Destekleyici-Dışavurumcu Süreç (5)

 Olabildiğince açıklayıcı (expressive) ve olması gerektiği kadar destekleyici (supportive) olun.

—Robert Wallerstein (1989, s. 688)

Olabildiğince destekleyici (supportive) olun, böylece ihtiyaç duyacağınız kadar açıklayıcı (expressive) olabilirsiniz.

—Paul Wachtel (2011, s. 214)

Bölüm 2’de belirtildiği gibi, psikodinamik terapi çok esnek bir tedavi yaklaşımıdır.1 Yüksek işlevli (high-functioning) (örneğin, “iyi kaygı”, klasik nevrotik problemler), düşük işlevli (low-functioning) (örneğin, tedaviye dirençli şizofreni) ve ikisi arasında herhangi bir düzeydeki hastalara uygulanabilir. Bununla birlikte, nispeten yakın zamana kadar, yüksek işlevli hastalarla yapılan psikoterapiye çok daha fazla dikkat ve eğitim çabası harcanmıştır. Benim bakış açıma göre, mevcut klinik ve ekonomik gerçekler, geniş bir yelpazedeki klinik problemlere etkili bir şekilde yanıt verebilen terapistlerin lehine göründüğünden, daha geniş bir alana doğru kayma alan için olumlu olmuştur.

Sadece belirli klinik problemler için belirli tekniklerin gerekli olması mantıklıdır. Bir terapistin aynı teknikleri iki farklı hastayla, ancak farklı frekanslarda kullanması da gerekebilir. Peki bu spesifik teknikler nasıl seçilir? Psikodinamik kılavuzlar, iyi araştırılmış bazı bozukluklara başlamak için iyi bir yerdir (örneğin, eke bakın) ancak kaçınılmaz olarak hastalar arası değişkenlik hesaba katılmamış kalacaktır. Bu nedenle, en uygun “karışım (mix)”ı belirlemek, özellikle yeni başlayan terapistler için sezgisel olmak zorunda değildir. Hastalarınızı klinik bir süreklilik (continuum) içinde kavramsallaştırmak genellikle yararlıdır.2

Psikodinamik terapiler ve teknikler, genellikle destekleyiciden (supportive) dışavurumcuya (expressive) uzanan bir süreklilik boyunca meydana gelenler olarak tanımlanır (Luborsky, 1984). Genel olarak, daha sağlıklı hastalar daha az destekleyici tekniğe ihtiyaç duyar. Bu nedenle, her hastanın süreç boyunca nereye yerleştirilmesi gerektiğini belirlemek yararlıdır. Bunun görsel bir temsili Şekil 5.1’de bulunabilir. Listelenen yüzdeler, teorisyenler arasında değişiklik gösterdiğinden (örneğin, Rockland, 1989) ve esasen keyfi olduğundan, kelimesi kelimesine alınmamalıdır. Esas olarak, hiçbir terapinin yalnızca biri ya da diğeri olmadığına dair daha önemli bir noktayı belirtmek için dahil edildiler (Wallerstein, 1989). Yalnızca dışavurumsal veya yalnızca destekleyici terapi fikri, klinik bir gerçeklik olarak değil, yalnızca soyut bir ideal olarak mevcuttur. Dışavurumcu yaklaşımların en somut örneği sayılan psikanalizde bile destekleyici unsurlar mevcuttur. Ne de olsa, sizi haftada üç ila altı saat dinleyen ilgili biriyle buluşmaktan daha destekleyici ne olabilir? Bu yapı ve insan teması, zor olan ifade etme işini daha katlanılabilir kılmayı amaçlar.

Ayrıca, hastanın süreçteki konumundan bağımsız olarak, temel terapötik görevler (örneğin, iyi bir vaka formülasyonu oluşturmak) ve hedefler (örneğin, özerkliği artırmak, daha iyi uyum sağlamak) esasen değişmeden kalır. Psikopatolojik düzeylerden bağımsız olarak hepimiz benzer sorunlarla mücadele ettiğimiz için (örneğin, karmaşık bir ortama uyum sağlama, hayatta anlam bulma) bu mantıklıdır. Tedavinin nihai “bitiş noktaları (endpoint)” çok farklı görünebilir çünkü daha yüksek işlevselliğe sahip bir hasta için uygun bir hedef (örn. semptom remisyonuna ulaşmak), daha düşük işlevselliğe sahip biri için gerçekçi olmayabilir. Buna rağmen, çakışma önemli ölçüde devam eder.

