DSM-5’in (American Psychiatric Association 2013) histriyonik kişilik bozukluğu [histrionic personality disorder] ölçütleri (Kutu 18–1), iyi bütünleşmiş ve daha yüksek işlevsellik gösteren histerik kişiliği [hysterical personality] kapsamaz. Histerik kişilik, dinamik yönelimli klinisyenler arasında köklü bir geleneğe sahiptir. Ne yazık ki histriyonik kişilik bozukluğu ölçütleri, narsisistik ve borderline hastaların sergilediği klinik tabloya o kadar yakındır ki geleneksel histerik hastaya kolayca uygulanamaz. Hem üst düzey histerik kişilik bozukluğu hem de daha ilkel histriyonik kişilik bozukluğu klinik uygulamada yaygın olarak görüldüğünden, klinik açıdan yararlı ayrımlar yapmak ve tedaviye yön vermek amacıyla bu bölümde her ikisi de ele alınmaktadır.
Histerik ve Histriyonik Ayrımı
DSM-5’teki kişilik bozukluğu ölçütlerinin katı biçimde kuram dışı niteliği, histerik ya da histriyonik eğilimleri olan hastalar ele alınırken özellikle sorun yaratır. Bu çeşitlilik gösteren hasta grubu için uygun tedaviyi belirlemede, dikkatli bir psikodinamik değerlendirme, açıkça gözlenebilir davranışların betimleyici biçimde sıralanmasından çok daha önemlidir. İlgili literatürdeki kafa karışıklığının başlıca kaynaklarından biri, dinamik bir anlayış yerine davranışsal özelliklere dayanma eğilimi olmuştur.
Bir başka karmaşıklık da “histerik” teriminin yalnızca bir kişilik bozukluğunu tanımlamak için değil, aynı zamanda büyük ölçüde kadınlarda görülen, sık geçirilen ameliyatlar ve çok sayıda somatik yakınmayla karakterize bir hastalığa işaret etmek ve fiziksel bir temeli olmayan felç ya da körlük gibi çeşitli konversiyon belirtilerini belirtmek için de kullanılmış olmasıdır. Briquet histerisi ya da Briquet sendromu olarak bilinen ilk durum, DSM-5’te somatik belirti ve ilişkili bozukluklar kapsamında yer almaktadır (American Psychiatric Association 2013). Konversiyon belirtileri de aynı bozukluk grubunda sınıflandırılmaktadır. Freud’a bilinçdışının kapılarını açan ve psikanalizin gelişmesine yol açan, histerik konversiyon belirtileriydi. Freud, konversiyon belirtilerini, yer değiştirmiş ve bastırılmış dürtüsel arzuları temsil eden simgesel fiziksel belirtiler olarak anlamlandırıyordu. Bununla birlikte, modern psikiyatride histerik konversiyon belirtileri ile histerik kişilik bozukluğunun klinik ya da dinamik açıdan ilişkili olmadığı konusunda geniş bir görüş birliği vardır (Chodoff 1974; Gabbard 2014). Konversiyon belirtileri histerik kişilik bozukluğu bağlamında ortaya çıkabilse de çok çeşitli başka karakter tanılarında da görülebilir.
Yüzyılın ilk yarısında, histerik kişilikle ilişkili ruhsal çatışmaların genital-ödipal gelişim sorunlarından kaynaklandığı düşünülüyordu. Freud’un histerik konversiyon belirtileri üzerine çalışmalarının mirasının bir parçası da bastırılmış cinselliğin hem karakter nevrozlarında hem de nevrotik belirtilerde başlıca öneme sahip olduğu yönündeki daha genel görüştü. Bu hastaları tedavi etmeye yönelik psikanalitik girişimlerin klinik açıdan başarısız olması, bazı klinisyenlerin Freud’un formülasyonunu sorgulamasına yol açtı. Marmor’un 1953 tarihli klasik makalesinden başlayarak psikiyatri literatürü, pregenital sorunların histerik kişilik bozukluğunun patogenezinde merkezi bir yer tuttuğunu güçlü biçimde vurgulamıştır (Chodoff 1974).
Son kırk yılın literatüründe, hem “sağlıklı” hem de “hasta” histerik hastaların varlığı konusunda görüşler yakınlaşmıştır (Baumbacher ve Amini 1980–1981; Blacker ve Tupin 1977; Chodoff 1974; Easser ve Lesser 1965; Horowitz 1997, 2001; Kernberg 1975; Lazare 1971; Sugarman 1979; Wallerstein 1980–1981; Zetzel 1968). “Sağlıklı” histerik hastalar, “iyi”, “fallik” ve “gerçek” gibi çeşitli adlarla anılmaktadır. İkinci gruptakiler içinse daha da fazla adlandırma kullanılmıştır: “oral histerikler”, “sözde iyi histerikler”, “histeroidler” ve “çocuksu kişilikler”. Bazı yazarlar (Gabbard 2014), bu ikinci grubun sınırda kişilik bozukluğuyla önemli ölçüde örtüştüğünü ileri sürmüştür. Nitekim Blagov ve Westen (2008), 1.201 deneyimli klinisyenden, yetişkinlerde kişiliği ve kişilik patolojisini değerlendiren bir Q-sıralama yöntemi olan gözden geçirilmiş Shedler-Westen Değerlendirme Prosedürü’nü (SWAP-II) de içeren titiz psikometrik yöntemler kullanarak, kişilik patolojisi olan ve rastgele seçilmiş bir hastayı betimlemelerini istemiştir. DSM-IV-TR’ye dayalı ölçüm araçlarını (American Psychiatric Association 2000) kullanarak histriyonik kişilik bozukluğu (HKB) ölçütlerini karşılayan hastaları belirlemiş ve bu hastaları en iyi betimleyen ve diğerlerinden en belirgin biçimde ayıran özellikler arasında, HKB’nin bazı özelliklerinin yanı sıra sınırda kişilik bozukluğunun birçok özelliğinin de bulunduğunu saptamışlardır. Norveç’te 2.289 gündüz hastanesi hastasıyla yapılan bir çalışmada (Bakkevig ve Karterud 2010), HKB yaygınlığı çok düşük bulunmuştur (%0,4). En dikkat çekici bulgu, özellikle borderline, narsisistik ve bağımlı kişilik bozukluklarıyla yüksek eş tanı oranıydı. Yazarlar, HKB kategorisinin yapı geçerliğinin zayıf olduğu sonucuna varmıştır. Açıklık sağlamak amacıyla bu bölümde, daha sağlıklı grubu histerik kişilik bozukluğu olanlar, daha fazla bozulma gösteren grubu ise histriyonik kişilik bozukluğu olanlar olarak adlandırıyorum.
Histerik kişilik ile histriyonik kişilik arasındaki karşılıklı ilişkinin tam olarak tanımlanması tartışmalı bir süreçtir. Bazıları bu ikisinin yalnızca bir süreklilik üzerindeki farklı dereceleri temsil ettiğini ileri sürerken (Blacker ve Tupin 1977; Lazare 1971; Wallerstein 1980–1981; Zetzel 1968), diğerleri iki grubu, birbirinden kesin biçimde ayrılan ayrı antiteler oluşturacak kadar farklı görmüştür (Baumbacher ve Amini 1980–1981; Sugarman 1979). Horowitz (1997, 2001), histriyonik kişilik bozukluğuna özgü bir kişilerarası tarz sergileyen hastaların, kimliklerinin tutarlılığı ve kendileri için önemli kişilere yönelik değerlendirmelerinin sürekliliği açısından psikiyatrik olarak sağlıklı, nevrotik, narsisistik ya da sınırda olabileceğini belirtmiştir. Bu düzeyler, bireyin kişi şemalarında kendilik ve başkalarının bütünleşme düzeyine göre birbirinden ayrılır. Birbirinden bölünerek ayrılmış “tümüyle iyi” ve “tümüyle kötü” kişi şemaları, sınırda düzeyle ilişkilidir. Narsisistik açıdan kırılgan bir düzeyde örgütlenmiş histriyonik hastanın kendilik şeması daha bütünlüklüdür; ancak kendini büyüklenmeci ya da son derece yoksullaşmış hissetmeye yatkındır. Bu bireyler ayrıca başkalarını kendilerinin uzantıları olarak görürler. Horowitz’in modelindeki nevrotik düzeyde örgütlenmiş histriyonik hastanın, yakınlık ve iş alanlarında tekrarlayan, uyum bozucu ilişki döngüleri içinde eyleme dökülen, uzun süredir çözümlenmemiş içsel çatışmaları vardır. Bu tartışmanın amaçları doğrultusunda, nevrotik düzeyde örgütlenmiş histriyonik hasta, histerik kişilik bozukluğu olan hastayla aynı kabul edilirken, kişilikleri narsisistik ya da borderline düzeyde örgütlenmiş hastalar, histriyonik kişilik bozukluğu olanlar olarak adlandırılan grup kapsamında ele alınmaktadır.
