Terapi literatüründe, insanların bireysel psikolojilerinin değiştirilemeyen yönleri hakkında çok fazla yazılmamıştır. Psikoterapide biriyle çalıştığımızda, odaklandığımız nokta genellikle değiştirilebilecek olanlardır çünkü bizler değişim temsilcileri olarak işe alınırız. Bununla birlikte, birçok nedenle, bir kişinin durumunda terapötik etkilerle değiştirilemeyen yönlerin önemini kabul etmemiz ve takdir etmemiz gerekir. Bir kişinin temel mizacı (basic temperament), terapinin değiştiremediği bir şeydir ve bireysel psikolojilerinin diğer sabit yönleri de terapötik çabalarımız için sınırlar belirler ve bir bağlam sunar. Bunlar, disleksi ya da bipolar hastalığa yatkınlık gibi genetik yatkınlıkları, fiziksel travma, toksisite veya enfeksiyonun beyinde bıraktığı geri dönüşü olmayan etkileri ve herhangi bir türde kronik fiziksel hastalık veya bedensel kısıtlamayı içermekle birlikte bunlarla sınırlı değildir. Farklı bir düzeyde olmakla birlikte, bir kişinin psikolojik durumunun genel bir formülasyonunda hâlâ önemli bir yer tutan, o kişi için bireysel olarak değiştirilemeyen ve “acı gerçekler (harsh realities)” başlığı altında toplanabilecek yaşam gerçeklerini de anlamak önemlidir. Bunlar arasında hapis cezası, görünür bir azınlık grubunun üyesi olmak ya da otistik bir çocuğa sahip olmak gibi durumlar bulunur.

Psikoterapi üzerine yazılar genellikle değişim hedefini vurgular: davranışta, duygudurumda, savunma alışkanlıklarında, gelişimsel meşguliyetlerde ve benzeri alanlarda değişim. Ancak psikoterapinin daha az vurgulanan bir yönü, yaşamın değiştirilemez özelliklerine uyum sağlama sürecidir. Bu süreç, danışanın değiştirilemeyen gerçekliklere karşı telafi edici stratejiler geliştirmesini içerir. Uyum süreci, inkârın aşılmasını, büyülü düşüncelerin yas ve başa çıkma becerilerine dönüştürülmesini ve patojenik inançların yerine gerçekçi açıklamaların getirilmesini kapsar. Bu süreç, bir kişinin değiştirilemez özelliklerini kabul etmesi temelinde daha iyi ve daha otantik ilişkilerin kapısını aralar. Elbette, bu başlı başına derin bir değişim türüdür.

Değiştirilemeyen bir durumu kabul etmek, gereksiz nevrotik “şeytanlarla” yüzleşmek kadar heyecan verici bir terapötik hedef gibi görünmese de, uyum sağlama süreci insanın iyilik hali için hayati öneme sahiptir. Bu süreçten geçen hiç kimse, onun önemini hafife almaz. Genetik olarak derin bir depresyon yatkınlığı olan bir adam, depresif dönemlerden tamamen kurtulmayı bekleyemez; ancak bu dönemlere kendini kabul ederek, kendinden nefret etmek yerine, karşılık verebilmeyi öğrenebilir. Uygun bir ilaç kullanımını, madde bağımlılığı ya da kendini hiçe sayan bir cesaret gösterisinin yerine koyabilir. Ayrıca, sevgisine ihtiyaç duyduğu insanlara yaşadıklarını anlatmayı öğrenebilir, içine kapanarak iletişimden kaçınmak yerine. Depresyon geçmişi olan herkesin onaylayacağı gibi, bunlar hafife alınacak başarılar değildir.

Herhangi bir terapinin başarılı olabilmesi için makul hedeflere sahip olmak kritik öneme sahiptir. Dinamik bir formülasyon, diğer şeylerin yanı sıra, terapistin zihninde neyin mümkün olup neyin olmadığını netleştirmelidir. Terapistin, danışanla, ulaşılabilir olan hakkında öne sürdüğü geçici hipotezleri paylaşması, her iki tarafın da ilerlemeyi gerçekçi beklentilerle ölçmesine olanak sağlayacak bir zemin hazırlar. Bu iletişim, danışan için bir yas sürecini başlatır; çünkü terapiye gelen her birey, kaçınılmaz olarak, sihirli bir dönüşüm için bazı çocukça umutlar taşımaktadır. Terapist, gerçeğin son derece rahatsız edici yönlerini adlandırabilme kapasitesine sahip olarak bir ego gücü modeli sunar; bu durum, adlandırılan gerçeklik karşısında çaresizlik duygusuna kapılmadan sürdürülebilir. Aynı zamanda empatiyi iletir. Ayrıca, her iki tarafın da moral bozukluğu ve özsaygı kaybından korunmasını sağlar; çünkü ulaşılamaz olanı kovalamak, başarısızlıkla ilgili utanç duygusunu kaçınılmaz olarak doğurur.

Bu bölümde, değiştirilemez gerçekliklerin çeşitli türlerinin klinik sonuçlarını ele alıyorum. Bu gerçeklikler şunları içermektedir: (1) mizaç, (2) doğrudan psikolojik etkileri olan genetik, doğuştan gelen ve tıbbi durumlar, (3) travma, hastalık veya toksisite nedeniyle oluşan geri dönüşü olmayan beyin durumları, (4) kronik fiziksel hastalıklar dahil olmak üzere değiştirilemez beden özellikleri, (5) değiştirilemez dış koşullar ve (6) kişisel geçmiş. Bu liste muhtemelen kapsamlı değildir, çünkü hayat, herkesin yoluna birbiri ardına aşılması imkânsız engeller çıkarma eğilimindedir. Ancak, bu listenin, benim klinik açıdan temel bir noktayı vurgulamak için yeterince kapsamlı olduğunu umuyorum.

MİZAÇ

Akademik psikologlar, John Watson’ın şu iddialarda bulunduğu aşırı davranışçı ve saf pragmatist dönemden oldukça ilerleme kaydetmiştir: “Bana bir düzine sağlıklı bebek verin… ve rastgele birini alıp, yetenekleri, eğilimleri, yatkınlıkları, becerileri, mesleği ve atalarının ırkı ne olursa olsun, onu istediğim herhangi bir uzmanlık alanında yetiştireceğimi garanti ederim -doktor, avukat, sanatçı, tüccar ve hatta dilenci ya da hırsız” (1925, s. 82). Yaklaşık olarak 20. yüzyılın ortalarından itibaren Sybille Escalona (1968) ve Thomas, Chess ve Birch (1968) gibi araştırmacıların titiz çalışmalarıyla başlayan ve Kagan’ın (1994) kapsamlı analiziyle doruk noktasına ulaşan araştırmalar, temel mizacın birey üzerinde yarattığı sınırlamaları ele alıp tanımlamıştır. Gelişim psikolojisi alanında bir kuşağı etkileyen bu çalışmalar, insanın doğuştan boş bir levha olmadığını ikna edici bir şekilde ortaya koymuştur. Utangaçlıktan uyarılma arayışına kadar, insan özelliklerinin genetik olarak etkilendiğini ve sadece yetiştirilme tarzlarının bir sonucu olarak görülemeyeceğini artık biliyoruz. Terapistlerin insanın doğasına [yaratılışına] (natura) değil de yetiştirilme (nurture) tarzına odaklanmaları, bu mirasın değişebilir bir yönü olduğu gerçeğini yansıtır. Çevre, farklı sonuçlara yol açabilecek şekilde değiştirilebilirdi ve bu, şimdi hayal edilip peşine düşülebilecek bir konudur. Ancak, terapinin çevreye (environment) odaklanması, genetik mirasın önemini küçümsemek olarak yanlış anlaşılmamalıdır.