Çakışmaya rağmen, dışavurumcu çalışma, tarihsel olarak, daha düşük işlevli hastalarla çalışmaktan daha ilginç, zorlayıcı veya “çekici (sexy)” olarak görülmüştür. Winston, Rosenthal ve Pinsker (2012), “Destekleyici psikoterapi çekici bir teoriye dayanmaz ve zorlu klinik sorunlara çözüm sunmaz; alanın konferansları, yıldızları yoktur ve görece az kitabı vardır” (s. 11). Yirmi yılı aşkın bir süre önce yazan Rockland (1989), eğitim programlarının, destekleyici çalışmaya göre ifade edici çalışmaya öncelik verme açısından benzer şekilde dengesiz olduğunu belirtti (s. 284-285). Bu nedenle, birçok öğrenci, gerçek vakalarına daha az uygulanabilir olan dışavurumcu tedaviler hakkında okumaya muhtemelen biraz daha fazla zaman harcadı (örneğin, toplum ruh sağlığı merkezlerinde veya yatan hasta psikiyatri birimlerinde stajyerlik). Mezuniyet sırasında duyduğum eski ve pek de komik olmayan bir fıkra bu durumu çok iyi özetliyordu: Psikoterapistler zamanlarının çoğunu mezun olduktan sonra tedavi edemeyecek kadar hasta olan hastaları tedavi etmeyi öğrenerek geçirirler. Korkarım bu bugün de geçerli ama durum düzeliyor gibi görünüyor. Modadan bağımsız olarak, destekleyici psikodinamik terapinin en az dışavurumcu terapi kadar zorlayıcı olduğunu gördüm.3

Şekil 5.1 Destekleyici–Dışavurumcu Süreç

Destekleyici    Destekleyici-Dışavurumcu           Dışavurumcu-Destekleyici           Dışavurumcu

Bir terapinin ne kadar destekleyici olması gerektiğine karar vermenin bazı yollarını tartışmadan önce, destekleyici ve dışavurumcu çalışmayı daha genel olarak tartışmak faydalı olabilir. Temel/başlangıç düzeyi (foundational) ve “klasik (classic)” psikodinamik teknikler 8 ila13 bölümler arasında ele alındıktan sonra, spesifik destekleyici müdahaleler ve bunların klinik uygulamaları 14. ve 15. Bölümlerde tartışılacaktır.

Destekleyici Tekniklerin Amaçları

Destekleyici tekniklerle desteklenmek ne demektir? Başka bir deyişle, kullanımlarının ardındaki maksatlar (intention) nelerdir? Birincil işlev, psikoterapiyi mümkün kılmaktır. Bazı destekleyici teknikler, hastanın terapi sürecine girmek için yeterince rahat hissetmesine yardımcı olur (örn. Barber & Sharpless, 2010; Boswell ve ark., 2011). Kendini bir yabancıya açmak kolay bir iş değildir ve terapistler, Winnicott (1989) tarafından tanımlanan tutma ortamının (holding environment) yanı sıra hastalarıyla güçlü bir ittifak (alliance) geliştirmelidir. Yüz yüze psikoterapinin tüm biçimlerinde bulunan “ortak faktörlerin (common factor)” çoğu bu çalışmayla da ilgilidir (Crits-Christoph, Gibbons, & Mukherjee, 2013).

Destekleyici tekniklerin amacı ayrıca şunlardır:

(a) hastaları en yüksek temel işlevsellik düzeyinde tutmak ve

(b) mümkün olduğunda günlük içsel (yani intrapsişik (intrapsychic)) ve dışsal yaşamlarını iyileştirmektir.

Bu hedefi genellikle öğrencilere açıklama şeklim homeostaz+‘tır (homeostasis+). “Homeostaz” kısmı, gerçekçi bir mevcut durumu (status quo) sürdürme çabalarına atıfta bulunur. Daha spesifik olarak, destekleyici tekniklerin amacı, hastaların stresli yaşam olaylarıyla, kendilerine veya terapilerine zarar verecek şekilde gerilemeden veya bunlara başvurmadan başa çıkmalarına yardımcı olmaktır. Psikodinamik teknikler burada yardımcı olur, ancak bazen ekstra terapötik çabalara ihtiyaç duyulabilir (örneğin, bir vaka yöneticisiyle iletişime geçmek, hastanın hastaneye yatırılmasını talep etmek). Yine de genel olarak terapistler, hastalarının gerçek, gerçekçi kapasitelerine uygun bir işlevsellik düzeyinde kalma şanslarını en üst düzeye çıkarmayı amaçlarlar.

