Psikiyatrik Bozuklukların Sınıflandırılması (1. Bölüm)

Psikiyatrik bozuklukların [psychiatric disorder] sınıflandırılmasına ilişkin herhangi bir tartışma, hastalıkların kesin bir sınıflandırmasının etiyolojiye dayanması gerektiğinin açıkça kabul edilmesiyle başlamalıdır. Çeşitli ruhsal hastalıkların [mental illnesses] nedenlerini öğrenene kadar, hastalarımıza bakım sunmamızı, diğer sağlık profesyonelleriyle iletişim kurmamızı ve yüksek nitelikli araştırmalar yürütmemizi en iyi şekilde sağlayacak pragmatik bir sınıflandırma yaklaşımı benimsemeliyiz.

Fiziksel tıpta, bu hastalıkların etiyolojileri bilinmeden çok önce sendromlar [syndrome] tanımlanmıştı. Bu sendromlardan bazılarının, tek bir temel nedene sahip olmaları nedeniyle, daha sonra gerçek hastalık [true disease] antiteleri olduğu gösterilmiştir. Örneğin, çiçek hastalığı ve kızamık, onuncu yüzyılda Arap hekim Râzî tarafından dikkatle tanımlanmış ve birbirinden ayırt edilmiştir. Oskültasyon, mikroskopi, immünoloji, elektrofizyoloji ve benzeri alanlardaki gelişmeler gibi tıbbın ilerlemesindeki her yeni adımla birlikte, bazı sendromların gerçek hastalık antiteleri olduğu anlaşılmış, bazıları birbirinden ayrı antitelere bölünmüş, bazıları ise tamamen terk edilmiştir. Örneğin, şekerli diyabetin [diabetes mellitus] birkaç farklı etiyolojiye sahip olabilen bir sendrom olduğu gösterilmiştir. Bu temelde, sınıflandırmaya yönelik modern yaklaşım, araştırmaları kolaylaştırmak ve sendromlara ilişkin bilgimizi genişletmemize yardımcı olmak amacıyla sendromları tanımlamak olmuştur; böylece nihayetinde özgül hastalıklar belirlenebilecektir. Sendromların gerçek hastalık antiteleri olabileceğini de olmayabileceğini de unutmamalıyız. Ayrıca bazıları, psikiyatrik bozuklukların hem yapısal hem de çevresel yatkınlıklarla ve bunların yanı sıra tetikleyici etkenlerle ilişkili çok faktörlü etiyolojisinin, psikiyatrik sendromları birbirinden ayrı hastalıklar olarak tanımlama hedefini ulaşılması güç bir ideal hâline getirebileceğini ileri sürecektir.

Sendromlar ve Hastalıklar

Sendrom, bir grup olarak kendine özgü olan belirtiler bütünüdür. Elbette başka sendromlarda da görülen bazı belirtileri içerebilir; ancak sendromu özgül kılan, belirtilerin belirli bir birleşimidir. Psikiyatride de tıbbın diğer dallarında olduğu gibi, birçok sendrom başlangıçta tek bir özgül ve çarpıcı belirtiye dayanıyordu. On dokuzuncu yüzyılda bilinç bulanıklığı/stüpor [stupor], taşkınlık/furör [furore] ve halüsinoz [hallucinosis], belirgin tek bir belirtiye dayanan sendromlardı.

Daha sonra, belirli başka bulgu ve belirtilerin eşzamanlı olarak ortaya çıktığının fark edilmesi, sendromların tanımlanmasına yol açmıştır. Korsakoff sendromu [Korsakoff ‘s syndrome], belirtiden sendroma ve hastalığa doğru ilerleyişi örneklemektedir. Başlangıçta Korsakoff, alkol bağımlılarında öykü uydurmayı/konfabülasyonu [confabulation] ve kolay etkilenmeyi [impressionability] önemli belirtiler olarak tanımlamıştır. Daha sonra, zaman ve yer yöneliminde bozukluk, öfori, belleğe kaydetmede güçlük, konfabülasyon ve “tramvay rayı tarzında düşünme” [tram-line thinking] bu sendromun temel özellikleri olarak belirlenmiştir. Son olarak, alkolik amnestik sendromda [alcoholic amnestic syndrome] mememsi cisimciklerde [mammillary bodies] her zaman ağır hasar bulunduğunun keşfedilmesi, Korsakoff psikozunun (sendromunun) nöropatolojik temeli olan gerçek bir hastalık olduğunu doğrulamıştır.

