Neden Dinamik Psikoterapi?

Psikiyatrist: Bilinçdışınızı anlamak için buradayız.
Mason: Bilinçdışım beni ilgilendirmez.
—Jackie Mason, “The World According to Me”

Bazı öğrenciler/kursiyerler, dinamik modelin evrensel ve derin insan meselelerine bir giriş sağladığına dair sezgisel bir algıya sahiptir. Terapiyi uygularken, kendi duygusal deneyimlerinin ve hastalarının dolaysızlığı karşısında şaşkına dönerler. Geçmişten gelen kalıpların ve tekrarların yaygınlığını hissederler. Bu öğrenciler, dinamik model tarafından önerilen daha derin anlamlarla kişisel olarak rezonansa girerler. Diğer öğrenciler, psikodinamik terapinin son derece öznel olduğunu ve herhangi bir bilimsel temelden yoksun olduğunu düşünürler. Öğrencilerin bu içsel tepkileri işleme fırsatına ihtiyaçları vardır. Öğrencilerin kendilerini fikirlere kaptırmaları ve tedavi üzerine daha tarafsız bir şekilde düşünebilmeleri için duygusal tepkilerini hissetmeleri ve ele almaları biraz zaman alır.

Öğrenciler, dinamik pratisyenler/uygulayıcılar tarafından neyin doğru olduğuna dair yapılan açıklamalara olumsuz tepki veriyorlar. Kanıt ve açıklama istiyorlar. Geleneksel psikodinamik öğretim yöntemleri, entelektüel keşiften çok ilmihal gibi olabilir ve kanıta dayalı uygulama (ampirik olarak desteklenen psikoterapileri içerir) ile psikodinamik çalışma hakkında klinik anekdotlar arasında bir paradigma çatışması olabilir. Dinamik terapiyi öğrenmedeki zorluklara ek olarak, öğrenciler/kursiyerler, tedavinin değeri konusunda fakülteler [kuramlar] arasındaki anlaşmazlıklara maruz kalmaktadırlar. Öğretilen her psikodinamik bilgelik incisi için, başka bir saygın öğretim üyesinin [kuramcının] yaptığı eleştirel bir yorum vardır. Tanya Luhrmann’ın 1990’ların başlarında psikiyatri eğitimi üzerine yaptığı araştırma (Of Two Minds), psikiyatri asistanlarının psikofarmakoloji ile ilişkili hasta bakımına yönelik nesnel, tıbbi ve bilimsel yaklaşımlar ile dinamik psikoterapinin sezgisel, empatik deneyimi arasında hissettikleri kavramsal gerilimleri belgeledi.

Psikodinamik terapi hakkında bilgi edinmenin en iyi yolu nedir? Hastalara pragmatik bir odaklanmanın ve terapötik süreç deneyiminin bu engelleri ve gerilimleri ortadan kaldırmaya yardımcı olduğunu düşünüyoruz. Terapisti tarafından anlatılan Beth’in hikayesi, etkili bir dinamik terapinin birçok özelliğini göstermektedir.

Beth’in annesi, ona ve küçük kız kardeşine bakmakta zorlandı. Beth 10 yaşındayken annesi, kontrolcü, sert bir adamla yeniden evlendi. Annesinin başka bir dünyada olduğunu ve kimsenin onu gerçekten umursamadığını hissetti. Ergenlik döneminde çok fazla içti ve birkaç kez halüsinojen aldı. Üniversiteye gitti ama kendini yalnız ve üzgün hissetti. İkinci sınıftan sonra silahlı kuvvetlere katıldı ve 3 yıl yurt dışında görev yaptı. Bunlar daha istikrarlı yıllar olmasına rağmen, Beth hâlâ amaçsız ve yalnız hissediyordu. Birkaç erkek arkadaşı vardı ve her ilişki ya reddedilmeyle ya da partnerlerinin sadakatsiz olduklarının keşfedilmesiyle sona erdi. Birkaç kadın arkadaşı vardı ama ilişkileri çok yakın değildi ve kendini mesafeli tutuyor gibiydi.

Beth’in biraz korkutucu tavrını ve görünüşünü çabucak unuttum, çünkü ona karşı giderek daha fazla şefkat duyuyor ve başından geçenlerle nasıl başa çıktığına saygı duyuyordum. İlk izlenimim, çok travmatik bir çocukluk geçirdiği ve ailesindeki erken dönem çekişmelerin yakınlığa güvenmesini zorlaştırdığıydı. Kaçırılması ve sert/katı üvey babası, muhtemelen erkekler hakkındaki korkularına katkıda bulundu. Onun dünyasında, kadınlar meşguldü ve erkekler potansiyel olarak tehlikeliydi. Maddeler ve seyahat, kaçmasına yardımcı oldu, ama sonra sadece boşluk vardı.

2 aylık terapinin ardından Beth, 17 yaşında tecavüze uğradığını ve en son erkek arkadaşının ona vurduğunu açıkladı. Beth’in tehlike ve ihmal dolu hayatından zaten rahatsız hissetmiş olsam da şu anda aramızdaki bağ derinleşti. Şimdiye kadar, olanları anlatıyordu ve biz onun erken dönem korku ve yalnızlık duygusu ile daha sonraki yalnızlığı ve erkeklerle sorunları arasında bazı bağlantılar kuruyorduk. Ancak bu yeni keşifler farklıydı. Onları anlatırken korkusu ve öfkesi odanın içindeydi. Şimdi sadece duymakla kalmayıp hikayenin içine dalmış gibi hissettim.