Destekleyici terapistler, potansiyel olarak hassas veya rahatsız edici materyali ortaya çıkarmak yerine, bu konuları aktif olarak görmezden gelebilir veya “üzerini örtmeyi (cover over)” seçebilirler. Örneğin, daha düşük işlevli bir hasta için tedavi hedefi duygudurum istikrarı ise, dengeyi bozan malzemeden aktif olarak kaçınma, baskılama (supression) kullanımını teşvik ederek gerçekleştirilebilir (örneğin, “Şu anda başka bir şeye odaklanmamızın bize yardımcı olup olmayacağını merak ediyorum?”). Bir hastanın başa çıkma kapasitesini aşabilecek kapılar, tamamen açılmak şöyle dursun, yalnızca nadiren (ve her zaman dikkatli bir şekilde) gözetlenmelidir. Tamamen açılacak olurlarsa, zamanlama ve dozaj kritik hususlardır.

Genel olarak, destekleyici terapiler ayrıca aktif olma ve “normal (normal)” bir konuşmaya daha yakın olma eğilimindedir. Genellikle daha salt dışavurumcu terapilerde bulunandan daha fazla “canlı fikir alışverişi (give and take)” vardır (Winston ve diğerleri, 2012). Bu tasarım gereğidir, çünkü terapistler destekleyici seansların hastalar için dışavurumcu çalışmaya göre daha az kaygı uyandırıcı (less anxiety-provoking) olarak deneyimlenmesini isterler. Terapistler, hastalarının seanslardan bunalmasını asla istemezler; hastalarını sadece uygun şekilde zorlarlar.

Hastalar beklenmedik yaşam olayları karşısında bunalınca, destekleyici terapistler gereksiz kaygı ve ıstırabı savuşturmak için teknik olarak daha da aktif hale gelirler.4 Destekleyici terapistler seansta hastayı desteklemek için kendilerini (themselves) de kullanabilirler. Örneğin, bir hastanın egosu gerekli işlevleri yerine getirme kapasitesinden yoksun olduğunda (örn. gerçekliği test etme, yargılama), terapistler kendi egolarını “ödünç vererek (lending)” bu boşluğu geçici olarak kapatabilirler (bkz. Bölüm 14 ve 15). Bu, tedaviye pek de uygun olmayan hastalarla dışavurumcu terapilerde çok daha az yaygındır. Aslında, destekleyici terapistler, hastaların kendilerini dışavurumcu çalışmaya göre daha sağlıklı egolarıyla daha doğrudan özdeşleştireceklerini umarlar.

Homeostaz+’ın “+” kısmı, “gerçek dünya (real- world)” çatışmalarını (conflict) ortadan kaldırma ve hastaların çevrelerine uyum sağlama kapasitelerini artırma çabalarını ifade eder. Dışavurumcu tekniklerin aksine, destekleyici müdahaleler genellikle sadece bilinçli (conscious) ve bilinç öncesi (preconscious) konulara odaklanır (Dewald, 1971). Daha “nesnel (objective)” olarak, her iki taraf için de çok daha muğlak olan bilinçdışı (unconscious) meselelerin aksine bu meselelere odaklanmak daha kolaydır.5

Destekleyici terapi ayrıca diğer yönelimlerle daha yaygın olarak ilişkilendirilen teknikleri (örneğin, bilişsel-davranışçı terapi) içerebilir, ancak bunlar her zaman psikodinamik geleneğin bir parçası olmuştur (örneğin, “psikoeğitim (psychoeducation)” veya “yeniden çerçeveleme (reframing)”). Destekleyici terapi, psikodinamik prensipler, hedefler ve vaka formülasyonlarıyla tutarsız olmadıkları sürece, diğer yönelimlerin tekniklerinin asimilatif/benzeme eğiliminde olan (assimilative) bir entegrasyonuyla çok uyumludur (örn., Stricker, 2010). Bu nedenle, davranış değişikliği, çevresel manipülasyon ve semptomların azaltılması, destekleyici çalışma ile potansiyel olarak tutarlıdır. Destekleyici terapi amaçlarının daha kapsamlı bir listesi Kutu 5.1’de bulunabilir.

