Giriş (Psikodinamik Tanı Kılavuzu -3)

GİRİŞ

Psikodinamik Tanı Kılavuzu’nun ikinci baskısı (PDM-2; Lingiardi & McWilliams, 2017), klinik bilgiyi formüle etmeyi, araştırmayı teşvik etmeyi ve süpervizyon ile eğitimi kolaylaştırmayı amaçlamıştır. Görünüşe göre bu amaçları başarmıştır. Psikodinamik Tanı Kılavuzu’nun başlangıcından bu yana (PDM Task Force, 2006) gelişmekte olan bir çalışma olduğunu takdir eden birçok öğrenci ve meslektaş, destek, öneri ve eleştirilerini içeren yazılarla bize ulaşmıştır. Kılavuz Çince, İtalyanca, Korece, Lehçe, Rusça ve Türkçe olarak yayımlanmış olup hâlihazırda başka birçok dile çevrilmektedir. Psikodinamik Tanı Kılavuzu ile ilgilenen uluslararası bir topluluğun ortaya çıkışı, şu anda okumakta olduğunuz yeni baskıyı geliştirmemiz için bize ilham vermiştir.

Önceki baskıları gibi, PDM-3 belirli temel kavramlar etrafında yapılandırılmıştır: psikopatoloji ve ruh sağlığı tanılarına boyutsal bir yaklaşım; tanısal formülasyona uygulanan gelişimsel bir perspektif; çok eksenlilik (ruhsal işleyişi, kişiliği ve belirtilerin öznel deneyimini dikkate alan, birbirine yakınsayan bakış açıları); kültürel, toplumsal, ailesel ve kesişimsel etmenlerin önemliliği; hastaların kırılganlıklarının yanı sıra güçlü yönlerinin de değerlendirilmesi; klinik deneyimin ampirik araştırmayla bütünleştirilmesi; ve özellikle bilişsel psikoloji ile nörobilimden kaynaklanan diğer yaklaşımlarla diyalog.

PDM-3 Sınıflandırma Sisteminin Mantığı

PDM-2 ile süreklilik içinde olarak, PDM-3; Shapiro’nun (1965) Nevrotik Stilleri, Kernberg’in (örn., 1984) kişilik örgütlenme düzeyleri modeli, McWilliams’ın (örn., 2011) klinik-tanılayıcı yaklaşımı ve birçok psikanalitik araştırmacının çalışmaları gibi formülasyonlardan etkilenmiştir. Önceki baskılarda olduğu gibi, bireyin işlevselliğinin tüm yelpazesini ele alan bir tanısal çerçeve sunuyoruz: bilişsel, duygusal, somatik ve kişilerarası örüntülerin yüzeyinin yanı sıra derinliği. Ortak yönlerin yanı sıra bireysel farklılıkları da vurgulayarak, nomotetik anlayış ile vaka formülasyonu ve tedavi planlaması için yararlı olan idiyografik bilgiyi dengelemeye çalışıyoruz. Psikolojik sorunların değerlendirilmesi ve tedavisindeki iyileşmelere ve insan zihninin gelişimi ile işleyişinin daha kapsamlı bir biçimde anlaşılmasına katkıda bulunmayı umuyoruz (Lingiardi & McWilliams, 2015, 2025; ayrıca bkz. Frances, 2018; Kernberg, 2018).

PDM-3’te, ana akım psikanalitik perspektifleri (ego psikolojisi, nesne ilişkileri kuramı, kendilik psikolojisi ve ilişkisel psikanaliz) temsil etmeye çalıştık. Ancak Lacancı tanısal kavramları burada bütünleştirmedik; bunun üç nedeni vardır: Birincisi, Lacan’ın kuramı konusunda yeterince yetkin değiliz; ikincisi, Freud’un başlangıçta düşündüğü kategorileri yansıtan tanısal sınıflandırmaları, gelişimsel, boyutsal ve çıkarımsal kavramlara dayanan ve evrilmekte olan diğer psikanalitik yönelimlerle kolayca örtüşmemektedir; üçüncüsü ise, Lacancı formülasyonları destekleyen ampirik literatürün bugüne kadar hâlâ sınırlı olmasıdır.

Klinik olguların karmaşıklığını yakalamak (işlevsel anlayış) ile güvenilir biçimde değerlendirilebilen ve bilimsel olarak kullanılabilen ölçütler geliştirmek (betimleyici anlayış) arasında bir denge arayışını sürdürmekteyiz. Karmaşıklık ve klinik kullanışlılığın operasyonel tanımları etkilediği, araştırmayı dikkate alan [inform] ve araştırma tarafından dikkate alınan [informed] aşamalı bir yaklaşımı savunuyoruz. Bilimsel temelli bir sistemin, karmaşık klinik olguların doğru biçimde tanımlanması ve betimlenmesiyle başladığına ve ampirik doğrulamaya doğru kademeli olarak inşa edildiğine inanıyoruz.

Ölçülebilir olanı anlamlı olanın önüne koymak, ne iyi bilime ne de sağlam bir uygulamaya hizmet eder. Süreç odaklı çalışmaları da içeren geniş bir araştırma birikimi, psikodinamik modeller tarafından kavramsallaştırıldığı biçimiyle psikoterapötik ilişkinin temel özelliklerinin (terapötik ittifak, aktarım/karşıaktarım olguları, gerçek ilişki, terapistin öznelliği ve hastanın stabil özellikleri), sonuçları, belirlenmiş herhangi bir tedavi yaklaşımından daha fazla yordadığını göstermiştir (Flückiger, Del Re, Wampold, & Horvath, 2018; Gelso, Kivlighan, & Markin, 2018; Høglend, 2014; Lingiardi, Holmqvisdt, & Safran, 2016; Norcross & Lambert, 2019; Norcross & Wampold, 2019).

Yakın zamana kadar, psikodinamik yaklaşımların tanısal kesinliği ve kullanışlılığı en az iki sorun nedeniyle zedelenmiştir. Birincisi, ruhsal süreçlere ilişkin psikanalitik açıklamalar sıklıkla birbiriyle yarışan kuramlar ve metaforlar aracılığıyla ifade edilmiş; bu durum çoğu zaman uzlaşıdan ziyade daha fazla görüş ayrılığına ve tartışmaya yol açmıştır (Bornstein & Becker-Materro, 2011). İkincisi, kimi zaman spekülatif yapılar gözlemlenebilir ya da çıkarımsal olgularla iç içe geçirilmiştir. Betimleyici psikiyatri “bozukluk” kategorilerini şeyleştirme [reify] eğilimindeyken, psikanalistler kuramsal yapıları şeyleştirme eğiliminde olmuşlardır.

Bununla birlikte, yakın dönemde, özellikle kişilik bozuklukları için psikodinamik temelli tedaviler (bkz. Leichsenring ve ark., 2024; Luyten, Campbell, Allison ve Fonagy, 2020), etkililiklerini ve maliyet-etkinliklerini ortaya koyan çeşitli meta-analizlerin konusu olmuştur (bkz. Blankers ve ark., 2023; Leichsenring ve ark., 2023; Lilliengren, 2023). Ayrıca, araştırmacıların karmaşık ruhsal olguları nicelendirmek ve analiz etmek için ampirik yöntemler geliştirmeleri sayesinde, derinlik psikolojisi insanın toplumsal ve duygusal durumlarının daha kapsamlı bir yelpazesi için açık operasyonel ölçütler sunabilmiştir. Güncel güçlük, bu ilerlemeleri klinik deneyimle sistematik bir biçimde bütünleştirmektir.