Kısa süre sonra Beth, son ayrılık ve ardından gelen depresyon hakkında konuşmaya geri döndü. Erkek arkadaşının tacizi, boşanma ve kaçırılmayla ilgili ilk anılarını tetiklemiş görünüyordu -erkek arkadaşıyla birlikte kendini kontrolden çıkmış hissediyordu ve eski bir suçluluk ve sorumluluk duygusu içindeydi. Erkek arkadaşı ve babası arasında bağlantı kurmak onu korkutuyordu, ancak bunu birkaç kez tartıştıktan sonra biraz rahatlama ve alışılmadık bir sakinlik duygusu hissetmeye başladı. Ayrılık ve dayak yeme konusundaki üzüntüsünün, çocukluk deneyimlerinden dolayı daha da yoğun olduğunu kavradı ve bu ona şimdiki zamanla başa çıkmak için daha fazla güç verdi.

Bir seansta Beth, eski erkek arkadaşından gelen bir telefon görüşmesini ağlayarak anlattı. Erkek arkadaşı, ilişkilerini yeniden canlandırması için onu baştan çıkarmaya çalıştı ve aynı zamanda sadık ve şefkatli olmadığı için onu azarladı. Beth’in bu konuda kafası karışıktı. Ayrılmasında hatalı olup olmadığını merak ederek ve sevme ve sadık olma yeteneğini sorgulayarak, arkadaşının ithamlarıyla ilgili kötü hissetti. Arkadaşını tekrar görme ihtimali Beth’i heyecanlandırmıştı ama bunun kötü bir fikir olduğunu biliyordu. Arkadaşının manipülasyonuna kızmıştı ve ilişkiye geri dönebileceğinden korkuyordu.

İlişkinin ne kadar yıkıcı olduğuna ve ondan uzak durmasının ne kadar önemli olduğuna (belki biraz fazla hızlı bir şekilde) dikkat çektim. Aniden odada aşikar bir değişiklik oldu ve bana şüphe ve içerlemeyle davrandı. O zamana kadar, Beth beni iyi, yardımsever ve bilge bir amca gibi görüyordu. Şimdi beni, onun yerinde olmanın nasıl bir his olduğunu bilmediğim halde onu kontrol etmek ve ona tavsiye vermekle suçladı.

Bu değişim hızlı bir şekilde gerçekleşti ve ben şaşırdım. Sadece dinledim, başımı salladım. Ne söyleyeceğimden emin değildim, bu yüzden neler olduğunu anlayana kadar oynadım/rol yaptım. Kısa süre sonra, kendini otoriter ve kontrolcü bir adama bağımlı hissettiği tekrarlayan bir senaryoda (baba ve erkek arkadaşından sonra) bir sonraki kişi olduğumu fark ettim. Ona yardım edebileceğimi ve onunla ilgilenebileceğimi ama aynı zamanda güvenilmez, bencil ve muhtemelen tehlikeli olabileceğimi hissetti. Onu, erkek arkadaşını reddetmeye teşvik etmem, güçlü bir tepkiyi tetiklemişti.

Bu bölüm boyunca bu vakayı tartışmaya devam edeceğiz. Bu hikaye, dinamik psikoterapinin özünü yakalıyor —geçmişle nasıl bir ilişki içinde olduklarını anlamak için mevcut çatışmaların ve ilişkilerin keşfedilmesi, yinelenen kalıpların araştırılması ve çatışmaların nasıl tekrarlandığını görmek için terapötik ilişkiye odaklanma. Tedavi, terapisti, hastanın duygularını anlamada sıcak ve empatik olmaya, ancak ilişki derinleştikçe ve eski kalıplar yeniden oynandıkça [sahnelendikçe] soğukkanlı kalmaya zorlar.

Hiç şüphe yok ki, Beth’in mesafeli annesi ve korkutucu babasının, erkeklerle sorun yaşaması ve terapiye gelme nedeniyle bir ilgisi vardı. Seanslarda travmatik deneyimleri hakkında konuşmaya ve yoğun duygular hissetmeye başladığında, terapist onunla daha da derinden ilgilenmeye başladı. Beth aniden terapiste kızdığında, terapist, onun geçmişinden gelen travmatik bir senaryoya dayalı olarak başkalarıyla ilişki ve duygu örüntüsünün artık kendisi tarafından canlandırılmakta olduğunu fark etti. Terapistin şimdi ne yapması gerekiyordu? Bu an kişilerarası bir krizdir ama aynı zamanda psikodinamik bir fırsattır. Terapinin görevi, o anda neler olup bittiğini aydınlatmaktır. Hasta terapiye terapistle olan sorununu çözmek için değil, depresyonunu azaltmak için geldi ancak terapötik ilişkideki canlandırma [sahneleme], altta yatan sorunu daha iyi anlamayı mümkün kılar ve dolayısıyla onun çözümlenmesine yardımcı olur.

