Terapötik İttifaktaki Kopmaların Onarılması (16)

Bu kitap boyunca belirtildiği gibi, terapötik ittifak, herhangi bir başarılı terapinin temel bileşenidir. İki veya daha fazla insan arasındaki terapötik bir karşılaşmadan (aktarım, gerçek ilişki vb. ile birlikte) ortaya çıkar1 (Barber, Khalsa ve Sharpless, 2010). Ancak, bir kez oluşturulduktan sonra, hafife alınamaz. Bir insan ilişkisinin çoğu yönü gibi, bir ittifak da emek ister ve tüm tedavi süreci boyunca buna dikkat etmek önemlidir. Gerçekten de çok sayıda çalışma, ittifakın durağan olmadığını hem seanslar içinde hem de seanslar arasında değiştiğini göstermektedir (örn., Gelso & Carter, 1994; Stiles & Goldsmith, 2010). Daha dramatik varyasyonlardan biri, ittifakın kopması (rupture) veya ittifaktaki bozulma/gerginliktir.

İttifakın üç bileşeninden herhangi birinde veya tümünde kopmalar meydana gelebilir. Örneğin, terapinin hedefleri veya görevleri konusunda hasta-terapist anlaşmazlığı varsa veya taraflar arasında sağlam bir duygusal bağ yoksa kopmalar olabilir (Bordin, 1979). Parçalanmalar nispeten küçük olaylardan (örneğin, küçük bir empatik başarısızlık olarak tanımlanabilecek şeyler; Kohut, 1984, s. 66-67) büyük, potansiyel olarak tedaviyi sona erdirecek çatışmalara kadar değişir.

Psikodinamik terapinin -ya da herhangi bir terapi biçiminin- zorlayıcı doğası, kopuklukların meydana gelmesini esasen kaçınılmaz kılar. Yüzleştirmeler, yorumlamalar veya hasta için sarsıcı olabilecek diğer güçlü teknikler kullanıldığında kopma olasılığı artar. Bununla birlikte, bir sonraki tartışmada açıkça görüleceğini umduğum gibi, kopukluklar basitçe kaçınılabilecek “kötü şeyler” değil, iyi ilişki becerilerini modellemek için iyi fırsatlar olarak görülmelidir. Hatta terapiyi ileriye taşımaya yardımcı olabilir (Muran ve Safran, 2017) veya düzeltici duygusal deneyimlere (corrective emotional responses) yol açabilir (Sharpless ve Barber, 2012; ayrıca bkz. Bölüm 7). Bu, oluşmaları için cesaretlendirilmeleri gerektiği anlamına gelmez, ancak kopmalar, düşünceli ve saygılı bir şekilde ele alınırsa iyi bir etki için kullanılabilir.

Bu bölümün birincil odak noktası, ittifak kopukluklarını çözmekle ilgili belirli teknikler olacaktır. Kopma çözme stratejileri temelde teoriler ötesi olduğundan (Muran & Barber, 2010), psikodinamik çalışmaya sorunsuz bir şekilde entegre edilebilirler (yani hem kısa hem de uzun vadeli yaklaşımlara).2 Keşfetmeyi, dürüstlüğü ve empatiyi vurgulayan kopukluk çözme süreci ve anlayış psikodinamik geleneğe çok iyi uyar. Açık olmak gerekirse, bu kısa özet konu hakkında ileri bir eğitimin yerine geçmeyecektir, ancak terapi süresince meydana gelen kopmaları daha iyi tanımlama ve yönetme sürecini başlatmaya yardımcı olabilir.

İttifak Kopmalarına İlişkin Deneysel Araştırmalar

Kopmalar sık görülen klinik olaylardır.3 Örneğin, dışarıdan gözlemciler terapi seanslarının %41 ila %100’ünde kopma tespit etmiştir (Safran, Muran ve Eubanks-Carter, 2011). Bu, terapist (%43-%56) veya hasta (%19-%42) derecelendirmelerinden daha yüksek bir sıklıktır, ve kopmaların her yerde olduğu görülmüştür. Mevcut araştırmalar ayrıca kopmaları görmezden gelmenin (yani onları çözümsüz bırakmanın) akıllıca olmadığını gösteriyor. Terapistler bunu yaparsa, erken ve tek taraflı bir sonlandırma meydana gelebilir (Muran ve ark., 2009; Safran ve ark., 2011).

