Etkili Psikanalitik/ Psikodinamik Terapi Uygulamak İçin Gerekli Yeterlikler (UCL)

Özet

Bu belge, yüksek nitelikli psikanalitik/ psikodinamik terapinin sunulmasıyla ilişkili faaliyetleri ve bunları gerçekleştirmek için gerekli yetkinlikleri [competences] belirlemektedir. İlgili yetkinliklere ilişkin bir model tanımlamakta ve bu modelin uygulayıcılar tarafından nasıl kullanılacağını, klinisyenlere, eğiticilere ve hizmetleri finanse ederek sağlayan kuruluşlara sunduğu avantajları ve hangi amaçlarla kullanılabileceğini tartışmaktadır.

Terminoloji üzerine bir not – Psikanalitik/ Psikodinamik Psikoterapi

Bu rapor boyunca psikanalitik/ psikodinamik psikoterapi ifadesini kullanıyor ve bu iki terim arasında herhangi bir ayrım yapmıyoruz. Bir ya da diğer unvanı kullanan terapistlerin birbirlerinden ayırt edilebilir biçimde müdahalede bulunup bulunmadıklarına ilişkin tartışmayı birleştirip ortadan kaldırdığı için bu yaklaşım bazı uygulayıcılarca tartışmalı görülebilir.

Bu birleşik terimi kullanma kararı Uzman Referans Grubu [Expert Reference Group] tarafından onaylanmıştır. Terim, burada listelenen yetkinliklerin, uygulamalı psikanaliz içindeki çeşitli kuramsal gelenekleri yansıtan, el kitaplarıyla yapılandırılmış tedavi paketlerinden çıkarılmış olduğunu belirtmektedir. URG üyelerinin bileşimi de çeşitli kuramsal bakış açılarını ve eğitim geçmişlerini yansıttığından, bu açıdan ek bir inceleme katmanı sağlamıştır.

Uygulama özeti

Rapor, psikolojik terapilere ilişkin yeterlikler üzerine yürütülen çalışmanın arka planını kısaca açıklayarak başlamaktadır. Ardından yeterliklerin belirlenmesine yönelik kanıta dayalı bir yöntemi ana hatlarıyla ortaya koymakta ve psikanalitik/ psikodinamik terapiye ilişkin bir yetkinlik modeli sunmaktadır. Bu model, yeterlikleri beş alanda düzenlemektedir:

1. Genel yeterlikler – Bütün psikolojik terapilerde kullanılan yetkinlikler.
2. Temel psikanalitik/ psikodinamik yeterlikler
3. Özgül psikanalitik/ psikodinamik teknikler – Psikanalitik/ psikodinamik terapinin çoğu biçiminde kullanılan temel teknik müdahaleler.
4. Soruna özgü yeterlikler/ uyarlamalar – Belirli sorunlara yönelik analitik/ dinamik yönelimli müdahale paketleri ve temel bir psikanalitik/ psikodinamik modelin uyarlamaları.
5. Meta-yeterlikler – Uygulayıcıların psikanalitik/ psikodinamik terapiyi uygularken kendilerine rehberlik etmesi için kullanmaları gereken, bütün alanları kapsayan üst düzey yeterlikler.

Rapor daha sonra her bir alanda yer alan yeterlik türlerini tanımlayıp değerlendirmekte; bütün yeterliklerin nasıl bir araya geldiğini ve birbirleriyle nasıl ilişkili olduğunu gösteren bir “harita” sunmaktadır.

Son olarak rapor, yetkinlik çerçevesinin hayata geçirilmesiyle ilgili konuları ele almakta ve uygulanmasına ilişkin bazı örgütsel meseleleri değerlendirmektedir.

Bu rapor nasıl kullanılmalı?

Bu rapor, psikanalitik/ psikodinamik yeterlikler modelini tanımlamakta ve etkililiğe ilişkin ampirik kanıtlara dayanarak, birlikte ele alındıklarında iyi klinik uygulamayı temsil eden çeşitli faaliyet alanlarını göstermektedir. Rapor, bu faaliyetlerin her biriyle ilişkili yetkinliklerin ayrıntılı açıklamalarını içermemektedir. Söz konusu açıklamalar Centre for Outcomes, Research and Effectiveness (CORE) web sitesinden (www.ucl.ac.uk/CORE) indirilebilir. Bunlara PDF dosyaları olarak doğrudan ya da yetkinlikler haritası (bu raporda Şekil 2’de gösterildiği biçimiyle) üzerinden gezinerek erişilebilir.

Arka plan

Mayıs 2007’de başlatılan Psikolojik Terapilere Erişimin İyileştirilmesi (PTEİP) [The Improving Access to Psychological Therapies (IAPT)] programı, psikolojik terapilerin uygulanmasına yönelik yetkinliklerin geliştirilmesi çalışmalarının ilk dalgasına zemin hazırlamıştır.² PTEİP programı bugüne kadar, yaygın ruh sağlığı sorunları yaşayan yetişkinlere bilişsel davranışçı terapi (BDT) sunmaya odaklanmıştır; çünkü özellikle depresyon ve anksiyetenin tedavisinde BDT’nin etkililiğini destekleyen en kapsamlı kanıt tabanı mevcuttur (örn. NICE, 2004a, 2004b, 2005a, 2005b). Dolayısıyla çalışmaların ilk dalgası, nitelikli BDT sunmak için gerekli yetkinliklerin belirlenmesiyle ilgilenmiştir. BDT yetkinlik modeli, özellikle diğer psikolojik terapilerle ilişkili yetkinliklerin geliştirilmesine yönelik bir “prototip” olarak hazırlanmıştır. Burada bildirilen çalışma bu modele dayanmaktadır.

Ulusal Mesleki Standartlar (UMS)[National Occupational Standards (NOS)]: Bu raporda yürütülen çalışma, sağlık ve sosyal bakım alanında çalışan bütün personele uygulanan Ulusal Mesleki Standartların geliştirilmesi bağlamında da ele alınmalıdır. Ruh sağlığı çalışanlarıyla ilgili standartları açıklayan çeşitli UMS belgeleri, Skills for Health web sitesinden (www.skillsforhealth.org.uk) indirilebilir. Bu raporda açıklanan çalışma, psikanalitik/ psikodinamik terapiye ilişkin standartların geliştirilmesine bilgi sağlayacaktır.

Yeterlikler nasıl belirlendi?

Gözetim ve hakem değerlendirmesi: Bu projede açıklanan çalışma bir Uzman Referans Grubu (URG) tarafından denetlenmiştir. Grup yenilikçi psikanalitik/ psikodinamik tedaviler geliştirme, psikanalitik/ psikodinamik terapiyi biçimsel araştırmalarda değerlendirme ve bu terapiye yönelik süpervizyon ve eğitim modelleri geliştirme ve uygulama alanlarındaki uzmanlıkları nedeniyle seçilen, ülke çapında tanınmış psikanalitik/ psikodinamik terapi uzmanlarından oluşmuştur. URG, uygun araştırmaların ve el kitaplarının belirlenmesini ve yetkinlikleri çıkarma sürecinin uygun ve sistematik olmasını sağlamıştır. Çerçevede yer alan terapileri geliştiren araştırmacılar ve klinisyenler de ek hakem değerlendirmesi sunmuştur. Bütün bunlar, çerçevenin temsil ettiğini ileri sürdüğü terapiye sadakatini güvence altına almak için tasarlanmıştır. Genel olarak bu açık hakem değerlendirme süreci, yetkinlik listelerinin son derece titiz biçimde incelenmesini sağlamıştır.

Neyin işe yaradığına ilişkin kanıtlardan hareketle yetkinliklerin belirlenmesi³: Bu proje, kontrollü klinik araştırmaların sonuçlarına dayanarak etkililik yönünden en güçlü kanıt iddialarına sahip psikanalitik/ psikodinamik yaklaşımların belirlenmesiyle başlamıştır.

Bu araştırmalarda uygulanan terapi, neredeyse her zaman, tedavi modelini ve bu modelle ilişkili tedavi tekniklerini tanımlayan bir el kitabına dayanmaktadır. Tedavi el kitapları, araştırmaların iç geçerliğini artırmak amacıyla araştırma ekipleri tarafından geliştirilmektedir: Bu el kitapları, belirli terapi modellerinin teknik ilkelerini, stratejilerini ve tekniklerini açıkça ortaya koymaktadır. Bu anlamda el kitabı, tam yetkinliğe sahip bir terapistin uygulaması gereken en iyi uygulamayı temsil etmektedir; başka bir deyişle, terapistin modele bağlılığını göstermek ve danışan açısından en iyi sonuçları elde etmek için yapması gerekenleri tanımlamaktadır. Araştırmalarda terapistlerin performansı izlendiğinden (genellikle ses veya video kayıtları incelenerek), terapistlerin el kitabına bağlı kaldıklarını biliyoruz. Bu durum, el kitabında belirtilen prosedürlerin izlenmesi hâlinde danışanlar açısından daha iyi sonuçlar elde edileceği konusunda makul ölçüde güven duymamızı mümkün kılmaktadır.

Klinik araştırmalardan ve bunlarla ilişkili el kitaplarından elde edilen kanıt temeline odaklanma kararı alındığında, yeterliklerin belirlenmesine yönelik prosedür de mantıksal olarak ortaya çıkmaktadır. İlk adım, etkili terapötik yaklaşımların belirlenmesini sağlayan sonuç araştırmaları literatürünü gözden geçirmektir. İkinci olarak, etkili olduğu gösterilen bu yaklaşımlarla ilişkili el kitapları belirlenmektedir. Son olarak, terapist yeterliklerini⁴ çıkarmak ve bir araya getirmek amacıyla bu el kitapları incelenmektedir. Yeterliklerin belirlenmesinde el kitaplarından yararlanmanın önemli bir avantajı, kanıt temelini kullanarak odağı daraltması ve böylece hangi yeterliklerin dahil edilmesi ya da edilmemesi gerektiğine ilişkin tartışmalara açık sınırlar getirmesidir.