Bazen bir sendromun belirtileri, anlamlı bir bütünlük sergiliyor gibi görünür. Örneğin, manide neşelilik, aşırı etkinlik, konuşma baskısı ve fikir uçuşmasının tümünün yükselmiş duygudurumdan kaynaklandığı anlaşılabilir. Hastalarımızın belirtilerini, ortaya çıktıkları bağlamı dikkate alarak empati yoluyla kavrayabilmemiz ve anlayabilmemiz, birincil belirtiler ile ikincil belirtiler arasında ayrım yapılmasına yol açmıştır. Birincil belirtiler, hastalık sürecinin doğrudan sonucu olan belirtilerdir; ikincil belirtiler ise birincil belirtilerin psikolojik olarak işlenmesiyle ortaya çıkan ya da bunlara tepki olarak gelişen belirtilerdir. “Birincil” terimi, başka herhangi bir psikolojik olaydan türemeyen belirtileri tanımlamak için de kullanılır.

İlk Ayrımlar

Ruhsal hastalıkların ilk kapsamlı sınıflandırması, beyin hastalığından kaynaklanan bozukluklar ile böyle açık bir temeli bulunmayan bozukluklar arasındaki ayrıma, yani işlevsel ve organik durumlar arasındaki ayrıma dayanıyordu. Bu terimler hâlâ kullanılmaktadır; ancak psikiyatrik bozukluklarla ilişkili nörobiyolojik süreçlere ilişkin bilgilerin artması ve daha incelikli bir anlayışın gelişmesiyle birlikte, terimlerin başlangıçtaki anlamları kaybolmuştur. Şizofreni ve manik depresyon, işlevsel bozuklukların tipik örnekleridir; ancak genetiğin rolüne ve nöropatolojik anormalliklere ilişkin giderek artan kanıtlar, bu bozuklukların en azından belirli ölçüde organik bir temele sahip olduğunu göstermektedir. Nitekim, Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı‘nda (DSM-IV) (American Psychiatric Association, 1994), “organik ruhsal sendromlar ve bozukluklar” kategorisi, anormal beyin işlevlerinin rolünün yalnızca demans ve hezeyanla/deliryumla sınırlı olmadığının kabul edilmesi amacıyla “hezeyan, demans, amnestik ve diğer bilişsel bozukluklar” olarak yeniden adlandırılmıştır. Bu sınıflandırma kategorileri (yani organik ve işlevsel), sözcük anlamlarıyla ele alındıklarında saçmadır; buna rağmen gelenek nedeniyle kullanılmaya devam etmektedirler.

Organik Sendromlar

Beyin bozukluklarına bağlı sendromlar akut [acute], sabakut [subacute] ve kronik [chronic] olarak sınıflandırılabilir. Akut organik sendromlarda en yaygın özellik, rüya benzeri, baskılanmış ya da kısıtlanmış biçimde olabilen bilinç değişikliğidir. Bu durum dört alt tipin ortaya çıkmasına yol açar: hezeyan [delirium], sabakut hezeyan [subacute delirium], organik stupor [organic stupor] veya torpor [torpor] ve alacakaranlık durumu [twilight state]. Yönelim bozukluğu [disorientation], ruhsal yaşamda tutarsızlık ve belirli derecede anterograd amnezi/ileriye dönük bellek kaybı [anterograde amnesia], bu akut organik durumların tümünün özellikleridir. Hezeyanda, bilinçte rüya benzeri bir değişiklik meydana gelir; dolayısıyla hasta zihinsel imgeler ile algıları birbirinden ayırt edemeyebilir ve bu durum halüsinasyonlara ve illüzyonlara yol açabilir. Genellikle şiddetli anksiyete ve ajitasyon görülür. Stupor veya torpor geliştiğinde hasta uyaranlara çok az yanıt verir ya da hiç yanıt vermez ve iyileştikten sonra epizot sırasında meydana gelen olayları hatırlamaz. Subakut hezeyanda, farkındalık düzeyinde genel bir azalma ve ruhsal etkinlikte belirgin bir tutarsızlık görülür; bunun sonucunda hasta şaşkınlık ve zihinsel karışıklık içindedir. Tekil halüsinasyonlar, illüzyonlar ve sanrılar ortaya çıkabilir. Farkındalık düzeyi değişkenlik gösterir, ancak geceleri daha düşüktür. Subakut hezeyan durumu, hezeyan ile organik stupor arasında bir geçiş durumu olarak değerlendirilebilir. Alacakaranlık durumlarında bilinç, zihne küçük bir düşünce, tutum ve imge grubunun hâkim olacağı şekilde kısıtlanmıştır. Bu hastalar şaşkın görünebilirler; ancak davranışları çoğu zaman düzenlidir ve karmaşık eylemleri gerçekleştirebilirler. Halüsinasyonlar yaygın olarak görülür. Organik stuporda (torpor), bilinç düzeyi genel olarak azalmıştır ve hasta uyaranlara çok az yanıt verir ya da hiç yanıt vermez. İyileştikten sonra hasta, hastalık epizodu sırasında meydana gelen olaylara ilişkin genellikle amnezi yaşar.

