izlediğim modelin bir tanımını sunuyorum. Hastalarımın çoğu bunu okuduğunda, benimle görüşmelerinde tam da bu şekilde ilerlemediğimi iddia edecek ve haklı olacaklardır. Ancak yine de bu, zihnimde olan ve bana rehberlik eden çerçevedir.

Okuyucu, benim klinik koşullarımın bir hom ofiste yürütülen özel bir muayenehane düzeni olduğunu akılda tutmalıdır. Programım yeni bir danışan kabul etmeme izin vermediğinde, arayanlara bunu açıkça söylerim. Ardından onlara, onları ve ihtiyaçlarını daha iyi anlayabilmek ve bilgili bir yönlendirme (referral) yapabilmek amacıyla, yine de benimle bir saat görüşmek isteyip istemediklerini sorarım. Programımda boşluk olduğunda ise, ilk görüşmeye gelen kişiler, görüşmemiz sırasında aramızdaki kimyanın iyi olmadığını hissetmedikleri sürece benimle çalışabileceklerini varsayarlar. Dolayısıyla, ilk değerlendirme sürecinin psikoterapiye yönlendirmeden ayrı olduğu bazı kliniklerin aksine, benim uygulamamda ilk görüşme seansı [intake session] genellikle hasta ile benim aramda sürecek ilişkinin başlangıcıdır. Bana gelen kişilerin çoğu gönüllü olarak ve kendi başvurularıyla gelir. Bu grubun içinde borderline ve psikotik psikolojilere sahip oldukça fazla sayıda birey bulunsa da, kapımı çalan potansiyel danışanların çok azı ağır biçimde dağılmış, tehlikeli ya da acil hastaneye yatırılmayı gerektirecek durumdadır.

İlk temasım genellikle telefon aracılığıyla olur: İlgilenen kişi arar ve çoğu zaman terapiyi düşünmesinin nedenlerini belirtir. Ben birkaç dakika dinlerim, kişinin bana verdiği bilgileri anladığımı ve içselleştirdiğimi göstermek amacıyla bazı yorumlarda bulunurum, sıcak bir ilişki kurmaya çalışırım ve ardından yüz yüze gelebileceğimiz bir zamanı ayarlamaya çalışırım. Ofisime nasıl gelineceğine ilişkin tarif veririm ve öngörülemeyen bir durum ortaya çıkıp randevuyu yeniden planlamam gerekirse diye kişinin telefon numarasını alırım. Arayan kişi ücretim, eğitimim ya da kuramsal yönelimim hakkında bir soru sorarsa buna yanıt veririm ancak bazen daha sonra bu konunun neden kişinin aklında olduğunu da anlamaya çalışırım. İlk temas sesli mesaj kutuma bırakılmış bir mesaj aracılığıyla gerçekleşmişse, geri aradığımda kendimi “Dr. McWilliams” yerine “Nancy McWilliams” olarak tanıtırım çünkü telefonu muhtemel danışan dışında biri açabilir ve benim bildiğim kadarıyla hizmetlerimle ilgilenen kişi, tedavi arayışı içinde olduğu bilgisini aile üyelerinden gizli tutuyor olabilir. Böyle durumlarda “Nancy McWilliams kim?” sorusunun, gizlilik içinde davranan danışanın yanıtlaması açısından, “Seni arayan bu doktor kim?” sorusundan daha kolay olduğunu düşünüyorum.

Randevu saatinde, danışanla tokalaşırım, onu içeri davet eder ve nerede rahat edeceğini düşünüyorsa oraya oturmasını söylerim. Kendim masama oturacağımı, çünkü orada not almanın benim için daha kolay olduğunu açıklarım. Ardından, “Size nasıl yardımcı olabilirim?” diye sorarım ve dinlerim. Danışan iletişim kurar bir şekilde konuştuğu sürece çok az şey söylerim. Eğer utangaç ya da konuşmakta zorluk çeken bir danışanla karşılaşırsam, birçok soru sorar ve aksi takdirde rahatsız edici olabilecek sessizlikleri doldurmaya yardımcı olurum. Kişinin kaygısını ne kadar azaltabilirsem, o kadar iyi olacağını varsayarım. Bir yabancıya dertlerini anlatmak korkutucu olabilir, bu durumu daha az korkutucu hale getirebilecek her şeyi yaparım. Genellikle bol miktarda not alırım; hem önemli bilgileri kaydetmek hem de yeni bir durumla ilgili kendi kaygımı dağıtmak için kendime bir görev yaratmak amacıyla yaparım bunu.

Yaklaşık kırk beş dakika sonra, danışana benimle konuşurken nasıl hissettiğini ve benimle çalışmanın kendisi için rahat olup olmayacağını sorarım. Görüşmenin son birkaç dakikasında şu hedeflere ulaşmayı amaçlarım:

1. Danışana onu dinlediğimi ve çektiği acıyı anladığımı göstermek,
2. Anlattığı sorunları anlamlandırmaya yönelik fikirlerime verdiği tepkileri değerlendirmek,
3. Umut aşılamak,
4. Düzenli randevu saatleri, görüşme süresi, ödeme, iptal politikası, sigorta düzenlemeleri ve eğer bir üçüncü taraf sürece dahilse sunulacak tanı hakkında bir anlaşma yapmak.

Bazı terapistler, bu sözleşmenin ana unsurlarını bir bilgi formu olarak yazılı hale getirip her danışana verir.* [*Böyle yazılı bir sözleşmenin örneği için Ek’e bakınız.] Ben henüz bu yöntemi benimsemedim, ancak hem açıklık hem de sorumluluk açısından, özellikle borderline, psikotik veya başka şekilde dağınık [disorganized] bireylerle çalışıyorsanız, bu iyi bir fikir olabilir. Son olarak, terapinin ana sürecine başlamadan önce danışanın dile getirmek istediği herhangi bir endişesi olup olmadığını sorarım ve bu soruları, aşırı derecede müdahaleci hissettirmedikleri sürece, yanıtlarım. Eğer danışan görüşme sırasında normalde inceleyeceğim geçmiş alanlarının çoğunu ele almadıysa, bir sonraki oturumda tam bir geçmiş öyküsü almak istediğimi belirtirim; böylece sorunlarını anlamak için bir bağlamım olur. Bu uygulamalardan her birine yönelik gerekçelerimi, ilerleyen bölümlerde detaylandıracağım.

Danışanın Terapiste Yönelik Reaksiyonunu Davet Etme

Danışana benimle konuşurken nasıl hissettiğini sormamın somut amacı, birlikte çalışıp çalışmayacağımıza karar vermemizdir. Ancak bu soru aynı zamanda, danışanla ilişkimizde onun deneyimlerine ilgi duyacağım mesajını iletmek için tasarlanmıştır. Bu, henüz açıkça fark edilmeyen bir aktarım endişesine kapı aralar (örneğin, “Oldukça rahat hissediyorum, bu garip çünkü bir kadın otorite figürüyle bu konuda konuşmanın zor olacağını düşünmüştüm”). Bu soru ayrıca danışanı terapinin işbirlikçi doğasına alıştırır; yani, danışana, benim onun personeli [employee] olduğumu, iyi bir iş çıkarmak istediğimi ve eğer aramızda temel bir uyum hissedilmiyorsa beni değerlendirme veya “işten çıkarma” hakkına sahip olduğunu ima eder.