Kutu 5.1.

Destekleyici Tekniklerin Bazı Spesifik Amaçları

• Güçlü bir terapötik ittifak oluşturmak ve sürdürmek

• Ego sınırlarını desteklemek

• Hastanın stres faktörlerine uyum sağlamasına yardımcı olmak

• Hastanın semptomlarla baş etmesine yardımcı olmak

• Hastanın rahatsız edici gerçeklerle başa çıkmasına yardım etmek

• Semptomatik nükslerin önlenmesine yardımcı olmak

• Hasta regresyonunu azaltmak veya sınırlamak

• Rahatsız edici veya potansiyel olarak bunaltıcı klinik materyalin üzerini örtmek veya yok saymak

• Adaptif savunmaların (adaptive defense) kullanımını teşvik etmek (mutlaka “yüksek işlevli” olmasalar bile)

• İlkel, yararsız savunmaların kullanımından vazgeçirmek

• En yüksek gerçekçi işlevsellik seviyesini korumak

• Belirti azaltmak

• Davranış değişikliği

• Çevresel değişim

• Terapist ile sağlıklı bir özdeşleşmeyi teşvik etmek

• Ego işlevlerini sürdürmek ve güçlendirmek (örneğin, gerçekliği test etme, hazzın ertelenmesi)

Dışavurumcu Tekniklerin Amaçları

Destekleyici tekniklerin aksine, dışavurumcu tekniklerin birincil amacı hastaların bilinçdışı (unconscious) kalıpları/örüntüleri (pattern) ve çatışmaları (conflict) daha iyi anlamasını sağlamaktır. Dışavurumcu terapist, bu konuların daha derin bir şekilde keşfedilmesini kolaylaştırmayı ve hastasının farkındalığını (awareness) ve içgörüsünü (insight) genişletmeyi amaçlar. Bu, yorumların kullanımıyla (ve elbette Bölüm 13‘te açıklanan daha geniş yorumlama süreci (process) ile) özetlenir. Bu klasik psikodinamik teknikler, bir hastanın kafa karıştırıcı semptomlarını, duygularını veya davranışlarını, onlara yol açan bilinçdışı materyallerle ilişkilendirir ve aslında bu şaşırtıcı kalıpların daha anlamlı hale gelmesine ışık tutar. Dışavurumcu terapiler genellikle yeni materyallere ve uzun süredir unutulmuş şeylerin hatırlanmasına yol açar. Bu nedenle, bazen (ve eş anlamlı olarak (synonymously)) “ortaya çıkarma (uncovering)” veya “keşfetme (exploratory)” terapileri olarak adlandırılır (Rockland, 1989).

Destekleyici tekniklerin aksine, dışavurumcu teknikler genellikle denetimli/kontrollü (controlled) bir hasta regresyonu (regression) gerektirir. Destekleyici tedaviler için daha uygun olan hastalar genellikle zaten çok gerilemiştir (regrese olmuşlardır) ancak daha yüksek işlevli hastalarda durum böyle değildir. İkincisi, zihinlerinin “daha derin (deeper)” içeriğini (yani bilinçdışı fanteziler ve motivasyonlar) daha iyi ortaya çıkarmak için sınırlı, seans içi bir gerileme gerektirir. Daha sağlıklı hastalar, seansların sonunda terapi dışındaki yaşamlarında minimal bir aksama ile regrese olmamış bir duruma dönme konusunda daha güçlü bir yeteneğe sahiptir.

Dışavurumcu teknikler aynı zamanda daha yüksek düzeyde bir bağımsız gelişimi teşvik eder. 14. Bölüm‘de daha ayrıntılı olarak gösterileceği gibi, destekleyici terapiler doğrudan ve dolaylı olarak terapiste dışavurumsal çalışmaya göre daha fazla bağımlılık besler. Bunun mümkün olduğu kadar en aza indirilmesi gerekse de daha salt destekleyici tedavilerde esasen kaçınılmazdır. Bu, tavsiye, sınır belirleme ve diğer tekniklerin yalnızca istisnai durumlarda kullanıldığı dışavurumcu terapilerde daha az süregelen bir endişedir.