Terapist ittifak becerileri üzerine yapılan araştırma özellikle ilgi çekicidir ve burada iki önemli bulguya dikkat çekilecektir. İlk olarak, terapistlerin iyi terapötik ittifaklar oluşturma ve sürdürme becerilerinde farklılık göstermeleri muhtemelen şaşırtıcı olmayacaktır (Del Re ve diğerleri, 2012). Tüm terapistler eşit değildir (Castonguay & Hill, 2017). Gerçekten de, Del Re ve arkadaşlarının (2012) meta-analizi, hasta değişkenliğinin değil, ittifaktaki terapist değişkenliğinin önemli bir belirleyici olduğunu bulmuştur. Öyleyse, açıkça, terapist önemli bir faktördür, ancak ittifak çalışması eğitilebilir bir beceri midir, yoksa daha çok doğuştan gelen bir özellik midir?

Mevcut kanıtlar, terapistlere daha güçlü ittifaklar kurmanın ve kopmaları daha etkili bir şekilde çözmenin öğretilebileceğini göstermektedir (Crits-Christoph, Crits-Christoph ve Connolly Gibbons, 2010). Bir model, ittifak odaklı eğitim, birbiriyle ilişkili üç temel terapist becerisi geliştirmeye çalışır: öz farkındalık, duygu düzenleme ve kişilerarası duyarlılık (Eubanks-Carter, Muran ve Safran, 2015, s. 169). Özetle, ittifak odaklı eğitim, terapistlerin (a) kopmalar sırasında kendilerini daha iyi anlamalarına, (b) kopmalar sırasında hastalarının ihtiyaçlarını daha iyi anlamalarına, (c) genel inceliklerini geliştirmelerine ve (d) genel üstiletişim (metacommunication) becerilerini geliştirmelerine yardımcı olur. Kopukluk çözme eğitiminin, bu eğitim olmadan terapi yapan terapistler tarafından tedavi edilen hastalara kıyasla küçük ama istatistiksel olarak anlamlı klinik gelişmeler sağladığı bulundu (Safran ve ark., 2011). Böylece birincisine, ikincisine göre hafif bir klinik “üstünlük” sağladı.4

İttifak Kırılmalarını Belirleme Süreci

Kopuklukları çözme yeteneği5, onları tanıma yeteneğine bağlıdır. Bu her zaman kolay değildir, çünkü ittifakın kopmasının işaretleri inceliklidir ve dört iletişim kanalına dikkat edilmesini gerektirir (Bölüm 8). Safran ve ark. (2011), akıllıca bir şekilde, hastaların seansta olumsuz duygularını doğrudan tartışma konusunda suskun olabileceklerini belirtti. Bunun nedeni, girişkenlik eksikliği veya şikayet etmeleri halinde terapistin misilleme korkusu olabilir. Sonuç olarak, psikodinamik tedavideki tüm konuları ve sadece “hoş” olanları değil, tüm konuları tartışmaya istekli olmak terapistlerin görevidir. Bu açıklık hem sözlü hem de sözsüz olarak iletilebilir (diğer ilgili terapist özelliklerinin gözden geçirilmesi için bkz. Sharpless, Muran ve Barber, 2010).

İttifak kopuşları tipik olarak geri çekilme (withdrawal) ve yüzleştirme (confrontation) alt türleri olarak sınıflandırılır (Safran & Muran, 1996).6 Bu kategoriler yaygın olarak kullanılmaktadır ve büyük ölçüde sezgisel çekiciliğe sahiptir. Bununla birlikte, bazı kopukluklar bu ikisinin karışımı olarak ortaya çıkabileceğinden (yani, karışık bir yüzleştirme/geri çekilme kopukluğu) bu ayrımların harfi harfine alınmaması veya somutlaştırılmaması gerektiğine dikkat etmek önemlidir.7 İlk olarak geri çekilme kopuklukları ele alınacaktır.

Geri Çekilme Kopuklukları (Withdrawal Ruptures)

Geri çekilme kopması sırasında hastalar ya terapistten ya da terapiden uzaklaşır (Safran ve Muran, 2000). Bu geri çekilme birçok farklı şekilde kendini gösterebilir. Örneğin, hastalar sessizleşebilir, önemsiz konuları tartışarak mevcut duygusal durumlarından sıyrılabilir veya başka bir şekilde tedavi durumundan uzaklaşabilirler (Muran ve Safran, 2017). Aşırı durumlarda, ofisten aniden ayrılarak veya seansı erken bitirerek fiziksel olarak terapiden çekilebilirler. Bununla birlikte, hastalar terapiste fiziksel olarak yakın kalsalar bile, başka önemli açılardan da mesafelidirler. Hastalar kopma sırasında bazı duyguları bastırabilir veya kendi içlerine çekilebilirler. Şüpheci olmayan bir gözlemci, hastayı endişeli, sıkılmış, kafası karışmış veya mesafeli olarak görebilir. Bu yüzeysel gözlemler pekâlâ doğru olabilir, ancak resmin tamamını yansıtmaz. Bunun nedeni, bir hastanın geri çekilme kopmaları sırasındaki gerçek tepkilerinin genellikle çok iyi gizlenmiş olmasıdır; sakin veya suskun görünürlerken içten içe fokurduyor olabilirler. Bu nedenle, terapistlerin seans sırasında- özellikle “yoğun anlarda” – bir nebze şüphe duyması ve ortaya çıkan hoş olmayan duyguları keşfetmeye istekli olması gerekir.

