Dinamik Destekleyici Terapinin Temel Stratejileri

Birçok psikoterapi ekolü, yaklaşımı ve tekniği arasında, ruhsal hastalığı olan hastaların büyük çoğunluğuyla çalışırken kullanılan paradigmanın aslında bir tür “destekleyici terapi” biçimini temsil ettiğini fark etmek kolayca gözden kaçabilir (1–10). Nitekim Hellerstein ve arkadaşları (11), destekleyici terapinin çoğu hasta için tercih edilen tedavi modeli ya da varsayılan terapi biçimi olarak görülmesi gerektiğini öne sürmüşlerdir. Bununla birlikte, bilişsel-davranışçı terapi (12–16), kişilerarası psikoterapi (17, 18), psikodinamik psikoterapi (1, 19), ego psikolojisi (20, 21), nesne ilişkileri kuramı (22–29), kendilik psikolojisi (30–33) ve göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme (34) gibi psikoterapötik kuram ve tekniklerin karmaşık bir bileşimiyle karşı karşıya kalan yeni başlayan terapistler, destekleyici müdahalelerini temellendirebilecekleri tutarlı bir ilke dizisine ulaşmakta genellikle zorlanmaktadırlar. Sorun, destekleyici terapinin sık kullanılmasına karşın, eğitim programlarında bu alandaki öğretime ve öğrenmeye genellikle çok az zaman ve çaba ayrılmasıyla daha da büyümektedir. Bunun sonucu olarak, pek çok ruh sağlığı profesyoneli, etkili destekleyici terapinin dayandığı sınırlı sayıdaki temel stratejiyi açık ve öz biçimde ifade edememektedir (35).

Bu makalenin amacı, destekleyici psikoterapinin temelini oluşturan stratejileri kısa ve tutarlı bir biçimde tanımlamaktır. Novalis ve arkadaşları (6), destekleyici terapinin “daha özgül terapi tekniklerinin yerleştirilebileceği kapsayıcı bir terapötik matris” olarak kavramsallaştırılabileceğini belirtmişlerdir (s. 20). Bu nedenle, destekleyici terapi çok çeşitli psikoterapi ekolleri ya da disiplinlerinden teknikler kullandığından, burada sunulan adlandırmalar ve terimler de farklı kaynaklardan ve kuramsal ekollerden türetilmiştir; dolayısıyla temel ilkelerin açıklaması belirli bir psikoterapi paradigmasıyla sınırlandırılmayacaktır. Ayrıca, burada çeşitli destekleyici terapi stratejilerini sınıflandırmak için kullanılan sistem, bu tür düzenlemelerden yalnızca biridir. Belirlenen stratejilerin birçoğu kolaylıkla farklı kategorilere ya da hatta birden fazla kategoriye yerleştirilebilir.

DİNAMİK DESTEKLEYİCİ TERAPİNİN TEMEL STRATEJİLERİ

STRATEJİ 1: VAKAYI FORMÜLE ETME

Formülasyon (formulation) sözcüğünün anılması bile, hem yeni başlayan hem de deneyimli terapistlerde genellikle bir huzursuzluk yaratır; çünkü bu kelime, hastanın ruhsal yaşamının doğumdan (hatta belki doğum öncesinden) bugüne kadar olan her nüansını ayrıntılı biçimde kapsayan, son derece uzun ve kapsamlı bir psikanalitik açıklama inşa etme zorunluluğu gibi bir fanteziyi çağrıştırır. Formülasyon terimi tarihsel kökenlerinden dolayı psikodinamik bir çağrışım taşıdığından, bazı terapistler bunun yerine vaka kavramsallaştırması (case conceptualization) terimini kullanmayı tercih ederler. Bu terim, daha nötr bir anlam taşır ve biyopsikososyal etiyolojilerin geniş bir yelpazesini ima eder. Hangi terim kullanılırsa kullanılsın, vaka formülasyonu ya da kavramsallaştırmasına ilişkin bu yaygın korku ve yetersizlik duygusu talihsizliktir; yalnızca böyle bir formülasyon oluşturmanın ezici bir yük olmak zorunda olmamasından değil, aynı zamanda psikoterapi sürecinin başarısı için vazgeçilmez olmasından ötürü. Vaka formülasyonu ya da kavramsallaştırması, terapist için “vakanın kuramı”dır (theory of the case) -yani hastada “yanlış gidenin” ne olduğuna dair anlayışıdır- ve bu nedenle, gelecekteki terapötik müdahaleler için bir yol haritası işlevi görür (36–42).

Açıkça ya da örtük biçimde, her iyi terapist müdahalelerini şu iki sorunun anlaşılmasına dayandırır: “Neden?” ve “Neden şimdi?” Yani, bu hasta neden tam da bu zamanda bu güçlüklerle başvurmaktadır? Aslında belki alışılmadık ama oldukça yerinde bir benzetme, bir otomobil tamircisiyle yapılabilir. Bir otomobil tamircisinin, arabaların nasıl çalıştığına dair kuramsal bir anlayışı ve “neyin bozuk olduğuna” dair bir fikri yoksa, bir arızayı tamir etmesi pek olası değildir. Böyle bir durumda tamircinin müdahaleleri en iyi ihtimalle rastlantısal, deneme yanılma niteliğinde olur; kimi zaman şans eseri arabanın daha iyi çalışmasını sağlayabilir. Aynı durum psikoterapist için de geçerlidir: Terapist, nsanları neyin harekete geçirdiğine dair -hangi paradigma ya da paradigmalardan alınmış olursa olsun- bir kuramsal anlayış olmadan ve bu belirli kişide, bu belirli zamanda “neyin bozuk olduğuna” ilişkin bir kavrayış geliştirmeden, uygun ve yararlı müdahaleleri ancak tahmin etmeye çalışabilir.

Vaka formülasyonu, destekleyici terapist için başka önemli işlevler de görür. Terapistin ufku göz önünde tutmasını sağlar; böylece terapist ve hasta, zaman zaman sağa sola yönelmek zorunda kalsalar bile, genel olarak doğru yöne ilerlediklerinden emin olabilirler. Ayrıca formülasyon, terapistin zihninde temel sorunları ve müdahaleleri düzenlemeye yardımcı olur. Bunun yanı sıra, test edilmesi gereken hipotezler de önerir: “Daha fazla bilgiye ihtiyacım var.” ya da “Belki de hasta bu alanda bu yüzden zorlanıyor.” gibi. Terapist, bu tür hipotezleri sınayarak hastayı daha iyi anlamaya başlar ve böylece yararlı terapötik müdahaleleri temellendirebileceği bir kavrayışa ulaşır. Bu, vaka formülasyonu ya da kavramsallaştırmasının asla gerçekten tamamlanmadığı anlamına gelir; tanımı gereği bu, süregelen bir çalışma, yeni bilgiler ortaya çıktıkça değişen, eski hipotezlerin işe yaramadığı veya geçersiz hale geldiği durumlarda yeniden şekillenen ve hastanın yeni yönleri açığa çıktıkça güncellenen akışkan bir kavramsallaştırmadır. İyi bir terapist, hastayı ve “neyin bozuk olduğunu” anlama biçimini sürekli olarak günceller, düzeltir ve inceltir.

Destekleyici terapistin bu vaka kavramsallaştırmasını hasta ile mutlaka paylaşması gerekmez; aynı şekilde, hastanın da temel konuları terapistle aynı biçimde anlaması zorunlu değildir. Önemli olan, terapistin bir vaka formülasyonuna ya da kavramsallaştırmasına sahip olması, bunu aktif biçimde kullanması ve düzenli olarak güncellemesidir.

Dinamik destekleyici psikoterapinin uygulanmasında uygun bir vaka formülasyonunun nasıl oluşturulabileceğini ve nasıl kullanılabileceğini göstermek amacıyla, destekleyici stratejiler tartışıldıktan sonra “Amy” başlıklı kapsamlı klinik bir örnek sunulmaktadır.

STRATEJİ 2: İYİ BİR EBEVEYN OLMA

Destekleyici terapistin terapötik müdahalelerine yön vermede belki de en yararlı kavram, terapist–hasta ilişkisinin, ebeveyn–çocuk ilişkisine benzetilmesidir. Bu benzetme, destekleyici terapideki hastanın bir çocuk olduğu ya da terapist tarafından çocuklaştırılması gerektiği anlamına gelmez. Aksine, bu benzetme, psikiyatrik hastaların -en azından bazı işlev alanlarında- yetişkinler gibi değil, çocuklar gibi düşündükleri, hissettikleri ya da davrandıkları yönündeki gözleme dayanan ampirik bir gerçeğin altını çizer. Gerçekten de, bir hasta yaşamının çoğu önemli alanında olgun, yetişkin bir düzeyde işliyorsa, büyük olasılıkla bir destekleyici terapiste ihtiyaç duymazdı. Destekleyici terapideki hasta tipik olarak bir ya da birden fazla psikolojik alanda -gerçeklik sınaması (reality testing), problem çözme, duygulanım modülasyonu (affect modulation), dürtü kontrolü veya kişilerarası ilişkiler gibi- etkili bir biçimde işlev görememektedir; yani yetişkinlik dışı ya da çocuk benzeri bir düzeyde işlev göstermektedir. Bu nedenle, bir hasta yaşamının önemli alanlarında çocuk benzeri bir işlevsellik gösterdiği ölçüde, destekleyici terapist, hastayla ilişkisi içinde bir ebeveyn rolünü üstlenir.

Bu bağlamda “iyi bir ebeveyn olmak” ne anlama gelir? Destekleyici terapist, hastayı sürekli olarak gelişimsel açıdan değerlendirir – onun güçlü yönlerini ve yetersizliklerini dikkate alarak. Hastanın içinde bulunduğu güncel bağlam ve karşı karşıya olduğu stres etmenleri göz önünde bulundurulur. Uygun durumlarda, terapist tarafından teselli edilmek ve yatıştırılmak hastaya yardımcı olur; başka zamanlardaysa terapist bir destekleyici figür (cheerleader) rolü üstlenir – hastayı teşvik eder, besler, onaylar, över veya tebrik eder. Bazı durumlarda ise, hasta kendine zarar verici davranışlar konusunda yüzleştirilmelidir. Uygun koruma, sınır koyma ve duygusal taşımayı (emotional containment) sağlama, özerklik ve bağımsızlığı teşvik etme ile dengelenir. Benzer biçimde, destekleyici terapist her türlü gerekli yardımı sağlar; ancak aynı zamanda hastanın büyümesini ve kendi kendine yeterli hale gelmesini destekler. Hastanın düşünce ve davranışlarını yönlendirmek için öneriler, tavsiyeler ve öğretici açıklamalar kullanılır; ancak iyi bir ebeveyn gibi terapistin amacı, hastanın kendi hedeflerine ulaşmasına yardımcı olmaktır – kendi yaşam planını veya arzularını hastanınkilerin yerine koymak değildir. Psikanalistin daha çekingen duruşunun aksine, destekleyici terapist anlamlı bir düzeyde kendini açabilir (self-disclosure); yani kendi düşüncelerini, duygularını veya deneyimlerini paylaşarak hastanın kendi yaşamındaki benzer meselelerle baş etmesine yardımcı olabilir. Genel olarak destekleyici terapist, tıpkı bir ebeveynin çocuğuyla yaptığı gibi, hastanın olgun, denetim sahibi, etkili ve doyumlu bir birey haline gelmesine yardımcı olmaya çalışır. Kendilik psikolojisi (self psychology) terminolojisiyle söylersek, destekleyici terapist iyi bir kendiliknesnesi (selfobject) işlevi görür; hastaya, şu anda eksik olan önemli psikolojik işlevleri içselleştirmesini sağlayan aynalanma (mirroring), idealleştirme (idealizing) ve ikizlik/tam özdeşlik (twinship) deneyimleri sunar.

