Pragmatik Psikodinamik Psikoterapi

Kavramsal Model ve Teknikler

Neyi gözlemleyebileceğimize karar veren teoridir.
-Albert Einstein

Pragmatik psikodinamik psikoterapi [pragmatic psychodynamic psychotherapy (PPP)], zihinsel yaşamın gelişimsel ve çatışmalı bir modeline dayanır; açıkça tanımlanmış psikodinamik teşhis ve formülasyonu, eğitim ve şeffaflığa odaklanmayı, diğer sinerjistik tedavi yöntemleriyle bütünleşmeyi ve aktif, katılımcı bir terapötik duruşu içerir. Açık uçlu, hiyerarşik, tanıya özgü olmayan, psikofarmakoloji ve diğer eşzamanlı tedavilerle kavramsal ve teknik olarak yeterince bütünleştirilmemiş, daha az aktif ve daha az odaklı olma eğiliminde olan klasik psikodinamik psikoterapiden farklıdır.

Okuyucunun terapötik dürtüsü/arzusu (ve hastalarla ne yapılacağına dair endişeler), teori ve teknik ilkeleri okuyarak muhtemelen biraz hayal kırıklığına uğrayacaktır. Bu bölüm (chapter) size tam olarak ne yapmanız gerektiğini söylemiyor -sıradaki odur. Ancak bu fikirlerin somut, spesifik ve pratik uygulamalarına odaklanacak olan kitabın geri kalanı için daha geniş bir çerçeve sağlayacaktır.

Bu kısım (section), varsayımlar ve merkezi kavramsallaştırmalar dahil olmak üzere PPP’nin teorik temellerini (Tablo 2.1’de özetlenmiştir) ele alırken, sonraki bölüm birincil psikoterapi tekniklerini tartışır.

TABLO 2.1. Geleneksel Psikodinamik Psikoterapi ile Karşılaştırılan PPP Modeli ve Varsayımları

PPP varsayımları ve kavramsallaştırması	Geleneksel psikodinamik psikoterapi varsayımları ve kavramsallaştırması
Zihinsel yaşam, devam eden çatışma ve uzlaşma oluşumunu içerir. Davranış çoklu belirlenmiştir (multiply determined).	Zihinsel yaşam, devam eden çatışma ve uzlaşma oluşumunu içerir. Davranış ikincil fenomen (secondary phenomenon) olarak görülür.
Zihinsel süreçler -duygulanım (affect), biliş (cognition), dürtüler (drive)- paralel olarak çalışır.	Duygulanım ve dürtü önceliğe sahiptir; biliş ikincildir.
Davranış (behavior), düşünce (thought) ve duygular (feeling) tarafından belirlenir ve karşılığında düşünce ve duyguları şekillendirir.	Davranış ve semptomlar çatışmaya ikincildir.
Geçmişteki travmatik deneyimler, daha sonraki algı (perception) ve deneyimlerin (experience) habercisidir. Travmatik senaryolar (traumatic scenario) tekrarlanır.	Çözülmemiş çatışma, gelişimsel saplanmaya (developmental fixation) ve çatışmanın tekrarına yol açar.
Sağlıkta ve psikopatolojinin geliştirilmesinde, sürdürülmesinde ve çözülmesinde dinamik faktörlerin biyolojik, psikolojik ve sosyal faktörlerle iç içe geçmesi söz konusudur.	Psikodinamik faktörler, patolojinin gelişiminde temel faktörlerdir ve diğer faktörler, epifenomenal (yan/ikinci olgusal) veya ilişkilidir.
Değişim (change), terapötik ilişkide artan kişisel farkındalık (selfawareness) ve içgörü (insight), duygusal yeniden deneyimleme (emotional reexperiencing), hasta ve terapist arasındaki spesifik empatik uyum (empathic attunement) ve alternatif algıların (alternative perception) ve yeni davranışların (new behavior) gelişimi ile gerçekleşir.	Değişim, terapötik ilişkide, içgörü ve yeni deneyimlerin bir sonucu olarak gerçekleşir.

Çatışma, Çatışma, Çatışma. . .

Freud ve psikanalizin temel ve belki de en kalıcı mirası, zihinsel yaşamdaki bilinçdışı çatışmanın (unconscious conflict) merkeziliğine yaptığı vurgudur. Zihinsel yaşamın tüm unsurları, birbiriyle yarışan istekler, korkular ve yasaklardan doğan ve bu çelişkileri çözmeye yönelik girişimlerden kaynaklanan süregelen kargaşanın bir parçası olarak görülebilir.

Dürtüler (drive) ve itkiler (impulse), ister orijinal psikanalitik formülasyonlardaki gibi cinsel (sexual) ve saldırgan (aggressive) olarak kavramsallaştırılsın, ister sonraki düşüncede olduğu gibi, bağlanma (attachment), bağ kurma (bonding), hakimiyet/güç (mastery) ve yakın ilişki (affiliation) için yoğun arzular (urge) şeklinde kavramsallaştırılsın, intrapsişik çatışmayı başlatan motive edici kıvılcımlardır.

Dürtüler ve itkiler, bilinçte fanteziler, düşünceler, duygular ve algılar olarak türev biçiminde/ikincil biçimde belirir (kendilerini tanıtır).

Fanteziler (fantasie), bu dürtü ve itkilerin harekete geçirdiği bilinçli veya bilinçsiz/bilinçdışı arzu belirten senaryoları içerir ve bu ihtiyaçların (need) bir ifadesini ve tatminini bulma girişimidir.

Biliş (cognition), görünüşte dürtülerden daha az doğrudan etkilenen bir alandır; kendimiz ve dünyamız hakkında güvenilir, geçerli ve kalıcı fikirler bulma girişimimizi ifade eder. Kötümser değerlendirmeler ve erken kayıplardan kaynaklanan olumsuz atıflar gibi bilişin birçok yönü çatışmadan etkilenir.

Hislerimiz (feeling), duygusal (emotional) veya duygulanımsal (affective) hallerimizin bilinçli öznel deneyimine atıfta bulunan, kendimiz ve çevremiz hakkındaki algımızın daha dolaysız bir boyutudur.

Zihinsel deneyimin bu yönlerinin her biri, intrapsişik çatışmaya (intrapsychic conflict) dahil olur ve çatışma modeli (conflict model), savaşan unsurları aydınlatır ve tanımlar. Çatışma, farklı dürtüler arasında (örneğin sevgi ve saldırganlık) veya bir dürtü ile kültürel değerler arasında (Batı kültürümüzde ortak bir çatışma, yakın olma arzusu ile bağımsızlık ihtiyacı arasındadır) olabilir. Çatışma, yakınlık ihtiyacı ile bir partnerin yokluğu arasındaki gerilimde olduğu gibi, bir dürtü ile gerçeklik (reality) arasında da olabilir.