Geri çekilme kopmalarının bazı yaygın belirtileri Kutu 16.1’de bulunabilir. Bunlar kapsamlı bir liste olarak değil, numuneler olarak görülmelidir. Tıpkı her hastanın müdahalelere kendine has tepki verme tarzı olabileceği gibi (bkz. Bölüm 7), kopmayı belirtmek için de özel bir yolu olabilir. Bunlardan bazıları bu listede yer almıyor (örneğin zayıf göz teması).

Kutu 16. 1.

“Geri Çekilme” Kopmalarının Belirtileri

• Hasta, terapistle tartışmaktan kaçınmak için gerçek, görünen duygularını (örn. öfke, üzgünlük) inkâr eder.

• Hasta, terapiyle ilgili bir ilişkinin (örneğin, terapistle veya başkalarıyla) önemini reddeder veya önemini en aza indirir.

• Hasta, terapiyle ilgili bir olayın önemini inkâr eder veya en aza indirir.

• Hasta sessizleşir veya terapistin sorgulamalarına/netleştirmelerine çok az yanıt verir.

• Hasta seanstan çıkar veya seansı erken bitirir.

• Hasta, seans sırasında cep telefonunu veya başka bir şekilde “çoklu görevler” kullanır.

• Hasta aşırı entelektüel hale gelir (örn. duygulanımdan uzaklaşır).

• Hasta soyut, belirsiz veya kafa karıştırıcı hale gelir.

• Hasta terapi sürecinden kaçmak için alakasız hikayeler anlatır.

• Hasta konuları değiştirir (çoğunlukla ciddi konulardan daha önemsiz kaygılara geçer) veya bunların serbest çağrışımlarını filtreler.

• Hasta, terapiste aşırı derecede saygılı hale gelir (yani çatışmadan kaçınmak için).

• Hasta, terapisti aşırı derecede yatıştırır hale gelir (yani çatışmadan kaçınmak için).

• Hasta, özneye karşılık gelmeyen uyumsuz bir duygulanım sunar (yani, bir içerik/duygulanım bölünmesi (affect split)).

• Hasta düşünceli hale gelir veya terapisti “kapatacak” bir şekilde umutsuzluk bildirir.

• Hasta, terapistin müdahalelerine gönülsüzce uyar.

• Hasta terapi sürecine girer, ancak endişelerini veya şüphelerini ifade eder.

Kaynaklar: Muran & Safran, 2017’den türetilmiş ve uyarlanmıştır; Eubanks-Carter, Muran ve Safran, 2015; ve Safran & Muran, 2000.

İlginç bir şekilde, hasta “nesnel olarak” terapiste yaklaşıyor gibi göründüğü için, geri çekilme kopmaları zaman zaman başka herhangi bir şey gibi görünebilir (Safran & Muran, 2000). Bu, dikkatli gözlemin ve sağlam bir karşı aktarım farkındalığının gerekli olduğu başka bir örnektir. Hastalar terapiste bu şekilde “yaklaştığında”, aynı anda kendi öznel kopukluk deneyimlerinden de uzaklaşıyorlar. Kutu 16.1’de ima edildiği gibi, bilinçteki ya da bilinçdışı niyetleri, gerçek olmayan itaat ya da hürmet yoluyla terapisti yumuşatmak olabilir (örneğin, “En iyisinin ne olduğunu bildiğinize inanıyorum”). Bu nedenle, hastanın yaklaşma davranışı, kişisel bedeli ne olursa olsun, önemli bir diğeriyle (yani terapistle) bağlarını sürdürmenin bir yolu olabilir. Bu aynı zamanda terk edilmekten kaçınmanın bir yolu da olabilir.8 Bu nedenle, hastanın kişilerarası, intrapsişik ve aktarım örüntülerinin diğer yönleri, onların kişisel kopukluk deneyimiyle son derece ilgilidir.

Yüzleştirme Kopuklukları (Confrontation Ruptures)

Yüzleştirme kopmaları, geri çekilme alt tipinden biraz farklıdır. Yüzleştirme kopmaları sırasında hastalar terapistlerden uzaklaşmaz, bunun yerine onlara karşı hareket eder (Eubanks-Carter, Muran ve Safran, 2015). Bu olaylar düpedüz düşmanlık içerebilir, ancak daha “kibar”, içine kapanık veya içine bastırılmış bir hasta daha az düşmanca görünebilir. Örneğin, terapiste bağırmak ya da şikayet etmek yerine, davranışlarını gereğinden fazla haklı gösterebilir ya da daha kurnazca terapisti manipüle etmeye çalışabilirler. İkinci yaklaşım, gerçek olmayan yakın ilişkiler (örneğin, flört etme) yoluyla kendini gösterebilir. Diğer belirtiler Kutu 16.2’de bulunabilir.