Günümüzde psikanalitik/ psikodinamik terapinin etkililiğine ilişkin kanıt temeli, diğer terapötik yaklaşımların (BDT gibi) etkililiğine ilişkin mevcut kanıt temeli kadar kapsamlı değildir. Bu durum, en azından bir ölçüde, bu yaklaşımı uygulayan terapistlerin ampirik araştırmalara yeterince ilgi göstermemesiyle karakterize edilen tarihsel bir konumu yansıtmaktadır. Bununla birlikte, psikanalitik/ psikodinamik terapilerin etkililiğine ilişkin araştırmaların sayısı giderek artmaktadır. Yetişkin danışanlarla yürütülen psikodinamik terapiye ilişkin yayımlanması planlanan sistematik derleme ve meta-analizin veri tabanına erişimimizi sağlayan Columbia Üniversitesi’nden Andrew Gerber ve çalışma arkadaşlarına minnettarız. Bu veri tabanında, psikodinamik müdahalelere ilişkin 71 randomize kontrollü araştırma belirlenmiştir (Gernber, 2007, kişisel iletişim). Bu listeyi, Roth ve Fonagy’nin psikolojik terapilere ilişkin derlemesi (Roth ve Fonagy, 2005) kapsamında gerçekleştirilen literatür taramalarıyla ve Centre for Outcomes, Research and Effectiveness bünyesinde (NICE kılavuzlarına yönelik kapsam belirleme çalışmalarının bir parçası olarak) tutulan klinik araştırma ve sistematik derleme veri tabanıyla karşılaştırdık. Birleştirilen listelerden, Uzman Referans Grubu (URG) ile birlikte, çerçeveye dahil edilmek için uygun nitelikteki klinik araştırmaları belirledik ve bu araştırmalarda kullanılan el kitaplarına ulaştık. Bu el kitaplarını tamamlamak amacıyla, psikodinamik terminolojiyi açıklığa kavuşturan ve bu kavramların klinik uygulamaya nasıl aktarıldığını açık biçimde betimleyen, yaygın olarak atıf yapılan üç temel kaynağa da başvurduk (Bateman ve ark., 2000; Etchegoyen, 1999; Greenson, 1967; Lemma, 2003; McCullough, 2003).

Çalışmanın kapsamı

Yararlandığımız el kitaplarının tümü, süreyle sınırlandırılmış (ancak mutlaka ‘kısa süreli’ olmayan) çalışmaları ele almakta ve çoğunlukla haftada bir (ya da en fazla iki) seans sıklığında yürütülen terapileri kapsamaktadır. Bu nedenle, psikanalitik/ psikodinamik müdahalelerin kamu kaynaklarıyla finanse edilen hizmetler kapsamında sunuldukları biçimiyle uygulanmasına odaklandık (bu hizmetlerde daha yoğun terapiler sınırlı bir kaynak niteliğindedir ve haftada bir seans sıklığında yürütülen, süreyle sınırlandırılmış müdahaleler genellikle standart uygulamayı oluşturmaktadır).

Çerçeve, büyük ölçüde yetişkinlerle yürütülen bireysel terapi uygulamasına odaklanmaktadır. Çocuklarla ve ergenlerle çalışmaya yönelik ayrı bir ek yeterlikelr kümesi hâlihazırda belirlenmekte olup, bu çalışma zamanı geldiğinde yayımlanacaktır.

Etkililiğine ilişkin güçlü kanıtlar bulunan bazı grup yaklaşımları da kapsama dahil edilmiş olmakla birlikte, örneğin Foulkes veya Yalom tarafından geliştirilen çeşitli grup analizi ya da grup psikoterapisi biçimleriyle ilişkili yetkinlikleri incelemedik. Bu terapötik yaklaşımlar bireysel terapiyle bazı ortak özellikler taşısa da bunları birden fazla kişiyle yürütülen bireysel terapi olarak değerlendirmek uygun değildir. Bu yaklaşımlar, grup süreçlerine ve davranışlarına ilişkin tutarlı ve birbirinden farklı modellere dayanmaktadır. Bu durum, bireysel ve grup yaklaşımları arasındaki farklılıkları kapsayabilmek için çerçevenin en azından bazı yönlerinin yeniden düzenlenmesini gerektirdiğinden, Uzman Referans Grubu (URG), grup analiziyle ilişkili yeterliklerin çalışmanın kapsamı dışında kaldığı konusunda görüş birliğine varmıştır.

Yeterlik listelerinin düzenlenmesi

Yeterlik listelerinin uygulamada kullanılabilir olması gerekmektedir. Buradaki tehlike, bu listelerin ya aşırı yapılandırılmış olmaları nedeniyle fazla katı hâle gelme riski taşımaları ya da kullanışlı olamayacak kadar belirsiz kalmalarıdır. Amaç, tanımladıkları uygulamayı yansıtacak biçimde yapılandırılmış ve hem anlaşılır (başka bir deyişle, kolayca kavranabilir) hem de geçerli (uygulayıcılar tarafından, yaklaşımı hem kuramsal bir model olarak hem de klinik uygulama açısından doğru biçimde temsil eden bir çerçeve olarak tanınabilir) bir çerçeve içinde sunulan yeterlikler listeleri geliştirmek olmuştur.

Şekil 1 yetkinliklerin beş alanda nasıl düzenlendiğini göstermektedir. Bu alanların bileşenleri aşağıda belirtilmiştir:

Genel Yeterlikler

Genel yeterlikler, tüm psikolojik terapilerde kullanılan yeterliklerdir ve psikanalitik/ psikodinamik terapi de dâhil olmak üzere bütün psikolojik terapilerin bazı ortak özellikler taşıdığı gerçeğini yansıtır. Örneğin, kabul görmüş herhangi bir kuramsal modeli kullanan terapistlerden, danışanlarıyla [client] güvene dayalı bir ilişki kurma ve onlara sıcak, cesaretlendirici ve kabul edici bir biçimde yaklaşma becerisi göstermeleri beklenir. İyi bir terapist-danışan ilişkisi kurulmadığında, teknik müdahalelerin başarılı olma olasılığı düşüktür. Terapide sıklıkla “ortak faktörler” olarak adlandırılan bu alandaki yeterliklerin göz ardı edilmemesi veya sonradan düşünülecek ikincil bir konu olarak ele alınmaması önemlidir.

Genel Terapötik Yeterlikler (UCL)

Temel Psikanalitik/ Psikodinamik Terapi Yeterlikleri

Temel yeterlikler, psikanalitik/ psikodinamik terapi müdahalelerinin yapısını belirler ve daha özgül çeşitli psikanalitik/ psikodinamik tekniklerin uygulanması için gerekli bağlamı ve yapıyı oluşturur. Örneğin, psikanalitik/ psikodinamik terapi, danışanın bilinçdışı deneyimini anlamaya öncelik verir. Terapötik ilişkinin geçirdiği değişimler (yani aktarım) de bu bağlamda araştırılır. Diğer terapi yaklaşımları da terapötik ilişkiye dikkat etmekle birlikte, psikanalitik/ psikodinamik yaklaşımı ayırt eden özellik, danışanın ilişkiye dair bilinçdışı deneyimine yönelik bu temel odaktır.

“Temel Psikanalitik/ Psikodinamik Terapi Yeterlikleri” ile “Özgül Psikanalitik/ Psikodinamik Terapi Teknikleri” Arasındaki Ayrım

Bu alanlar arasında ince bir ayrım vardır. İkisi arasındaki ayrım, kavramsal olduğu kadar pragmatiktir ve modelin anlaşılırlığını ve kullanılabilirliğini artırmayı amaçlar. Esasen, “Temel Yeterlikler” analitik/ dinamik yönelimli her müdahalede gereklidir ve “Özgül Teknikler” alanına giren, aktarım üzerinde çalışmak gibi daha yaygın olarak uygulanan teknikler için bir zemin oluşturur. Bu ayrımı düşünmenin bir başka yolu, “Temel Yeterlikler”i analitik/ dinamik yönelimli her terapinin temelini oluşturan yeterlikler olarak görmek, özgül tekniklerin kullanımının ise farklı psikanalitik/ psikodinamik modeller ve bu modellerin belirli sorunlara uygulanışı arasında daha büyük farklılıklar gösterebileceğini kabul etmektir. Örneğin, aktarımın yorumlanmasına daha özel bir biçimde odaklanmak, kısa süreli psikanalitik/ psikodinamik yaklaşımlara kıyasla uzun süreli, yoğun psikanalitik/ psikodinamik terapinin daha karakteristik bir özelliğidir.

Temel Analitik/Dinamik Yeterlikler (UCL)

Özgül Psikanalitik/ Psikodinamik Teknikler

Bunlar, çoğu uygulamada kullanılan temel teknik müdahalelerdir ve psikanalitik/ psikodinamik terapinin çoğu biçiminde az ya da çok kullanılan ortak teknikler bütününü oluşturur. Aktarımın yorumlanması ve karşıaktarımın kullanılması bunlara örnek olarak verilebilir.

Soruna Özgü Yeterlikler ve Özgül Uyarlamalar

Bu alandaki yeterlik listeleri, tedavi el kitaplarında tanımlandığı şekliyle psikanalitik/ psikodinamik terapi müdahalelerinden oluşan “paketler”i temsil eder. Bunlardan bazıları, belirli sorunlarla başvuran danışanlar için yararlı olduğuna ilişkin kanıtların bulunduğu özgül bozukluklara yönelik müdahaleleri ana hatlarıyla ortaya koyar (örneğin, Borderline Kişilik Bozukluğu olan danışanlar). Diğerleri ise psikanalitik düşüncelere dayanan ve kendine özgü bir teknik biçimini temsil eden uyarlamalardır.

Meta Yeterlikler

Yaygın bir gözlem, beceri gerektiren bir görevi yerine getirmenin, kişinin bir şeyi neden ve ne zaman yapması gerektiğinin (ve aynı derecede önemli olarak, ne zaman yapmaması gerektiğinin!) farkında olmasını gerektirdiğidir. Bu, herhangi bir yeterlik modelinde dikkate alınması gereken kritik bir beceridir. Psikolojik terapiyi ezbere dayalı bir dizi işleme indirgemek pek anlamlı olmayacaktır; çünkü yeterliğe sahip uygulayıcıların, terapiyi planlamak ve gerektiğinde bireysel danışanların ihtiyaçlarına uyarlamak için kuram ile uygulama arasında üst düzey bağlantılar kurabilmeleri gerekir. Bu çerçevede bunlar, meta yeterlikler [metacompetences] olarak adlandırılır: Terapistlerin uygulamaya rehberlik etmek için kullandıkları ve modelin tüm düzeylerinde işlev gören süreçlerdir. Bu yeterlikler, genellikle terapistin niyetlerini yansıttıkları için diğer alanlardaki yeterliklerden daha soyuttur. Doğrudan gözlemlenmeleri zor olabilir, ancak terapistin eylemlerinden çıkarılabilirler ve süpervizyondaki tartışmaların önemli bir bölümünü oluşturabilirler.