Benim bakış açıma göre, danışanın aktarım ihtiyaçlarına ve terapistin narsistik ihtiyaçlarına rağmen, bir terapi ilişkisi -özellikle terapist ve danışanın özerkliğe sahip olduğu bir özel muayene pratiği bağlamında- temelde karşılıklıdır. Danışan, ücretimi ödeyerek bana destek olur. Ben ise danışanı anlamaya ve ona yardım etmeye çalışarak ona destek olurum. Danışana yardım etmeye çalışan arkadaşlar, akrabalar ve diğer kişilerden farklı olarak, karşılığında ondan hiçbir duygusal destek beklemem. Bu nedenle psikoterapötik tedavi, bazı terapi eleştirmenlerinin (örneğin, Schofield, 1986) iddia ettiği gibi kesinlikle “ücretli bir arkadaşlık” değildir. Arkadaşlıkta, her iki tarafın da kişisel paylaşımlarda bulunması, birbirine duygusal olarak destek vermesi ve karşılığında destek alması gibi bir karşılıklılık vardır. Psikoterapideki karşılıklılık ise finansal desteğin duygusal destekle ve uzmanlıkla değiş tokuş edilmesidir. Bu düzenleme, insani bir eşitlik içerir ancak yapısal bir eşdeğerlik içermez.

Anlayış İletimi

Bir terapiste gelen insanlar genellikle yargılanmaktan, yanlış anlaşılmaktan veya incelikli bir profesyonel küçümseme ile karşılanmaktan korkarlar. Kendi semptomlarını genellikle bir karmaşıklık ve utanç içinde değerlendirirler; onları anlam ifade etmeyen, belirsiz bir deliliğin kanıtı olarak görürler. İletmeye çalıştığım ilk şeylerden biri, onların sorunlarının anlaşılmaz olmadığıdır. İlk seans, güvenle yapılan detaylı yorumlar için uygun bir zaman değildir. Ancak terapistin şu gibi bir şey söylemesi, danışan için genellikle çok yardımcı olabilir:

• “Babanız hakkında söylediklerinizi göz önüne alırsak, patronunuzla yaşadığınız durumun sizin için neden bu kadar zor olduğunu anlayabiliyorum.”
• “Kocanızın ölümünün üzerinden tam on yıl geçtiğini fark ettim; depresyonunuz bir yıl dönümü tepkisi olabilir.”
• “Yaşadığınız bu müdahaleci düşünceler, travmanın yaygın bir yan etkisidir.”

Bu tür açıklamalar, danışanın sorunlarını anlamlandırmasına ve utanç ya da izolasyon duygularını hafifletmesine yardımcı olabilir.

İlk görüşmede bu tür açıklamalar yaparken, bunu genellikle bir keşif sürecindeymişim gibi temkinli bir şekilde ifade ederim ve danışana doğru bir yolda olup olmadığımı söylemesi için bir davet sunarım. Bir kişi ne kadar sıkıntılıysa, bu bağlantı kurma yönteminin önemi o kadar artar. Çoğu zaman, ciddi sorunlar yaşayan kişiler sadece bir “kimyasal dengesizlik” ya da bir “genetik kusur” taşıdıkları söylenerek daha fazlasını öğrenmeden bırakılmışlardır. Bu tür açıklamalar, doğru olsa bile, kişinin neden tam da bu dönemde daha fazla acı çektiğini anlamlandırmasına ve konuşma terapisiyle önemli ölçüde yardım alabileceği konusunda umutlanmasına yardımcı olmaz. Bu insanlar bir psikoterapiste “kusurlu” hissederek gelirler ve yaşadıkları şeylerin bir başka kişi tarafından anlaşılabilir olduğunu öğrenmek, onları şaşırtır. Yaşadıkları psikopatolojiyi anlamlı bir şekilde değerlendirmek için başka yollar olduğunu fark etmek, danışanlar üzerinde derin bir etki bırakabilir. Bu tür bir iletişimin tonunu ve yönlendirici değerlerini anlamak isteyen herkese, Harry Stack Sullivan’ın çalışmalarını (örneğin, 1954) tavsiye ederim.

Hastanın Geçici Formülasyonlarına Tepkilerinin Değerlendirilmesi

Danışanın, kendisine yönelik sorunları hakkında sunduğum ön varsayımsal anlayışa nasıl tepki verdiği, tedavi sürecinde nasıl çalışacağını anlamam için çok şey ifade eder. Bazı kişiler hemen uyumlu davranırken, bazıları hemen karşıt bir tutum sergiler. Kimileri kendilerini eleştirilmiş hissederken, diğerleri terapistin derin bir empati gösterdiğini düşünür. Bazı bireyler, terapistin daha üstün bir bilgiye sahip olduğunu göstermesiyle kendilerini küçük düşürülmüş gibi hissedeceklerinden, herhangi bir yorumu kabul edemez. Öte yandan, bazı danışanlar, terapistin yalnızca empatik ve destekleyici yansıtmalarda bulunacağı izlenimine kapılırlarsa, bir doldurulmuş hayvanla konuşuyorlarmış gibi hissedebilirler. Bu tür tepkiler, hem terapötik ilişkiyi hem de danışanın terapi sürecine katılım biçimini şekillendiren önemli ipuçları sağlar.

Her bireyin bir terapistten ne kadar ve ne şekilde destek alabileceği konusunda farklılık gösterdiği unutulmamalıdır. Analiz sürecinde bir hasta olduğum dönemde, her şeyi kendim çözmek benim için önemliydi. Bu tutum, benim oldukça karşı-bağımlı kişiliğimi [counterdependent personality] yansıtıyordu. Analistin varlığına ve aktarım tepkilerimle ilgili verilere ihtiyaç duyuyordum, ancak özellikle tedavinin ilk aşamalarında, bir başkasının yorumlarını onaylamaktan veya reddetmektense keşif hissini tercih ediyordum. (Zamanla, karşı-bağımlılığımı anlamada ve değiştirmede önemli ilerlemeler kaydettim ve analistimin söylediklerine daha fazla ilgi duymaya başladım, ancak bu birkaç yıl aldı.) Bu nedenle, çok klasik ve sessiz bir analiz yöntemi benim için idealdi. Ancak bir analist olarak çalışmaya başladığımda, çoğu insanın benden, benim terapistimden istediğimden daha fazla geri bildirim beklediğini görünce şaşırdım. Hatta kendi anlayışlarına ulaşmak için yalnızca mücadele etmeleri gerektiğini teşvik ettiğimde, kendilerini oldukça terk edilmiş hissediyorlardı. Bir ilk oturumda, yorumların nasıl karşılanacağını anlamaya çalışmak önemlidir; böylece klinik etkileşim tarzınızı danışanın özel ihtiyaçlarına göre uyarlayabilirsiniz.

Umut Aşılama

Kendilerine bir terapistin yardımcı olacağını güvenle bekleyen bireyler, muhtemelen küçük bir azınlığı oluşturur. Çoğu insan terapiye, psikolojik sorunlarını çözmek için inkar, irade gücü, kişisel gelişim kitapları ve bitkisel ilaçlar gibi birçok yaklaşımı denedikten ve hiçbirinin işe yaramadığını gördükten sonra başvurur. Terapi genellikle son bir çare olarak görülür ve danışanlar bu sürece önemli ölçüde moral bozukluğu ve şüphecilikle gelirler. Mesleğimizi ne kadar yüceltsek de, terapistlerin halk arasında yüksek bir itibara sahip olduğuna inanmak yanıltıcı olur. Psikoterapistler, az da olsa haklı gerekçelerle, genellikle ciddi psikolojik sorunları olan, ancak diğer insanların da “çılgın” olduğunu hatırlayarak kendilerini daha iyi hisseden kişiler olarak görülürler. Bu nedenle, terapiye gelen birçok danışan, bize karşı, sunabileceklerimiz konusunda derin bir şüphe taşır. Yine de, bir terapistle tanıştıklarında ve o kişinin görünüşte aklı başında, yetkin bir insan olduğunu fark ettiklerinde, bir miktar iyimserlik geliştirebilirler. Umut aşılamak, danışanın demoralize olmuş bakış açısını değiştirmeye başlamak için kritik bir adımdır.