PDM-3’ün Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı (DSM) ve Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırması (ICD) Sistemlerinden Ayrımı

Ruhsal bozukluklara ilişkin klinik açıdan kullanışlı bir sınıflandırma, sağlıklı psikoloji kavramıyla başlamak zorundadır. Nasıl ki iyi kardiyak işleyiş göğüs ağrısının yokluğu olarak tanımlanamazsa, psikolojik iyilik hâli de psikopatolojinin gözlemlenebilir belirtilerinin yokluğundan daha fazlasıdır (Dünya Sağlık Örgütü [WHO], 2022). Ruh sağlığındaki sorunları betimleme girişimleri, açıkça işlev bozukluğu kaynağı olmayanlar da dâhil olmak üzere, birçok alandaki yetersizlikleri dikkate almalıdır. Örneğin, panik ataklar ne kadar korkutucu olursa olsun, başkalarının duygusal ipuçlarını algılama ve bunlara doğru biçimde yanıt verme yetersizliği, dönemsel anksiyete epizodlarından daha temel bir güçlük olabilir. Duygusal ipuçlarını okuma becerisindeki bir eksiklik, ilişkileri ve düşünmeyi yaygın biçimde zedeleyebilir ve bizzat kendisi bir anksiyete kaynağı olabilir.

Sağlık kavramının bozukluğu tanımlamak için temel oluşturması kendiliğinden açık görünebilir; ancak en yaygın kullanılan tanısal formülasyonlarımız bu varsayımı her zaman yansıtmamıştır. Son on yıllarda psikolojik sorunlar, büyük ölçüde gözlemlenebilir belirtiler ve davranışlar temelinde tanımlanmış; genel kişilik işleyişi ve uyum yalnızca ikincil olarak ele alınmıştır. Oysa giderek artan araştırma bulguları, belirtileri anlamak için onlardan mustarip olan kişi hakkında bir şeyler bilmemiz gerektiğine dair uzun süredir var olan klinik kanaati desteklemektedir (örn., Luyten & Fonagy, 2022; Sharp & Wall, 2021; Sharp ve ark., 2015; Shedler, 2022; Westen, Gabbard ve Blagov, 2006). Ruh sağlığının da psikopatolojinin de insan işleyişinin birçok incelikli özelliğini içerdiği gerçeğini takdir etmemiz gerekir (örn., duygulanım toleransı, düzenlenmesi ve ifade edilmesi; başa çıkma stratejileri ve savunmalar; kendini ve başkalarını anlama kapasiteleri; ilişkilerin niteliği).

En yaygın biçimde kullanılan sınıflandırma sistemleri, Amerikan Psikiyatri Birliği’nin DSM’si (en son DSM-5-TR [Amerikan Psikiyatri Birliği, 2022]) ile ICD-11’dir (WHO, 2019). Araştırmacılar, demograflar ve tedavilerin finansmanını sağlayanlar açısından taşıdıkları değere karşın, bu taksonomiler klinisyenlerin gereksinimlerini karşılamakta yetersizdir. DSM’nin editörleri bu gerçeği tutarlı biçimde kabul etmişlerdir; DSM-5’te yer alan şu uyarı (Amerikan Psikiyatri Birliği, 2013, s. 19) bunun tipik bir örneğidir:

Ruhsal bir bozukluk tanısı koymak için tanı ölçütlerindeki belirtilerin basitçe işaretlenmesi yeterli değildir. [. . .] Tanı ölçütlerimizde yer alan belirtiler, genellikle normal işleyişte bir bozulma olmaksızın homeostatik bir dengede sürdürülen, içsel ve dışsal streslere verilen insan duygusal tepkilerinin görece sınırlı bir repertuarının parçasıdır. Yatkınlaştırıcı, tetikleyici, sürdürücü ve koruyucu etmenlerin birleşiminin, fiziksel belirtiler ve semptomların normal sınırları aştığı bir psikopatolojik duruma yol açtığını ayırt edebilmek klinik eğitim gerektirir. Klinik bir vaka formülasyonunun nihai amacı, bireyin kültürel ve toplumsal bağlamı gözetilerek geliştirilen kapsamlı bir tedavi planı geliştirmek için mevcut bağlamsal ve tanısal bilgileri kullanmaktır.

Katılıyoruz. PDM-3’ün, psikolojik acıyı değerlendirmek için gerekli olan bir perspektif eklediğine; klinisyenlerin kişilik örüntülerini, bunlarla ilişkili toplumsal ve duygusal kapasiteleri, özgün ruhsal profilleri ve belirtilerin öznel deneyimlerini kavramsallaştırabilmelerine olanak tanıdığına inanıyoruz. Ruhsal işleyişin tüm yelpazesine odaklanarak, “bozuklukların bir taksonomisi”nden ziyade “insanların bir taksonomisi”ni temsil etmeyi sürdürmekte; kişinin neye sahip olduğundan çok kim olduğu dikkate alındığında ortaya çıkan klinik değeri vurgulamaktayız. Bu tür bir kavramsallaştırmanın güvenirliğini ve geçerliğini (örn., Cain, Solomo, Sowislo ve Clarkin, 2024) olduğu kadar klinik kullanışlılığını da (Polychronis ve Keyes, 2022) destekleyen araştırmaları görmeye başlamış bulunuyoruz.

Tanısal süreç ile tüm karmaşıklığı içindeki ruhsal hastalık arasındaki boşluğu ve aynı zamanda bilim ile uygulama arasındaki mesafeyi azaltabilme kapasitemiz, araştırmacılar ile klinisyenler arasındaki iletişim ve iş birliğine bağlıdır. Bu nedenle PDM-3, klinik bilginin yanı sıra süreç–sonuç araştırmalarından ve diğer ampirik katkılardan da yararlanmaktadır. Betimleyici psikiyatri, psikodinamik araştırma, klinik deneyim ve tanısal akıl yürütmeyi biçimlendiren psikometrik/ampirik gelenekler arasındaki mesafeler için köprüler yapmayı amaçlıyoruz.

PDM-3, DSM ve ICD gibi belirti odaklı bir tanısal çerçeve sunarken, aynı zamanda bireylerin idiyografik özelliklerini ve farklı yaşam evreleri boyunca ruhsal işleyişlerini de dikkate alır. Jaspers’in (1963, s. 14) “her bir ruhsal bozukluğun semptomatolojisi, hastanın ulaştığı ruhsal gelişim düzeyiyle uyumlu olacaktır” yönündeki ifadesiyle tutarlı biçimde, güvenilir tanısal varlıkları korurken bireysel farklılıkları ve ortaklıkları birlikte vurgular; ayrıca, ayrık kategorik tanılarla bütünüyle yakalanamayacak olan gerçek dünyanın klinik karmaşıklıklarına odaklanır.

İyi bir tedavinin bu dengeye bağlı olması nedeniyle, nomotetik bir yaklaşım (ortak klinik özelliklere sahip bireyler arasında gözlemlenebilen genel normlar) ile idiyografik bilgi (başkalarıyla aynı tanı etiketini paylaştıklarında bile bireylerin özgünlüğünün derinlemesine değerlendirilmesi) arasında sağlıklı bir gerilimi sürdürmeye çalışıyoruz. İlgili bir vaka çalışması (Tanzilli ve ark., 2021), yaklaşımımızın depresyonun daha iyi anlaşılmasını desteklemedeki değerini 16 yaşındaki bir hastada ortaya koymaktadır. DSM-5 için Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-5) (First, Williams, Karg ve Spitzer, 2016) ile değerlendirildiğinde, bu gencin yakınmaları (irritabl duygudurum, yorgunluk, enerji kaybı, uyku sorunları, azalmış konsantrasyon) eşlik eden herhangi bir kişilik bozukluğu olmaksızın yineleyici majör depresif bozukluk ölçütlerini karşılamıştır. Ancak PDM yönelimli değerlendirme, belirtilerinin, gelişmekte olan narsisistik bir kişilik örüntüsü bağlamında, öz-değer düzenlenmesinde ciddi bozulmalar, yoğun disforik duygulanımları tolere etme kapasitesi ve ilişkilerin istikrarı ile güçlü biçimde ilişkili olduğunu gösteren, klinik açıdan değerli ek bilgiler sunmuştur.

