Giriş
Bu bölüm, klinisyenlerin her bir hastanın karmaşıklığını ve bireyselliğini yakalamalarına yardımcı olabilecek temel zihinsel işlevlerin [mental function] 13 kategorisini betimlemektedir. Daha fazla bozulmuş olandan daha işlevsel olana uzanan farklı psikolojik işlevsellik ve uyum düzeylerinin betimlemelerini, klinisyenin her bir kapasite açısından hastaları derecelendirmesine olanak tanıyan açıklamalarla birlikte sunuyoruz. Klinik yararlılık, en etkili terapötik müdahaleleri planlamak, tedavi sırasında ortaya çıkabilecek güçlükleri öngörmek, terapötik amaçları belirlemek ve tedavi ilerlemesini değerlendirmek için hem uyum sağlayıcı hem de uyum bozucu işlevselliğin dikkate alınmasını gerektirir.
K Ekseni, hem genel işlevselliği hem de özgül kişilik örüntülerini–bozukluklarını düşünmeyi teşvik ederken, Z Ekseni zihinsel işlevselliğin belirli alanlarının ele alınmasını ve değerlendirilmesini teşvik eder. K Ekseni’nde klinisyenlerden, sağlıklı–nevrotik–borderline–psikotik sürekliliği içinde bir hastanın kişilik örgütlenmesi düzeyini değerlendirmek amacıyla, kimlik bütünleşmesini, nesne ilişkilerinin/kişilerarası ilişkilerin niteliğini ve savunma işlevselliğini göz önünde bulundurarak bazı ruhsal kapasitelerin (örn., Kernberg’in [1984] modeline göre) ön değerlendirmesini yapmaları istenir. Dolayısıyla K Ekseni, kişinin kişilik işlevselliği düzeyini ve prototipik bir kişilik stili–bozukluğuyla en iyi örtüşmesini kestirir; M Ekseni ise tamamlayıcı biçimde hastanın kişiliğine katkıda bulunan özgül işlevleri ayrıntılandırır.
Örneğin, her ikisi de borderline kişilik örgütlenmesine sahip iki hastayı ele alalım. Biri, bilişsel şemalara ve/veya olgunlaşmamış savunmaların sık kullanımına dayanarak borderline olarak anlaşılabilirken, diğeri kişilerarası işlevsellikteki bozulma, zayıf kendilik bütünleşmesi ve orta düzey savunmaların kullanımı nedeniyle borderline olarak görülür. Her ikisi de görünüşte benzer bir kişilik örgütlenmesine sahip olsa da, Z Ekseni klinisyenin her bir hasta için üst düzey örgütlenmeyi biçimlendiren kapasiteleri ve sınırlılıkları, uyum, işlevsellik ve adaptasyondaki daha özgül meseleler doğrultusunda betimlemesine yardımcı olur.
Z Ekseni alanları, psikodinamik, bilişsel ve gelişimsel kuramların yön verdiği geniş bir kavram ve gözlem yelpazesini ve bu kuramsal çerçevelerle ilişkili ampirik araştırmaları yansıtır. Z Ekseni, zihinsel işlevselliği açık bir şekilde doğa (mizaç, genetik ve epigenetik yatkınlıklar, altta yatan temel özellikler) ile yetiştirme/çevre (öğrenme, deneyim, kültürel ve toplumsal bağlam) bütünleşmesinin bir sonucu olarak kavramsallaştırır.
Birden fazla alanın dâhil edilmesi, kişiliğe, klinik belirtilere ve terapötik sürece derinlemesine bir yaklaşımı mümkün kılar. Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel Elkitabı (DSM) ve Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırması (ICD) tanıları araştırma amaçları için yararlı olmuş ve ruh sağlığı profesyonelleri için ortak bir dil sağlamış olsa da, bir bireyin genel kişilik işlevselliği ya da altta yatan psikolojik dinamikleri üzerine daha ileri düzeyde düşünmeyi teşvik etmez. Bu nedenle, vaka formülasyonu, terapötik ilişkinin niteliğini öngörme ya da terapötik süreci önceden kestirme amaçları açısından bir ölçüde sınırlıdırlar.