Histerik kişiler ile histriyonik kişileri birbirine bağlayan şey, değişken ve yüzeysel duygulanım, ilgi arayışı, cinsel işlevlerde bozulma, bağımlılık ve çaresizlik, kendini dramatize etme gibi açıkça gözlenebilir davranışsal özelliklerin örtüşmesi gibi görünmektedir. Bu nitelikler, gündelik dilde “histerik” sözcüğünün dramatik bir aşırı tepkiyi ifade etmek üzere kullanılmasıyla ilişkilendirilmiştir. Paradoks şudur ki bu özellikler, histerik hastalardan çok histriyonik hastalar için tipiktir. Wallerstein’ın (1980–1981) belirttiği gibi: “Davranışsal açıdan, dramatik ya da gösterişli histerik karakter tipi anlamında daha histerik görünenler, ‘iyi’ ya da ‘gerçek’ histeriğin dinamikleri anlamında daha az histerik görünenlerin ta kendileridir” (s. 540). Zetzel (1968) de benzer biçimde, belirgin biçimde histerik görünen “sözde iyi histerikler”in, gerçekte ilkel düzeyde örgütlenmiş ve analiz edilmeleri güç olmalarına karşın, sıklıkla analiz edilebilir, üst düzey histerik hastalarla karıştırıldığını gözlemlemiştir. Burada histriyonik kişiliklere sahip olarak adlandırdığım hastalar bunlardır.
Tanının geçerliliğine ilişkin tartışmalara rağmen, bu tanıyı alan bireylerin büyük ölçüde ıstırap ve duygusal acı yaşadıkları konusunda pek az kuşku vardır. Deneyimli klinisyenler, psikoterapistler için yararlı bir kavramsal çerçeve sunan bir özellikler kümesini belirlemede bu tanıyı yararlı bulmaya devam etmektedir. Ayrıca bazı araştırmalar, bu hastalarda görülen özelliklerin özellikle kalıcı olduğunu ve olgunlaşmayla birlikte azalmayabileceğini düşündürmektedir. Birçok kişilik bozukluğunda belirtiler zamanla azalmasına karşın, 1.477 hastayla yapılan bir çalışma (Gutierrez ve ark. 2012), histriyonik kişilik bozukluğu olan hastaların klinik özelliklerinde yaşam boyunca doğrusal bir azalma görülmediğini göstermiştir. Dahası, yaşadıkları sıkıntıyla başa çıkmak için madde kötüye kullanımına başvurabilirler. 40.000’den fazla bireyin yer aldığı epidemiyolojik bir çalışmada (Trull ve ark. 2010), tüm kişilik bozuklukları arasında yaşam boyu madde bağımlılığıyla en yüksek eş tanı oranı (%29,72) histriyonik kişilik bozukluğunda bulunmuştur. Histriyonik kişilik bozukluğu olan kişilerin tedaviye ihtiyaç duyduğu açıktır ve klinisyenler, terapinin her bir hastaya göre uyarlanabilmesi için kişilik işlevselliği düzeyini dikkatle değerlendirmelidir.
Açıkça gözlenebilir kişilerarası özellikler, bu hastaların altta yatan psikodinamik örgütlenmesini anlamada çok yararlı olmayabilir. Örneğin Horowitz (1997, 2001), histriyonik kişilik bozukluğuna özgü bir kişilerarası tarz sergileyen hastaların, kimliklerinin tutarlılığı ve kendileri için önemli kişilere yönelik değerlendirmelerinin sürekliliği açısından psikiyatrik olarak sağlıklı, nevrotik, narsisistik ya da sınırda olabileceğini belirtmiştir. İlgi arayışı, kendini dramatize etme, cinsel işlevlerde bozulma, bağımlılık, çaresizlik, değişken ve yüzeysel duygulanım gibi açıkça gözlenebilir davranış özellikleri, spektrumun üst ve alt düzeylerindeki hastaları yüzeyde birbirine bağlar. Psikoterapist, stratejik müdahaleler planlayabilmek için bu iki alt grup arasında ince ayrımlar yapmalıdır. Nevrotik düzeyde örgütlenmiş birey, psikanaliz ya da büyük ölçüde keşfeteme psikoterapisiyle tedavi edilebilirken, daha ilkel ruhsal örgütlenmeleri olan kişiler çok daha fazla destekleyici-dışavurumcu bir yaklaşıma ihtiyaç duyabilir.
İki grubu birbirinden ayıran literatür, nevrotik düzeyde örgütlenmiş (histerik) kişilik bozukluğunu daha ilkel varyantından (histriyonik kişilik bozukluğu) ayıran özelliklerin sıralandığı Tablo 18–1’de özetlenmiştir (Easser ve Lesser 1965; Kernberg 1975; Lazare 1971; Sugarman 1979; Zetzel 1968). Gerçek histriyonik kişilik, hemen her açıdan histerik kişilikten daha belirgin ve gösterişlidir. DSM-5 ölçütlerinde yer alan belirtilerin tümü, histriyonik kişide daha abartılıdır. Duygulanımın daha fazla değişkenlik göstermesi, daha fazla dürtüsellik ve daha açık bir baştan çıkarıcılık, ayırt edici özelliklerdir. Bu hastaların cinselliği çoğu zaman o kadar doğrudan ve düzenlenmemiştir ki karşı cinsten kişileri gerçekten de “soğutabilir”. İlgi odağı olmaya yönelik talepkâr ve teşhirci ihtiyaçları da acımasız niteliği nedeniyle başkalarının ilgisini çekmekte başarısız olabilir. Bu bakımdan, bu hastaların narsisistik kişilik bozukluğu olan kişilerle pek çok ortak noktası olduğu açıktır.
TABLO 18–1. Histriyonik kişilik bozukluğunun nevrotik ve ilkel varyantlarının birbirinden ayrılması
| Nevrotik (histerik) varyant | İlkel (histriyonik) varyant |
|---|---|
| Sınırlanmış ve belirli alanlarla sınırlı duygusallık | Belirgin ve yaygın duygusallık |
| Cinselleştirilmiş teşhircilik ve sevilme ihtiyacı | Talepkâr, oral bir nitelik taşıyan, “soğuk” ve daha az ilgi çekici, açgözlü teşhircilik |
| İyi dürtü kontrolü | Yaygın dürtüsellik |
| İncelikli biçimde çekici baştan çıkarıcılık | Kaba, uygunsuz ve uzaklaştırıcı baştan çıkarıcılık |
| Hırs ve rekabetçilik | Amaçsızlık ve çaresizlik |
| Olgun, üçlü nesne ilişkileri | Yapışma, mazoşizm ve paranoyayla karakterize ilkel, ikili nesne ilişkileri |
| Sevgi nesnelerinden ayrılıklar tolere edilebilir | Sevgi nesneleri tarafından terk edildiklerinde bunaltıcı ayrılma anksiyetesi ortaya çıkar |
| Katı üstbenlik ve bazı obsesyonel savunmalar | Gevşek üstbenlik ve stres altında bölme ve idealleştirme gibi ilkel savunmaların baskınlığı |
| Cinselleştirilmiş aktarım arzuları aşamalı olarak gelişir ve gerçekçi bulunmaz | Yoğun cinselleştirilmiş aktarım arzuları hızla gelişir ve gerçekçi bulunur |
Buna karşılık, gerçek histerik kişilik bozukluğu olan kişiler çok daha incelikli biçimde dramatik ve teşhirci olabilir; cinsellikleri ise daha çekingen ve çekici bir biçimde ifade edilebilir. Ayrıca Wallerstein (1980–1981), üst düzey histerik hastaların kayda değer bir bölümünün hiç de dramatik ya da gösterişli olmadığını ileri sürmüştür. Bu hastaları, “kendilerini kısıtlayan, kenarda köşede kalan, kişilerarası karşılaşmalarda utangaç ve hatta dili tutulan; uç örneklerde ise tavırlarında ve etkileşimlerinde ürkek, silik ve bütünüyle ketlenmiş kişiler” olarak betimlemiştir (s. 540). Altta yatan dinamikler yerine açıkça gözlenebilir davranışlara odaklanmanın yanlış tanıya yol açabileceğine ikna edici biçimde dikkat çekmiştir.
Histerik kişilik bozukluğu olan hastalar, iş yaşamlarında çoğu zaman makul ölçüde başarılıdır; hırsın yanı sıra yapıcı bir rekabetçilik de sergilerler. Bu etkin hâkimiyet, histriyonik hastaların, ihtiyaçlarını karşılamak üzere başkalarını edilgin biçimde manipüle etmek dışında başarı kazanmalarını engelleyen amaçsız, çaresiz ve bağımlı nitelikleriyle karşılaştırılabilir. Gerçek histerik hasta, üçlü ödipal temalarla karakterize olgun bütün nesne ilişkilerine ulaşmış ve her iki ebeveyniyle de anlamlı ilişkiler kurabilmişken, histriyonik hasta çoğu zaman yapışma, mazoşizm ve paranoyayla karakterize, daha ilkel bir ikili nesne ilişkileri düzeyinde saplanıp kalmıştır.