Destekleyici terapide terapötik kararları yönlendirmede sıklıkla yararlı olan temel bir soru şudur: “Bu kişiyle bu durumda iyi bir ebeveyn ne yapardı?” Bu başlangıç noktasından mantıksal olarak şu tür sorular da ortaya çıkar: “Çok mu fazla zorluyorum, yoksa hastadan yeterince talep etmiyor muyum?” “Gündemdeki bu deneyim, hastaya öğrenme ve gelişim açısından yararlı mı olacak, yoksa ezici ve travmatik bir deneyim mi yaratacak?” “Gerçekten hastanın yararına mı davranıyorum, yoksa başka bir gündemim mi var?” “Bu belirli kişiye, bu belirli zamanda, bu belirli durumda kendi hedeflerine ulaşması için nasıl yardımcı olabilirim?”

Terapist–hasta ilişkisi ile ebeveyn–çocuk ilişkisi arasındaki analoji, destekleyici terapistin hem hastaya karşı tutumunu hem de müdahalelerini yönlendirmede o kadar önemlidir ki, bu makale boyunca tekrar tekrar vurgulanacaktır.

STRATEJİ 3: TERAPÖTİK İTTİFAKI GELİŞTİRME VE KORUMA

Her ne kadar bu konuda bazı görüş ayrılıkları bulunsa da, genel olarak hasta ile terapist arasında iyi bir çalışma ilişkisi ya da terapötik ittifakın (therapeutic alliance) geliştirilmemesi ve sürdürülmemesi, psikoterapi sonucunun zayıf olacağının bir göstergesidir. Nitekim bu durum, özellikle işlevsellik düzeyi düşük hastalarla yürütülen destekleyici terapilerde daha da belirgindir; çünkü bu hastalar terapötik ilişkiye az güvenle, gerçekçi olmayan beklentilerle ve düşük hayal kırıklığı toleransıyla girerler. Bu tür bazı hastalar için terapistin yaptığı gerçek ya da algılanan bir hata, yanlış anlama ya da saygısızlık telafi edilemez bir durum olarak algılanabilir ve bu hastalar terapiyi derhal sonlandırabilirler.

Bu nedenle, destekleyici terapistin ilk hedefi -ve terapi süresince sürekli olarak dikkat etmesi gereken temel görevlerinden biri- hasta ile iyi bir terapötik ittifakın kurulmasını ve sürdürülmesini sağlamaktır. Bekleneceği üzere, destekleyici terapide olumlu bir terapötik ittifak çoğu zaman terapisti “iyi bir ebeveyn” rolüne yerleştirir. Destekleyici terapistin hastayı sevmesi gerekmez (hatta belirli bir hastayı sevdiğini fark ederse bu, dikkatle ele alınması gereken bir durum olabilir); aynı şekilde, hastanın tüm düşüncelerine, inançlarına, duygularına veya davranışlarına katılması ya da onları onaylaması da gerekmez. Ancak terapistin yapması gereken şey, hastayı bir kişi olarak saygıyla karşılamaktır — her ne kadar bu, o kişinin davranışlarını mutlaka onaylamak anlamına gelmese de. Hasta, en azından bir düzeyde, diğer herkes gibi -ruhsal olarak sağlıklı ya da sağlıksız- aynı temel yaşam meseleleriyle mücadele eden bir insandır. Destekleyici terapist bu saygıyı şefkat, empati ve bağlılık ile birleştirmelidir.

İyi bir terapötik ittifakın başka önemli unsurları da vardır. En ağır biçimde bozulmuş hastalarda bile terapist, hastanın en sağlıklı yönleriyle ittifak kurmaya çalışır: sınırda kişilik örgütlenmesindeki bir hastanın çocuklarının kendi yaşadığı çocukluğu yaşamamasını istemesi; şizofrenik bir hastanın uygun bir toplumsal çevreye katılma arzusu; alkol bağımlısı bir hastanın iyi bir işini koruma ve ailesine iyi bir şekilde bakma isteği. Gerçekten de, psikolojik veya zihinsel olarak ne kadar bozulmuş olursa olsun, yüksek ve uygun düzeyde işlev gören alanları hiç kalmamış bir hasta neredeyse yoktur. Terapistin görevi, hastadaki bu sağlıklı parçaları bulmak, tanımak ve onlarla ittifak kurmak ya da onları hastanın kendi yararına hizmet edecek biçimde devreye sokmaktır.

Bu bağlamda sıkça kullanılan bir strateji, terapistin hastanın gözlemleyen egosu (observing ego) ile ittifak kurmaya çalışmasıdır. “Gözlemleyen ego” kavramı, bireyin kendisine, bir arkadaşına ya da aile üyesine bakar gibi bir mesafeden ve farkındalıkla bakabilme, kendi düşüncelerini, duygularını ve davranışlarını dürüstçe değerlendirebilme kapasitesini ifade eder. Bu, hastanın o anda yaşadıklarının dışına çıkıp, kendisini gözlemleyebilmesini gerektirir. Terapistin hastanın sağlıklı yönleriyle ittifak kurma çabasına bir başka örnek de, terapist ile hastanın ortak hedefler belirleyip bu hedeflere ulaşmak için birlikte stratejiler geliştirmeleridir. Terapist ile hasta ortak hedefler paylaştığında, aralarında bir müttefiklik oluşur ve birlikte çalışmaları kolaylaşır. Buna karşılık, terapistin hedefleri ile hastanın hedefleri farklılaştığında gerilim ortaya çıkar ve terapi çoğu zaman başarısızlıkla sonuçlanır.

Kişisel özellikler açısından destekleyici terapist, psikanalistin mesafeli kişilerarası duruşunu taklit etmeye çalışmaz. Dostane bir tutum içindedir (ancak hasta için gerçek anlamda bir “arkadaş” değildir), ebeveynsel davranır (ancak babacan veya buyurgan değildir), esnek, yaratıcı ve her şeyden önce insanidir. Uygun şekilde kullanıldığında mizah, iyi bir destekleyici terapistin elinde güçlü bir araç, hasta açısından ise sağlam bir başa çıkma mekanizmasıdır. Destekleyici terapist gerçekçi ve pratik bir tutum sergiler; hastanın yaşamındaki gündelik ama önemli sorunları veya güçlükleri ele alır. Hasta için gerekli olanı gösterişsiz ve zorlanmadan yapar; destekleyici terapi, uzun teorik açıklamaların veya entelektüel gösterilerin alanı değildir. Daha psikanalitik veya psikodinamik yönelimli terapistlerin aksine, destekleyici terapist genellikle kişilerarası olarak daha aktiftir — sorular sorar, önerilerde bulunur, över, yönlendirir ve rehberlik eder. Son olarak, iyi bir destekleyici terapist sağduyuya, nezakete ve Altın Kural’a (yani, “terapist, hastasına kendisine nasıl davranılmasını istiyorsa o şekilde davranır”) inanır ve bunu davranışlarıyla gösterir.

STRATEJİ 4: AKTARIMI YÖNETME

Hastalar, kaçınılmaz olarak terapistleriyle ilgili belirli duygular hissederler. Bu duyguların bazıları, başlangıçta erken dönemdeki önemli çocukluk figürlerine (örneğin anne ya da baba) yönelmişken, daha sonra terapiste aktarılıyorsa, bu olguya “aktarım (transference)” denir. Aktarım, tanımı gereği, hastanın terapisti algılayışında bir çarpıtma yaratır; çünkü hasta terapisti önemli diğer kişilerle geçmişte yaşadığı deneyimlerin renkli merceğinden görür ve onun kim olduğunu tam olarak algılayamaz. Çoğu yeni terapist aktarımı genellikle terapiste yönelik olumsuz duygular olarak düşünme eğilimindedir (örneğin, “Sen de babam gibi zalimsin”). Oysa aktarım, olumlu duyguları da içerebilir. Bu durumda terapist, hastanın gözünde gerçekte olduğundan daha zeki, daha güçlü veya daha sevgi dolu biri olarak algılanabilir.

Klasik psikanalitik gelenekte aktarım “yorumlanır” (43). Psikanalist, hastanın kendisi hakkındaki yanlış algılarını hemen açıklamaya ya da düzeltmeye çalışmaz; bunun yerine, hastanın terapiste yönelik duyguları araştırılır ve bu duygular önemli diğer kişilerle geçmişte yaşanan deneyimlerle ilişkilendirilir. Buna karşılık, destekleyici terapistler genellikle aktarımı yorumlamazlar, onu “yönetirler”.

Aktarımı yönetmede iki temel ilke vardır. Birincisi, olumlu aktarım yorumlanmaz; kullanılır. Yani, hasta terapisti her şeyi bilen, her şeye gücü yeten, tamamen sevgi dolu biri olarak gördüğünde, terapist bu çarpıtmaları düzeltmez ya da açıklamaz; bunun yerine, hastanın kendisine duyduğu inancı destekleyici psikoterapinin amaçlarını ilerletmek için kullanır. Dolayısıyla destekleyici terapist, hastanın terapistin bilgi ve deneyimine duyduğu güven aracılığıyla, hastanın terapistin önerilerini ya da tavsiyelerini daha büyük bir olasılıkla takip etmesini sağlar. (Buna karşılık bir psikanalist, hastanın terapistin yeteneklerini aşırı yüceltmesini, terapiste yönelik bastırılmış öfkesine karşı gelişen bir tepki oluşumu olarak yorumlayabilir.)

Aktarımı yönetmenin ikinci unsuru olumsuz aktarımla ilgilidir. Burada da aktarım yorumlanmaz (örneğin: “Telefonunuza hemen dönmediğim için bana kızgınsınız, çünkü beni size ihtiyaç duyduğunuz şeyi asla vermeyen bencil ve cimri babanız gibi biri olarak görüyorsunuz” gibi bir açıklama yapılmaz). Yani, olumsuz aktarım duygularının altında yatan çocukluk kökenleri ya da erken dönem kişilerarası deneyimler araştırılmaya çalışılmaz. Ancak, olumsuz aktarım da ne yorumlanır ne kullanılır (olumlu aktarımın aksine). Destekleyici terapide olumsuz aktarımın aktif biçimde ele alınması ve düzeltilmesi gerekir; bunun yapılmaması genellikle terapinin hızlı ve erken bir biçimde sonlanmasıyla sonuçlanır. Bu nedenle, yukarıdaki örnekte destekleyici terapist, hastanın olumsuz aktarımını şu şekilde yönetebilir:
“Telefonunuza daha erken dönmediğim için üzgünüm, ancak o sırada çok huzursuz ve intihar eğiliminde olan bir hasta ile konuşuyordum.” Olumsuz aktarımın hızlı ve kararlı biçimde düzeltilmesi (“Evet, ilaçlarınızla ilgili olarak işvereninizle konuştum, ancak bunu sizin talebiniz üzerine yaptığımı lütfen hatırlayın) özellikle paranoid hastalarda çok önemlidir; çünkü terapistin kötü niyetli davrandığı ya da uygunsuz bir şey yaptığı yönündeki algı, bu hastalar için terapiden derhal ayrılmak için yeterli bir neden olabilir. Daha genel olarak, olumsuz aktarımın yönetimi genellikle terapistin ne yaptığını ve neden bu şekilde davrandığını açıkça, doğrudan ve savunmaya geçmeden açıklamasını gerektirir.

