Psikodinamik Psikoterapinin Temelleri

Psikodinamik psikoterapi, psikanalizin birçok ilkesini içerir. Psikanalitik kuramı tam olarak kavramanın doğasında bulunan güçlüklerine rağmen, temel tedavi ilkeleri damıtılarak analist olmayanların da çatışmayı, semptomları, ruhsal acıyı, kişilik gelişimini ve hekim-hasta ilişkisinin karmaşıklığı ile gücünü anlayabilecekleri kapsamlı bir sistem oluşturulabilir. Bu makale, psikanalitik kuramın daha yararlı niteliklerinin bir özetini sunmaktadır. Klasik olduğu kadar Freud sonrası ego psikolojisi, nesne ilişkileri, kendilik psikolojisi ve kişilerarası/öznelerarasılık psikolojisi gibi daha yeni psikanalitik kuramlarla ilgilenen okurlar, çok sayıdaki kaynaktan herhangi birine başvurabilirler (1–5).

PSİKODİNAMİK PSİKOTERAPİSTİN TEMEL İNANÇLARI NELERDİR?

Bir psikiyatristin psikodinamik yönelimi aşağıdaki düşüncelerin her birini içerir:

• İnsanlar, hissettikleri ve davrandıkları şekilde, belirli nedenlerle hissederler ve davranırlar.
• İnsanlar çoğu zaman neden belli bir şekilde hissettiklerinin veya davrandıklarının farkında değildirler.
• Geçmiş olaylar ve deneyimler -çoğunlukla farkındalık dışında kalanlar- bireylerin kendileri ve dünyaları hakkındaki duygularını belirler.
• Psikolojik acıyla ve rahatsızlıkla başa çıkma gereksinimi güçlü bir etkendir ve birçok insanın kendine zarar verici ya da hayal kırıklığı yaratan biçimlerde tutarlı ve öngörülebilir davranışlar sergilemesini açıklar.
• Terapötik ilişkinin gücü, hekimin açık, yargılayıcı olmayan ve empatik bir ilişki sürdürerek psikolojik sorunların, duyguların ve davranışların incelenmesi için güvenli bir ortam sağlayabilme becerisine dayanır.
• Hem hastanın hem de terapistin geçmiş yaşantıları, terapötik ilişkinin yönünü ve gücünü belirlemede rol oynar.
• Başarılı bir tedavi, hastanın özfarkındalığının bilişsel ve duygulanımsal bileşenlerini bütünleştirir ve destekleyici müdahaleleri olduğu kadar yorumlayıcı müdahaleleri de içerir.

Birçok kişi bu fikirlerin tüm terapilerde ortak olduğunu düşünse de, bu temel inançların ve bunların sonuçlarının açıklanması, dinamik terapinin diğer tedavi modellerinden nasıl ayrıldığını gösterecektir.

ANLAŞILABİLİR NEDENLER DUYGULARIN, DÜŞÜNCELERİN VE DAVRANIŞLARIN TEMELİNDE YATAR

Bu ilke, davranışın (behavior) rastgele olmadığını belirtir. Psikodinamik psikoterapistlerin bu önemli varsayımı, psikiyatristin ve hastanın hem terapi içinde hem de dışında hastanın duygularının, umutlarının, rahatsızlıklarının ve semptomlarının anlamlılığını kavrama çabasını destekler. Diğer psikoterapi türlerinden farklı olarak, dinamik bir psikoterapist yalnızca “nasıl (how)” sorusuyla ilgilenmez, “neden (why)” sorusuyla da ilgilenir. Terapistin zihninde her zaman var olan soru şudur: “Neden şimdi? (Why now?)” Bu hasta nededn tam da şimdi tedavi arıyor? Bu hasta bu konuyu benimle neden tam da şimdi konuşuyor? Bu, tedavi ilişkisinin kendisiyle ilgili bir şey mi söylüyor? Yoksa belirli duygulara dair bir rahatsızlık mı dile getiriliyor? Bu sorulara yanıt verebilme yetisi, terapistin “süreç iletişimi (process communication)” anlayışına bağlıdır. Dinamik terapist, hastaları günlük sosyal konuşmalarda olduğu gibi değil, kendine özgü bir biçimde dinler. Psikodinamik terapistler, hastaların birden fazla düzeyde ve çoğu zaman dolaylı biçimde iletişim kurduklarını bilirler. Örneğin, dokunaklı içerikler şakalar, konu değişiklikleri, seansın tam sonunda yapılan açıklamalar, metaforlar ve semboller aracılığıyla ifade edilebilir. Dinlemenin düzenleyici ilkesi, bir kez daha, “neden şimdi” sorusuna duyulan meraktır.