DSM gibi kategorik sınıflandırmalar, belirtiler daha az yoğun olduğunda uyum sağlayıcı psikolojik kaynakları (örn., iyi dürtü düzenlemesi, olgun savunma stratejileri ve tedaviye yüksek bağlılık) tanımakta yetersiz kalmaktadır. Buna bağlı olarak, yakın tarihli bir anlatı derlemesi [narrative review] (Mirabella ve ark., 2023), hastaya özgü müdahalelerin planlanabilmesi için, yeme bozukluklarına ilişkin mevcut tanısal çerçevelerin, yalnızca belirtilere değil, aynı zamanda duygulanımsal, bilişsel, bedensel ve kişilerarası örüntülere de odaklanan PDM’nin kişi merkezli dikkatinin eklenmesinden yarar sağlayacağını ileri sürmektedir.

Hızla ilerleyen nörobilim alanı, ruh sağlığı ve patolojinin temel örüntülerine ilişkin anlayışımız ölçüsünde yararlı olabilir. Bu tür örüntülerin doğru biçimde betimlenmesi, nihayetinde etiyolojilerinin daha iyi anlaşılmasına olanak sağlamalıdır. Beyin gelişimine ilişkin araştırmalar, duygusal, toplumsal ve davranışsal işleyiş örüntülerinin, yalıtılmış biçimde değil, birlikte çalışan birçok alanı içerdiğini; bunun da hastalığa ve psikoterapötik değişime ilişkin klinik psikolojik modeller açısından önemli sonuçlar doğurduğunu göstermektedir (bkz. Lane ve Nadel, 2020).

DSM ve ICD’de, betimlemede tutarlılığı (güvenirlik) ve tedaviyi değerlendirme kapasitesini (geçerlik) sağlama uğruna psikolojik olguların aşırı ölçüde basitleştirilmesi, ruh sağlığı ve patolojinin daha bilimsel açıdan sağlam bir biçimde anlaşılması hedefini zedelemiş olabilir. İronik biçimde, mevcut sistemlerin bunları artırması beklenmiş olmasına karşın, birçok DSM bozukluğu için güvenirlik ve geçerlik verileri güçlü değildir (bkz. Aggarwal, 2017, 2023; Chmielewski, Clark, Bagby ve Watson, 2015). Kanıta dayalı bir tanısal sistem inşa etme çabası, aşırı derecede dar gözlemler yapma, mevcut kanıtların ötesine geçme ve ruh sağlığı ile bozukluk durumlarını doğal olarak ortaya çıkan örüntülerine göre sınıflandırma yönündeki kritik amacı zayıflatma eğilimine yol açmış olabilir.

Alanımızda, verilerin karmaşıklığına uygun ampirik yöntemler geliştirmek yerine, başka bilimlerden gelen yöntemleri eleştirel bir süzgeçten geçirmeden ve erken bir biçimde benimsediğimiz görülmektedir. Bornstein’ın (2015) ileri sürdüğü gibi, yöntemleri olgulara uyarlamanın -tersinin değil- zamanı gelmiştir. Yalnızca psikolojik örüntülerin doğru biçimde betimlenmesi, etiyoloji, gelişimsel yollar, önleme ve tedaviye ilişkin yaşamsal araştırmalara rehberlik edebilir. Hızlı nicelendirme ve yineleme hizmetinde dar bir kanıt tanımı yönündeki baskı altında, bilimsel bilginin bu temel boyutuna yeterince dikkat etmemiş, bu nedenle mevcut sistemlerin kusurlarını iyileştirmekten ziyade yineleme eğilimi göstermiş bulunuyoruz.

Neredeyse tüm psikolojik olguların içkin boyutsallığı bu sürecin bir kaybı olmuştur (Hopwood, Morey ve Markon, 2023). DSM-5-TR bazı kategorileri daha boyutsal biçimlerde yeniden formüle etmiş olsa da (örn., otistik bir spektrumun, şizofrenik bir spektrumun ve kişilik bozuklukları için alternatif bir modelin tanınması), tanıda hâlen ağırlıklı olarak kategorik (yani var–yok) bir yaklaşımı yansıtmaktadır. ICD-11 ise, örneğin kişilik bozukluklarını hafif, orta ya da ağır olarak tanımlayarak ve “kişilik güçlüğü”ne ilişkin ayrı bir kategori sunarak (ruhsal bir bozukluk olarak sınıflandırılmamakla birlikte “Kişilerarası Etkileşimlerle İlişkili Sorunlar” bölümünde yer almaktadır) görece daha boyutsal bir kavramsallaştırma önermektedir.

PDM, etkili bir tedavi planlama yönündeki klinik gereksinimi merkeze alarak daha ileri gider. Kişilik tanıları hem boyutsal hem de bütüncüldür (prototip eşleştirmesi); yani hastanın örüntülerinin belirli bir konfigürasyona ya da gestalt’a ne ölçüde benzediğini dikkate alırlar. Kişilik farklılıklarını özellikler temelinde kavramsallaştırmanın aksine, bunları altta yatan temalara göre sınıflandırmaya çalışırız (bkz. McWilliams, 2012). Ayrıca, ruhsal işlevlerin kapsamlı bir değerlendirmesi aracılığıyla (Z Ekseni), tıp temelli yaklaşımlarda sıklıkla göz ardı edilen bir alan olan bireysel güçlü yönlere dikkat ederiz.

PDM-3’te tanıya gelişimsel bir perspektif uygulamayı sürdürerek bebeklik, çocukluk, ergenlik, yetişkinlik ve ileri yaşam dönemlerini ele alıyoruz. (PDM-2’nin, yaşlı yetişkinlerin özgül gereksinimleri, kaynakları ve güçlüklerine ilişkin bir bölüm içeren ilk genel sınıflandırma sistemi olmasıyla gurur duyuyoruz.) DSM-5, 2013 yılında bölümlerini gelişimsel evrelere göre yeniden düzenlemiş olsa da, yetişkinlere ait durumları çocuklar ve ergenlere büyük ölçüde “aktarmayı” [transpose] sürdürmekte ve bu yaş gruplarında belirtilerin ayırt edici öznel anlamlarını ihmal etmektedir. Buna karşılık, PDM-3 psikopatolojiyi, bir olgunlaşma evresinden diğerine geçişleri belirleyen karmaşık dönüşümlerden etkilenen ve zaman içinde açımlanan dinamik bir sürecin sonucu olarak kavramsallaştırıyor. Erken çocukluktan yetişkinliğe uzanan süreçte homotipik [homotypic: Homotipik süreklilik, bir psikolojik örüntünün ya da bozukluğun zaman içinde büyük ölçüde aynı biçimde devam etmesini ifade eder.] ya da heterotipik [heterotypic: Heterotipik süreklilik, altta yatan psikodinamik ya da gelişimsel süreç aynı kalmakla birlikte, bunun farklı yaş dönemlerinde farklı belirtilerle ifade edilmesini anlatır.] sürekliliği varsayıyoruz (bu terimlerin tanımı için bkz. bu ciltte Bebeklik ve Erken Çocukluk [IEC], Bölüm 1, s. 27) ve her bir belirti örüntüsünün karmaşık gelişimsel yörüngelerinin bilinmesinin tanı, önleme ve müdahale açısından kritik olduğunu ileri sürüyoruz.