Mizacın öneminin özel bir anlam kazandığı yaygın bir klinik deneyim, evlat edinilmiş bir bireyle çalışmayı içerir. Bir kişi, en erken bebeklik döneminden itibaren açıkça sevgi dolu bir aile tarafından yetiştirilmiş olabilir, ancak yine de temel mizacını içgüdüsel olarak anlayan hiç kimse olmadığı için derin bir şekilde yabancılaşmış ve anlaşılmamış hissedebilir. Evlat edinen ebeveynler, kendi çocukları olarak büyüttükleri çocuğun “farklılığını” en aza indirmeye ve o çocuğa duydukları sevginin, biyolojik ebeveynlerin sevgisinden duygusal olarak farklı olmadığı şeklinde algılanmasını umut etmeye eğilimlidirler. Bu tür umutlar nedeniyle, evlat edinen ailelerde sıklıkla bir tür yasaklı duygusal alan (forbidden emotional territory) oluşur. Çocuğun acı ve yalnızlık hislerini ifade etmesi ya da diğer aile üyeleriyle mizacı açısından uyumsuz göründüğü yönleri dile getirmesi adeta bir tabu haline gelir.

Bu durumun klinik uygulama açısından önemi, bir terapistin mizaca ve onun geniş etkilerine odaklanarak evlat edinilmiş bir danışanın, genellikle ifade edilemeyen duygusal yabancılaşma deneyiminden kaynaklanan acı verici sonuçları ele almasına, incelemesine ve reddetmesine yardımcı olabilmesidir. Mizacı ebeveynleri için yabancı ve problemli olan bir çocuk, genellikle kendinde “bir şeylerin yanlış” olduğuna dair bir inanç geliştirir. Bu tür çıkarımlar, evlat edinilen bireylerde sıklıkla, “Biyolojik ebeveynlerim beni reddetti çünkü benimle ilgili bir şeyler yanlıştı” şeklindeki bir fanteziyle bağlantılıdır. Psikoterapi, bu tür patojenik inançları, danışanın geçmişine dair gerçeklerin gerçekçi bir şekilde takdir edilmesine dönüştürebilir. Evlat edinme süreci doğası gereği rastgele bir süreçtir ve çocuğun doğal adalet arzularıyla çelişir. Bir danışanımın şu sözleri bu gerçeği vurgulamıştı: “Evlat edinme kurumu beni herhangi birine verebilirdi.” Bu sert yaşam gerçeğini anlamak, danışanın biyolojik ebeveynleriyle yaşayan çocuklarla karşılaştırıldığında haksız bir şekilde, kendi ritimlerini ve yoğunluklarını yansıtma olasılığı daha yüksek olan bakıcılardan mahrum kalmış olmasına yas tutmasına yardımcı oldu. Bu farkındalık, içsel utanç ve kötü olma duygusunu, belirli bir kişisel talihsizlik hakkında kabullenmeye doğru kaydırdı.

Evlat edinilen bireyler, ailelerinde mizaç açısından yalnızlık hisseden tek kişiler değildir. Genetik mirasın bir ölçüde rastlantısal olması nedeniyle, bir birey, ne annesi ne de babası tarafından tanıdık bulunan bir mizacı miras alabilir ya da (belki de daha kaygı verici bir şekilde) bir ebeveyne, nefret edilen bir akrabayı hatırlatan bir mizaçla dünyaya gelebilir. Sakin ebeveynlerin yoğun mizaca sahip çocukları, genellikle her şeye “aşırı tepki verdikleri” için onlarda bir sorun olduğu söylenerek eleştirilirler. Sosyofilik (insan ilişkilerini seven) ebeveynlerin utangaç çocukları, hazır olmadıkları insanlarla agresif bir şekilde tanıştırılmaya zorlanabilirler. Düşük enerjili ebeveynlerin yüksek enerjili çocukları ise hafif eleştiriden fiziksel şiddete kadar değişen tepkilerle karşılaşabilirler. Bu bağlamda, şunu belirtmek gerekir ki, şimdiye kadar uykusuz, bitkin bir ebeveynin savunmasız bir bebeğe vurabileceğini fark etmediğini söyleyen bir yetişkinle karşılaşmadım. Şiddet eğiliminde olan bir ebeveyn, geçmişte kolik ve zor bir bebek olduğunu öğrenerek, kendisinin “kötü” olduğu varsayımını geride bırakabilir. Durumun açık gerçeklerini anlamak, genellikle o duruma atfedilen damgayı ortadan kaldırır.

Mizaç değiştirilemez olsa da, davranışsal ifadeleri değiştirilebilir. Örneğin, doğuştan utangaç ve sosyal fobisi olan çocuklarla yapılan araştırmalar, onların insanlarla iletişim kurarken kendilerini rahat hissettikleri alanı kademeli olarak genişletmelerine olanak tanıyan, adım adım ilerleyen müdahalelerin geliştirilmesine yol açmıştır (Rapee, 1998). Utangaçlık üzerine yazılmış popüler ancak bilimsel nitelikteki eserler (örneğin, Zimbardo, 1990), utangaç bireylere ve ailelerine büyük bir farkındalık ve rahatlama sağlayabilir. Greenspan’in (1996) “zorlayıcı çocuk (the challenging child)” hakkındaki kitabı, mizacı zorlayıcı çocuklara sahip ebeveynler için adeta bir kurtarıcı olmuştur. Bu durum, genetik bileşenlere sahip diğer birçok koşul için de geçerlidir. Örneğin, daha önce teşhis edilmemiş dikkat eksikliği bozukluğuyla başa çıkan birçok yetişkin, You Mean I’m Not Lazy, Crazy, or Stupid?! (Kelly & Ramundo, 1995) gibi, durumu aydınlatıcı ve pratik yardım sunan kitaplardan hem teselli hem de yararlı bilgiler edinmiştir.

GENETİK, DOĞUŞTAN GELEN VE PSİKOLOJİK ETKİLERİ OLAN TIBBİ DURUMLAR

Diğer terapistlerin çalışmalarını denetlerken veya onlara danışmanlık yaparken, fiziksel sınırlayıcı durumların ne derece göz ardı edildiği ya da hafife alındığı beni sıkça şaşırtıyor -özellikle de tıbbi geçmişi olan ve yakın zamana kadar “organisite (organicity)”* olarak adlandırılan durumlarla ilgili teşhis değerlendirmesinde daha fazla eğitim almış olduğu varsayılan uygulayıcılar tarafından. *[DSM-IV’te “organik” terimi, “genel bir tıbbi duruma bağlı” ifadesiyle değiştirilmiştir. Bunun nedeni, son araştırmaların, bir zamanlar “fonksiyonel” olarak kabul edilen çeşitli psikopatolojilerin fiziksel temellerini ortaya koymasıdır. Başka bir deyişle, bir zamanlar tamamen bireysel deneyimlerin ifadeleri olarak düşündüğümüz birçok psikopatolojinin organik katkıları olduğu anlaşılmıştır.] Örneğin, yetenekli bir öğrencim, “obsesif-kompulsif” bir Kızılderili çocuğun neden tedaviye iyi yanıt vermediğini anlamakta zorlanıyordu. Ancak, çocuğun temel sorunlarının fetal alkol sendromunun (fetal alcohol syndrome) uzun vadeli etkilerinden kaynaklandığına dair güçlü kanıtları göz ardı ettiği ortaya çıktı. Bir terapistin, bir çocuğun durumunun daha tedavi edilebilir olmasını ve daha iyi bir prognoza sahip olmasını dilemesi anlaşılabilir bir durumdur. Ancak, mevcut teşhis durumunu reddederek, iyi niyetli bu terapist, çocuğu başarısızlığa mahkûm bir yaklaşıma dahil ediyor ve onun için mevcut olan yardımlardan mahrum bırakıyordu. Bu yardım, büyük ölçüde “yönetim (management)” başlığı altında yer alsa da, bu tür bir engeli olan insanlar için “terapi (therapy)”den daha uygun bir seçenek olabilir.