Özetle, Z Ekseni gözlemlenebilir düzeye daha yakın olan işlevlerin daha incelikli, tedaviye yönelik betimlemelerini sunar ve bu nedenle bireylerle yürütülecek tedavi müdahalelerini ele almada yararlıdır; böylece kişilik örgütlenmesi düzeylerinin ve kişilik stili ya da bozukluğu örüntülerinin değerlendirilmesini tamamlar. Klinisyenlerin, S Ekseni’nde betimlenen hem semptom örüntülerinin hem de semptomların öznel yaşantılarının altında yatan ilgili psikolojik süreçleri kavramalarına ve değerlendirmelerine yardımcı olur. Dolayısıyla Z Ekseni, K Ekseni ile S Ekseni arasında bir köprü işlevi görür.
PDM-3’te Z Ekseni
Z Ekseni kapasiteleri, önceki PDM baskılarına göre kısmen yeniden formüle edilmiştir. Bazı adlandırmalar gözden geçirilmiş ve güncellenmiştir: Önceki düzenleme, dikkat ve öğrenme kapasitesi artık dikkat ve öğrenme kapasitesi (yürütücü işlevler) olarak listelenmektedir; önceki ilişki ve yakınlık kapasitesi güven, empati ve yakınlık kapasitesi olarak yeniden formüle edilmiştir; önceki kendini gözlemleme kapasitesi (psikolojik zihinlilik) ise yeniden formüle edilerek kişinin içsel yaşamını keşfetme kapasitesi olarak adlandırılmıştır. Ayrıca, psikolojik işlevsellikte bedenle ilişkili boyutların ve yaşantıların önemini destekleyen giderek artan klinik ve ampirik literatüre yanıt olarak, yeni bir zihinsel işlev eklenmiştir: bedensel yaşantılar ve temsiller. Bu 13 alanın bütünüyle bağımsız ve birbirinden ayrı kategoriler olarak değerlendirilmemesi gerekse de, Z Ekseni kapasiteleri dört alan altında gruplanmıştır (aşağıya bakınız).
Zihinsel işlevselliğe ilişkin betimlemeleri ampirik temele dayanan, değerlendirmeyle ilişkili ve klinisyen dostu bir biçimde yazmaya çalıştık. Her bir zihinsel işlev, klinisyenin bir hastada hangi düzeyde işlediğini 5 dereceli bir ölçek üzerinde belirtebileceği bir değerlendirme yordamını içerir (bkz. bölümün sonunda yer alan Tablo 13.1a ve 13.1b). Her bir işlev için işlevsellik düzeylerinin temel özelliklerine ilişkin betimleyiciler sunulmuştur (5 = sağlıklı/optimal işlevsellik, 3 = hafif/orta düzey bozulmalar ve 1 = belirgin/ağır bozulmalar).
PDM-2’de Z Ekseni bölümü, her bir zihinsel kapasite için “En İlgili Değerlendirme Araçları”nın kapsamlı bir listesini içermekteydi. Tanısal formülasyonlar, klinik raporlar, tedavi planlaması ve araştırma açısından ruh sağlığı profesyonellerinin hem uyumu hem de psikopatolojiyi değerlendirmeye yönelik çeşitli ölçme araçlarına aşina olmaları gerekir. Bununla birlikte, yeni değerlendirme araçlarının sık yayımlanması ve psikometrik özelliklerinin sürekli güncellenmesi nedeniyle, bu baskıda Z Ekseni’ni daha pratik ve kullanıcı dostu hâle getirmeyi tercih ettik; böylece klinisyenin ya da araştırmacının, ele alınan zihinsel işlev alanı ve değerlendirilen hasta için en uygun, geçerliği kanıtlanmış ve klinik açıdan en yararlı ölçme aracını seçmesine olanak tanıdık. Bu nedenle her bir zihinsel kapasite için kapsamlı bir değerlendirme aracı kaynakçasını bölümden çıkardık. Bununla birlikte klinisyenler, bu bölümün sonunda, tüm Z Ekseni zihinsel kapasitelerinin değerlendirilmesini güçlendirebilecek, iyi bilinen, yaygın kullanılan, ampirik olarak doğrulanmış ve klinik açıdan yararlı araçların özlü bir sunumunu bulabilirler (bkz. “Z Ekseni Kapasitelerinin Ampirik Temelli Değerlendirilmesi”).