STRATEJİ 5: HASTAYI TUTMA VE KAPSAMA

Tutma (holding) ve kapsama (containing) kavramları, terapistin hasta için iyi bir ebeveyn gibi davranma çabasını anlatır. Bu, empati ve anlayış göstermeyi, sözel olarak yatıştırmayı, duygulanımı düzenlemeyi, kendine zarar verici dürtüselliği veya eyleme dökmeyi sınırlandırmayı ve genel olarak uygun sınırlar koymayı içerir (51–54). Tutma ve kapsama, hastanın düşüncelerini, fantezilerini ya da duygularını dışa vurmasına, duygulanımını ifade etmesine veya başka yollarla dile getirmesine izin vermeyi de kapsayabilir. Destekleyici terapist ne zaman müdahale etmelidir? Yanıt yine bir ebeveyn gibi düşünmektir. Çok küçük bir çocuk bir fırtınadan korktuğunda, iyi bir ebeveyn çocuğu teselli eder ve ona kendini güvende hissettirir: “Sorun yok, bu sadece bir fırtına ve geçecek; biz evde güvendeyiz.” Benzer şekilde: “İş görüşmesine gitmek korkutucu olabilir ama defalarca pratik yaptık ve bunu başarabileceğinizi düşünüyorum; olabilecek en kötü şey bu işi alamamanız, ama başka işler de var.”

Hastayı kapsamak, psikotrop ilaçların kullanımı ve psikiyatrik hastaneye yatış da dâhil olmak üzere daha güçlü müdahaleleri gerektirebilir. Bu müdahalelerin her ikisi de uygun olduğunda, terapistin bunların neden gerekli ve yararlı olduğunu açık biçimde açıklamasıyla uygulanmalıdır. Benzer şekilde, terapist hastanın fiziksel olarak tehlikeli ya da geleceğini ciddi biçimde kısıtlayacak davranışlarda bulunmasını önlemek için bir ebeveyni, arkadaşını, eşini, iş arkadaşını, işverenini, sosyal hizmet kurumlarını ya da hatta polisi aramak zorunda kalabilir. Gerekirse mahkemelerin de sürece dâhil edilmesi gerekebilir. Ancak iyi bir ebeveynde olduğu gibi, bu tür kararlar karşıaktarımsal biçimde cezalandırıcı eylemler olarak değil, hastanın iyiliği için sakin bir şekilde uygulanan müdahaleler olarak alınmalıdır.

Terapist hastayı kapsarken bile, hastanın özerkliğini olabildiğince korumak önemlidir. Hasta yeniden denetimini kazandığında, uygun kararlar alıp uygun davranışlar sergileyebildiğinde terapist bu alanlardaki denetimi bırakmalıdır. Çoğu zaman kapsama düzeyi, bir çocukta olduğu gibi, hastanın durumuna ve maruz kaldığı stres etmenlerine bağlı olarak değişir.

STRATEJİ 6: PSİŞİK YAPIYI ÖDÜNÇ VERME

“Egoyu ödünç verme (lending ego)” kavramı psikanalitik gelenekten gelir ve genel anlamıyla, terapistin hasta için bir “yardımcı ego (auxiliary ego)” işlevi görmesini ifade eder (8). Hastanın, kendi ruhsal işlevselliğinin görece yetersiz olduğu belirli alanlarda terapistin iyi işleyen zihinsel ve psikolojik kapasitelerini kullanmasına ya da “ödünç almasına” izin verilir. Böylece, hasta ruhsal olarak sağlıklı bir model olarak varsayılan terapist gibi düşünmeye teşvik edilir.

Destekleyici terapide “ödünç verilen” ego işlevleri nelerdir? Bunlar, çeşitli biçimlerde ve farklı kombinasyonlarda, önemli zihinsel ya da psikolojik işlevlerin herhangi biri veya tümü olabilir. Çoğu zaman en kritik olan işlev gerçeklik sınamasıdır; çünkü kişi, gerçek ile fanteziyi ayırt edemediğinde çevresiyle etkili biçimde baş edemez. Ödünç verilebilecek diğer önemli ego işlevleri arasında problem analizi ve çözümü, duygulanım düzenleme, dürtü denetimi (“eyleme geçmeden önce düşün”) ve belki de son zamanlarda popülerleşen “duygusal zekâ (emotional intelligence)” (55) terimi altında toplanan kişilerarası farkındalık, empati ve sosyal beceriler yer alır.

Psişik yapıyı ödünç verme kavramı, süperego ya da basitçe vicdanın ödünç verilmesini de kapsayacak biçimde genişletilebilir. Bazı hastaların, vicdanlarının kendi kendine dayattığı kısıtlamaları gevşetmeye teşvik edilmeleri gerekir; bu kişiler biraz “rahatlamaya,” risk almaya ve biraz eğlenmeye ihtiyaç duyarlar. Buna karşılık, bazı hastaların ise doğru ve yanlışla ilgili makul kavramlara sahip olmadıkları ya da yeterince bunlara göre davranmadıkları ölçüde süperegolarının güçlendirilmesi gerekebilir. Her iki durumda da terapist, kendi süperegosunu hastanın uygun biçimde kullanabileceği bir model olarak sunabilir.

Psişik yapının “ödünç verilmesi” ile ilgili olarak son bir noktaya değinmek gerekir. Destekleyici terapist, çoğu hastaya kalıcı bir “armağan” değil, gerçekten de bir “ödünç” vermektedir. Kronik ve ağır ruhsal hastalığı olan bazı hastaların öngörülebilir gelecekte bir yardımcı ego ya da süperego desteğine ihtiyaç duyacakları doğru olsa da, birçok hasta destekleyici terapistin psikolojik işlevlerini yalnızca belirli ve sınırlı dönemlerde ödünç alır. Terapist, hastanın ihtiyaç duyduğu anda gerekli olan psişik yapıyı ona ödünç verir, ancak aynı zamanda hastanın gelişimini, bağımsızlığını ve özerkliğini teşvik etmeye çalışır.

STRATEJİ 7: ADAPTİF BAŞA ÇIKMA MEKANİZMALARINI AZAMİ DÜZEYE ÇIKARMA

Tüm psikoterapi türlerinde, destekleyici terapi de dâhil olmak üzere, önemli bir hedef hastanın başa çıkma becerilerini (coping skills) ve adaptif savunma mekanizmalarını (adaptive defense mechanisms) (56–59) artırmaktır. Adaptif savunma mekanizmalarına entelektüelleştirme, mantığa bürüme, mizah, öngörü, özgecilik ve yüceltme dahildir; buna karşılık, daha az uyumlu savunma mekanizmaları arasında inkâr, bölme, yansıtma ve eyleme dökme yer alır. Destekleyici terapistin amacı, yalnızca birincilerin kullanımını artırmak değil, aynı zamanda ikincilerin kullanımını azaltmaktır. Başa çıkma mekanizmaları ya da savunma mekanizmaları terimlerinden hangisi kullanılırsa kullanılsın, söz konusu süreç hastanın mevcut stres etmenlerine sağlıklı bir biçimde uyum sağlamasıyla ilgilidir. Buna örnek olarak yürüyüşe çıkmak, bir arkadaşla konuşmak, işe yönelmek, gevşeme tekniklerini uygulamak ya da bir terapistle konuşmak gibi davranışlar verilebilir.

Destekleyici terapist, hastanın başa çıkma becerilerini, stresli durumlarla baş etmek için belirli mekanizmalar hakkında psikoeğitim vererek ve bu mekanizmaların tekrar tekrar uygulamasını sağlayarak güçlendirebilir. Bu konuda alanyazın somut öneriler ve eğitim programlarıyla doludur. En yararlı yaklaşımlardan ikisi, diyalektik davranış terapisinin (60) “beceri eğitimi (skills training)” bileşeni (örneğin temel farkındalık, kişilerarası etkililik, duygu düzenleme ve sıkıntıya tolerans becerileri) ve Beck’in (16) tarif ettiği “başa çıkma kartları”dır (coping cards). Hangi eğitim modeli kullanılırsa kullanılsın, hastanın belirli durumlarda belirli başa çıkma becerilerini kullanmaya önceden ve yeterince erken bir biçimde hazırlanması kritik önemdedir. Hastanın başa çıkma becerileri, destekleyici terapide ayrıca terapistin ego ödünç vermesi ve rol model olması yoluyla da güçlendirilebilir.

STRATEJİ 8: ÖZDEŞİM İÇİN BİR ROL MODELİ SAĞLAMA

Psikik yapıyı ödünç verme stratejisinin doğal bir uzantısı, aslında oldukça açık gibi görünse de, destekleyici terapideki öneminden dolayı özellikle vurgulanmalıdır: Destekleyici terapist, hastanın özdeşim kurabileceği sağlıklı bir rol modeli olarak kendisini ortaya koymaya istekli olmalıdır. Buradaki amaç, hastanın terapistin siyasi görüşlerini benimsemesi ya da aynı hobileri edinmesi gibi, terapistin yaşamının birebir kopyasını üretmek değildir. Bunun yerine, hastaya terapistin sağlıklı psikolojik yapısıyla ve işleviyle özdeşim kurma fırsatı sunulur; özellikle de şu alanlarda: gerçeklik sınaması, duygulanım düzenlemesi, dürtü kontrolü, problem çözme, kişilerarası etkileşimler. Terapist bu işlevleri kendi kişiliğinde tutarlı bir şekilde sergilediğinde, hasta onları gözlemleyerek içselleştirmeye başlar; böylece daha sağlam, daha düzenleyici bir içsel yapı geliştirmesine katkı sağlanır.

Destekleyici terapide bu amaç doğrultusunda -ve klasik psikanalitik yaklaşımdan farklı olarak- terapistin kendini açması (self-disclosure) önemli bir rol oynayabilir. Bu tür bir kendilik açıklaması dikkatle ve hastanın yararı gözetilerek kullanılmalıdır; terapist kişisel hayatına dair her ayrıntıyı açmak zorunda değildir, hatta açmamalıdır. Bununla birlikte, destekleyici terapi alan bir hasta başkalarının belirli durumlarla nasıl başa çıktığına dair somut örneklerden yararlanabilecekse, terapist kendisini örnek bir durum olarak sunabilir. Böyle yaparak terapist, hastaya değerli bir dolaylı öğrenme fırsatı sağlamakla kalmaz, aynı zamanda terapötik ittifakı da güçlendirebilir.

Destekleyici terapide terapistin bir rol model olarak kendini kusursuz biri gibi sunması mümkün değildir ve daha da önemlisi, sunmaması gerekir. Terapist yalnızca kusursuz olmadığı için değil, aynı zamanda hastanın terapistin hatalarından ve başarısızlıklarından da, tıpkı başarılarından ve güçlü yanlarından öğrendiği gibi, çok şey öğrenebileceği için de böyledir. Hasta, terapistin yaşadığı zorluklardan, tökezlemelerinden, kötü günlerinden ve iyi günlerinden öğrenebilir. Gerçekten de hasta için, terapistin öfke, kızgınlık, kafa karışıklığı, hayal kırıklığı, utanç ve başarısızlık gibi -her insanda olduğu gibi- yaşamın iniş çıkışlarıyla nasıl başa çıktığını görmek çoğu zaman çok yararlıdır. Bu öğrenme, terapistin geçmişe ilişkin kendini açmalarıyla ya da hastanın terapisti seans sırasında doğrudan gözlemlemesiyle gerçekleşebilir. Hasta, terapistin bu tür meselelerle baş etmekte zorlandığını gördüğü ölçüde, kendi düşüncelerinin, hislerinin ve davranışlarının normalleşmesi yönünde bir deneyim yaşar (“Herkes bazen sinirlenir; sadece ben değilim”). Bu farkındalığın kendisi bile, hastanın öz-değerinde bir yükseliş yaşamasına aracılık edebilir. Bu nedenle destekleyici terapist, hastanın özdeşim kurması gereken kusursuz bir rol model olarak değil, dürüst, olgun bir insan olarak kendini ortaya koyar.