Yüzleştirme kopmaları oldukça heterojendir. Yüzleştirmenin psikodinamik tekniğinde (Bölüm 12) olduğu gibi, bir yüzleştirme kopukluğunun anlamlı olması için açıkça çatışmacı olması gerekmez. Bununla birlikte, daha agresif yüzleştirme kopmaları meydana geldiğinde, bu durum terapistler için rahatsız edici olabilir ve savunuculuk ve terapistin karşı saldırılarından öznel yetersizlik duygularına kadar değişen tepkilere yol açabilir. Bunlardan sonuncusu, yeni başlayan terapistler için özellikle yaygın olabilir. Herhangi bir hasta şikayeti veya terapistin otoritesine veya yeterliliğine yönelik meydan okuma, hızla doğal (ve bir şekilde makul) güvensizliklere dönüşebilir. Örneğin, ilk hastalarımdan biriyle bir yüzleştirme kopukluğu yaşadıktan sonra (ki bu tam olarak çözülmemişti), hastanın bir sonraki seansımız için geri dönmesine şükran duyduğumu canlı bir şekilde hatırlayabiliyorum. Bu, “beceriler” konusunda ona sunacak çok az şeyim olduğu hissinden kaynaklandı. Bununla birlikte, iyi kopukluk çözme teknikleri, terapistin sahip olabilecekleri güvensizlikleri bir anlamda parantez içine almasını ve hastanın karmaşık iletişimlerine, mevcut ilişkisel matrisine ve üstiletişim sürecine odaklanmasını gerektirir.9 Bahsedileceği gibi, terapistlerin eylemlerinin ve hatalarının sorumluluğunu üstlenmeleri için uygun bir zaman vardır, ancak bunun sağlıksız seviyelere (yani kendi kendini kınama) erişmesi gerekmez. Öyle olsaydı, bu durum terapistin ruminasyona (zihinsel geviş getirme) çekilmesi olurdu (bkz. Kutu 16.2) ve bu da kopukluğu yalnızca uzatır veya yoğunlaştırırdı.

Kutu 16. 2.

Kutu 16.2.

“Yüzleştirme” Kopmalarının Bazı Belirtileri

• Hasta terapistten şikayet eder ve/veya olumsuz duygular (düşmanca, kızgın, vb.) ifade eder.

• Hasta terapiden şikayet eder ve/veya olumsuz duygular (düşmanca, kızgın, vb.) ifade eder.

• Hasta, terapistin sorularını, gözlemlerini veya klinik müdahalelerini önemsemez/reddeder.

• Hasta, terapistin sorusu, gözlemi veya klinik müdahalesiyle ilgili endişelerini dile getirir.

• Hasta, mevcut terapi sözleşmesi (örn. seans sıklığı) ile ilgili endişelerini dile getirir.

• Hasta, terapideki ilerlemesi (veya olmaması) ile ilgili endişelerini ifade eder.

• Hasta, terapistin yargısı, saldırısı veya eleştirisi olarak algıladığı şeye yanıt olarak savunmaya geçer veya kendini aşırı derecede haklı çıkarır.

• Hasta, terapisti veya terapi seansını kontrol etmeye çalışır.

• Hasta, belirli bir hareket tarzını benimsemesi için terapiste doğrudan baskı yapmaya çalışır.

• Hasta, terapisti manipüle etmenin bir yolu olarak aşırı arkadaş canlısı veya baştan çıkarıcı hale gelir.

Kaynaklar: Muran & Safran, 2017’den türetilmiş ve uyarlanmıştır; Eubanks-Carter, Muran ve Safran, 2015; ve Safran & Muran, 2000.

Kopmaları Belirlemede Bağlamın Önemi

İttifak kopukluklarının işaretleri bağlama çok bağlıdır. Örneğin, birinin kıyafetinizi eleştirdiğini hayal edin. Bu, iyi bilinen bir hastayla yapılan bir terapi seansı sırasında meydana geldiyse, yorum pekâlâ bir kopukluğa işaret edebilir.