On üç Z Ekseni kapasitesi iki soru göz önünde bulundurularak kavramsallaştırılmıştır: (1) Her bir kapasitede hangi psikolojik süreçler değerlendirilmektedir? (2) Psikoterapiyi kolaylaştıracak anlamlı bilgi sağlamak üzere bu süreçler sistematik ve pratik biçimde nasıl değerlendirilebilir? Ayrıca, PDM-3 Z Ekseni zihinsel işlevselliği 13 ayrı kapasite içinde ifade etse de, okurlardan bu kapasitelerin kavramsal olarak ayrı olmakla birlikte bütünüyle birbirinden bağımsız olmadığını göz önünde bulundurmaları istenir. Bunun yanı sıra, belirli bir kapasitedeki işlevsellik düzeyi diğerlerinin niteliğini kısmen değiştirebilir. Dolayısıyla zihinsel işlevsellik, birlikte çalışan süreçlerin bütünleşmiş bir dizisi -bir bütünlük, kendine özgü bireysel bir sentez- olarak kavramsallaştırılmalıdır; işlemsel olarak ise Aristotelesçi anlamda bitişik kategorilere ayrılabilir.
Aşağıda sunulan tanımların gösterdiği gibi, bu 13 kapasite geniş bir alanı ve çeşitli psikolojik süreçleri kapsar. Bazı kapasiteler arasında doğuştan gelen örtüşmeler bulunmasına karşın, her bir kategori zihinsel işlevselliğin, diğer kapasiteler tarafından kolayca ve bütünüyle açıklanamayacak en az bir kritik ve kendine özgü özelliğini vurgular. Hiçbir profilin ya da puanlar bütününün her bir kişinin ruhsal yaşamının tüm zenginliğini yakalayamayacağı -Virginia Woolf’un (1922) alaycı biçimde gözlemlediği gibi, “İnsanları özetlemeye çalışmanın bir anlamı yoktur”- gerçeğine rağmen, aşağıdaki 13 alan ilgili alanı kapsama yönündeki en iyi çabamızı temsil eder. Bunları dört alan altında gruplandırıyoruz:
Bilişsel ve Duygulanımsal Süreçler [Cognitive and Affective Processes]
1 Dikkat ve Öğrenme Kapasitesi (Yürütücü İşlevler) [Capacity for Attention and Learning (Executive Functioning)]
2 Duygulanımı Düzenleme ve İfade Etme Kapasitesi [Capacity for Affect Regulation and Expression]
3 Zihinselleştirme Kapasitesi [Capacity for Mentalization]
Kimlik ve İlişkiler [Identity and Relationships]
4 Bedensel Yaşantılar ve Temsiller [Bodily Experiences and Representations]
5 Farklılaştırma ve Bütünleştirme Kapasitesi [Capacity for Differentiation and Integration]
6 Öz-Değeri Düzenleme Kapasitesi [Capacity to Regulate Self-Esteem]
7 Güven, Empati ve Yakınlık Kapasitesi [Capacity for Trust, Empathy, and Intimacy]
Savunma ve Başa Çıkma [Defense and Coping]
8 İmpuls/İçtepi Düzenleme Kapasitesi [Capacity for Impulse Regulation]
9 Savunma İşlevselliği [Defensive Functioning]
10 Uyum ve Dayanıklılık Kapasitesi [Capacity for Adaptation and Resilience]