Psikodinamik terapinin varoluşsal hedefleri (bkz. Bölüm 3) dışavurumcu tekniklerle de kolaylaştırılabilir. Örneğin, bir hastaya

(a) kişisel anlam bulması,

(b) daha özgün bir hayat sürmesi,

(c) kendini daha fazla gerçekleştirmesi ve

(d) insan deneyiminin diğer yönleriyle yüzleşmesi için yardım etmek, muhtemelen dışavurumcu ve destekleyici tekniklerin bir kombinasyonunu gerektirir.

En azından bazı keşfedici çalışmalar olmadan hasta değerlerini/valörlerini ifade etmek zor olacaktır.

Destekleyici Tekniklerin Uygun Miktarının Belirlenmesi

Destekleyici-dışavurumcu süreçte hastanız için en iyi konumu belirlemek çok önemlidir. Bu, kısmen iyi değerlendirme ve yakın gözlem yoluyla gerçekleştirilir. Söylemeye gerek yok, bu her zaman mümkün değildir ve her zaman net bir sonuca varmaz. Şüpheli durumlarda, daha az dışavurumcu yerine daha fazla dışavurumcu yönünde hata yapmayı öneriyorum (farklı bir bakış açısı için bkz. Hellerstein, Pinsker, Rosenthal ve Klee, 1994). Bunun başlıca nedeni, destekleyici yaklaşımlara geçişin dışavurumcu çalışmaya geçişten çok daha kolay olduğu konusundaki deneyimimdir.6

Birkaç psikodinamik teorisyen, daha destekleyici bir yaklaşım için klinik olarak yararlı göstergeler önermiştir. Bu fikirler Kutu 5.2’de özetlenmiştir. Kapsamlı olmasalar da, destekleyici ve dışavurumcu tekniklerin yaklaşık oranını belirlemek için rehberlik edeceklerini umuyoruz. Hastanızı bu listedeki maddeler açısından değerlendirdikten sonra, öncelikle destekleyici tekniklerin mi yoksa dışavurumcu tekniklerin mi baskın olması gerektiğini belirlemeniz faydalı olabilir. Ardından, yaklaşık yüzdelerde ince ayar (fine-tune) yapın. Her şey eşit olduğunda, Kutu 5.2’de hastanızla ilgili ne kadar çok madde varsa, desteğe o kadar çok öncelik vermelisiniz.

Kutu 5.2.

Daha Destekleyici Bir Tedavi İçin Göstergeler

• Sağlıklı nesne ilişkileri kurmada başarısızlık

• Aşırı hasta şüpheciliği/paranoya

• Psikolojik hastalıklarının gerçekliğini kabul etmekte isteksizlik veya yetersizlik

• Zorunlu, gönüllü olmayan tedaviye sevk

• Tedavi olması için aile baskısı

• Semptomların giderilmesine yönelik birincil ilgi (yani, kendi kendini keşfetmeye yönelik sınırlı bir ilgi)

• Sınırlı savunmalar (yani, daha az sayıda uyumsuz savunma mekanizmasının daha katı kullanımı)

• İkincil düşünce süreciyle ilgili zorluklar (yani, hastanın konuşmadan önce daha fazla düşünmesi gerekir)

• Sınırlı ego gücü

• Sınırlı dürtü kontrolü

• Yıkıcı/kaotik/dengesiz ortam

• Regresyon ve kontrolü yeniden elde edememe

• Hayal kırıklığına karşı düşük tolerans

• Gros/brüt gerçeklik testindeki bozukluklar

• Bir işi sürdürmede zorluklar

• Metaforlar veya analojiler açısından düşünmede zorluklar

• Seanstaki yorumlamalara karşı refleksiyon içermeyen yanıtlar

• Hasta, beklenmedik bir yaşam krizi yaşayan, diğer açılardan sağlıklı bir kişidir.

• Düşük zeka

• Dışavurumcu terapide birçok başarısızlık

• Kronik madde kullanımı/kötüye kullanımı

• Mali sorunlar

•Uzun yolculukların gerektiği ve seansların seyrek olduğu coğrafi sorunlar

• Aktif intihar eğilimi/intihar düşüncesi

• Aktif cinayet eğilimi/cinayet düşüncesi

• Sınırlı zihinselleştirme yeteneği

• Sınırda veya psikotik kişilik organizasyonları

• Somatoform problemler

• Bireyselleşme veya ayrılmayla ilgili bunaltıcı kaygı

• Başkalarını kendilerinden ayrı olarak kabul edememek/düşünememek

• Kronik hastalık

Kaynaklar: Dewald, 1971; Gabbard, 2014; Luborski, 1984; Rockland, 1989; ve Winston, Rosenthal ve Pinsker, 2012.