STRATEJİ 9: ALEKSİTİMİYİ AZALTMA

Alexitimi (alexitimia) kavramı önemli ölçüde tartışma yaratmıştır (61–67). Nitekim alexitimia teriminin kendisi -lafzen “duygudurum için sözcük yokluğu”- psikoterapi literatüründe farklı şekillerde kullanılagelmiştir. Bazı yazarlar için bu terim, kişinin ne hissettiğinin farkına varamaması ya da bunu tanıyamaması anlamına gelir; diğerleri için ise kişinin hissettiklerini sözel olarak adlandıramamasıdır. Hangi tanım benimsenirse benimsensin -ve aslında bu iki yetersizlik de aynı kişide bulunabilir- alexitimi basit bir bilişsel yetersizlikten çok daha fazlasıdır.

Hissedilen duyguların yaşandığının farkında olamamak, bu duyguları tanıyamamak ve/veya bu duygulara ad verme kapasitesinden yoksun olmak son derece işlev bozucudur. Bir duyguyu adlandırma eyleminin kendisi bireye hem söz konusu duyguyu anladığına hem de üzerinde bir ölçüde denetim kurabildiğine ilişkin bir deneyim sağlar; bu durum, uzun süredir mustarip olunan tıbbî bir hastalığın özgül tanısını nihayet öğrenmeye benzer. (Bu, hastalığın tedavisi olmasa bile geçerlidir.) Bilinmeyen bir şey tarafından saldırıya uğruyormuş gibi hissetmek, bilinen bir şey tarafından saldırıya uğruyormuş gibi hissetmekten çok daha korkutucudur; ve psikolojik açıdan zorlanan birçok hasta için tanımlanamayan duygulanımların ani yükselişi dışarıdan gelen ezici bir saldırı ya da müdahale gibi deneyimlenir. Ayrıca, duyguları tanımlayabilmek ve adlandırabilmek, bu duygular üzerine düşünmeyi ve onları başkalarıyla tartışmayı kolaylaştırır. Son olarak, belirgin aleksitimi, aşağıda belirtilen bir sonraki temel stratejiye katılımı oldukça güçleştirir: kişi duygularını tanıyamıyor ve adlandıramıyorsa, o duygular ile düşünceler, davranışlar ya da olaylar arasında bağlantı kuramaz. Bu nedenle aleksitimi, destekleyici psikoterapi müdahalesi için uygun bir hedeftir; amaç hastanın duyguları tanımasını, kabul etmesini, ayırt etmesini ve adlandırmasını sağlamaktır.

Bazı hastalar, birçok kaynakta bulunan yazılı duygu listelerinden yarar sağlar; böylece belirli bir durumda listeyi gözden geçirerek duygulanımlarını en iyi tanımlayan sözcüğü ya da sözcükleri bulmaya çalışabilirler. Pek çok hasta, belirli duygulanımlarla ilişkili bedensel duyumlara odaklanarak duygularını tanımayı ve adlandırmayı öğrenmeye başlar: “Korku” için “Midem ağzıma geliyormuş gibi hissettim” ya da “Öfke” için “Başım patlayacakmış gibi hissettim.” Benzer bir şekilde, bazı hastalar duygularını kendi yaşam deneyimlerine ya da ilgi alanlarına uygun metaforlarla ifade etmeyi yararlı bulur; bu alanlar müzik, sanat, spor ya da başka herhangi bir alan olabilir: “Kontrolden çıkmış bir defans oyuncusu gibiydim” ya da “Üzerine hafif kar yağan bir kış gecesi gibiydim.” Bu tür metaforik betimlemeler daha sonra kolay başvuru ve iletişim için belirli bir etiketle adlandırılabilir. “Kontrolden çıkmış bir defans oyuncusu gibiydim” ifadesi “çileden çıkmış” olarak, “Üzerine hafif kar yağan bir kış gecesi gibiydim” ifadesi ise “dingin” olarak etiketlenir.

STRATEJİ 10: BAĞLANTILAR KURMA

Psikolojik açıdan zorluk yaşayan bireylerin, sağlıklı insanların günlük yaşamda kendiliğinden kurdukları bağlantıları kurmakta ne denli güçlük yaşayabileceğini küçümsemek kolaydır. Oysa bu bağlantılar -düşünceler ile duygular arasındaki, olaylar ile sonrasında ortaya çıkan düşünce ya da duygular arasındaki ve bireyin davranışı ile başkalarının tepkileri arasındaki bağlantılar- gerçek dünyada yol alabilme ve işlev görebilme kapasitesi açısından kritik önemdedir. Terapistin, hastanın bu bağlantıları kurma becerisini artırma konusundaki yetkinliği, çoğu zaman hastanın genel işlevselliğinde ve yaşam doyumunda belirgin yararlar sağlar.

Gerçek dünyadaki bir olay ya da durum ile o olayı izleyen hisler (feel) arasında bağlantı kuramayan, daha ağır düzeyde güçlük yaşayan birçok hasta vardır. Bu kişiler için duygulanımlar çoğu zaman hiçbir yerden gelmiyormuş gibi görünür. Anlamlandıramadıkları ya da belirli bir bağlama yerleştiremedikleri duygulanımlar tarafından kuşatıldıklarında, duygulanımsal açıdan çaresiz ve kontrol dışı hissederler. “Bugün arkadaşım beni aramadığı için üzülüyorum” ya da “Terapistim tatile çıkacağı için bir huzursuzluk hissediyorum” şeklindeki bir farkındalık, hastanın duygulanımlarının kaynağını tanımasına ve müdahalenin hedefleneceği alanların belirlenmesine yardımcı olur (örn., “Belki arkadaşınızı siz arayabilirsiniz” ya da “Ben tatildeyken kendinizi nasıl idare edeceğinizi konuşmamız iyi olabilir”).

Benzer biçimde, bilişsel terapide artık temel bir ilke hâline gelmiş olan düşünceler ile hislerin bağlantılı olduğu fikri, psikolojik açıdan daha ağır düzeyde zorlanan kişiler için çoğu zaman yabancıdır. Bu ilişki iki yönlüdür; yani önce düşüncenin mi yoksa hissin mi fark edildiği hastaya göre değişebilir. Bununla birlikte, hastaya olumsuz hislere yol açan, altta yer alan otomatik düşünceleri ve temel inançları nasıl tanıyacağını gösteren yalın bir bilişsel yaklaşım, yalnızca hastaya daha fazla denetim hissi vermekle kalmaz, aynı zamanda terapistle birlikte uygulanabilecek ya da hastanın kendi başına uygulaması hedeflenen bilişsel müdahalelere de olanak sağlar.

Son olarak, kişilik bozukluğu olan ve diğer ağır psikolojik zorluklar yaşayan bireylerde sıklıkla eksik olan temel bağlantılardan biri, kendi davranışları ile başkalarının (belirli kişiler ya da genel olarak dünya) onlara verdiği tepkiler arasındaki bağlantıdır. Bu gibi durumlarda terapist, örneğin, “Bu kadar çok kişinin size kızgın olmasının sebebi, onları bir şekilde kışkırtıyor olmanız olabilir” ya da “Arkadaşlarınız tarafından bu kadar sık terk edilmiş hissetmenizin nedenlerinden biri, onlardan çok fazla şey talep ediyor olmanızla ilişkili olabilir” diyebilir. Bu tür yüzleştirmeler duyarlı, empatik ve nezaketli bir biçimde yapılmalıdır. Nihai sonuç, denetim odağının dışsaldan içsele kayması, kişisel sorumluluk duygusunun artması ve çoğu zaman, dünyanın kendisine nasıl tepki verdiği üzerinde gerçekten bir miktar denetim sahibi olduğunu fark eden hastanın yaşadığı bir rahatlamadır.

STRATEJİ 11: ÖZ DEĞERİ ARTIRMA

Yeterlilik geliştirme (foster competency): Tüm psikoterapi yaklaşımları, farklı yöntemler (örn., iç konuşma, bilişsel çarpıtmaların düzeltilmesi, bilinçdışı suçluluğun çözülmesi) kullanılsa da, hastaların öz değerini artırmayı amaçlar. Bununla birlikte, öz değeri yükseltmenin en doğrudan ve çoğu zaman en güçlü yolu, kişinin gerçek becerilerdeki yeterliliğini geliştirmesidir. Gerçekten de, bir hastanın kendisini daha iyi hissetmesini sağlamada, hem kendisine hem de başkalarına gerçek anlamda yeterli olduğunu göstermesinden daha etkili bir şey yoktur. Bu açıdan bakıldığında, konuşma öz değeri artırmada yararlı olabilir; ancak kanıt ve gerçek inanç, gerçek yaşam durumlarında sergilenen yetkin performans gerektirir.

Bir bireyin yeterliliğini ya da ustalığını geliştirmede hangi taktikler yararlıdır? Belki de en önemlileri, işi adım adım yapmak ve hastayı başarısızlığa değil başarıya hazırlayacak biçimde çalışmaktır. Başka bir deyişle, terapist hastayı uygun büyüklükteki tek tek adımlar boyunca yönlendirir ve her adımda başarı olasılığını artırmak için değişkenleri düzenler.

Örneğin, kadın bir hasta birkaç yıldır iş bulamamaktadır. Terapistin, onun başarılı olmasını umarak doğrudan bir iş görüşmesine göndermesi yerine, hastayla davranışsal prova yapması daha işlevsel olabilir. Rol yapma yoluyla hasta bir miktar huzursuzluğunu azaltabilir ve terapist ile birlikte olası güçlükleri çözümleyebilir (örn., “Son iki yıldır neden çalışmadığım sorulursa nasıl yanıt vermeliyim?”). Hasta ve terapist, hasta için özellikle çekici olmayan işverenlerle “pratik görüşmeler” yapma konusunda anlaşabilir; bu deneyimler daha sonra arzu edilen işler için yapılacak görüşmelere hazırlık işlevi görebilir. Her aşamada terapist ile hastanın temel ayrıntılara dikkat etmesi önemlidir. Terapist, hastaya giyim konusunda, ellerini nasıl konumlandıracağı konusunda, genel dil kullanımında ya da belirli yanıtların nasıl ifade edileceğinde doğrudan önerilerde bulunabilir. Terapist, hastanın bu özel görevde başarılı olma olasılığını en üst düzeye çıkarmaya çalışır. Bununla birlikte, terapist, hasta başarısız olduğunda onu desteklemeye ve teselli etmeye de hazırdır; yine iyi bir ebeveynde olduğu gibi, terapist bir tür moral kaynağı olarak hastayı yeniden denemeye teşvik eder.

Nihai amaç, özellikle kişilerarası ve sosyal beceriler, sorun çözme ve başa çıkma stratejileri gibi temel becerilerde ustalık kazanılması yoluyla hastanın işlevsel, sağlıklı ve uyumlu davranışlarını güçlendirmektir. Terapist, hastaya onun doğuştan gelen yetileri ve mevcut işlevselliğiyle uyumlu, belirli ve somut araçlar sağlamaya çalışır. Destekleyici bir terapistin, uygun teşvik ile aşırı zorlamanın ya da hastadan çok erken vazgeçmenin sınırını belirlemesi güç olabilir. İyi bir ebeveyn gibi terapist, hastadan çok azıyla yetinmemeli; ancak aynı zamanda, bir öğrenme ve öz değeri artırıcı etkinliğin travmatik bir deneyime dönüşmemesi için hastayı kapasitesinin ötesine itmekten de kaçınmalıdır.