Dinamik Psikoterapiyi Tanımlamak

Yaygın olarak uygulanmasına rağmen, psikodinamik psikoterapinin tanımı belirsizdir. Tipik olarak, daha verimli ama sulandırılmış bir psikanaliz olarak görülmüştür; yani, genellikle bir uçta psikanaliz (psychoanalysis) ve diğer uçta destekleyici psikoterapi (supportive psychotherapy) ile bir süreklilik içinde uzanıyormuş gibi görülür. Birçok yazar bu temel anlayışı (conception) kullanmıştır. Psikanalitik veya ifade edici/yorumlayıcı uçta kümelenen klasik parametreler ve teknikler şunlardır: sık seanslar, terapistin tarafsızlığı ve perhizi, geçmişe ilgi, yorumlamanın kullanımı ve dirence (hastanın problemler hakkında konuşma güçlüğü) dikkat, aktarım (hastanın terapiste karşı hisleri) ve karşıaktarım (terapistin hastaya karşı hisleri). Pragmatik modelimizi açıklarken bu kavramların her birini daha sonra tartışacağız. Destekleyici uçta ego desteği, tavsiye, rehberlik ve şimdiye daha fazla odaklanma vardır. Psikanalitik veya psikodinamik psikoterapi (bu terimleri eşanlamlı olarak kabul ediyoruz), tipik olarak haftada bir veya iki kez yapılan seanslarda bu yaklaşımları karıştırır ve kaynaştırır. İronik bir şekilde, tedavi [psikodinamik psikoterapi] ne olduğundan çok ne olmadığıyla -psikanaliz veya destekleyici psikoterapi- tanımlandı.

Çağdaş yazarlar başka tanımlar önermektedir. Kernberg, dinamik psikoterapiyi geleneksel psikanalitik tekniklerin makul (judicious) kullanımı olarak görür. O, psikodinamik psikoterapi ve psikanalizi, aktarıma, karşıaktarıma, şimdi ve buradaki bilinçdışı anlamlara, karakter analizinin önemine ve erken ilişkilerin etkisine olan ilgileri açısından yakınsak olarak görür. O, sınırda kişilik bozukluğunu tedavi etmek için, özel tekniklerle manuelleştirilmiş bir psikodinamik terapi biçimi [aktarım odaklı terapi] üzerinde meslektaşlarıyla işbirliği yaptı.

Gabbard, hastanın anlayışını artırmanın ve terapist-hasta ilişkisine odaklanmanın temel amacını vurgular, ancak bunu farklı şekilde tanımlar. O psikodinamik psikoterapiyi şöyle tanımlıyor: Terapistin iki kişilik alana yaptığı katkının incelikli bir takdirine gömülü, aktarım ve direncin dikkatli bir şekilde zamanlanmış yorumuyla terapist-hasta etkileşimine dikkat edilmesini gerektiren bir terapi.

Luborsky’nin destekleyici-dışavurumcu psikoterapi (supportive–expressive psychotherapy) olarak kavramsallaştırdığı psikodinamik psikoterapinin teori ve tekniğini sistemleştirmeye yönelik öncü çalışması, modern dinamik terapi üzerinde yaygın bir etkiye sahip olmuştur. Bu dinamik tedavi modeli, Book tarafından çok çeşitli hasta ve durumlar için uygun olarak tanımlanmıştır. Manüelleştirilmiş psikodinamik tedavilerin çoğu gibi destekleyici-dışavurumcu psikoterapi, seans bazında terapist müdahaleleri önermez; bunun yerine, terapistler için genel tedavi ilkeleri ve yönergeler sağlar. Örneğin, depresyon gibi semptomlar, destekleyici-dışavurumcu psikoterapide Temel Çatışmalı İlişki Temaları (Core Conflictual Relationship Themes) olarak adlandırılan kişiler arası/ruh içi çatışmalar (interpersonal/intrapsychic conflicts) bağlamında anlaşılır.

McWilliams, psikodinamik psikoterapinin özünü farklı şekilde karakterize eder -terapistin duyarlılığını tanımlar. Ona göre, merak ve hürmet tutumları, karmaşıklığa saygı, özdeşime ve empatiye bir eğilim, öznelliğe ve duygulanıma değer verme, bağlanmayı takdir etme ve inanç kapasitesi, dinamik terapistin yaklaşımının dayandığı temel zemindir. Temel girişim/çaba keşfedici (exploratory) ve yansıtıcı (reflective) olsa da, tekniğin ayrıntılarından çok terapistin teşvik etmeye çalıştığı süreçle ilgilenir.

Özet olarak, psikodinamik psikoterapinin mevcut uygulamasını, önemli bir terapötik ilişki bağlamında kullanılan, bazıları keşfedici ve bazıları destekleyici tekniklerin bir karışımı olarak görüyoruz. Seanslar, terapötik ilişkinin kendi başına bir faktör olması için yeterli yoğunluğu geliştirmesine yetecek kadar sık yapılır. Aktarım ve karşı aktarıma gösterilen dikkat, incelediğimiz tüm tanımlarda ortaktır ve psikodinamik psikoterapinin benzersiz ve tanımlayıcı bir yönüdür.

Bu özellikler Beth’in tedavisinde resmedildi. Terapist, Beth’in öfkesine ve güvensizliğine nasıl tepki vereceğini bulmakta zorlanıyor. Beth’e terapinin güvenli bir yer olduğunu ve kesinlikle onu eleştirmek, kontrol etmek veya yargılamak niyetinde olmadığını hatırlatarak onu yatıştırabilir ve destekleyebilirdi. Bu, destekleyici bir yaklaşımdır ve çeşitli psikoterapilerde ortaktır. Bir algı çarpıtması olduğunu not edebilir ve hastadan bu algı için kanıtları değerlendirmesini isteyebilir. Bu bir bilişsel terapi müdahalesidir. Ya da terapist, hastanın öfkeli duygularını odada tutabilir, onları kontrol altına almaya yardım edebilir ve onları uzaklaştırmayabilir. Duyguları gözlemlemesine ve daha önce tartıştıkları temalarla bağlantı kurmasına yardım edebilir. Bu ikinci yaklaşım, psikodinamik psikoterapiye özgüdür.