DSM ve ICD sistemleri belirli hedeflere yönelik olarak yapılandırılmıştır: araştırma amaçları için kategorilerinin güvenirliği; araştırmacıların çalıştığı örneklemler, merkezler ve kuramsal çerçeveler arasında incelenen popülasyonların karşılaştırılması; faturalandırma ve sigorta geri ödemelerine ilişkin karar verme; epidemiyolojik verilerin elde edilmesi; ve psikofarmakolojik karar verme gibi sınırlı tedavi amaçlarının kolaylaştırılması. Buna karşılık, PDM-3 özellikle psikoterapinin önerilen müdahale olduğu durumlarda, etkili tedavi planlamasına rehberlik edecek kadar zengin bir vaka formülasyonu geliştirmeye yöneliktir. PDM-3 esas olarak psikodinamik araştırma ve klinik deneyime dayansa da, onun psikodinamik yönelimli olmayan uygulama ortamlarında da vaka formülasyonu için yararlı olmasını amaçlıyoruz. Nörobilim tarafından gözetilen ve bilişsel-davranışçı perspektiflerle sürekli diyalog içinde olan, jargon içermeyen betimlemeler sunmaya çalıştık.

Amerikan Psikoloji Birliği’nin sağlık hizmetlerinde kanıta dayalı psikolojik uygulamaya ilişkin yakın tarihli kılavuzları (2021), “farklı görünümlerin [presentation] çoğu zaman farklı yaklaşımlar gerektirdiğini” belirtmektedir (s. 14). PDM-3, tanısal süreci klinik sonuçlarıyla uzlaştırarak, uygulayıcıların uzun süredir bildiği bir noktayı destekler: Her tedavinin, her hastanın bireyselliğine ve özgül bağlamına göre uyarlanması gerekir. Başka bir deyişle, her tedavi bir tanısal hipotezden hareketle düşünülmelidir; yani hastanın kişiliğine, ruhsal ve ilişkisel işleyişine ve semptomatik ifadelerine ilişkin bir bilgi temelinde. Ayrıca, her bir durum için, terapistin duygusal tepkileri de dâhil olmak üzere terapötik ilişkinin ilgili boyutlarına değinmekteyiz.

DSM ve ICD sistemlerinde, kişi bir bütün olarak, araştırmacıların üzerinde uzlaşabildiği bozukluk yapılarına kıyasla, daha az görünür olmuştur. Betimleyici taksonomilerde, etiyolojik ya da bağlamsal olarak birbiriyle bağlantılı olabilecek belirtiler, sanki bir kişide bir sinüs enfeksiyonu ile kırık bir ayak parmağının birlikte bulunması gibi, az çok rastlantısal biçimde bir arada bulunuyormuşçasına “eş tanılı” olarak betimlenir (bkz. Robinaugh, Hoekstra, Toner ve Borsboom, 2020). Ayrık, birbiriyle ilişkili olmayan eş tanılı durumlara ilişkin varsayımlar, sendromlar arasında açık genetik, biyokimyasal ya da nörofizyolojik ayrımlar tarafından nadiren gerekçelendirilir (Tyrer, Reed ve Crawford, 2015). Tanı için kullanılan eşik ölçütleri ise çoğu zaman en iyi bilimsel kanıtlardan çıkarılmış sonuçlar olmaktan ziyade, komitelerin keyfî kararlarıdır.

PDM-3’ün Diğer Tanısal Çerçevelerle Karşılaştırılması

DSM ve ICD’deki bu tür sınırlılıklar nedeniyle, alternatif sınıflandırma sistemleri geliştirmeye yönelik çeşitli girişimler olmuştur (bkz. Aftab, Banicki, Ruffalo ve Frances, 2024; Eaton ve ark., 2023; Raskin, 2024). Aşağıda yer alan kısa tasvirleri, bu kılavuzda temsil edilen tanısal duyarlılığa en çok benzeyenden en az benzeyene doğru olacak biçimde kabaca sıraladık.

PDM-3 ile Uyumlu Tanısal Yaklaşımlar

Son on yıllar, kişiliğin, duygunun ve kişilerarası süreçlerin -terapötik ilişkinin etkin bileşenlerinin- karmaşık örüntülerini ölçmeye yönelik çeşitli güvenilir yöntemlere tanıklık etmiştir. Bunlar arasında, diğerlerinin yanı sıra, Shedler–Westen Değerlendirme Prosedürü (SWAP-200; bkz. Westen, Shedler, Bradley ve DeFife, 2012; Westen, Waller, Shedler ve Blagov, 2014); Kernberg’in grubu tarafından geliştirilen Kişilik Örgütlenmesinin Yapılandırılmış Görüşmesi ve bunun gözden geçirilmiş sürümü (STIPO-R) (bkz. Caligor, Kernberg, Clarkin ve Yeomans, 2018); Ölçümlü Psikodinamik Tanı (OPD) sistemi (bkz. Ehrenthal ve Beneke, 2019) ve Blatt’ın (2008) anaklitik ve introjektif kişilik konfigürasyonları modeli yer almaktadır. PDM-3, bu çerçevelerden kapsamlı biçimde yararlanmış olup, bunların çoğunu bu kılavuzun içine dâhil etmiştir.

Diğer bir akademik çalışmada, Mark Solms ve meslektaşlarının öncülük ettiği nöropsikanaliz hareketi uzun yıllardır ivme kazanmaktadır (örn., Davis ve Panksepp, 2018; Panksepp ve Biven, 2012; Solms, 2023). Günümüzde geniş bir uluslararası grup hâline gelen bu yaklaşımın üyeleri, kişilik sorunlarını, memeli beyninde yerleşik ve belirli nörotransmitterler aracılığıyla aracılanan temel motivasyonel süreçlere referansla kavramsallaştırmaktadır (Panksepp’in ARAYIŞ [SEEKING], ÖFKE [ANGER], KORKU [FEAR], PANİK/YAS [PANIC/GRIEF], OYUN [PLAY], ŞEHVET [LUST] ve BAKIM [CARE] sistemleri). Son dönemde çalışmalarının tanısal uygulamalarını da ele almaya başlamış; bulgularını kişilik ve psikopatolojiye ilişkin önceki klinik bilgilerle bütünleştirme sürecinin henüz erken bir aşamasında olduklarını düşünmektedirler. Biz de PDM-3’te onların bazı kavramlarını bütünleştirdik ve gelecekteki katkılarını ilgiyle bekliyoruz.

Kişilik Bozuklukları için DSM-5 Alternatif Modeli (AMPD)

Akademik psikolojide, “beş faktör modeli”ne [five-factor model] ilişkin geniş bir literatür bulunmaktadır (bkz. John, Nauman ve Soto, 2008; Widiger ve Crego, 2019); bu model, faktör-analitik yöntemlerle türetilmiş dışadönüklük, nevrotiklik, deneyime açıklık, uyumluluk ve sorumluluk özelliklerine odaklanır. DSM’nin kişilik bozukluklarına ilişkin alternatif tanı sistemi, büyük ölçüde bu araştırmalara dayanan boyutsal bir modeldir (Widiger ve McCabe, 2020). AMPD tanısı, (1) işlevsellikteki bozulma düzeyinin (kendilik işleyişi ve kişilerarası işleyiş) değerlendirilmesini ve (2) beş geniş alan (olumsuz duygulanım, uzaklaşma, antagonizm [karşıtlık], disinhibisyon [kısıtlamasız] ve psikotisizm) altında örgütlenmiş, 25 özellik “yön”ünden [facet] oluşan patolojik kişilik özelliklerinin değerlendirilmesini içerir. Bu süreç, antisosyal, kaçınan, borderline, narsisistik, obsesif–kompulsif ve şizotipal bozuklukları kapsayan bir kişilik patolojisi sınıflandırmasının türetilmesine olanak tanır. Belirli bir kişilik patolojisinin ölçütleri karşılanmaksızın bir kişilik bozukluğunun mevcut olduğu düşünüldüğünde ise, bu çerçeve “kişilik bozukluğu—özellik belirtilmiş” (PD-TS) tanısına izin verir.