Bu ilkenin bir başka boyutu ise, tüm hastalarda -psikoterapiye yönelik motivasyon ve bağlılık düzeylerinden bağımsız olarak- görülen çelişkili bir olgu olan ambivalanstır (ambivalence). Bu ambivalans, terapide kimi zaman gizli, kimi zaman açık biçimde ortaya çıkan ve sorunların daha derinlemesine anlaşılması amacına karşı koyan davranışlarla kendini gösterir. Kaçırılan randevular ya da hastanın yaşamının belirli alanlarını keşfetme isteksizliği bu duruma örnek olabilir. Kuramsal olarak direnç (resistance) olarak bilinen bu ambivalansın yaygın bir örneği, hastanın bir konudan, daha az rahatsız edici, başka bir konuya atlamasıdır. Dinamik psikoterapistin rolü, hastayı bu ambivalanstan vazgeçirmeye çalışmak değil, tersine, hastanın isteksizliğinin hangi psikolojik işleve hizmet ettiğini anlamaya çalışmaktır. Direnç, tehdit edici duygulara ve fantezilere karşı koruyucu bir işlev görür. Bu olgunun daha derin bir biçimde anlaşılması, psikoterapinin derinleşmesini sağlar ve hastanın geçmiş yaşantılarının, hem terapi sürecindeki hem de genel yaşamındaki mevcut davranışlarını nasıl etkilediğini anlamak için bir kaynak sunar.

Kişilik (personality) ya da karakter (character), diğer şeylerin yanı sıra, insanların hem yeniliklere hem de duygulanımlara nasıl uyum sağladıklarının öngörülebilir biçimlerini yansıtır. Kişinin hem iç hem de dış dünyayla ilişki kurma biçimi, rahatsızlık verici ya da yoğun duyguları savuşturma çabasında, genellikle farkındalık dışında işleyen ve geleneksel olarak savunma mekanizmaları (defense mechanisms) olarak adlandırılan düzeneklerle sürdürülür (Tablo 1). Dinamik psikoterapi, bu adaptif (adaptive) ya da disfonksiyonel (dysfunctional) düzeneklerin psikolojik işlevini anlamak için bir olanak sunar.