Bir ilk görüşme sırasında sıklıkla gözden kaçan bir diğer önemli soru, danışanın psikolojik sorunlarının fiziksel bir hastalığın ifadesi olup olmadığını değerlendirmektir. Depresyonun bağışıklık sistemini zayıflatarak depresif bireylerin sağlıklı bireylere kıyasla daha sık hastalanmasına yol açtığı bilindiği gibi, bunun tersi de doğrudur: Hasta olmak insanları depresyona sokar. Ancak bu genel noktanın ötesinde, psikolojik etkileri iyi belgelenmiş birçok hastalık bulunmaktadır. Örneğin, Lyme hastalığı, diyabet (diabetes mellitus), hipertiroidizm, myasthenia gravis, multipl skleroz, pernisiyöz anemi, romatoid artrit gibi rahatsızlıklar, psikolojik durumlarla yakından ilişkilidir. Bu nedenle, hem tıbbi geçmişi olan hem de olmayan terapistlerin, somatik ve psikolojik sorunları birbirinden ayırmada yardımcı olabilecek James Morrison’ın (1997) When Psychological Problems Mask Medical Disorders adlı faydalı rehberini edinmelerini şiddetle tavsiye ederim.

Günümüzde ruh sağlığı hizmetlerinin sunulma biçiminde beni endişelendiren noktalardan biri, üçüncü tarafların baskılarının, klinisyenleri daha kısa tedavi süreçlerine yönlendirerek dikkatli bir formülasyon üzerinde “zaman kaybetmemeye” teşvik etmesidir. Özellikle tanısal sürecin nörolojik bir konsültasyon gibi ekstra bir adımı içermesi durumunda, bu eğilim daha da belirginleşmektedir. Ancak, bir hastanın temel rahatsızlığı dışında bir durum için “tedavi edilmesi” durumunda zaman çok daha ciddi şekilde boşa harcanır. Özellikle, yaygın sendrom kategorilerinden herhangi birine kolayca uymayan garip semptomlarla gelen bir danışan söz konusu olduğunda, dikkatli bir gelişimsel geçmiş alınması kritik öneme sahiptir. Bu tür araştırmalar, doğumda oksijen yoksunluğu, gebelik sırasında annenin madde kullanımı ya da reçeteli ilaçların fetal gelişim üzerindeki olası etkileri gibi daha önce göz ardı edilmiş gerçekleri ortaya çıkarabilir. Örneğin, erken yaşta erkeklere özgü davranışlar sergilediğini belirten bir kadının otomatik olarak babasıyla özdeşleştiği sonucuna varmak ciddi bir hata olur. Bunun yerine, birçok olasılıktan biri, prenatal dönemde androjenlere maruz kalmış olabileceğidir (Money, 1988). Bu kadının çocukluk dönemindeki eğilimlerinin nedenleri hormonal bir temele dayalıysa, terapistin bu eğilimlere yönelik yanıtı, nedenlerin deneyimsel olmasına kıyasla anlamlı şekilde farklılık gösterecektir.

Benzer şekilde, şizofreni ve duygudurum bozuklukları gibi durumların biyolojik alt yapıları hakkında iyi kontrol edilmiş araştırmaların ortaya çıkması, tedavi süreçlerini köklü bir şekilde etkilemiştir. Psikofarmakolojideki ilerlemeler, daha önce asla yardım edilemeyen bazı bireylerin duygusal refahında büyük kazanımlar sağlamıştır. Psikofarmakolojik tedavi ile psikoterapi arasındaki tartışma hâlâ devam etmektedir. İlaç tedavisini konuşma terapisine tercih etme yönündeki öneriler, ilaç şirketlerinin ve sigorta sektörünün bariz mali çıkarlarıyla daha da karmaşık hale gelmektedir. Bununla birlikte, araştırmaların büyük bir kısmı, özellikle ciddi rahatsızlıkları olan bireyler için her iki yaklaşımın da kritik öneme sahip olduğunu göstermektedir. Psikoterapiyi yürüten benim gibi uygulayıcılar, çağdaş dönemde ilaçlara aşırı bağımlılıktan ve terapinin yeterince kullanılmamasından sıkça şikâyet etseler de, duygudurum düzenleyiciler, antidepresanlar ve antipsikotik ilaçlar gibi tedavilerin, daha önce sadece acı çeken ve hayatını kaybeden birçok insan için makul bir yaşamı mümkün kıldığını kabul etmek gerekir. Örneğin, bir kişinin hiperseksüalitesinin farmakolojik olarak tedavi edilebilecek bir manik durumun ifadesi olduğuna dair kanıtları gözden kaçırmak, danışana ciddi bir zarar vermektir.

KAFA TRAVMASINA, HASTALIĞA VE TOKSİSİTEYE BAĞLI GERİ DÖNÜŞÜ OLMAYAN SONUÇLAR

Eğitimimin erken dönemlerinde bana atanan bir vakayı hâlâ çok net hatırlıyorum. Bu vaka, korkutucu öfke patlamaları yaşayan, 17 yaşında bir genç erkekti. Çalıştığım ruh sağlığı merkezine, lise müdürünü arabasıyla ezmeye çalıştığı için yönlendirilmişti. Vaka hakkında tedavi ekibine sunum yaparken, bana karşı dürüst ve patlamaları konusunda içten bir şekilde üzgün göründüğünü belirttim ve bunun genel bir antisosyal eğilimden daha fazlasını içerdiğini düşündüğümü ifade ettim. Ancak tartışmayı yöneten psikiyatrist, hemen küçümseyici bir tavır takındı ve beni, genç bir terapist olarak bir ergen dolandırıcının tuzağına düşmüş bir örnek olarak gösterdi. Neyse ki, izlenimlerimi otoriter ama daha saygılı bir kişiye iletebildim ve bu kişi, gencin bir nörolog tarafından görülmesine olanak tanıdı. Sonuçta, bu çocuğun temporal lobunda bir lezyon olduğu ve öfke patlamalarının, epilepsiyi kontrol eden ilaçlarla önemli ölçüde azaltılabileceği ortaya çıktı. Eğer o noktada kimse beni dinlemeye istekli olmasaydı -ki bu, yeni başlayan terapistlerin sıklıkla karşılaştığı bir durumdur- bu samimi, kafası karışık ve tehlikeli genç, muhtemelen çocuk adalet sisteminin bir kurbanı haline gelecekti.

Hem tıbbi geçmişi olan hem de olmayan terapistler, olası beyin patolojilerini aydınlatacak türde bir geçmiş almayı sıklıkla ihmal ederler. Awakenings adlı kitap (Sacks, 1990) ve aynı adlı film, bu tür bir ihmali çarpıcı bir şekilde gözler önüne serer. Hikâye, özellikle vicdanlı bir profesyonelin, hastaların geçmişlerini araştırmakta ısrar ederek, hepsinin 1917’deki “uyku hastalığı” salgınında ensefalit lethargica geçirdiğini öğrenmesiyle, bir grup akıl hastasının ortak özelliklerinin fark edilmesini ve duruma özgü bir tedaviye tabi tutulmasını konu alır. Bu hikâyenin trajedisi, L-Dopa ilacıyla “uyku hastalığı” sonrası komatöz durumların başarılı bir şekilde tedavi edilmesinin, hızla hastalar için dayanılmaz hale gelen yan etkilerle kabusa dönüşmesidir. Bu durum, geçmişi ayrıntılı bir şekilde değerlendirmemenin ne denli ciddi sonuçlar doğurabileceğini açıkça ortaya koymaktadır.