Yeni bir danışan için, terapistin basitçe “Size yardımcı olabileceğimi düşünüyorum” demesi rahatlatıcı bir sürpriz olabilir. Genellikle ilk görüşmenin sonlarına doğru, danışanın sorunları hakkında ön bir anlayış geliştirdiğimde, bu ifadeyi kullanırım ve gerçekten de bunu kastederim. Bu ifadenin bazı varyasyonları şunlar olabilir:

• “Sorununuz çok uzun süredir devam eden ve yerleşik bir durum. Bu konuda ilerleme kaydetmenize yardımcı olabileceğimi düşünüyorum, ancak bu uzun bir süreç olacak.”
• “Size yardımcı olabileceğimi düşünüyorum, ancak yalnızca bağımlılığınızı doğrudan ele alıp AA’ya ya da insanları uyuşturucudan kurtarmada başarı oranı yüksek başka bir programa katılırsanız.”
• “Fobilerinizin bir sonucu olarak diğer insanlarla yaşadığınız uzun vadeli sorunları anlamanıza ve bunlarla başa çıkmanıza yardımcı olabileceğimi düşünüyorum, ancak bu korkunç ataklardan hemen kurtulmak istiyorsanız, önce ya da aynı anda, fobik tepkilerin kısa süreli tedavisi konusunda uzmanlaşmış bir meslektaşıma gitmeyi düşünebilirsiniz.”
• “Size yardımcı olabileceğimden eminim, ancak bu, aynı zamanda duygudurum bozukluğunuz için bir psikiyatristle ilaç tedavisini de görüşmeniz koşuluna bağlı.”
• “Değişimin mümkün olduğuna dair hiçbir umudunuz olmadığını ve umutsuzluğunuzun bir sonucu olarak bana geldiğinizi fark ediyorum. Sanırım bir süreliğine ikimizin yerine de umudu ben taşımak zorunda kalacağım.”

Bu tür ifadeler, danışanın tereddütlerini azaltmaya ve terapinin potansiyeline dair bir güven oluşturmasına yardımcı olabilir.

Terapi Sözleşmesinin Pratik Yönlerini Ele Alma

Görüşme Süresi ve Zamanı

Profesyonel sözleşmenin pratik yönleri konusunda herhangi bir belirsizliğin bırakılmasına gerek yoktur. İki taraf birlikte çalışmaya karar verdikten sonra, ilk görüşmenin bir parçası olarak uygun bir zaman belirlemek önemlidir. Bu zamanın düzenli olması tercih edilir, ancak danışanın programı düzensizse (örneğin, profesyonel müzisyenler veya diğer performans sanatçıları için bu durum geçerli olabilir) ve terapist değişken bir görüşme zamanına uyum sağlayabiliyorsa, bu durum esneklikle ele alınabilir. Terapist, sabah çok erken ya da akşam çok geç saatlerde çalışmak istemiyorsa, hoşnutsuzlukla karşılanacak bir randevu saati sunmamalıdır. İlk görüşmede şuna benzer bir açıklama yapmayı alışkanlık haline getirmişimdir: “Seanslarım 45 dakika sürer. Bazen, özellikle yoğun bir konu konuşuyorsanız, süreyi birkaç dakika aşabiliyorum, ancak genel olarak seansı zamanında bitiririm.” Bazen hastalarım bana beş dakika kala kendilerine haber verip vermeyeceğimi soruyorlar ve ben de genellikle bunu yapmayı kabul ediyorum, ancak daha sonra bu isteğin anlamını anlamaya çalışıyorum. Ofisimde, danışanın görebileceği bir saat bulunur. Böyle bir talebin arkasında genellikle, bastırılmış bir bağımlılık ihtiyacı ve/veya terapistin seansı zamanında bitirme pratiğine yönelik bir düşmanlık yatabilir. Bu tür net açıklamalar, hem terapötik sürecin sınırlarını belirler hem de taraflar arasında sağlıklı bir iletişim kurulmasına olanak tanır.

Ödeme

Yeni başlayan terapistler için para konusunda doğrudan konuşmak genellikle zordur. Ben de mesleğe ilk başladığımda, beni bu kadar büyüleyen bir şey için ödeme almayı hayal etmekte bile zorlandığımı hatırlıyorum. Ayrıca, birçok terapist kendisini ve sunduklarını yeterince değerli görmez ya da kendi terapistleriyle karşılaştırılabilir bir ücret talep ettiklerinde endişeli bir rekabet hissi yaşayabilir. Ancak bir süre sonra, kendini feda etmeye yatkın bir terapist bile, bu işin aynı zamanda yaşamını kazanmanın bir yolu olduğunu fark eder. Bu iş, sonsuz derecede tatmin edici olmasının yanı sıra aynı zamanda oldukça talepkar ve yorucudur. Para, profesyonel bir ilişkinin gerçeği olduğuna göre, bu konuda dürüst, özür dilemeden net ve makul bir yaklaşım sergilemek önemlidir. Bu, hem terapistin kendi emeğine değer vermesini hem de danışanla açık ve sağlıklı bir ilişki kurmasını sağlar. Ayrıca, ödeme hakkındaki belirsizlikleri azaltır ve terapötik sürecin daha yapılandırılmış bir çerçevede ilerlemesine katkıda bulunur.

Böyle bir tutum, terapistin kendi iyilik haliyle uygun bir şekilde ilgilendiğini ifade eder ki bu, özellikle mazoşistik danışanlar için iyi bir örnek teşkil eder. Aynı zamanda sınırları test etmeye eğilimli olanlar için de faydalıdır. Bir keresinde, bir psikiyatristi tedavi ettim ve daha sonra bana, onun için en terapötik şeylerden birinin ilk görüşmemizde gerçekleştiğini söyledi. Ücretimi sorduğunda, ona kırk beş dakikalık bir seans için ne kadar ücret aldığını sordum. Bana ücretini söylediğinde, “Bu benim için de uygundur,” dedim. Aslında, onun ücreti benim normal ücretimden daha yüksekti, ancak onun, kendisinden daha az ücret talep eden birini gizliden gizliye küçümseyeceğini hissetmiştim (bkz. Dokuzuncu Bölüm). Bu etkileşimin nasıl terapötik olduğunu açıklarken, bana güvenebilmek için benim kendi ihtiyaçlarımı gözetip manipüle edilemez biri olduğuma inanması gerektiğini, çünkü annesinin manipüle edilebilir biri olduğunu anlattı.