Table 1. Bazı Yaygın Savunma Mekanizmaları^a

Bastırma (Repression)	Tehdit edici arzuların, gereksinimlerin veya dürtülerin bilinçdışına itilmesi.
Yansıtma (Projection)	Çatışmalı düşüncelerin ya da duyguların bir başkasına veya bir grup insana atfedilmesi.
İnkar (Denial)	Kişinin kendisi ya da başkaları hakkında olan bilgiyi kabullenmeyi reddetmesi.
Özdeşim (Identification)	Kişinin kendini bir başkasına göre biçimlendirmesi.
Yansıtmalı özdeşim (Projective identification)	Kabul edilemez kişilik özelliklerinin bir başkasına yansıtılması ve ardından o kişiyle özdeşleşilmesi.
Gerileme (Regression)	Çatışmadan kaçınmak amacıyla uyumun önceki bir düzeyine kısmen geri dönülmesi.
Bölme (Splitting)	Başkalarının tamamen iyi ya da tamamen kötü olarak deneyimlenmesi; yani, idealleştirme ya da değersizleştirme.
Karşıt tepki oluşumu (Reaction formation)	İstenmeyen bir düşünce ya da duygunun, onun zıddına dönüştürülmesi.
Yalıtma (Isolation)	Rahatsız edici bir düşünceden duygunun ayrılması.
Mantığa bürüme (Rationalization)	Kabul edilemez duygu veya düşünceleri daha makul göstermek için görünüşte mantıklı açıklamalar kullanma.
Yer değiştirme (Displacement)	Rahatsız edici duygu veya düşüncelerin başka bir nesneye yönlendirilmesi.
Dissosiyasyon (Dissociation)	Bir düşüncenin ya da duygunun, köken aldığı kaynaktan ayrıştırılması.
Dönüştürme (Conversion)	Kabul edilemez isteklerin ya da düşüncelerin bedensel duyumlara dönüştürülmesi.
Yüceltme (Sublimation)	Kabul edilemez düşünce ve duyguların olgun bir savunma biçimiyle toplumsal olarak kabul gören davranışlara yönlendirilmesi.

DUYGULAR VE DAVRANIŞLAR ÇOĞU ZAMAN HASTA İÇİN BİR GİZEMDİR

İnsanların, farkında olmadıkları arzular ve korkular doğrultusunda şeyler yaşayıp eyleme geçtikleri düşüncesi, birçok hasta için aydınlatıcı bir kavramdır. Bu inancı destekleyen kanıtlar bilişsel sinirbilimin katkılarında bulunabilir. Öğrenme ve belleğin incelenmesi, bellek türlerinin bilimsel olarak tanımlanmasıyla önemli ölçüde ilerleme kaydetmiştir. Bellek, kısa süreli ve uzun süreli olarak sınıflandırılabilir; uzun süreli bellek ise örtük (implicit) ve açık (explicit) bellek olarak ikiye ayrılır. Örtük bellek, belleğin en basit biçimidir ve belirli görevleri ya da işlemleri gerçekleştirme becerisini ya da bunların nasıl yapılacağını bilme durumunu içerir. Ayrıca algısal-temsili deneyimleri de kapsar. Örtük bellekte benlik duygusu ya da zamansallık bulunmaz; bilinçli dikkat gerektirmez ve sağlam bir hipokampal işlevselliğe dayanmaz. Buna karşılık açık bellek, olguların ve olayların belleğini içerir. Örtük belleğin aksine, bilinçli dikkati ve geçmişin hatırlanması duygusunu gerektirir; ayrıca sağlam bir hipokampal işlevselliğe bağımlıdır.

Örtük anılar doğumdan kısa bir süre sonra oluşmaya başlar. Anne ile bebek arasındaki yinelenen karşılıklı etkileşimler, sinirsel yapıyı düzenleyen ve kendilik ve ötekinin deneyimini (experience of the self and other) belirleyen duygulanımsal kalıpların temelini oluşturur. Örtük bellek, psikolojik travmada da kritik bir rol oynar; bu nedenle hastalar, ağır istismar ve ihmal deneyimlerini çoğu zaman tam olarak hatırlayamazlar. Kısacası, zihinsel yaşamın büyük bir kısmı farkındalığın dışında gerçekleşir.

GEÇMİŞ ŞİMDİDE YAŞAR

Örtük bellek kavramı, son derece yıkıcı duyguları savuşturma ve bastırma gereksinimiyle birlikte, bazı travmatik ve hayal kırıklığı yaratan deneyimlerin neden erişilemez olduğunu açıklar. Ayrıca, sinir sistemi gelişmekteyken yaşanan erken dönem deneyimler, kişiliği ve kişilerarası ilişkileri biçimlendirir. Örneğin, ebeveynlerinden birini kaybeden bir çocuk, hayatta kalan ebeveyne yoğun biçimde bağımlı hale gelir. Eğer bu ebeveyn depresyona girer ve duygusal olarak ulaşılmaz hale gelirse, çocuk yakın ilişkilere dair kaygılar ve olasılıkla terk edilme korkusuyla büyüyebilir. Düzensiz bağlanma (disorganized attachment) kavramı, istismara ve ihmale maruz kalan bebekleri ve küçük çocukları tanımlar; bu çocuklar, annelerini ya korkmuş (bakım verme yeterliliğinden emin olmayan) ya da korkutucu (empatik olmayan bir biçimde ilişki kuran) olarak deneyimledikleri için tutarlı bir benlik duygusu ve başkalarına güven geliştiremezler (6).