Kişilik bozukluklarını boyutsal olarak kavramsallaştırması nedeniyle AMPD’yi önemli bir ilerleme olarak değerlendirmekteyiz (krş. Bach ve Tracy, 2022; Bach, Hopwood, Simonsen ve Krueger, 2025; Hopwood ve ark., 2018; Huprich, 2022). Bununla birlikte, odağının görece dar olduğunu (krş. Hopwood, 2024) ve özellik modellerinin -boyutsal olanlar dâhil- tematik kişilik farklılıklarını yakalamakta yetersiz kalabileceğini not ediyoruz. PDM’nin kişilik gruplamaları, faktöriyel değerlendirme araştırmalarından ziyade klinik psikoloji ve psikiyatri geleneklerine daha fazla dayanır; bireylerin içsel psikolojik deneyimini vurgular. Klinik uygulayıcıların hastalarının içsel yaşantılarını mentalize etmeleri gerektiğinden, kişilik tanılarının “politetik” (bir tanı kategorisinin belirtilerin bir derlemesi olarak doğru biçimde betimlenebileceği fikrine dayanan) olmaktan ziyade “prototipik” olmasını tercih ederiz. Bu çabada, aşağıda ele alınanlar da dâhil olmak üzere, yüz yılı aşkın bir süredir var olan, kişisel anlatılara ilişkin akademik birikimden yararlanıyoruz.

Kişilik prototipleri, klinik yazarlar ve kişilik araştırmacıları tarafından (kabaca literatürde ortaya çıkış sıralarına uygun biçimde) çeşitli şekillerde kavramsallaştırılmıştır: “kompleksler” [complexes] (Jung, 1915), “içselleştirilmiş nesne ilişkileri” [internalized object relations] (Fairbairn, 1954), “yinelemeli yapılar” [repetitive structures] (French, 1958), “içsel çalışan modeller” [inner working models] (Bowlby, 1969), “çekirdek çatışmalar” [nuclear conflicts ] (Malan, 1976), “genelleştirilmiş etkileşim temsilleri” [representations of interactions that have been generalized] (Stern, 1985), “temel ve yineleyici duygusal yapılar” [fundamental and repetitive emotional structures] (Dahl, 1988), “içsel ilişkisel modeller” [internal relational models] (Aron, 1991), “çekirdek sahneler” [nuclear scenes](Tomkins, 1995), “duygu şemaları” [emotion schemas] (Bucci, 1997), “temel çatışmalı ilişki temaları” [core conflictual relationship themes] (Luborsky ve Crits-Cristoph, 1996), “örtük ilişkisel bilme” [implicit relational knowing] (Lyons-Ruth, 1999), “kişisel şemalar” [personal schemas] (Horowitz, 1998), “döngüsel maladaptif örüntüler” [cyclical maladaptive patterns] (Levenson, 2003), “bireysel şemalar” [individual schemas] (Young, Klosko ve Weishaar, 2006) ve “anlatısal kimlik” [narrative identity] (McAdams, 2011). Bu tür kavramlar, ayrık ve değişken merkezli özellik boyutları yerine örtük psikolojik temalara öncelik tanır.

Psikopatolojinin Hiyerarşik Taksonomisi

Psikopatolojinin Hiyerarşik Taksonomisi [Hierarchical Taxonomy of Psychopathology] (HiTOP), büyük veri kümelerine istatistiksel yöntemler uygulayarak ampirik temelli boyutsal bir taksonomi oluşturmayı amaçlayan psikologlar tarafından geliştirilmiştir. Araştırmacılar verilerini, belirtiler düzeyinden başlayarak sırasıyla özellikler, sorunlar ve içselleştirme ile dışsallaştırma spektrumları düzeylerinde hiyerarşik olarak örgütlemiş ve psikopatolojinin beş boyut boyunca yapılandığı sonucuna varmışlardır: içselleştirme [internalizing], düşünce bozukluğu [thought disorder], disinhibisyona uğramış dışsallaştırma [disinhibited externalizing], antagonistik dışsallaştırma [antagonistic externalizing] ve kopma [detachment] (Kotov ve ark., 2017).

HiTOP projesi, psikolojik akademik birikimin etkileyici bir iş birliğine dayalı uygulaması olmuştur. İvme kazanmaya devam etmekte ve kategorik tanıya önemli bir tamamlayıcı olabileceği görülmektedir (Conway, Kotov, Krueger ve Caspi, 2023). Bununla birlikte, ölçülebilir özelliklere dayanması; çıkarımsal temalar ve anlatılardan ziyade bu özellikleri merkeze alması bakımından, kişilik bozukluklarına ilişkin alternatif DSM modeliyle bazı benzer sınırlılıklar taşıdığını düşünmekteyiz. Ayrıca, bize göre gerçek dünya klinik uygulamalarına kolaylıkla uygulanabilir görünmemektedir. HiTOP boyutlarının doğru biçimde değerlendirilmesi, gündelik klinik ortamlarda kolayca erişilebilir ya da kullanımı pratik olmayabilecek, oldukça karmaşık bazı psikometrik araçlar gerektirmektedir.

Araştırma Alanı Ölçütleri (RDoC) Girişimi

Araştırma Alanı Ölçütleri [Research Domain Criteria] (RDoC) girişimi, ABD Ulusal Ruh Sağlığı Enstitüsü’nde (NIMH) görevli psikiyatristler tarafından, NIMH direktörünün ruhsal acının DSM kategorileri üzerine yapılan kapsamlı araştırmaların beyin bozukluklarını anlamamızı kayda değer ölçüde artırmadığı sonucuna vardığı yaklaşık 2010 yılında geliştirilmiştir (Insel ve ark., 2010). Kendisi ve meslektaşları, psikopatolojiyi sınıflandırmak için bütünüyle yeni bir sistem oluşturmuş; bu sistemin “yedi temel sütun”undan biri, veriler aksini göstermedikçe boyutsallığın varsayılmasıdır (Cuthbert ve Insel, 2013). RDoC’de, altı alanın her biri, farklı psikiyatrik durumlarda farklı derecelerde işlev bozukluğu gösteren bir beyin sistemini yansıtır. Bu alanlar bilişsel sistemler, toplumsal süreçlere ilişkin sistemler, uyarılma/düzenleyici sistemler, olumsuz değerlik sistemleri, olumlu değerlik sistemleri ve duyusal-motor sistemleri içerir. Esnekliği ve bütünleştirmeyi önceleyen bu sistem, ciddi ruhsal hastalıklara ilişkin araştırmaları ilerletme amacıyla beyin devrelerine ve genetik ile nörobiyolojik verilere odaklanır. Geliştiricileri, RDoC sınıflandırmalarının, mevcut betimleyici DSM ve ICD sistemlerine kıyasla bozuklukların altta yatan moleküler, genetik ve fizyolojik mekanizmalarını daha iyi yansıtacağını ummaktadır (Morris ve ark., 2022). Bununla birlikte, hastanın deneyimine ya da terapistin psikoterapi yürütme çabasına yönelmediği için, şu aşamada PDM’nin klinik uygulanabilirliğinden yoksun olduğunu düşünüyoruz.

Ağ Yaklaşımları

Psikopatolojiye yönelik ağ yaklaşımları (Borsboom, 2017; Borsboom ve Cramer, 2013), ruh sağlığı durumlarını karmaşık ve dinamik biyopsikososyal sistemler olarak ele alan bir başka alternatif perspektif sunar. Temel fikir, ruhsal bozuklukların örtük kategorik bozuklukların tezahürleri olarak değil, birbiriyle etkileşim hâlindeki koşulların ağları olarak anlaşılabileceğidir. Bu çerçevede, tekil belirtiler bir ağdaki düğümler [nodes] olarak görülür; bağlantılar [edges] ise belirtiler arasındaki doğrudan ilişkileri ya da nedensel etkileşimleri temsil eder. Bu paradigma, değişkenler (örn., belirtiler) arasındaki karşılıklı ilişkilerin çıkarımsal olarak belirlenmesi açısından özellikle kullanışlıdır. Buna bağlı olarak, ağ yaklaşımları, eş tanılılığın “yapay” tanısal sınırların ötesinde, ruh sağlığı sorunları arasındaki nedensel ilişkilerin doğal bir sonucu olduğunu vurgular.