Öte yandan, aynı yorumu bir filmin galasından önce kırmızı halıdaki bir moda muhabiri yaptıysa, bu sadece yüzeysel bir sinsiliği gösterebilir. Ne de olsa, bir ittifak hiç ortaya çıkmadıysa, gerçekten bir ittifak kopukluğu yaşayamazsınız. Benzer şekilde, tedavinin beklentilerini bilmeden (yani, görevler üzerinde anlaşmaya varmadan), birçok “kopma” belirtisinin (örneğin, soyut iletişim, aşırı samimi veya saygılı davranış) kökleri hastanın belirsizliğinden veya yanlış anlaşılmasından kaynaklanabilir. Bu kitap boyunca birkaç kez belirtildiği gibi (bkz. Bölüm 4 ve 9), psikodinamik terapi geleneksel sosyal söylemden birkaç önemli yön bakımından ayrılır. Yeterli açıklama ve hastanın tedaviye sosyalleşmesi olmadan, kopma benzeri davranışlar belirgin bir olasılıktır.

Kopuklukları Çözüm Süreci

Kopmaları onarmak için bir dizi prosedür formüle edilmiştir (inceleme için bkz. Safran ve ark., 2011, s. 233–235). Bunların birçoğu görev analizi çalışmalarına dayanmaktadır. Aşağıda ayrıntıları verilen yaklaşım Jeremy Safran, Chris Muran ve meslektaşlarının önemli çalışmasıdır (örn., Safran & Muran, 1996, 2000). Dört aşamalı bir kopma çözümü modeli önermişlerdir.

Aşama 1: Kopma Belirtilerini Fark Etme ve Dikkate Alma

Kopma çözümünün ilk aşaması, terapistin bir kopukluğun meydana geldiğini fark etmesidir. İşaretin inceliğine bağlı olarak bu biraz zaman alabilir. Terapistler önce kendi güçlü veya karakteristik olmayan karşı aktarım tepkilerini (örneğin, hastaya karşı can sıkıntısı, kızgınlık) veya terapötik olmayan bir şekilde hareket etmek için belirli kişilerarası “çekimleri (pulls)” (örneğin, hastaya karşı baskın veya saldırgan olma arzusu) fark edebilirler. Diğer kopuklukların (örneğin, daha agresif yüzleştirme kopuklukları işaretleri veya bir hastanın “kendini kapatması”) tespit edilmesi çok daha kolay olabilir.

Ne olursa olsun, terapist bir kopma fark ettiğinde, buna dikkat etmesi ve terapiye “her zamanki gibi” devam etmemesi önemlidir (Safran & Muran, 1996). İttifak gerilirse, ek çalışmaların başarılı olma olasılığı düşüktür ve kopmayı göz ardı etmek işleri kolayca daha da kötüleştirebilir. Örneğin, bir hasta bir yorumdan sonra üzülürse, yorum üzerinde “çalışmaya” çalışmak veya hastayı terapistin aslında “haklı” olduğuna ikna etmek tavsiye edilmez. Hastanın terapötik ilişkinin şimdi ve buradasına odaklanmasına ve kopmayla ilgilenmesine yardımcı olmak çok daha iyidir. Bu, sorular sorarak ve/veya nazik yüzleştirmelerle başarılabilir (örneğin, “Bu biraz farklı hissettiriyor. Sizce şu anda aramızda neler oluyor?” veya “Görünüşe göre siz ve ben aynı fikirde değiliz. Sizin için de böyle mi hissettiriyor?”).

Aşama 2: Kopuklukla İlgili Deneyimleri Keşfetmek

Kopukluk tanınıp terapötik araştırmanın ana nesnesi olarak konumlandırıldıktan sonra, terapist hastanın öznel deneyimlerini incelemesine yardım eder. İncinmiş, ihmal edilmiş, kızgın veya hayal kırıklığına uğramış hissediyorlar mı? Seanstan ayrılmak mı, tedaviyi sonlandırmak mı yoksa bir şekilde misilleme yapmak mı istiyorlar? Yeterli ayrıntı olmadan kopukluk çözülemez veya iyi bir terapötik malzeme olamaz. Söylemeye gerek yok, bu tür keşifler ancak hasta kendini konuşacak kadar rahat hissediyorsa gerçekleşebilir ve terapistin tavrı burada kritiktir. Kopukluklar sırasında ve daha genel olarak psikodinamik terapide sahici bir açıklık, merak, savunmasızlık ve empati duygusu iletmek yararlıdır. Terapist ayrıca eleştirel, incitici ve/veya yanlış olsalar bile hastanın algılarına tolerans göstermeye istekli olmalıdır. Hastanın öznel değerlendirmelerini “düzeltmek” için değil, kopma sırasındaki deneyimleri hakkında konuşmasını sağlamak önemlidir.