ALGISAL ÇARPITMALAR YAYGINDIR

Bir kişinin, şimdiki zamanda birine geçmişteki önemli bir figürmüş gibi tepki vermesi, aktarım (transference) olarak adlandırılır. Terapötik ilişkide bu olgu, dinamik terapistin dikkatinin büyük bir kısmını oluşturur. Hastanın bu çarpıtmaların farkına varabilme yetisini geliştirmesi, önemli bir terapötik başarıdır. Bu tür bir terapinin yararlılığını kavramsallaştırmanın bir yolu, hastanın terapiste verdiği öngörülebilir tepkileri inceleme becerisini gözlemlemektir. Terapötik ilişki bağlamında bu tür bir çarpıtmanın (aktarımın) anlaşılması, mutsuzluğun kaynaklarını aydınlatır ve daha derin bir kendini anlamayı (self-understanding) destekler. Başkalarıyla etkileşimde yinelenen duygular ve ilişki kurma biçimleri artık hastanın farkındalığının dışında olmadığında, kişi farklı biçimlerde hissetmeye ve ilişki kurmaya başlayabilir. Nörobiyolojik açıdan bakıldığında, bu tür bir terapi yeni deneyimler sağlar ve bu da sinirsel devrelerde değişimi teşvik eder.

Bununla birlikte, başkalarına ilişkin algısal çarpıtmalar klinik ortamda yalnızca hastaya özgü değildir. Klinik uzmanların da zaman zaman kafa karıştırıcı olabilen duyguları ve hastalara verdikleri tepkiler vardır. Bir zamanlar yararsız olarak görülen bu tepkiler -karşıaktarım (countertransference)- gerçekte tedavi sürecini büyük ölçüde kolaylaştırır. Terapist, bir seansta belirli bir duygunun neden ortaya çıktığını anlayabildiğinde, bu durum ona hastanın ruhsal dünyasına dair bir bakış sunar. Bu anlayış, terapötik sürecin derinleşmesini sağlar. Karşıaktarımın tanımı zaman içinde genişlemiştir; artık yalnızca terapistin farkındalığı dışında kalan çarpıtmaları, duyguları ve hastaya yönelik tepkileri değil, kaynağı ne olursa olsun hastaya yönelik her türlü tepkiyi, duygu ve tutumu da kapsar. Bir bakıma, karşıaktarımın varlığı terapistin sürece ne kadar dahil olduğunun bir göstergesidir. Ayrıca, terapistin kendi kendini analiz etmesi ve aktarım ile karşıaktarım eylemlerini fark etmesi, sıklıkla, hastanın da başkaları üzerindeki etkisini kavramasını kolaylaştırır.

Aktarımın türü ve yoğunluğu, hastanın yaşamının erken dönemlerinde önemli kişilerle -genellikle ebeveynlerle, ancak bazen kardeşler ve diğer aile üyeleriyle de- kurduğu ilişkilerin niteliğine bağlıdır. Erken dönemde yaşadığı büyük hayal kırıklıkları nedeniyle ilkel bir kişilik bozukluğu olan ve sıklıkla öfkeli, düşmanca ve güvensiz davranan bir hasta, bu duyguları ve tepkileri psikoterapi sürecinde de sergileme eğilimindedir. Bu nedenle terapist, aktarımın oldukça yoğun olmasını bekleyebilir. Öte yandan, bazı hastalar gerçek duygularına karşı yeterince savunma geliştirebilir ve bu durumda aktarım, duyguların yokluğunda ortaya çıkabilir. Son olarak, hastalar sıklıkla terapistten bakım ve onay görme yönünde güçlü bir özlemi de taşırlar; bu da genellikle erken dönem yaşantılarında yaşadıkları önemli hayal kırıklıklarıyla ilişkilidir.