Süreklilik Üzerinde Geçişler Yapmak

Bu bölümü bitirmeden önce, hasta geçişlerinden (transition) söz edilmelidir. Spesifik olarak, farklı bir oranın garanti edildiğini keşfettiğinizde (örneğin, ifade teknikleri kullanımınızı artırmanız gerektiğinde) teknik karışımınızı dikkatli bir şekilde nasıl değiştirirsiniz? Çoğu terapistin bu geçişleri yapmak zorunda kaldığını düşünüyorum ancak bunlar zorlayıcı olabilir. Rockland’ın (1989, s. 260-263) klasik metni dışında, psikodinamik literatürde nispeten az kılavuz buldum.

Daha Destekleyici Bir Yaklaşıma Geçiş

Daha önce bahsedildiği gibi, daha destekleyici bir yaklaşıma geçmek genellikle iki geçiş arasında daha kolay olanıdır. Burada terapist, daha destekleyici teknikler lehine dışavurumcu tekniklerin vurgusunun kaldırılması gerektiğine karar verir. Bu değişiklik genellikle hastanın beklenmedik yaşam olayları (örneğin, Huntington hastalığı tanısı, ailede ani ölüm) tarafından tetiklenir. Hasta bir seansta çok iyi çalışıyor olabilir ve iyi bir hızda ilerleyerek travmatik olaydan sonra aniden düşüşe geçebilir. Bazı deneyimler, herhangi bir kişinin gerçekçi bir şekilde başa çıkamayacağı kadar yıkıcıdır ve terapistlerin bu durumu dikkate alması klinik olarak mantıklıdır.

Daha destekleyici bir yaklaşıma duyulan ihtiyaç, değerlendirmedeki terapist hatalarından da kaynaklanabilir. İlk seanslarımızda gerçekte olduğundan çok daha “birlikte (together)” ve “sağlıklı (healthy)” görünen bir hastayla çalıştığımı açıkça hatırlıyorum. Egosunun kırılganlığı ancak ben yorumlama denemeleri yapmaya başladığımda ortaya çıktı. Söylemeye gerek yok, teknik repertuarımdan yorumları çıkardım ve destekleyici müdahalelerin yüzdesini hızla artırdım.

Daha Dışavurumcu Bir Yaklaşıma Geçiş

Daha dışavurumcu bir yaklaşıma geçiş genellikle terapist tarafından önceden planlanır. Örneğin, bir hasta destekleyici bir terapiye iyi yanıt verirse ve önemli kazanımlar elde ederse (yani, farklı terapötik deneyimlere açık olduğunu gösteriyorsa), dışavurumcu tekniklerin kullanımının arttırılması son derece uygundur. Terapi ilerledikçe bu beklenebilir.

Terapist hataları da bu geçişe neden olabilir. Örneğin, hastalar bazen gerçekte olduklarından daha hasta görünerek tedaviye gelirler. Bazıları bunu sıkıntılarını daha açık bir şekilde ifade etmek için yapabilirken diğerleri tedavi konusundaki kararsızlıkları nedeniyle düzensiz görünebilir. Her iki durumda da terapistler mevcut durum için ilk prezantasyonları kolayca karıştırabilirler. Terapistler dışavurumcu tekniklerden kaçınırlarsa (avoid), bu ilk hata daha da artar. Genel olarak, bir hastanın kendini ifade etmeye yönelik gerçek kapasitesini hafife almak, yalnızca tedaviyi yavaşlatır.

Geçişleri Yönetme

Geçişin yönü ne olursa olsun (yani, destekleyiciden dışavurumcuya veya dışavurumcudan destekleyiciye), değişiklikler konuşulmadan/değerlendirilmeden uygulanmamalıdır. Aksi takdirde, hastaların gereksiz yere kafası karışır ve kendi deneyimlerinden veya terapiden şüphe duymaya başlayabilirler (örneğin, “Terapistim bana karşı neden bu kadar farklı davranıyor?”). Çoğu terapi süreci tartışmasında olduğu gibi, bu jargon için iyi bir zaman değil. Net, deneyime yakın açıklamalar tercih edilir.