Psikanalitik/ psikodinamik terapiyi uygulamak için gerekli yeterliklerin belirlenmesi

Bilgilerin, becerilerin ve tutumların bütünleştirilmesi

Yetkinliğe sahip bir klinisyen, bilgi, beceri ve tutumları bir araya getirir. Yetkinliği tanımlayan, bu unsurların birleşimidir; bu alanları bütünleştirme becerisi olmadan uygulamanın niteliğinin düşük olması muhtemeldir.

Klinisyenlerin uygulamalarıyla ilgili kuramsal bilgiye sahip olmaları gerekir; ancak yetkinliği belirleyen, bu bilgiden yararlanma ve onu klinik durumlarda uygulama becerisidir. Bilgi, uygulayıcının becerilerini kullanmasının ardındaki gerekçeyi anlamasına ve yalnızca becerilerini nasıl uygulayacağını değil, aynı zamanda neden uyguladığını da düşünmesine yardımcı olur.

Bilgi ve becerilerin ötesinde, terapistin terapiye yönelik tutumu ve duruşu da kritik öneme sahiptir. Bu, yalnızca danışanla kurduğu ilişkiye yönelik tutumunu değil, aynı zamanda terapinin sunulduğu kuruma ve bu kurumun içinde yer aldığı çeşitli kültürel bağlamlara yönelik tutumunu da kapsar (bunlar, toplumsal bağlamın yanı sıra mesleki ve etik bağlamı da içerir). Terapistin tüm bunları göz önünde bulundurması gerekir; çünkü bunların tümü, etik ilkelere uygun, mesleki standartlarla uyumlu ve danışanın ihtiyaçlarına ve kültürel bağlamlarına uygun biçimde uyarlanmış bir terapi sunma kapasitesini etkiler.

Psikanalitik/ psikodinamik terapi yeterlikleri haritası

Haritanın kullanımı

Psikanalitik/ psikodinamik terapi yeterlikleri haritası Şekil 2’de gösterilmektedir.

Harita, yeterlikleri yukarıda ana hatlarıyla açıklanan beş alana göre düzenler ve bir araya geldiklerinde her bir alanı oluşturan farklı etkinlikleri gösterir. Her etkinlik, bir dizi özgül yeterlikten oluşur. Bu yeterliklerin ayrıntılarına bu raporda yer verilmemiştir; bunlar Sonuçlar, Araştırma ve Etkililik Merkezi’nin [Centre for Outcomes, Research and Effectiveness – CORE] web sitesinden (www.ucl.ac.uk/CORE) indirilebilir.

Harita, uygulamanın yetkin bir biçimde gerçekleştirilebilmesi için etkinliklerin birbirleriyle nasıl ilişkili olduğunu ve nasıl bir araya getirilmeleri gerektiğini gösterir. Aşağıda bu yeterliklere ilişkin açıklamalara yer verilmektedir.

Genel terapötik yeterlikler

Bilgi: Ruh sağlığı sorunlarına, mesleki ve etik ilkelere ve kullanılan terapi modeline ilişkin bilgi, yalnızca psikanalitik/ psikodinamik terapinin değil, her türlü müdahalenin temelini oluşturur. Bu bilgiden yararlanabilmek ve onu uygulayabilmek, etkili bir terapi sunmak açısından kritik öneme sahiptir.

Mesleki ve etik ilkeler çerçevesinde çalışabilme becerisi, birçoğu daha önce başka kaynaklarda tanımlanmış ve yayımlanmış olan geniş bir yeterlikler bütününü kapsar (örneğin, mesleğe özgü standartlar veya ulusal standartlar (Shared Capabilities (Hope, 2004) gibi) ve ruh sağlığıyla ilgili Ulusal Meslek Standartları [National Occupational Standards] dizileri (Skills for Health web sitesinde (www.skillsforhealth.org.uk) erişilebilir)). Bu çerçevelerde yer alan kavramlardan biri, “kültürel yeterlik” ya da farklı geçmişlere sahip bireylerle çalışabilme becerisidir. Bu becerinin özellikle vurgulanması önemlidir; çünkü bir müdahalenin ne ölçüde uygun ve ilgili olarak algılandığını (dolayısıyla muhtemel etkililiğini) doğrudan etkileyebilir.

Terapötik bir ittifak kurma: Bir sonraki yeterlikler grubu, terapötik bir ilişki kurma ve bu ilişkiyi sürdürme kapasitesiyle ilgilidir. Danışanın terapiye başarılı bir biçimde katılımını sağlamak ve olumlu bir terapötik ittifak kurmak, tüm terapi yaklaşımlarında daha iyi sonuçlarla ilişkilidir. Tedavinin sonlanma sürecini yönetme kapasitesi de aynı derecede önemlidir; çünkü bu süreç hem danışanlar hem de terapistler için zor olabilir. Terapiden ayrılma süreci çoğu zaman terapiye katılma süreci kadar önemli olduğundan, bu süreç terapötik ilişkinin “yönetim”inin ayrılmaz bir parçasıdır.

Değerlendirme: Terapistin danışanı kaygılandıran güçlükleri anlamaya başlayabilmesi için genel bir değerlendirme yapabilme becerisi kritik öneme sahiptir. Bu, soruna özgü yeterlik listelerinde tanımlanan odaklanmış değerlendirmeden veya psikanalitik/ psikodinamik bir yaklaşımın danışan için olası uygunluğuna yönelik özgül değerlendirmeden farklı bir etkinliktir. Buna karşılık, genel değerlendirme; danışanın öyküsü, bakış açıları, ihtiyaçları ve kaynakları ile psikolojik bir müdahaleye yönelik motivasyonu hakkında genel bir bakış elde etmeyi ve (bunlara dayanarak) tedavi seçeneklerini tartışmayı amaçlar.

Değerlendirme, danışanın kendisine veya başkalarına yönelik oluşturabileceği risklerin değerlendirilmesini de içerir. Bu, özellikle değerlendirmeyi yapan kişinin mesleğe yeni başlamış veya görece deneyimsiz bir çalışan olması durumunda zorlayıcı bir görev olabilir. Bu durum göz önünde bulundurulduğunda, uygulayıcıların kendi yeterliklerinin sınırlarını bilmeleri ve ne zaman destek ve süpervizyondan yararlanmaları gerektiğini fark edebilmeleri kritik öneme sahiptir.

Süpervizyon: Süpervizyondan yararlanmak, her deneyim düzeyindeki tüm uygulayıcılar için geçerli olan genel bir beceridir; çünkü klinik çalışma zorlayıcıdır ve genellikle karmaşık kararlar almayı gerektirir. Süpervizyon, uygulayıcıların çalışmalarını doğru yönde sürdürmelerine ve iyi uygulama standartlarını korumalarına olanak tanır. Süpervizyondan etkili bir biçimde yararlanabilen bir süpervizyon alan kişi olmak, özdüşünümsel olma ve eleştiriye açık olma kapasitesini, öğrenmeye istekli olmayı ve süpervizyonun ortaya çıkardığı yeterlik eksikliklerini değerlendirmeye (ve gidermeye) istekli olmayı gerektiren aktif bir süreçtir.

Analitik tutumu sürdürme becerisi

Psikanalitik/ psikodinamik terapi yeterliğinin tüm alanlarındaki etkinliklerin, kapsayıcı bir meta yeterlik bağlamında gerçekleştirilmesi gerekir: Danışanla etkileşimin ve terapötik ortamın yönetiminin tüm yönlerine “analitik bir tutum”la yaklaşabilme becerisi.

Analitik tutum, terapistin terapötik görev karşısındaki “konum”unu veya zihinsel durumunu tanımlar. Bu duruş, danışanın bilinçdışı iletişimlerine ve aktarımın gelişimine yönelik bir alıcılıkla karakterize edilir. Dolayısıyla terapistin zihinsel durumu, “analitik sürecin koruyucusu” olarak işlev görür (Calef & Weinschel, 1980).

Günümüzde, üzerinde uzlaşılmış ortak bir teknik anlayışı bulunmamaktadır (Gabbard & Westen, 2003). Öyle ki analitik tutumun tanımları bile farklı psikanaliz ekolleri arasında değişiklik göstermektedir. Bununla birlikte, incelediğimiz el kitaplarında, terapistin mümkün olduğunca geri planda kalmasının ve danışana karşı eylemden ziyade düşünme ve yorumlamaya öncelik veren, daha tarafsız ve görece anonim bir duruş sergilemesinin önemi konusunda görüş birliği bulunmaktadır. Elbette böyle bir tutum, kendi başına bir müdahaledir; çünkü danışanlar, örneğin terapistin kendilerine doğrudan tavsiye vermesi yerine tavsiye taleplerinin ardındaki anlamla ilgilenmesine farklı tepkiler vereceklerdir. Danışanın terapiste yönelik tepkileri daha sonra araştırmanın odağı hâline gelir ve aktarımı ve danışanın içsel ilişkiler dünyasını anlamak için fırsatlar sunar. Yorumlayıcı bir yaklaşımı sürdürmek, zorlayıcı zihinsel durumlar üzerine başka bir kişiyle birlikte düşünülebileceğini, acı verici olsa bile, danışana iletir.