Buna ek olarak, bilincin belirgin biçimde bozulmadığı organik sendromlar da vardır. Örneğin, alkol kötüye kullanımına bağlı organik halüsinozis, çoğunlukla işitsel olan ve açık bilinç durumunda ortaya çıkan halüsinasyonlarla karakterizedir. Bu halüsinasyonlar, bilinç bulanıklığıyla birlikte ortaya çıkan titreme hezeyanı/deliryum tremens halüsinasyonlarından farklıdır. Korsakoff sendromunun yalnızca bir örneğini oluşturduğu amnestik bozukluklar da bu organik bozukluklar grubuna girer. Bu bozukluklar, açık bilinç durumunda ve demansın diğer bilişsel özelliklerinin yokluğunda, esas olarak bellek bozukluğu şeklindeki tek bir belirtiyle karakterizedir.

Kronik organik durumlar, yaygın ve fokal demansların çeşitli türlerini ve amnestik bozuklukları içerir. Yaygın demanslar arasında Lewy cisim hastalığı [Lewy body disease], Alzheimer hastalığı ve benzerleri yer alırken, en iyi bilinen fokal demans frontal lob demansıdır (veya sendromudur). Frontal lob demansı, yönelim bozukluğu bulunmamasına rağmen, güdülenme eksikliği, öngörü eksikliği, geleceğe yönelik plan yapamama ve başkalarının duygularına karşı kayıtsızlık ile ilişkilidir. Bazı hastalar, Witzelsucht olarak adlandırılan, tasasız bir umursamazlık ve şakacı bir mizah anlayışı da sergileyebilirken, diğerleri düşüncelerinde katılık gösterir ve bir konudan diğerine geçmekte güçlük çekerler. En yaygın neden, trafik kazalarında meydana gelenler gibi beyin travmalarıdır. Frontal lob hasarının varlığı, Wisconsin Kart Eşleme Testi veya Stroop Testi kullanılarak psikolojik açıdan değerlendirilebilir. Amnestik bozukluklar, tek belirtinin bellek bozukluğu olduğu kronik organik bozukluklardır. Başka bilişsel bozulma belirtileri de mevcutsa (örneğin, dezoryantasyon veya dikkat bozukluğu), tanı demanstır. İlgili başlıca nöroanatomik yapılar talamus, hipokampus, mamiller cisimler ve amigdaladır. Amnezi genellikle iki taraflı hasarın sonucudur, ancak bazı vakalarda tek taraflı hasarla da ortaya çıkabilir. Ayrıca, amnezinin ortaya çıkışında sol hemisferin sağ hemisferden daha kritik bir rol oynadığı görülmektedir.

İşlevsel Sendromlar

Günümüzde nadiren kullanılan bir terim olan işlevsel sendromlar (veya bozukluklar), belirgin bir makroskopik beyin hastalığının kolaylıkla saptanamadığı sendromları ifade eder. Bununla birlikte, çoğu zaman hücresel düzeyde olmak üzere, daha ince düzeyde bir beyin hastalığının mevcut olabileceği giderek daha fazla kabul edilmektedir.