Dinamik Psikoterapinin Değeri

Psikiyatri eğitimi ortamlarında psikodinamik psikoterapinin değerini tartışmak zorunda görünmesek de, psikodinamik psikoterapi, birçok psikoloji eğitim programından neredeyse tamamen kaybolmuştur. Psikodinamik psikoterapinin duruşu, hem bilimsel tartışmaları hem de sosyokültürel güçleri yansıtır. Dinamik terapi, New York Times‘taki kültürel ve stil yazılarının konusudur ve ruh sağlığı hizmeti verenlerle onları değerlendirenler arasındaki çekişmeli diyaloğun odak noktasıdır. Profesyonel dergilerimizin ilgi odağı çok nadiren bu oluyor. Psikodinamik psikoterapinin değerini sorgulayanlara verilecek dört yanıt var.

Ampirik Veritabanı

İlk olarak, psikodinamik terapinin etkinliği sorusu genellikle diğer tedavilerle, çoğunlukla bilişsel-davranışçı terapiyle basit bir karşılaştırmaya dönüşür. Bunu, dinamik terapinin değeri sorununun bir yönü, kesinlikle çok önemli ve çözüme kavuşturulmaktan çok uzak ampirik bir konu olarak görüyoruz. Bu soruyu ele alacağız, ancak aynı zamanda genişleteceğiz ve revize edeceğiz.

Nispeten az sayıda ampirik çalışma (temel psikodinamik sorunlarla ilgili 5. ve 6. Bölümlerde özetlenmiştir), nispeten az sayıda finansman kaynağı ve yakın zamanda bir artış olsa da, proje aşamasında olan az sayıda çalışma vardır. Uzun vadeli psikodinamik psikoterapinin en son meta-analizi, karmaşık sorunları tedavi etmedeki etkinliğine dair ön kanıtlar sağlamıştır. Literatürün mevcut durumu hakkındaki sonucumuz, psikodinamik psikoterapinin belirli koşullar için etkili bir tedavi olduğu konusunda bir miktar desteğin olduğu ve kesinlikle dinamik terapinin diğer tedavilerden daha az etkili olduğunu gösteren çok az örnek olduğudur.

Son yıllarda, psikoterapi araştırmacıları arasında tedavilerin etkinliğinin nasıl değerlendirildiği konusunda büyük bir tartışma alevlendi. Uygun kontrol grupları, randomize klinik çalışma ile birlikte altın standart olarak kabul ediliyor. Bilişsel ve davranışsal terapistler, psikodinamik araştırmalarda bunun eksik olduğunu anlayarak, tedavilerinin etkililiğini en başından oluşturmaya çalıştılar. Deneysel yönteme çok değer verdiler ve bu onları randomize klinik deneyleri vurgulamaya yöneltti. The American Psychological Association’s Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, daha geniş bir şekilde “araştırma, klinik uzmanlık ve hasta özelliklerinin tümü, iyi sonuçlarla ilgili olarak desteklenir” sonucuna vardı. Psikodinamik kavramların çıkarımsal doğası ve tedavinin benzersiz ilişkisel bileşeni nedeniyle anekdot niteliğindeki ve klinik vaka çalışmaları ikna edicidir. Psikodinamik pratisyenleri bu nedenlerden dolayı vaka çalışmalarına değer verirler ve ampirik araştırmalara dahil olmaktan kaçınma eğiliminde olmuşlardır. Nitel vaka çalışmaları, doğal takip ve süreç çalışmaları gibi alternatif yaklaşımlar, araştırmacılar tarafından daha az tercih edilmektedir; ancak, randomize klinik araştırmalar, kapsamlı kanıta dayalı uygulama için gereken temeli sağlamak için yeterli değildir.

Uzun süreli kullanımda olan birçok terapi gibi, “tedaviyi” neyin oluşturduğunu karakterize etmek ve dolayısıyla test etmek zordur. Destekleyici-dışavurumcu terapi için Luborsky, borderline kişilik bozukluğunda aktarım odaklı psikodinamik psikoterapi için Kernberg ve meslektaşları ve panik bozukluğu için Milrod dahil olmak üzere birçok araştırmacı dinamik terapi için kılavuzlar geliştirdi. Bu protokoller ileriye doğru atılmış önemli bir adımdır, ancak birçok soruyu gündeme getirmektedir. Bu manuelleştirilmiş tedaviler, psikodinamik psikoterapi tekniğinin tüm yönlerini mi yansıtıyor yoksa belirli olanları mı seçiyor? Aslında, tekniğin en önemli yönleri nelerdir, değişimi en etkili şekilde ne teşvik eder ve ne tür bir değişim?

Psikoterapi araştırmalarına yönelik kanıta dayalı yaklaşım, NIMH ve ilaç şirketlerinin etkisi altında, fobiler, panik bozukluğu, travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) veya depresyon gibi net birincil fenomenolojik tanısı olan hastalara odaklanmıştır. Bu, psikodinamik terapi çalışmalarının eksikliğine katkıda bulunur. Pek çok psikodinamik terapist, Eksen I bozukluklarının fenomenolojisine çok dikkat etmez. Bunun yerine, tedavi müdahalelerini benlik saygısı, ilişkiler ve yaşam döngüsü sorunları gibi diğer değişkenlerle birlikte fenomenolojik verileri içeren psikodinamik formülasyonlara dayandırırlar. Psikodinamik tedaviler nispeten semptomlara daha az, iyilik hali ve zihinsel işleyişin diğer yönlerine daha fazla odaklandığından, yalnızca semptomları değerlendirmek tedavinin etkililiğini hafife alabilir.