Histerik hastalar, sevgi nesneleriyle ilişkilerini başlıca güçlük alanları olarak tanımlasalar da bu nesnelerden ayrılmayı tolere edebilirler. Histriyonik hastalar ise sevgi nesnelerinden ayrı kaldıklarında çoğu zaman yoğun ayrılma anksiyetesi altında ezilirler. Histerik hastanın katı üstbenliği ve diğer obsesyonel savunmaları, histriyonik hastanın tipik olarak gevşek üstbenliği ve bölme ile idealleştirme gibi ağırlıklı olarak daha ilkel savunmalarıyla karşıtlık gösterir.
Histerik hastalar psikoterapiye ya da psikanalize başladıklarında, cinselleştirilmiş aktarım arzuları uzunca bir süre içinde, aşamalı olarak gelişir ve genellikle hastaların kendileri tarafından da gerçekçi bulunmaz. Histriyonik hastalar ise neredeyse hemen yoğun erotik aktarım arzuları geliştirir ve çoğu zaman bu arzuları gerçekçi beklentiler olarak görürler. Bu arzular engellendiğinde hasta, daha fazla doyum sağlamadığı için terapiste öfkelenebilir. Zetzel (1968), histerik hastanın terapötik ittifakı aktarım duygularından ayırt etme kapasitesinin, içsel gerçekliği dışsal gerçeklikten ayırabilme yetisiyle yakından bağlantılı olduğunu belirtmiştir; bu ego işlevi, histriyonik hastada bozulmuştur.
Histriyonik kişilik bozukluğunun ayırt edici özellikleri, borderline kişilik bozukluğuyla yakın ilişkisini vurgular. Örneğin Kernberg (1975), çocuksu kişiliği, temelinde borderline kişilik örgütlenmesi bulunan bir yapı olarak açıkça kavramsallaştırmıştır. Bu hastaların kendilerini savundukları şey, genital cinsellikten çok edilgin ve ilkel oralitedir (Lazare 1971).
Histerik kişilik bozukluğu olan hastalar ise genellikle ya doğrudan genital cinsellik ya da yaşamlarındaki cinsel nesnelerle yaşadıkları güçlükler etrafında şekillenen sorunlarla başvururlar. Histerik kadın klasik olarak “frijit” ya da anorgazmik olarak betimlenmiş olsa da çok sayıda partnerle cinsel ilişki yaşıyor ya da tam olarak orgazm olabiliyor, ancak temelde cinsel ilişkilerinden doyum almıyor da olabilir. Kendisine uygun bir erkekle romantik ya da cinsel bir bağlılık kuramayabilir; bunun yerine, ulaşılması mümkün olmayan bir erkeğe umutsuzca âşık olabilir. Histerik kadın hasta için tekrarlayan bir başka sorun, erkeklerin onun davranışlarını sıklıkla cinsel yakınlaşma girişimleri olarak yanlış yorumlaması ve onun bu yanlış anlaşılma karşısında her defasında şaşırmasıdır. Bu durum, baştan çıkarıcılığının bilinçdışı niteliğini yansıtır.
Toplumsal Cinsiyet ve Tanı
Psikiyatri tarihi boyunca histerik kişilik, kadın cinsiyetiyle ilişkilendirilmiştir. Tanıyı yalnızca kadınlarla bağlantılı olarak düşünme eğilimi, muhtemelen psikodinamikten çok kültürel cinsiyet rolü kalıpyargılarıyla ilişkilidir. Hollender (1971) ve Lerner (1974), histerik kişilik özelliklerinin, Amerikan toplumunda kadınların nasıl uyum sağlamaları gerektiğine ilişkin kültürel beklentileri yansıttığını belirtmiştir. Histerik kişiliği bir kadın hastalığı olarak görmeye yönelik baskın eğilime katkıda bulunan bir başka çarpıcı etken de birkaç istisna dışında, bu bozukluğa ilişkin literatürün bütünüyle erkekler tarafından yazılmış olmasıdır (Chodoff ve Lyons 1958; Luisada ve ark. 1974).
Histerik kişilik ile kadınsılık arasındaki baskın ilişkilendirmeye rağmen, histerik kişilik bozukluğu erkeklerde de kapsamlı biçimde belgelenmiştir (Blacker ve Tupin 1977; Bollas 2000; Cleghorn 1969; Halleck 1967; Kolb 1968; Lubbe 2003; Luisada ve ark. 1974; MacKinnon ve ark. 2006; Malmquist 1971). Erkek histerik hastalara ilişkin betimlemeler iki geniş alt tipe ayrılır: aşırı erkeksi ve edilgin/kadınsı. Aşırı erkeksi alt tipte yer alanlar, erkekliğin birer karikatürü olmaları bakımından klasik kadın histeriğe doğrudan benzerler. Bölüm 16’da belirtildiği gibi, 655 üniversite öğrencisiyle yapılan bir çalışma (Klonsky ve ark. 2002), hem narsisistik hem de histriyonik özelliklerin, tipik olarak kendi cinsiyetleriyle uyumlu davranan erkek ve kadınlarla ilişkili olduğunu ortaya koymuştur. Tüm kadınlara karşı baştan çıkarıcı davranan ve hatta antisosyal davranışlarda bulunabilen “Don Juan”lar olabilirler. Edilgin/kadınsı erkek alt tipindekiler ise “süs düşkünü” (MacKinnon ve ark. 2006), gösterişli eşcinseller ya da kadınlardan korkan, edilgin ve iktidarsız heteroseksüeller olabilirler. Üst düzey histerik kişilik ile daha alt düzey histriyonik kişilik arasındaki aynı ayrım, büyük ölçüde kadınlarda bu iki grubu birbirinden ayırmak için kullanılan ölçütlere dayanılarak erkek hastalarda da yapılabilir.
Luisada ve arkadaşları (1974), histerik kişilik bozukluğu olan 27 erkek hastayla yaptıkları bir çalışmada, hastaların büyük çoğunluğunun heteroseksüel olduğunu, ancak hepsinin cinsel ilişkilerinde bir tür bozulma bulunduğunu saptamıştır. Yalan söyleme ve güvenilmezlik gibi antisosyal davranışlar, alkol ve madde kötüye kullanımı gibi, grupta yaygın sorunlardı. Araştırmacılar hem edilgin/kadınsı hem de aşırı erkeksi alt tipleri belirlemiş; istikrarsız ilişkilerin her iki alt tip için de tipik olduğunu saptamıştır. Bu hastaların birçoğu muhtemelen narsisistik kişilik bozukluğu tanısı alırdı; bazılarında antisosyal özellikler de bulunurdu. Bununla birlikte, grup olarak başkalarına karşı gerçek narsisistten çok daha fazla sıcaklık ve empati gösterme eğilimindeydiler. Bazı araştırmacılar psikopati ile histriyonik kişilik bozukluğu arasında bağlantı kurmaya çalışmış olsa da (Hamburger ve ark. 1996), literatür, histriyonik kişilik bozukluğunun psikopatinin ya da antisosyal kişilik bozukluğunun kadınlara özgü bir varyantı olduğu görüşüne oldukça zayıf destek sunmaktadır (Cale ve Lilienfeld 2002). Mitchell (2000), histeri belirtilerinin zaman içinde kadınsılaştırılmasıyla erkek histerik hastaların psikanalitik kuram ve uygulamada marjinalleştirildiğini ileri sürmüştür. Bununla birlikte, histerik ya da histriyonik kişilik bozukluğu olan her iki cinsiyetten kişilerde aynı temaların birçoğu görülür. Bunlar arasında baştan çıkarıcılık, çok sayıda partnerle cinsel ilişki yaşama, cinsel kıskançlık, ideal aşka duyulan özlem, kaprislilik ve cinselleştirme yer alır.
Bilişsel Tarz ve Savunma Mekanizmaları
Histerik ve histriyonik kişilik bozukluklarını birbirine bağlayan ruhsal işleyiş boyutlarından biri, bilişsel tarzdır. Shapiro (1965), bu kişilik bozuklukları olan hastalara özgü bilişsel tarzı genel olarak “bütünsel, görece dağınık ve netlikten, özellikle de ayrıntılardaki netlikten yoksun” olarak tanımlamıştır. “Tek sözcükle, izlenimcidir” (s. 111). Bir terapist, bu bilişsel tarza sahip bir hastaya “Hafta sonunuz nasıl geçti?” diye sorduğunda, yanıtın, onu destekleyen herhangi bir ayrıntı olmaksızın, “Harikaydı işte” ya da “Gerçekten berbattı” gibi olması muhtemeldir. Benzer türden yanıtlar, hastanın yaşamındaki önemli kişiler söz konusu olduğunda da verilebilir. Histerik bir hastadan babasını betimlemesi istendiğinde, “O tek kelimeyle süper!” diye yanıt vermiştir.