Uzun yıllar boyunca, bu işlevsel ruhsal hastalıkları nevrozlar ve psikozlar olarak ikiye ayırmak gelenekseldi. Nevrozu olan kişinin hastalığına ilişkin içgörüye sahip olduğu, kişiliğinin yalnızca bir bölümünün bozukluktan etkilendiği ve gerçeği değerlendirme yetisinin korunduğu düşünülüyordu. Buna karşılık, psikozu olan bireyin içgörüden yoksun olduğu, kişiliğinin tamamının hastalık tarafından çarpıtıldığı ve çarpıtılmış öznel deneyimlerinden hareketle gerçek dışı bir çevre oluşturduğu düşünülüyordu. Ancak bu tür ayrımlar aşırı basitleştirmedir; çünkü nevrotik durumları olan birçok birey içgörüden yoksundur ve hastalıklarını kabul etmek bir yana, onu küçümseyebilir veya tamamen inkâr edebilir. Buna karşılık, şizofrenisi olan kişiler, hastalığın nüksettiği epizotlar sırasında veya bu epizotlardan önce kendi istekleriyle yardım arayabilirler. Dahası, kişilik, depresif hastalık gibi psikotik olmayan bozukluklar tarafından önemli ölçüde değiştirilebilirken, süreğen sanrısal bozukluğu olanlar gibi psikotik bozukluğu bulunan bazı kişilerde bozulmadan kalabilir.

Jaspers (1962), nevrozu olan kişiyi, belirli bir savunma mekanizmasının deneyimlerini dönüştürdüğü, güçlüklere karşı anormal bir tepki veren birey olarak değerlendirmiştir. Örneğin, konversiyon ve dissosiyatif bozukluklarda (önceden histeri olarak adlandırılan), duygusal deneyimleri fiziksel belirtilere dönüştürmek için dissosiyasyon mekanizması kullanılır. Hepimiz bu mekanizmayı kullanabildiğimiz için nevrotik kişi ile normal kişi arasındaki fark bir derece farkıdır. Schneider (1959), nevrozların ve kişilik bozukluklarının, normdan niteliksel değil niceliksel olarak farklılaşan insan varoluşunun çeşitlilikleri olduğunu ileri sürmüştür. Bununla birlikte, nevrozlara ilişkin bu görüş, obsesif-kompulsif bozukluk ele alındığında geçerliliğini yitirir; çünkü bu bozukluğun belirtileri normal davranışların varyasyonları değildir, aksine normal davranışlardan niteliksel olarak farklıdır.

Zaman içinde ‘nevrotik’ ve ‘psikotik’ terimlerinin kullanımı değişmiştir. Bu terimler, özellikle psikotik kişilerde görülen halüsinasyonlar veya sanrılar gibi belirti türlerini tanımlamak yerine, hafif ve ağır bozuklukları birbirinden ayırt etmek ya da ego-sintonik belirtiler (yani kişide sıkıntı yaratmayan veya bireyin kendilik kavramı ya da egosuyla uyumlu olan belirtiler) ile ego-distonik belirtileri (yani sıkıntıya neden olan ve kişinin kendilik kavramıyla bağdaşmayan belirtiler) birbirinden ayırt etmek için kullanılmaya başlanmıştır. Bazı klinisyenler ise ‘nevrotik’ sözcüğünü küçümseyici bir ifade olarak da kullanmıştır. Bu terimlerin çeşitli kullanımlarında yaygın olan karışıklık nedeniyle DSM-IV, ‘nevroz’ terimini terminolojisinden tamamen çıkarmıştır ve bu durum DSM-5’te de devam etmiştir. Uluslararası Hastalık Sınıflandırması (ICD-10) (Dünya Sağlık Örgütü, 1992), bir bozukluk grubunu ‘nevrotik, stresle ilişkili ve somatoform bozukluklar’ olarak adlandırmıştır. Ancak ICD-11 bu terimi kullanmamaktadır ve söz konusu grup artık ‘anksiyete ve korkuyla ilişkili bozukluklar’, ‘bedensel sıkıntı bozuklukları’ ve ‘özellikle stresle ilişkili bozukluklar’ arasında bölünmüştür.