Çatışma kavramı, başlangıçta psikanalitik literatürde formüle edildiği şekliyle, itki (dürtü), yasak (korkular veya vicdan) [prohibition (fear or conscience)] ve savunmanın (başa çıkma yolları)[defense (means of coping)] bir bütün olarak bir uzlaşma oluşumuna (belirti, karakter özelliği, davranış, tutum) [compromise formation (symptom, character trait, behavior, attitude)] yol açtığı klasik şeklini aldı. Nesne ilişkileri (object relations) teorisyenleri bunun yerine benliğin (self) ve başkalarının (other) içsel olarak inşa edilmiş temsilleri arasındaki çatışmaya odaklanır. Annenin iyi ve sevgi dolu zihinsel temsilinin doğurduğu duygular, annenin sert ve kinci olarak bir arada var olan temsilinin uyandırdığı duygularla çatışabilir. Alt türü ne olursa olsun, psikodinamik modelin özü, arzulara/isteklere, bunların hayal gücüyle yaratılan sonuçlarına ve ilişkili fantezilere, düşüncelere ve duygulara -zihinsel yaşamın çeşitli bileşenleri- çatışma ve uzlaşma merceğinden bakmaktır.

Çatışma, hatalı bir şekilde, patoloji (pathology) ile eş tutulur. Kronik çatışma olması normaldir. Çelişen zihinsel dürtülerin vektörlerinin sonucu olan uzlaşma oluşumları her yerde bulunur. Daha iyi uzlaşma oluşumları yaşam hedefimizdir veya olmalıdır ve kesinlikle terapötik hedefimizdir. Bir kişinin hayatının herhangi bir yönü, uzlaşma oluşturma merceğinden incelenebilir. Uzlaşma oluşumlarına örnek olarak, önemli yaşam kararları, bir kişinin karakteristik kişilerarası tarzı, inançları, tutumları, yaratıcı üretimleri ve psikolojik belirtileri verilebilir. Örneğin, genç yaşta diyabet hastası olan, hastalığın sonucu olarak korku, öfke ve hayal kırıklığı ile mücadele eden biri, ileride doktor veya hemşire olmayı seçebilir. Bu uzlaşma oluşumu, bir bakım sağlayıcısı haline gelerek -kontrol altında ve acı çekmeden, sorunları olan başkalarına yardım ederek- hastalıkla ilgili hüsran ve öfkenin üstesinden gelmeye yardımcı olan uyumlu bir savunma sürecidir. Çocukluğunda birkaç farklı bakıcı tarafından büyütülen, sonrasında evlat edinilen biri, bugün yakın ilişki kurmakta güçlük çekebilir; yakın bir ilişkiden kaçınarak kendini tekrar incinmekten koruyabilir. Bununla birlikte, etkili bir öğretmen olup yakınlık ihtiyacını mentorluk ilişkileri yoluyla ifade ediyor olabilir. Sanatsal üretimler, çatışmayı bir izleyici için tasvir ederek ifade etme (ve yüceltme) girişimidir. Picasso’nun Guernica‘sı, savunmasız bir İspanyol kasabasına yapılan saldırının dehşetini, onu son derece ilgi çekici, güzel ve akılda kalıcı bir şeye dönüştürerek ifade eder. Dolayısıyla resim, olanlara duyulan öfkeyi ve korkuyu ifade eden ve evrensel ve kahramanca bir şey yaratan, acıya güzellik katan bir uzlaşma oluşumudur. Rap müzik, hem sanatçının gücünü hem de derin kırılganlığını ifade ederek sokak yaşamının sert gerçeklerini seslendiriyor.

Çatışma perspektifinden bakıldığında, bir semptomun bu başarılı çatışma ve uzlaşma örneklerinden farkı nedir? Bir yabani ot ile değerli bir botanik örneği arasındaki fark gibi, bir semptom işlevsiz, uyumsuz veya istenmeyen bir uzlaşma oluşumudur, başarılı bir uzlaşma ise bir güç kaynağıdır. Ne yazık ki, kötü uzlaşmalar, hastanın belirli bir zamanda çatışmayı çözmeye yönelik en iyi girişimi olduğundan ve sonrasında uzun süre devam ettiğinden, genellikle sürdürülür.

Psikodinamik bakış açısı, hastaların uzlaşma oluşumlarını analiz etmemize ve yapısöküme uğratmamıza (deconstruct) olanak tanır. Davranışlara, semptomlara ve duygulara bakarız ve onları, kendilerini oluşturan parçalara ayırırız. Ancak terapi, hastaların yeniden inşasına (rebuild) da yardımcı olmalıdır ve zihinsel yaşamın herhangi bir parçasının çelişkili köklerine odaklanan analiz, hastaların bize getirdiği dikkatlice oluşturulmuş uzlaşma oluşumlarının sağlıklı bir şekilde takdir edilmesiyle dengelenir.

Joan, annesi okul yıllarında depresif dönemler geçiren, 50’li yaşlarının başında, sevecen ve anlayışlı bir kadındı. Anksiyeteden ve sık sık boş zamanlarında, aile toplantılarında ve tatillerinde ebeveynlerini ve çocuklarını memnun etme ve onlarla ilgilenme ihtiyacından şikayet etti. Joan, iyi bir evlat ve anne olduğunu düşündüğü için bu sorunu tartışmaktan rahatsızdı ve memnun etme ihtiyacını bir sorun olarak görmek onun için kafa karıştırıcıydı. Ama aynı zamanda, bu koşullarda ailesine bakma ihtiyacında aşırı derecede baskıcı bir şeyler olduğunu da biliyordu.

Joan, psikoterapisi sayesinde, annesiyle olan sevgi ve yakınlık konusundaki çelişkili isteklerini ve depresyon dönemlerinde annesi tarafından terk edilmiş hissettiğinde yaşadığı üzüntü ve yalnızlığı fark etti. Engellenen ihtiyaçlarından dolayı annesine kızdığını tam olarak hatırlamıyordu, ama sık sık kendini suçlu hissettiğini biliyordu. Şu anda, ailesiyle geçirdiği zamanın bu eski duyguları ne kadar sık uyandırdığını fark ettiğinde şaşırdı.

Terk edilmesine uyum sağlamak için geliştirdiği uzlaşma oluşumlarını da gördü – yardımseverlik, duyguların bölümlere ayrılması, iyimserlik ve yararlılık tutumu. Yardımcı olmanın annesinin daha iyi hissetmesine yardımcı olabileceğini ve böylece daha müsait olabileceğini [kendisi için] umuyordu.

Bir dereceye kadar, Joan’ın davranışı uyumsuz bir uzlaşmaydı. Daha fazla yakınlık hissetmesine, kaybetme korkusundan kurtulmasına ve iyi ve sevecen olduğuna kendini inandırmasına izin verse de, bu onun üzerinde çok büyük bir etki yarattı. Yorgundu, sık sık sinirliydi ve zayıflamıştı. Annesine kronik olarak kızgın hissettiğini fark etti ve bu muhtemelen ona daha yakın hissetmesini engelledi.

Joan’ın bu uzlaşmayı kullandığı -terk edilmişlik duygularıyla başa çıkmak için yardım ettiği- durumlar seanslarda ele alındı. Terapist, her biriyle ilişkili duygu, düşünce ve davranışları yapısökümüne uğratmasına yardım etti. Bu durumların her birinin ardındaki çatışmaları görmeye başladıkça -kaybetme korkusu, öfke ve dargınlık, suçluluk, yardım etme ve koruma kararlılığı, annenin hastalığı ve buna neyin sebep olduğu hakkındaki çarpık fikirler ve kendi iyiliğini kanıtlamak için tasarlanmış davranışlar- daha az zorlanmış ve yönlendirilmiş, daha rahatlamış,
ve korkularının eski ve modası geçmiş bir senaryoya dayandığının daha fazla farkına vardı. Endişeleri azaldı. Annesine karşı daha derin bir sevgi duymaya başladı. Öfke ve incinme onu daha az üzdü ve canı istediğinde yardımseverliğini iyi amaçlar için kullanabileceği ve istemediğinde yardımcı olamayacağı hissine sahipti.