Benzer biçimde, bu bilişsel tarza sahip hastalar, psikolojik testler gibi bir görevle karşılaştıklarında, olgulara odaklanmaktan kaçınmaya ve bunun yerine sezgisel bir tahminle yanıt vermeye eğilimlidirler. Mesleğinde son derece başarılı ve zeki bir erkekten Amerika Birleşik Devletleri’nin nüfusunu tahmin etmesi istendiğinde, aceleyle “Bilmiyorum. Sanırım 5 milyar civarında” diye yanıt vermiştir. Psikolog, soru üzerinde biraz daha düşünmesi için onu zorladığında, adam ülkenin nüfusu yerine dünyanın nüfusunu söylediğini fark etmiştir. Hasta bilgisiz değildi; ancak histerik bilişsel tarzı, bu tür ayrıntılara odaklanmak zorunda kalmaktan rahatsızlık duymasına yol açıyordu. Örneğin terapist, hastanın aile geçmişine ilişkin somut bilgileri edinmeye çalışırken önemli ölçüde engellenmişlik yaşayabilir.
Bu bütünsel, izlenimci bilişsel tarz, histerik ve histriyonik hastaların savunma mekanizmalarını kullanmalarıyla yakından bağlantılıdır (Horowitz 1977a, 1997, 2001). Bu hastalar, güçlü duyguları köreltmek için bilgi işlemeyi ketlerler. Bastırma, inkâr, dissosiyasyon ve bilinçli baskılama, duygusal uyarılmayı da azaltan savunma stratejileridir. Bu hastalar, aslında “Bilmemeliyim” demek isterken “Bilmiyorum” diyebilirler (Horowitz 1997). Histeriye ilişkin erken dönem literatürde, duygusal bağlantının bu şekilde körelmesi sıklıkla güzel aldırmazlık [la belle indifférence ]olarak betimlenmiştir; bu ifade, kadın hastanın konversiyon belirtileri karşısında görünürde kaygı duymamasına işaret eder. Histerik ya da histriyonik bilişsel tarz, yaşantının içerimlerini, sonuçlarını ve ayrıntılarını bütünleştirmedeki ya da fark etmedeki bu yetersizliği açıklayabilir.
Öte yandan, duygusal uyarılmanın bu şekilde ketlenmesi, genellikle başkalarından tepki almaya yönelik abartılı duygusal dışavurumlarla dönüşümlü olarak ortaya çıkar. Histerik/histriyonik hastalar dikkatlerini bütünsel ve dağınık bir biçimde yönlendirirler; ancak odaklarının büyük bir kısmı, başkalarının kendilerine ilgi gösterip göstermediği üzerindedir.
Dissosiyatif durumlar, konversiyon belirtileri gibi, çeşitli tanıları olan hastalarda görülmelerine rağmen sıklıkla histerik olgular olarak sınıflandırılmıştır. Dissosiyasyonun en uç görünümü, farklı kendilik temsillerinin ayrı tutulması anlamında bölmeyi ve birincil kişiliğin genellikle alterlere ilişkin hiçbir anısının olmaması anlamında bastırmayı içeren dissosiyatif kimlik bozukluğudur. Histriyonik hastaların kendi duygusal patlamalarına verdikleri tepkiler, daha hafif bir biçimde de olsa, dissosiyasyona ve dissosiyatif kimlik bozukluğuna benzer. Bu hastalar çoğu zaman kendi eylemlerini pek iyi hatırlamaz ve bu eylemlerin “başka biri”nin eylemleri gibi göründüğünü söylerler.
Dissosiyatif belirtileri de olan histriyonik bir hasta, sol memesinde kesikler fark etmiş, ancak bunların nasıl oluştuğunu açıklayamamıştı. Bu keşiften kısa bir süre sonra, eşi onu gece saat 03.00’te banyoda bulmuştu; hasta dissosiyatif bir durumdaydı ve sol memesini bir jiletle yüzeysel olarak kesiyordu. Tanısal amaçla hipnoz uygulandığında hasta, “Annemin çektiği gibi ben de acı çekmeliyim” demişti. Annesi kısa süre önce meme kanseri nedeniyle ameliyat olmuştu. Bu hasta, yaygın bir başka histerik savunma olan özdeşleşme mekanizmasını da örneklemektedir (MacKinnon ve ark. 2006).
Hem histerik hem de histriyonik hastalarda görülebilen son bir savunma mekanizması, duygusallığın kendisidir. Yoğun, ancak yüzeysel ve sığ bir biçimde duygusallaşmak, hastanın kaçınmak istediği daha derin, daha içten hissedilen duygulanımlara karşı bir savunma işlevi görebilir (MacKinnon ve ark. 2006). Otomatik bir tepki olarak ortaya çıkan duygusallık, bütünsel, izlenimci bilişsel tarzla birlikte, histriyonik hastanın gerçek duygulanım durumlarıyla ya da kendisine ve başkalarına yönelik gerçek tutumlarıyla temas kurmasını engellemeye hizmet eder.
Psikodinamik Anlayış
Her iki cinsiyette de açıkça gözlenebilir çeşitli davranışlar, histerik ve histriyonik kişilik bozukluğu kategorileri kapsamında ele alındığından, uygun psikoterapi türünün bilinçli biçimde belirlenmesi için dikkatli bir psikodinamik değerlendirme kritik önem taşır. Histerik ya da histriyonik kişilik tarzlarına sahip kadın hastalar, klasik psikoseksüel gelişim evrelerinden ikisinde güçlük yaşama eğilimindedir: Oral evrede görece bir annesel yoksunluk yaşarlar ve ödipal durumu çözümleyerek bu süreçten net bir cinsel kimlikle çıkmakta zorlanırlar (Blacker ve Tupin 1977). Hem histerik hem de histriyonik hastalar oral ve fallik-ödipal meselelerde bazı güçlükler yaşasa da histriyonik hasta erken evrede açıkça daha fazla güçlükle karşılaşırken, histerik hasta esas olarak daha sonraki evrede saplanıp kalmıştır.
Daha ilkel düzeyde örgütlenmiş kadın hastada, annesel bakımın eksikliği, bağımlılık ihtiyaçlarının doyurulması için babasına yönelmesine yol açar (Blacker ve Tupin 1977; Hollender 1971; MacKinnon ve ark. 2006). Kısa sürede, babasının ilgisini kazanmak için flörtöz davranması ve duygularını dramatik, teşhirci biçimde sergilemesi gerektiğini öğrenir. Olgunlaştıkça, “babasının küçük kızı” olarak kalabilmek için genital cinselliğini bastırması gerektiğini öğrenir. Küçük kız büyüdüğünde, tüm cinsel ilişkilerini karakterize eden ilkel muhtaçlık, “meme-penis eşitliği” [breast-penis equation] olarak adlandırılabilir. Sıklıkla, nihayetinde doyum sağlamayan, çok sayıda partnerle cinsel ilişki içeren davranışlarda bulunur; çünkü erkeğin penisi yalnızca bilinçdışında özlemini duyduğu anne memesinin yerine geçer.
Daha nevrotik varyanta sahip kadın, gelişimin oral evresini makul ölçüde başarıyla geçirmiştir. O da annesiyle ilgili hayal kırıklığı yaşamıştır; ancak bu hayal kırıklığı, gelişimin daha ileri bir evresinde ortaya çıkar. Tam olarak gelişmiş ödipal durumun hemen öncesindeki fallik gelişim evresinde küçük kız, annesine babasının sahip olabildiği gibi fiziksel olarak sahip olamayacağı gerçeğiyle uzlaşmak zorundadır. Histerik bireyin amacı, başkalarının arzu nesnesi olmaktır (Bollas 2000). Küçük kız, annesi karşısında kaybettiğini hissedebilir ve babasının arzu nesnesi olmak için elinden geleni yapabilir. Bu durum sıklıkla, başkalarının istediği kişi olmaya çalışırken kendi gerçek doğasını askıya aldığı bir sahte kendilik uyumuna yol açabilir. Birçok histerik kadın, erkeğin kendisinden en çok ne olmasını istediğini düşünüyorsa o olmaya çalışarak erkeklere yaklaşır; erkekler ise kadının kendisini sahte biçimde sunmasıyla aldatıldıklarını hissettikleri için sonunda hayal kırıklığına uğrarlar.
Bollas (2000), histerik kişilerin, bir başkasının erotik nesnesi oldukları bir yaşam anlatısını erotize etme eğiliminde olduklarını belirtmiştir. Histriyonik ve histerik kişilik bozukluklarında tipik olan çok sayıda romantik partner olgusu, sıklıkla sabit bir örüntü içinde gelişir: Romantik partner olarak seçilen erkek hiçbir zaman doğru kişi olmayacaktır ve dolayısıyla gözden çıkarılabilir. Bu yolla, bu kadınlar kendilerini babaları için saklarlar. Küçük kızken çoğu zaman babalarını, belki de sahip olmaya değer tek erkek olarak idealleştirmişlerdir. Bu yoğun bağlanma, anneye yönelik rekabet duygularına ve onun yerini almaya yönelik etkin arzulara yol açmıştır. Terapi ya da analiz sürecinde birçok histerik hasta bu tür fantezileri hatırlar. Erkek kardeşlerine, erkek olmaları nedeniyle babalarıyla ilişkilerinde özel bir konum tanındığını algılarlarsa, derin bir içerleme de geliştirebilir ve erkeklerle yoğun bir rekabete girebilirler.