ÖZYIKICI DAVRANIŞ

Bazı insanların neden hatalarından hiç ders almadığını hiç merak ettiniz mi? Örneğin, neden bir adam art arda üç kez alkolik ve istismarcı kadınlarla evlenmiştir? Ya da neden çocuklukta cinsel istismar yaşamış bir kadın, daha fazla travmayı kolaylaştırabilecek tehlikeli durumlara kendini tekrar tekrar sokar? Çoğu insan psikolojik ya da fiziksel acıdan hoşlanmaz; yine de bazıları, sürekli olarak kendine zarar veren ya da yıkıcı davranışlar sergiler. İnsanlar, kalıcı bir çatışmayı ya da travmayı “yenme” girişiminde bulunarak yararsız davranışları tekrar ederler; acı veren deneyimleri onarma ya da çözme umuduyla kendilerini yeniden riskli bir duruma sokarak “bu kez farklı olmasını sağlamak” isterler. Kuşkusuz, kendine zarar veren davranış yukarıdaki örneklerde olduğu kadar açık olmayabilir. Örneğin, bir kişi tam başarıya ulaşmak üzereyken öyle bir biçimde davranabilir ya da bir şey yapabilir ki, takdir görmez ve başarısı boşa gider. Kişi, başarıyı tehlike ya da değersizlikle renklendiren bilinçdışı deneyim ve çatışmalar nedeniyle kendi başarısını sabote eder. Belki de Freud’un en yararlı klinik içgörülerinden biri, birey bir davranışın örüntülerinin ve bu davranışın öngörülebilirliğinin nedenlerinin farkına varmadıkça, bu davranışların tekrarlandığını fark etmesiydi (7). Freud’u yeniden ifade edecek olursak: Belirli duygulanımla yüklü deneyimleri hatırlayamayanlar, onları yeniden yaşamaya mahkûmdur. Dinamik psikoterapinin amaçlarından biri, hastanın yararsız durumları ya da davranışları yineleme eğilimini fark etmesine yardımcı olmak ve böylece hatırlamanın, yinelemenin ya da yeniden yaşamanın yerini almasını sağlamaktır.

TERAPİDE DUYGUSAL VE BİLİŞSEL BOYUTLAR

Bir hastanın ruhsal yaşamının büyük bir kısmı farkındalığın dışında gerçekleştiği için, psikodinamik psikoterapi olumsuz deneyimlerin hem bilişsel (cognitive) hem de duygulanımsal (affective) bileşenlerinin incelenmesine olanak tanıyan bir sürecin gelişmesine yardımcı olabilir. Katartik yaşantıların tek başına rahatlama sağlaması ya da davranış değişimini teşvik etmesi olası değildir. Yeni başlayan dinamik psikoterapistler sıklıkla, hastaya psikopatolojinin ardındaki dinamikleri öğretmeye çalışırlar. Ancak bu tür müdahaleler genellikle hastanın gözünde entelektüel, zamansız ve mesafeli görünür. Erken dönem bağlanma ilişkileri duygulanım yüklü örtük bellekte kodlandığından, psikodinamik psikoterapi bu yaşantıyı güvenli terapötik ilişki içinde hastanın öngörülebilir duygularını ve çarpıtmalarını incelemesine yardımcı olarak yeniden üretir. Terapinin etkinliği, hastanın farklı hissetmesini ve davranmasını sağlayacak sinirsel yapısal değişimleri teşvik etmesi ölçüsünde ortaya çıkar. Dinamik terapi anıları yok etmez; yoğun örtük anıları, uyumlu bir ilişki bağlamında yeniden yapılandırır.