Çatışma ve çatışmanın gelişim ve deneyim yoluyla veya terapi yoluyla çözümlenmesi buradaki mantradır. PPP’nin teorik varsayımları arasında bu, muhtemelen, geleneksel psikodinamik uygulamaya en çok benzeyenidir ve onu BDT’den ve diğer psikoterapi türlerinden en çok ayıran özellik olabilir.

Paralel İşlem: Dürtü, Duygulanım, Biliş, Davranış

Pragmatik psikoterapi modelimizde, duygulanımlar, düşünme ve davranışlar, biri diğerine göre öncelikli olmaksızın paralel işleyen şekilde kavramsallaştırılır. Zihinsel yaşamın bu özellikleri, doğrusal bir sırayla işlemekten ziyade birbirlerini etkiler. Duygulanımlar, düşünceler ve davranışlar dürtülerin türevleridir ve onları yansıtır.

Bu bakış açısı, geleneksel psikodinamik görüşle ve ayrıca bilişsel terapi paradigmasıyla çelişir. Geleneksel dinamik psikoterapide odak, dürtüleri, duygulanımları, fantezileri ve bunların birbirleriyle nasıl ilişkili olduğunu anlamaktır. Nispeten konuşursak, bilişe daha az ilgi ve davranışa daha az odaklanma vardır. Geleneksel psikodinamik yaklaşım, hisleri (feeling) her şeyin üzerinde büyütmek ve aydınlatmak olmuştur.

Bununla birlikte, zamanla gelişen sistematik düşünme bozuklukları, hastanın deneyimi, algıları ve davranışları üzerinde derin bir etkiye ve kendi başına özerk bir yaşama sahip olabilir. Örneğin, bir hastanın her yeni sosyal ilişkiye yapabileceği tekrarlanan olumsuz atıf, sadece bir duyguyu değil, aynı zamanda bir inancı da içerir. Bundan sonra ne olacağı ve hastanın utançtan, hayal kırıklığından ya da korkulan sonuçtan kaçınmak için ne yapması gerektiğine dair belirli bir inanç vardır. PPP, bu patojenik bilişlerin yanı sıra duygulanım ve fantezilere odaklanmayı içerir.

Bilişsel-Davranışçı Terapi (BDT), düşünmedeki bozukluklara öncelik verir. Bu yaklaşım, duygulanımı bilişin bir sonucu olarak görür (“Düşünüyorum, öyleyse hissediyorum”) ve bu nedenle “yanlış” bilişleri düzeltmek için çok zaman harcar. Bilişe birincil odaklanma, duygulara odaklanmanın ve hastanın zihinsel yaşamıyla ilgili bu önemli verilere erişimin getirdiği dolaysızlığı ve inancı kaybetme riski taşır. Bizim görüşümüze göre duygulanım ve biliş aynı sürecin iki farklı yönüdür. Duyguların düşünceleri yönlendirdiği bağlamlar ve düşüncelerin duyguları şekillendirdiği başka durumlar olabilir. Tedavi yaklaşımımızın anlamı, tedavide hem duygulanımı hem de bilişi vurgulamamızdır. Aslında, bir terapiste, eğer bir hasta duygulanımı vurgulama eğilimindeyse, belki bilişi vurgulamasını, hasta bilişi vurgulama eğilimindeyse, duygulanımı biraz daha fazla vurgulamasını bile önerebiliriz. Barber ve Muenz, “zıtlıklar teorisi (theory of opposites)” terimini, obsesif-kompulsif kişilik bozukluğu olan depresif hastaların, bilişsel temelli bir terapiden ziyade kişilerarası temelli bir terapiyle tercihen daha iyi sonuç verdiğine dair bulgularını karakterize etmek için kullanmışlardır. Hastaların savunma ve kişilik tarzlarına bir şekilde aykırı olan tedavi almalarının yararlı olduğunu düşünüyorlardı.

Davranış ve Değişim, Davranışsal Değişim

Geleneksel psikodinamik modelde davranış, gerçek eylemin olduğu yerin aşağı yönlü etkisi olarak görülüyordu -hastanın kafasında. Davranış çatışmadan kaynaklanır ve çatışma çözüldüğünde değişir. Bazıları, davranışı kalıcı olarak değiştirmenin tek yolunun çatışmayı çözmek olduğuna inanıyordu. Zaman zaman, geleneksel psikanalitik ve psikodinamik eğitim, hastanın semptomlarına (ve davranışlarına) şaşırtıcı bir ilgisizlik ve kayıtsızlık sergiledi ve onları neredeyse epifenomenal (yan/ikinci olgusal) olarak gördü.

PPP, davranışı öznel deneyim ve intrapsişik çatışma kadar eşit derecede önemli görür. Davranış, zihinsel olaylar kadar somatik ve nörobiyolojik faktörler tarafından da belirlenir. Davranış, zihinsel çatışmadan kaynaklanır, ancak aynı zamanda deneyimi değiştirme gücüne sahiptir ve böylece intrapsişik çatışmaları ve zihinsel yaşamı etkiler. Bu iki yönlü nedensellik, PPP’nin çok önemli bir teorik yönüdür ve onu geleneksel psikodinamik modelden ayırır. Yeni davranışların ve bunlardan kaynaklanan yeni deneyimlerin, hastanın kendiliğinden yeni deneyimler ve kendisi hakkında yeni algılar üretmesinden çok önce teşvik edilmesi gerekebilir. Bu manada, Wachtel’in davranış ve deneyim döngüleri, örneğin utangaçlık dinamikleri hakkındaki içgörüsünü temel alıyoruz. Kişi reddedilme konusunda endişeliyse, yeni insanlarla tanışmaktan kaçınma eğilimindedir. Bu, sosyal becerilerin gelişimini engeller ve izolasyon hissini güçlendirir. Bu nedenle eğer kişi utangaçsa, muhtemelen daha da utangaç olur. Döngüyü kırmak için, daha fazla sosyal fırsat sağlayacak yeni sosyal beceriler öğrenmek gibi farklı bir şey yapmanın bir yolunu bulmalısınız. Geleneksel olarak, dinamik terapistler davranış değişikliği olasılıklarını açabilecek içgörüyü beklerken, biz hastanın davranışının kendi kendine değişmeyebileceğini öne sürüyoruz.

Chris, karısı tekrarlayan kronik bir depresyonla mücadele eden 30’lu yaşlarında, uzun ve zayıf bir adamdı. Karısının, kendisiyle ilgilenmediğinden şikayet etti ve kendini reddedilmiş ve depresyonda hissetti. Birlikte çok az zaman geçirdiler. Üç küçük çocuğuyla çok ilgiliydi ve karısının pek ilgili olmadığını hissettiğinin aksine, kendisini örnek bir baba olarak algılıyordu. Chris’in, karısının duygusal sorunları hakkında birçok fikri vardı ve onu, kendini daha iyi hissettireceğini düşündüğü şeyleri yapmadığı için eleştirdi. Seanslarda karısından bahsederken ve görünüşe göre evde onunla konuşurken tavrı sık sık tepeden bakan bir niteliğe sahipti. Chris’in biraz küçümseyen tavrı, kendi durumuyla ilgili acısıyla ve hayal kırıklığıyla başa çıkmasına ve kendi kronik muhtaçlığını ve boşluk duygusunu yönetmesine yardımcı oldu.