Anorgazmi klasik olarak histeriyle ilişkilendirilmiş olsa da histerik ya da histriyonik kişilik bozukluğu olan hastalarda cinsel belirtiler aslında çok daha çeşitlidir. Bazılarının cinsel işlevselliği görece belirtisiz olabilir; ancak cinsel ilişkiler sırasında sevgiye ya da yakınlığa ilişkin her türlü sahici içsel yaşantıdan kopukturlar. Cinsel beden bölgeleri kışkırtıcı giyim tarzlarıyla sergilenebilir; buna karşın bu kışkırtıcı davranışa eşlik eden erotik uyarılma çok azdır. Nitekim histerik ve histriyonik kadın hastalarda sık görülen bir durum, başkaları onlara baştan çıkarıcı ya da cinsel açıdan kışkırtıcıymış gibi tepki verdiğinde şaşırmalarıdır. Başka bir deyişle, bilinçdışında ilgi çekmeye yönelik olan, açıkça cinselleştirilmiş davranış ile bu davranışın başkalarını nasıl etkileyeceğine empatik olarak uyumlanma arasında bir dissosiyasyon vardır. Babaya yönelik ödipal bağlanma nedeniyle cinselliğin tümüne ensest anlamlar sinmiş olabilir. Bu kadınlar ayrıca, ödipal özlemlerinden vazgeçmeye karşı ek bir savunma olarak uygun olmayan partnerler seçebilirler. Ancak bu dinamikler çoğu zaman örtüktür ve ancak dikkatli bir değerlendirmeden sonra açıklık kazanır. Bazı histerik hastaların babalarına yönelik açık ve bilinçli bağlılıkları olabilirken, diğerleri gelişimin bu boyutunu bastırmış olabilir. Babalarına ilişkin bilinçli yaşantılarına, altta yatan özlemlerine karşı bir savunma olarak öfke eşlik edebilir. Benzer biçimde, bilinçli olarak sevdikleri annelerine yönelik rekabet duygularının da farkında olmayabilirler. Histerik hastadaki nevrotik dinamiklerin kanıtları ise evli erkeklere âşık olmak gibi süreğen üçlü ilişki örüntülerinden ya da diğer kadın hastalarla yoğun rekabet gibi aktarımda yavaş yavaş ortaya çıkan gelişmelerden gelebilir. Bu dinamiklerin bastırılıp bastırılmaması, babanın kızının ödipal özlemlerine verdiği yanıta bağlı olabilir. Baba bu duyguları kabul edilemez bulursa, bu tutumunu kızına iletecek; kızı da bu duyguları bastırması gerektiğini hissedecektir. Eşcinsel kadınlarda negatif bir Ödipus durumu söz konusu olabilir; başka bir deyişle, annelerine yoğun bir bağlılık hissederken, annelerinin sevgisini kazanma yarışını her zaman kazanıyor gibi görünen bir rakip olarak babalarını küçümsemiş olabilirler. Bunun sonucunda, başka ilişkileri olan ve dolayısıyla kendileriyle gerçek anlamda bir ilişki kurmaya müsait olmayan kadınlarla art arda aşk ilişkileri yaşayabilirler.
Bu hastalara özgü abartılı teatral davranışlar, çoğu zaman erken çocukluk döneminde fark edilmemeyi içeren temel bir yaşantıyla ilişkilidir. Başka bir deyişle, kendilerine fazlasıyla gömülmüş, fazlasıyla depresif ya da çocuklarının gelişimsel ihtiyaçlarına karşı fazlasıyla kızgınlık duyan ebeveynler, çocuğa kulaklarını kapatmış ve onun içsel duygulanım yaşantısını fark etmemiş olabilirler. Bu bakımdan bakımverenler, çocuğun bunaltıcı ve korkutucu duygulanım durumlarını işlemesine ve metabolize etmesine yardımcı olmak için gerekli kapsayıcı işlevi yerine getirmemiş olabilirler. Riesenberg-Malcolm’un (1996) vurguladığı gibi, aşırılık ya da abartı, hastaların bir yandan içlerinde olup bitenlerden kendilerini uzaklaştırırken diğer yandan fark edilmemiş duygularını başkalarına fark ettirme çabası olabilir.
Kadın hastalar için geçerli olan gelişimsel dinamiklerin birçoğu, erkek hastalar için de benzer biçimde geçerlidir. Histerik kadınlar çoğu zaman “babalarının kızı” iken, birçok histerik erkek de “annesinin oğlu” olmuştur. Çocukluklarındaki ayrılma-bireyleşme temalarına, yokluğundaki nesneyi erotize ederek tepki verebilirler (Bollas 2000). Annesel nesne uzaklaşır uzaklaşmaz, annelerini kendilerine tercih edilen başka bir erkekle birlikte hayal ederler. Bu nedenle Don Juan tipindeki birçok histerik erkek, ayrılma ve dışlanma korkularının birleşimiyle ıstırap çeker (Lubbe 2003). Bu durum onları, birçoğu hâlihazırda başka erkeklerle ilişki içinde olan kadınları sistematik biçimde baştan çıkararak cinsel rakiplerini alt ettiklerini gösterdikleri aşırı erkeksi davranışlara yöneltebilir. Kadın karşılığı gibi histerik erkek de arzu nesnesi olmak ister ve annesinin yerini alacak kusursuz kişiyi ararken bir ilişkiden diğerine geçebilir; ancak sonunda bu ilişkilerin hiçbirinin ihtiyaç duyduğu özel onaylanmayı sağlamadığını görür.
Başka uyum biçimleri de mümkündür. Bu histerik yapılanmaya sahip bazı erkekler, annelerine sarsılmaz bir sadakati bilinçdışında sürdürmek için rahiplik gibi cinsel perhize dayalı bir yaşam tarzını seçerler. Bazı erkek çocuklar ise algıladıkları genital yetersizlikle, vücut geliştirme gibi tek başına yapılan aşırı erkeksi etkinliklere kendilerini vererek başa çıkarlar. Böylece kendilerine, aşağılık hissetmelerini gerektiren hiçbir şeyleri olmayan “gerçek erkekler” olduklarına dair güvence verebilirler. Eşcinsel erkekler, annelerinin babanın ilgisi için birer rakip olarak algılandığı negatif bir ödipal durum yaşamış olabilirler ve kendilerini yakın hissedebilecekleri bir babaya duydukları özlemi karşılamak için daha yaşlı erkekler arayabilirler. Nitekim Isay (2009), başka erkek çocuklara ilgi duyan küçük erkek çocukların, babalarının beklentilerine uymadıkları için babalarını kendilerinden uzaklaşıyor olarak deneyimleyebileceklerine dikkat çekmiştir.
Enseste ve çocuklukta baştan çıkarılmaya değinmeden histeri üzerine hiçbir tartışma tamamlanmış sayılmaz. Freud, hastalarından bu tür anlatımları çok sık dinlediği için, başlangıçta histerik hastalarının birçoğunun babaları tarafından baştan çıkarıldığına inanıyordu. Daha sonra bu anlatımların birçoğunun ödipal arzulardan kaynaklanan fanteziler olduğuna kanaat getirdi. Freud’un görüşünün doğru olup olmadığına ilişkin hararetli tartışmaların ortasında birçok klinisyen, ya biri ya diğeri biçiminde bir tutum benimsemiştir: Küçük kızlar ya gerçekten baştan çıkarılırlar ya da yalnızca baştan çıkarılma fantezileri kurarlar. Ensest mağduru birçok kadının, buna rağmen ensestin failine ilişkin güçlü fantezilerinin ve ona yönelik özlemlerinin olması, bu ikili ayrımı daha da karmaşıklaştırır. Babaları tarafından hiçbir zaman cinsel istismara uğramamış kadınlar bile babalarına yönelik güçlü bilinçli ya da bilinçdışı cinsel arzular taşıyabilirler. Son olarak, açık ensestle sonuçlanmayan, ancak fantezileri teşvik eden erotize etkileşimlerin yaşandığı geniş bir ara alan vardır.
Bu kişilik bozukluğunun nevrotik ve daha ilkel varyantlarının gelişimsel patogenezi açısından, gerçek bir ensest öyküsüne histriyonik hastada rastlanması çok daha olasıdır. Bu hastalar, terapistler, evli erkekler ya da patronlar gibi bir biçimde yasak olan erkekleri arayarak, yetişkin yaşamları boyunca ilk travmayı tekrarlayabilirler. Bilinçdışında, edilgin biçimde yaşanmış bir travma üzerinde, edilgin biçimde boyun eğen kişi olmak yerine onu başlatan kişi olarak etkin bir hâkimiyet kurmaya çalışıyor olabilirler.