Psikodinamik terapinin etkinliğini araştırmak için sunulan hibeler genellikle fazladan bir engelle karşılaşır. BDT’nin etkili olduğunu zaten bildiğimiz halde, tedavinin etkinliğini neden incelememiz gerektiğini gerekçelendirmeliler. Etkinliği göstermek için ilk tedavi olma fırsatını kaçırarak, sonraki tedaviler için bu standardı karşılayacak kaynakları elde etmek daha zordur.

Derinlik

İkincisi, psikodinamik terapi değerlidir çünkü neredeyse bir yüzyıldır psikoterapötik yeniliklerin kuluçka merkezi olmuştur. Çağdaş psikoterapilerin çoğu ve yol boyunca geliştirilen ve bir kenara bırakılan pek çoğu ondan ortaya çıktı. Daha sonraki tedaviler, kavramsal olarak Freud’un mirasından türetildi veya bu konuda eğitim almış veya ona maruz kalmış kişiler tarafından geliştirildi. Tedavinin derinliğinin, kişilerarası katılımın yoğunluğunun ve kişisel öneme sahip büyük konuları tartışırken ortaya çıkan içsel anlam duygusunun yaratıcı düşünceyi harekete geçirdiğini öne sürüyoruz. Belki de dinamik terapinin yeni fikirler üretmede bu kadar etkili olmasının nedeni budur. Empati kuranları cezbeder ve bir hastayla derin bir duygusal alışveriş için anlamlı bir model sağlar. Beth ile çalışmak, terapist için zorlu ve duygusal olarak ilgi çekiciydi. Sıkıca belirlenmiş bir protokole uymak, terapistte aynı kişisel ilgiyi ve merakı uyandırmamış olabilir.

Derin bir tedavi, temel sorunları ve temel çözümleri kucaklayan bir tedavidir. Bireyi derin bir şekilde yeniden şekillendirmeyi amaçlar ve tedavi fikrine yaklaşır. Daha derin bir terapi kendi adına konuşur ve kendi gerekçelendirme hissini sağlar. Psikodinamik terapi, bugün psikoterapi arenasında derinlik meşalesini taşıyabilir. Psikoterapiler arasında yalnızca psikodinamik psikoterapinin iyileştirme veya hastaların kendilerini derin bir şekilde dönüştürmelerine yardım etme tutkusunu koruduğu gözlemlenmiştir. Buna karşılık, bir hastanın yaşam öyküsünü, kendi resmini, geçmişini, şimdisini ve geleceğini yeniden yazmasını kolaylaştıran dinamik psikoterapi, bireyin deneyiminin derinliğini ele almak için benzersiz bir şekilde konumlandırılmış gibi görünmektedir.

Psikodinamik Anlatı Kültürümüzün Bir Parçasıdır

Üçüncüsü, dinamik terapi değerlidir çünkü Freudcu fikirler çağdaş Batı kültürüne nüfuz etmiştir. Bilinçdışı, erken çocukluk döneminin daha sonraki deneyimler üzerindeki etkisi, normal bir durum olarak içsel çatışma, gelişim evreleri ve kaygının her yerde bulunması, pratik olarak içme suyumuzda bulduğumuz fikirlerdir. Bunlar, kültürümüzün birey, yaşam döngüsü ve kişilerarası ilişkiler resminin ayrılmaz bir parçasıdır. Dünya görüşümüzü bilgilendirip şekillendirdikleri için, tedavilerimiz bir şekilde bu inançları içermeli, bunlara atıfta bulunmalı ve kucaklamalıdır. Nitekim Jerome Frank, terapinin kültürün hakim değerlerini yansıtması ve bireye bu dil üzerinden hitap etmesi gerektiğini söylemiştir. Terapötikte (tedavi bilimi) önemi azalırken aynı zamanda, sosyal bilimlerde psikanalize ve Freud’a olan ilginin artması, bu fikirlerin kültürel ve entelektüel geleneğimize ne kadar derinden gömülü olduğunu yansıtıyor.

Psikodinamik temelli tedavilerin, kişisel bir anlatının yeniden yazılmasına özel olarak odaklandığını öne sürüyoruz. Bir anlatı anlayışı geliştirme ihtiyacı, esasen insana aittir ve bu, hikâye anlatma geleneklerine, edebiyata ve sanata ve zamanın bir noktasında hemen hemen herkesi etkileyen otobiyografik dürtüye yansır. Dinamik psikoterapi, temelde insani olan bu görevi meydan okuma olarak kabul eder. Psikodinamik psikoterapinin güncelliğini koruduğuna inanıyoruz çünkü hastaları hikayelerini yoğun bir şekilde anlatmaya ve yeniden çalışmaya teşvik ediyor.

Terapistler için Terapi

Dördüncüsü, psikiyatri öğrencileri üzerinde yakın zamanda yapılan bir çalışmada gösterildiği gibi, terapistler kendi tedavileri için psikodinamik psikoterapiyi seçme eğilimindedir. Bizim izlenimimiz, diğer öğrencilerin de dinamik yönelimli tedavileri seçme eğiliminde olduklarıdır. Bunun neden diğer psikoterapilerin çoğaldığı bir dönemde ortaya çıktığı ilginç bir sorudur. Terapistler genellikle kariyerlerinin başlarında tedaviye başlarlar ve öğretmenlerinden ve akıl hocalarından etkilenirler ve tedavi seçimleri basitçe bir kohort etkisini yansıtabilir. Daha yeni psikoterapiler daha fazla hakimiyet kazandıkça ve savunucuları, önderleri ve öğretmenler saflarını doldurdukça, bu muhtemelen azalacaktır.