Bu tür bir psikoterapide terapist tarafından kullanılan müdahaleler, son 50 yıl içinde yalnızca yorumlayıcı (interpretive) ya da dışavurumcu (expressive) değil, aynı zamanda destekleyici (supporting) işlemleri de kapsayacak şekilde evrilmiştir. Günümüzde psikodinamik psikoterapistler, tedavi müdahalelerini, hastanın herhangi bir zamandaki ihtiyaçlarına göre değişen bir süreklilik ekseni üzerinde kavramsallaştırırlar. Bu anlamda klinisyenin bir diğer görevi, müdahalelerde destekleyici ve dışavurumcu alanlar arasında bir denge kurmaktır (8). Birçok kişi, yalnızca yorumlayıcı, netleştirici ya da yüzleştirici müdahaleleri psikodinamik olarak görme hatasına düşmektedir. Ancak psikodinamik yaklaşım, hastanın yetersizliklerini desteklemeye yönelik destekleyici psikoterapiyi olduğu kadar, kısa süreli terapileri de şekillendirir (9). Destekleyici müdahalelere örnek olarak öneri, güvence verme, öğüt verme, övgü ve çevresel düzenleme gösterilebilir. Ciddi psikiyatrik bozukluk yaşayan hastalarla yapılan destekleyici terapilerde önemli kazanımlar elde edilebilir. Ayrıca psikodinamik temelli bir yaklaşım, ilacın hasta açısından taşıdığı anlamı kavramada son derece yararlı olup, ilaç uyumunda (medication compliance) da hayati bir rol oynar (10).

PSİKODİNAMİK PSİKOTERAPİSTİN GÖREVLERİ NELERDİR?

Psikodinamik psikiyatristin temel sorumluluğu, hastanın öznel iç dünyasıyla temas kurmak ve onu olabildiğince derinlemesine anlamaktır; böylece bu iç dünyayı yorumlayıcı bir biçimde inceleyebilmek mümkün olur (4). Bu tür psikoterapi üç temel işlemi içerir: kabul etme, anlama ve açıklama (Tablo 2).

Tablo 2. Psikodinamik Psikoterapinin Temel İşlemleri

Kabul Etme (Accepting)	Terapist, hastanın geçmişteki ve şimdiki öznel yaşantısını kabul eder.
Anlama (Understanding)	Terapist, hastanın duygusal sorunlarına hem bilinçli hem de bilinçdışı katkıları kavrar.
Açıklama (Explaining)	Terapist, kendi anlayışını hastaya yorumlar yoluyla ifade eder.

Terapistin, hastanın acı ve çatışmaya ilişkin öznel yaşantısını kabul etmesi, terapist ile hastanın ortak bir hedef doğrultusunda birlikte çalışmak üzere tedaviye dâhil olduklarını ima eder. Bu katılım, terapistin empatisine ve yargısız bir ilişki kurma becerisine dayanan güvenli bir keşif ortamı sağlamasıyla mümkündür ve genellikle terapötik ittifak (therapeutic alliance) ya da çalışma ittifakının (working alliance) kurulması olarak adlandırılır. Bu katılım ve işbirliği başarılı olduğunda, klinisyen hastanın sıkıntısının nedenlerine ilişkin ayrıntılara giderek daha fazla aşina hale gelir. Ayrıca, hasta kendini gözlemleme (self-observation) yoluyla yaşarken hem gözlemlemeyi hem de anlamayı öğrenir. Terapistin başlangıçta gözlemlediklerinin çoğu hastanın farkındalığı dışında olduğundan, terapinin ikinci bileşeni olan anlama (understanding), tedavi içinde ve dışında meydana gelen yeniden sahnelemelerin (reenactments) ve önceki yaşantıların yeniden yaşanmasının (reliving) fark edilmesidir. Üçüncü bileşen olan açıklama ise, terapistin hastanın semptomlarının kökeni ve nedenleri hakkında kavradıklarını empatik ve yorumlayıcı bir tarzda, zamanlaması iyi ayarlanmış ve ölçülü bir biçimde hastayla paylaşmasıdır (11).