1917 salgını sırasında ensefalit geçiren ve birkaç hafta komada kalmasına rağmen tamamen iyileşmiş gibi görünen bir adam tanımıştım. On bir yaşında geçirdiği bu olayın beyin hasarına yol açabileceğini açıkça gösteren tek şey, yürüyüşündeki hafif bir tuhaflıktı. Bunun yanı sıra, orduya kabul için yapılan fiziksel bir muayene sırasında, gözbebeklerinin eşit şekilde büyümediğini fark eden bir doktorun ona frengi geçirip geçirmediğini sorması, adamı oldukça rahatsız etmişti. Dışarıdan bakıldığında bu adam tamamen normal görünüyordu. Sağlıklı bir evliliği, mutlu çocukları ve oldukça sorumlu bir işi vardı. Ancak, bazı temel rutinleri bozulduğunda oldukça düzensiz hale geliyor ve moral bozucu durumlarda ahlakçı öfke patlamalarına eğilim gösteriyordu. Ayrıca, belirsizliklere tahammülü yoktu; bir kişiyi ya seviyor ya da tamamen reddediyordu. İnsan ilişkilerindeki bu “gri alanlara” olan tahammülsüzlük, savunma mekanizması olarak bölme ile karakterize edilen bir borderline kişilik bozukluğunu düşündürebilirdi, ancak onun hakkında başka hiçbir şey borderline özelliklere işaret etmiyordu. Bu vaka, beyin hasarının dışa vurumlarının karmaşıklığını ve bu tür durumların kolayca yanlış yorumlanabileceğini anlamak için önemli bir örnek sunar.

Bu adamın organik kırılganlığı, ancak karısının kanserden ölmesiyle ciddi bir sorun haline geldi. Felaket boyutunda bir duygusal çöküş ve öfke patlamaları yaşadı. Bu yas tutan ve çaresiz durumdaki babayı tedavi eden biri, beyin hasarının kanıtlarını kolayca gözden kaçırabilir ve onu duygusal olarak daha da kaotik bir duruma sokarak, öncelikle duygusal bir rahatlama yönünde teşvik edebilirdi. On yıllardır, beyin hasarı olan kişilerin yaşamında yapı ve rutinin kritik rolünü biliyoruz (Goldstein, 1942). Bu literatürün bulgularına uygun olarak, bu adama ve ailesine en çok yardımcı olan şey, bir terapistin rutini yeniden yapılandırması ve çocuklarını, onun öfke patlamalarına nasıl faydalı bir şekilde yanıt verebilecekleri konusunda eğitmesiydi. Bu terapistin bunu yapabilmesini sağlayan en önemli faktör, görünüşte işlevsel bir bireyde bile beyin disfonksiyonu olasılığını küçümsemeyen bir vaka formülasyonu yaklaşımıydı. Bu örnek, beyin hasarı olan bireylerin tedavisinde, biyolojik kırılganlıkları anlamanın ve onlara uygun müdahaleler geliştirmenin önemini açıkça göstermektedir.

1980’lerde yapılan araştırmalar (Lewis, Pincus, Feldman, Jackson, & Bard, 1986; Lewis ve diğerleri, 1988), idam cezasına çarptırılmış suçluların şaşırtıcı bir yüzdesinin kalıcı kafa travması yaşadığını ortaya koymuştur. Bu tür yaralanmaların etkileri her zaman tedavi edilebilir olmasa da, yıkıcılığı beyin patolojisinden kaynaklanan bireylerin, fiziksel hasar belirtisi olmadan karakterolojik olarak psikopatik olanlarla aynı araştırma projelerinde veya tedavi programlarında bir arada değerlendirilmesi, kötü araştırmalara ve etkisiz müdahalelere yol açabilir. Bununla birlikte, temporal lobunda lezyon olan öfkeli genç adam örneğinde olduğu gibi, etiyoloji net bir şekilde anlaşıldığında etkili tedavi seçenekleri mevcut olabilir. Bu durum, beyin hasarının değerlendirilmesinin yalnızca araştırma için değil, aynı zamanda bireylerin ihtiyaçlarına uygun müdahaleler geliştirilmesi açısından da kritik önem taşıdığını vurgulamaktadır.

Görüşme sırasında, bir kişinin önemli bir madde kullanımı geçmişine dair kanıtların olası sonuçlarını da araştırmak gerekir. Birlikte çalıştığım bir kadın, uzun bir düzenli kullanım sürecinin ardından, yirmili yaşlarında neredeyse ölümcül bir kokain doz aşımı yaşamıştı. Bu deneyimin zihinsel çevikliğine geri döndürülemez zararlar verdiğine içtenlikle inanıyordu ve aslında, mevcut ölçülen IQ’su 100’ün oldukça üzerinde olmasına rağmen, doz aşımı öncesinde ölçülen IQ’sundan bir standart sapmadan daha düşük bir seviyedeydi. Terapide onunla rahat bir ilişki kurabilmem için, bağımlılığı sürecinde kendisine geri dönüşü olmayan bir zarar verdiği inancını ciddiye almam kritik önem taşıyordu. Kokain bağımlısı bireylerde uzun vadeli bilişsel bozulmalara işaret eden geniş bir literatür (Huang & Nunes, 1995) göz önünde bulundurulduğunda, onun entelektüel olarak zarar görmüş olabileceğine inanma eğilimindeydim. Bu durum, terapistlerin danışanların kendi algılarını dikkate alarak empatik bir yaklaşımla süreci yönetmesinin önemini vurgular. Böyle bir anlayış, terapötik ilişkiyi güçlendirmekle kalmaz, aynı zamanda bireyin yaşam öyküsüne uygun stratejiler geliştirilmesine olanak sağlar.

Madde kötüye kullanımının diğer olası sonuçları arasında, uzun süreli alkoliklerde kişilik değişiklikleriyle seyredebilen Marchiafava-Bignami hastalığı; alkoliklerde görülen ve besin eksikliğiyle ilişkili hastalıklar -örneğin Korsakov sendromu (Huang & Nunes, 1995)- ve yıllarca düzenli olarak marihuana kullanmış kişilerde ortaya çıkan bellek sorunları ile yoğunlaşma kapasitesinde kayıp (Schwartz, 1991) yer alır. Muhtemelen beynin kimyasal olarak maruz kaldığı etkilerin, henüz anlayamadığımız ve belgelemediğimiz, daha ince ve daha idiyosenkratik/kendine özgü pek çok başka sonucu da vardır. Benim vurgulamak istediğim nokta şudur: Hastayla birlikte, zihinsel kapasitesinin bazı fizyolojik sınırları olabileceği -özellikle de geçmiş madde kullanımının belirlediği bu sınırlar- gerçeğiyle yüzleşmek, gerçekçi bir terapinin gerekli bir koşuludur.