Terapistler, hastaları, terapistin kopmaya nasıl katkıda bulunmuş olabileceğine dair bakış açılarını paylaşmaya aktif (ve savunmacı olmayan bir şekilde) teşvik ederek bu süreci kolaylaştırabilir. Hasta bunu yapmakta isteksizse, doğrudan sorulabilir. Bazı hastalar terapistlerini “eleştirmekten” nefret ettiğinden, bu açıkça hassas bir durum olabilir. Deneyimlerini açsalar bile, bunu hızla küçültebilir veya geri alabilirler (örneğin, “Evet, söyledikleriniz beni biraz incitti, ama muhtemelen aşırı tepki verdim”). Safran ve Muran (2000) bunu “sınırlı ifade (qualified assertion)” olarak adlandırdı (s. 145). Hastalar uygun duruma geldiğinde, terapistler onları ifade edilmesi en zor olan bileşene odaklanmaya teşvik etmek konusunda akıllıca davranırlar (örneğin, “Benim tarafımdan nasıl kırıldığınızı hissettiğiniz hakkında biraz daha fazla şey söylemek faydalı olabilir”). Terapistler ayrıca, eğer gerçekten samimilerse, kopmaya olan kendi katkılarını sahiplenerek hasta konforunu artırabilirler (örneğin, “Evet, o kelimeyi kullanmamın sizi nasıl kötü hissettirmiş olabileceğini şimdi anlıyorum”).

3. Aşama: Kopma Deneyiminden Kaçınmayı Keşfetmek

Şimdiye kadarki çözüm sürecini düşünün. İlk olarak, terapist ittifakta bir gerginlik fark etti ve seans odağını bu gerginliğe kaydırdı. Ardından, terapist hastayı kopmayla ilgili öznel deneyimlerini keşfetmeye davet etti. Sonuç olarak hasta (umarız) duygularını söze dökmeye ve paylaşmaya başladı. Terapist tüm bu süre boyunca hastayı ciddiyetle dinledi ve merak, açıklık ve samimiyet sergiledi.

Bazı hastalarımız için (özellikle düşük işlevli olanlar), bu yeni bir deneyim olabilir. 1. ve 2. aşama tek başına uzun süredir devam eden kişilerarası beklentilerine pekala meydan okuyabilir.10 Tepkilerinin hafife alınmayla (örneğin, “Ah, her zaman bir şeye üzülüyorsun”), küçümsemeyle (” Neden bu kadar bebek gibi davranıyorsun?”) veya karşılıklı düşmanlıkla (“Ah evet, sen de X yapıyorsun ve bu beni gerçekten sinirlendiriyor!”) karşılanmasına daha alışkın olabilirler. En ağır hastalar bile, terapistin çatışmaya farklı tepki verme biçimini fark edebilir.

Bu farklılığın tanınması, diğer birçok hasta özelliğiyle birlikte (örn. bağımlılık, içgörü düzeyi), hastanın kopmayı keşfetmesinde tıkanıklıklara yol açabilir (Safran ve Muran, 2000, Bölüm 5). Bu beklenen bir durumdur. Örneğin, hastalar bir geri çekilme kopukluğu yaşadıklarında, genellikle olumsuz duygularını ifade etmekte isteksizdirler. Kopukluğun ana nedenlerine yaklaştıkça (örneğin, hayal kırıklığına uğratan kişilerarası bir dilek) çağrışım zincirlerini kapatmak isteyebilirler. Terapistler, kopmadan (rupture) sapmaları not ederek ve hastayı anlamaya istekli olduklarını ifade ederek bu sürece yardımcı olabilirler (örneğin, “Burada önemli bir içgörünün eşiğindeymişsiniz gibi görünüyor. Devam etmeyi zorlaştıran ne olmuş olabilir?”). Yine de hastanın gösterdiği tüm dirençlerde olduğu gibi, bu durum göz ardı edilmemeli veya saldırıya uğramamalı, keşfedilmeli ve anlaşılmalıdır.

Yüzleştirme kopuklukların da blokajların olması bekleniyor. Bunlar genellikle hastanın ilk açıklamalarından sonra saldırganlık ve/veya kırılganlık duygularından kaçınması veya bunları en aza indirmesinden kaynaklanır. Agresif duygulardan kaçınma ile ilgili olarak Safran ve Muran (2000), “Terapistlerine karşı alenen saldırgan veya düşmanca davranan hastalar bile, bu tür saldırgan duyguların ifade edilmesiyle ilgili kaygı veya suçluluk anları yaşayacaklar ve verdiklerini düşündükleri zararı geri almaya çalışacaklar.” demişlerdir (s. 161–162). Bu durumdaki hastalar öfke, pişmanlık ve küçümseme arasında bir bocalama içinde sıkışıp kalabilirler. Savunmasızlığın neden olduğu tıkanıklıklarda, hastaların kendilerini üzgün veya hayal kırıklığına uğramış hissetmektense öfkeli ve agresif hissetmeleri çok daha kolay olabilir. Bu nedenle, hasta daha hassas tepkilerle meşgul olmaya isteksiz olsa bile, terapist değişimi fark edebilir ve keşfetmeyi teşvik edebilir (“Bana olan öfkeni ifade etmeden hemen önce, hayal kırıklığına uğramış gibi görünüyordun. Bu doğru mu? Bu değişime ne sebep olmuş olabilir?”).