SINIRLAR: DUYGUSAL VE FİZİKSEL GÜVENLİĞİN SAĞLANMASI

Terapinin etkili olabilmesi için hastanın güvenliğinin ve emniyetinin gerekliliği üzerinde şimdiye kadar çok durulmuştur. Terapistin belirsizliğe ve karmaşıklığa tahammül etmesini gerektiren bir süreçte, hastaya yönelik bazı öngörülebilir ve tutarlı uygulamalar oluşturulabilir. Örneğin, tedavi hedeflerinin ve gizliliğin kabul edilmesinin yanı sıra, klinisyen çalışma ilişkisinin çerçevesini (framework of the working relationship) belirli süreli seanslar, görüşme yeri ve tedavi ücreti aracılığıyla tanımlar. Etik olarak, klinisyen kendi finansal, cinsel ya da başka kişisel ihtiyaçlarını karşılamak amacıyla hastadan yararlanmaz. Güç ve otorite dengesizliği içeren bu durumda, hastanın terapistten herhangi bir biçimde onay görme arzusunun klinisyenin çıkarı doğrultusunda manipüle edilmemesi gerekir.

Bir rolün ya da sınırın ihlali söz konusu olduğunda, hastaya bu durumun etkisini anlamasında yardımcı olmak, olayı ayrıntılı biçimde açıklamak ve anlamını yorumlamak terapistin görevidir. Örneğin, bir klinisyen kendi sorunlarını ve ihtiyaçlarını hastayla paylaşmaya başlayarak terapinin hastanın yararına olmayan bir deneyime dönüşmesine neden olabilir. Ya da daha basit bir örnekte, bir psikiyatrist seansa geç kalabilir. Bu deneyimin etkisi, yalnızca süreci eski hâline getirmek için değil, aynı zamanda bu olayın hasta açısından özgül anlamını kavrayarak süreci derinleştirmek için de açıklığa kavuşturulmalıdır.

YORUMLAMA SÜRECİ

Belirtildiği üzere, etkili yorumlama (interpretation) bir dizi beceriye dayanır. Bunlar arasında terapistin şu kapasiteleri yer alır:

• Empati kurmak,
• Özellikle aktarım süreçlerini içeren, hastaya özgü davranış ve duygu örüntülerini, çoğu zaman ince ya da başlangıçta kafa karıştırıcı iletişim biçimlerini anlayarak tanımlamak,
• Kendi fantezilerinin ve hastaya yönelik tepkilerinin (karşıaktarım) anlamını fark etmek,
• Tedaviyi derinleştiren sözel akışı sürdürmek,
• Yorumların zamanlamasını ve dozajını takdir edebilmek,
• Sabırlı olmak.

Sonuncusu -özellikle hastanın yoğun duygular yaşadığı dönemlerde- genellikle “koltukta kalma (stay in the chair)” kapasitesi olarak adlandırılır; aynı zamanda güçlü duygular ve arzuları kapsayan bir “tutma ortamı (holding environment)” sağlamayı da içerir. Bu beceri, tedavinin güvenliğine önemli bir boyut kazandırır; çünkü birçok hasta, kendilerince kabul edilemez ya da uygunsuz gördükleri duygu ve düşünceleri ifade ederken terapistten reddedilme, korku ya da yargılanma bekler. Terapistin duygusal yoğunluk karşısında rahat kalabilme kapasitesi kritik bir beceridir; bu durum, erken dönem yalnızlık, travma ve onlarla birlikte gelen aşağılanma, suçluluk ve utancın terapötik olarak yeniden yaşanması sırasında dayanılmaz duygusal acı hisseden birçok hasta için genellikle yeni bir deneyim oluşturur.