Bu çalışma biçimi, psikanalitik/ psikodinamik terapistin mesafeli ve duygusuz biri olarak karikatürize edilmesine katkıda bulunmuştur. Bu karikatürleştirme yaygındır ve bazı terapistler için doğru olabilse de terapistlerin büyük çoğunluğu için kesinlikle geçerli değildir. Ayrıca en az iki açıdan yararsızdır. Psikanalitik/ psikodinamik terapi bu şekilde uygulansaydı, kalıcı bir değişim ortaya çıkması pek olası olmazdı. Dahası, bu raporda açıklanan yeterlikler çerçevesinden de anlaşılması gerektiği üzere, böyle bir uygulama gerçekte psikanalitik/ psikodinamik terapi olmazdı. “Tarafsızlık” ve görece anonimlik çabası, duygusal uzaklaşmayla sonuçlanmamalıdır. Analitik tutum, belirli bir dinleme biçimiyle ilgilidir: Terapist, sorunları çözmeye veya tavsiye vermeye çalışmak yerine, danışanın öznel deneyimiyle empati kurarken aynı zamanda bu deneyimin bilinçdışı anlamını merak eder. Psikanalitik/ psikodinamik terapist, mesafeli olmak yerine, danışanın öznel deneyimiyle aktif biçimde ilgilenmeli ve bu deneyime duygusal olarak uyumlanmalıdır. Terapist, terapötik sürecin bir katılımcısıdır ve danışanın iletişimlerine yanıt olarak güçlü duygular deneyimleyecektir. Bununla birlikte, terapistin danışanla etkileşiminden bir adım geri çekilerek bu etkileşim üzerine düşünebilmesi ve yorum yapabilmesi de gerekir. Böylece danışanın başkalarıyla nasıl ilişki kurduğunu anlamasına yardımcı olur.

Psikanalitik/ psikodinamik çalışma, terapistin empatiye özgü geçici ve kısmi özdeşleşme ile etkileşimi gözlemleyen bir konuma geri dönme arasında geçiş yapabilme becerisini gerektirir. Dolayısıyla terapistin, o andaki tepkileri üzerine düşünebilmesi ve bu tepkileri değiştirebilmesi için iyi gelişmiş bir kendini izleme ve kendini sorgulama kapasitesine sahip olması gerekir.

Temel psikanalitik/ psikodinamik terapi yeterlikleri

Bu alan, temel beceri alanları olmaları bakımından temel nitelik taşıyan çeşitli etkinlikleri içerir. Bu etkinlikler, her türlü psikanalitik/ psikodinamik terapi müdahalesinin temelini oluşturan uygulamaları temsil eder.

Psikanalitik/ psikodinamik terapilerin temel ilkelerine ilişkin bilgi üç alanı kapsar: psikanalitik/ psikodinamik terapinin temel ilkelerine, gelişim kuramına ve psikanalitik/ psikodinamik zihin modeline ilişkin bilgi.

Psikanalitik/ psikodinamik terapinin olası uygunluğunu değerlendirme becerisi, terapi öncesindeki danışan özelliklerinin terapi sonucunu anlamlı düzeyde yordamadığını bildiğimiz için potansiyel bir güçlük oluşturur. Terapistler, tedavi kararlarını sıklıkla değerlendirme sürecinin “canlı” deneyiminden elde ettikleri bilgilere ve yaklaşımın endikasyonları ile kontrendikasyonlarına ilişkin uygulamaya dayalı olarak birikmiş kanıtlara dayandırırlar. Psikanalitik/ psikodinamik terapi, çeşitli klinik sorunlara uygulanabilir ve her değerlendirmenin temel görevlerinden biri, terapistin kullanabileceği kaynakları (örneğin, multidisipliner desteğe erişim) da göz önünde bulundurarak, terapinin bireysel danışanın ihtiyaçlarını karşılamak üzere hangi biçimlerde uygulanması veya uyarlanması gerekebileceğini belirlemektir.

Danışanın terapötik çalışmaya katılımını sağlama becerisi, her terapi yaklaşımı için temel öneme sahiptir. Psikanalitik/ psikodinamik terapide bu, danışanın bilinçli ve bilinçdışı deneyimlerini dikkatle dinleyerek ve bunlara yargılayıcı olmayan bir biçimde yanıt vererek gerçekleştirilir. Ayrıca terapistin, örneğin analitik tutumu sürdürerek, terapinin nasıl işlediğine ilişkin bir deneyimi danışana sürecin erken aşamalarında sunmasını da gerektirir.

Terapist, danışanın kendisine verdiği tepkilere ilişkin deneyiminden yararlanarak, terapiye katılmakta güçlük çekebilecek danışanların ihtiyaçlarını karşılamak için hangi uyarlamaların gerekli olabileceğini belirlemeye çalışır. Örneğin, bazı danışanlar, hissettiklerini anlamlandırmalarına yardımcı olan başka bir kişiyle çok az deneyim yaşamış, hatta hiç böyle bir deneyim yaşamamış olabilirler. Bu nedenle, başlangıçta terapötik çalışma çoğu zaman anlamı açığa çıkarmakla ilgili değildir; daha ziyade, danışanın neden belirli bir biçimde hissettiğini araştırmaya başlamadan önce, ne hissettiğini ifade edebileceği bir ilişki kurmasına yardımcı olmakla ilgilidir.

Danışanın terapiye katılabilmesi için tedavisi hakkında bilgilendirilmiş bir karar vermesine yetecek kadar bilgiye sahip olması ve terapistin bu konuyu kendisiyle açıkça tartışmaya istekli olduğunu hissetmesi gerekir. Bu nedenle, terapistin danışana yaklaşım hakkında, olası riskleri de dâhil olmak üzere, doğrudan bilgi vermesi önemlidir.

Danışanın ayrıca terapinin kendisine hangi konularda yardımcı olabileceğine ilişkin bir fikir edinmesi gerekir. Bu erken aşamadaki önemli görevlerden biri, terapötik amaçları belirlemek ve bunlar üzerinde uzlaşmak için danışanla birlikte çalışmaktır. Bu, özellikle zamanla sınırlı bir çerçevede çalışırken önemlidir; çünkü danışanın kendisi için anlamlı bulduğu bir odağın, terapiye katılımını artırma olasılığı daha yüksektir.

Formülasyon yapma becerisi, psikanalitik/ psikodinamik terapi uygulamasının temelini oluşturur. Bir formülasyon, danışanın güçlüklerinin gelişimsel kökenlerini, altta yatan bilinçdışı çatışmaları, bu çatışmaların yönetilmesiyle ilişkili savunmaları ve tekrarlayan kişilerarası örüntüler ile başkalarına yönelik beklentileri açıklar. Danışanların iyi düzeyde işlevsellik gösterdikleri alanların yanı sıra kırılgan oldukları veya güçlük yaşadıkları alanlar da (yani eksiklik ve çatışma alanları) bulunur ve formülasyonların bu dengeyi yansıtması gerekir.

Formülasyon, kuram ile uygulama arasında köprü kurulmasına yardımcı olur ve terapinin bireysel danışanın ihtiyaçlarına uygun biçimde planlanmasını sağlar. Formülasyon genellikle danışanla paylaşıldığı için, danışana kendi güçlüklerini kavramsallaştırma ve formülasyonun kendi deneyimleriyle ne ölçüde örtüştüğünü değerlendirme fırsatı sunar. Formülasyon danışana uygun gelmiyorsa bu durum tartışılabilir ve gerektiğinde formülasyon yeniden düzenlenebilir. Bu süreç önemlidir; çünkü formülasyon danışan için anlamlı olduğunda, danışanın terapiye katılım gösterme olasılığı daha yüksektir.

Terapötik çerçevenin ve sınırların oluşturulması ve yönetilmesi, tümü danışan için anlam taşıması muhtemel olan çeşitli etkinlik ve müdahaleleri içerir. Örneğin, seans saatlerinde veya terapi odasında yapılan değişiklikler, bazı danışanlar tarafından duygusal açıdan yüklü olaylar olarak deneyimlenebilir. Bu nedenle, değişiklikler veya çerçeveden sapmalar ortaya çıktığında —ki bunlar kaçınılmaz olarak ortaya çıkar— psikanalitik/ psikodinamik terapist, bu sapmaların danışan açısından taşıdığı bilinçdışı anlamı kavramak için danışanla birlikte çalışır ve danışanın bu anlamı terapide araştırılmakta olan kişilerarası dinamiklerle ilişkilendirmesine yardımcı olur. Dolayısıyla, danışanın terapötik çerçeveye ve terapötik ilişkinin sınırlarına ilişkin deneyiminin araştırılması, kendisini ve yaşadığı güçlükleri anlamasına yardımcı olması bakımından değerlidir.

Bilinçdışı iletişimle çalışma becerisi, sonraki iki yeterlik alanının, yani bilinçdışı duyguların ve ilişkileri etkileyen bilinçdışı dinamiklerin araştırılmasını kolaylaştırmanın temelini oluşturur. Bu beceri, danışanın iletişimlerinin açık içeriğinin, gönderme ve imalardan oluşan bir “buzdağının görünen kısmı” olarak değerlendirildiği özel bir dinleme biçimini ifade eder. Terapistlerin, danışanın kendilerine söylediklerini görünürdeki anlamıyla ele almaları, ancak aynı zamanda bu sözlerin içerdiği veya ima ettiği anlamlara da duyarlı olmaları gerekir. Bu anlamda terapistler, söylemin birden fazla düzeyini eşzamanlı olarak dinlerler; bu da söz konusu beceriyi ayırt edici ve gelişmiş bir beceri hâline getirir. Elbette terapist, danışanın kendisine söylediklerinin ilk anlam düzeyine dikkat etmezse iletişim başarısız olur; danışanın açıkça söylemediklerine aşırı vurgu yapılması, iyi bir terapötik ittifakın gelişimini zayıflatabilir.

Bilinçdışı iletişimin başlıca araçları, danışanın anlatıları, rüyaları ve serbest çağrışımlarıdır (fikirler arasında kendiliğinden kurduğu bağlantılar). Terapist, serbest çağrışımların ortaya çıkabilmesi için ne zaman sessiz kalması gerektiğini bilerek bilinçdışı iletişimi kolaylaştırabilir.