Bu benim normalde ücret belirleme yöntemim değildir. Genellikle sadece şu şekilde bir açıklama yaparım: “Ücretim ____. Bununla ilgili bir sorun yaşar mısınız?” Eğer danışan, düzenli ücretimin onun için bir zorluk oluşturduğuna dair makul bir gerekçe sunarsa, özellikle birden fazla seans almak isteyen ve bu seanslardan fayda görebilecek kişiler için ücrette bir miktar esnek olabilirim. (Terapinin standart ücretlerini karşılayamayan danışanları tedavi etmekten keyif aldığım için, haftada dört saat oldukça düşük bir ücretle çalışıyorum. Böyle bir düşük ücretli seans için bir boşluk olduğunda, daha az maddi imkanı olan birini bu yere yerleştirip, belirli bir miktar düşük ücretle çalıştığımı açıklıyorum.) Ayrıca danışana, her seans sonrası mı yoksa aylık mı ödeme yapmayı tercih edeceğini soruyorum. Eğer aylık ödeme yapılacaksa, ödemeyi takip eden ayın ortasına kadar almayı tercih ettiğimi belirtiyorum. Bunun nedeni, finansal düzenimi daha büyük borçları taşıyabilecek şekilde organize etmemiş olmamdır. Danışana, fatura isteyip istemediğini veya sigorta işlemleri için bir faturaya ihtiyacı olup olmadığını soruyorum. Eğer fatura üçüncü bir tarafa sunulacaksa, önceden ödeme yapılmasını ve geri ödemenin danışana gelmesini talep ediyorum. Bu düzenlemeyi, sigorta şirketi personelinin yaptığı hatalar ve gecikmelerin sıklığını açıklayarak gerekçelendiriyorum. Deneyimlerime göre, bu tür hatalar oldukça yaygındır. Bu durumda, sigorta şirketiyle ödeme konusunda mücadele eden ben değil, danışan olacaktır.

Ben yönetilen bakım şirketleriyle [managed care company] çalışmıyorum. Bir hastanın sigorta hakları bir yönetilen bakım kuruluşu kapsamında olduğunda, ona yönetilen bakım sistemi altında etik bir terapi yürütmenin neredeyse imkânsız olduğuna neden inandığımı açıklarım. Yakın zamana kadar (son zamanlarda bu durum daha fazla duyulmaya başlamış olsa da) danışanların çoğu, bu tür düzenlemelerde gizliliklerinin zedelendiğini öğrendiklerinde büyük bir şaşkınlık yaşamıştır. Ayrıca, yönetilen bakım şirketinin işverenlerine kendisini psikoterapi hizmetlerinin tam bir yelpazesini sağlayan bir sistem olarak pazarlamasına rağmen, gerçekte karşılanan tek şeyin kısa süreli kriz müdahalesi olduğunu öğrenince dehşete düşerler. Yönetilen bakım kuruluşlarının nitelikli ruh sağlığı tedavisinin değerini düşürmesi ve onu zenginler dışında hemen herkes için erişilemez hâle getirmesi, şu el çabukluğuyla gerçekleştirilmiştir: “Tıbben gerekli [medically necessary] olan tüm bakımın sağlanacağı” vaadinde bulunmuşlar, ardından tıbbi gereklilik kavramını neredeyse tüm psikoterapiyi dışlayacak şekilde yeniden tanımlamışlardır. Umarım bu kitap basıldığı zamana kadar, daha önce sağlık hizmetlerine giden paranın artık kurumsal kârlara aktarıldığı bu doğası gereği kusurlu ve etkisiz “maliyet kontrolü” [cost containment] sisteminin yerine daha iyi bir sistemin getirilmesini talep eden güçlü bir kamusal hareket ortaya çıkar.

Güçlü finansal teşviklere sahip ve tedaviyi reddetmeye eğilimli kurumlarla çalışmanın özgül ve pratik bir sorunu şudur: Bir terapist, bir hastanın tedaviye iyi yanıt verdiği için terapinin sürdürülmesi gerektiğini savunduğunda, bakım yöneticilerinin tipik yanıtı genellikle şöyle olur: “Demek ki önemli bir tedavi amacına ulaşmışsınız. Hastayı sonlandırmanın zamanı gelmiş.” Buna karşılık, kişi iyi gitmiyor ve daha yoğun ya da daha uzun süreli bir terapiye ihtiyaç duyuyor denildiğinde, öngörülebilir yanıt şu olur: “Anlaşılan bu hasta için doğru kişi siz değilsiniz. Sizinle yürütülen tedaviyi sonlandıracağız ve ilaç tedavisi ya da başka bir uzmanı [provider] önereceğiz.” Böylece, hasta iyileşiyor olsun ya da olmasın, tercih edilen tedavi seçeneği sonlandırma olur. Bir danışan, yönetilen bakım politikası altında neler olacağını öğrendiğinde ise, çoğu zaman hizmeti kendi cebinden ödemeyi tercih eder. Bu durumda ben de kişinin ailesini maddi olarak zor durumda bırakmadan ödeyebileceği -ve benim de kendi ailemi gereksiz biçimde mahrum bırakmadan kabul edebileceğim- bir ücret üzerinde pazarlık yaparım.

İptal Politikası

Ben, bir iptal politikası olmayan terapistler arasında azınlıktayım. Meslektaşlarımın çoğunun, hastaların yeterli süre önceden haber vermeden seansı iptal etmeleri durumunda saatlik ücretin tamamını ya da bir kısmını ödemelerini gerektiren bir düzenlemesi vardır. Yaygın bir kural, danışanın planlanan görüşmeden yirmi dört saat önce terapisti bilgilendirmemesi halinde -iki tarafın telafi seansı için bir zaman üzerinde anlaşabilmesi durumu hariç- seans ücretinin tahsil edilmesidir. İptal düzenlemeleri açısından uç bir örnek olarak, hastalarının tatillerini kendi tatilleriyle aynı zamana denk getirmelerini şart koşan ve bunun dışında, planlanmış aile tatilleri için bile tedaviye ara verdikleri zamanın ücretini talep eden analistler bulunmaktadır. Bu uygulamalar, kimi zaman terapistin benlik saygısı [self-respect] ve dolayısıyla klinik işlevselliği açısından oldukça merkezi bir nitelik taşır.

İptal politikaları, Sigmund Freud (1913)’un yaklaşımını izler; Freud, tam zamanlı bir analistin tedavi ettiği birey sayısının sınırlı olması ve dolayısıyla her bir saatin terapistin geliri açısından taşıdığı önem nedeniyle, hastanın belirli bir randevu zamanını “kiralama”sının ve o zamanı kullanıp kullanmadığından bağımsız olarak sorumluluğunu üstlenmesinin makul olduğunu savunmuştur. Başka bir deyişle, terapiye başlamak, akademik bir seminere kaydolmaya benzer şekilde değerlendirilmelidir: Kişi zaman zaman bir dersi kaçırabilir, ancak yine de tüm dersin ücretini ödemek durumundadır. Benim bakış açıma göre ise, uygulamaya ilişkin düzenlemelerde belirleyici kural, terapistin hastaya karşı bir içerleme geliştirmesini önleme gerekliliğidir. Kişinin kendisini değersizleştiren ya da sömüren biri tarafından bu şekilde hissettiği durumlarda, ona içten bir yardım etme isteğini sürdürmesi oldukça güçtür.