Psikopatolojiye ilişkin ağ çalışmaları katlanarak artmıştır (örn., Eaton ve ark., 2023; Robinaugh ve ark., 2020). Ağ kuramcıları, veri güdümlü ve aşağıdan yukarıya yaklaşımlar kullanarak, psikolojik süreçlerin ya da belirtilerin bireyler arasında ne ölçüde anlamlı biçimlerde kümelendiğini incelemek suretiyle psikopatoloji sistemlerini idiyografik düzeyde anlamayı amaçlamışlardır. HiTOP modelinin aksine, ağ yaklaşımı DSM ya da ICD’ye alternatif bir çerçeve olarak tasarlanmamıştır. Ayrıca, ağ analizinin -kişiselleştirilmiş değerlendirme ve müdahale için ek bir yol sunma potansiyeli aracılığıyla- tedavi etkililiğini artırıp artıramayacağı (ve bunu nasıl yapabileceği) hâlen belirsizliğini korumaktadır (McNally, 2021).

Güç Tehdit Anlam Perspektifi

Tanıya yönelik radikal biçimde farklı bir yaklaşım, Birleşik Krallık’ta, acının tıbbîleştirilmesi, şeyleştirmeler ve hasta deneyimi yerine belirtilere odaklanılması gerekçeleriyle DSM ve ICD’yi reddeden akademisyenler arasında ortaya çıkmıştır. Britanya Psikoloji Derneği üyeleri tarafından geliştirilen Güç Tehdit Anlam çerçevesi [Power Threat Meaning framework] (Johnstone ve Boyle, 2018), tedaviyi, hastalardan aşağıdaki sorulara verdikleri yanıtları ayrıntılandırmalarını isteyerek örgütler: Güç yaşamınızda nasıl işlemektedir? Sizi nasıl etkilemiştir? Bunu nasıl anlamlandırdınız? Bununla başa çıkabilmek için ne yaptınız? Hangi güçlü yönlere ve güce erişim olanaklarına sahipsiniz?

Hastalarla bu şekilde ilişki kurma tarzı, PDM projesinin temelini oluşturan değerlerle bütünüyle tutarlıdır; ancak tanısal aşırılıklarının banyo suyuyla birlikte psikiyatrinin bebeğini de dışarı atmaya daha az istekliyiz. Yine de, hastaları duygusal bir mesafeden betimlenecek nesneler olarak değil, saygı gösterilmesi gereken özneler olarak ele almaya yönelik her türlü çaba, bize göre değerli bir perspektiftir.

PDM-3’ün Yapısı

Önceki baskılardan farklı olarak, PDM-3 gelişimsel evrelere göre kronolojik biçimde yapılandırılmıştır: bebeklik ve erken çocukluk (0–3 yaş), çocukluk (4–11 yaş), ergenlik (12–19 yaş), yetişkinlik ve ileri yetişkinlik (yaşlı yetişkinler). İlgili bölümlerde, her bir tanısal antite her yaş grubunun klinik gereksinimleri bağlamında ele alınmaktadır. Örneğin, depresif bozukluklar; çocukluk, ergenlik, yetişkinlik ve ileri yetişkinlik bölümlerinde farklı biçimlerde tartışılmaktadır; çünkü depresyonun öznel deneyimleri ve klinik görünümleri yaşam süresi boyunca, tanısal bir formülasyonun dikkate alması gereken biçimlerde değişkenlik gösterebilir.

Değerlendiriciler, PDM-3’ün yaşa özgü gelişimsel gruplamalarına katı biçimde bağlı kalmamalıdır. Bir hastanın “beliren yetişkinlik” (20–25 yaş) için belirlenen yaş aralığında bulunması, bu bireyin psikolojik olarak hâlâ ergenlikte olduğu ya da alternatif olarak tam yetişkinliğe girmiş olduğu yönündeki klinik yargının önüne geçmemelidir. Buradaki incelikleri vurgulamak amacıyla iki yeni bölüm ekledik: bebeklikten çocukluğa geçişe odaklanan Bölüm 2 ve ergenlikten erken yetişkinliğe geçişe odaklanan Bölüm 11 (bkz. Arnett, 2023). Çocukluktan ergenliğe geçişe ilişkin müstakil bir bölüm eklememeye karar verdik. Bunun gerekçesi, Çocukluk ve Ergenlik bölümlerinin yaşa özgü alt evrelere ilişkin zaten ayrıntılı betimlemeler sunarak, klinisyenlerin geç çocukluk ya da erken ergenlik dönemindeki bireylerin değerlendirilmesinde yol göstermesidir. Yetişkinlikten ileri yetişkinliğe geçiş de bireysel, kültürel ve toplumsal etmenlerden etkilenen değişken bir süreç olduğundan, PDM-2’de “İleri yaşam ne zaman başlar?” sorusunu sormuştuk. Bu bölümü genişlettik ve güncelledik.

Zihinsel İşleyiş Profili-Z Ekseni [Profile of Mental Functioning-M Axis]. Bu eksen, genel psikolojik sağlık ve hastalıkta yer alan kapasitelerin ayrıntılı bir betimlemesini sunar. Duygulanımın düzenlenmesi ve ifade edilmesi, mentalizasyon, bedensel deneyimler ve temsiller, dürtü düzenlenmesi, öz-değer düzenlenmesi, başa çıkma stratejileri ve savunma işleyişi ile uyum ve dayanıklılık gibi kapasiteleri sistematikleştirip operasyonelleştirerek hastanın içsel yaşantısına yakından bakılmasına olanak tanır. Klinik uygulayıcılar, her bir kapasiteyi 5 dereceli bir ölçek üzerinde derecelendirebilir.

Kişilik Sendromları-K Ekseni [Personality Syndromes-P Axis]. Bu eksen, sağlıklı kişilik örgütlenmesinden psikotik kişilik örgütlenmesine uzanan bir işlevsellik spektrumu olarak kişilik yapısının düzeylerini ve uyumsuz olduklarında bozukluk olarak değerlendirilebilen, klinik açıdan tanıdık kişilik stillerini birlikte ele alır. Kişilik bölümlerimiz, klinisyen bildirimine dayalı bir araç olan SWAP-200’den (Westen, Shedler, Bradley ve DeFife, 2012) ağırlıklı olarak etkilenmiştir. PDM-3 kullanıcılarının SWAP-200’ü kullanmaları beklenmemekle birlikte, K Ekseni’nde yer verilen ve ampirik olarak türetilmiş kişilik prototiplerinden yararlanabilirler.

Semptom Örüntüleri: Öznel Deneyim-S Ekseni [Symptom patterns: The Subjective Experience—S Axis]. Bu eksen, büyük ölçüde DSM-5-TR ve ICD-11’de betimlenen belirtiler örüntülerini ele alır. Her bir durumla en sık ilişkilendirilen içsel deneyimlerdeki bireysel farklılıkları (yani duygulanımsal durumlar, bilişsel süreçler, somatik deneyimler ve ilişkisel örüntüler) ve bu belirti konstelasyonuna sahip hastaları tedavi eden klinisyenlerin yaşantılarına eşlik eden deneyimleri ayrıntılandırır.