İstihdamı teşvik etmek: Bu durum tüm psikolojik olarak sıkıntı yaşayan ya da ruhsal hastalığı olan bireyler için geçerli olmasa da, psikiyatrik hastaların büyük çoğunluğu bir işe sahip olmaktan -ücretli olmasa bile, gönüllü bir pozisyon dahi olsa- yarar sağlar. Özellikle psikiyatrik hastalar için çalışma, gelir sağlamanın ötesinde başka önemli işlevler görür. Bireyin zamanını yapılandırır, bir kimlik duygusu sağlar, öz değeri artırır ve daha geniş bir topluluğa ait olma hissi kazandırır. Kişilerarası açıdan yoksul bir yaşama sahip hastalar için iş, başkalarının sosyal becerilerini gözlemleyip benimseyebilecekleri ve bu becerileri gerçek dünya koşullarında uygulayabilecekleri hazır bir sosyalleşme ortamı sunar. Bu nedenle, genel bir kural olarak, destekleyici terapist hastayı, işlevsellik düzeyiyle uyumlu herhangi bir kapasite ya da ortamda çalışması konusunda teşvik eder.

Düşünceleri, hisleri ve davranışları normalleştirmek: Ağır kişilik bozukluğu olan hastalar istisna tutulursa, ruhsal açıdan zorlanan bireylerin çoğu kendilerinin “normal olmadıklarını” düşünürler. İster belirli düşünceler, ister bazı hisler, isterse özgül davranışlar söz konusu olsun, bu hastalar sağlıklı, işlevsel ve mutlu insanlardan temelde bir şekilde farklı olduklarından şüphe duyarlar. Çoğu zaman bir düzeyde, çevrelerindeki kişiler kadar iyi işlev göstermediklerini fark ederler.

Bu tür kaygıları yatıştırmak, gerçek dışı güvence vermekle başarılamaz. Öte yandan, hastaların yalnız olmadıklarını fark etmeleri oldukça yararlı olabilir. Her insanın temel insani meselelerle (çalışma, sevme, oyun oynama, hastalık, kayıp, ölüm) mücadele ettiğini kavramak teselli sağlayabilir; tıpkı yalnızca “kızgın olmak”ın mani ya da bir kişilik bozukluğunun belirtisi değil, normal bir yaşantı olabileceğini fark etmenin sağlayacağı rahatlama gibi. Bireyin son derece uyumsuz davranışlarda bulunduğunu fark etmesinin yarattığı narsisistik incinme bile, bu davranışların şu anda yıkıcı olmakla birlikte geçmişte -belki de yaşam kurtarıcı ölçüde- son derece yerinde ve uygun olabileceğinin belirtilmesiyle azaltılabilir ve normalleştirilebilir (68). Terapist örneğin şöyle diyebilir: “İş yerinde kendinizi ifade etmekte zorlanmanızın nedenlerinden biri, çocukken alkol bağımlısı babanızınn, konuşmaya çalıştığınızda sizi fiziksel olarak cezalandırmasıydı. Şu anda kendini daha fazla ifade eden biri olmak size yardımcı olabilir ama çocukken öyle olmanız kelimenin tam anlamıyla ölümcül olabilirdi.” Hastalar, şu anda işe yaramayan davranışlarının zamansız ya da yanlış bağlamda ortaya çıkmış olsa da, geçmişte son derece güç yaşam koşullarıyla başa çıkmak için geliştirilmiş uyumlu çabaların ürünü olduğunu öğrendiklerinde büyük bir rahatlama hissederler, hatta kimi zaman gurur duyarlar.

STRATEJİ 12: UMUTSUZLUĞU HAFİFLETME

Ruhsal açıdan zorlanan bireylerde umutsuzluk, çoğu zaman bilişsel daralma ile, yani hastanın elinde çok az seçeneğin bulunduğu algısıyla ilişkilidir. Bu bakımdan, mecazi anlamda “at gözlüklerini çıkarmak” hastanın geleceğe dair umudunu büyük ölçüde artırır; hasta hayal ettiğinden daha fazla seçeneğin mevcut olduğunu öğrenmelidir. Bu soruna yönelik yararlı bir yaklaşım, olumsuz bilişsel çarpıtmaların tartışıldığı ve bunların umutsuzluğa nasıl yol açtığının ele alındığı, ayrıca yeni bir düşünme biçimini pekiştirmek için davranışsal alıştırmaların kullanıldığı bilişsel-davranışçı terapi yaklaşımıdır (16).

Benzer biçimde, yeniden çerçeveleme tekniğinin psikoterapötik bir taktik olarak kullanılması umutsuzluk duygularıyla mücadelede etkili olabilir. Hastanın kendi koşullarındaki “iyi tarafı” görebilmesi desteklenir. Yeniden çerçeveleme tekniğinin bir örneği, yukarıda yıkıcı davranışların normalleştirilmesi bağlamında açıklanmıştı. Aynı şekilde destekleyici bir terapist, 25 yaşındaki bir hastanın ebeveynleriyle yaşadığı acı verici çatışmayı, belki taktikleri açısından hatalı ama tamamen meşru bir erişkin özerkliği hedefini elde etme girişimi olarak yeniden çerçeveleyebilir: “Bence yapmaya çalıştığınız şey -sorumluluk almak ve kendi yaşamını kontrol etmek- son derece yerinde; belki sizinle birlikte, bunu ebeveynlerinizle aranızda bu kadar öfkeye yol açmayacak yollarla nasıl yapabileceğinizi keşfedebiliriz.”

Destekleyici terapide terapist, umutsuzlukla mücadele etmek için doğrudan çevresel düzenlemelere başvurabilir. Hastaya engellilik statüsü alması, yeni bir daire bulması, bir işi sürdürmesi ya da ulaşım imkânı sağlaması konusunda yardımcı olmak gibi gündelik ancak somut müdahaleler hasta için kritik önem taşıyabilir ve bu alanlarda sağlanan başarılar geleceğe ilişkin iyimserliği artırır. Umutsuzluk, hastanın öz değerinin yükseltilmesiyle de hafifletilebilir; daha önce tartışıldığı gibi bunu sağlamanın en etkili yolu, belirli becerilerde gerçek bir yeterlilik ya da ustalık geliştirilmesidir.

STRATEJİ 13: ŞİMDİ VE BURADA’YA ODAKLANMA

Destekleyici psikoterapi, terapistin hastanın çocukluk yaşantılarını inceleyerek bu yaşantıların güncel düşünceler, hisler ve davranışlar üzerindeki etkisini anlamaya çalıştığı klasik bir “derinlik psikolojisi (depth psycholog)” değildir. Bu tür bir keşif destekleyici terapide uygunsuz ya da yararsız demek değildir; ancak birincil odağın “o zaman orada”dan ziyade “şimdi ve burada” olması gerekir.

Destekleyici terapinin birincil odağı olması gereken şimdi ve burada meseleleri, gündelik işlevselliğe ilişkin olanlardır. Hasta nasıl hissediyor? İşte, aile içinde, arkadaşlarıyla nasıl gidiyor? Kirasını ödeyebiliyor mu? İşe gidip gelmekte zorlanıyor mu? Grup terapisi yararlı oluyor mu? İlacını alıyor mu ve herhangi bir yan etki yaşadı mı? Terapistin hastanın nasıl ilerlediğini değerlendirebilmesi ve birlikte çalışmanın odağını belirleyebilmesi, bu gündelik ayrıntılar üzerinden mümkün olur. Güncel duygudurum ve belirtiler ile kira, ulaşım, ilaç kullanımı gibi lojistik konular yeterince gözden geçirildikten ya da ele alındıktan sonra, şimdi ve burada odağı psikolojik açıdan zorluk yaşayan hastaların çoğu için kritik bir alana yönelmelidir: kişilerarası ilişkiler ve sosyal beceriler. Terapistin, hastanın kişilerarası farkındalığını ve gerçeklik değerlendirmesini artırmasına ve uygun sosyal beceriler geliştirmesine ne kadar yardımcı olabilirse, hastanın gündelik yaşamda işlevselliği o kadar iyi olur. Bu nedenle sosyal beceri eğitimi -ister resmî bir programın parçası olarak, ister destekleyici terapistin genel çalışması içine doğal biçimde yerleştirilmiş olarak olsun- hastanın genel işlevselliği ve yaşam doyumu açısından temel bir önem taşır. Destekleyici terapist, her seans için uygun bir gündemi belirlemek üzere hasta ile işbirliği içinde çalışmalıdır. Bununla birlikte, hasta ya da terapi açısından en önemli sorunların zamanında ele alınmasını sağlamak terapistin nihai sorumluluğudur. Bu nedenle terapistin, belirli bir seansta ele alınacak çeşitli meselelerin önem derecesini sıralamak için bir “tematik öncelik hiyerarşisi (hierarchy of thematic priority)” (29) ya da “birincil bir hedefler hiyerarşisi (hierarchy of primary targets)” (69) aklında bulundurması çoğu zaman yararlı olur. Genel bir kural olarak, bu tür listelerin en üstünde şunlar yer alır:

1. Hastanın ya da başkalarının fiziksel güvenliğine yönelik tehditler; örneğin intihar ya da cinayet düşünceleri veya davranışları.
2. Seansı ya da tedaviyi sekteye uğratan davranışlar; örneğin seans sıklığının azaltılması ya da terapinin sonlandırılması yönündeki talepler, coğrafi bölgeden ayrılma planları, terapi ücretinin ödenmemesi, ofis eşyalarına zarar verilmesi, terapisti içeren sınır aşımı girişimleri.
3. Geleceği daraltan (future-foreclosing) olaylar ya da planlar (54); örneğin bir işi ani biçimde bırakmak ya da alternatif bir yaşam düzenlemesi olmadan evden taşınmak.
4. Tedaviye uymamak; örneğin gerekli ilaçları almamak ya da yardımcı bir terapist ya da psikiyatriste gitmemek.
5. Olumsuz aktarım.

STRATEJİ 14: HASTA EYLEMİNİ TEŞVİK ETME

Destekleyici terapistin, hastanın etkin hâle gelmesine; yalnızca “söylemek” ya da “konuşmak” yerine “yapmasına” yardımcı olması kritik önemdedir. İster terapistin ofisinde, ister gündelik yaşamda olsun, hastanın yeni düşünme, hissetme ve davranma biçimlerini denemesi desteklenir. Meseleler üzerine konuşmak destekleyici terapide çoğu zaman çok yararlıdır; ancak uzun vadede, tartışma tek başına eylemin yerini tutmaz. Hasta, yeni kişilerarası davranışları ya da becerileri başarıyla deneyimleyerek, belirli korkuların üstesinden gelerek ya da yetersizlik hisleri üzerinde ustalık kazanarak kendisinin farklı alanlarda gerçekten yeterli olduğuna ikna olabilir. On yaşındaki bir çocuğun başarısızlık hisleri hakkında onunla konuşmak bir şeydir; arkadaşlarıyla beyzbol oynarken ona bir vuruşu (home run) öğretmek bambaşka bir şeydir. Çocuğun yetersizlik hislerine en güçlü panzehir olacak olan, ikincisindeki deneyimdir.

Hasta için somut ve ulaşılabilir davranışsal hedefler belirlemek de yararlıdır. “Mutlu olmak istiyorum” ya da “Daha iyi bir insan olmak istiyorum” kabul edilebilir hedeflerdir; ancak uygulanabilirlik açısından o kadar geniştirler ki operasyonel hale getirilmeleri güçtür. Ayrıca, bu kadar genel hedefler ilerlemenin değerlendirilmesini zorlaştırır ve çoğu zaman hastanın “Bir yere varamıyorum” duygusunu yaşamasına yol açar. Bu nedenle, “Daha iyi bir insan olmak istiyorum” hedefi şu tür somut davranışsal amaçlara dönüştürülebilir: “Ailemle haksız yere öfkelendiğimde onlardan özür dilemek istiyorum ve arkadaşlarımdan gelen telefonları 24 saat içinde geri aramak istiyorum.”