4. Aşama: Kopuklukla İlişkili İstek ve İhtiyaçları Keşfetmek

Kopma çözümünün son aşaması, hastanın hem altta yatan istek ve ihtiyaçlarına erişmesini hem de bunları ifade etmesini içerir (Safran ve diğerleri, 2011). Diğer psikodinamik hedefler gibi (bkz. Bölüm 2), bu da zaman alabilir. Bazı hastalarda yıllar geçmesi veya kopmanın istemeden tekrarlanması bile gerekebilir (Safran & Muran, 2000, s. 162). Ne olursa olsun, terapistler savunmacı olmadan, meraklı ve soğukkanlı olarak ve hastanın hoşnutsuzluk veya kızgınlık ifadelerine açık olmaya devam ederek süreci kolaylaştırabilir.

Hasta ihtiyaçları yeterince dile getirildikten sonra, terapist bir ikilemle karşı karşıya kalır: En olumlu klinik etkiyi yaratmak için bu bilgilerle ne yapmalılar? Örneğin, terapist aşağıdaki bölümlerde açıklanan acil kopma onarım stratejilerini mi kullanmalı, dileği tatmin mi etmeli yoksa terapötik perhizi sürdürmeli mi? Birden fazla hastaya ve duruma özgü faktörlere bağlı olduğundan, bu sorunun doğrudan bir yanıtı yoktur.

Doyumlar (gratification) (bkz. Bölüm 14) daha çok destekleyici terapilerde kullanılır. Örneğin, daha düşük işlevli bir hastanın isteği, önemli ve güçlü bir başkası tarafından ilgilenilmek ve ona rehberlik edilmesi olabilir. Bu durumda terapist, hastanın ihtiyaç duyduğu istekle alakalı hastayı asgari düzeyde memnun etmek için tavsiye, güvence veya başka bir destekleyici teknik kullanmaya karar verebilir. Terapist aynı zamanda ideal olarak hastanın tatmine yönelik tepkilerini de ortaya çıkaracaktır. Bununla birlikte, aynı kırılma daha yüksek işlevli bir hastayla daha dışavurumcu bir psikoterapi sırasında meydana gelirse, terapist doğrudan tatmin etmek yerine dileği doğrulayabilir ve onunla empati kurabilir. Her zaman olduğu gibi, hastanın özerkliğini azaltmamak için doyumlar idareli ve düşünceli kullanılmalıdır. Terapötik kazanımları en üst düzeye çıkarmak için kopukluk çözme sürecini kullanmanın ek yolları vardır. Bir örnek olarak, kopukluk mevcut terapötik ilişkide (yani aktarımda(transference)) veya hastanın daha geniş kişilerarası dünyasında daha yaygın örüntülerle bağlantılı olabilir (Eubanks, Burckell ve Goldfried, 2018). Bu sadece hastanın içgörüsünü artırmakla kalmaz, aynı zamanda onları uyumsuz ve tekrarlayıcı örüntülerden kurtarmaya da yardımcı olabilir.11Diğer bir klinik seçenek de kopmadan elde edilen bilgileri diğer çözülmemiş hasta sorunlarıyla ilişkilendirmek olabilir (örneğin, hastanın ebeveyni tarafından karşılanmamış ihtiyaçlarının terapisti tarafından karşılanmasını istemesi ve terapistin bunu yorumlaması).

Kutu 16. 3.

Bazı Kopma Çözme Teknikleri

• Terapist, hastayla ilgili bir yanlış anlaşılmayı netleştirir.

• Terapist, terapinin amaçlarından veya görevlerinden bir veya birkaçını değiştirir veya dönüştürür.

• Terapist, bir terapi hedefi veya görevi için mantığı tekrarlar.

• Terapist, bir terapi hedefini veya görevini daha iyi açıklamak için örnekler verir (yani, terapist bir netleştirme yapar).

• Terapist, hastayı terapiste olan tepkilerini tartışması için cesaretlendirir.

• Terapist, hastayı terapiye olan tepkilerini tartışması için cesaretlendirir.

• Terapist (uygun şekilde) kopukluğa kendi katkısını kabul eder.

• Terapist (uygun şekilde) kendi kişisel kopukluk deneyimini açıklar.

• Terapist, hastanın olumsuz tepkileriyle empati kurar.

• Terapist, kopukluğu terapötik ilişkideki daha yaygın bir kişilerarası örüntüye bağlar (örneğin, bağlayıcı bir yüzleştirme).