Terapist, tekrarlayan duygulanımsal ve kişilerarası temaları fark etmek için dinler. Bu şekilde dinlemek pasif bir süreç değildir. Danışanla anbean aktif bir biçimde birlikte olmayı ve danışanın zihinsel durumunda meydana gelen, çoğu zaman ince değişimleri izlemeyi içerir. Bu, terapistin danışanın bilinçdışı iletişimlerine yönelik alıcılığının merkezi önemini yansıtır. Aynı zamanda, kişisel olarak bir şekilde sürece dâhil olmadan, kendimizi işin içine katmadan “analitik bir kulak” ile dinlemenin imkânsız olduğuna da işaret eder. Dolayısıyla, özdüşünümsel olma ve konsültasyon ile süpervizyon (veya gerektiğinde ek kişisel terapi) ihtiyacını belirleyebilme becerileri temel yeterliklerdir.

Analitik bir odağı sürdürme becerisi, birbirinden farklı ancak birbiriyle ilişkili iki etkinliği ifade eder. İlk olarak, psikanalitik/ psikodinamik terapinin temel ve kapsayıcı odağının, danışanın bilinçdışı deneyiminin araştırılması olduğunu vurgular. Esasen bu, terapötik çalışmanın tüm yönlerine analitik bir tutumla yaklaşılması anlamına gelir. İkinci olarak, terapi süresince diğer dinamik temaları veya çatışmaları görece dışarıda bırakarak belirli bir dinamik tema ya da çatışma üzerinde çalışmayı ifade eder. Bu, genellikle zamanla sınırlı terapilerde söz konusudur. Bu tür terapilerde, hem danışana hem de terapiste yön ve sınır sağlayacak, kapsamı belirlenmiş bir çatışma veya kişilerarası örüntü üzerinde danışanla uzlaşmaya varmak esastır.

Psikanalitik/ psikodinamik yaklaşımlar, terapötik ilişkiyi değişimin temel aracı olarak kullandığından, terapötik ilişkideki güçlükleri belirleme ve yönetme becerisi önemli bir beceridir. Örneğin, bir yorumun yararlı olarak deneyimlenip deneyimlenmeyeceği, büyük ölçüde, danışanın o belirli anda ilişkiye dair baskın deneyimi tarafından belirlenecektir.

Terapötik ilişki, yanlış anlamaların ve uyumlanma sorunlarının yarattığı zorlanmalara maruz kalabilir. Terapistin ayrıca danışanın düşmanlığına veya güvensizliğine dayanması gerekebilir. Bu tür deneyimlerin anlaşılması ve tartışılması gerekir: Terapistin bu güçlükleri anlamlandırmaya yönelik ilgisi ve açıklığı, sürecin niteliğini belirleyecek ve çatışmaların nasıl çözülebileceği konusunda danışana örtük olarak model oluşturacaktır. Terapötik ilişki, güçlüklerin açıkça tartışılabildiği ve çözüme kavuşturulabildiği deneyimler aracılığıyla güçlenir.

Danışanlar, terapistin olumsuz duygularının ifade edilmesine misillemede bulunmadan veya bu duyguların önemini küçümsemeye çalışmadan tahammül edebileceğine güvendiklerinde, bu duyguları dile getirmeleri daha kolay olur. Bu tür duygulara yanıt verebilmek, terapistin ilişkideki güçlüklerin veya çıkmazların ortaya çıkmasındaki kendi etkisini eleştirel bir biçimde sorgulayabilmesini gerektirir.

Psikanalitik/ psikodinamik yaklaşımlar, danışanın öznel, bilinçdışı deneyiminin araştırılmasına öncelik verir ve terapistlerin danışanın hem içsel hem de dışsal gerçekliğiyle çalışabilme becerisine sahip olmaları gerekir. Bununla birlikte, iç dünya her zaman dış dünyayla dinamik bir etkileşim içindedir. Dolayısıyla, danışanın deneyimine mümkün olduğunca yaklaşabilmek için danışanın yaşamının dışsal gerçekliğini de göz önünde bulundurmak esastır.

Terapötik ilişki, danışan ile terapist arasında algılanan farklılıklardan (örneğin, yaş ve kültür farklılıkları) ve benzerliklerden de etkilenecektir. Bunların açık ve duyarlı bir biçimde araştırılması gerekir; yalnızca bu algıların çoğu zaman zengin anlamlar taşıması nedeniyle değil, aynı zamanda araştırılmadan bırakıldıklarında danışan ile terapist arasında yanlış anlamalara kaynaklık edebilmeleri ve terapötik ittifakı zayıflatabilmeleri nedeniyle de.

Özgül psikanalitik/ psikodinamik terapi teknikleri

Bu alan, psikanalitik/ psikodinamik terapistler tarafından kullanılan başlıca teknikleri içerir -dinamik yorumlar yapmak (özellikle aktarımı yorumlamak), karşıaktarımdan yararlanmak ve savunmalarla çalışmak. Bu tekniklerin tümü her danışan için kullanılmaz ve farklı sorunlara yönelik olarak farklı teknik vurgular benimsenir.

Dinamik yorumlar yapma becerisi: Yorum, danışanın bilinçli ve bilinçdışı deneyimini sözcüklere döker. Yorumlar çoğu zaman danışanın deneyimini geçerli kılma işlevi görür; terapistin, danışanın bilinçli olarak hissettiklerini kabul etmenin bir adım ötesine geçerek yaşadığı güçlüğü anladığını danışana iletir. Bazen bir yorum, birbirinden farklı unsurları zorlayıcı olabilecek bir biçimde bir araya getirir; çünkü danışanın deneyimine yeni bir bakış açısı kazandırır. Bu nedenle, danışanın terapötik çalışmanın gerekli bir parçası olan bu zorlanmalara tahammül edebileceği güvenli koşulları oluşturmak önemlidir.

Yorumları hipotezler olarak değerlendirmek en uygun yaklaşımdır; yorumlar, danışanı kendi deneyimine uygun düşebilecek veya düşmeyebilecek başka bir bakış açısını değerlendirmeye davet eder. Bu nedenle yorum, genellikle ihtiyatlı bir ifade veya soru biçiminde sunulur. Bir hipotez olmasına rağmen yorum, danışan tarafından bir eylem, yani terapistin danışana yönelik bir şey yapması olarak deneyimlenebilir. Örneğin, danışanın davranışının ardında yatabilecek bilinçdışı motivasyonlara ilişkin bir yorum, terapistin eleştirel bir değerlendirmede bulunması olarak deneyimlenebilir; böyle bir durumda yorum, huzursuz edici ve yararsız olarak deneyimlenecektir. Ne zaman ve neyin yorumlanacağını bilmek, terapistin danışanın ruhsal açıdan ne ölçüde zorlandığını ve hem belirli bir seans içinde hem de zaman içinde değişen zihinsel durumlarını sürekli olarak değerlendirmesine dayanır.

İyi bir yorum çoğu zaman sade, doğrudan konuya odaklanan ve şeffaf bir yorumdur; yani terapistin belirli bir anlayışa nasıl ulaştığını danışana gösterir. Bu, özellikle danışanın bilinçdışıyla çalışmaya alışık olmayabileceği ve dolayısıyla yorum seansta konuştuklarının içeriğine dayandırılmadığında onu “birdenbire ortaya atılmış” olarak deneyimleyebileceği terapinin erken aşamalarında önemlidir. Daha da önemlisi, bu yaklaşım terapötik sürecin iş birliğine dayalı olmasını sağlar.

Aktarım ve karşıaktarımla çalışma becerisi: Psikanalitik/ psikodinamik terapi, danışanın davranışlarını şekillendiren dinamik etkenleri (örneğin, bilinçdışı duygular ve fanteziler) anlamasına yardımcı olmaya odaklanan ilişkisel bir terapidir. Terapötik değişimin, yalnızca bu etkenlerin oluşumuna katkıda bulunan deneyimlerin ele alınmasıyla değil, bu etkenlerin kendilerinin ele alınmasıyla [danışan ile terapist arasında olmakta olanların çalışılmasıyla (Y. B.)] gerçekleştiği düşünülmektedir.

Yorumlamanın temel odağı, danışanın aktarım ilişkisinde kendini gösteren tekrarlayıcı kişilerarası ve duygulanımsal örüntüleridir. Bu yorumlar sıklıkla “şimdi ve burada” yorumları veya aktarım yorumları olarak adlandırılır. Danışanın geçmişindeki kişilere gönderme yapabilseler de temel odak, terapi odasında gelişmekte olan terapist ile danışan arasındaki ilişkidir. Bu, terapistin odağının genellikle danışanın diğer insanlarla ilişkisi içinde kendisine dair mevcut deneyimini formüle etmek ve yorumlamak olduğu anlamına gelir.

Aktarım yorumu, danışan-terapist ilişkisine açıkça gönderme yapar ve danışanın bu ilişkide kendini gösteren çatışmalarını aydınlatmayı ve bunların araştırılmasını teşvik etmeyi amaçlar. Vurgu danışanın geçmişi üzerinde olmasa da aktarımla çalışmak, bu geçmişe ışık tutabilir.

Aktarımın anlaşılması, terapistin karşıaktarımının, yani danışana yönelik duygusal tepkilerinin anlamını ve önemini değerlendirme becerisiyle şekillenir. Bu, terapistin etkileşime kendi katkısını izlemesini gerektirir; çünkü terapist ile danışan arasında gelişen ilişkinin niteliği, her ikisinde de işleyen bilinçdışı güçler tarafından belirlenir. Dolayısıyla bu, terapistin kendini izleme ve sahnelemelere olan kendi etkisini belirleme kapasitesinin iyi gelişmiş olmasını gerektirir.

Savunmalarla çalışma becerisi: Tüm psikanalitik/ psikodinamik yaklaşımlar, danışanın anksiyetesinin niteliğini ve bu anksiyeteyi nasıl yönettiğini belirlemeyi amaçlar. Bu, terapistin savunmaların içe yönelik mi (tehdit edici düşünce ve duyguların farkına varılmasını engellemek için) yoksa dışa yönelik mi (örneğin, başkalarıyla yakınlık kurmaktan kaçınmak) olduğunu belirlemesini gerektirir. Savunmalar çoğu zaman her iki işleve de hizmet edebilir.