Belirli, somut ve ulaşılabilir davranışsal hedeflerin belirlenmesi bir başka önemli işleve hizmet eder: “biçimlendirme” (shaping) olarak bilinen davranışsal ilkenin uygulanmasını mümkün kılar. Hastalar -tıpkı psikolojik olarak sağlıklı kişiler gibi- karmaşık davranışları ilk denemede iyi bir biçimde gerçekleştiremeyebilirler. Çoğu zaman önce bu karmaşık becerinin parça-davranışlarını ya da bileşenlerini çalışmaları ve bunlarda ustalaşmaları gerekir. Daha sonra bu bileşen davranışlar giderek daha karmaşık biçimlerde birbirleriyle bütünleştirilir ve en sonunda bütünsel, karmaşık becerinin uygulanmasında yeterliliğe ulaşılır.

Önceki bir örneğe dönersek, bir hastanın kendisini geçindirebilmesi için bir iş bulması gerekmektedir. Destekleyici terapist, hastayla iş bulma sürecinin her adımı üzerinde sırasıyla çalışabilir: uygun işi seçmek, bir özgeçmiş hazırlamak, doğru kıyafetleri seçmek, uygun görgü kurallarını uygulamak, mesleki hedefleri tutarlı biçimde ifade etmek, zor sorulara yanıt vermek ve görüşmeyi takip etmek. Belirli ve somut davranışsal hedefler koyarak büyük başarıları küçük parçalara ayırmak, göz korkutucu görünen görevleri yönetilebilir alt görevlere dönüştürmek ve hastayı başarısızlığa değil başarıya hazırlamak mümkün olur.

Destekleyici terapist, tıpkı iyi bir ebeveyn gibi, hastanın mevcut psikolojik durumunu ve kapasitelerini, genel bağlamı ve ele alınan belirli görevi değerlendirerek hastanın yeni ya da güç bir deneyime ne zaman, nasıl ve hangi koşullarda adım atması gerektiğini düşünmelidir. Ardından terapist, bu belirli hastanın söz konusu meseleyle ya da sorunla başa çıkmasında en yararlı olabilecek teknikleri kullanarak hastayla birlikte özgül bir eylem planı geliştirmelidir.

Tipik bir destekleyici terapi hastasında davranışsal yaklaşımlar -davranış provası, rol oynama, gevşeme, kademeli maruz bırakma, görselleştirme ve imgeleme gibi teknikler- hastanın hedeflerine ulaşmasına yardımcı olmada çoğu zaman en yararlı yöntemlerdir. Bu tekniklerin birçoğu J. S. Beck (16) ile Linehan (60, 69) tarafından sıralanmış ve ayrıntılandırılmıştır. Hastanın seanslar arasında tamamlaması için ev ödevi verilmesi de hastayı etkin hâle getirmede teşvik edici olabilir. J. S. Beck (16), bu konuda, ödevleri belirlerken hasta ile işbirliği içinde çalışmanın önemini; ödevlere ofiste başlanmasını; ödevin bir sonraki seansta gözden geçirilmesini; olası güçlüklerin öngörülmesini ve giderilmesini; daha genel olarak da etkinlik izlemi ve planlamasına dikkat edilmesini vurgulayan akılcı yönergeler sunmaktadır.

Hastayı etkin olmaya ve yeni düşünme, hissetme ya da davranma biçimlerini denemeye teşvik etme açısından, sabrı (“Her şeyin bir zamanı ve yeri vardır” ya da “Roma bir günde kurulmadı”), ısrarı (“Vazgeçmeyenler kazanır, vazgeçenler asla kazanamaz”) ve pratiği (“Pratik mükemmelleştirir”) vurgulamak yararlı olur. Bu noktada destekleyici terapist, hastanın çabaları başlangıçta başarısız ya da hatta felaketle sonuçlanmış olsa bile, yine bir tür moral kaynağı olarak hastanın çabalarına destek verir.

STRATEJİ 15: HASTAYI (VE AİLEYİ) EĞİTME

Eğitim, destekleyici terapistin çalışmalarının daima büyük ve önemli bir parçasıdır. Terapist, anlaşılır ve teknik olmayan bir dil kullanarak ve hastanın belirli bir anda neyi duyabileceğine ya da kaldıramayacağına özen göstererek, hastanın kendi rahatsızlığı (örneğin depresyon) hakkında bilgi edinmesine yardımcı olmaya çalışır. Hastalığın belirtileri, seyri ve prognozu tartışılır. Belirli durumlar, yılın kimi zamanları, stresli koşullar, alkol ya da madde kullanımı gibi çözülmeyi tetikleyen etkenlere ve uyku azalması ya da iştah değişikliği gibi yaklaşan bir dekompanzasyonu haber veren öncü belirtilere özel dikkat gösterilmelidir. Kendi durumuna özgü tetikleyiciler ve uyarı işaretleri hakkında bilgiyle donanan hasta, psikolojik çöküşü önlemek ya da en azından hafifletmek için adımlar atabilir. Hastaya psikiyatrik ilaçlar reçete edilmişse, kendisine farmakolojik müdahalenin endikasyonları, beklenen zaman çizgisi ve yararları ile risk ve yan etkiler konusunda eğitim verilmelidir. Bu tür bir eğitimin kesintisiz süreci boyunca, destekleyici terapistin hastada umudu koruması, hastanın koşullarının gerçekçiliği ile geleceğe ilişkin uygun bir iyimserliği dengeli bir şekilde bir arada tutması önemlidir.

Özellikle daha ağır ya da kronik ruhsal hastalığı olan kişilerde, benzer biçimde hastanın ailesini, yakınlarını, önemli arkadaşlarını, işverenini ya da çeşitli sosyal kurumları eğitmenin büyük yararı olabilir. Bu kişiler, istekli ve yeterli oldukları takdirde, hasta için ek birer “gözlemleyen ego” ve “yardımcı ego” işlevi görebilirler. Bununla birlikte, hastanın isteklerine, özerkliğine ve gizliliğine mutlaka saygı gösterilmelidir. Acil durumlar (örn., kendine ya da başkalarına yönelik yakın fiziksel tehlike riski) dışında, terapist hastanın vakasıyla ilgili olarak başkalarıyla konuşmadan önce hastadan açık izin almalıdır.

Destekleyici terapistin ikinci bir eğitici rolü yukarıda zaten belirtilmişti. Yani terapist, hastayı gerçeklik değerlendirmesi, duygulanımı düzenleme, dürtü kontrolü, bağlantılar kurma, sosyal beceriler geliştirme, iş bulma, bütçe hazırlama, toplu taşıma kullanma, sosyal güvenlik engellilik başvurusu yapma ve hastanın kendi başına gerçekleştiremediği diğer herhangi bir özgül görev ya da işlev konusunda da eğitebilir.

Yukarıdaki her bir durumda bilgi, hastayı güçlendirir; gerçek bir yeterliliğe ve yükselmiş bir öz-değere giden yolu açar.

STRATEJİ 16: ÇEVREYİ DÜZENLEME

Destekleyici terapi ile psikodinamik, psikanalitik ya da içgörü yönelimli psikoterapiler (8) arasındaki bazı farklar yukarıda zaten vurgulanmıştı. Bu bağlamdaki son bir nokta ise terapistin, hastanın çevresini düzenleme ya da değiştirme konusundaki istekliliğidir.

Destekleyici terapist, tipik bir psikanalistten farklı olarak, hastanın bağımsızlığına ve gizliliğine gereken özeni göstermek koşuluyla, hastaya yardımcı olmak için diğer kişilerle ya da kurumlarla doğrudan etkileşimde bulunabilir. Bu nedenle destekleyici terapist, önemli aile üyeleriyle çalışarak aile desteğini en üst düzeye çıkarmaya çalışabilir. Çeşitli sosyal hizmet kurumlarının yardımını organize edebilir, hastanın durumunu açıklamak üzere işvereniyle görüşebilir, mahkeme sistemiyle iletişim kurabilir, gerekirse sosyal güvenlik bürosuna hastayla birlikte gidebilir. Destekleyici terapistin rolü, bir kez daha, iyi bir ebeveynin rolüne benzer. Terapist, ihtiyaç duyulan yardımı sağlar (yani hastanın şu anda kendi başına gerçekleştiremeyeceği önemli görevlerin tamamlanmasını), ancak aynı zamanda hastanın gelişimini ve nihai bağımsızlığını destekler.

SONUÇ

Ruhsal hastalığı olan hastalar için en yaygın psikoterapötik tedavi paradigması olmasına karşın, destekleyici terapi tipik bir ruh sağlığı profesyoneli eğitim müfredatında görece az yer bulur. Bu durum, farklı psikoterapi paradigmalarından alınan çeşitli tekniklerin kullanımının da eklenmesiyle, birçok ruh sağlığı profesyonelinin destekleyici terapinin temel doğası ve süreci konusunda kafa karışıklığı yaşamasına yol açmıştır. Etkili destekleyici terapinin temelini oluşturan temel stratejiler burada betimlenmiştir; böylece destekleyici terapist, müdahalelerini hastaya en fazla yararı sağlayacak şekilde odaklayabilir.

KLİNİK VİNYET

Amy, 22 yaşında, bir üniversite son sınıf öğrencidir ve 2 aylık depresif belirti öyküsüne, düşmeye başlayan notlarına ve aralıklı alkol kötüye kullanımına eşlik eden yakınmalar nedeniyle kendi inisiyatifiyle Öğrenci Sağlık Hizmetleri Danışma Merkezi’ne başvurmaktadır. Psikiyatrik hastaneye yatış, intihar girişimi ya da eylemi, ya da okul danışmanı dışında bir ruh sağlığı profesyoneliyle daha önce temas etme öyküsü yoktur. Üniversite üçüncü sınıfının başlarında Amy’nin birinci basamak hekimi, son 3 ay içinde 2,5 kilogramlık bir kilo kaybıyla birlikte disfori, bozulmuş uyku ve dikkat, azalmış iştah nedeniyle, günde 20 mg fluoksetin reçete etmiştir. Ancak dört ay sonra Amy ilacı kendi kendine kesmiş, çünkü belirgin bir iyileşme sağlamadığını düşünmüştür. Son sınıfa kadar Amy oldukça iyi bir öğrenciydi; tarih bölümünde okurken B+ not ortalamasını koruyordu. Bununla birlikte, son dönemde notları belirgin biçimde düşmüştür. Amy’yi daha da kaygılandıran ise, kendi tutumuna hiç benzemeyen bir davranış olan aşırı alkol tüketiminin yeni başlamış olmasıdır.

Amy’nin bir dizi zorlayıcı endişesi vardır. Üniversitedeki son yılının sonu yaklaşırken, gelecekteki mesleği konusunda hâlâ kararsızdır. Babası onun hukuk okuluna gitmesini istemektedir; oysa Amy bir yazar olmak eğilimindedir ve babası bu mesleği hem önemsiz hem de riskli görmektedir. Amy için ikinci bir kaygı ise, son dönem boyunca iki kız ev arkadaşıyla giderek artan bir biçimde yabancılaşmış olmasıdır; onlarla artık ortak noktalarının giderek azaldığını hissetmektedir. Gerçekten de, ev arkadaşları başarılı kariyerler için plan yapıp geleceğe umutla bakarken, Amy kendisini gelecekteki mesleği konusunda “sıkışmış” ve kafası karışmış hissetmektedir. Son olarak Amy, “varlığı belirsiz arkadaşı” ile olan ilişkisinden memnun değildir ve ilişkilerinin geleceğinden emin değildir. Erkek arkadaşı zeki fakat katı ve talepkâr bir tıp fakültesi öncesi öğrencisidir ve başkalarını çok eleştirir. Çoğu zaman Amy’ye düşüncelerinin ve hislerinin “tamamen yanlış” olduğunu söyler. Daha genel olarak, zeki, çekici, atletik ve iyi bir mizah anlayışına sahip olmasına rağmen Amy, erkeklerle ilişkilerinde kendisini her zaman güvensiz hissetmiştir.