Bu tür değerlendirmelere rağmen, bu konularda Sigmund Freud’dan çok Frieda Fromm-Reichmann (1950)’dan etkilenmiş bulunuyorum. Fromm-Reichmann, toplumumuzda sunulmayan hizmetler için ücret talep etmenin alışılmış bir uygulama olmadığını ve ayrıca yoğun çalışan bir uzmanın iptallerle boşalan zamanı verimli biçimde kullanabileceğini ileri sürmüştür. Ona göre, eğer bir hasta iptal etme örüntüsü geliştirirse, bu davranış yaptırım uygulamadan, yorumlayıcı yollarla etkili biçimde ele alınabilir. Başka bir güncel etken ise sigorta şirketlerinin genellikle kaçırılan seanslar için ödeme yapmamasıdır (yöneticileri bu tür uygulamaları çoğu zaman bir tür suistimal ya da terapistlerin açgözlülüğünü meşrulaştırma olarak görmektedir). Bunun sonucu olarak, sigorta kullanan bir hasta söz konusu olduğunda, geri ödemeye sunulan ücretlerle geri ödemeye uygun olmayanları birlikte takip etmek gerekir. Ben, bu tür kayıt tutmayı, hiç ücret talep etmemeye kıyasla daha zahmetli buluyorum. Ayrıca benim kişisel “kıtlık ekonomim” para yerine zaman etrafında örgütlenmiştir; çoğu zaman boş bir saate sahip olmaktan memnuniyet duyarım. Bununla birlikte, genel uygulamamın bir istisnasını belirtmem gerekir: Belirgin psikopatik özellikler gösteren hastalar söz konusu olduğunda, daha en baştan, kişi seansa gelsin ya da gelmesin her seans için finansal sorumluluğunun bulunduğuna dair oldukça katı kurallar koyarım.

Kiralanmış bir ofiste, elimde boş zamanla ve gidecek bir yer olmadan bekliyor durumunda değilim. O saati her zaman değerlendirebilirim; eğer mesleki bir şey yapmayacaksam, en azından gündelik bir işle uğraşabilirim. Bununla birlikte, “gelmeme” [no-show] durumlarında ücret talep ederim; çünkü bu durumda ofisimde oturmuş, bekliyor olurum. Ancak gelmeme politikamı ilk görüşmede açıklamam; bu konuyu, böyle bir durum ortaya çıktığında gündeme getiririm ve kuralı yalnızca tanıttıktan sonra uygulamaya koyarım. Deneyimli hastalar sıklıkla bir iptal politikası olup olmadığını sorarlar; böyle bir düzenlememin olmamasına şaşırdıklarını ifade ettiklerinde, gerekçemi açıklamaktan memnuniyet duyarım.

Dosya Tanısı [Diagnosis of Record]

Terapist olarak aldığım ilk eğitimlerden bazıları, oldukça otoriter psikiyatristlerleydi; bu kişiler, hiçbir hastaya tanısının söylenmemesi gerektiği görüşünü savunuyorlardı. Bu tutumun açık gerekçesi, bunun hastayı rahatsız edebilme ve entelektüelleştirme savunmasını güçlendirebilme ihtimaliydi. O dönemde bu fikirlere karşı içten içe tepki duymuştum; bugün ise bu yaklaşıma karşı tutumum çok daha olumsuzdur. Bana göre örtük gündem, tedavi eden kişinin sahip olduğu üstün gücü, özel ve erişilemez bilgi aracılığıyla sürdürmektir. Gizemlileştirme / mistifikasyon psikoterapide yer almamalıdır (bkz. Aron, 1996). Sigorta kullanan herhangi bir kişinin, faturadaki kodları DSM’deki kodlarla karşılaştırarak kendisine konulan tanıyı öğrenebileceği gerçeğini bir yana bıraksak bile, terapistin tanıyı paylaşması, bunun dayanaklarını açıklaması ve önerilen tedavinin bu tanıyla nasıl ilişkili olduğunu tartışması temel bir saygı meselesidir. Tanının hastadan saklanma pratiği, aynı zamanda duygusal sorunların bir şekilde utanç verici olduğu ve bu nedenle bu sorunları gerçekten düşündüğümüz dil yerine örtmecelerle ifade etmemiz gerektiği fikrini pekiştiriyor gibi görünmektedir.

Bazen -ve bunun tipik olmadığını düşünüyorum, ancak bana makul geliyor-bir hastaya DSM’yi verip, kişinin çalışmak üzere geldiği sorunlarla ilişkili bir ya da daha fazla tanı kategorisini gösteriyorum; ardından bu etiketin kişinin şikâyetlerini doğru biçimde tanımlayıp tanımlamadığını ya da iki olası tanısal formülasyondan hangisinin daha isabetli olduğunu soruyorum. Böylece resmî tanıyı birlikte oluşturuyoruz. Bu süreçten bazen oldukça ilginç bilgiler ortaya çıkabiliyor. Bazı hastalar, psikopatolojilerinin yerleştiği genel kategoriyle ilişkili semptomların tanımını okuduklarında, “Aa, bunu söylemeyi unutmuşum. Bende bu da var. Bununla ilişkili olduğunu düşünmemiştim” diyebiliyorlar. Mani tablosunu doğru biçimde tanımlamamın aylar sürdüğü bir kadın hasta (çünkü tablo öfke biçiminde ortaya çıkıyor ve maniden çok borderline bir tiradı andırıyordu), kendisinde bipolar bir süreç olabileceğini öne sürdükten sonra DSM’ye baktığında ve semptom listesini okuduğunda şöyle demişti: “Benim de düşüncelerim hızlanıyor! Ve alışveriş krizlerine giriyorum!” Manik durumlarında duygudurumuna eşlik eden bu özellikleri dile getiremeyecek kadar öfkeli olduğu için, daha önce bunlardan hiç söz etmemişti.

Başka bir kadın ise oldukça paranoid idi ve sigorta formunda tek taraflı olarak bir tanı koymamın kendisini eleştirilmiş ve keyfî biçimde kategorize edilmiş hissettireceğini düşündüğüm için, sigorta amacıyla resmî bir tanı bildirmem gerektiğini söylediğimde DSM’ye (o dönemde DSM-II [American Psychiatric Association, 1968]) bakıp bakamayacağını sordu. Ben de, tedavide yaşam boyu süregelen bazı örüntüleri değiştirmeye çalıştığı göz önüne alındığında, Kişilik Bozuklukları bölümünün bakmak için en uygun yer olabileceğini söyledim. Olasılıkları dikkatle inceledi ve ardından büyük bir memnuniyetle şöyle dedi: “İşte buradayım: Paranoid Kişilik! Bakın, aşırı duyarlı, katı, kuşkucu, kıskanç ve başkalarını suçlama eğiliminde diyor! Bana doğru geliyor.” Kendisini (doğru biçimde) tanılamış olması, paranoyasına bakma sürecini, aynı etiketi ona otoriter bir biçimde benim vermem durumunda olacağından tamamen farklı bir sürece dönüştürdü.

Tanı sürecinin, terapi süreci kadar uzlaşıya dayalı olması gerektiğine güçlü biçimde inanıyorum. Bir uzman, hastalara kıyasla psikolojiye ilişkin daha geniş bir uzmanlık ve genel bilgiye sahip olabilir ancak hastaların kendilerine dair özgül bilgileri tanıların dayandığı temel malzemedir. Anthony Hite (1996) tarafından “tanısal ittifak” [diagnostic alliance] üzerine yazılan yakın tarihli bir makale, bu tutumu özellikle ikna edici bir biçimde savunmuştur. Yine belirtmek gerekir ki, klinisyen bunu gündelik dilde açıkladığında, mevcut nozolojimizde bir danışanın anlayamayacağı hiçbir şey yoktur. Hastanın anlamayacağı ya da kendi acısına karşılık gelen teknik terimleri duyduğunda aşırı derecede rahatsız olacağı yönündeki varsayım, bana göre büyük ölçüde yanılsamalı bir üstünlük duygusunu sürdürmeye hizmet eden bir rasyonalizasyondur.