Kişilik Bozuklukları ve Psikojenik Tepkiler

Kişilik bozukluğunun diğer psikiyatrik bozukluklar karşısındaki konumu, tarihsel olarak İngilizce konuşulan dünyada, dünyanın geri kalanından farklı biçimde değerlendirilmiştir. İngilizce konuşulan dünyada nevrozları kişilik bozukluklarından ayırmak geleneksel bir yaklaşımken, Schneider’in temsil ettiği Almanca konuşulan ülkelerde nevrozlar, anormal kişiliklerin orta veya hafif düzeydeki strese, normal kişiliklerin ise şiddetli strese verdiği tepkiler olarak değerlendirilmiştir. Bu farklılık, DSM-IV’ün kişilik bozukluklarını ve diğer bozuklukları (örneğin majör depresyon) ayrı eksenlere yerleştiren yaklaşımına yansımışken, ICD-10 böyle bir ayrım yapmamıştır. DSM de artık işlevselliğin değerlendirilmesinin kaldırılması dâhil olmak üzere, çok eksenli yaklaşımı bütünüyle terk etmiştir.

Psikojenik tepkiler, travmaya karşı gelişen, geri döndürülebilir ve uzun süreli psikolojik tepkilerden oluşuyordu. Bu tepkiler, nedensel etkenin hastanın kişiliği üzerindeki etkisinin bir sonucuydu. Dolayısıyla akut anksiyete ve histeri, stres tarafından tetiklenen ve kişilik ile kültürel etkenler tarafından belirlenen psikojenik tepki türleri olarak kabul ediliyordu. Bazen stresin, semptomatik veya psikojenik psikozlar olarak adlandırılan psikotik tepkilere neden olduğu düşünülüyordu. Örneğin, paranoid kişiliğe sahip bir kişi, süregelen evlilik sorunları nedeniyle eşinin sadakatinden şüphelenmeye başlayabilir ve sonunda bu konuda sanrısal bir inanç geliştirebilir. İşlevsel psikozlardan kaynaklanmayan sanrısal durumlar düşüncesi, İngilizce konuşan psikiyatristler tarafından kuşkuyla karşılanmış, ancak özellikle psikojenik psikozlar olarak adlandırılan durumlar bağlamında İskandinavya’da taraftar bulmuştur.

Bu bozukluklar giderek daha fazla kabul görmüş, ICD-10’a dâhil edilmiş ve ICD-11’de de akut ve geçici psikotik bozukluklar olarak korunmuştur. DSM-IV ve DSM-5’te ise kısa psikotik bozukluk olarak adlandırılırlar. Her iki sınıflandırmada da bir stres etkeniyle ilişkili oldukları kabul edilmekle birlikte, böyle bir etkenin varlığı zorunlu değildir. Bu bozukluklar, ‘Şizofreni ve diğer birincil psikotik bozukluklar’ başlıklı bozukluklar grubu içinde sınıflandırılır. Dissosiyasyon ve konversiyon bozuklukları gibi diğer psikojenik tepkiler ise hem DSM-5’te hem de ICD-11’de artık dissosiyatif bozukluklar olarak yeniden adlandırılmıştır. ‘Psikojenik’ sözcüğü de ‘nevrotik’ sözcüğü gibi, her iki sınıflandırmanın son sürümlerinden çıkarılmıştır.

Modern Sınıflandırmalar

Günümüzde iki modern sınıflandırma sistemi kullanılmaktadır. DSM, esas olarak Amerika Birleşik Devletleri’nde kullanılmakta ve Amerikan Psikiyatri Birliği tarafından birkaç yılda bir hazırlanmaktadır. Uluslararası Hastalık Sınıflandırması (ICD) ise Dünya Sağlık Örgütü tarafından hazırlanan bir belgedir ve tüm tıbbi durumları kapsar; bir bölümü ruhsal ve davranışsal sorunlara ayrılmıştır. Uluslararası Hastalık Sınıflandırması dünya genelinde kullanılmaktadır. Bununla birlikte, DSM, ilaç araştırmaları da dâhil olmak üzere araştırmalarda sıklıkla kullanılmaktadır. Bunun nedeni, her bozukluğun operasyonel olarak tanımlanmış olması ve belirli durumların tedavisine yönelik ilaç araştırmalarında gerektiği gibi, homojen gruplar oluşturulmaya çalışılırken bu ölçütlerin uygulanabilmesidir.

Tablo 1.1. DSM ve ICD’nin yayımlanma tarihleri

DSM	ICD
DSM-I (1952)	ICD-7 (1955)
DSM-II (1968)	ICD-8 (1965)
DSM-III (1980)	ICD-9 (1978)
DSM-IV (1994)	ICD-10 (1992)
DSM-5 (2013)	ICD-11 (2022)