Tüm bu çelişkili duyguları kendi içinde görmeye başlayabilse ve tavrının ne kadar savunmacı olduğunu görse de, karısına karşı nasıl farklı davranabileceğini kesinlikle bilmiyordu. Bu sorunun tarihsel köklerinin farkındaydı -annesinde panik bozukluğu ve agorafobi vardı. Dört kardeşi vardı ve annesi, çocukluğu boyunca genellikle çok stresliydi ve onun için müsait değildi. Ancak, yardımsever ve makul olmaya çalışmaktan başka ne yapabileceğini düşünmeye devam etti. Ne de olsa, depresif bir eşe yardım etmek için gerçekten iyi bir iş çıkardığını ve çocuklarla arasının çok iyi olduğunu düşünüyordu. Örüntüler hakkındaki entelektüel içgörüsü ile örnek olarak kendini acıdan koruma ihtiyacından uzaklaşma yeteneği arasında bir boşluk vardı.

Farkındalığını artırmak ve aile durumunu farklı şekilde deneyimlemenin yollarını bulmak için birlikte, endişesini ve empatisini ifade etmesine izin veren, ancak o kadar özel bir yardım sunmayan belirli “senaryolar” bulduk. Örneğin, karısı bitkin hissetmekten şikayet ettiğinde, Chris sadece “Uzun bir gün geçirdin.” gibi empatik bir yorum yaptı ve özellikle istemedikçe görevi devralmayı teklif etmedi. Bu, Chris’in karısının ev işlerine daha fazla dahil olmasını kolaylaştırdı. Karısı daha saygın olduğunu ve daha fazla özerklik sergileyebildiğini hissetti. Chris fazla yardım etmek zorunda kalmadığı için rahatlamış hissetti.

Chris, sadece karısının daha duyarlı göründüğünü değil, aynı zamanda tartışmalarından birinden sonra hissettiklerinde farklı bir şey olduğunu fark etti. Ondan biraz daha uzaktı, belki üzülmüştü ama daha az sorumluluk duygusu hissediyordu, onun mutsuzluğu tarafından daha az “kontrol edildiğini” ve mutsuzluğunun nedeninin onun zorlukları olduğunu daha az hissediyordu. Yeni davranışlarının bir sonucu olan tüm bu duyguları fark etmek, kendisine yeni bir bakış açısı kazandırdı. Chris, çocukluk durumuna eski uyumunu daha net görebiliyordu ve şu anki ailesine aynı şekilde refleks olarak yanıt verme ihtiyacı duymuyordu. Karısı hakkında sahip olduğu çeşitli çelişkili duygular konusunda daha içe dönüktü ve şaşırtıcı bir şekilde ona daha az bağımlıydı.

Hastaların psikoterapide nasıl düşündüklerine ve hissettiklerine dikkat edilmesi, öz-farkındalığın geliştirilmesine yardımcı olur. Bununla birlikte, davranış, intrapsişik değişimin aşağı yöndeki bir etkisinden daha fazlasıdır; daha ziyade hastaların problemlerinde de nedensel olabilir [davranış bir sonuç olmaktan ziyade nedensel bir etki de yaratabilir]. Davranıştaki değişiklikler, duygu ve algılarda değişikliklere neden olabilir.

“Geçmişte Olanlar Girizgahtır”

Shakespeare’in özlü cümlesi, psikodinamik problemlerin oluşumu ve devam etmesi için kısacık bir açıklamadır. Bunaltıcı olan ve özümsenemeyen, bütünleştirilemeyen veya metabolize edilemeyen önceki yaşam deneyimleri, çatışmalı uzlaşma oluşumlarıyla sonuçlanır. Bunlar, hastanın müteakip tekrarlayan zorluklarının temelidir. Başlangıçta Freud, psikoseksüel çatışmanın ve küçük çocuktaki cinsel ve saldırgan çatışmayla ilişkili bir semptomatoloji alevlenmesi olan “çocukluk nevrozunun (infantile neurosis)” gelişiminin daha sonraki nevrotik gelişmelerin temeli olduğunu varsaydı. Yetişkin nevrozunu çocukluk sorununun yeniden etkinleşmesi olarak gördü.

Geleneksel psikodinamik teorinin bu yönü, geçmişin bugüne bir girizgah olduğu ve her türlü anlayışın tarihsel anlayış olduğu psikanalitik tedavinin alamet-i farikası olan kapsamlı tarihsel keşifler ve yeniden yapılandırmaların gerekçesiydi. Geçmişe olan ilgi ve bunun şimdiki zaman üzerindeki etkisi, Freud’u ve diğerlerini çocukluk çağı travması sorusuna yöneltti. Travma, hem onu bilgilendiren hem de hararetli tartışmalara ve kafa karışıklığına yol açan psikodinamik bakış açısının merkezinde yer almıştır. Çocuklukta şiddet, istismar ve ciddi ihmal dahil olmak üzere şiddetli travmatik olayların sıklığının çağdaş kabulü, travmaya tepki olarak intrapsişik faktörlere erken aşırı odaklanmanın bazılarının gözden geçirilmesini gerektirdi. Alan, travmaya tepkide sosyal, kültürel ve aslında gerçekçi ve pratik faktörlerin öneminin çok daha fazla farkına vardı ve travma sonrası hastalık mevcut çalışmanın önemli bir odak noktası haline geldi.

PPP, orijinal Freudcu modelin çekirdeğini kucaklar -erken travma, yaşamın ilerleyen dönemlerinde yeniden etkinleştirilen patoloji üretir- ama daha genel bir tarzda. Travmalar akut, dışarıdan belirgin, açıkça ezici ve yıkıcı olabilir veya incelikli olabilir. Bu daha ince ama yine de ciddi problemler, ihtiyaçlar ve fırsatlar arasındaki, çocuğun ve bakıcının mizaçları arasındaki uyumsuzluğu veya nörobiyolojik olarak yönlendirilen aşırı deneyimlerle (endişe, duygudurum değişkenliği, algısal çarpıtmalar) mücadeleleri içerebilir. Travmanın önemli olduğunu kabul etmekle birlikte, hafızanın aktif olarak inşa edildiğini ve yanıltıcı ve çarpıtılmış olabileceğini kabul ediyoruz; çocuklukta olanlar hakkında kesin sonuçlara varmaktan kaçınmak için çok dikkatli olunmalıdır.