İçgörü ve Kendini Yönlendirme [Insight and Self‑Direction]
11 İçsel Ölçütler ve İdealler Oluşturma ve Kullanma Kapasitesi [Capacity to Construct and Use Internal Standards and Ideals]
12 Kişinin İçsel Yaşamını Keşfetme Kapasitesi [Capacity to Explore One’s Inner Life]
13 Eyleyicilik ve Amaç Kapasitesi [Capacity for Agency and Purpose]
Zihinsel İşlevsellik Kapasitelerine Genel Bakış
Bilişsel ve Duygulanımsal Süreçler
Dikkat ve öğrenme kapasitesi (yürütücü işlevler), bireyin genel psikolojik işlevselliğine yapısal ve olgunlaşmaya bağlı katkıların geniş bir yelpazesini kapsayan çok boyutlu bir alandır. Planlamayı mümkün kılan ve düşünceler, duygular ve eylemler üzerinde amaca yönelik denetim sağlayan üst düzey bilişsel süreçleri içerir. Bu kapasite, bireyin rutin olmayan ya da değişen koşullara etkili ve uyum sağlayabilir bir biçimde yanıt vermesine olanak tanır.
Duygulanımı düzenleme ve ifade etme kapasitesi, bireyin duygulanımsal işlevselliğinin bir göstergesi olarak, duygulanımları belirli bir duruma uygun ve kişinin kültürel bağlamıyla tutarlı biçimlerde tanıma, deneyimleme, ayarlama, anlama, üzerine düşünme, ifade etme ve onlara yanıt verme yetisini içerir.
Zihinselleştirme kapasitesi, bireyin kendi zihinsel durumlarını (örn., gereksinimler, arzular, duygular, inançlar, amaçlar, niyetler ve güdülenmeler) ve başkalarının zihinsel durumlarını çıkarımda bulunarak anlama ve bunlar üzerine düşünme yetisini ve bu kapasiteyi kişisel ve toplumsal etkileşimlerde kullanabilmesini ifade eder.
Kimlik ve İlişkiler
Bedensel yaşantılar ve temsiller kapasitesi, kişinin kendi bedenine ilişkin hem bilinçli hem bilinçdışı algıları, duyumları, duyguları, düşünceleri ve tutumlarını, ayrıca bireyin kendisini çevreden ayırt etmesine olanak tanıyan, belirlenmiş ve zamansal olarak süreklilik gösteren sınırlara sahip karmaşık bir varlık olarak kendi bedenine yönelik örtük farkındalığı içerir.
Farklılaştırma ve bütünleştirme kapasitesi, kendiliği ötekinden, fanteziyi gerçeklikten, içsel nesneleri ve temsilleri dışsal nesnelerden ve koşullardan, şimdiyi geçmişten ve gelecekten ayırt edebilme ve bu ögeler arasındaki bağlantıları birbirine karıştırmadan belirleyebilme yetisini içerir.
Öz-değeri düzenleme kapasitesi, bireyin kendisiyle, diğer insanlarla ve daha geniş dünyayla olan ilişkisine yönelik güveni ve değer verme düzeyini yansıtır. Ayrıca ne gerçekçi olmayan ölçüde yüksek ne de gerçekçi olmayan ölçüde düşük olan bir öz-değer duygusuna ve durumdan duruma uygun biçimde değişen bir öz güvene [self-confidence] sahip olmayı ifade eder.