Üst düzey histerik hastanın öyküsünde açık ensest bulunma olasılığı çok daha düşüktür; ancak babasıyla, kendisinin özel olarak algıladığı bir ilişkisi olmuş olabilir. Histerik hastaların babaları sıklıkla eşleriyle mutsuz olan ve evliliklerinde mümkün olmayan doyumu ve tatmini bulmak için hastaya yönelen kişilerdir. Hasta, babasını mutsuz bir evlilikten kurtarmak için ona sonsuza dek sadık kalması gerektiği yönünde örtük bir mesaj alabilir. Bu durumdaki babalar, kızları başka erkeklere ilgi gösterdiğinde, hoşnutsuzluklarını belli eden örtük, hatta açık işaretler verebilirler. Böyle bir senaryoda histerik hasta, kendisini enseste benzer dinamiklerle çevrili bulacaktır; ancak bu dinamikler daha hafif bir biçimdedir. Bu dinamiklere ve aile yapılanmalarına sahip histerik hastalar, babalarına bağımlılıklarından vazgeçip yaşamlarına devam edemediklerini görebilirler.
Tedavi Yaklaşımları
Bireysel Psikoterapi
Kişilik bozukluklarının psikoterapötik tedavilerine ilişkin iki meta-analiz (Leichsenring ve Leibing 2003; Perry ve ark. 1999), bu bozuklukların hem psikodinamik terapiye hem de bilişsel davranışçı terapiye yanıt verdiğini düşündürmektedir. Ancak meta-analizlere dâhil edilen çalışmaların hiçbiri özel olarak histriyonik kişilik bozukluğuna odaklanmamıştır. Histerik kişilik bozukluğu olan hastalar genellikle dışavurumcu bireysel psikoterapiye ya da psikanalize iyi yanıt verirler. Daha ilkel örgütlenmeleri olan hastalar ise borderline kişilik bozukluğunda kullanılanlara çok benzer yaklaşımlar gerektirir (bkz. Bölüm 15). Örneğin zihinselleştirmeye vurgu yapılması önemli ölçüde yarar sağlayabilir.
Histerik kişilik bozukluğu olan bazı hastalar cinsel işlev bozukluğu gibi belirli bir belirtiyle başvursalar da daha yaygın olarak ilişki örüntülerine yönelik genel bir doyumsuzluk nedeniyle psikoterapiye başlarlar. Tetikleyici olay, bir evliliğin ya da aşk ilişkisinin sona ermesi olabilir. Ayrıca mevcut partnerleriyle ilgili hayal kırıklığına bağlı belirsiz depresyon ya da anksiyete duyguları yaşayabilirler (MacKinnon ve ark. 2006). Diğer kişilik bozuklukları olan birçok hastanın aksine, histerik kişilik bozukluğu olan hasta terapiste kolaylıkla bağlanır ve terapistin yardımcı olarak algılandığı bir terapötik ittifakı hızla geliştirir. Terapist birkaç genel ilkeye bağlı kalırsa psikoterapi süreci genellikle iyi ilerler.
Teknik İlkeler
Dışavurumcu çalışmada genel bir kural, altta yatan içeriği yorumlamaya girişmeden önce direnci ele almaktır. Histerik hastada bu ilke, hastanın bilişsel tarzının önce ele alınmasını gerektirir; çünkü bu tarz, hastanın savunma yapılanmasıyla çok yakından bağlantılıdır. Histerik hastalar psikoterapiye sıklıkla, terapistin onların ruhsal dünyalarına ilişkin ayrıntılar olmaksızın kendilerini sezgisel, sözel olmayan ve bütünsel bir biçimde anlayabilmesi gerektiğine dair bilinçdışı bir beklentiyle başlarlar (Allen 1977; Gabbard 2014). Bu beklenti sıklıkla, çocukluklarında annelerinin ve/veya babalarının kendilerini fark etmiş ve anlamış olmasına yönelik iç burkan bir arzuyla bağlantılıdır.
Dolayısıyla görülme, duyulma ve anlaşılma beklentisi, umut ve hayal kırıklığının bir karışımıyla yüklüdür (Riesenberg-Malcolm 1996). Bu hastalar, sergiledikleri performansın terapist tarafından önemsenmemesinden ya da küçümsenmesinden korkarlar. Nitekim abartılı duygusallık gösterileri karşısında sık görülen bir karşıaktarım tepkisi, tam da bu tür bir küçümsemedir. Terapist, duyguların abartılı biçimde sergilenmesiyle önemli bir şeyin iletildiğini ve bu abartılı duyguların bir hakikat çekirdeği içerdiğini kavramalıdır. Terapiste çaresizlik içeren bir şey iletilmektedir; adeta şöyle denmektedir: “Lütfen beni fark edin! Lütfen acıma kulak verin!”
Terapist, duygulanımsal iletişime empatiyle yaklaşırken, daha kapsamlı bir anlayış için daha fazla ayrıntıya ihtiyaç duyulduğunu da hastaya iletmelidir. Bu yaklaşım, hastayı duygularla iletileni sözcüklerle ifade etmeye başlamaya teşvik eder. Dikkatle planlanmış bazı sorular yararlıdır: Hasta neden korkuyor? Hasta ne istiyor? Hastanın hissettiği çatışmalar neler (Horowitz 1997)? İlişkilerinizde yaptıklarınız, istediğinizi elde etmenizi sağlıyor mu? Sağlamıyorsa, ne daha etkili olabilir? Terapist ayrıca, gözlemlerine dayanarak hastanın duygularını sözcüklere dökmeye çalışabilir. Bu dışarıdan bakış açısı (Gabbard 1997), hastaların, terapistin kendilerini nasıl gördüğünü içselleştirerek daha güçlü bir kendilik duygusu kazanmalarına yardımcı olabilir.
Histerik ya da histriyonik hastanın içsel yaşantısı, çoğu zaman güçlü duygu durumlarının etkisiyle rüzgârda savrulan bir yaprağın yaşantısı gibidir. Bir duyguyu diğerine bağlayan düşünceler bütünüyle bastırılmış olabilir. Terapist, histerik hastayı içsel ve dışsal gerçeklik üzerine düşünmeye ve bunlara ayrıntılı biçimde dikkat etmeye teşvik ederek, duygular arasındaki düşünsel bağlantıları yeniden bulmasına yardımcı olur. Allen’ın (1977) belirttiği gibi, bu sürecin bir bölümü histerik kişiye daha derin ve daha sahici biçimde hissetmeyi öğretmeyi içerir. Yüzeysel ve sığ duygular, daha rahatsız edici ve daha derinden yaşanan duygulanımlara karşı savunma işlevi görür. Hastanın bu daha derin duygu durumlarına toleransı arttıkça, ayrıntılara dikkat etme yetisi de buna paralel olarak artar (Horowitz 1977b).
Histriyonik süreklilik üzerindeki hastalar, duygularını, tutumlarını ve düşünsel durumlarını tanımlayabilir hâle geldikçe, kendilerini çevrenin edilgin kurbanları olarak görmek yerine, çevreyle etkili etkileşim içinde bulunan etkin özneler olarak daha güçlü biçimde deneyimlerler (Horowitz 1977b). Bu hastalar sıklıkla canlı görsel imgeler ve fanteziler yaşarlar; ancak terapist bu sürece yardımcı olmadıkça bunları sözcüklere dökmezler. Böylece terapistler, hastalarının ne istediklerini ve ne hissettiklerini belirlemelerine yardımcı olurlar. Hastalar ayrıca belirli düşüncelere ya da duygulara sahip olmanın tehlikeli olmadığını öğrenirler.
Tehdit edici düşünceler ve duygular ortaya çıktığında, daha histriyonik ya da ilkel düzeyde örgütlenmiş hastalar sıklıkla terapistin yaşamı hakkında her şeyi bilmek istediklerini ifade ederler. Telkine oldukça açıktırlar ve terapistler kendi yaşamları ve inançları hakkında çok fazla paylaşımda bulunurlarsa, hastaları terapistlerini memnun etmek ve böylece kendi duygu ve inançlarıyla temas kurmanın zahmetli görevinden kaçınmak için hızla benzer özellikler benimserler. Terapistler, nevrotik düzeyde örgütlenmiş histerik hastalara da benzer biçimde çok fazla öğüt vermekten kaçınmalıdır; çünkü bu hastaların, sorunlarını ele almak için kendi içlerinde önemli kaynaklara sahip olduklarını öğrenmeleri gerekir.