Zihindeki derin bir düzenleme yapısına atıfta bulunan şema kavramı burada özellikle önemlidir. Ezici ve travmatik bir deneyimden gelişen çocuk, bununla ilişkili bir çözüm veya uyum ile nispeten sabit bir algısal model oluşturur. Bu kalıp (patern, örüntü), başkalarının algıları, duygular, ilişkili düşünce ve fikirler, fanteziler ve travmatik duruma yönelik denenen çözümler dahil olmak üzere sonlu ve nispeten spesifik bir şemaya veya travmatik senaryoya odaklanır. Küçük ya da büyük travmatik deneyimlerin ardından oluşan şemalar, tekrarlayan senaryolar haline gelir ve yaşamın ilerleyen dönemlerinde tekrar tekrar etkinleşir. Algılar, dürtüler, fanteziler, düşünceler ve hisler, bunlara uyum sağlamak için geliştirilen uzlaşma oluşumları gibi tekrarlanır.

Bowlby’nin bağlanma modeli (attachment model), gelecekteki zorlukların temeli haline gelen bir tür travmatik deneyimin mükemmel bir örneğini sunar. Erken bakıcı bağlanmasındaki problemler, kendisini ya tutunma/yapışma (clinging) ya da kaçınma (avoidance) şeklinde gösteren güvensiz bağlanma (insecure attachment) ile sonuçlanır. Sonraki ilişkiler bu eski senaryoya göre yaşanır ve yönetilir. Aslında son derece istikrarlı ve sevecen olabilen yeni yakın partnerler, önceki ilişkiyle aynı güvensizlikle deneyimlenir ve aynı yapışma veya kaçınmacı adaptasyonlar kendilerini gösterir.

Travmatik senaryolar veya şemalar, sonraki ilişkili durumlar tarafından yeniden etkinleştirilir ve aynı eski model tekrar tekrar canlandırılır. Örneğin, Chris’in karısına güçlü tepkisi, kısmen agorafobik annesiyle yaşadığı travmatik deneyime dayanıyordu.

Biyopsikososyal Model ve Psikodinamikler

Bugünü Groundhog Day tarzı bir yeniden yaşamda çarpıtan ve yeniden şekillendiren travmatik geçmişin tekrarı, karmaşık bir sistemdeki açıklayıcı faktörlerden yalnızca biridir. Psikodinamik bakış açısının bir tehlikesi, her şeyi kapsayan bir açıklama haline gelebilmesidir. Bir sorun için neredeyse her zaman çatışmaya dayalı bir açıklama bulunabilir ve bu, terapistin katkıda bulunan diğer faktörlerin önemini azaltmasına neden olabilir. Örneğin bir hasta, kızı hasta olduğu için depresyona girebilir ve bu ona kendi çocukluk hastalığını ve buna eşlik eden kayıpları veya bipolar spektrum hastalığının başka bir döngüsü nedeniyle veya tıbbi bir sorunla ilişkili yorgunluğu ve uykusuzluğunu hatırlatır.

Biyopsikososyal model (Amerikan Psikiyatri Birliği, 2000), bireysel patolojiyi anlamada dikkate alınması gereken başlıca biyolojik, psikolojik ve sosyal faktörleri dahil etmek için kavramsal bir temel sağlar. Bununla birlikte, bu şemsiye kavram, bu üç ana alanın (biyo, psiko ve sosyal) her birinde hangi verilerin ve ne tür formülasyonların ilgili olduğunu ve bu faktörlerin özel olarak nasıl ilişkili olduğunu karakterize etmede biraz belirsizdir.

Psikodinamik faktörler, önceki travmatik olaylar nedeniyle güncel olayların anlamını etkileyen faktörlerdir. Bu, zihnin bilgi işleme kapasitelerini etkileyenler gibi tamamen bilişsel faktörler, mizaç gibi nörobiyolojik faktörler, kişilikteki genetik faktörler, subsendromal ve sendromal psikiyatrik hastalıklar, ve aile sistemi, kültür ve siyasi güç gibi sosyal faktörler gibi birçok dinamik olmayan faktörün aksinedir.

Semptomlar için çeşitli potansiyel nedenlerin göreli etkilerini sıralamak zor olsa da, PPP modeli dinamik faktörleri bir dizi paralel nedensel faktörden yalnızca biri olarak kabul eder. Bu çeşitli düşünceler, dinamikleri etkileyen nörobiyolojiyi, sosyal ortamı etkileyen dinamikleri ve nörobiyolojiyi vb. etkileyen dinamiklerle yaşam döngüsü boyunca devam eden bir zincir oluşturur. Vaka formülasyonu (Bölüm 7’de ele alınmıştır), bu farklı bakış açılarını tek bir vakada odaklama aracıdır. Formülasyona ilişkin zengin literatür ve daha yeni katkılar, bunu gerçekleştirmek için en iyi formatı tartışmaktadır. Formülasyon PPP’de merkezidir çünkü klinisyenin psikodinamik faktörlerin ne olduğuna ve bunların dinamik olmayan faktörlerle nasıl ilişkili olduğuna odaklanmasına izin vererek etkili hedef belirleme, tedavi planlaması ve gerektiğinde diğer tedavilerle entegrasyonun yolunu açar.

Terapötik Değişim

PPP, insanların kendilerini, ilişkilerini ve dünyalarını nasıl deneyimledikleri konusunda üç mekanizma aracılığıyla değişimi teşvik eder:

1. Hastalar, acı veren duygulanımları, düşünceleri, hisleri ve anıları yeniden deneyimlemeyi içeren artan öz-farkındalık ve kendilerine ilişkin içgörü geliştirirler,
2. Hastalar, terapistle geçmişteki ve günümüzdeki diğer ilişkilerden farklı olarak empatik yakın bir ilişki geliştirirler,
3. Hastalar, onlara yanıt olarak yeni davranışlar denemelerine izin veren eski durumları algılamanın yeni yollarını bulurlar.

Burada değişim modelini ve sonraki bölümde onu kolaylaştırmaya yönelik teknikleri özetliyoruz. Bu konuların daha ayrıntılı bir tartışması Bölüm 10’da verilmektedir.

Değişim önce artan kişisel farkındalık ve içgörüyü kolaylaştırarak başlar. Bu hem bilişsel hem de duygusal bir süreçtir ve hastaların defetmek için çok çalıştıkları acı verici duyguları yeniden deneyimlemelerine yardımcı olmayı içerir. Eski duyguları yeniden deneyimleyerek ve bağlamlarını anlayarak, hastalar bu olaylara yüklenen anlamlar (bazen bilinçdışı) üzerinde çalışmaya başlar. Yavaş yavaş, eski hisler ve algılar bilince yeniden girer ve bir kez bilinçli hale geldiklerinde, hastaların doğal problem çözme kapasiteleri harekete geçirilebilir. Bu süreç içgörü (insight) veya kendini anlama (self-understanding) ve duygusal yeniden deneyimlemeyi (emotional reexperiencing) birleştirir. Bazıları terapinin bu yönünü acı verici duygulara alışma veya duyarsızlaştırma (desensitization) olarak nitelendirmiştir.

Kaybetme duyguları, ayrılık korkusu, korku, kızgın dürtülerin etkisi hakkında endişe, yalnızlık, güvensizlik ve utanç gibi duygular, onları yaşamanın işleri daha da kötüleştireceği beklentisiyle yoğunlaşır. Genellikle bunun tersi doğrudur. Roosevelt’in Büyük Buhran’ın ortasında Amerikalılara yaptığı ünlü teşvik, “Korkmamız gereken tek şey korkunun kendisidir”, bize duygunun gerçek olmadığını hatırlatır. Bir duygunun doğruluğuna inanmak, tekrarlanan eski bir duyguysa sıkıntıya yol açar. Aslında, eski duygularla yüzleşmek (confronting) ve onları yeniden deneyimlemek, davranış terapisinden deneyimsel terapiye veya gestalt’a kadar uzanan terapilerde terapötik olarak görülüyor.