Güven, empati ve yakınlık kapasitesi, bireyin ilişkiselliğinin ve kişilerarası işlevselliğinin niteliğini betimleyen çok boyutlu bir alandır. “Temel güven” [basic trust], bağlama uygun olarak, çevreyi keşfetme ve tehdit edici ya da çatışmalı durumlarla başa çıkma konusunda başkalarına yönelik aşırı tetikte olma ile kolayca inanma arasında bir denge kurabilme yetisi olarak tanımlanabilir. “Empati” [empathy], başkalarının duygularını anlama ve onlara duyarlı biçimde yanıt verme yönündeki hem bilişsel hem duygusal yetiyi içerirken, “yakınlık” [intimacy], her bir ilişkiye ve kültürel beklentilere uygun biçimde, durumsal gerekliliklere yanıt olarak kişilerarası mesafeyi ve yakınlığı ayarlayabilme yetisini içerir.
Savunma ve Başa Çıkma
İmpuls/içtepi düzenleme kapasitesi, bireyin içtepileri ayarlama ve düzenleme ve gereksinimlerini, güdülerini ve itkilerini esnek, uyum sağlayıcı ve kültürel açıdan uygun biçimlerde ifade etme yetisini içerir. Bu kapasitedeki yetersizlikler ya ayarlanmamış içtepisellik ya da eşlik eden duygulanımsal kısıtlılıkla birlikte içtepilerin katı biçimde aşırı denetimi olarak ortaya çıkar.
Savunma işlevselliği, bireyin motivasyonlarını, duygulanımlarını, itkilerini, çatışmalarını, anılarını, düşüncelerini ve anksiyete üretme potansiyeli taşıyan diğer içsel yaşantılarını karakteristik olarak nasıl yönettiğini ifade eder. Dışsal güçlükler ve stresörlerden ya da kendiliğe yönelik tehditlerden kaynaklanan anksiyete, utanç, yas ve diğer acı verici durumlara verilen yanıtları içerir.
Uyum ve dayanıklılık kapasitesi, beklenmedik olaylara ve değişen koşullara uyum sağlama yetisiyle birlikte, belirsizlik, kayıp, stres ve zorlukla karşılaşıldığında etkili ve yaratıcı biçimde başa çıkabilme yetisini içerir. “Uyum”, değişen ve belirsiz koşullarla başa çıkabilme yetisini ifade ederken, “dayanıklılık”, olumsuz (hatta potansiyel olarak travmatik) olaylarla karşılaşıldığında bunlara katlanabilme ve gelişebilme yetisini belirtir.
İçgörü ve Kendini Yönlendirme
İçsel ölçütler ve idealler oluşturma ve kullanma kapasitesi, bireyin seçtiği uğraşlara yön veren inançları, duyguları, motivasyonları ve idealleri içeren kişisel ahlak anlayışını kapsar. İçsel değerler ve idealler formüle edebilme kapasitesi, kendiliğin kendi kültürü bağlamında ele alınmasını ve tutarlı, içsel olarak bütünlük gösteren temel ahlaki ilkelere dayalı olarak bilinçli kararlar verebilme yetisini yansıtır.
Kişinin içsel yaşamını keşfetme kapasitesi, kendi zihinsel durumlarının kaynakları üzerine düşünebilme ve bunları anlayabilme yetisini ifade eder. Geçmişte ve şimdi, duygular, motivasyonlar, düşünceler ve davranışlar arasındaki örtük bağlantıları kavramayı, başkalarına ilişkin yorumlarını ve başkalarıyla olan ilişkilerini anlamayı içerir. “Psikolojik zihinlilik” kavramını, yani kişinin iç dünyasını bilinçli ve gerçekçi biçimde gözlemleyebilme kapasitesini (bkz. “gözlemleyen ego” [observing ego] kavramı) kapsar.
Eyleyicilik ve amaç kapasitesi, bireyin kendi itkilerine, duygularına ve düşüncelerine hâkim olabilme ve ardından kişisel yaşantılarına ve seçimlerine bütünlük ve anlam kazandıran bir anlatı inşa edebilme yetisini içerir. Bu, farklı bilinç düzeylerinde “yazarlık” [authorship] duygusunu, içsel denetimi ve öz-yeterlik duygusunu ima eder.