Uzun süreli terapideki hastalar, bilişsel tarzlarını değiştirme sürecinin nesnelerle ilişki kurma biçimlerinde de bir değişikliğe yol açtığını göreceklerdir. Bu hastalar, kişilerarası bağlamlarda kendilerine ve başkalarına daha ayrıntılı biçimde dikkat etmeye başladıkça, ilişkileri algılamaya yönelik yeni örüntüler geliştirirler (Horowitz 1977b). Kendilerini her zaman başkalarının kurbanı olarak görmek yerine, başkalarıyla kurdukları belirli ilişki örüntülerinin sürdürülmesinde etkin bir rol oynadıklarını anlamaya başlarlar. Kişilerarası bir durumun somut olgularını, sıklıkla dışsal durumların üzerine bindirilen içsel örüntülerle karşılaştırma kapasitesi geliştirirler. Sonunda, histerik hasta için son derece tipik olan edilgin çocuğa ait kendilik temsili, yerini etkinliği ve cinselliği içeren daha olgun bir temsile bırakır. Ancak bu geçiş yıllar alabilir; çünkü hastalar, histerik bilişsel tarzın kaybını sıklıkla temel kimlik duygularına yönelik bir tehdit olarak yaşarlar.
Histerik varyantın psikoterapisinde ve daha ilkel varyantta daha sınırlı ölçüde, aktarım içinde yürütülen terapötik çalışma, değişimin başlıca araçlarından biridir. Hastanın terapi dışındaki ilişkilerinde karşılaştığı sorunlar, aktarım içinde yeniden ortaya çıkacaktır. Bu hastalar sıklıkla terapiste âşık olur ve/veya ona yönelik erotik özlemler yaşarlar. Histerik hastalarla psikoterapi etkili ve doyum verici olabilse de aktarımın, özellikle erotik aktarımın yanlış ele alınması, terapötik başarısızlığın yaygın bir nedenidir. Bu nedenle, erotik aktarımın yalnızca histriyonik süreklilik üzerindeki hastalarla sınırlı olmadığını göz önünde bulundurarak, bu bölümde erotik aktarıma ilişkin kapsamlı bir bakış sunmak yerinde olacaktır.
Erotik Aktarımın Yönetilmesi
Erotik aktarım olgusunun yalnızca histerik hastalarda değil, diğer hastalarda da yaygın olmasına rağmen, birçok terapist aktarım duygularının etkili ve terapötik biçimde ele alınması konusunda yeterli eğitim almamaktadır. Erkek bir hastasının kendisine yönelik cinsel duygularıyla baş etmekte zorlanan bir kadın psikiyatri asistanı, bu sorunu bir analist olan psikoterapi süpervizörüne götürmüştür. Süpervizör, başını kaşıyarak şöyle yanıt vermiştir: “Siz kızların bu sorun karşısında ne yaptığını bilmiyorum.” Tarihsel olarak, örtük (ya da pek de örtük olmayan) bir cinsiyetçilik, psikoterapi eğitim programlarına nüfuz etmiştir.
Freud’dan günümüze literatürdeki erotik aktarım bildirimlerinin büyük çoğunluğu, erkek terapistlerine ya da analistlerine âşık olan kadın hastalarla ilgili olduğundan, erkek süpervizörler bazen farkında olmadan, süpervizyon verdikleri erkek terapistlerde erotik aktarım geliştiren kadın hastalara karşı kayıtsız ve küçümseyici bir tutumu teşvik etmişlerdir. Psikoterapi eğitimine yeni başlayan bir erkek asistan, ilk psikoterapi hastasına nasıl yaklaşacağı konusunda kararsız olduğunu erkek süpervizörüne söylemiştir. Süpervizörü ona, “Aslında çok basit. Bir kadını nasıl baştan çıkaracağını biliyor musun?” demiştir. Ardından, hastayı psikoterapi sürecine “çekmek” ile bir kadını baştan çıkarmak arasında bir benzetme yapmıştır. Mesleğe uygun olmayan bu tutum, erotik aktarımı analiz etmek ve anlamak yerine ondan “keyif almaya” yönelik talihsiz bir tarihsel eğilimi örneklemektedir.
Terim, birbirinden farklı çeşitli aktarım gelişmelerini tanımlamak için gevşek biçimde kullanıldığından, olgunun açıkça tanımlanması, nasıl ele alınacağının tartışılması açısından önemlidir. Person (1985), psikanalizin yanı sıra psikoterapi için de geçerli olan özlü bir tanım sunmuştur:
Erotik aktarım [erotic transference] terimi, aktarım aşkı [transference love] terimiyle birbirinin yerine kullanılır. Hastanın analistine yönelik yaşadığı şefkatli, erotik ve cinsel duyguların bir karışımını ifade eder ve bu niteliğiyle olumlu aktarımın bir parçasını oluşturur. Tek başına cinsel aktarım bileşenleri, tam olarak gelişmemiş ya da bütünüyle yaşantılanmayan, eksik kalmış bir erotik aktarımı temsil eder. (s. 161)
Nevrotik ya da histerik varyanta sahip hastalarda erotik aktarım, genellikle aşamalı olarak ve belirgin bir utanç ve mahcubiyet eşliğinde gelişir. Terapiste yönelik cinsel özlemler çoğu zaman benliğe yabancı [ego-distonik] olarak yaşantılanır ve hasta bu arzuların doyurulmasının uygunsuz olacağını bilir.
Histriyonik spektrumda yer alan, daha ilkel düzeyde örgütlenmiş hastalar ve sınırda hastalar, sıklıkla erotikleştirilmiş aktarım [erotized transference] olarak adlandırılan bir erotik aktarım alt tipi geliştirebilirler (Blum 1973). Olağan aktarım aşkının aksine, erotikleştirilmiş aktarımın pençesindeki hasta, cinsel doyuma yönelik ısrarlı ve benlikle uyumlu [ego-sintonik] bir talepte bulunur. Bu hastalardaki ego işlev bozuklukları nedeniyle içsel ve dışsal gerçeklikleri arasındaki ayrım bulanıklaşır ve terapistleriyle cinsel birleşme beklentilerini makul ve arzu edilir olarak görürler. Simgesel olarak ensest niteliği taşıyan sınırların aşılmasına görünürde kayıtsız kalmaları, çocukluklarında ebeveynleri ya da ebeveyn figürleri tarafından gerçek cinsel baştan çıkarılmalara maruz bırakılmış olmalarından kaynaklanabilir (Blum 1973; Kumin 1985–1986).
Histerik hastalarda yokluk [absence] erotize edildiğinden, psikoterapi doğası gereği uyarıcı bir durumdur. Terapötik ortamda fiziksel yakınlığın bulunmaması ve buna her seansın sonunda tekrarlanan ayrılıkların eşlik etmesi, birçok histerik hasta tarafından sürekli heyecan verici olarak yaşantılanacaktır. Bazıları, terapiyi yalnızca kendilerine özgü bir ilişki olarak yaşantıladıkları için, Bollas’ın (2000) aktarım bağımlılığı olarak adlandırdığı durumu bile geliştirebilirler. Bu hastalar, tedaviyi sonlandırmaya hiç ilgi duymaksızın, sonsuza dek sürmesini isteyebilirler. Elbette birçok histerik ve histriyonik hasta, terapisti kazanılması gereken bir meydan okuma olarak görecektir; başka bir deyişle, terapistin arzu nesnesi olmak isterler. Dolayısıyla amaç, terapistin hasta tarafından büyülenmesi ve ayaklarının yerden kesilmesidir; hasta bu amaca ulaşmak için giyiminde, tavırlarında ve davranışlarında büyük çaba gösterecektir.
Erotik aktarımdan erotikleştirilmiş aktarıma uzanan aktarım spektrumu, Person (1985) tarafından yerinde bir ifadeyle “hem altın madeni hem de mayın tarlası” olarak betimlenmiştir (s. 163). Bu aktarımlar, karşıaktarımın yıkıcı biçimde eyleme dökülmesine zemin hazırlayabilir. Terapist ile hasta arasındaki cinsel ilişki, ruh sağlığı mesleklerini ciddi biçimde damgalamış, birçok psikiyatristin ve psikoterapistin kariyerini mahvetmiş ve bu ilişkilerin mağduru olan hastalarda ağır psikolojik hasara yol açmıştır (Gabbard 1989; Gabbard ve Lester 2003; Pope ve Bouhoutsos 1986). Anketler, bu tür sınır ihlallerinin nadir olmadığını ortaya koymaktadır (Gabbard ve Lester 2003); dolayısıyla bu durum, yalnızca ciddi ruhsal bozukluğu olan terapistlerde ara sıra görülen bir sapma olarak geçiştirilemez. Bu talihsiz terapistlerin birçoğu, hem kendileri için bir tedavi arıyor hem de hastalarını iyileştirmek için çaresizce çabalıyor gibi görünmektedir (Gabbard ve Lester 2003).