Tanı meselesini aynı zamanda bir tür gerekli kötülük olarak ele alırım; hiçbir kişinin mevcut kategorilerden herhangi birine tam olarak uymadığını ve bu kategorilerin son derece karmaşık durumların yalnızca en kaba yaklaşıkları olduğunu açıklarım. Daha önce ayrıntılı biçimde yazdığım üzere (McWilliams, 1994), DSM türü betimleyici psikiyatrik tanılamayı hem indirgemeci [reductionistic] buluyorum hem de klinik açıdan özellikle yararlı görmüyorum ancak üçüncü bir tarafa resmî bir etiket sunmak gerektiğinde, elimizdeki en iyi ve en evrensel sınıflandırma sistemi DSM’dir. Çoğu uygulayıcı gibi ben de, herhangi bir hastanın özgül psikolojisine dair güvenilir bir kavrayış geliştirdiğimde, hazır kategoriler üzerinden düşünmeyi bırakırım. Bana tedavi için gelen kişilerin en baştan şunu bilmelerini isterim: Benim yönelimim onların semptomlarının hangi kategorilere uyduğu ile ilgili değil, onların kim olduklarını anlamak istememle ilgilidir. Bununla birlikte, dosya tanısına ilişkin bilgiyi onlardan saklamam.

Soruları Teşvik Etme

Bir görüşmenin sonunda her zaman danışanın bana sormak istediği bir şey olup olmadığını sorarım. Bana gelen kişilerin yarısından fazlası bu noktada soracak bir şeyleri olmadığını söyler; benimle kurdukları bağlantıdan memnundurlar ve birlikte yapacağımız çalışmayı beklerler. Bazı kişiler ise, ya terapiye dair bir tür aşinalıkları olduğu için ya da güçlü bir doğal sezgiyle, bana dair hiçbir şey bilmek istemezler; çünkü terapi sürecinde neyi projekte edecekleriyle ilgilenirler. Diğerleri ise oldukça spesifik sorular yöneltir: Benim yönelimim nedir? Eğitimimi nerede aldım? Kendim de terapi gördüm mü? Çocuklarım var mı? Taşınma ya da emekli olma planım var mı? Sağlığım yerinde mi? Dini yönelimim nedir? Derin biçimde dindar insanlar hakkında ne düşünüyorum? Politik görüşlerim nedir? Azınlık bir cinsel yönelime sahip biriyle ön yargısız çalışabilir miyim? Travma alanında özel bir eğitimim var mı?

Bu tür kaygılara doğrudan, kısa ve öz biçimde yanıt veririm. Birini “işe alma”nın koşulu olan sorulara cevap almanın temel bir tüketici hakkı olduğunu düşünürüm. Bu tür soruların her zaman daha derin düzeyde, verimli biçimde ele alınabilecek meselelerin ipuçlarını taşıdığı doğru olsa da, bana göre ilk görüşme bunu yapmak için uygun bir zaman değildir. Taraflar hâlâ terapi için bir sözleşme süreci içindedir; işveren konumundaki hasta, henüz terapiste yorum yapma yetkisini vermemiştir. Danışanın psikolojisi açısından anlamlı olan her şey, erken bir görüşmede gerçekçi biçimde ele alınmış olsun ya da olmasın, aktarımda tekrar tekrar ortaya çıkacaktır. Bununla birlikte, bu tür soruları çoğu zaman şöyle ele alırım: “Sorunuzu memnuniyetle yanıtlarım, ama önce bunun sizin için neden önemli olduğunu söyleyebilir misiniz?” Çünkü bu erken dönem soruları genellikle birer sınama niteliği taşır (Weiss, 1993); dolayısıyla bilgi talebinin arkasındaki düşünceyi anlamak önemlidir. Terapi başladıktan sonra ise sorulara yönelik tutumum değişir; onları sadece yanıtlamak yerine, ortaya çıktıkları anda incelemeyi tercih ederim.

Çok nadiren de olsa, ilk görüşmede bana fazla müdahaleci gelen bir soru soran biri olur. Örneğin, bir ya da iki potansiyel hasta bana hiç lezbiyen bir ilişki yaşayıp yaşamadığımı sordu; bir keresinde de evlilik dışı bir ilişkim olup olmadığı soruldu. Bu tür durumlarda hem dürüst hem de kendini koruyan bir tutum sergilemenin önemli olduğunu düşünüyorum. Genellikle şöyle bir yanıt veririm: “Bunun sizin için neden önemli olabileceğini anlayabiliyorum, ancak cinsel yaşamımın bu soruya yanıt verebileceğim kadar kamusal bir alan olmadığını hissediyorum. Eğer bu deneyimi yaşamadıysam sizi anlayamayacağımdan mı endişe ediyorsunuz?” Dürüstlük ile mahremini paylaşma aynı şey değildir; bir danışanın merakı sınır koyan bir yanıtla kısmen karşılanmasa da, çoğu zaman aynı anda şu yönde bir rahatlama da ortaya çıkar: Yetki konumundaki kişinin mesleki sınırları koruyabileceğine güvenilebilir.

Yeni Danışanı Bir Öykü Sunmaya Hazırlama

Görüşmeye gelen kişi ilk oturumda oldukça kapsamlı bir kişisel öykü vermemişse (bu durum genellikle eğitim sürecindeki terapistlerde görülür, ancak diğer kişilerde neredeyse hiç görülmez), değerlendirme görüşmesinin sonunda genellikle şuna benzer bir şey söylerim:

Peki. O hâlde gelecek salı saat dokuzda görüşeceğiz. O seansta yapmak istediğim şey, sizden oldukça kapsamlı bir öykü almak olacak -anne babanız, nasıl insanlar oldukları, çocukluğunuz, üzerinizde etkisi olan başlıca etkenler, cinsel öykünüz, çalışma öykünüz, daha önce gördüğünüz terapiler, rüyalarınız ve benzeri konular. Bu, bugün anlattıklarınızı anlayabilmem için bana bir bağlam sağlayacak. Sonraki seansta ise inisiyatif büyük ölçüde yeniden size geçmiş olacak. Seansa geldiğinizde, o anda aklınıza gelen her şeyi konuşabilirsiniz; benim işim de sizi dinlemek ve düşünce ile duygularınızı anlamlandırmanıza yardımcı olmak olacak. Bu size uygun geliyor mu?

Bunu yalnızca çoğu insanın sınırları belirsiz ve oldukça ürkütücü bir sürece “dalma” konusunda yaşadığı anksiyeteyi azaltmak için değil, aynı zamanda danışanı kendi kişisel öyküsü ve bunun mevcut probleme etkisi üzerine düşünmeye başlaması yönünde teşvik etmek için yapıyorum. Terapide olup bitenlerin önemli bir kısmı, seanslar arasında gerçekleşir. Süreci bu şekilde yapılandırmak, kişinin yaşadığı zorlukları anlayabildiğimi hissedebilmem için yeterli veri edinmeden önce işe koyulma konusundaki kendi anksiyetemi de azaltır.

Dinamik Bir Formülasyonun Danışanla Paylaşılması

Tam bir dinamik formülasyon, bir tanı etiketinin çok ötesine geçer; ilerleyen bölümlerde ele alacağım en az sekiz başlığı içerir. Bununla birlikte, DSM tanısını paylaşmaya ilişkin az önce değindiğim ilkeler, dinamik hipotezlerin bir kısmını danışanın değerlendirmesine sunarken de geçerlidir. Çıkarımların ihtiyatlı tutulması, sınırlılıklarının farkında olunması, bunların hasta ile birlikte sınanması ve kişinin psikolojisinin her iki tarafça nasıl anlaşıldığına ilişkin sürekli bir gözden geçirme ve ayrıntılandırma sürecine karşılıklı olarak katılım sağlanması önemlidir. Dinamik bir formülasyonun paylaşımı iyi bir zamanlamayla ve incelikle düzenlenmiş olmakla birlikte, danışanların terapistin zorluklarının doğasına ilişkin çalışma varsayımlarını bilme hakkı vardır. Nitekim terapistin, hastanın sorunlarının kökenlerine ve işlevlerine dair geçici çıkarımlarını iletmesi, genellikle çalışma ittifakının temel taşını oluşturur.