Ama belki de terapistler psikodinamik psikoterapiye özellikle kendileri için yararlı olduğu için giriyorlar. Belki de terapistlerin kendileri, dinamik psikoterapiye özgü anlatıya yönelik derinliği ve belirgin dikkati tercih ediyorlar. Duygulanıma ve yoğun duygusal deneyimleri anlama yollarına yapılan vurgu, terapistlere sıkıntılı ve acı çeken bireylerle çalışmak için gereken netliği ve esnekliği sağlıyor. Terapötik ilişkiye yoğun bir şekilde odaklanmak canlandırmalarımızı, aktarımlarımızı ve karşıaktarımlarımızı anlamamıza da yardımcı olur.

Psikodinamik Psikoterapinin Değişen Yüzü

Psikodinamik terapinin güncel tanımlarını özetledik ve güncelliğini ve değerini tartıştık. Ancak güncel kalmak için tedavinin gelişmesi gerekir. Teori ve teknikte değişikliklere işaret eden yeni fikirler ve yeni bilgiler ve onun [tekniğin] kullanımını şekillendiren güçlü toplumsal güçler vardır (bkz. Tablo 1.2). En güncel etkilerden bazıları aşağıda ayrıntılı olarak açıklanmıştır.

TABLO 1.2. Yeni Fikirler, Bilgi ve Toplumsal Güçler Psikodinamik Psikoterapide Değişimi Şekillendiriyor

Yeni bilgi, toplumsal güçler	Psikoterapi teori ve tekniğindeki değişiklikler
Terapinin talep özellikleri	Eğitim, yönlendirme, açıklama
Terapötik ittifakın öneminin kabulünün artışı	İttifak geliştirmek ve kopuşları onarmak için yeni teknikler
Fantezi, şema, patojenik düşünce kavramlarının yakınsaması/birleşmesi	Travmatik deneyimlerden kaynaklanan şemaya vurgu
Anlatının önemi	Terapinin bir odağı anlatının yeniden yazılması
Travmanın gerçekliği; hasta ve terapist faktörlerinin bir sonucu olan terapötik ilişki	Daha az hiyerarşik tedavi ilişkisi, sürecin an be an gidişatına daha fazla dikkat
Pozitif psikoloji	Karaktere, olumlu duyguya ve geliştirmeye dikkat
Psikoterapiyi diğer tedavilerle birlikte anlama ihtiyacı	Genel tedavi planında psikoterapinin rolünün netleştirilmesi
Psikoterapinin nörobiyolojik anlayışı	Psikanalitik kavramlar için ek bilimsel kanıtlar sağlayabilir
Hasta savunuculuğu ve güçlendirme	Eğitim, şeffaflık, bilgilendirilmiş onam
Verimlilikle ilgili endişe	Zaman sınırlı tedavi; teknikteki değişiklikler, hedefler

Toplumsal durumların ihtiyaç/talep özellikleri, psikoterapi çıktıları ve süreç araştırmaları üzerine yapılan araştırmalar, hastayı psikoterapi sürecinde eğitmenin ve sosyalleştirmenin önemini ve bu gerçekleştiğinde etkinliğin arttığını göstermiştir. Hastalar yeterli açıklama ve eğitim olmadan psikoterapiye başladıklarında kafa karışıklığı, zaman kaybı ve belirsizlik ortaya çıkabilir. Psikoterapiye yönelim ve süreçleri ve hedefleri hakkında daha fazla şeffaflık, daha fazla etkinlik potansiyeli sunar.

Terapötik ittifakın sonuç üzerindeki etkisi, sonuçta yalnızca küçük bir varyanstan sorumlu olmasına rağmen, psikoterapi araştırmaları alanındaki en tutarlı bulgulardan biridir. Farklı psikoterapi türleri, sonuçlarda çok az fark gösterir. Bunun yerine, güçlü bir terapötik ittifakın geliştirilmesi, tüm psikoterapilerde ortak başarıya giden bir yol sağlar. İttifakın önemine dair artan farkındalık ve ittifakın kopmasını ele alan teknikler, bu faktörün psikodinamik psikoterapide, özellikle klinisyenin perhiz ve tarafsızlığına atıfta bulunarak nasıl optimize edilebileceğine dair yeni fikirler üretti.

Psikanalitik bilinçdışı fantezi (unconscious fantasy) kavramı ile BDT’nin şema (schema) kavramı arasında bir yakınlaşma vardır. Öncelikle BDT literatüründe ortaya çıkan şemalar, erken yaşam deneyimlerinden gelişen ve sonraki çarpık algılarla sürdürülen derin bilişsel yapılardır; ısrarları psikodinamik patolojinin özüdür. Bu kavram, kişilerarası bağlantılı bir şema örneği olan Luborsky’nin CCRT’si (Core Conflictual Relationship Theme) ile benzerlikler paylaşıyor. Slap’ın psikanalitik teoriyi bir şema modeli etrafında yeniden formüle etmesi, çocuklukta semptomlara yol açan merkezi bir travmatik senaryoyu kavramsallaştırır. Kontrol-ustalık teorisi (control–mastery theory), Mt. Zion Research Group tarafından geliştirilen, semptomların travmatik olaylarla ilgili çıkarımlar olan “bilinçsiz/bilinçdışı patojenik inançlardan” kaynaklandığını savunan ilgili bir psikanalitik modeldir. Katkıda bulunanların tümü, bilişsel ve düşünsel olan derin zihinsel düzenleme ilkelerine işaret ediyor. Bu şemalar veya travmatik senaryolar sonraki algıları, duyguları ve düşünceleri etkiler.