Benzer biçimde, dinamik klinisyen, önceki yaşantıların yeniden sahnelenmesinin ve tekrar yaşanmasının yinelenen biçimde tanımlanması ve incelenmesinin etkili bir tedavi için yaşamsal önemde olduğu ilkesine bağlı kalır; bu da yüzleştirme (confrontation), netleştirme (clarification) ve yorumlama (interpretation) gibi temel tekniklerle gerçekleştirilir.
Bu kavram, yani derinlemesine çalışma (working through), psikodinamik psikoterapinin orta evresini oluşturur ve terapötik çalışmanın büyük kısmı burada gerçekleşir. Sonuçta derinlemesine çalışma, hastanın bilinçdışı çatışmalarını ve korkularını tanımlamasına ve çözmesine yardımcı olur; bu çatışmalar genellikle kişilerarası ilişkileri ve başarıyı zedelemiştir. Kuşkusuz kısa süreli psikodinamik psikoterapi de etkilidir (12); ancak, belirgin karakterolojik sorunları olan hastalarda, terapi süresi uzadıkça sonuçlar da o ölçüde iyileşir.

Terapistin aktarım yorumlarının (transference interpretations) zamanlaması, dozajı ve inceliği, hastanın zihinsel durumu ve farkındalık dışında kalmış malzemeyi entegrasyon kapasitesi konusundaki bir farkındalığa dayanır. Bu farkındalık, aynı zamanda hastanın savunmalarını takdir edebilme becerisini de içerir; böylece terapist, hastayı kaldırabileceğinden fazlasıyla yüzleşmeye zorlayarak bunaltmaktan veya travmatize etmekten kaçınır. Terapist, hastanın bir müdahaleyi ne zaman kabul edebileceğini ve sonunda içselleştirip bütünleştirebileceğini sezinleyebilmelidir.

PSİKODİNAMİK PSİKOTERAPİNİN ETKİLİLİĞİ

Birçok psikiyatrist, psikodinamik psikoterapinin yararlılığını destekleyen önemli araştırmalardan habersizdir. [Bu konuyla ilgili yakın tarihli bir katkı, FOCUS dergisinin bu sayısında yeniden yayımlanmıştır (13).] Psikodinamik psikoterapi üzerine yapılan araştırma literatürü oldukça kapsamlıdır; ancak burada mevcut durumun kısa bir özeti yeterli olacaktır. Tedavi etki büyüklüğü, bazı anksiyete, kişilik, duygudurum ve madde kullanım bozukluklarında belirgin derecede güçlüdür. Hastalar, tedavi sonrasında belirgin biçimde daha iyi durumda oluyorlar ve takip değerlendirmeleri, bu kazanımların korunduğunu göstermektedir (11). Psikoterapi ile farmakoterapinin birlikte kullanıldığı tedavi çalışmalarında da tedavinin yararları desteklenmiştir (14).

SONUÇ

Psikodinamik psikoterapi, Amerikan psikiyatrisinde en yaygın kullanılan psikoterapi türüdür. Psikanalitik kuramı anlamanın ve öğretmenin doğasında bulunan güçlüklerine rağmen, çağdaş psikodinamik kavramlar, dışavurumcu ile destekleyici psikoterapi arasındaki sürekliliğe ilişkin en kapsamlı yönelimi sunmaya devam etmektedir. Randomize kontrollü çalışmalar (randomized controlled studies), bu tedavi yönteminin giderek genişleyen kapsamını ve etkililiğini desteklemektedir. Psikodinamik tedavi yaklaşımı yalnızca uzun süreli psikoterapiyle sınırlı değildir; aynı zamanda yaşam döngüsünün tüm evrelerinde, kriz ve destekleyici müdahalelerde, birleşik tedavilerde, kısa süreli dinamik psikoterapide, grup/aile terapilerinde, yatan hasta psikiyatrisi ve konsültasyon-liyezon psikiyatrisi alanlarında da geniş bir uygulama alanına sahiptir.