• Terapist, kopukluğu hastanın hayatındaki diğer insanlarla arasındaki daha yaygın bir örüntüye bağlar (örneğin, bağlayıcı bir yüzleştirme).

• Terapist, hastayı özel isteklerini veya ihtiyaçlarını daha fazla dile getirmesi için cesaretlendirir.

• Terapist, hastanın direncini/savunmasını onaylar (yani bu, yukarıya doğru açıklamaya (upward explanation) benzer olabilir).

• Terapist, hastayı eldeki göreve/konuya yönlendirir (örneğin, bir “anı” yüzleştirmesi).

• Terapist hastaya yeni bir ilişkisel deneyim sağlar (yani, hasta düzeltici bir duygusal deneyim yaşar).

Kaynaklar: Bu içerik Muran & Safran, 2017’den türetilmiş ve uyarlanmıştır; Eubanks-Carter, Muran ve Safran, 2015; Eubanks, Burckell ve Goldfried, 2018; Safran ve Muran, 2000; ve Safran, Muran ve Eubanks-Carter, 2011.

Anında Kopma Çözme Teknikleri

Daha önce özetlenen dört aşamalı çözüm sürecine ek olarak, ittifak kopukluklarını çözmeye yardımcı olacak bir dizi özel teknik mevcuttur. Bunlar Kutu 16. 3’te bulunabilir. Bazıları, ittifakın gergin olan bileşenine özgüdür (örneğin, belirli bir terapötik görev için bir gerekçe sağlamak) ve diğerleri daha geneldir (örneğin, bir hastanın olumsuz tepkisiyle empati kurmak).

Kopmaların Kaçınılmazlığı ve Her Yerde Bulunması Üzerine

Bu bölümü bitirirken, herhangi bir süredir devam eden tüm terapilerin kopukluklara sahip olacağı hususunun altını tekrar çizmek önemli olabilir. Aslında kaçınılmazdırlar. Bununla birlikte, ittifak ve onun üç bileşeni (hedefler ve görevler üzerinde anlaşma ve işlenebilir bir bağ), psikoterapi dışındaki pek çok ilişki için de gereklidir. Örneğin, işleyen bir ittifak klinik değerlendirme, klinik süpervizyon, araştırma ve klinik konsültasyonda da gereklidir. Yukarıda özetlenen prosedürler, bu diğer durumlara kolayca uyarlanabilir.

Kaynak

Okuduğunuz metin, Psychodynamic Therapy Techniques: A Guide to Expressive and Supportive Interventions kitabının on altıncı bölümünün çevirisidir.

NOTLAR

1. Yani üstün bir niteliğe sahiptir.

2. Kopukluk çözümü ile Luborsky’nin (1984) temel çatışmalı ilişki teması (Core Conflictual Relationship Theme) arasındaki bağlantıların ilginç bir tartışması için bkz. Safran ve Muran (2000).

3. Bu çok zengin bir araştırma alanıdır. Özet için lütfen Muran ve Barber’a (2010) bakınız.

4. Daha fazla bilgi edinmek isteyen okuyucular için, New York’taki İttifak Odaklı Eğitim Merkezi’nde yoğun eğitim atölyeleri sunulur ve bir dizi yayınlanmış kaynak mevcuttur (Safran & Muran, 2000). Araştırma çalışmaları yapmak isteyenler için işlevselleştirilmiş derecelendirme sistemleri oluşturulmuştur (Eubanks-Carter vd., 2015).

5. İttifak kopukluk belirtileri ve bunların nasıl işlevselleştirildiği hakkında daha derinlemesine bir tartışma için bkz. Eubanks Carter ve diğerleri. (2015).

6. Bu ayrımı Karen Horney’nin nevrotiklerle çalışmasına dayandırdılar (Horney, 1950).

7. Jeremy Safran, https://www.youtube.com/channel/ UCKdvsR6n658ZLR2XX5Jqr6w adresinde karışık yüzleştirme/geri çekilme kopukluğu da dahil olmak üzere birçok kopukluk video örneği yayınladı.

8. Geri çekilme kopukluklarının güvensiz hasta bağlanmasından kaynaklandığını düşünmek sezgisel görünse de, aynı kopukluklar güvenli hastalarda da bulunabilir (örn. bkz. Miller-Bottome, Talia, Safran ve Muran, 2018).

9. Safran ve Muran (2000) bunu “işbirlikçi keşfin odak noktası olarak sahnelenen ilişkisel döngünün dışına çıkma girişimi” olarak tanımladılar (s. 108).

10. Başka bir deyişle, düzeltici bir duygusal deneyim için zemin hazırlayabilirler (bkz. Bölüm 7).

11. Bu aynı zamanda “baştan sona çalışma” süreciyle de tutarlıdır (bkz. Bölüm 13).

Yorum yapın