Örneğin, bir hastaya ölümcül kanser teşhisi konulursa, daha destekleyici bir yaklaşım gösterilecektir. Terapist şöyle diyebilir:

Bu çok üzücü bir haber ve bunun sizi ne kadar derinden etkilediğini görebiliyorum. Odak noktamızı biraz değiştirip bu haberle başa çıkmanıza elinizden geldiğince yardımcı olmaya çalışmamız gerekip gerekmediğini merak ediyorum. Eskisinden farklı bir şekilde sizin için burada olmama ihtiyacınız olabilir. Bu değişiklik bazen farklı, hatta garip gelebilir. Eğer öyleyse, umarım aynı fikirde olduğumuzdan emin olabilmemiz için bana bildirmekten çekinmezsiniz.

Destekleyiciden dışavurumcuya geçişler için benzer bir tartışma gösterilebilir. Örneğin, bir hasta tedavide ilerleme kaydettiyse, bir terapist şöyle diyebilir:

Geçen haftaki seanstan sonra birlikte çalışmamızı düşünüyordum ve kaydettiğiniz ilerleme beni gerçekten şaşırttı. Daha önceki seanslarda, zaman çoğunlukla ‘yangınları söndürmek’ ve sizin ‘kronik kaotik yaşamınız’ olarak tanımladığınız sorunlarla uğraşmakla geçiyordu. Şimdi işler farklı geliyor ve yaklaşımımızı değiştirmenin zamanının gelip gelmediğini merak ediyorum. Benim önerim, diğer sorunların kökenlerini daha iyi anlamaya çalışmamız, bunların geri dönmesini önlemenin bir yolunu bulmamız ve ayrıca bahsettiğiniz diğer hedeflere ulaşmaya çalışmamızdır. Bunu yapmak için, muhtemelen kendiniz üzerinde düşünmek için daha fazla zamana ihtiyacınız var. Sizi çok yakından dinleyeceğim ve bildiğiniz gibi sessiz bir terapist değilim ama kendinize yeni şekillerde bakabilmeniz için biraz geri çekilmem gerekebilir.

Terapist, serbest çağrışım için yeni yönergeleri açıkladıktan sonra şöyle devam edebilir:

Bunun önceki çalışmalarımızdan farklı hissettirebileceğini anlıyorum ve eğer öyleyse, aynı fikirde olabilmemiz için bunu dikkatime sunacağınızı umuyorum.

Bitirirken, destekleyici-dışavurumcu süreçte hastanın konumu sabit değildir ve ne kadar küçük olursa olsun değişiklikler kaçınılmazdır. Bu değişiklikler, hastalar önemli ölçüde iyiye veya kötüye gittiği durumlarda daha acil hale gelir. Geçişin yönü ne olursa olsun, hastalar için uygun ve teorik olarak savunulabilir bir teknik karışımına karar vermek, yalnızca daha iyi yanıt vermeyi teşvik etmekle kalmaz, aynı zamanda seans sırasında hastalarınızı en uygun şekilde nasıl zorlayacağınızı belirlemenize yardımcı olur (yani ne çok fazla ve ne de çok az).

NOTLAR

1Daha katı bir Freudyen tutuculuktan uzaklaşma ve yeni tedavi yollarının keşfi, diğerlerinin yanı sıra Sandor Ferenczi, Otto Rank ve Franz Alexander tarafından mümkün kılındı.

2Bir hastanın destekleyici-dışavurumcu süreçteki genel konumunda, kişilik organizasyonu düzeyi ve semptom topografisi teknikleri seçmek için büyük ölçüde rehberlik sağlar.

3Rockland (1989), artan terapötik aktivite seviyesinin destekleyici çalışmayı zorlaştırdığını ileri sürer.

4Bu, destekleyici terapinin zorluğunun bir parçasıdır. Terapistlerin hata yapma olasılığı çok daha fazladır.

5Elbette terapist, vakayı daha iyi formüle etmek ve uygun destekleyici müdahaleleri seçmek için hastanın bilinçdışı çatışmaları ve sorunları hakkındaki hipotezlerini kullanmalıdır.

6Bu noktada daha sistematik ampirik veriler yardımcı olabilir, ancak herhangi birinden haberdar değilim.

Kaynak

Okuduğunuz metin, Psychodynamic Therapy Techniques: A Guide to Expressive and Supportive Interventions kitabının beşinci bölümünün çevirisidir.

Yorum yapın