DEĞİŞTİRİLEMEZ FİZİKSEL GERÇEKLİKLER

Bir kişinin bedeninin bütünlüğüne ilişkin algısı, öz-değerin ve duygusal sağlığın doğal bir temelidir. The Ego and the Id’de, Freud (1923), egonun [ego] ya da kendiliğin [self] en erken duyumunun bir “beden egosu” [body ego] olduğunu; bunun, kendiliğin bedenselliğine ilişkin fiziksel duyumu ve onun olanakları ile sınırlılıklarının anlaşılmasını içerdiğini belirtmiştir. Bu ifadenin, Freud bunu yalnızca bir kez kullanmış olmasına rağmen analistler arasında popüler olması, kavramın yaygın bir sezgisel çekiciliğe sahip olduğunu düşündürmektedir. Bir kişinin beden bütünlüğü bir kaza, mağduriyet ya da hastalık nedeniyle zedelendiğinde, depresyondan kaçınılacaksa yas gereklidir. Bir terapist engelliliği ya da kronik hastalığı olan biriyle çalıştığında, bu etmenin öneminin tanınması terapötik ilişkinin gelişimi açısından kritiktir. Bununla kastettiğim, terapistin mutlaka sempati göstermesi gerektiği değildir; çünkü trajik koşullar içindeki hastalar, deneyimledikleri üzere aşağılayıcı bir acıma türünün alıcısı olmaktan sıklıkla rahatsız olurlar; ancak terapist, danışanın durumunun geniş kapsamlı sonuçlarına yönelik bir kabulü iletmenin bir yolunu bulmak zorundadır.

Bazen terapist için güçlük, birçok insanın fiziksel sınırlılıklarıyla başa çıkmak için kullandığı inkarla [denial] hastaya yardımcı olmaktır. Bir keresinde, başarılı bir hekim olan bir adamdan, geçmişinin, mevcut durumunun ve ilgi alanlarının hemen her yönünü kapsayan uzun bir öykü aldım. Seansın sonunda, “Size sormadığım ya da sizin kendiliğinizden söylemediğiniz, benim bilmem açısından önemli olabilecek bir şey var mı?” diye sordum. “Aslında multipl sklerozum [MS] var” diye rahat bir şekilde yanıtladı, “ama çok da önemli bir şey değil” dedi. Her ne kadar yetersizlik karşısında iyimser bir tutumun fiziksel sağlık açısından muhtemelen bir avantaj olduğu doğruysa da, sahte bir iyimserliği sürdürmek uğruna gerçekliğin ortadan kaldırılması kuşkusuz onun düşmanıdır. Bu adam hakkında anlamaya çalışmam gereken ilk şeyin, ciddi bir kronik hastalığa sahip olmasının sonuçlarını küçümseme ihtiyacı olduğu açık hale geldi. İnkâr, kendini koruyucu tıbbi kararlar almayı güçleştiren uyumsuz bir savunmadır.

İyimser problem çözme eğilimleri onu hastalığıyla mücadele etmenin yollarını öğrenebileceği bir destek grubuna katılmaya yönelten bir meme kanseri hastası, kanserinin nüks edebileceğini inkâr eden ve inkârının tehdit edilmemesi için aylık kendi kendine meme muayenelerinden kaçınan bir kadına göre çok daha iyi durumdadır. Meme kanseri hastalarıyla yapılan ünlü bir çalışmada (Spiegel, Bloom, Kraemer, & Gottheil, 1989), ileri düzey maligniteleri/habislikleri ve ağır prognozları olan kadınlara yönelik bir destek grubunun üyeleri, böyle bir gruba sahip olmayan benzer meme kanseri hastalarına göre ortalama on sekiz ay daha uzun yaşamışlardır. Bu bulgu, hem ileri evre kanserleri için olağan yaşam beklentisi hem de bu hastaların, çoğumuzun sezgisel olarak sağlıklı olmak için fazla stresli kabul edeceği bir durum olan, grup arkadaşlarının ölümleriyle tekrar tekrar yüzleşiyor olmaları göz önüne alındığında, çarpıcıdır. Bu verilerden çıkardığım sonuçlardan biri, en acı verici gerçeklerin bile uyuma/adaptasyona hizmet ettiğidir.

Çağdaş yaşamın bir koşulu olarak, çoğu terapist HIV enfeksiyonu ve AIDS’i olan kişilerle çalışmaktadır; bu, yaşamın değiştirilemez gerçeklerinin bir bireyin psikolojisinin diğer yönlerini gölgede bıraktığı bir başka dokunaklı durumdur. Kronik ve muhtemelen terminal bir hastalığın temel mesele olduğu hastalarla çalışan terapistler için giderek iyi bir literatür oluşmaktadır (bkz., örneğin, her tür kronik hastalığı olan hastalarla psikoterapötik müdahaleler üzerine Goodheart & Lansing, 1997 ve AIDS ile HIV’i olan kişilerle terapi üzerine makalelerden oluşan Blechner’in [1997] derlediği kitap). Yıkıcı bir hastalık gibi ezici bir sert gerçeklikle başvuran bir kişi söz konusu olduğunda, danışanın çektiği acının olası daha derin anlamlarını terapistin anlayabilmesine yardımcı olacağı için kapsamlı bir öykü almak hâlâ önemlidir; ancak kişinin geçmişi ne olursa olsun, hastalıkla baş etmenin bireyin mevcut yaşamının merkezi görevi olduğunu iletmeye özen gösterilmelidir.

Değiştirilemez bedensel gerçeklikler, görünür mutilasyonları [mutilation] ya da bedensel kusurları [disfigurement] da içerir. Birlikte çalıştığım, doğuştan yüz deformitesi olan bir kadın, seanslarının büyük bir kısmını insanların hem bakışlarını ondan kaçırmaları hem de onun bakmadığını düşündükleri anlarda onun fizyognomisi için uğraşmaları karşısında duyduğu öfkeyi anlatmakla geçiriyordu. Benim de zaman zaman aynı şeyi yaptığımı hissettiğinde, sonunda bunu birine doğrudan söyleyebilme fırsatı buldu. Bu durum benim için tolere etmesi biraz zor bir deneyimdi; nitekim hastaların beni, dünyanın her zaman onları incittiği biçimlerde inciten biri olarak deneyimlemeleri genellikle zordur. Ancak bu süreç onun için son derece terapötik oldu. Öfkesini ve acısını dürüstçe ifade edebilme fırsatı karşısındaki rahatlaması açıkça hissediliyordu. Ebeveynleri, görünümünün en rahatsız edici yönlerini azaltmış olan kozmetik ameliyatlar için ciddi miktarda para harcamış olduklarından, onun minnettar ve mutlu hissettiğini görmek ihtiyacı içindeydiler; birlikte birkaç yıldır yaşadığı sevgilisi ise yüzündeki bozukluğun [irregularity] neredeyse fark edilmediğine onu ikna etmeye uğraşıyordu.

Bu kadın terapiye, görünüşte, partneriyle yaşadığı ilişki sorunlarını ele almak için başvurmuş olsa da, kısa sürede asıl öncelikli ihtiyacının, deformitesi/kusuru ve bunun derin etkileri hakkında nihayet konuşabileceği bir yer bulmak olduğu açık hale geldi. Bu mesele, yaşadığı kişilerarası sorunlardan hiç de bağımsız değildi; çünkü bir düzeyde kendisini o kadar çirkin olarak algılıyordu ki kimsenin onu sevmeyeceğine inanıyordu. Uzun zaman önce, kendisi kadar bozuk/kusurlu birine ilgi duyan herhangi birinin ya aptal, ya deli ya da açığa çıkması gereken gizli bir amacı olduğuna hükmetmişti. Partnerinin gerçek ilgisine dair hiçbir göstergeyi kuşku duymadan kabul edemediği için, onun cömertliğini ve ilgisini reddedici ya da küçümseyici tepkilerle karşılıyordu. Görünümüne ilişkin bilinçdışı anlamlar ve stratejiler, benimle kurduğu aktarım içinde ele alındıkça, ilişki sorunları da büyük ölçüde kendiliğinden düzenlendi.