Z Ekseni’nin 13 Kapasitesinin Tanımları ve Değerlendirilmeleri
1 Dikkat ve Öğrenme Kapasitesi [Yürütücü İşlevler]
Dikkat ve öğrenme kapasitesi (yürütücü işlevsellik) [capacity for attention and learning (executive functioning)], planlama ve düşünceler, duygular ve eylemler üzerinde amaca yönelik kontrol sağlama becerisinin yanı sıra değişen koşullara etkili ve uyum sağlayıcı biçimde yanıt verme becerisinin temelini oluşturan karmaşık bir üst düzey bilişsel süreçler bütününü ifade eder. Çok boyutlu bir kapasite olarak, inhibisyon (yani dürtüsellikten kaçınmak ya da ilgisiz uyaranları bastırmak amacıyla dikkati, düşünceleri, duyguları ve eylemleri kontrol etme becerisi), çalışma belleği [working memory], hem bilinçli hem de bilinçdışı olarak algılanan bilgilere dikkati odaklama ve bilişsel esneklik (yani zihinsel süreçler, davranışsal tepkiler ve stratejiler arasında seçici biçimde geçiş yapma becerisi) dâhil olmak üzere çeşitli alanları içerir. Bu kapasite, zihinsel yönelimi değiştirme [set shifting], eylem planlama, örgütleme, duygulanımsal ve sosyal ipuçlarını işleme, istenmeyen tepkileri ketleme, çaba gerektiren kontrol ve çeşitli biçimleriyle bellek (kısa ve uzun süreli, semantik, otobiyografik/epizodik ve örtük/bildirime dayalı olmayan) dâhil olmak üzere, bunlarla sınırlı olmayan çeşitli alt bileşenlerden oluşur. Bu işlevsellik alanına katkıda bulunan diğer süreçler işitsel işleme ve dil, görsel–uzamsal işleme, duyusal modülasyon, zekâ ve dikkattir. Birlikte ele alındığında bu beceriler, içsel ve dışsal bilgilere dikkat yöneltmemizi ve bunları işlememizi, kendilik ve çevre deneyimini düzenlememizi, uygun olduğunda gereksiz girdileri bilinçten süzerek uzaklaştırmamızı ve amaca yönelik eylemi geliştirmek için deneyimlerimizden öğrenmemizi, böylece uyum sağlamamızı ve başa çıkmamızı mümkün kılar.
Bu kapasite, Z Ekseni’ndeki diğer kapasitelerden bir ölçüde farklıdır; çünkü hastanın bu alandaki işlevselliğine ilişkin derecelendirmeler, dış kaynaklarla doğrulandığında (örn., Wechsler Yetişkinler İçin Zekâ Ölçeği gibi nöropsikolojik değerlendirme araçlarıyla) daha sağlam bir temele oturur ve bazı durumlarda böyle bir doğrulama gerektirir. Klinisyenin, hastanın dikkat ve öğrenme kapasitesine ilişkin ilk çıkarımları öncelikle öz-bildirime ve yönlendirme verilerine dayanabilir ancak güçlükler kişinin dosyasında, yaşam öyküsü kayıtlarında ya da kişiyi iyi tanıyan bilgi kaynakları (örn., kardeşi veya partneri) tarafından da belgelendiğinde, klinisyen değerlendirmesine daha fazla güven duyabilir.