Terapide yaratılan kabullenme ortamı ve psikodinamik yaklaşımın açık uçlu görüşme tarzı, hastayı bu acı dolu anılara nazikçe yönlendirmeye yardımcı olur. Travmatik çocukluk senaryoları, ya anıların hatırlanması ve tartışılması yoluyla ya da bu önceki durumların türevleri, yani aynı kalıpları ve aynı duyguları içeren mevcut durumlar aracılığıyla ifade edilir. Bu duygu veya düşüncelerden uzaklaşmak/onlara mesafelenmek (veya bunlara alışmak) terapötiktir, hastanın hakimiyet, kontrol ve özerklik duygusunu artırır. Hasta artık onlardan korkmaz ve duygusal olarak daha açık ve esnek olabilir.

İkincisi, neredeyse tüm psikoterapiler, terapist ile hasta arasında güvenli, güvenilir ve açık bir ilişkinin geliştirilmesine dayanır ve birçoğu, ilişkinin kendisinin, tedavinin terapötik etkilerini ortaya çıkaran şeyin bir parçası olduğunu varsayar. Teori ve teknikteki önemli farklılıklara rağmen bu doğrudur. Psikodinamik psikoterapinin ve PPP’nin yalnızca genel bir güven ilişkisinin geliştirilmesine değil, aynı zamanda hasta ile terapist arasında uyumlu ve empatik bir bağa bağlı olduğunu öne sürüyoruz. PPP’nin terapötik etkinliği, hastanın terapistin onun özel duygularını, ihtiyaçlarını, düşüncelerini ve geçmişini anladığı ve kabul ettiği hissine bağlıdır. Terapist de hastanın bunları bildiğini bildiğini hisseder. Bu karşılıklı farkındalık ve anlayış döngüsü, özel uyum (specific attunement) ve empatik bağ (empathic bond) ile kastettiğimiz şeydir. Bu tür terapötik yakınlığı, hastadaki değişimi kolaylaştıran şeyin temel bir bileşeni olarak görüyoruz.

Üçüncüsü, kişinin sorunlarını anlamak, onları farklı şekilde deneyimlemeyi öğrenmenin kapısını açar. Eski senaryolarda ima edilen yanlış algıların düzeltilmesi ve aynı durumları algılamanın alternatif yollarının tanınması sayesinde hastalar, tekrarlayan deneyimlerin daha önce değiştiremedikleri yeni yönlerini görebilirler. Bu tanımadan, terapötik değişimin en sağlam yönü olabilecek şey ortaya çıkar – yeni bir davranışsal tepki. Hastalar, detoks sürecine başlamak ve daha gerçekliğe dayalı ve çoklu bakış açılarından alternatif algılar görmek için ilerlemek için genellikle acı verici eski senaryoları yeniden deneyimlemeye ihtiyaç duyar. Bununla, genellikle yeni ve farklı davranışsal tepkileri dikkate alabilirler. Belki de daha önce hiç dikkate alınmamış olan bu yeni davranışlar, genellikle hastaların terapötik hedeflerini yansıtır ve yeni deneyimlere olanak tanır. Bu yeni deneyimler, yeni duygusal büyüme ve daha da fazla fırsat getiren olumlu bir geri bildirim döngüsü yaratır. Yeni benlik ve öteki deneyimleri getirirler ve daha güçlü, güncel, gerçekliğe dayalı algılara ve her zamankinden daha iyi ve daha etkili uzlaşma oluşumlarının gelişmesine izin verirler. PPP’nin yeni davranışa ve onun değiştirici etkilerine yaptığı vurgu, yakın zamanda geliştirilen davranışsal tedavilerin gösterdiği etkinliği yansıtır.

Teknik Prensipler

PPP’nin kavramsal temelini düzene sokmak, daha net ve öğrenmesi daha kolay bir dizi terapötik teknik sağlar. Çoğu zaman, kendi eğitimimizde, şaşırtıcı derecede ilginç, görünüşte çok önemli, ancak çoğu zaman birbiriyle çelişen terapötik tekniklerle karşı karşıya kaldık. Öğretmenlerimiz, hangi tekniği ne zaman kullanacağımızı söylememiz için “tecrübe gerektirir” gibi umut verici sözleriyle bizi cesaretlendirdiler. Hastayı terapötik bir ilişkiyi var etmeye ikna etmek ve açık uçlu bir serbest çağrışım sürecini desteklemek deneyim gerektirir. Ancak öğrencilerin onu harekete geçirmesine yardımcı olmak için süreci tanımlayan, kolaylaştıran ve sınırlayan yönergeler olduğunu düşünüyoruz. Tablo 2.2’de özetlenen bu teknikler aşağıda açıklanmış ve kitabın geri kalanında kapsamlı bir şekilde tartışılmıştır.

TABLO 2.2. Geleneksel Psikodinamik Psikoterapi ile Karşılaştırıldığında PPP Tekniği

PPP tekniği	Geleneksel psikodinamik psikoterapi tekniği
Serbest çağrışım, duygusal keşiflere, önemli duyguların, fantezilerin ve düşüncelerin yeniden deneyimlenmesine izin verir.	Aynı odak, ancak daha açık uçlu, yapılandırılmamış etkileşim.
Terapist, terapötik ilişkinin geliştirilmesine ve sürdürülmesine odaklanır, sonuç olarak mevcut gerçekliğe ve aktif, ilgili, empatik terapötik bir duruşa odaklanır.	Terapötik ittifakın geliştirilmesi önemlidir, ancak daha kendini tutan ve daha az tepkisel bir duruş, aktarım tepkilerinin gözlemlenmesinde daha az kafa karışıklığına izin verir.
Aktarıma ve geçmişe odaklanmayanlar dahil olmak üzere çeşitli çatışma türevlerine eşit dikkat gösterilmektedir.	Aktarım (transference), karşıaktarım (countertransference) ve geçmişe (past) odaklanmak önemlidir.
Temel psikodinamik sorunu belirlemek ve kapsamlı bir vaka formülasyonu geliştirmek esastır; bu erken yapılır, hastayla paylaşılır ve işbirlikçi hedef belirleme ve tedavi planlaması için temel oluşturur. Psikoterapi tekniği probleme özgüdür. Formülasyon, hastanın bir yaşam öyküsü geliştirmesinin devam eden süreciyle tutarlıdır.	Vaka formülasyonları öncelikle psikodinamik faktörlere odaklanır, tedavide daha sonra geliştirilir ve hasta ile paylaşılmaz. Hasta, terapistin açıklamaları ve yorumlarıyla çatışmalara ilişkin içgörü ve farkındalık geliştirir. Psikoterapi tekniği problemlere göre değişiklik göstermez.
Hedefler tedaviyi yönlendirir ve dinamik psikoterapiyi diğer tedavi yöntemleriyle bütünleştirmenin temelini oluşturur.	Psikodinamik çatışmaların açıklığa kavuşturulması ve bunların çözülmesi, tedavide birincil odak noktasıdır; semptomların giderilmesi daha az vurgulanır. Diğer tedavilerle entegrasyon sistematik olarak planlanmaz ve uygulanmaz.
Travmatik senaryoların türevlerine yanıt olarak alternatif algılar [bakış açıları] ve yeni davranışlar önerilmektedir.	Öz-farkındalık yoluyla, hastalar algıları değiştirir ve yeni davranışlar denerler.
Terapistin rolü, tedavinin mantığı ve hedefleri şeffaf bir şekilde tartışılır.	Aktarım üzerindeki etkilere ilişkin endişe ve aktarımı etkili bir şekilde analiz etme becerisi, daha az doğrudan yönlendirme, eğitim ve psikoterapötik süreç hakkında açıklama ve daha “gizemli” bir terapist kişiliğinin sürdürülmesi ile sonuçlanır.