Bu eksenlerin sıralaması bölümlere göre değişmektedir. Yetişkinler için, kişinin zihinsel işleyişini değerlendirmeden önce hastanın kişiliği hakkında bir izlenim edinilmesini öneriyoruz; buna karşılık çocuklar, ergenler ve yaşlı yetişkinlerin değerlendirilmesinde, değerlendirmenin zihinsel işleyişten başlamasını varsayıyoruz. Bunun gerekçesi, yetişkinlikte kişiliğin (K Ekseni) görece olarak istikrar kazanmış olması ve genellikle birincil klinik odağı gerektirmesidir; oysa çocuklar ve ergenlerde gelişimsel meseleler (Z Ekseni) klinik değerlendirmelerde, belirmekte olan kişilik örüntülerine kıyasla tipik olarak öncelik taşır; yaşam döngüsünün ileri dönemlerinde ise yaşlanmanın çeşitli yönlerine uyum (Z Ekseni) yeniden kişilik eğilimlerinden daha önemli bir değerlendirme odağı hâline gelebilir. Yaşamın ilk üç yılının özgün nitelikleri nedeniyle, Bebeklik ve Erken Çocukluk bölümünde çok eksenli yaklaşım farklılık göstermektedir. Bu bölüm, işlevsel duygusal gelişim kapasitelerine, düzenleyici–duyusal işlemleme kapasitesine, ilişkisel örüntülere ve bozukluklara ve diğer tıbbi ve nörolojik olgulara odaklanmaktadır.

Klinik dikkat gerektirebilecek psikolojik deneyimler. Fiziksel, toplumsal ve politik çevredeki değişimler, insanların düşüncelerini, deneyimlerini, tutumlarını ve davranışlarını etkilemektedir. Güncel çevresel ve jeopolitik krizlerin, tüm yaş gruplarında zihinsel ve bedensel iyilik hâli üzerinde ciddi etkiler yarattığı görülmektedir (Hayes, Blashki, Wiseman, Burke ve Reifels, 2018). PDM-3’te, PDM-2’de ele almadığımız dışsal olaylara ilişkin deneyimleri dâhil etmekteyiz. Klinik sendromlar ile özel müdahale gerektirebilecek psikolojik koşullar arasındaki bağlantının bulunmayışını vurgulamak amacıyla, bu konuları S Ekseni’nden ayırıyoruz. İklim değişikliğine, yakın dönemdeki pandemiye, sağlık ve toplumsal eşitsizliklere ve fiilî ya da tehdit altındaki savaşa verilen bireysel tepkileri ele alıyoruz (Gabbard, Litowitz ve Williams, 2024). PDM-3 ayrıca, PDM-2’de S Ekseni’nin eklerinde tartışılmış olan azınlıklaştırılmış popülasyonların deneyimlerini de dikkate almaktadır. Bunlar, ırksal, etnik, kültürel, dilsel, politik olarak ve cinsiyet ile cinsel yönelim temelinde azınlıklaştırılmış hastaların (ve terapistlerin) öznel deneyimlerini içermektedir. Özellikle klinisyenler, ırksal, etnik, kültürel, cinsel ve toplumsal cinsiyet açısından azınlıklaştırılmış grupların öznel deneyimlerinin -klinik dikkat gerektirebilecek diğer tüm psikolojik deneyimlerle birlikte- kesişimselliği¹ dikkate alan karmaşık bir iç içe geçiş bağlamında anlaşılması gerektiğini akılda tutmalıdır.

¹Sivil haklar avukatı ve aktivisti Kimberlé Crenshaw (1989) tarafından ortaya konan kesişimsellik kavramı, özellikle marjinalleştirilmiş bireylerin ve grupların deneyimlerinde, ayrımcılığın çeşitli biçimlerinin etkileşimini ve birikimli etkilerini tanımlar. Kesişimsellik yaklaşımını benimsemek, ırk, etnisite, toplumsal sınıf, toplumsal cinsiyet ve cinsel yönelim gibi bireysel kimliğin birden fazla boyutunun yalnızca üst üste binmediğini; aksine etkileşime girerek ayrıcalık ya da baskının özgün deneyimlerini ortaya çıkardığını anlamaya olanak tanır.

DSM, 1994’te DSM-IV ile başlayarak, kültürel formülasyonlara ve kültüre özgü sendromlara ilişkin bölümler dâhil etmek suretiyle tanıda kültürün rolüne dikkat etmiştir. 2000’li yılların başında Amerikan Psikoloji Birliği (2002), etnik, dilsel ve kültürel açıdan çeşitli danışanlarla çalışmaya yönelik kılavuzlar geliştirmiş; ilgili sonuç araştırmalarından (örn., Hayes, Owen ve Bieschke, 2015) hareketle, terapinin etkililiğini artırmak için klinik eğitim programlarının kültürel yetkinliği ve çokkültürlü eğitimi önceliklendirmesi gerektiği sonucuna varmıştır. Bu çabalar, kültürü çoğunlukla tanıların azınlık kökenli hastalara uygulanmasında başlıca ilgili olan bir deneyim boyutu olarak ele alma eğiliminde olmuştur.

Güç ve çeşitlilik üzerine çağdaş psikanalitik çalışmalar (örn., Fors, 2018; Tummala-Narra, 2022), hepimizin farklı bağlamlarda farklı derecelerde toplumsal güç taşıyan kimliklere ve toplumsal konumlara sahip olduğumuzu vurgulamaktadır. PDM-3; ırk, etnisite, sınıf, toplumsal cinsiyet, cinsel yönelim, din, dil, ulusal köken, göçmenlik durumu ve engellilik gibi toplumsal konumların kesişimselliğini varsayar. Birden fazla toplumsal konum temelinde marjinalleştirilmiş bireylerin (örn., ırk ve cinsel yönelim) yaşadığı sıkıntı, farklı bağlamlar boyunca katlanarak artabilir. Demografik etmenlerin, danışmadan tanısal sürecin tüm aşamalarına ve tedavi planlamasına kadar uzanan biçimde, yaşam boyu ve tedavinin tüm evreleri boyunca belirgin olduğuna dair kanıtlar bulunmaktadır (Aggarwal, Jarvis, Gómez-Carillo, Kirmayer ve Lewis-Fernández, 2020).

Psikodiyagnostik Çizelge. Son bölüm, PDM’den türetilmiş bir araç olan Psikodinamik Tanı Çizelgesi (PDC) kullanılarak yapılan değerlendirmeyi betimlemektedir (bkz. Gordon ve Bornstein, 2018). Eşlik eden internet sitesinde (www.guilford.com/lingiardi-materials), kılavuzun klinik kullanışlılığını artırmayı amaçlayan vaka betimlemeleri sunmaktayız. Kılavuzun başka bölümlerinde yer alan kısa olgu örneklerinden farklı olarak, bu yedi vaka PDM-3 boyutlarına uygun biçimde kapsamlı olarak formüle edilmiştir. PDC’nin güvenirliğini ve klinik kullanışlılığını ortaya koymak amacıyla yürütülen araştırmalar, yetişkin örneklemlerinde yeterli ile iyi düzeyde değerlendiriciler arası güvenirlik bulguları göstermiştir (Biberdzic ve Grenyer, 2023; Hinrichs ve ark., 2019). Ayrıca, çocuklarla yapılan çalışmalarda, özgül zihinsel işleyiş örüntüleri, genel zihinsel işleyiş ve kişilik örgütlenme düzeyleri açısından gelişimsel bozukluklar ile davranışsal bozukluklar arasında ayırt edicilik sağlamada iyi bir duyarlılık sergilediği gösterilmiştir (Fortunato, Tanzilli, Lingiardi ve Speranza, 2022).