Amy üç kız kardeşin en küçüğüdür. Avukat olan babası, büyük bir şehirde saygın bir hukuk firmasının hırslı, mükemmeliyetçi ve talepkâr kıdemli ortağıdır. Amy’nin babası ailedeki herkesten yüksek beklentilere sahiptir; her aile üyesinin zeki, çekici, fiziksel olarak formda ve başarılı olmasını bekler. Buna karşılık, eskiden hemşire olan fakat artık bir ev hanımı olarak yaşayan Amy’nin annesi, babasına kıyasla çok daha az atılgandır. Gerçekten de anne de kocasının mükemmellik taleplerinden ürkmüş görünmektedir. Ailedeki tüm kadınlar -anne ve kızlar- onun zayıf ve çekici kalma, yüksek notlar alma ve mesleki açıdan başarılı olma yönündeki baskısını hissetmişlerdir. Amy’nin en büyük kız kardeşi hukuk fakültesini bitirmiş ve şu anda önde gelen bir federal yargıcın yanında raportörlük yapmaktadır. Ortanca kardeşi ise hukuk fakültesinin son yılındadır ve uluslararası finans alanında uzmanlaşmayı planlamaktadır. Buna karşılık Amy yalnızca hukukla ilgilenmemekle kalmaz, aynı zamanda “sadece” 3.4 not ortalamasını koruyabilmiştir (kız kardeşleri tıpkı babaları gibi tüm derslerde AA alan öğrencilerdir). Ailede ruhsal hastalık öyküsü bulunmamaktadır. Amy’nin anlamlı bir tıbbi hastalık ya da ameliyat öyküsü yoktur. Düzenli olarak aldığı tek ilaç, günlük bir multivitamin tabletidir. Amy kısa bir süre esrar ve kokain denemiştir; ancak şu anda yalnızca alkol kullandığını kabul etmektedir. Hafta içinde alkol almamasına rağmen, son 2 ayda tipik bir hafta sonu akşamında birkaç kutu biranın ardından üç ila beş karışık içki tüketmiştir. Bu içki aşırılıkları genellikle sınıftan tanıdıklarıyla birlikte yakındaki bir barda gerçekleşir. Ertesi sabah Amy, “sorumsuzca” dediği davranışı nedeniyle kendini suçlu, pişman ve kendine kızgın hisseder.

Formülasyon.

[#1] Amy için en önemli psikolojik meseleler, düşük öz-değer ve özellikle babasının ona biçtiği beklentiden farklı, kendisine ait bir kimlik oluşturmakta yaşadığı güçlüklerdir. Bu kaygılar, Amy mezuniyet sonrasında ne yapacağı sorusuyla yüzleşmek zorunda kaldığı son sınıfta belirgin biçimde artmıştır. Pek çok gücüne (zekâsı, mizah anlayışı, atletik yetenekleri ve fiziksel çekiciliği) rağmen Amy kendisini temelde sevilmez, çekici olmayan ve yetersiz biri olarak hissetmektedir. Amy’nin düşük öz-değer hisleri, yaşamı boyunca babasının gözünde “yeterince iyi” bir kız olma yönündeki başarısız çabalarıyla ilişkilidir. Amy, abilerinin izinden gitmeye istekli ya da muktedir olmaması ölçüsünde babasının kendisinden büyük hayal kırıklığı duyduğunun çok farkındadır; her iki kız kardeşi de tüm derslerde AA alan, güçlü ve başarılı avukatlar olma yolunda ilerleyen ve aynı zamanda güzel kadınlardır. Bu bakımdan Amy, pasif ve depresif olan annesiyle özdeşim kurar; annesi de benzer biçimde kocası için asla yeterince şey yapamayacağını ya da yeterince “iyi” biri olamayacağını hisseder. Amy, annesiyle derinden kökleşmiş bir değersizlik duygusunu paylaşmakla kalmaz; erkeklerle olan ilişkilerinde de annesinin pasifliğini, mazoşizmini ve eleştirilme ile reddedilme korkularını sergiler. Annesinde olduğu gibi Amy de bir erkekle duygusal olarak yakınlaşmaya isteksizdir; çünkü böyle bir ilişkinin onu nihayetinde savunmasız bir konuma yerleştirdiğine ve bu konumdan hazdan çok acı ve hayal kırıklığı yaşayacağına inanmaktadır. Buna karşılık, Amy’nin son dönemde kız ev arkadaşlarından uzaklaşması ve genel olarak kendi yaşındaki kızlarla sınırlı ilişkiler kurması, büyük kız kardeşleriyle uzun süredir devam eden bilinçli ve bilinçdışı rekabetin bir yansımasıdır. Amy, özellikle atılgan ve başarılı kadınları kendisiyle rekabet içinde gördüğü kişiler olarak algılar ve onlara kıyasla kendisini her zaman daha aşağı konumda hisseder.

Yıllar içinde Amy, biyolojik mizaç ve doğuştan getirdiği yetilerinin, ebeveynlerinin model olma biçiminin ve çevresel pekiştirmelerin bir yansıması olarak başa çıkma/savunma mekanizmaları geliştirmiştir. Duygulanımın yalıtılması ile öfkenin kendine yöneltilmesi -ki her ikisi de Amy’nin annesi tarafından modellenmiştir- Amy’nin duygularını sınırlamasına ve saldırgan babasına yönelik öfkeli karşılıklar vermesini engellemeye hizmet eder; ancak özellikle ikinci savunma, suçluluk, utanç ve depresyon hislerine yol açar. Yer değiştirme savunması aracılığıyla ise Amy, saldırgan ve rekabetçi itkilerini ailesiyle doğrudan çatışmaya yol açmayan atletik etkinliklere yönlendirebilmektedir. İçselleştirme benzer bir işleve hizmet eder; Amy’nin, duygularını serbest bırakmaktan korktuğu için onları zihinsel bir alanda tutmasına olanak tanır ve aynı zamanda babası ile kız kardeşlerinin en çok değer verdiği bilişsel alanda (hukuk dışındaki alanlarda olsa bile) onlarla rekabet edebilmesini sağlar. Bu entelektüelleştirme süreci, Amy’nin salıvermekten korktuğu duyguların içeride tutulmasını da pekiştirir. Son dönemde ortaya çıkan aşırı alkol kullanımı ve muhtemelen düşen notlar Amy’nin altta yatan depresyonunu yansıtsa da, aynı zamanda bilinçdışı çatışmalarının eyleme dökülmüş biçimleridir. Bu nedenle alkol kötüye kullanımı ve düşük notlar, Amy’nin babasına yönelik öfkesini dolaylı yoldan ifade etmesinin bir yolu (onu utandıracak ve onun Amy için kurduğu hedefleri sekteye uğratacak davranışlarda bulunmak) olduğu gibi, hem “yeterince iyi” olmamanın hem de babasına karşı düşmanca hislere sahip olmanın cezasını kendine kesmesinin bir aracı hâline gelir. Amy’nin artan depresyonu ve son dönemdeki eyleme dökme davranışları, yaklaşan mezuniyetinin yarattığı baskıyla tetiklenmiştir; bu baskı, onu, kendisi ve ailesiyle ilgili bastırmaya çalıştığı meselelerle yüzleşmeye zorlamaktadır. Son olarak, Amy’nin erkek arkadaşını seçme biçimi, bir aktarım yeniden sahnelemesini ve/veya nevrotik bir kendini gerçekleştiren kehaneti düşündürmektedir: Amy, babasına çok benzeyen bir erkekle ilişkiye girmeyi seçmiştir. Amy bilinçdışı olarak erkek arkadaşıyla ilişkisinin içinde babasının onayını ve kabulünü sembolik biçimde ararken, bunun yerine babasıyla ilişkisini yineleyen eleştiri ve reddedilme deneyimleri yaşamaktadır.

Amy’nin zekâsı, mizah anlayışı, atletik yeteneği ve fiziksel çekiciliğine ek olarak başka güçlü yanları da vardır. Kişilerarası kaygılarına rağmen Amy sosyal açıdan uygun davranan ve becerikli bir kişidir ve başkalarına karşı iyi bir empati kapasitesine sahiptir. Genel olarak fedakâr ve nazik bir insandır. İşlevselliğin birçok alanında yaratıcılık, azim ve cesaret göstermiştir. Alkol tüketimine ilişkin mevcut dürtü kontrolü zayıflığı onun için bir kural değil, bir istisnadır. Son olarak, şu anda bunalmış ve kafası karışmış hissetse de Amy genellikle güçlü içgözlemsel kapasitelere sahiptir; kendisini ve davranışlarını nesnel bir biçimde görebilme yetisi buna dahildir.

Destekleyici müdahaleler

Amy, en azından destekleyici psikoterapi ve psikodinamik psikoterapi de dâhil olmak üzere çeşitli psikoterapötik yaklaşımların kapsayıcılık ölçütlerine rahatlıkla uyar. Terapistin Amy’nin tedavisinde destekleyici terapiyi birincil yaklaşım olarak seçmesi, hasta tercihleri, kaynak sınırlılıkları ve üniversite yaşamının gerçekliğine ilişkin değerlendirmesini yansıtır. Amy psikodinamik psikoterapiden kesinlikle yarar görebilecek olsa da, gerçekte çok yakında mezun olacak bir üniversite son sınıf öğrencisidir ve büyük olasılıkla ülkenin başka bir bölgesine taşınacaktır. Daha da önemlisi, Amy -tıpkı pek çok hasta gibi- belirtilerinin hızlı biçimde hafiflemesini ve yaşamında ilerleyebilmesi için somut yönlendirmeler almayı arzulamaktadır. Bu aşamada, güçlüklerinin daha derin bir kavranışından, yani “içgörü”den ziyade hızlı bir “iyileşme” istemektedir. Bu doğrultuda daha etkin ve şimdi ve burada odaklı bir yaklaşımı memnuniyetle karşılamaktadır. Daha önce belirtildiği gibi ve değişen hasta beklentileri, gereksinimleri ve kaynaklarıyla uyumlu olarak Hellerstein ve çalışma arkadaşları (11), çoğu hasta için tercih edilmesi gereken tedavi modelinin ya da varsayılan terapinin destekleyici terapi olması gerektiğini savunmuşlardır.

Amy için, iyi bir ebeveyn gibi davranan [#2] destekleyici terapist, onun kendine zarar verici davranışlarını uygun biçimde sınırlamayı, aynı zamanda güçlü yanlarını, hayallerini ve hedeflerini doğrulamayı gerektirir. Terapistin amacı, Amy’ye belirli bir meslek seçimi ya da yaşam planı dayatmak değil; kendi seçimlerini yapmasına ve kendisini bulup kabullenmesine yardımcı olmaktır.

Amy ile yapılacak destekleyici çalışmanın odağı, ailesi ve akranlarıyla olan ilişkilerinin psikodinamiğinden çok, şimdiki zamana (şimdi ve burada [#13]) ve geleceğe yönelik olacaktır: eyleme dökme davranışlarını kontrol altına almak ve mezuniyet için gerekli akademik koşulları yerine getirmek; bir meslek seçimi tanımlamak ve hedeflerini hayata geçirmek için gerekli adımları atmak; babasının tahakkümü, hayal kırıklığı ve reddiyle başa çıkmak; kendi yaşındaki kadın ve erkeklerle doyurucu ve uygun ilişkiler kurmak. Bu tür terapötik çalışma, Amy’nin şimdiki durumunu, düşüncelerini, duygulanımlarını ve davranışlarını anlamak amacıyla geçmişin keşfini içerebilir; ancak amaç, geçmişi şimdiye yeniden taşımak (örn. aktarımda) değil, hızlı biçimde daha iyi bir gelecek inşa etmektir.