Terapistin temel görevlerinden biri, savunmaların danışanın iletişimlerinde ve terapistle ve diğer insanlarla ilişki kurma biçimlerinde nasıl ortaya çıktığını belirlemektir. Savunmaların var olmasının haklı nedenleri olduğundan, terapist bunlara duyarlı bir biçimde, danışanın savunmalara duyduğu ihtiyaca gereken saygıyı göstererek ve aynı zamanda bu savunmalarla iş birliğine girme olasılığını da göz önünde bulundurarak yaklaşır.

Terapötik ortamda savunmalar sıklıkla dirençler, yani terapiye yönelik bir tür “karşı koyma” olarak kendini gösterir. Dolayısıyla dirençle çalışmak, danışanın yardım arama isteğinin altında yatan farklı ve çoğu zaman birbiriyle çatışan motivasyonlar üzerine düşünmesine yardımcı olmayı içerir.

Terapinin sonlandırma aşaması üzerinde çalışma becerisi: Terapinin planlı bir biçimde sonlandırılması, yalnızca danışanların (ve çoğu zaman terapistlerin) sonlanmaya ilişkin güçlü duygular yaşayabilmeleri nedeniyle değil, aynı zamanda danışanın kendi başına nasıl başa çıkacağını ve varsa ne tür ek yardıma ihtiyaç duyabileceğini tartışmaya olanak tanıması bakımından da önemlidir. Bu süreç, seansların öngörülen takviminin başlangıçtan itibaren belirtilmesi ve terapinin sonuna doğru, sonlanmanın danışan açısından taşıdığı bilinçli ve bilinçdışı anlamların açıkça tartışılmasının sağlanmasıyla kolaylaştırılır.

Her danışan sonlandırmaya farklı tepkiler verir; ancak genel olarak terapinin sona ermesi, kayıp duygularını ortaya çıkarır ve sıklıkla ayrılığa ilişkin anksiyeteyi harekete geçirir. Bu duygular her zaman doğrudan ifade edilmez ve terapistin görevlerinden biri, danışanın sonlanmaya ilişkin duygularını dile getirmesine yardımcı olmak ve erken sonlandırmaların veya diğer “sahnelemeler”in ortaya çıkma olasılığını en aza indirmek için danışanın deneyimini yakından izleyerek buna yanıt vermektir.

Psikanalitik/ psikodinamik terapinin soruna özgü yeterlikleri/ özgül uyarlamaları

Bu alan, Borderline Kişilik Bozukluğu ve Panik Bozukluğu için örnek niteliğindeki üç müdahaleye ve psikanalitik/ psikodinamik terapi müdahalelerinin özgül uyarlamalarına ilişkin yeterlik listelerini içerir: Destekleyici-Dışavurumcu Terapi [Supportive-Expressive Therapy, SE], Psikodinamik Kişilerarası Terapi [Psychodynamic Interpersonal Therapy, PI] ve Patolojik Yas için Zamanla Sınırlı Yorumlayıcı Grup Terapisi [Time Limited Interpretive Group Therapy for Pathological Bereavement]. Bu listenin, etkili olmuş ancak el kitabına dayalı olarak tanımlanabilecek bir metinde açıklanmamış veya bir araştırma çalışmasında doğrudan sınanmamış bazı yaklaşımları içermediğini belirtmek gerekir. David Malan’ın kısa süreli tedavilere ilişkin düşünceye katkısı buna iyi bir örnektir (örneğin, Malan ve Della Selva, 2006).

Bu alandaki listeler, her bir müdahalenin kritik unsurlarının (ve müdahale sürecinde izlenen yolların) tutarlı bir açıklaması olarak okunmak üzere hazırlanmıştır. Listenin baştan sona incelenmesi, bir araya geldiklerinde tedavi “paket”ini ve dolayısıyla en iyi uygulamayı oluşturan unsurların belirlenmesini sağlamalıdır. Soruna özgü listeler, bilinçli olarak temel veya özgül psikanalitik/ psikodinamik terapi yeterliklerinin bazı tekrarlarını içerir. Bunun nedeni, kısmen bu tekrarların listelerin anlaşılmasını kolaylaştırması, kısmen de bazı müdahalelerin standart psikanalitik/ psikodinamik terapi tekniklerini belirli bir bozukluğa uygulamak amacıyla değiştirmesidir. Bununla birlikte, soruna özgü müdahalelerin etkili bir biçimde uygulanmasının her zaman bir dizi genel, temel ve özgül yeterliğe ve meta yeterliğe dayanacağı açık olmalıdır.

Borderline Kişilik Bozukluğu ile ilgili olarak iki yaklaşıma ait yeterlik listeleri bulunmaktadır. Bu durum, psikanalitik/ psikodinamik terapi kapsamında söz konusu bozukluğun kavramsallaştırılma biçiminde ve dolayısıyla müdahalenin farklı yönlerine verilen önemde farklılıklar olabileceğini yansıtır. Her iki yaklaşımın da etkililiğine ilişkin kanıtlar bulunduğundan, hangi müdahalenin seçileceğine karar vermek terapiste (belki de danışanla birlikte) düşer.

Meta yeterlikler

Terapi, bir “yemek tarifi kitabı” izler gibi uygulanamaz; benzetme yoluyla ifade edersek, bir tarifi takip etmek yararlıdır, ancak bu, kişinin mutlaka iyi bir aşçı olmasını sağlamaz. Bu alan, terapistlerin terapiyi tutarlı ve bilgiye dayalı bir biçimde uygulamalarını sağlayan bazı işlemsel kuralları (örneğin, Bennett-Levy, 2005) tanımlar.

Teknik esneklik —belirli bir anda danışanın bireysel ihtiyaçlarına yanıt verebilme becerisi— yetkinlik sahibi terapistlerin önemli ayırt edici özelliklerinden biridir. Belirli bir terapist ile belirli bir danışan arasındaki etkileşim, aynı zamanda o terapötik ilişkiye özgü dinamikler ortaya çıkarır ve bu da terapist açısından bağlama bağlı güçlüklerin oluşmasına yol açar. Başka bir deyişle, psikoterapide ele alınması gereken sorunlar farklı zamanlarda farklı biçimlerde ortaya çıkabilir, terapistin ve danışanın eylemlerinin bağlamsal anlamları değişir ve terapist, yönetilmesi gereken, duygusal açıdan oldukça yüklü bir ilişkinin içinde yer alır. Dolayısıyla gerekli olan, son derece gelişmiş zihinsel süreçlerin rehberliğinde kullanılan çeşitli teknikler ve karmaşık kişilerarası becerilerdir.

Genel olarak bunlar, başka yerlerde tanımlanan yeterliklerden daha soyut yeterliklerdir ve bunun sonucunda, önemlerine ilişkin doğrudan kanıtlar daha sınırlıdır. Bununla birlikte, meta yeterliklerin etkili uygulama açısından önemli olduğu konusunda uzmanlar arasında açık bir görüş birliği bulunmaktadır. Listenin büyük bölümü el kitaplarından derlenmiş olup bazı yeterlikler daha çok uzman görüş birliğine⁵, bazıları ise araştırmaya dayalı kanıtlara dayanmaktadır (örneğin, “küçük güçlükler ortaya çıktığında terapi yaklaşımları arasında uygunsuz geçişler yapmadan bir terapiye bağlılığı sürdürebilme becerisi” veya “ortaya çıkan ilişkisel sorunlara dikkat etme gerekliliği ile bir modele bağlı kalma arasında denge kurarak modelleri esnek bir biçimde uygulayabilme becerisi”).

Listeler iki alana ayrılmıştır. Genel Meta Yeterlikler, tüm terapi yaklaşımlarında ortaktır ve genel olarak bir müdahaleyi esnek ve ihtiyaçlara duyarlı bir biçimde uygulayabilme becerisini yansıtır. Psikanalitik/ Psikodinamik Terapiye Özgü Meta Yeterlikler ise terapinin kendi felsefesiyle uyumlu bir biçimde uygulanmasının yanı sıra özgül tekniklerin uygulanma biçimiyle de ilgilidir. Modelin diğer bölümlerinde olduğu gibi, bu ayrım pragmatik açıdan yararlıdır; ancak “terapiye özgü” olarak tanımlanan yeterliklerin birçoğu kolaylıkla uyarlanarak başka müdahalelere veya tekniklere de uygulanabilir.

Yetkinlik çerçevesinin hayata geçirilmesi

Yetkinlik çerçevesinin hayata geçirilmesiyle ilgili bir dizi konu bulunmaktadır.

Klinisyenlerin bir yeterlik listesinde belirtilen her şeyi yapmaları gerekir mi? Yeterlik listelerinin çoğu, tekniklerden oluşan “paketler” niteliğindeki el kitaplarına dayanmaktadır. Bu tekniklerden bazıları terapi sonuçları açısından kritik öneme sahip olabilirken, diğerleri daha az ilgili veya kimi durumlarda ilgisiz olabilir. Araştırma kanıtlarına dayanarak bu “paket”in işe yaradığını biliyoruz ancak hangi bileşenlerin gerçekte değişimi sağladığı ve bunun tam olarak hangi süreçler aracılığıyla gerçekleştiği konusunda daha az kesin bilgiye sahibiz.

Bir el kitabından türetilen yeterliklerin “hem buğdayı hem de samanı” içerebileceğini kabul etmek gerekir: Bu yeterlikler, bir uygulamalar bütünü olarak amaçlarına ulaşma konusunda yüksek bir olasılığa sahip olsalar da mevcut aşamada, etkili stratejileri potansiyel olarak etkisiz olanlardan ayırt etmek için kullanılabilecek ampirik kanıtlar oldukça sınırlıdır. Bu, el kitaplarından türetilen yeterlik listelerinin kritik unsurların yanı sıra terapötik çıkmazları da içerebileceği anlamına gelir.

Bu, klinisyenlerin bir müdahalenin hangi unsurlarını uygulayacaklarına ve hangilerini göz ardı edeceklerine karar vermek için kendi yargılarını kullanabilecekleri anlamına mı gelir? Bu, özellikle bir müdahalenin temel unsurlarının veya yönlerinin uygulanmaması anlamına geliyorsa riskli bir strateji olacaktır. Çünkü klinisyenler, bu durumda, müdahale paketinin işe yaradığını gösteren kanıtlardan sapmaya bilinçli olarak karar vermiş olacaklardır. Aynı şekilde, el kitapları da tümü gerekli kabul edilmesi ve uygulanması gereken katı yönergeler bütünü olarak ele alınamaz. Nitekim soruna özgü müdahalelere ilişkin yeterlik listelerinin çoğu, önemli bir meta yeterlik içerir: Bir programın bileşenlerini, danışanın gündeme getirdiği sorunlara duyarlı ve esnek bir biçimde, aynı zamanda ilgili tüm bileşenlerin dâhil edilmesini sağlayarak uygulamaya koyma ve yürütme becerisi. Açıkça görülmektedir ki bu, kişisel görüşten ziyade bilgiye dayalı klinik yargının kullanılmasını gerektirir.