Dinamik formülasyonun paylaşımı, bu geçici anlayış çerçevesinde terapinin hastanın sorunlarını nasıl ele almaya çalışacağına ilişkin bazı düşünceleri de içermelidir. Klinisyenin görüşleri, bir umut duygusu ve doyum verici bir iş birliği beklentisi eşliğinde aktarılmalıdır. Bu nedenle terapist, aşağıdakine benzer bir ifade kullanabilir:

Şu ana kadar depresyonunuzla ilgili olarak bana en çarpıcı gelen şey, yasını tutmadığınız ne kadar çok kayıp yaşadığınız ve ailenizin “kendine acıyorsun” şeklindeki eleştirileriyle üzgün hissetmenizi ne ölçüde engellemiş olduğu. Bu durum ve bazı başk şeyler hakkında, kabul etmekte rahat hissetmediğiniz bir öfke taşıyor olabilirsiniz; eğer bu kedere ve öfkeye erişebilirsek, depresyonunuz hafifleyebilir. Ayrıca ailenizde doğuştan gelen bir depresif eğilime dair bazı göstergeler de var ve anlaşılan o ki şimdiye kadar kimse bununla nasıl başa çıkabileceğiniz -hangi durumların sizi depresifleştirme eğiliminde olduğu ve nedenleri- konusunda size yardımcı olmamış. Bu söylediklerim size nasıl geliyor?

İşte danışana iletilen başka bir olası dinamik formülasyon:

Görünüşe göre mizaç olarak çekingen ve hassassınız; ancak ailenizde kimse insanların yanında daha cesur olmanıza nasıl yardımcı olacağını bilmiyormuş gibi görünüyor. İyi niyetlerle, sizi sosyal ortamlara zorlayarak işleri daha da zorlaştırmışlar; o ortamlarda donup kalmışsınız. Sosyal açıdan peş peşe başarısızlıklar yaşadığınız için kendinizde çok tuhaf bir şey olduğu düşüncesi gelişmiş ve zamanla yalnızca kendinizle ve düşüncelerinizle ilişki kurar hâle gelmişsiniz. Yalnızdınız, ama birine yakın olma fikri sizi dehşete düşürüyordu. Daha sonra patronunuz sizi eleştirdiğinde, kendinize daha da fazla çekildiniz; öyle ki sesler duymaya başladınız. Sizinle birlikte, başkalarıyla -ben de dâhil olmak üzere- daha rahat olabilmeniz üzerinde çalışmamız gerekiyor; bunun bir parçası da kendinizi bu kadar “yabancı” hissetmenize yol açtığına inandığınız şeylere bakmayı içerecek. Bazı zihinsel uğraşlarınızın anlamını kavradıkça, aslında o kadar da tuhaf olmadığınızı göreceğinizi düşünüyorum. Bu arada, hâlâ sesler duyuyorsanız, antipsikotik ilaçlar yazabilecek bir uzmana görünmeyi de düşünebilirsiniz. Bu size anlamlı geliyor mu?

Nasıl ki bir tanı ve dinamik formülasyon danışandan saklanmamalıysa, terapistin önerdiği herhangi bir yöntemin gerekçesini açıklamaması için de bir neden yoktur (bkz. Horacio Etchegoyen, 1991; demokratik sözleşme vs. otoriter sözleşme). Terapistin, hastanın rüyalarını neden duymak istediğini (“Çoğu zaman bilinç düzeyinde hiçbir şey olmuyormuş gibi göründüğünde, kişinin rüyalarının daha derin zihinsel uğraşlar hakkında çok sayıda bilgi içerdiğini görürüm”) ya da serbest çağrışımları neden önemsediğini (“Ne kadar serbest konuşabilirseniz, sizi o kadar iyi anlayabilirim; eğer kendinizi bir şeyi sansürlerken bulursanız, yine de bundan söz etmeye çalışın ya da en azından bir şeyi dile getirmenin sizin için zor olduğunu bana söyleyin”) ya da anıları neden sorguladığını (“Bir sorunu çözmenin ilk adımı çoğu zaman onun nereden geldiğini anlamaktır”) açıklamak için gündelik, teknik olmayan bir dil kullanması tamamen yeterlidir.

Aynı durum, hastanın terapiste yönelik tepkilerine duyulan klinik ilgi için de geçerlidir. Çoğu danışan, terapist hakkında ne düşündükleri ve ne hissettikleri sorulduğunda bir miktar şaşırır; çünkü konuşmayı bekledikleri şey bu değildir. Terapistin bunu güvensizlikten mi, kibirden mi ya da onaylanma ihtiyacından mı sorduğunu merak ederler. Terapinin erken döneminde, bir kişinin bana yönelik duygularının sorulmasından rahatsızlık duyduğunu fark edersem, aşağıdakine benzer bir şey söylerim:

Bunun bu kadar doğrudan sorulmasının garip olduğunu biliyorum ve özellikle bana yönelik bazı tepkileriniz olumsuz olduğunda bunun sizin için rahatsız edici hissettirmesi anlaşılır. Ancak bir bakıma terapi, bir mikrokozmostur; bir ilişkiyi yakından inceleme fırsatı sunar ve sizinle benim aramda olanları araştırarak, başka yerlerde de yaşayabileceğiniz bazı duygusal süreçleri -sosyal ortamlarda genellikle dile getirilmeyen şeyleri- inceleme imkânı buluruz. Bana karşı, diğer insanlara karşı hissettiğiniz ya da hissetmiş olduğunuz şekilde duygular yaşayabilirsiniz ve bunu birlikte anlamamız, kendinizi anlama ve değişim yönündeki çabalarınız açısından oldukça yararlı olacaktır.

Bu doğrudan ve eğitici tarz, bazı terapilerin daha ezoterik yönleri için de geçerlidir; buna ünlü analitik divan da dâhildir. Divanda gizemli bir şey yoktur. İnsanlara, bu uygulamanın yararının, Sigmund Freud’un insanların uzanıp ondan başka yöne bakmalarını istemesiyle -gün boyu kendisine bakılmasından yorulduğu için- tesadüfen keşfedildiğini anlatırım. Ardından, pek çok tesadüfi keşifte olduğu gibi, analistlerin bunun çok daha önemli başka bir etkisini fark ettiklerini söylerim. Bu düzenleme yalnızca hastanın rahatlamasını sağlamaz, aynı zamanda terapisti göz temasının dışına çıkarır. Danışan, klinisyenin yüzünü göremediğinde, terapistin ne düşündüğü ya da ne hissettiğine dair daha önce hiç aklına gelmemiş bazı fikirlerinin olduğunu fark edebilir. Çoğu zaman insanların, başkalarının kendilerine nasıl tepki vereceğine ilişkin pek çok bilinçdışı kaygı taşıdıklarını; bu kaygıların farkına bile varmadan önce, diğerlerinin yüzlerini tarayıp korkularını çürütmeye çalıştıklarını belirtirim. Hastanın divanı kullanması, bu tür anksiyetelerin farkındalığa gelmesine katkıda bulunur. Ayrıca, Freud gibi benim de bu şekilde çalışmayı tercih ettiğimi; sürekli gözlenmenin yorucu olduğunu düşündüğümü ve göz teması kurmadan geri çekilip danışanın sözlerinin bende uyandırdığı çağrışımlar üzerine düşünmekten hoşlandığımı da eklerim.