Bu kapasiteyi değerlendiren klinisyenler, erken dönem çocuk–bakımveren etkileşimlerinden başlayarak gelişim boyunca, genetik yatkınlık, mizaç ve yürütücü işlevselliğin nörobiyolojik temellerindeki (yani frontal ve kortikolimbik sinirsel bölgelerden oluşan bir ağdaki) farklılıkların, kişinin sosyal ve duygusal bağlamı tarafından değiştirilebileceğini dikkate almalıdır. Çeşitli etkiler sonucunda, yürütücü işlevsellikte kendimize özgü yatkınlıklar ve yanlılıklar geliştiririz; bunlar daha sonra başkalarıyla ve çevremizle nasıl etkileşim kurduğumuzda belirginleşir. Bu kapasite anlık duygulanım durumlarından (örn., anksiyete, sıkıntı, korku, utanç, öfke) etkilenebildiği için performans, durumlar ve ortamlar arasında değişkenlik gösterir. Yürütücü işlevsellik hastalık, geçici zihinsel durumlar (örn., yorgunluk) ya da ilaçlar (örn., uyarıcılar) gibi etkenlerden etkilenebilir ve bu etkiler bireyin duygulanımsal–duygusal, motivasyonel ve kişilerarası işlevselliğine yansıyabilir.
Derecelendirme Ölçeği
Bu bölümün sonunda yer alan Tablo 13.1, bu kapasite ve Z Ekseni’ndeki tüm kapasiteler için 5’ten (yüksek işlevsellik) 1’e (daha düşük işlevsellik) uzanan bir derecelendirme ölçeği sunmaktadır. Her kapasite için 5, 3 ve 1 düzeylerine ait referans noktalarının betimlemelerini sunuyoruz.
5. Birey, stres altında bile dikkatini uygun biçimde odaklayabilir, iyi örgütlenmiştir ve uyum sağlayıp deneyimlerinden öğrenebilir. Bireyin, düşüncelerini, duygulanımlarını ve diğer içsel yaşantılarını hem sözel hem de sözel olmayan yollarla ifade etme becerisi iyidir. Bellek, dikkat, amaca yönelik eylem planlama, bilişsel esneklik, problem çözme ve ketleyici kontrolün tümü yüksek düzeyde işlev görür ve birbiriyle iyi bütünleşmiş görünür.
3. Birey, motive olduğunda ve/veya belirli koşullar altında genellikle dikkatini odaklayabilir, örgütlüdür ve uyum sağlayıp öğrenebilir. Kendini tam olarak vermediğinde ya da stres altında olduğunda, olağan işlevselliğinde hafif ila orta derecede bir düşüş gösterebilir; düşüncelerini, duygulanımlarını ve diğer içsel yaşantılarını hem sözel hem de sözel olmayan yollarla ifade etmekte bazı güçlükler yaşayabilir. Dikkat odağını değiştirmede, eylem dizilerini planlamada ve bilgiyi amaca yönelik biçimde işlemede bir miktar güçlük vardır. Bu düzeydeki birey, dikkatini yalnızca görece kısa sürelerle ve sınırlı ölçüde yöneltebilir ve odaklayabilir; dolayısıyla ancak orta düzeyde bilişsel esneklik gösterir.
1. Bireyin dikkati kısa sürelidir; dikkatini tehditten uzaklaştırmada ya da ilgisiz bilgileri ketlemede ciddi güçlükler yaşar. Bu düzeydeki bireyler tipik olarak bilişsel katılık gösterir ve amaca yönelik davranışları gerçekleştirmek için odaklanmış, örgütlü ve dikkatli kalma kapasiteleri bozulmuştur. Kişi, çevreye uyum sağlamakta, deneyimlerinden öğrenmekte ve eylem dizilerini planlamakta güçlük yaşayabilir; kendine dalmış, ruminatif ya da en ağır durumlarda uyuşuk/bitkin olabilir. Öğrenme kapasitesi, bir ya da daha fazla işleme veya dikkat güçlüğü nedeniyle ciddi biçimde sınırlanmıştır. Düşüncelerin, duygulanımların ve diğer içsel yaşantıların hem sözel hem de sözel olmayan ifadeleri bozulmuş, yoksullaşmış ya da tuhaf olabilir.
Bir yanıt yazın