Bazı yeterlikler diğerlerinden daha mı kritik öneme sahiptir? Araştırmacılar uzun yıllardır terapistlerin belirli eylemleri ile terapi sonuçları arasındaki ilişkileri belirlemeye çalışmaktadır. Genel olarak, terapistler bir modele bağlı kaldıklarında ve onu yeterli bir biçimde uyguladıklarında daha iyi sonuçlar elde edilmektedir (Roth ve Pilling, hazırlık aşamasında); ancak bu gözlem, modelin özgül unsurlarından ziyade bir bütün olarak modele ilişkindir.

Psikanalitik/ psikodinamik terapiye ilişkin araştırmaların görece azlığı göz önüne alındığında, belirli etkinliklerin değerine ilişkin yargılara temel oluşturabilecek kanıtlar oldukça sınırlıdır ve yeterliklerin göreli değerleri hakkında yorum yapmak için henüz erken olabilir.

Tedavi Formatlarının Klinik Etkililik Üzerindeki Etkisi: Bu rapordaki yeterlik listeleri, bir terapistin neler yapması gerektiğini ortaya koymakta, ancak terapinin nasıl düzenlendiği ve uygulandığı konusunda —örneğin, her seansın süresi, seansların hangi aralıklarla gerçekleştirildiği veya terapinin zamanla sınırlı mı yoksa daha uzun süreli mi olduğu hakkında— yorumda bulunmamaktadır. Bu tür hususlar, yürütülebilecek klinik çalışmayı kuşkusuz şekillendirecek olsa da Uzman Referans Grubu’nun (URG) görüş birliği, bu farklılıkların terapistlerin kullandıkları beceriler açısından mutlaka belirli sonuçlar doğurmadığı yönündedir.

Tedavi formatları bazen el kitaplarında ve araştırma protokollerinde tanımlanır; seans programı, klinik ihtiyaçlara ve müdahalenin dayandığı gerekçeye uygun olacak şekilde düzenlenir. İncelediğimiz el kitaplarının tümünde terapi, haftada bir veya iki kez, 45–50 dakika süren seanslar hâlinde uygulanmaktadır (dolayısıyla standart uygulamayı büyük ölçüde yansıtmaktadır). Borderline Kişilik Bozukluğu için Zihinselleştirme Temelli Tedavi (Bateman & Fonagy, 2006) gibi bazı ‘paketler’, bireysel terapinin yanı sıra grup terapisinin de sunulmasını öngörmektedir. Terapilerin en iyi nasıl uygulanacağına ilişkin bilgiler genellikle NICE tarafından hazırlananlar gibi klinik kılavuzlarda yer almaktadır.

Eğitimin ve süpervizyonun klinik sonuçlara katkısı: Elkin (1999), kanıta dayalı terapiler rutin uygulama ortamlarına ‘aktarıldığında’, eğitim ve süpervizyonun başarılı hizmet sunumunun önemli bileşenleri olarak ne ölçüde kabul edildiği konusunda sıklıkla önemli farklılıklar bulunduğunu vurgulamıştır. Roth, Pilling ve Turner (hazırlık aşamasında), bu rapora katkıda bulunan örnek araştırmalarda terapinin uygulanmasıyla ilişkili eğitim ve sürekli süpervizyon süreçlerini incelemişlerdir. Araştırmacıların eğitime, izlemeye ve süpervizyona önemli ölçüde zaman ayırdıklarını ve bu unsurların klinik araştırmalarda tedavinin uygulanmasının ayrılmaz bir parçası olduğunu saptamışlardır. Bu unsurların, etkililiğe ilişkin öne çıkan sonuçlara katkıda bulunduğunu varsaymak makul görünmektedir. Araştırmacıların bu etkenleri araştırma tasarımlarına dâhil etmeye gösterdikleri özen dikkate alındığında, bu varsayımın araştırmacıların kendileri tarafından da paylaşıldığı açıktır.

Yalnızca tedavi prosedürünü kanıta dayalı unsur olarak görmek yararlı olmayabilir; çünkü bu, tekniği yeterli ve etkili bir uygulamanın gerçekleştirilmesini sağlamaya yardımcı olan destek sistemlerinden ayırır. Bu, araştırmalarla ilişkili eğitimin ve süpervizyonun ihmal edilmesi durumunda, kanıta dayalı bir terapinin uygulandığına ilişkin iddiaların geçerliliğinin zayıflayabileceği anlamına gelir.

Yetkinlik çerçevesinin uygulanması

Bu bölüm, psikanalitik/ psikodinamik terapi yeterlik çerçevesinin çeşitli kullanım alanlarını ortaya koymakta ve bunların hangi yöntemlerle gerçekleştirilebileceğini açıklamaktadır. Uygun olduğu durumlarda, ilgili alandaki çalışmaların nasıl geliştirilebileceğine ilişkin öneriler sunmaktadır.

Hizmet Alımının Planlanması: Psikanalitik/ psikodinamik terapi çerçevesi, hizmet alımından sorumlu kuruluşların belirlenen bölgesel ihtiyaçlara uygun psikanalitik/ psikodinamik terapi düzeylerini ve kapsamını belirlemelerine olanak tanıyarak sağlık hizmetleri kaynaklarının etkili kullanımına katkıda bulunabilir. Ayrıca, hem hizmet alımından sorumlu kuruluşlar hem de hizmet sunucuları tarafından paylaşılan ve hizmetlerin uyması beklenen bir yeterlik çerçevesi ortaya koyarak, hizmet alımı yoluyla sunulan hizmetlerin kalitesinin izlenmesine yönelik daha fazla kanıta dayalı sistemlerin geliştirilmesine de katkıda bulunabilir.

Hizmetlerin organizasyonu – psikolojik terapi hizmetlerinin yönetimi ve geliştirilmesi: Bu çerçeve, kanıta dayalı yeterlikler bütününü temsil eder ve en iyi uygulamayı, yani bireylerin ve ekiplerin kanıta dayalı tedaviler sunmak için izlemeleri gereken etkinlikleri tanımlamayı amaçlar.

Yararlılıkları ve bunlarla ilişkili ölçme yöntemleri konusunda daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulmakla birlikte, bunlar aşağıdakilerin belirlenmesine olanak sağlayacaktır:

• Bir uygulayıcının psikanalitik/ psikodinamik müdahaleleri gerçekleştirebilmesi için gerekli temel yeterliklerin belirlenmesi
• Bir hizmetin veya ekibin, belirli bir nüfusun ihtiyaçlarını karşılamak için sahip olması gereken yeterliklerin kapsamının belirlenmesi
• Hizmeti yöneten kişilerin ihtiyaç duyacağı olası eğitim ve süpervizyon yeterliklerinin belirlenmesi

Bu düzeyde bir ayrıntılandırma, Ulusal Sağlık Hizmeti (USH [NHS]) bünyesinde sunulan müdahalelerin, etkililiğe ilişkin iddiaların dayandığı araştırmalarda uygulanan müdahalelere biçim ve içerik bakımından daha fazla benzemesini sağlama potansiyeli taşımaktadır. Böylece, kanıta dayalı müdahalelerin yeterli ve etkili bir biçimde sunulmasını sağlamaya yardımcı olabilir.

Klinik Yönetişim: Danışanların mümkün olan en yüksek yararı elde etmelerini güvence altına almak için sunulan hizmetlerin kalitesinin etkili bir biçimde izlenmesi esastır. Psikolojik terapilerin kalitesinin ve sonuçlarının izlenmesi, klinik yönetişimin temel etkinliklerinden biridir. Bu çerçeve, hizmet sunucularının aşağıdakileri güvence altına almalarına olanak sağlayacaktır:

• Terapist performansının nesnel olarak değerlendirilmesine olanak tanıyarak, psikanalitik/ psikodinamik terapinin gerçek yarar sağlama olasılığı en yüksek olan yeterlik düzeyinde sunulmasının sağlanması
• Trusts’taski NHS kuruluşlarındaki klinik yönetişim sistemlerinin, Sağlık Hizmetleri Komisyonu (SHK) ve diğer benzer kuruluşların hizmetlerin izlenmesine ilişkin gerekliliklerini karşılamasının sağlanması.

Süpervizyon: Psikanalitik/ psikodinamik terapi yeterlik çerçevesi, süpervizörlerin etkili tedavilerin sunulmasıyla ilişkili olduğu bilinen bir dizi yeterliğe odaklanmalarına yardımcı olarak süpervizyonun kalitesini artırmak için yararlı bir araç sunma potansiyeline sahiptir. Süpervizyon yeterlik çerçevesiyle (www.ucl.ac.uk/CORE/ adresinden çevrim içi olarak erişilebilir) birlikte kullanıldığında şunları sağlayabilir:

• Psikanalitik/ psikodinamik terapide etkili uygulamanın temel bileşenlerinin belirlenmesine yardımcı olan bir yapı sunabilir
• Yeterli düzeyde olmayan performansın belirlenmesi ve iyileştirilmesi sürecine yardımcı olabilir.

Süpervizyonun genellikle birbiriyle ilişkili iki amacı vardır: Uygulayıcıların performansını iyileştirmek ve danışanlar için elde edilen sonuçları geliştirmek. Psikanalitik/ psikodinamik terapi çerçevesi, mesleki eğitim programlarına dâhil edilmesi ve hem yerel hizmet alımının planlanması hem de klinik yönetişim programlarında süpervizyon gerekliliklerinin belirlenmesi yoluyla bu amaçlara ulaşılmasını sağlayabilir.