Bu tür iletişimlerin tümü, çalışma ittifakının gelişiminin bir parçası olarak değerlendirilebilir. Ralph R. Greenson (1967, s. 196), analitik süreçte kullanılan çeşitli yöntemlerin gerekçesi kendisine hiç açıklanmamış olan ve daha önce uzun süreli bir psikanalizden geçmiş bir adamla ilgili akılda kalıcı bir örnek sunar. Öykü alırken Greenson hastaya ikinci adını sorar. Patolojik düzeyde uyumlu (aşırı uyum gösteren) bir kişiliğe sahip olan hasta, serbest çağrışım yapması gerektiğini düşünür ve “Raskolnikov” diye yanıt verir. Bu adam, serbest çağrışımın “kural”ı olarak gördüğü şeye itaat etmektedir; ancak analitik girişimin hiçbir amacını kavrayamamıştır. Greenson, her iki tarafın da kendilerinden ne beklendiğini ve bunun nedenini anladığı bir çalışma ittifakının yokluğunda psikoterapinin ne kadar verimsiz olduğunu vurgulayarak devam eder. Nitekim böyle bir temele dayanmayan bir ilişki, terapinin bir karikatüründen ibarettir.

SONUÇ YORUMLARI

Görüşme ve tedavinin genel tonuna ilişkin olarak, büyük İngiliz nesne ilişkileri kuramcısı D. W. Winnicott hakkında anlatılan, doğruluğu kesin olmayan bir hikâye vardır. Bunu bana kimin anlattığını hatırlamıyorum, ancak özü şudur: Winnicott’a bir keresinde yorumlama konusundaki kurallarının ne olduğu sorulur. O da şöyle yanıt verir: “İki nedenle yorum yaparım. Birincisi, hastaya uyanık olduğumu göstermek için; ikincisi, yanılıyor olabileceğimi göstermek için.” Mizahi olmasının ötesinde, bu sözde büyük bir bilgelik vardır. Terapist işini doğru yapıyorsa, danışan terapistin sunduğu formülasyonları tekrar tekrar düzeltecek ve yeniden şekillendirecektir. Terapistin sıklıkla yanılıyor olabileceğinin fark edilmesi, terapötik süreçteki önemli içgörülerden biridir. Hastalar hemen her şeyi affedebilir, ancak kibri affetmezler; savunmacı olmayan tutumların modellerine ise minnettardırlar. Yakın zamanda bir arkadaşıma analizinin nasıl gittiğini sordum. “Harika!” diye yanıtladı. “Hata yaptığında bunu kabul ediyor!”

Kişinin kaçınılmaz sınırlılıkları ve hataları konusuna gelmişken, okurun, izleyen bölümlerde ele alacağım meselelerin her biri üzerine düşünme biçimimin tipik bir klinik seansta yaptığım zihinsel işlemleme türü olmadığını bilmesini isterim. Bilgiyi özümsedikten sonra onu örgütleme konusunda oldukça iyiyim; ancak klinik görüşmenin -özellikle ilk değerlendirme görüşmesinin- doğası, bir tür dağınık “bilmeme” hâlini içerir. Önceki örneklerden de görülebileceği gibi, danışana sunduğumuz formülasyonlar, ne bunları kurabilmek için geniş bir psikanalitik bilgi birikimi gerektirecek kadar incelikli ne de karmaşıktır. İlk görüşmede gerçekten kapsamlı bir formülasyon oluşturabilecek kapasitede olsam bile, bu hastaya yararlı olmazdı; çünkü hasta, terapistin entelektüel birikiminden etkilenmek için değil, kendisini anlamak isteyen ve yardım edebilecek yeterli eğitime sahip bir insanın var olup olmadığını görmek için gelir.

Yakın zamanda, yardım mesleklerinde önemli bir geçmişe sahip bir psikologla -bir kadınla- bir ilk değerlendirme görüşmesi yaptım. Bana neden beni terapist olarak seçtiğini sordum. Yanıtı şöyleydi: “Çünkü sizden nefret ediyorum.” Bunun üzerine biraz açmasını istedim. “Kitabınızı okuduğumda,” dedi, “siz bunların hepsini biliyorsunuz diye çok öfkelendim; ben ise yıllardır çalışıyordum ama bunların çoğunu bilmiyordum. Bu yüzden sizden nefret ettim. Sizde olanı elde etmek istiyorum.” Bende olan şey, yoğun ve kimi zaman sözel öncesi nitelikteki materyali alıp, onu kendi anladığım biçimiyle psikanalitik kuramların kategorileri içinde anlamlandırabilme kapasitesidir. Bu kapasite için minnettarım ve yıllar içinde bunu kendimde takdir etmeyi ve bunun çok yaygın olmayan bir tür kişisel sentezi temsil ettiğini fark etmeyi öğrendim. Ancak bu kapasite yalnızca geriye dönük olarak işler; klinik temasın anlık içinde değil -orada bütünüyle şaşkın ve ifade etmekte zorlanan biri olabilirim. Benden nefret eden bu hasta, yakında şunu fark edecektir: Aylar boyunca kendisini benden çok daha iyi anlayacaktır; çünkü kör noktaları ne olursa olsun, zaten yıllardır kendisi ve kendine özgü psikolojisi üzerine düşünmektedir. Benzer şekilde, okurlarımın da şunu anlamasını umarım: Kavramları sonradan akıcı biçimde sıralayabilme becerileri ya da bu konudaki eksiklikleri, klinik anın yoğunluğu içinde iyi bir terapist olup olmadıklarıyla çok az ilişkilidir.

ÖZET

Burada, okura klinik değerlendirmenin sürecine dair bir duyum kazandırmaya çalıştım. Pek çok terapistin çalışma koşullarına birebir uymayabileceğine ilişkin bazı çekinceleri saklı tutarak, ilk değerlendirme görüşmelerinde kendi uygulamalarıma dair ayrıntılar ve bu uygulamaların gerekçelerini sundum. Buna; güvenli bir bağ kurma çabam, anksiyeteyi azaltma, danışanın bana yönelik tepkilerini ortaya çıkarma, anlaşıldığını iletme, klinik hipotezlerime verilen tepkileri değerlendirme, umut aşılama ve terapi sözleşmesinin pratik yönlerini ele alma girişimlerim dahildir. Bu son başlıklar; zaman, ücret, iptal, dosya tanısı, sorular ve öykü alma sürecine hazırlık gibi konuları kapsar. Ayrıca, geçici dinamik formülasyonun paylaşılmasının ve önerilen tedavinin danışana karmaşık ya da anlaşılmaz gelebilecek yönleri hakkında açık ve doğrudan bir biçimde bilgilendirme yapılmasının önemini tartıştım. Son olarak, izleyen bölümlerde ele alınacak başlıklar, analitik uygulayıcıların tedaviyi doğru yönlendirebilmek için yanıtlamaya çalıştıkları temel soruları temsil etse de, bir ilk değerlendirme görüşmesinde her şeyin yerine oturduğunu ve hastaya dair kapsamlı bir anlayışa ulaşıldığını hissetmenin makul bir beklenti olmadığını özellikle vurguladım.

Değiştirilemez Olanı Değerlendirme (3. Bölüm)