Farklı klinik popülasyonlarla yürütülen yakın dönem araştırmalar, PDM ile ilişkili boyutların kişiselleştirilmiş klinik müdahalelerin planlanması ve terapötik sonuçların değerlendirilmesi açısından önemini desteklemektedir. Örneğin, DSM-5 için Yapılandırılmış Klinik Görüşme—Klinik Versiyon (SCID-5-CV) ve PDC ile birlikte değerlendirilen yeme bozukluğu olan hastalarla yürütülen doğal ortamlı bir çalışma (Muzi, Tieghi, Rugo ve Lingiardi, 2021), araştırmacılar başlangıç belirtilerini kontrol ettiklerinde bile, daha yüksek kişilik örgütlenme düzeylerinin ve daha düşük kişilik patolojisi şiddetinin, tedavi sonlanımında daha düşük yeme bozukluğuna özgü psikopatolojiyi yordadığını göstermiştir. Belirti değişimi üzerinde etkisi olmayan DSM-5 kategorilerinin aksine, genel ruhsal işleyişin daha yüksek düzeyleri, kimlik bütünleşmesi, mentalizasyon kapasitesi ve kendilik tutarlılığı daha iyi terapötik sonuçlarla ilişkili bulunmuştur. Tekli vaka bildirimleri, çeşitli ruh sağlığı durumlarına sahip çocuklar, ergenler ve yetişkinlerde kişilik stilinin ve örgütlenme düzeyinin, ruhsal işlevlerin ve belirtilerin öznel deneyiminin derinlemesine değerlendirilmesinin klinik kullanışlılığını örneklemiştir (Bizzi, Locati, Parolin, Yael ve Brusadelli, 2022; Malone, Piacentini ve Speranza, 2018; Tanzilli ve ark., 2021); bu bulgular, klinik uygulamada PDM’nin üstün kullanışlılığına ve kapsayıcılığına işaret eden önceki ampirik çalışmaların sonuçlarını yinelemektedir (Gordon, 2009; Nelson, Huprich, Shankar, Sohnleitner ve Paggeot, 2017).

PDM-3’teki Temel Değişiklikler

Bu kılavuz, PDM-2’nin ana yapısını korumakla birlikte, bir kısmına daha önce değindiğimiz çeşitli yenilikler içermektedir. Bunları burada özetliyoruz:

• Çeşitli yaş gruplarını, bebeklikten yaşlılığa doğru gelişimsel bir sıra izleyerek ele alıyoruz.
• K Ekseni’nde, “borderline” terimini yalnızca borderline kişilik örgütlenme düzeyi için koruduk; DSM’deki borderline kişilik bozukluğuna analojik olan önceki borderline kişilikler tanısını ise “duygusal olarak düzensiz kişilikler” ile değiştirdik.
• Z Ekseni’nde, zihinsel işlevleri (bedensel deneyimler ve temsillere, güven ve empati kapasitesine ve kişinin kendi içsel yaşantısını keşfetme yetisine daha fazla dikkat ederek) yeniden formüle ettik ve sayıyı 12’den 13’e çıkardık.
• Z Ekseni’nde ayrıca, her bir zihinsel kapasite için önceki ayrıntılı değerlendirme ölçütleri listesini çıkardık; bunun yerine, tüm zihinsel kapasitelerin değerlendirilmesini güçlendirebilecek, iyi bilinen, yaygın olarak kullanılan, ampirik olarak geçerlenmiş ve klinik açıdan kullanışlı araçların özlü bir betimlemesini koyduk.
• Bebeklikten çocukluğa ve ergenlikten erken yetişkinliğe (yani beliren yetişkinliğe) geçişlerde psikodinamik tanısal değerlendirmeyi ele alan bölümler ekledik.
• “Klinik dikkat gerektirebilecek psikolojik deneyimler” başlıklı bölümleri güncelledik ve genişlettik; ayrıca bunları ayrı bölümler hâline getirdik.
• Değerlendirme araçlarına ilişkin uzun bölümü kaldırdık.
• PDM-3’ün ve PDÇ formlarının etkili uygulamalarını gösteren ek klinik örnekler oluşturduk (www.guilford/lingiardi-materials adresinde çevrim içi olarak erişilebilir).

Terminolojiye İlişkin Bir Not

Kısaltmaları asgari düzeyde kullandık; çünkü bireyleri bir değer atanmış bozukluğa “sahip” [“having” an initialized disorder] olarak tanımlamanın (obsesif–kompulsif bozukluk [OKB], antisosyal kişilik bozukluğu [ASKB], dissosiyatif kişilik bozukluğu [DKB] vb.) her bir hastayı benzersiz ve karmaşık bir özne olarak ele alma vurgumuzla çelişen bir nesneleştirmeye katkıda bulunduğunu düşünüyoruz. Bununla birlikte, baş harf kısaltmalarının yaygınlaşmış olduğu durumlarda (örn., travma sonrası stres bozukluğu [TSSB], dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu [DEHB]) yerleşik kullanımı benimsedik. Ayrıca, bir kişinin cisgender olup olmadığını ya da cinsiyetinin doğumda atanıp atanmadığını tutarlı biçimde belirtmek yerine, “erkek,” “kadın,” “adam” ve “kadın” gibi terimleri kullanma eğiliminde olduk. Geleneksel cinsiyet kategorilerinin keyfîliğini ve yetersizliğini kabul etmekle birlikte, bu tür ifadelerin aşırı sözcük kullanımına yol açtığını düşünüyoruz; jargondan kaçınmaya çalıştığımız gibi bundan da kaçınmayı amaçladık. Nitekim, cinsiyet farklılıklarına ilişkin araştırma bulguları (örn., erkek ve kadın katılımcılarda depresyon) neredeyse her zaman ikili cinsiyet kimlikleri temelinde ifade edilmiştir ve bunların her zaman cisgender olup olmadığı ya da doğumda atanmış cinsiyetle örtüşüp örtüşmediğine dair bilgimiz bulunmamaktadır.

Minnettarlıklar ve Beklentiler

PDM’nin her baskısı, projenin değerine inanan cömert meslektaşların katkılarıyla mümkün olmuş bir emek ve sevgi ürünüdür. Stanley Greenspan’ın özgün vizyonu doğrultusunda, telif gelirleri editörlere ve yazarlara değil, klinik araştırmaları destekleyen bir fona aktarılmaktadır. Önerileri ve düzeltmeleriyle bize ulaşan herkese teşekkür ederiz; sundukları her iyi fikri hayata geçirememiş olmamızın bağışlanacağını umarız. Burada, dostluğunu özleyeceğimiz ve PDM-2’ye katkıları değerli olan Jeremy Safran’ı anıyoruz. Bilgeliğini ve rehberliğini özlediğimiz merhum Robert Wallerstein’a ve merhum Sidney Blatt’a olan borcumuzu bir kez daha kabul ediyoruz. PDM’nin yaşamaya devam etmesini sağladıkları için Gelişimsel ve Öğrenme Bozuklukları Disiplinlerarası Konseyi’nden Nancy Greenspan ve Jeff Guenzel’e en derin şükranlarımızı sunarız.

Biyomedikal yönelimli bir tanısal dünyanın, hastalarının yaşamlarını iyileştirme konusunda kendilerini yeterince donanımlı bırakmadığını deneyimlemiş olan genç meslektaşlarımıza yardımcı olabilmeyi yeniden umut ediyoruz. Bu PDM baskısında, tanının dinamik, ilişkisel ve öznelerarası boyutlarını temsil etmeyi sürdüren -ve bunlar olmaksızın derin insani ikilemlerle özdeşim kurmak yerine yalnızca patolojileri kataloglamış oluruz- bazı yararlı iyileştirmeler yaptığımızı düşünüyoruz.

Not

Okunabilirliği ve metinsel açıklığı artırmak amacıyla, bu kılavuzun bazı bölümlerinde ana metin içinde yalnızca en temel ve temsil edici kaynaklara yer verilmiştir. İlgili bölümlerin sonunda, okuyuculara ilgili literatüre daha kapsamlı bir genel bakış sunmak üzere genişletilmiş ve tematik olarak düzenlenmiş bir kaynakça sağlanmaktadır.