Eğitim [training]: Etkili eğitim, nitelikli bir biçimde uygulanan psikolojik terapilere erişimin artırılmasını sağlamak açısından yaşamsal öneme sahiptir. Bu çerçeve, aşağıdaki yollarla buna katkıda bulunacaktır:

• Eğitim programlarının yapısına ve müfredatına rehberlik edebilecek ve bunların geliştirilmesini sağlayabilecek açık bir yeterlikler bütünü sunmak (mesleki yeterlik kazanılmadan önce ve sonra verilen mesleki eğitimlerin yanı sıra bağımsız kuruluşlar tarafından sunulan eğitimler de dâhil)
• Eğitim programlarının sonuçlarını değerlendirmeye yönelik bir sistem sunmak

Mesleki kayıt: Psikoterapistlerin ve psikolojik danışmanların mesleki kayıt altına alınması, Sağlık Bakanlığının temel hedeflerinden biridir. Bu meslek gruplarının temel faaliyetleriyle ilişkili açıkça tanımlanmış bir yeterlikler bütünü, bir mesleki kayıt sisteminin oluşturulması sürecine önemli ölçüde katkıda bulunabilecek olsa da burada dikkat edilmesi gereken bir nokta, bunun resmî bir mesleki kayıt sistemi için gerekli olan geniş kapsamlı gerekliliklerin yalnızca bir yönünü oluşturmasıdır.

Araştırma: Yeterlik çerçevesi, psikolojik terapi araştırmalarına çeşitli alanlarda katkıda bulunabilir. Bunlar arasında, terapist yeterliğini ölçmeye yönelik uygun psikometrik ölçme araçlarının geliştirilmesi ve iyileştirilmesi, terapi süreci ile sonuçları arasındaki ilişkinin daha ayrıntılı olarak araştırılması ve eğitim programları ile süpervizyon sistemlerinin değerlendirilmesi yer almaktadır.

Sonuç Değerlendirmeleri

Bu rapor, etkili psikanalitik/ psikodinamik terapi müdahalelerini karakterize eden etkinlikleri belirleyen ve bunları bir yeterlikler “harita”sı içinde konumlandıran bir modeli açıklamaktadır.

Bu çalışmaya iki kapsayıcı ilke rehberlik etmiştir. İlk olarak, kanıt temeline yakın kalınmıştır. Bu, modelde tanımlanan yeterliklere uygun olarak gerçekleştirilen bir müdahalenin en iyi uygulamaya yakın olması ve dolayısıyla danışanlar için daha iyi sonuçlar sağlama olasılığının yüksek olması gerektiği anlamına gelir. İkinci olarak, modelin onu kullananlar için yararlı olması amaçlanmıştır. Bu doğrultuda yeterlikler, müdahalelerin gerçekte uygulanma biçimini yansıtacak ve böylece rutin uygulamada kullanılmalarını kolaylaştıracak şekilde gruplandırılmıştır.

Modelin müfredat geliştirme, eğitim, süpervizyon, kalite izleme veya hizmet alımının planlanması amacıyla uygulamaya koyulması, modelin değerini sınayacak ve hangi yönlerden geliştirilmesi ve gözden geçirilmesi gerektiğini gösterecektir. Bununla birlikte, uygulamanın bütüncül olması gerekir: yeterlikler genellikle eşzamanlı olarak işlev görür ve model bir yemek tarifi kitabı olarak görülmemelidir. Etkili terapi sunmak, birbiriyle paralel bilgi ve beceri kümelerinin uygulanmasını gerektirir ve terapinin birbirinden kopuk etkinlikler bütününe indirgenmesine yönelik her türlü eğilimden kaçınılmalıdır. Hangi yaklaşımı benimserlerse benimsesinler, tüm terapistlerin teknik becerilerini klinik yargılarıyla birlikte kullanmaları ve tekniği, kendileri ile danışanları arasındaki ilişkiye yönelik sürekli bir dikkatle iç içe geçirmeleri gerekir.

Yeterliklerin, yeterliğe sahip ve etkili bir uygulayıcıyla ilişkili etkinlikleri açıklığa kavuşturacak biçimde ortaya konması, bakım sisteminin tüm alanlarında çalışanlar için yararlı olacaktır. Ancak asıl belirleyici ölçüt, bunun daha etkili müdahalelere ve danışanlar açısından daha iyi sonuçlara yol açıp açmadığıdır.

Referanslar

Bateman, A. & Fonagy, P. (2006) Mentalisation Based Treatment. London: Routledge

Bateman, A. Brown, D. and Pedder, J. (2000) introduction to psychotherapy: An outline
of psychodynamic principles and practice (3rd edition) London: Routledge

Bennett-Levy, J. (2005) Therapist Skills: A Cognitive Model of their Acquisition and
Refinement Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 34, 57–78

Department of Health (2007) Commissioning a brighter future: Improving Access to
Psychological Therapies London: Department of Health

Calef, V. & Weinschel, E. (1980) The analyst as the conscience of the analysis.
International Review of Psychoanalysis 7 279-290.

Etchegoyen, R.H. (1999) The fudamentals of psychoanalytic technique(revised edition) London: Karnac Books

Elkin, I (1999) A major dilemma in psychotherapy outcome research: Disentangling
therapists from therapies Clinical Psychology: Science and Practice 6 10-32

Gabbard, G, & Westen, D. (2003) Rethinking therapeutic action. International Journal of
Psychoanalysis 84 823-841.

Greenson, R. R. (1967). The technique and practice of psychoanalysis. Vol. I. New York:
International Universities Press

Hope, R. (2004) The Ten Essential Shared Capabilities – A Framework for the whole of
the Mental Health Workforce London: Department of Health

Malan, D.& Della Selva, P C. (2006) Lives Transformed: How Psychodynamic
Psychotherapy Works London: Karnac Books

McCullough, L., Kuhn, N., Andrews, S., Kaplan, A., Wolf, J., and Hurley, C. (2003).
Treating Affect Phobia: A Manual for Short Term Dynamic Psychotherapy, New York,
NY: Guilford Press.

NICE (2004a) Anxiety: management of anxiety (panic disorder, with or without
agoraphobia, and generalised anxiety disorder) in adults in primary, secondary and
community care (http://guidance.nice.org.uk/CG22/guidance/pdf/English)

NICE (2004b) Depression: management of depression in primary and secondary care –
NICE guidance (http://guidance.nice.org.uk/CG23/guidance/pdf/English)

NICE (2005a) Obsessive-compulsive disorder: Core interventions in the treatment of
obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder
(http://guidance.nice.org.uk/CG31/guidance/pdf/English)

NICE (2005b) Management of post-traumatic stress disorder in adults in primary,
secondary and community care (http://guidance.nice.org.uk/CG26/guidance/pdf/English)

Roth, A.D., and Pilling, S. (2008). Using an evidence-based methodology to identify the
competences required to deliver effective cognitive and behavioural therapy for
depression and anxiety disorders. Behavioural and Cognitive Psychotherapy 36 129-147

Roth A.D. and Pilling, S. (in preparation, b) The impact of adherence and competence on
outcome in CBT and in psychological therapies

Roth, A.D., Pilling S., and Turner, J. (in preparation) Therapist training and supervision
in CBT in major trials for depression and anxiety

Roth, A.D. and Fonagy, P. (2005) What works for whom: A critical review of
psychotherapy research New York: Guilford Press

Turpin,.G., Hope, R.,Duffy,R., Fossey,M., Seward,J. (in press) Improving access to
psychological therapies: implications for the mental health workforce Journal of Mental
Health Workforce Development

Ek A – Uzman Referans Grubu üyeleri

Professor Anthony Bateman (Chair)	Barnet, Enfield and Haringey NHS Trust and UCL
Dr JoAnne Carlyle	Private practice
Dr Lorna Champion	Royal Edinburgh Hospital & University of Edinburgh
Dr Marco Chiesa	Cassell Hospital
Jeremy Clarke	Association for Psychoanalytic Psychotherapy in the National Health Service
Professor Else Guthrie	University of Manchester
Professor Gillian Hardy	University of Sheffield
Ms Louise Lyon	Trust Clinical Director -Tavistock and Portman NHS Foundation Trust
Dr Christopher Mace	Royal College of Psychiatrists
Dr Susan Mizen	Royal College of Psychiatrists
Dr Frank Margison	Manchester Mental Health and Social Care Trust
Dr David Mathews	Skills for Health
Professor Sue Wheeler	University of Leicester (University of Leicester and BACP)

Ek B – El kitapları listesi

Bateman, A. & Fonagy, P. (2006) Mentalisation-based treatment for Borderline Personality Disorder. London: OUP

Book, H. (1998) How to practice Brief Psychodynamic Psychotherapy: the CCRT method. Washington: APA

Clarkin, J., Yeomans, F. and Kernberg, O. (2006) Psychotherapy for Borderline personality: Focusing on object relations. Washington: APP.

Guthrie, E. and Margison, F. Psychodynamic Interpersonal Therapy: An evidence base (Unpublished manuscript)

Hobson, R. (1985) Forms of feeling. London: Tavistock Publication

Leichsenring, F.; Beutel, M.; Leibing, E. (2007) Psychodynamic psychotherapy for social phobia: a treatment manual based on SE therapy. Bulletin of the Menninger Clinic, 71(1): 56-83

Luborsky, L. (1984) Principles of psychoanalytic psychotherapy: A manual for supportive-expressive treatment. New York: Basic Books

Marziali, E. and Munroe-Blum, H. (1994) Interpersonal Group Psychotherapy for Borderline Personality Disorder. New York: Basic Books

Milrod, B., Busch, F. Cooper, A.; Shapiro, T. (1997) Manual of Panic-Focused Psychodynamic Psychotherapy. American Psychiatric Press Inc Washington DC and London

Osimo, F. (2003) Experiential Short-term Dynamic Psychotherapy. Bloomington, IN: First Books

Piper, W., McCallum, M. Joyce, A. (1995) Manual for time limited, short term,
interpretative group therapy for patients experiencing pathological bereavement (Unpublished manuscript).

Piper, W., McCallum, M. Joyce, A. et al (1995) Manual for individual interpretative therapy. Unpublished manuscript.

Shapiro, D. & Firth, J. Exploratory Therapy Manual for the Sheffield Psychotherapy
project (Unpublished)