Amy’nin terapisindeki en acil hedefler, depresif belirtilerini hafifletmek, alkol kötüye kullanımı yoluyla ortaya çıkan kendine zarar verici eyleme dökme davranışını sınırlamak ya da kontrol altına almak ve üniversite son sınıfta yaşanabilecek akademik bir başarısızlığın gelecekteki kariyerine ciddi zarar vermesini önlemektir. Amy, davranışlarının yıkıcı niteliğinin fazlasıyla farkındadır ve bununla ilgili suçluluk da hissetmektedir (mevcut davranışlarına karşın güçlü bir doğru-yanlış duygusuna sahiptir) ve yaşamının büyük bölümünde iyi bir dürtü kontrolü göstermiştir. Bu nedenle, destekleyici terapistin Amy’nin alkol kullanımına yönelik sınırları agresif biçimde koymasına (yani tutma ve kapsama [#5]) muhtemelen gerek olmayacaktır; yalnızca Amy’nin içip araba kullanmamasını ya da yaşamı tehdit eden başka davranışlarda bulunmamasını sağlamak yeterlidir. Gerçekten de, bir ruh sağlığı profesyoneliyle sorunlarını ele alıyor olması bile Amy’nin davranışları üzerindeki olağan ve uygun denetimini yeniden kazanması için yeterli olabilir. Amy’nin depresyonu, hem kısa vadeli hem de uzun vadeli meselelere odaklanan destekleyici terapötik teknikler gerektirecektir; belirtileri yeterince şiddetliyse bu tekniklerin antidepresan bir ilaçla birlikte kullanılması da gerekebilir.

Amy bir birey olarak kimliğinin tanımlanması ve sağlamlaştırılmasıyla, yani babası tarafından dikte edilen kimlikten ayrı bir kimlikle, mücadele etmektedir; bu mücadelede ne yalnızdır ne de anormaldir, çünkü geç ergenlik ve erken yetişkinliğin temel gelişimsel görevlerinden biri böylesi yeni bir benlik duygusunu oluşturmaktır. Benzer şekilde, bu sağlıklı kimlik sağlamlaşmasının aile içinde çatışmaya yol açması da özellikle çocuklardan kendi arzuları yerine ebeveynlerin buyruğunu ve beklentilerini izlemelerinin örtük ya da açık biçimde talep edildiği ailelerde yaygın bir durumdur. Amy, babasıyla yaşadığı güçlüklerin onun açısından bir başarısızlık değil bir güçlülük olarak -özerklik ve özgün bir benlik için verdiği mücadelenin bir işareti olarak- yeniden çerçevelenmesinden [#12] yarar görebilir. Nitekim kendi yoluna gitme cesaretini gösterdiği için daha çok övülen kız kardeşlerinden bile daha bağımsız ve daha cesur biri olarak betimlenebilir. Böylece terapist, Amy’nin depresyonunu ve yakın zamandaki alkol kötüye kullanımını aileden ayrışma mücadelesi olarak olağanlaştırarak [#11] ve yeniden çerçeveleyerek [#12], aynı anda Amy’nin öz-değerini [self-esteem, #11] yükseltmeye ve geleceğe ilişkin umutsuzluğunu [#12] azaltmaya başlayacaktır (“Şu anda zor olduğunu biliyorum, ancak bu herkesin büyürken ve aileden uzaklaşmaya başlarken karşılaştığı birçok şeyden sadece biri. Sonuçta siz de yaşıtlarınız gibi bunun üstesinden geleceksiniz.”). Bu doğrultuda terapist, kendisini tanımlama ve köken ailesinden kopma konusundaki kendi güçlüklerinin bir kısmını açığa vurabilir [#8] (yani özdeşim [identification, #8] için bir rol modeli sağlayabilir).

Amy şu anda bunalmış hissetse de yaşam öyküsü genel olarak olgun bir psikolojik düzeyde işlev görebildiğini göstermektedir. Bu nedenle destekleyici terapistin ruhsal yapı ödünç verme [#6] işlevi büyük olasılıkla geçici ve duruma bağlı olacaktır. Gerçeklik değerlendirmesi [#6, #8] Amy’nin gerçek güçlü yanlarının (örneğin zekâ, yaratıcılık, mizah, atletiklik) tanınmasına ve kabulüne odaklanarak şu anda zedelenmiş olan öz değerini [#11] yükseltmeye yardımcı olabilir. Terapistin rol model olarak [#8] örnekleyebileceği problem çözme becerileri başlangıçta Amy’nin son sınıfta akademik başarısızlığı önlemek ve yazar olma hedefini araştırıp sürdürmek için somut adımlar atmak gibi “şimdi ve burada”ya ilişkin konulara vurgu yapacaktır. Terapistin etkinliği özendirmesi [#14] yararlı olacaktır. Terapist, Amy’nin gazetecilik alanında yüksek lisansa başvurmak üzere GRE sınavlarını [Graduate Record Examinations] almayı etkin biçimde araştırmasını, yeni mezun üniversiteliler için gazetecilikte olası iş fırsatlarını incelemesini ve ayrıca nerede yaşayabileceği ile kendini nasıl geçindireceğine ilişkin pratik kaygıları göz önünde bulundurmasını teşvik edebilir. Bir meslek seçme ve iş bulma gibi göz korkutucu görünen bir görevi daha küçük, tanımlanabilir ve aşamalı hedeflere dönüştürerek terapist onu başarısızlığa değil başarıya hazırlamakta [#11] ve eşzamanlı olarak umutsuzluğu gidermektedir [#12].

Amy, destekleyici terapistin süperegosunu ödünç almaktan [#6] da yarar görecektir; ancak bu, yakın zamandaki alkolle ilişkili eyleme dökme davranışları ve akademik düşüşü konusunda yeterli suçluluk ya da utanç hissetmediği için değildir. Tam tersine, terapistin Amy’nin babasının istediği “şey” olamadığı için kendisini cezalandırmayı bırakmasına, kim olduğunu ve hayatta ne yapmak istediğini kabullenmeyi öğrenmesine yardımcı olması gerekebilir. Dolayısıyla terapistin Amy’nin kullanımı ve içselleştirmesi için sağlayacağı süperego, daha az sert, daha bağışlayıcı bir süperego olacaktır. Daha önce belirtildiği gibi, Amy’nin eyleme dökmesini kontrol altına almak süperego’dan çok ego gerektirir; çünkü Amy davranışları konusunda zaten suçlu ve utanç içindedir, fakat bunun neden olduğunu ve bunu nasıl durduracağını anlamamaktadır. Yeterli açıklama ve destekle birlikte Amy’nin kendine zarar verici eylemleri üzerinde yeniden kontrol kazanması olasıdır.

Destekleyici terapistin Amy’de yetkinlik geliştirmesi [#11] gerekliliği, ondan çok Amy’nin zaten sahip olduğu çok sayıdaki yetkinliği -bunlar babası tarafından değer verilen beceriler olmasa bile- tanımasına ve kabullenmesine yardımcı olma gerekliliğidir. Bu açıdan bilişsel bir terapötik yaklaşım, Amy’nin güçlü ve zayıf yanlarına daha dengeli bir bakış açısı kazanmasına olanak sağlayarak yararlı olabilir. Bununla birlikte, diğer yeteneklerine kıyasla Amy, erkeklerle ve son dönemde kendi yaşındaki kadınlarla olan kişilerarası ilişkilerinde belirgin biçimde daha az yetkin ve daha az beceriklidir. Keşfedici bir yaklaşımın (örneğin kız kardeşleriyle ev arkadaşları arasındaki bağlantıları ya da babasıyla erkek arkadaş seçimi arasındaki bağlantıları kurmak [#10]) destekleyici bir yaklaşımla birleştirilmesi, yine uygun terapist kendini-açımlaması [#8] ve rol modelliği [#8] eşliğinde yararlı olabilir. Bu bağlamda daha uzun vadeli ve belirli bir hedef, örneğin istismara dayanmayan, yakın bir ilişki geliştirmekten oluşabilir; terapistin yardımcı ego (auxiliary ego) [#6] sağlaması yoluyla bu hedefe yönelik belirli adımlar, doğru erkeği bulmayı (nerede, nasıl, ne zaman) ve hem yakın duyguları hem de reddedilme duygularını tolere etmeyi öğrenmeyi içerebilir. Yukarıda olduğu gibi, daha küçük, aşamalı ve tanımlanabilir hedeflerin geliştirilmesi ve sürdürülmesi (“Herkesle iyi geçinmek istiyorum” yerine), terapistin Amy’yi başarısızlığa değil başarıya hazırlamasına [#11] yardımcı olur.

Amy’nin ruhsal hastalıkla ilgili (örneğin depresyonla ilgili) yalnızca sınırlı bir eğitime [#15] gereksinimi vardır; daha önemlisi, başarısızlık, reddedilme, rekabet ve öfke duygularını nasıl yönettiğine ilişkin eğitimdir. Destekleyici terapist, Amy’nin duyguları ile hem depresif belirtileri hem de eyleme dökme davranışları arasında bağlantılar kurmasına [#10] yardımcı olabilir. Bu bağlantıların kurulması, şu anda baskılanmış durumda olan uyumlu başa çıkma mekanizmalarının [#7] en üst düzeye çıkarılmasına katkıda bulunabilir (örneğin entelektüel kapasite, mizah, spor). Böylece örneğin Amy, babasına yönelik öfkesinin daha fazla farkına vardıkça terapist onunla birlikte yıkıcı başa çıkma stratejilerini (örneğin öfkeyi kendine yöneltme ve eyleme dökme) daha uygun olanlarla (örneğin babasına yönelik hayal kırıklığını doğrudan ifade etme, mizah) değiştirmesi üzerinde çalışabilir. Benzer biçimde terapist, Amy’nin bir geleceğin yazarı olarak sözcük ustalığını başka bir gücü olarak kullanmayı seçerek, aileye ilişkin duygularını [feelings, #9] tanımasına, kabul etmesine ve uygun biçimde ifade etmesine yardımcı olabilir.”

Amy’nin terapisti, terapötik ilişkiye yansıyabilecek aktarım zorluklarının [#4] farkında olmalı ve bunları yönetebilmelidir. Özellikle Amy, babasıyla olan ilişkisinden aktarılmış duygularla bir erkek terapiste tepki verebilir; terapistin yorumlarını buyurgan, eleştirel ve reddedici olarak yanlış yorumlayabilir. Bu duygulara karşılık olarak pasifleşebilir, savunmaya geçebilir ya da eyleme dökme davranışlarını artırabilir. Buna karşılık Amy, özellikle annesinin yaşına kıyasla kendi yaşına daha yakın bir kadın terapisti rekabetçi bir kız kardeş gibi, soğuk, kuşkucu ve kıskançlıkla karşılayabilir. Her iki durumda da destekleyici terapist, Amy’nin sağlıklı egosuyla ittifak kurmaya çalışarak terapötik ittifakı [#3] güçlendirmelidir; yani düşen notları, alkol kötüye kullanımı, mesleki çıkmazı ve kişilerarası güçlükleri konusunda uygun şekilde kaygı duyan yanlarıyla.

Destekleyici terapistin Amy adına oldukça az sayıda çevresel düzenleme [#16] yapması gerekecektir. Örneğin Amy’nin 22 yaşında olması nedeniyle birçok terapist ailesiyle doğrudan konuşmaktan kaçınacak, Amy’nin yaşına uygun gelişimsel görevinin özerkliğini artırmak ve ailesiyle meseleleri yetişkinden yetişkine bir düzlemde müzakere etmeyi öğrenmek olduğunu düşünecektir.