DEĞİŞTİRİLEMEZ YAŞAM KOŞULLARI

Değiştirilemez sınırlılıklarla uzlaşma teması, psikanalitik yazında eski ve köklü bir temadır. Tam anlamıyla “normal” olan bireyler bile gerçekleştirilemeyecek amaçların yasını tutmak ve onlardan vazgeçmek zorundadır; gelişimin olağan seyri içinde çoğumuz bunu az ya da çok başarılı bir şekilde yaparız. Psikanalitik deneyim, hepimizin aynı anda hem çocuk hem yetişkin, hem erkek hem kadın, hem eşcinsel hem heteroseksüel, hem yaşlı hem genç, hem bağımsız hem bağımlı olma yönünde irrasyonel arzular barındırdığımızı; ayrıca hepimizin sonsuza kadar yaşamak istediğini düşündürmektedir. Sigmund Freud (1940), bilinçdışı kalma eğiliminde olan ve bu nedenle sorun yaratan iki evrensel çocuksu mücadeleyi [infantile striving] özellikle vurgulamıştır: kadınların hem kadın hem de erkek olma arzusu (penis hasedi) ve heteroseksüel erkeklerin bazı eşcinsel bağlanma istekleri. Yüzyıl dönümü Viyanası gibi ataerkil bir toplumda, erkek olma ya da erkeklerle erotik bağ kurma yönündeki inkâr edilmiş arzuların analizlerde ortaya çıkması şaşırtıcı değildir. Daha sonraki psikanalitik yazarlar (örneğin Bruno Bettelheim, 1954), Freud’un kendi psikolojisine ilişkin kör noktalarının, erkeklerde kültürel bağlamı aşan daha derin ve daha güçlü biçimde bastırılmış arzuları yeterince fark edememesine yol açtığını ileri sürmüşlerdir; özellikle, kadın olmakla ve çocuk doğurabilmekle (doğum hasedi [parturition envy]) ilgili.

Yirminci yüzyılın başlarında psikoterapiye ilişkin temel bir düşünce, hastanın irrasyonel ancak güçlü özlemlerinin bilincine varmasına yardımcı olunması ve bu özlemlerin doyurulmasının imkânsızlığıyla yüzleşerek onunla uzlaşmasının sağlanması gerektiğiydi. Gerçekleştirilemeyen arzuların kabulü ve giderek onlardan vazgeçilmesi -başka bir deyişle travmatik olmayan bir yas süreci- idealde, bilinçdışı arzuların daha önce ele alınma biçimlerinin yerini alacaktı (örneğin, karşı cinsten olma yönündeki bilinçdışı arzular söz konusu olduğunda, karşı cinse yönelik düşmanlığın eyleme dökülmesi, cinsel ketlenme, acı verici özlemleri bilinçten uzak tutan semptomlar ya da altta yatan itkisi ötekine “sahip olma” olan hafifmeşreplik gibi yollarla). Boşuna çabaların bilinçli olarak terk edilmesi, bireyin psikolojik enerjisini daha gerçekçi biçimde ulaşılabilir ve doyurucu olan hedeflere yönlendirmesine olanak tanıyacaktı.

Psikanalitik eğitimin hala önemli bir ideali, en azından analiz uygulayıcılarının kendi en derin, en infantil ve mantık öncesi arzularını fark etmiş ve ve onlarla barışmış olmaları gerektiğidir. Analitik eğitimde, analistlerin kendi gerçekleştirilemez özlemleriyle yüzleşmemiş ve bunları fark etmeye ve yasını tutmaya karşı geliştirdikleri savunmaları derinlemesine çalışmamış olmaları durumunda, danışanları savunmacı olmayan bir biçimde dinleyemeyecekleri varsayılır. Terapinin irrasyonel arzuları ve inançları farkındalığa getirmesi, böylece onların incelenebilmesi, terk edilebilmesi ve daha gerçekçi ve ulaşılabilir amaçlarla yer değiştirebilmesi gerektiği fikri -yani bilinçdışını bilinçli kılma ve id’in olduğu yere ego’nun getirilmesi yönündeki klasik hedefler- psikodinamik terapi geleneğinden hiçbir zaman kaybolmamıştır -her ne kadar çağdaş analistler terapi sürecinin başka yönlerini daha fazla vurgulama eğiliminde olsalar da. (İyi fikirler nadiren ölür; yalnızca başka bir dil içinde yeniden ortaya çıkarlar. Bazı çağdaş bilişsel-davranışçı uygulayıcılar, irrasyonel inançları işaret etmeye ve danışanları alternatifleri değerlendirmeye yönlendirmeye verdikleri merkezi önem bakımından, erken dönem analistlere dikkat çekici biçimde benzemektedir.)

Çağdaş psikoterapi uygulamasında, birincil özlemleri derinlemesine ele alacak yoğun bir analizi sürdürebilecek kadar hem motive hem de finansal olarak yeterli bir hastaya sahip olmak bir klinisyen için oldukça şanslı bir durumdur. Bununla birlikte, hepimiz daha sıradan, daha az irrasyonel ve daha az derin bilinçdışı nitelikte olan, ancak yine de yas tutulması gereken meseleleri olan kişilerle çalışırız; bu kişiler, kendilerini neşelendirmeye çalışmadan, dikkatlerini dağıtmadan, inkârlarına katılmadan ya da acılarını küçümsemeden bu sürecin yaşanmasına izin verecek birine ihtiyaç duyarlar. Terapistlerin, savunmaya geçmeden danışanların değiştirilemez koşullarını takdir edebilmeleri gereken örnekler arasında; damgalanmış azınlık gruplarına mensup kişiler, hukuken özgürlükleri kısıtlanmış bireyler, ağır sorunları olan çocuklara ya da işlevi giderek azalan ebeveynlere bakım verenler, işini kaybetmiş ve umursamaz bir ekonomik ortamla yüzleşen kişiler ve hızlı bir çözüm olanağı bulunmayan finansal sıkıntılar içindeki bireyler yer alır. Tıpkı Sigmund Freud’un kadın hastalarının sorunlarını bilinçdışı biçimde erkekliği içselleştirerek çözememeleri gibi, günümüz danışanları da inatçı gerçekliklerle inkarın ve büyüsel düşünmenin birleşimi yoluyla etkili bir biçimde baş edemezler.

Bu konuları bir vaka formülasyonu kitabında vurguluyorum; çünkü terapistlerin, yaşamın sert gerçeklikleri karşısında hastaya duygularını ifade edebileceği bir alan sunmaları gerektiği apaçık gibi görünse de, uygulayıcıların sıklıkla tam da bu tür meselelerden kaçındıklarını gözlemledim. Bir danışanın belirli bir terapistle çalışmaya yönelik başlangıçtaki istekliliği açısından kritik olan şey, terapistin kişinin karşı karşıya olduğu acımasız gerçeklikler hakkında konuşmaktan geri durmadığına dair hissidir. Kaçıngan klinisyenler, belki de sorunu aktif biçimde hafifletemeyeceklerse, onu savuşturmanın daha iyi olacağını düşünüyor olabilirler. Ya da kendi yaşamlarında buna benzer bir deneyim bulunmadığı için, bu alanlara yönelik dürüst bir empatiyi sürdüremeyecekleri düşüncesiyle kendilerini yük altında ve kısıtlanmış hissediyor olabilirler. Bana öyle geliyor ki, diğer güdülerin yanı sıra, hepimiz danışanların fırsat bulduklarında terapistin görece iyi durumuna yönelik açık bir haset ve nefret ifade edecekleri alanlara dikkat çekmekten de çekiniriz; bu da hayatta kalma suçluluğunu [survivor guilt] harekete geçirir ve telafi etme [hastanın elde edemediklerini ya da kaybettiklerini] konusundaki yetersizliğimizi açığa çıkarır (Lifton, 1968).