Çağrışım: Serbest ama Çok Serbest Değil

Gerçekle hayal arasında bir boşluk kaplayan oyun gibi, psikoterapi de hastaya uyanıkken rüya görme, zihnini salıverme, düşüncelerin, duyguların, anıların ve görüntülerin kabarmasına izin verme fırsatı verir. Bu mecazi anlamda kastedilmektedir, çünkü elbette hasta uyanıktır ve bir sandalyede oturmuş terapiste bakmaktadır. Ancak hasta, çağrışımlarını (spontan düşüncelerini) kelimelere dökmesi için teşvik edilir. Elbette bunu yapmak zordur. Bu zamanla gelişen bir beceridir ve hastanın keşfetmeye çalıştığı aynı çatışmalara tabidir.

Bu amaçla PPP, geleneksel açık uçlu görüşme tekniklerini kullanarak hastanın duygularını, özel düşüncelerini, dürtülerini ve fantezilerini sınırsız bir şekilde ifade etmesini kolaylaştırır. Seanslar belirli bir gündem olmadan başlar ve hastalar düşüncelerini ve duygularını kelimelere dökmeye teşvik edilir. Teknik, burada ve şimdiye odaklanmaktır (hastanın gerçekten ne hissettiği ve kendiliğinden ne düşündüğü anlamında) çünkü bu, daha derin öz-farkındalığa giden yoldur. Terapist, hastanın sorunlarının ortaya çıkan bir resmi de dahil olmak üzere daha önce tartışılan materyali dikkatlice hatırlayacak olsa da, hasta, o anda aklından geçenler hakkında konuşması için nispeten serbest bırakılır.

Terapist, hastanın mevcut duygu ve düşüncelerini bir kalıp oluşturan diğerleriyle ilişkilendirmeye çalışır. Terapist, önceki seansta veya aynı seansta daha önce ele alınan önemli bir konunun ele alınmadığına inanırsa, hasta bu konuyu ele alması için cesaretlendirilir. Seans boyunca artan bir şekilde bağlantılar kurulacaktır ve kendiliğinden çağrışımlar ile önemli düşünce ve duyguların yönlendirilmiş keşfi arasında bir gelgit vardır.

Terapötik İlişki

Psikoterapi türlerini aşan psikoterapi sonuç literatüründeki belki de en sağlam bulgu, bir hasta ile terapisti arasındaki ilişkinin gücünün iyi bir sonuçla ilişkili olduğu gözlemidir. Bazı çalışmalara göre bu, sürecin başından itibaren, ikinci veya üçüncü seansta geçerlidir. Terapötik ilişkinin (therapeutic relationship) gelişimi ve kaçınılmaz kopuşlarda sürdürülmesi ve onarılması konusunda geniş bir literatür mevcuttur. PPP, etkili bir terapötik ilişkinin gelişimini ve onu sürdürme becerilerini merkezi olarak tanımlar.

Terapötik ittifakın gelişimini kolaylaştırmaya yönelik teknikler şunları içerir:

1. tutarlı, empatik ve duygusal uyum —hastanın şimdi ve burada ne hissettiğine dikkat etme ve bu duyguyu sorgulama
2. terapist ve hasta rollerini açıkça tanımlamak ve müzakere etmek
3. devam eden tepki ve etkileşim, sorular, inceleme, ön gözlemler, geri bildirim dahil olmak üzere aktif ve angaje/bağlı bir terapötik duruş
4. devam eden terapötik ilişkide ortaya çıkan herhangi bir hayal kırıklığı, engellenme veya kopuş anlarına dikkat.

Geleneksel psikodinamik psikoterapi kesinlikle terapötik ittifakla da ilgilenir, ancak aktarım dışavurumlarının görülmesini zorlaştırma kaygısıyla hasta ve terapist rollerini daha az tanımlı bırakma eğilimindedir. Geleneksel psikodinamik terapist, daha ayna benzeri ve çekingen bir tavır sergiler. Terapötik kopuşlar meydana geldiğinde, bunlar aktarım reaksiyonlarıyla ilgili olarak anlaşılmaya eğilimlidir ve önemli bir “yararına (grist for the mill)” anlayışıdır. PPP de kopuşları aktarım sorunlarının yanı sıra kısmen ittifaktaki mevcut sorunların yansıması olarak da görüyor; tedavide baskın bir olumlu havanın yeniden başlamasıyla birlikte kopmaların (rupture) onarılması ve çözümlenmesi kritik kabul edilir.

Nicholas, karısının ayrılmak istediğini açıklamasının ardından psikoterapi için gelen başarılı bir iş adamıydı. Karısı görünüşe göre, onun duygusal mesafesine ve kendisine karşı kontrolcü, çocuksu davranışına tahammül edemiyordu. 40’larının başındaydı, uzun boylu, kel, bronzlaşmış ve güler yüzlüydü. Durumu açık ve mantıklı bir şekilde açıklıyordu ve ayrılığa karşı neredeyse bir iş görüşmesiymiş gibi stratejik bir tavrı ve yaklaşımı vardı. Ama karısı ve çocukları dışında yalnızdı ve hayatta hiçbir amacı olmadığını hissediyordu.

Nicholas, terapisti karısını ayrılmaktan nasıl vazgeçireceğine dair incelikli bir tartışmaya sokmak istedi ve ona ne zaman ne söylemesi gerektiğine dair satranç benzeri bir analizle ısrar etti. Terapistin bir ilişki danışmanı olmasını ve tanımlanmış hedefine -ilişkiyi eskisi gibi sürdürmek- ulaşmasına yardımcı olmasını istedi. Terapötik ilişkiyi geliştirmedeki zorluk, Nick’in ilişkiyi eskisi gibi yeniden kurmasına yardım etmek değil, aynı zamanda bölünmeye yol açan sorunları görmesine yardım etmekti. Ayrılığın içerdiği duygusal meseleler, buna katkısı ve buna tepkileri hakkında biraz anlayış kazanmadığı sürece karısı ona asla geri dönmezdi. Aslında, olanlardan dolayı kızgın ve utanmıştı.