Erotik aktarımların “altın madeni” yönü, terapiste aktarım ilişkisi bağlamında geçmiş ilişkilerin canlı bir tekrarını sunmalarının yanı sıra, aktarım dışındaki romantik ilişkilerde yaygın olarak görülen örüntülere de bir bakış sağlamalarıdır. Böylece hastanın aşk ve cinsellikle ilgili sorunları, sömürülmeyeceği ya da istismara uğramayacağı güvenli bir ilişki içinde ortaya çıktıkça incelenebilir ve anlaşılabilir. Terapistler, mayın tarlasında yıkıma uğramadan bu yaşantıdaki altını çıkarabilmek için dört teknik ilkeyi yararlı bulabilirler (bkz. Tablo 18–2). Erotik aktarımın ifade edilişinde belirgin toplumsal cinsiyet farklılıkları bulunmakla birlikte, önce erotik aktarımın genel olarak ele alınmasını tartışacak, ardından olgunun toplumsal cinsiyetin belirlediği özgül yönlerini inceleyeceğim.
TABLO 18–2. Erotik aktarımın terapötik olarak ele alınması
| 1 | Karşıaktarım duygularını inceleyin. |
| 2 | Erotik aktarımı, anlaşılması gereken önemli bir terapötik malzeme olarak, sömürücü olmayan bir biçimde kabul edin. |
| 3 | Terapötik sürecin derinleşmesine karşı bir direnç işlevi gören aktarımın çoklu anlamlarını değerlendirin. |
| 4 | Aktarım ile hem güncel hem de geçmiş ilişkiler arasındaki bağlantıları yorumlayın |
Karşıaktarım duygularının incelenmesi. Terapistin, hastadaki erotik aktarım duygularına yönelik karşıaktarım tepkileri, dar anlamıyla terapistin geçmişindeki bir ilişkinin yeniden etkinleşmesini, geniş anlamıyla hastanın yansıttığı bir yönüyle özdeşleşmeyi ya da her ikisinin bir karışımını temsil edebilir (Gabbard 2010). Hasta, terapistin geçmişinden yasak ama cinsel açıdan uyarıcı bir nesneyi temsil ediyor olabilse de terapistin hastaya yönelik arzusu, hastanın ödipal gelişim evresindeki bir ebeveyn figürünün gerçek ensest arzusuyla da bağlantılı olabilir. Dolayısıyla, dinamik psikiyatri uygulamasına uygun olarak, karşıaktarımı izlemenin ilk adımı, terapistlerin kendi katkıları ile hastanın katkılarının göreli ağırlığını değerlendirmeleridir. Ancak kendileri bir terapi deneyiminden geçmeden yoğun psikoterapide erotik aktarımı ele almaya çalışan terapistler, ciddi bir dezavantaj yaşayacaklardır.
Erotik aktarımla ilişkili birkaç yaygın karşıaktarım örüntüsü vardır. Çekici kadın hastaları tedavi eden erkek asistanlarda yaygın olan ilk örüntü, erotik aktarımın bulunmadığı yerde onu görmektir. Erkek terapistler, kendi cinsel uyarılmalarını yansıtma yoluyla yadsıyarak, bunları “baştan çıkarıcı” olarak nitelendirdikleri hastalarında görebilirler. Bu koşullarda asistandan, hastanın neden baştan çıkarıcı olduğu ya da kendisine neden cinsel ilgi duyduğu konusunda ayrıntı vermesi istendiğinde, çoğu zaman ikna edici kanıt sunmakta zorlanır. Kendi cinsel duygularına ilişkin anksiyeteleri nedeniyle, tıpkı histerik hastanın kendi cinsel duygularından kaçınmaya çalışması gibi, o da bu duygulardan kaçınmıştır. Bu kaçınma, yalnızca psikoterapide cinsel duygular yaşamaya ilişkin bir başlangıç anksiyetesini yansıtabileceği gibi, hastanın babasının kızına yönelik kendi cinsel arzusuna verdiği tepkinin bir tekrarı da olabilir (Gorkin 1985).
Bir başka olasılık da terapistin hastaya yönelik kendi cinsel duygularını yansıtma yoluyla yadsımasının, hastayı örtük biçimde erotik aktarım geliştirmeye yöneltmesidir. Yapılandırmacı bakış açısı, terapistin öznelliğinin hastanın aktarımı üzerindeki sürekli etkisini vurgular. Özellikle erotik aktarım, terapistin önemli katkılarını yansıtabilir (Gabbard 1996). Bu katkılar; terapistin beklentileri, ihtiyaçları, kuramsal bakış açısı, karşıaktarımı ve hatta cinsiyeti, fiziksel görünümü ve yaşı gibi gündelik unsurlar da dâhil olmak üzere çeşitli etkenleri içerebilir. Bütün bu etkenler, hastanın terapisti nasıl gördüğünü kısmen belirleyebilir; terapistin kendisini sürekli incelemesi ise neyin hastadan geldiğini, neyin terapistin hasta üzerindeki etkisinden kaynaklandığını ayırt etmesine yardımcı olacaktır. Histerik-histriyonik süreklilik üzerindeki hastalar telkine oldukça açıktır ve terapistin aktarımda kendisine âşık olmalarını istediğine inanırlarsa, buna kolaylıkla uyum gösterebilirler.
İkinci bir karşıaktarım tepkisi, hastanın terapiste yönelik erotik özlemlerini itiraf etmesi karşısında soğuk ve mesafeli bir tutum takınmaktır (MacKinnon ve ark. 2006). Terapist, hastanın duygularına yönelik cinsel karşıaktarım tepkilerini kontrol etmek için daha sessiz, daha az empatik ve daha uzak hâle gelebilir. Tüm duygulara bu şekilde “deli gömleği giydirilmesi”, tehdit edici görünen cinsel dürtülerin katı biçimde kontrol altında tutulmasına yardımcı olur.
Üçüncü bir yaygın karşıaktarım tepkisi, hastadaki ya da terapistteki cinsel duyguların kontrolden çıkacağı korkusundan kaynaklanan anksiyetedir. Bu anksiyete, terapistin konuşmayı hastanın aşk ya da cinsel uyarılma ifadelerinden başka bir yöne çevirmesine veya bu duyguları erkenden “direnç”, yani terapötik görevden bir sapma olarak yorumlamasına yol açabilir. Erkek bir terapist, kadın hastasına uygunsuz biçimde, kendisine yönelik duygularının terapiyi yolundan saptırmasına izin vermeyeceğini söylediğinde, farkında olmadan onu, terapi dışında yaşadığı ve kendisini tedaviye getiren sorunlarla sınırlı kalmaya zorlayabilir. Erotik aktarım duygularını ortadan kaldırmaya yönelik bu tür anksiyeteli girişimler, hastalara cinsel duyguların kabul edilemez ve belki de iğrenç olduğu mesajını verebilir; bu görüş çoğu zaman bu hastaların kendi duygularını yansıtır. Terapistin kendi içinde altta yatan tiksinti, yoğun erotik aktarımdaki örtük mesajla ilişkilidir: Terapi işe yaramaz; yalnızca cinsellik ya da “aşk” iyileştirebilir (Gorkin 1985).
Diğerlerinden daha sinsi olabilen dördüncü karşıaktarım örüntüsünde, terapistler kendi kişisel doyumları için erotik duyguları teşvik edip besleyebilirler. Hastalarının cinsel fantezilerinin ayrıntılarını röntgenci bir hazla dinleyen bu terapistler, idealleştirilme ve sevilme özlemleri nedeniyle mesleğe yönelmiş olabilirler. Bu arzunun altında, hastalarının gerçekleşmeyecek cinsel arzularını uyandırmaktan sadistik bir haz alıyor olabilirler. Bu örüntünün kökeni sıklıkla, bu terapistlerin karşı cinsten ebeveynleri tarafından uyarıldıklarını, ancak ardından engellendiklerini hissettikleri çocukluk etkileşimlerine kadar izlenebilir. Bu kişiler psikoterapi yaparak çocukluktaki bu durumu tersine çevirmeye çalışıyor olabilirler. Dolayısıyla terapistler, terapötik ilişki içindeki kendi arzularının farkında olmalıdırlar. Kumin’in (1985–1986) belirttiği gibi, “Analistin, hastanın aktarımdaki arzularını doğru biçimde yorumlayabilme kapasitesini de bunu yapamamasını da anlamak, yalnızca hastanın neyi ve kimi arzuladığının değil, analistin neyi ve kimi arzuladığının da kavranmasını gerektirir” (s. 13). Kumin ayrıca, terapistin hastaya yönelik arzularının, hastanın terapiste yönelik arzularından daha çetin bir direnç oluşturabileceğini ileri sürmüştür. Birçok psikoterapi süreci, terapistin cinsel duyguların sıcaklığının tadını çıkarmaya fazlasıyla kapılması nedeniyle yoğun erotik aktarımın pençesinde çıkmaza girmiştir. Belirli bir vakada hastanın yararına olduğu gerekçesiyle sınırları kopma noktasına kadar zorlama ihtiyacını akla uydurma söz konusu olduğunda, hepimizin kendini kandırmakta ustalaşabileceğini hatırlamalıyız (Gabbard ve Hobday 2012).
Erotik aktarımın, anlaşılması gereken önemli bir terapötik malzeme olarak, sömürücü olmayan bir biçimde kabul edilmesi. vcb
Bir yanıt yazın