Irksal ve etnik azınlık gruplarından danışanlarla çalışmaya ilişkin literatür (örneğin Boyd-Franklin, 1989; Sue & Sue, 1990), terapistlerin hastaları ırk ve etnisiteye dair duygularını ve özellikle kendileri ile terapistleri arasındaki farklılıkları konuşmaya teşvik etmeleri gerektiğini tutarlı biçimde vurgular. Bu noktanın tekrar tekrar dile getirilmesi, terapistlerde farklılık meselelerine ilişkin açık sözlülüğe karşı güçlü dirençlerin bulunduğunu düşündürmektedir. Aksi halde oldukça yetkin olan beyaz süpervizyoniyerlerin [supervisee: süpervizyon alan], Afrika kökenli Amerikalı [African-American] danışanlarına beyaz bir terapistle çalışmanın onlar için nasıl bir deneyim olduğunu sormayı düzenli olarak “unuttuklarına” tanık oldum. Eskiden bu durum karşısında sabırsızlık hissederdim; ancak yakın zamanda, ırksal farklılığımıza dair herhangi bir kaygıyı kendiliğinden dile getirmeyen bir “renkli” danışanla yaptığım ilk görüşmede aynı ketlenmeyi kendi içimde de fark ettim. Neyin kibar ya da kaba sayıldığına dair güçlü bir toplumsallaşma etkisi vardır ve bu, iyi klinik uygulamanın gereklilikleriyle çoğu zaman çelişir; ayrıca şüphesiz, psikoterapinin gerektirdiği açıklık ve dürüstlüğe karşı işleyen bilinçdışı ırkçılık ve etnomerkezcilik/yabancı düşmanlığı da söz konusudur. (Süpervizörlerimden biri farklı bir kültürel arka plandan gelen Asyalı bir hastaya onunla çalışmanın nasıl bir deneyim olduğunu doğrudan sormakta yaşadığım isteksizliğe yanıt olarak “Bu psikanaliz, bir çay partisi değil,” diye söylemişti.)

Benzer güçlükler, heteroseksüel terapistlerin gey, lezbiyen ve biseksüel hastalarla çalışmasında da görülebilir. Son dönemde bazı psikanalitik yazarlar, heteroseksüel terapistlerin özellikle genç ve kimliğini henüz açmamış gey hastalarla çalışırken, bu danışanları ağırlıklı olarak eşcinsel olduklarına dair açık kanıtlarla yüzleşmek yerine cinsel olarak kafası karışık ya da kararsız olarak anlama eğiliminde olduklarını eleştirmiştir (örneğin Frommer, 1995; Lesser, 1995). Başka bir deyişle, terapistler hem hastanın kendileriyle gerçekte olduğundan daha fazla benzer olduğunu varsaydıkları için hem de artık kendi psikolojik yapılanmasının onu “ana akım” bir yaşam tarzını sürdürmekten alıkoyduğu gerçeğinin yasını tutmak zorunda kalacak birinin acısına tanıklık etmekten kaçınmak istedikleri için, hastanın rahatsız edici bir gerçekliği kabul etme konusundaki isteksizliğiyle örtük biçimde işbirliği içine girmektedirler. Yerleşik bir cinsel kimliği olan gey ve lezbiyen danışanlarla, özellikle de kimliğini açıkça ifade eden (“out”) bireylerle çalışırken, heteroseksüel terapistler sıklıkla bunun tersi yönde bir hata yaparlar: Homoseksüel karşıtı önyargılardan uzak olduklarını göstermek için acele ederken, farkında olmadan farklı cinsel yönelime sahip danışanlara, homoseksüellik gibi “olağan” bir şey nedeniyle herhangi bir şekilde acı çekmelerinin uygun olmadığını düşündükleri mesajını iletirler. Bu savunmacı “karşı-homofobik” [counterhomophobic] tutum (McWilliams, 1996), danışanın cinsel yönelimiyle ilişkili acıyı ifade etmesini ya da toplumsal olarak marjinal bir gruba ait olmanın yüklerini konuşmasını kolaylıkla engelleyebilir. Ayrıca bu tutum, danışanın erotik yapılanmasının daha sorunlu ve sıkıntı verici sonuçlarına -örneğin AIDS riskinin artması, zulüm tehlikesi ve çocuk sahibi olma isteğine eşlik eden karmaşıklıklar- ilişkin kullandığı inkarı da destekleyebilir.

Hastalar genellikle terapistin acımasız sınırlılıklardan azade olduğu yönünde fanteziler üretirler. Bu durum kısmen gerçekçi bir değerlendirmeyi yansıtır; zira terapist çalışmaktadır, çoğunluk kültürünün bir üyesidir, fiziksel engellerden arınmış görünebilir ve çoğu sorunun en azından ele alınabilir, hatta çözülebilir olduğu varsayımıyla davranma eğilimindedir. Kısmen ise bu durum arzusal niteliktedir: İnsanlar, kendi acılarından kaçınmak için, “her şeyi yoluna koymuş” olduğu varsayılan biriyle özdeşim kurmayı umut ederler. Her ne kadar çoğumuz idealleştirilmekten hoşlansak da, bunun bedeli hastanın karşıt yöndeki moral bozukluğu olur. Bu nedenle klinik açıdan, her bir danışanın kendisini terapiste kıyasla hangi açılardan aşağı ya da dezavantajlı hissettiğini değerlendirmek ve bunun kişi için ne anlama geldiğini keşfetmek önerilir. Elbette bu süreç, danışanın kendisini açığa çıkmış ve aşağılanmış hissedebileceği olasılığına duyarlı, incelikli bir biçimde yürütülmelidir. Bu süreçte, terapistin yaşamının bazı alanlarda danışanınkine göre daha kolay olduğunu kabul etmeye açık olması ve aynı zamanda danışanın bazı alanlarda avantajlı olduğunu da görebilmesi de önemlidir.

KİŞİSEL GEÇMİŞ

“Değiştirilemez” kategorisi içinde yer alan, açık olmakla birlikte belki de yeterince ayrıntılandırılmamış bir diğer alan kişinin kendi yaşam öyküsüdür. Bu durum ilk bakışta söylenmesi gereksiz derecede apaçık görünebilir ancak psikoterapideki pek çok sorun, hastaların başlarına gelenleri hiçbir şeyin değiştiremeyeceği ve geçmişte yaşadıkları hak edilmemiş acılar için kimsenin onları telafi etmek üzere acele etmeyeceği gerçeğini kabul etmekteki isteksizliklerinden kaynaklanabilir. Dahası, insani sempati ve büyüklenmecilik nasıl işliyorsa, terapistler de kronik olarak geçmişin zararlarını geri alabilecekleri yönünde bir ima yaratmaya eğilimlidirler; oysa esas olan, hastaya bu yaşantıları kabul etmesine ve buna rağmen yoluna devam etmesine yardımcı olmaktır. Tıpkı çocukluk döneminde yetersiz beslenmiş bir kadının yetişkinlikte düzgün beslenerek bedeninin maruz kaldığı tüm zararları geri alamayacağı gibi, çocuklukta psikolojik istismara maruz kalmış bir kişi de duygusal izlerden tamamen arınmayı bekleyemez. Ancak bekleyebileceği şeyler de önemsiz değildir.