Kaybetme duygularıyla tutarlı bir şekilde empati kurarak, terapide Nicholas’a sadece karısını geri kazanma stratejisinden değil, daha derin duygularından bahsetmesi için biraz alan açıldı. Terapist ve hasta rollerini netleştirdikten sonra, özellikle terapistin dinleme, anlama, yansıtma ve formüle etmedeki rolü ve hastanın keşfetme, ifade etme, sorumluluk alma ve değiştirmedeki rolü sayesinde Nicholas, tavsiye ve yardım aramaya geri dönmeden karısıyla çatışmayı tartışabildi. İhtiyaçlarının başkaları üzerindeki etkisini görmek için biraz sorumluluk aldı. Tabii ki, bu tutum ve davranışı sadece hasta ve terapistin rolleri hakkında eğitici bir tartışma nedeniyle değiştirmedi, ancak kendisini hayal kırıklığına uğratan diğer çalışanlarla ilişki kurma konusundaki sürekli eğilimi konusunda ona biraz farkındalık kazandırdı. Hasta ve terapist bir stenografi [bir şeyi kısa ve basit bir şekilde ifade etmenin veya ona atıfta bulunmanın yolu] geliştirdiler ve her biri, gerçekte neler olup bittiğini düşünmek yerine, zaman zaman “satranç oynama moduna” geri döndüğü yorumunu yaptı.

Bu zeki ama somut ve pratik adamla, hasta ve terapist arasında aktif bir alışveriş çok önemliydi. Terapide bir etkileşim olmadığında hızla endişeleniyor ve hayal kırıklığı yaşıyordu. Bununla ilgili, terapistin sık sık yorum soruları sorması ve onu teşvik etmesi çok yardımcı oluyordu. Babasıyla olan zor ilişkisi hakkında bazı tartışmalar olmuştu ve terapist sustuğunda yaşadığı hayal kırıklığını, 12 yaşındayken annesini terk eden babasına duyduğu öfkeye bağladı.

Nicholas, ona tavsiye ve cevaplar veremediğimde hüsrana/hayal kırıklığına uğramaya devam etti – uzlaşmalı ve ev işlerini daha fazla yapmayı teklif etmeli mi, karısı arkadaşlarıyla dışarı çıkmak istediğini söylediğinde onu reddetmeli mi? Ona ne yapacağını söylemedim ve kısa bir süre sonra tatile gittim ve iki randevumu iptal etmek zorunda kaldım. Döndüğümde, meşgul ve çok daha az ilişkili görünüyordu. Nedenini açıklayamadı ve bunu sorduğumda sinirlendi. O noktada aktarım tepkilerini keşfetmek yerine (öfke ve benim tarafımdan reddedilme duygusu) onu rahatlattım ve her zamankinden biraz daha aktiftim.

Bu vakada ilke, hastayı olduğu yerde karşılamaktı ve terapistin yargısı, daha geleneksel, mesafeli bir terapötik duruşu benimsemenin bazı ek içgörüler sağlayabileceği, ancak bunun çalışma ilişkisini tehlikeye atacağı yönündeydi. Terapötik ittifak tehdit edildiğinde kopukluk onarılmalıdır; bu bazen güven verme ve gerçeklik, bazen yorumlama anlamına gelir.

Tüm Türevler Eşit Yaratılmıştır

Bazen “üç ayaklı tabure” olarak adlandırılan psikodinamik terapi, şimdiki gerçeklikteki, geçmişteki ve terapistle olan ilişkideki olaylara odaklanır. Geleneksel modelde, bu alanlardan birine gösterilen ilgi, diğerlerine gösterilen dikkat ile eşleştirilmelidir; herhangi bir alanın ihmal edilmesi bir direnç olarak görülür. Bu, PPP modeliyle kavramsal olarak tutarlı olsa da, tedavi modelimizin pragmatik odağı, önceliğin çatışmanın mevcut türevlerine verilmesini zorunlu kılar. Taburenin üç ayağı da her zaman gerekli değildir ve terapötik ilişki hakkındaki tarihsel yeniden yapılandırmalar ve duygular, nihai olarak gündelik gerçeklikte var olan çatışma türevlerinden daha önemli görülmez.

Aktarım, erken ilişkilerle ilgili eski duyguların, algıların ve fikirlerin daha sonraki ilişkilere taşınmasıdır. Karşıaktarım, terapistin hastayla ilgili olarak hastanın sunumundan ve gerçek terapist-hasta ilişkisinden ve ayrıca terapistin önceki yaşam deneyimlerinden kaynaklanan duyguları, algıları ve fikirleri anlamına gelir. Bu iki temel psikodinamik kavram, daha sonraki birkaç bölümde çok daha ayrıntılı olarak tartışılacaktır. Terapist tipik olarak aktarım tepkilerini dinleyerek ve gözlemleyerek, ama aynı zamanda karşıaktarım tepkilerini not ederek ve bunları hastayla devam eden sahnelemelerle ilişkilendirerek tanır. Aktarım gibi, karşıaktarım da geleneksel psikodinamik tedavide PPP’den daha fazla odak noktası olabilir. Şimdiye, geçmişe veya aktarıma odaklanmaktan hangi hastaların yararlandığına dair daha fazla veri olmasını dilerdik.

PPP’nin ekmek teknesi (bread and butter), birçok mevcut gerçeklik durumunun, özellikle de anlamlı kişilerarası ilişkiler hakkındaki anlatıları içerenlerin, ayrıntılı olarak araştırılması ve tartışılmasıdır. Serbest çağrışım süreci geçmişin anılarına yol açtığında veya aktarım tartışması acil hale geldiğinde, bu unsurlar odak noktası haline gelir. Bu alanların keşfi, sürece derinlik ve inanç duygusu katar, ancak bu terapötik süreç için mutlak olarak gerekli değildir. Bazı hastalar doğal olarak odaklarını geçmişe kaydırır ve tekrarlayan senaryolarını anlamalarına yardımcı olan önemli anıları hatırlarlar. Bazılarının terapistle ilişkilerinde ne yaptıklarını görmeye özel bir eğilimi vardır.

Temel Psikodinamik Problemler, Kapsamlı Vaka Formülasyonu ve Anlatı

Geleneksel psikodinamik psikoterapi, ne psikodinamik ne de tanımlayıcı bir bakış açısıyla teşhise odaklandı. Teşhisin ne olduğu o kadar da önemli değildi, çünkü devam ediyordunuz ve her iki şekilde de aynı tedaviyi uyguluyordunuz. Psikodinamik formülasyon, yapıldığında terapistin bir faaliyeti olarak yapılıyordu ve hastayla paylaşılmıyor veya tartışılmıyordu; terapinin merkezinden ziyade neredeyse ona paraleldi.

PPP, hastanın muzdarip olduğu temel psikodinamik sorunu belirleyerek başlar. Psikodinamik terapi ile etkili bir şekilde tedavi edilen altı temel sorun olduğunu öne sürüyoruz: depresyon (depression), takıntılılık (obsessionality), terk edilme korkusu (fear of abandonment), düşük benlik saygısı (low self-esteem), panik anksiyetesi/kaygısı (panic anxiety) ve travma (trauma). Bu sorunlar Bölüm 5 ve 6’da ayrıntılı olarak tartışılmaktadır. Terapistin işi, terapötik ittifak kurmanın yanı sıra hastayı değerlendirmek ve bu sorunlardan hangisinin (eğer varsa) hastayı en iyi karakterize ettiğini belirlemektir. Bu oldukça basit görünüyor, ancak eski nesil psikodinamik uygulayıcılara böyle öğretilmedi.