Nasıl metinlerin eleştirel bir şekilde incelenmesi akademik beşeri bilimlerdeki analizlerin temelini oluşturuyorsa, şifada anlatıyı (narrative in healing) kullanma yöntemleri de tıp çevrelerinde geçerlilik kazanmış ve bir süredir psikanalistler tarafından incelenmiştir. Anlama, yönetme ve iyileştirme yolu olarak hastanın kişisel öyküsünün önemini vurgulayan anlatı tıbbına (narrative medicine) artan bir ilgi var. Bu gelişmeler, psikoterapide anlatının rolüne artan bir odaklanmaya yol açmıştır. Psikoterapinin temel görevini, hastanın yaşamı ve deneyimine ilişkin daha karmaşık ve yararlı bir anlatının yeniden yazılması olarak görüyoruz.

Travmanın önemi ve yaygınlığının (importance and prevalence of trauma) farkındalığı, hastanın gerçek deneyimine olan ilginin ve odaklanmanın artmasına neden olmuştur. Travmatik deneyimin etkisini belirlemede dış faktörlerin önemine daha fazla ilgi duyulur ve içsel fanteziye daha az vurgu yapılır. Bu kayma, hasta ve terapist arasındaki ilişkide daha az hiyerarşi sağlar. Hastanın deneyiminin gerçekten meydana geldiği anlaşıldığında ve sadece onun gerçeklik inşasının bir sonucu olmadığında, o zaman terapistin kim olduğu ve nasıl davrandığı gerçeği de gerçek ve önemlidir. Bu, terapist-hasta ikilisindeki öznelerarası unsurlara daha fazla ilgi duymaya, aktarım (transference) yerine canlandırma (enactment) kavramına odaklanmaya ve terapist davranışı üzerindeki bazı kısıtlamaların gevşemesine yol açtı. Bu gelişmeler, terapötik ilişkiyi hasta ve terapist tarafından yaratılan yeni inşa edilmiş bir varlık olarak kavrayan ilişkisel veya kişilerarası psikanalize artan ilgiyle paraleldir. İlişkisel psikanaliz, anbean etkileşimlerin şimdi ve buradalığına daha fazla önem verir. Bu son gelişmelerin önerdiği teknikler arasında, terapistin kendini daha fazla açması ve terapötik sürecin terapistin tutumları, düşünceleri ve duyguları tarafından üretilen yönlerine daha fazla dikkat etmesi yer alır.

Pozitif duyguları, mutluluğu ve pozitif deneyimi geliştirmeye yönelik teknikleri araştıran pozitif psikoloji (positive psychology) alanı, psikoterapiye yeni bir bakış açısı sağlar. Katkısı, karakter ve erdem kavramlarına vurgu, olumlu duyguların olumsuz duygulardan göreceli bağımsızlığı ve öznel tatmini artırmaya yönelik müdahaleleri içerir. Artan kendi üzerine düşünme (self-reflection) ve değişimi teşvik etmede olumlu deneyimlerin önemi, yeni terapötik teknikler önerir.

Geleneksel olarak psikoterapi, örneğin psikofarmakoloji, çift ve sistem terapisi ve eğitici ve davranışsal tedaviler gibi diğer tedavilerle sıklıkla bütünleştirilmesinden ayrılarak, kendi “silosu (hangar, depo)” içinde çalışılırdı. Bu tedavilerle olası sinerji (ve ayrıca gerilim) henüz incelenmeye başlıyor. Buna bir örnek, psikoterapi ve psikofarmakolojinin orta ila şiddetli depresyonda sinerjistik olabileceğini (psychotherapy and psychopharmacology may be synergistic), ancak hafif depresyonda tek başına tedaviden daha etkili olmadığını gösteren verilerdir. Bunun gibi bulgular, genel olarak psikoterapinin ve ayrıca belki de özel psikoterapilerin kullanıldıkları gerçek natüralist ortamlardaki rolünü açıklığa kavuşturuyor.

Yeni nörobiyolojik bulgular (new neurobiological findings), beyinde psikoterapiden kaynaklanan değişikliklere tanıklık ediyor ve psikoterapötik değişimi ve belirli psikoterapilerden kaynaklanan spesifik değişiklikleri anlamanın kapısını açıyor. Henüz nörogörüntüleme verilerini kullanarak müdahaleleri test edip iyileştiremesek de, bu gelecekte bir olasılıktır. Birçok çağdaş sinirbilimci, rüyalar teorisi de dahil olmak üzere geleneksel psikanalitik kavramları destekleyen nörobiyolojik veriler olduğunu öne sürüyor.

Psikodinamik psikoterapi uygulamasında değişiklik yaratan bir dizi sosyal güç vardır. Hasta savunuculuğu kuruluşları (patient advocacy organizations), hasta yetkinliği için hastalıklar hakkındaki bilginin önemini bize hatırlattı. Bu, semptomların ve hastalığın doğası ve tedavi alternatifleri ve tedavilerin kendileri hakkında eğitici müdahaleleri teşvik eder. Tedavi için bilgilendirilmiş onam ihtiyacı, psikoterapiyi içerecek şekilde tıbbi ve cerrahi tedavilerin ötesine yayılmış ve daha açık, şeffaf bir teşhis ve tedavi seçimi sürecine ve ayrıca psikoterapiye başlamaya katkıda bulunmuştur. Bazıları, psikoterapinin risklerinin açıkça belirtilmesini içeren açık bir bilgilendirilmiş onam sürecinin, tıbbi bakım sistemindeki diğer prosedürlerde olduğu gibi psikoterapi için de standart haline geleceğini tahmin etmektedir.