İnsanlar sıklıkla tarihsel gerçeklerin yasını tutmaktan kaçınmak için, kazanılmış hak savunmasına inatla tutunurlar; yani, bireysel geçmişlerindeki adaletsizlikler göz önüne alındığında, yaşamın (ve buna terapist de dâhil) kendilerine bir tür telafi borçlu olduğu duygusunu taşırlar. Bazen, özellikle geçmişi son derece ağır olan hastalarda, terapinin başkalarına şikâyetleri dile getirmek ve onların tazmin etmesini sağlamak değil, mevcut sorunları çözmekle ilgili olduğu gerçeğini içselleştirmeleri aylar hatta yıllar alabilir. Hastalarının geçmişteki suçların faillerinden telafi görme fantezilerine katılan terapistler ise ciddi bir klinik hataya sürüklenme riski altındadırlar. Aslında, Frawley-O’Dea (1996) ile birlikte şunu ileri sürüyorum: Travma mağdurlarıyla çalışan bizleri bu denli zor durumda bırakan sahte anı sendromu [false memory syndrome] hareketi, bazı terapistler hastalarının değiştirilemeyecek olanın yasını tutmaya yönelik direncine katılmamış ve onları, kendilerini istismar etmiş olarak hatırladıkları kişilere karşı dava açmaya teşvik etmemiş olsalardı, muhtemelen ortaya çıkmazdı. Hukuki açıdan suçluların eylemlerinden sorumlu tutulmaları gerektiği doğru olabilir; ancak psikoterapide hastaların almaları gereken temel mesaj, yaşamlarını değiştirme gücünün kendi içlerinde bulunduğu ve bunun, çocukluklarında kendilerine kötü davranan kişilerin travmatizasyonları/yaralanmaları için sorumluluk kabul edip etmemelerinden bağımsız olduğudur. Çocukluk dönemindeki bir istismarcının suçu kabul etmesini ve telafi etmeye çalışmasını sağlamış biriyle çalışırken bile, şu dikkat çekicidir: Bu durum hastaya, yaşadığı istismarı hatırlarken “deli” olmadığını doğrulayan bir güvence sağlar (bu önemsiz olmayan bir sonuçtur, ancak hastanın umduğu her şey değildir); buna rağmen, yaşananların bıraktığı acı verici mirasta ani bir hafifleme ortaya çıkmaz. Aslında çoğu zaman, fail suçu kabul etmiş olsa bile zararın gerçekleşmiş olduğu ve geri alınamayacağı gerçeğiyle yüzleşmeye bağlı acı verici bir depresif tepki ortaya çıkar. Bir kişinin geriye dönük olarak sorumluluğunu kabul etmesine karşı çoğumuzun verdiği ilk duygusal tepki -örneğin, iyileşme sürecindeki alkol bağımlısı bir babanın, içki kullanımının çocuğuna verdiği zararlar için yetişkin olmuş çocuğundan özür dilemesi durumunda- çoğunlukla isteksiz bir “İş işten geçti” biçimindedir.

En kısa terapötik müdahalede bile, bir klinisyenin hastanın kendi kişisel geçmişinin sonuçlarıyla yüzleşmekten kaçınmak istediği şeyi “yakalayabilmesi” kritik önemdedir. Hasta, terapistin yas sürecini ne ölçüde kolaylaştırabildiğiyle doğru orantılı olarak fayda sağlar; bu kolaylaştırma ya doğrudan terapi sürecinde ya da danışanın sonradan terapötik etkileşim üzerine düşündüğü anlarda gerçekleşebilir. Özellikle daha genç hastalar için, ebeveynleri şu anda değişebilecek olsalar bile, kendilerinin yine de ebeveynlerinin geçmişte kim olduklarının sonuçlarıyla baş etmek zorunda kalacaklarını fark etmek çoğu zaman aydınlatıcı bir deneyimdir. Başka bir deyişle, yüzleşilmesi gereken asıl “ebeveyn” yaşayan kişi değil, içselleştirilmiş olandır.

Geçmişin geri döndürülemezliğine ilişkin benzer bir kavrayış, özellikle kendi hatalarını ve ihlallerini içeren geçmişlere sahip kişilerde, özel bir dokunaklılıkla ortaya çıkar. Klinik deneyimimde, geçmişi ve onun sonuçlarını dönüştürmeye yönelik büyüsel arzuların yerine yasın ve pişmanlığın konulmasının önemini en çarpıcı biçimde gösteren örnekler, kişisel terapi sürecinden geçmeden önce çocuk yetiştirmiş ebeveynlerle ilgilidir. Bu kişilerin yaşadığı ıstırap -çocuklarını en iyi niyetlerle büyütmüş olmalarına rağmen, o dönemde çocuklara nasıl daha iyi yaklaşılabileceğine dair yeterli anlayışa sahip olmamış olmalarından kaynaklanan- tanık olunması son derece zor bir nitelik taşır. Benzer şekilde, kürtaj, görünürde nedensiz bir zalimlik eylemi ya da ihmal yoluyla işlenen bir ihmal suçu -örneğin sevdiği birinin depresyonuna yeterince dikkat etmemek ve ardından o kişinin intihar etmesi- gibi durumlara ilişkin yoğun suçluluk duyan kişilerle de çalıştım. Bu kişiler yüzeysel biçimde rahatlatılamaz; ancak yas tutabilecekleri ve anlaşılabilecekleri bir alan bulduklarında derinlemesine yardım görürler.

ÖZET

Bu bölümde, terapistlerin vaka formülasyonu eğitiminde sıklıkla göz ardı edilen, çünkü doğrudan “psikolojik” olmaktan ziyade danışanın psikolojisinin kök saldığı zeminin bir parçası olan bireysel insan psikolojisinin özelliklerini ele almaya çalıştım. Bir terapistin “verili” olarak kabul edip saygı göstermesi gereken bu özellikler arasında; bireyin mizacı, doğuştan gelen durumları, fiziksel travma, hastalık ya da bağımlılığın geri döndürülemez etkileri, değiştirilemez bedensel gerçeklikler, değiştirilemez yaşam koşulları ve kişisel geçmişi yer alır. Bir kişinin durumunun sabit ve değiştirilemez olan bu yönleri tanım gereği “dinamik” olmasalar da, bireyin psikodinamik yapılanması ve psikoterapiye verdiği yanıt üzerinde önemli etkiler yaratır.

Bir kişinin yaşamında değişime izin vermeyen alanların temel terapötik sonucu, kendinden nefret ve dönüşüme yönelik büyüsel arzuların yerine yas ve uyumun geçirilmesidir. Bu bölüm boyunca, hastanın utanç, demoralizasyon ve umutsuzluk hissedebileceği alanlara değinirken terapistin açık sözlü ve gerçekçi bir tutum benimsemesinin önemini vurguladım. Ayrıca, terapistin danışanların değiştirilemez olanın sonuçlarıyla yüzleşmesine yardımcı olma sürecindeki kaçınılmaz dirençlerine birçok bağlamda değindim; çünkü bu tür doğal ketlenmelerin tartışılmasının, uygulayıcılara danışanlarıyla birlikte onların yaşamlarını ağırlaştıran isimsiz kederleri adlandırma sürecine cesaretle girme gücü kazandıracağını umuyorum.

Gelişimsel Sorunları Değerlendirme (4. Bölüm)