Verimlilikle ilgili daha fazla endişe (concern about efficiency), süre-sınırlı tedavilere (time-limited treatment) yol açmıştır. Hem hastalar hem de ödeme [sigorta şirketleri gibi] yapanlar, tedavinin hızına daha fazla odaklanır. Sonuç olarak semptomları hedeflemeye zorlama ve hedeflere odaklanma, hem teknikte hem de hedeflerde değişikliklerle sonuçlanmıştır. Bu, teknik yenilik ve hedeflerin yeniden değerlendirilmesi için itici bir güç olmuştur. Tedavi süresini ve masrafını azaltmaya yönelik ilgi, farklı terapilerin farklı hedefleri olabileceğinin kabul edilmesiyle birlikte, psikoterapinin semptomları azaltması mı yoksa sağlıklı gelişimi desteklemesi mi gerektiği konusuna olan ilgiyi keskinleştirdi. Bu, belirli bozukluklara odaklanan psikodinamik tedavinin geliştirilmesiyle sonuçlanmıştır. Ayrıca, kimlik oluşumu, yakınlık ve ilişki sorunları, kayıp ve yas gibi semptoma dayalı olmayan gelişimsel ve yaşam döngüsü sorunları gibi diğer sorunların tedavisine yönelik süregelen ihtiyacı açıklığa kavuşturmuştur. Yaygın klinik senaryolar, “kendilerini bulmaya” çalışırken ebeveynleriyle çatışan ergenleri, yakın ilişkiler kurmakta güçlük çeken genç yetişkinleri ve kariyer veya sağlık alanındaki yeni sınırlamalara uyum sağlamaya çalışan orta yaşlı yetişkinleri içerir.

Pragmatik Bir Psikodinamik Psikoterapi

Psikodinamik psikoterapinin değerini tartıştık ve aynı zamanda onun nasıl değişmesi gerektiğini öne süren bazı yeni fikirleri ve toplumsal güçleri tanımladık.

Beth, 2½ yıl boyunca haftalık psikoterapiye devam etti. Başkalarına, özellikle erkeklere karşı duyduğu güvensizlik ve yalnızlığa dair içsel deneyiminin, çok acı verici çocukluk deneyimlerinin tekrarlanan anıları tarafından tetiklendiğine ikna oldu. Çocukluğunun yeni ve daha net bir resmini geliştirdi. Aynı zamanda şimdiki hayatının o kadar da kötü olmadığını fark etmeye başladı. Birileriyle çıkmaya başladı ve bundan eskisinden daha çok keyif aldı. Bir süre sonra, daha önce birlikte olduğu erkeklerden çok daha nazik, istikrarlı ve psikolojik olarak sağlıklı bir adamla tanıştı. Ayrıca kadınlarla daha fazla arkadaşlık kurmaya başladı.

Beth’in benimle ilişkisi zaman zaman sertti ve bunu anlamaya çalışmanın yanı sıra, Beth’in terapide kendini güvende ve rahat hissetmesine yardımcı olmak için çok zaman harcandı. Bu, eğitim, terapi hakkında açıklama ve belirli güvensizlik anlarına dikkat etmeyi içeriyordu. Beth, güvenmek, olumlu duygular ve ani öfke, şüphecilik ve geri çekilme arasında gidip geliyordu. Bu tepkilerin, çocuksu güven ve ardından ihanet ve korku arasında gidip gelen eski duygularını yansıttığının giderek daha fazla farkına vardı. Değişimlerin ne zaman gerçekleşeceğini tahmin etmekte daha iyi hale geldim ve onları daha net bir şekilde yorumlayıp netleştirebildim. Yeni ilişkisi, ebeveynleriyle periyodik etkileşimleri ve benimle ilgili duygu ve düşünceleri hakkında bir tür ritim tartışması geliştirdik. Birinden diğerine geçtikçe ve her durumda ortaya çıkan eski ilişki kalıplarına ilişkin anlayışını uygulayabildikçe, daha güçlü ve daha güvenli hale geldi. Ayrıca eskisinden daha rahat, daha eğlenceli ve daha esprili görünüyordu. Bu esneklik, günlük yaşamını betimlemesinde belirgindi. Kendini daha çekici hissettiğini de söyledi.

Beth, yeni ilişkisinden memnundu ve bunun evliliğe dönüşebileceğini umuyordu. Sonunda hayatı kendi başına yaşama ve terapiyi bitirme zamanının geldiğine karar verdi. Tedavinin bitiminden hemen önce, kendi başına idare edip edemeyeceğinden emin olmadığı bir anda, son bir korku ve şüphe nöbeti geçirdi. Bu üzüntü, yine aynı eski yalnızlık ve korku kalıbının tekrarı olduğunu anlayınca hızla düzeldi. Yeni öz farkındalığı, başkalarıyla ilgili daha net algıları ve daha uyumlu davranışıyla yoluna devam etmeye hazırdı.

Beth’in tedavisi başarılıydı ve burada tartıştığımız birçok yeni fikrin (terapötik ilişkiye dikkat, eğitim ve açıklama, şeffaflık, anlatıyı yeniden yazma) yanı sıra dinamik psikoterapi hakkındaki geleneksel fikirleri (duyguları deneyimlemeye, geçmişi keşfetmeye, kalıpları aramaya, farkındalığı artırmaya, terapötik ilişki üzerinde çalışmaya vurgu) de içeriyordu. Bir sonraki bölüm, pragmatik psikodinamik psikoterapi olarak adlandırılan güncellenmiş modelin temel teori ve tekniğini ortaya koymaktadır ve sonraki bölümler, açıklayarak, örnekler vererek ve belirli pratik ipuçları vererek bu fikirleri açıklayacaktır.